Einleitung
Ein Neuromonitorings während Operationen an der Arteria carotis interna (ACI) wird zur Senkung der Komplikationsrate bei TEA (Thrombendarteriektomie) gefordert. Es ist hingegen unklar, welche Art des Neuromonitorings mit welchen Grenzwerten für eine Veränderung des klassischen Vorgehens von Vorteil ist. Diese Studie zielt darauf ab, die selektive Einlage eines Shunts bei der Operation aufgrund von regionaler zerebraler Sauerstoffsättigungsmessung (rSO2) zu evaluieren.
Material und Methode
Wir untersuchten retrospektiv über fünf Jahre hinweg konsekutiv alle Patienten, die eine TEA der ACI mit NIRS als Neuromonitoring bekamen. Die rSO2wurde bilateral gemessen. Eine Shuntanlage erfolgte bei einem Abfall der rSO2-Werte um mehr als 15% von der Baseline auf der operierten Seite. Die Eingriffe erfolgten immer in Intubatioinsnarkose. Beim Klemmen der ACI wurde der systolische Druck um 20 mmHg angehoben. Die Extubation erfolgte im Saal um mögliche neurologische Komplikationen direkt postoperativ beurteilen zu können. Die chirurgische Sanierung erfolgte durch Eversionsendarteriektomie und mit TEA mit Patchplastik.
Ergebnisse
Es wurden 442 Patienten im Untersuchungszeitraum mit auswertbaren NIRS-Werten behandelt. 9,5 % (n=42) zeigten ein Abfall der rSO2-Werte von über 15% nach Klemmen der ACI und ein Shunt wurde entsprechend angelegt. In der Shunt-Gruppe waren alle Patienten nach der Extubation neurologisch intakt. In der Gruppe ohne Shunt 91,5% (n=400) zeigten 0,9% (n=4) ein neues neurologisches Defizit, welches klinisch und mittels CT-Schädel nachgewiesen wurde. Bei 4,5% (n=20) erfolgte eine TEA mit Patchplastik und bei 95,4% (n=420) eine Eversionsendarteriektomie. Der hauptsächliche Morbiditätsfaktor war eine perioperative Myokardinfarktrate von 2, 3% (n=10).
Diskussion
Eine selektive Shunt-Anwendung basierend auf einem Abfall der rSO2-Werten nach Klemmen der ACI ist eine gute Methode zur Selektion der Patienten mit einem insuffizienten kollateralen Fluss. Durch eine selektive Shunt-Anwendung mit rSO2 als Neuromonitoring kann eine sehr geringe perioperative Schlaganfallrate erreicht werden und es könnte das periprozedurale Risiko durch nicht zwingend notwendige Shuntanlage reduziert werde. Es gibt keine klare Empfehlung, was ein geeigneter Schwellpunkt für den rSO2-Abfall ist. NIRS kann nicht sicher eine zerebrale Embolie nachweisen und variiert stark bei den Patienten. Außerdem ist die Messung von verschiedenen Außenfaktoren beeinflussbar. Ein direkter Vergleich mit den anderen Arten des Neuromonitorings in einer prospektiven Studie wäre wünschenswert.
Schlussfolgerung
Durch eine selektive Shuntanlage basierend auf einem Abfall der rSO2 konnten wir eine perioperative Schaganfallrate von 0,9% (n=4) in dem gesamten Kollektiv (n=442) erreichen. NIRS als Methode des Neuromonitorings kann somit in diesem Setting zuverlässig eine Perfusionsstörung durch das Klemmen der supraaortischen Äste im Rahmen der TEA anzeigen.
Falldarstellung
Notfallmäßig wurde eine 78-jährige Patientin mit akuter Dyspnoe und den klinischen Zeichen eines rechtshemisphärischen Schlaganfalls aufgenommen (NIHSS-Score 13). 14 Tage zuvor wurde ihr eine Hüft-TEP implantiert. Nach direkter Intubation zeigte sich CT-angiographisch folgender Befunde:
eine iliaco-femorale Venenthrombose links und eine bilaterale zentrale Lungenembolie (LE).
eine große Thrombusformation im Aortenbogen, die den Tr. brachiocephalicus (TB) und die rechte A. subclavia (ASr) stenosierte, die rechte A. carotis communis (ACCr), die A. carotis interna (ACIr) und die A. vertebralis (AVr) occludierte und sich bis in die linke A. subclavia (ASl) und A. vertebralis (AVl) occludierend erstreckte. Die linke ACC (ACCl) war ostial teils verlegt, die linke ACI (ACIl) war unbeeinträchtigt.
Bei neurologisch nicht evaluierbarer Patientin wurde ein Perfusions-CT (P-CT) durchgeführt, welches im Versorgungsgebiet der rechten A. cerebri media (ACM) ein großes Areal mit reduzierter Perfusion (Penumbra), aber ohne definitive Infarktzeichen nachwies.
Linkshemisphärisch wurden ältere ischämische Areale im ACM-Territorium nachgewiesen.
Therapie:
Es wurde eine i.v. Notfalllyse zur sofortigen Therapie der zentralen LE appliziert (100mg rtPA)
Bei infauster Prognose wurde eine kardiochirurgische Aortenbogenthrombektomie abgelehnt.
Als letzte Möglichkeit wurde der Entschluss zur transzervikalen Thrombektomie gefasst. Unmittelbar präoperativ wurde zum Ausschluss einer Befundprogression eine Duplex-Kontrolle durchgeführt, die nun eine teils revaskularisierte ASl und AVl zeigte bei jedoch nun verschlossener ACIl. In einem erneut durchgeführten P-CT zeigte sich jedoch ein unveränderter Befund, ohne manifesten Gewebeuntergang und mit gleichbleibendem zerebralem Blutfluss.
Die operative Therapie erfolgte über zwei vertikale Hautschnitte. Zunächst wurde die Thrombektomie der ASl unter Clamping der AVl durchgeführt, danach die Thrombektomie der ACCl unter Clamping der ACIl. Zuletzt wurde rechtsseitig in gleicher Weise der TB revaskularisiert.
Eine intraoperative Angiographie wies ein rückstandsloses Thrombektomieergebnis aller supraaortaler Äste nach. Intracraniell stellten sich die ACM und ACA bds. dar.
Postoperativer Verlauf
Direkt postoperativ ist die Patientin bis auf die bei Aufnahme beobachteten linksseitige Armschwäche neurologisch unauffällig. In der weiteren Diagnostik konnte ein Atrium-Septum-Defektes als Ursache für die gekreuzte Embolie nachgewiesen werden. Die Patientin wurde am 11 postoperativen Tag mit Apixaban als Antikoagulation in die Reha entlassen. Auch nach 5 Wochen kam es zu keinen Rezidivverschlüssen oder weiteren neurologischen Ausfällen. Ein P-CT wies einen stabilen Befund im Verlauf nach.
Schlussfolgerung
Das Perfusions-CT kann bei akuten Verschlüssen der supraaortalen Gefäße im Einzelfall helfen, kritisch minderperfundierte Hirnarele zu identifizieren, die von einer notfallmäßigen Revaskularisierung profitieren können.
Das Pankreaskarzinom(Ca) zeigt nicht selten Gefäßadhärenzen/-infiltrationen, was insbesondere portalvenös nicht zwangsläufig Irresektabilität bedeuten muss.
Patienten/Methodik: In einem hochspezialisierten universitär-chirurgischen Zentrum wurden über einen definierten Untersuchungszeitraum alle konsekutiven Fälle mit Gefäßersatz bei Pankreasresektionen einer retrospektiven Auswertung im Rahmen einer unizentrischen Observationsstudie unterzogen. Verglichen wurden Patienten-, Lokalbefund- und Behandlungs-assoziierte Aspekte wie Alters-/Geschlechtsstruktur, präoperatives Diagnostikprofil, viszeralchirurgische Operationsverfahren, R0-Resektionsrate, gefäßchirurgische/-medizinische Therapiemaßnahmen sowie früh-postoperatives (Krankenhausverweildauer; Morbidität/Letalität) und onkochirurgisches Outcome (5-Jahres-Überlebensrate).
Ergebnisse: Insgesamt wurden über 10 Jahre 34 Patienten (20 Männer/14 Frauen; Durchschnittsalter: 59 Jahre) ermittelt: Pankreas-Ca: n=27; Pankreaskorpus-Ca: n=3; Pankreasmetastase: n=2; Pankreas-Caput-Corpus-Ca/Klatskintumor: n=je 1. Die Patientenmehrzahl wurde mit der Pylorus-Preserving Pancreatic Head Resection(PPPHR) nach Traverso/Longmire versorgt. Weiterhin kamen die Kausch-Whipple-Op, die (sub-)totale Pankreatoduodenektomie und die Pankreaslinksresektion zum Einsatz. Am häufigsten wurde eine Infiltration der Pfortader diagnostiziert, gefolgt von V. mesenterica superior, A. hepatica, V. mesenterica inferior, Milzgefäßen, A. gastroduodenalis, A. mesenterica superior, A. colica media und Mesenterialwurzel bzw. V. cava inferior. Je nach tumorinfiltrierend betroffenem Gefäßabschnitt wurde die Mitresektion vorgenommen und die Kontinuität mittels Rekonstruktion durch Naht (Re-Anastomosierung mittels direkter Naht) oder Gefäßersatz (PTFE-Prothese, V.-saphena-Interponat, autologer Venenpatch) wieder hergestellt. 56% der Patienten wurden R0-reseziert. Die perioperative Morbidität betrug 50%, die Hospitalletalität 5,8%. Die mediane Überlebenszeit wurde mit 22 Monaten ermittelt. Die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 14%.
Schlussfolgerung: Trotz tumorbedingter Gefäßalteration ist das onkochirurgische Langzeit-Outcome ansprechend, was unter vertretbarer Risiko-Nutzen-Relation das aufgeführte Vorgehen rechtfertigt. Die interdisziplinäre Kombination eines onkochirurgisch versierten und eines Gefäß-Chirurgen ist ein optimaler Ansatz für die Operation bei ausgewählten Patienten mit Gefäßinfiltration beim Pankreas-Ca. Die venöse Infiltration mit konsekutiver En-bloc-Resektion wird mittlerweile als eine sichere Prozedur mit akzeptablem perioperativen Risiko und Outcome unter kurativer Intention betrachtet. Die arterielle Gefäßresektion stellt jedoch beim Pankreas-Ca immer noch eine Ausnahme dar. Als mögliche Option kann sie unter Einbeziehung eines neoadjuvanten Konzeptes in Betracht gezogen werden kann, wenn ein tumorfreier Resektionsrand in sorgfältig selektierten Patienten erreicht werden kann.
Bei viszeralchirurgischen Eingriffen kann es intraoperativ zu iatrogenen Gefäßverletzungen kommen, insbesondere bei ausgedehnten, multiviszeralen Operationen(Op).
Ziel/Methode: Über einen definierten Zeitraum wurden alle konsekutiven Patienten mit intraoperativer, iatrogener Gefäßverletzung im Rahmen einer klinisch-systematischen unizentrischen Observationsstudie über gefäßchirurgische Aspekte in der Viszeralchirurgie ausgewertet, nicht zuletzt zur klinikinternen Qualitätssicherung.
Ergebnisse: Von insgesamt 113 Fällen über 10 Jahre wurden 19 Patienten (16,8%; Geschlechtsverhältnis: m/f=1,1:1; Durchschnittsalter: 58[Spannbreite: 17-80]Jahre) mit intraoperativer, iatrogener Gefäßverletzung neben Gefäßbeteiligung bei Pankreas-Ca-Resektion, Viszeralarterienaneurysma, akuter/chronischer Mesenterialischämie sowie postoperativer Gefäßalteration eruiert. Patienten mit operierten hepatobiliären Erkrankungen (31,6%) sind davon am häufigsten betroffen, darunter waren eine fokal-noduläre Hyperplasie der Leber, akute/chronische Cholecystitis, Cholezysto-/-docholithiasis sowie ein intrahepatisches Gallengangs-Ca (durchschnittliche Op-Dauer: 217[Spannweite: 86-372]min). Entsprechend standen Gefäßverletzungen bei Pankreatoduodenektomien und Cholezystektomien im Vordergrund. Vv. cava inferior, portae, mesenterica superior und A. hepatica waren am häufigsten betroffen. In 89,5% kam OP-technisch die Gefäßumstechung zum Einsatz. Weiterhin war die kurzstreckige Resektion der A. hepatica mit direkter Re-Anastomosierung bei „PPPHR“ notwendig sowie eine V.-cava-Segmentresektion mit Ersatz durch einen autologen Venenpatch aus moduliertem venösen Nierenstiel im Rahmen einer Exstirpation eines Liposarkomrezidivs mit Splenektomie und Dünndarmteilresektion. Die Morbidität belief sich auf 42,1% (Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz, Nachblutung), die Hospitalletalität lag bei 5,3% (Herz-Kreislauf-Versagen durch hämorrhagischen Schock). Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer betrug 23 (Minimum: 7/Maximum: 78) d.
Schlussfolgerung: Anatomische Varianten tragen zu Gefäßverletzungen bei. Auch können diese im Rahmen von inflammatorischen Prozessen bzw. Tumoradhäsionen/–infiltrationen auftreten. Berücksichtigt werden muss das höhere Durchschnittsalter des eigenen Patientenkollektives, vermehrt mit erhöhter Komorbidität/zusätzlichen Risikofaktoren. Die Hospitalletalität im eigenen Patientenklientel ist international vergleichbar. Neben der Gefäßverletzung per se ist einer der Hauptgründe für ein ungünstiges Outcome ein verspätetes Erkennen mit nachfolgend-notwendiger adäquater Diagnostik sowie sukzessiver Überschreitung der ischämischen Toleranz. Das adäquate Management einschließlich der befundadaptierten Versorgung/Operation einer intraoperativen, iatrogenen Gefäßverletzung stellt eine Op-technisch/–taktisch anspruchsvolle gefäßchirurgische Herausforderung dar, die die Kombination von gefäß- und viszeralchirurgischer Expertise erfordert.
Ziel: Exemplarische Demonstration des vaskulär(arteriell/venös)-rekonstruktiven Spektrums bei Gefäßalterationen im Rahmen (i.R.) von retroperitonealen Tumor[Tu-]resektionen im onkochirurgischen Profil zur Erzielung eines R0-Resektionsstatus.
Methode: Didaktisch repräsentative Fallberichte mit technischer Machbarkeit und frühpostoperativem Outcome.
Ergebnisse: 1) Abpräparation der Tu-Adhärenz von Aorta nahe von A. mesenterica superior & Truncus coeliacus i.R. einer multiviszeralen Resektion eines retroperitonealen Weichteil-Tu, incl. Pankreaslinks-(+Splenektomie, Nephrektomie links)/Magenteil-/Zwerchfellteilresektion (+ Thoraxdrainage und Darmübernähung).
2) Multiviszerale Tu-Resektion wegen retroperitonealen Weichteilsarkoms, u.a. mit Resektion des Truncus coeliacus & Rekonstruktion der A. hepatica mit Veneninterponat von A. mesenterica superior.
3) Pankreaskopfresektion eines 45-jährigen Patienten mit arterieller Leberversorgung aus A. mesenterica superior (Truncus hepatomesentericus), erst nach Durchtrennung der A. gastroduodenalis erkannt – Rekonstruktion durch mesentericohepatischen Venenbypass.
4) Tu-Exstirpation eines retroperitonealen Neurinoms rechts mit Tu-Adhärenzen zu V. cava inferior, A. iliaca communis und M. psoas ohne erforderliche Gefäßrekonstruktion.
5) Tu-Resektion eines primären V.-cava-inferior-Sarkoms mit Cavaresektion unter Einbeziehung der Einmündungsstellen der Nierenvenen mit segmentalem Ersatz durch beringte PTFE-Prothese (Ø: 20 mm) unter Reimplantation der Nierenvenen (links: Dacron-Ersatz, rechts: genuine Vene).
6) In-toto-Exstirpation eines gut differenzierten retroperitonealen Leiomyosarkoms der V. cava inferior unter tangentialer Mitresektion der V.cava-inferior-Wand infolge Tu-Infiltration und folgender Versorgung mittels Patchplastik (lyophilisiertes Rinderpericard; Vascutek, Deutschland).
7) Intraoperative Läsion der A. mesenterica superior bei Tu-Resektion eines GIST-Rezidivs in Mesenterialwurzel (Verwachsungsbauch nach Peritonitis & mehrfacher Laparotomie, Lebermetastasenrezidiv in Segment 3, 4b, 5/8 & Ovarial-Tu beidseits) mit Venenpatchplastik.
Schlussfolgerung: Die das viszeral-/onkochirurgische Profil überschreitenden vaskulären Versorgungsansprüche für ein prognostisch besseres onkochirurgisches Langzeit-„Outcome“ erfordern eine ausgesprochene klinische und gefäßchirurgisch-rekonstruktive Expertise sowie eine entwickelte interdisziplinäre Zusammenarbeit nicht zuletzt mit interventioneller Radiologie und Intensivtherapie im perioperativen Management.
Viszeralmed. Erkr. können vielschichtig sein, insbesondere auch eine vask. Dimension annehmen & damit auch gefäßmed. relevant werden.
Ziel & Methode: Praxisnahe Demonstration exempl. Fallkonstellationen mit ihren kasusspezif. Charakteristika.
Spezielle Fälle: 1) 70-jähriger Pat. (Dx: AEG Typ II mit ös. Wandinfiltration bis 25 cm mit limitierter transmuraler Befundausdehng. ohne Organüberschreitung) - Gastrektomie mit Splenektomie & Ös.-Resektion (2-Höhlen-Eingriff) sowie Colonsegment-Interposition, biliodig. Anast.-Anlage mit jej. Roux-en-Y-Schlinge b. erforderl. Begl.-Cholezystektomie & Chol.-Revision wg. Cholelithiasis (Histologie: pT2aN1[1/18]L1V1G3 rechtfertigte das primär op. Herangehen), später nachfolg. Anast.-Insuffizienz mit Implantat. eines selbstexp. Stents & Verd.-Diagnose einer „high-flow“-aortoös. Fistel mit hämorrhag. Entlastg. ins ös. Lumen.
2) 49-jähriger Pat.: „hohes“ Leriche-Syndrom unmittelbar distal d. Tr.-coel.-Abganges mit art. Versorgg. v. Abdomen & unt. Extremitäten über 4.-6. Interkostalarterien (Aa. renales bds. verschlossen - Parenchym der li Niere mit Restperfusion ü. Kollateralen). Ther.: Nach init. Hämodialyse off. aortobifem. Proth.-Implantation, li-renale Revaskularisat. & proth.-mes. Bypassanlage mit Wiederherstellg. d. Nierenfunktion.
3) 70-jähriger Pat.: aorto-aortale Rohrproth.-Implantat. aufgr. eines mykot. AAA. 7 Jahre später wurde b. Aneurysma spurium d. dist. Anastomose endovaskulär ein EVAR durchgeführt. Erst protrahierte Proth.-Explantat. + Anlage eines extraanat. subcl.-bifem. Bypasses b. init. Ablehng. d. empf. offen-gefäßchir. Revision. Die primär unbeabs. koinzidentelle „Bridging“-Therapie durch EVAR erwies sich vor def. Versorgg. wg. drohender aortointest. Fistel bzw. Ruptur als geeignete therap. Interimslösg. z. Verhinderg. einer aortointest. Blutg.
4) 78-jährige Patn. mit Hemikolektomie re wg. stenos. Colon-asc.-Ca (anamnest.: chon.-mes. Ischämie mit art.-sklerot. bed. Stenosierungen aller 3 Mes.-Art.) mit postop. (a.e. ischämisch bed.) Darmparalyse (folg. PTA d. 3 Mes.-art. & Stenting d. AMS) & Re-Laparotomie z. Lavage.
5) 82-jährige Patn. mit metast., lokal blut. Papillen-Ca (funkt. Inoperabilität aufgr. erhebl. Risikofakt.) mit folg. intervent.-radiol. Blutstillg. mittels supraselektiver Katheterisierg, & Coiling proximal & distal der Blutg.-lokalisation an peripheren Ästen d. Aa. pancr-duod. sup. et inf.
Schlussfolgerung: Die unverzichtbaren interventionell-radiol. Optionen sind breit gefächert & betreffen in visz.-med. Zus.-hang neben einer (supra-)selektiven Katheterisierg. (als entsch. Voraussetzg.) Stenting/präläsionales Coiling z. Stillen v. Blutungen, PTA/Stenting b. mes. Art.-Sklerose (ak./chron. mes. Ischämie), Stenting b. Aneurysma/Dissektion, Substanzinjekt. b. (Pseudo-)Aneurysma u.a.m. z. Minimierg. d. invasiven Traumas (ggf. als exkl. Maßnahme b. unwägbarem Op-/Narkose-Risiko), Bestandteil eines vask.-intervent. Stufenkonzepts, Op-Substitut. bzw. einzige Vorg.-Alternative.
Introduction: Diagnosis of vascular trauma in children is difficult because of Lack of history taking, incooperate physical examination, incooperation during non-invasive diagnosis,and the presence of distal pulse means absence of hard and soft signs of arterial injuries
Aim of the work:to present experience of presence of distal pulse inspite of proximal major vascular trauma in children due to: congenital vascular anomaly,thrombus in evolution, Presence of rich arterial collaterals, Lesion not along the conductive vessel or Lesion distal to the distal pulse.
Material and methods: twenty five cases with extremity arterial injuries with palpable distal pulses .
Results : Blunt trauma in 70% ,most common causes were Car accidents, Bicycle accidents Sport Injuries ,and animal Bite : with penetrating injury to the soft tissues but blunt to the vessels. CT angiography revealed the pathology as theombosis,aneurysms or A-V fistula
Conclusion :Blunt trauma is more common than other causes in pediatric arterial injuries which masks the early diagnosis and makes the outcome poor . The Role of CT Angio is very important to detect localization and pathology in stable patient ..
Aggressive vascular repair, innovative ideas, and expert vascular surgeon will allow limb salvage .
Einleitung
Die suffiziente Perfusion des Transplantats bei der Nierentransplantation ist entscheidend für die Transplantatfunktion. Sollte eine Minderperfusion vorliegen, ist in einigen Fällen eine Revision der Anastomose notwendig. Neben der visuellen Einschätzung des Gewebes durch den Operateur, sind insbesondere die dopplersonografische Darstellung und die Messung der Hämoglobin-Oxygenierung (O2C) als objektivere Methoden etabliert. Die videogestützte Fluoreszenz-Angiographie mit Indocyaningrün (ICG) ist eine weitere bildgebende Methode, die bereits intraoperativ eine objektive Evaluation der Mikroperfusion ermöglicht. Ziel der vorliegenden multizentrischen Studie ist es aus retrospektiven Daten ein standardisiertes Protokoll für eine mögliche routinemäßige Anwendung der ICG Fluoreszenz-Angiographie bei der Nierentransplantation zu entwerfen. Insbesondere soll eine geeignete ICG Dosis gefunden werden, die eine wissenschaftliche Auswertung der Ergebnisse in der Zukunft ermöglicht.
Patienten und Methoden
Für die ICG Fluoreszenz-Angiographie wurde das SPY-Elite System der Firma Novadaq verwendet (Messdauer 138s, fixed baseline). Die An- und Abflutung der Fluoreszenzintensität wurden in Form einer Kurve dargestellt. Die Steigungen der Kurven werden als Ingress- bzw. Egressrate angezeigt. ICG wurde 5 Minuten nach Freigabe der Anastomose systemisch in Dosen zwischen 0,2 mg und 0,01 mg pro kg KG verabreicht. Die vom System berechneten Kurven wurden auf deren Auswertbarkeit überprüft. Die Auswertungen erfolgten mit der integrierten Software SpyQ in unterschiedlichen Modi.
Ergebnisse
Zwischen Mai 2015 und März 2016 wurden insgesamt 46 postmortale und Lebendnierenspenden der beiden Zentren Erlangen und Mannheim eingeschlossen. Bei Dosen über 0,02 mg ICG / kg KG zeigte sich eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Fehlberechnung der Ingress und Egressrate aufgrund der Übersteigerung der Sensibilität der Infrarotkamera. Die Gipfel der Kurven waren in diesen Fällen abgeschnitten. Die beste Auswertbarkeit zeigte sich im baseline stats modus unter Auswahl von regions of interests.
Schlussfolgerung
Die Anwendung der ICG Fluoreszenz-Angiographie bei der Nierentransplantation ermöglicht die objektive Beurteilung der Mikroperfusion des Transplantats und kann somit der intraoperativen Qualitätskontrolle dienen. Um die Intensitätskurven adäquat auswerten zu können, wird eine Dosis von 0,02 mg ICG / kg KG empfohlen. Weitere Studien sind notwendig, um die Aussagekraft der intraoperativ erhobenen Parameter auf die Transplantatfunktion im Langzeitverlauf zu untersuchen.
Strahlenschutz in der Gefäßchirurgie: Verifizierung der Strahlenbelastung im OP mit Echtzeitmessungen.
Maria Pedraza de Leistl1, Martin Silber2, Peter Knez1, Farzin Adili1
Hintergrund
Die Strahlenbelastung eines OP-Teams, das in einem häufig endovaskulär genutzten gefäßchirurgischen Saal mit konventionellem C-Bogen tätig ist, muss als relativ hoch angesehen werden. Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um mit Hilfe von Echtzeit-Dosimetrie, die Strahlenbelastung des OP-Teams unter besonderer Berücksichtigung strahlenempfindlicher Organe zu quantifizieren und so einen optimalen Workflow sowie die ideale Positionierung der Teammitglieder bei gefäßchirurgischen Standardeingriffen zu erarbeiten.
Methode
In einem gefäßchirurgischen OP-Saal werden Messungen mit Hilfe des Ray-Safe i2-System Dosimeters prospektiv durchgeführt. Die Echtzeit-Dosimeter werden vor der Röntgenschürze getragen. Die gemessene Röntgenstrahlung wird dann sekündlich über Funk an ein Echtzeitdisplay übertragen. Auch die akkumulierte Strahlungsdosis wird dort zeitgleich angezeigt. Zusätzlich werden Standard-Dosimeter an der Stirn des Operateurs angebracht. Die intraoperative Durchleuchtung erfolgt durch das OP-Pflegepersonal mittels eines mobilen C-Bogens (Philips Veradius). Es werden die Dosisleistung in Höhe der Augen und in Gürtelhöhe, das Dosisflächenprodukt, der BMI des Patienten, die Durchleuchtungszeit und die OP-Zeit erfasst. Berücksichtigt werden 3 Standardpositionen am Operationstisch für EVAR, TEVAR und periphere Interventionen. Zur Validierung werden Messungen sowohl mit einem Echzeit- als auch mit einem Standard-Dosimeter an einem Wasser-Phantom durchgeführt.
Ergebnisse
Die Messung der Röntgenstrahlung mittels Echtzeit-Dosimetern soll dem OP-Team zeigen, wie die Strahlendosis in dem Operationsaal verteilt ist und an welchen Positionen eine besonders hohe Belastung gemessen wird. Dies soll die Awareness für die im Raum vorhandene Strahlung steigern und gleichzeitig zu einer Optimierung und Anpassung der Strahlenschutzmaßnahmen führen. Die Messergebnisse können als Grundlage dienen, Strategien zu entwickeln, um die Strahlungsexposition des OP-Teams zu reduzieren. Bisher eingenommene Standardpositionen am OP-Tisch werden hinsichtlich der Strahlenbelastung überprüft. Aus Sicht des Strahlenschutzes ideale Positionen für das OP-Team werden für die Aufstellung am OP-Tisch vorgeschlagen.
Schlussfolgerung
Neben der Optimierung des persönlichen Verhaltens der Mitglieder des OP-Teams, kann das System die Wirksamkeit der verschiedenen Strahlenschutzmaßnahmen im OP-Saal zeigen und damit zur Reduktion der Strahlenbelastung beitragen.
So kann das in der Röntgenverordnung geforderte Gebot der Minimierung des Strahlenrisikos für das gesamte OP-Team aktiv umgesetzt werden.
1 Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Klinikum Darmstadt
2 Institut für Radioonkologie uns Strahlentherapie, Bereich Medizinische Physik und EDV, Klinikum Darmstadt
1 Fragestellung
Durch die Kombination und Weiterentwicklung der minimal-invasiven und offen-chirurgischen Be-handlungsmethoden entwickelte sich der sogenannte Hybrid-OP. Durch eine leistungsstarke Angiogra-phieanlage ermöglicht er bildgestützte Chirurgie und durch entsprechende Ausstattung kann er inter-disziplinär genutzt werden. In diesem Raum unterscheiden sich die Arbeitsabläufe vom Standard-Operationssaal. Die Nutzung der Angiographieanlage erfordert umfassende Kenntnisse des gesamten TEAMs in der Bedienung. Bei der zu erwartenden Strahlenbelastung liegt ein besonderes Augenmerk bei den Themen Patienten- und Mitarbeitersicherheit. Um möglichst effizient und sicher arbeiten zu können, hat die Ausbildung des Personals für diesen Raum einen besonderen Stellenwert
2 Material und Methoden
Aus Befragungen und Workshops mit Nutzern von Hybrid OPs und Herstellern wurden die erforderli-chen Kenntnisse und Kompetenzen für die Arbeit im Hybrid OP systematisch ermittelt. Hierzu wurden umfassende Gespräche mit den Nutzern aus den unterschiedlichen Disziplinen geführt sowie weitere Workflow-Analysen durchgeführt. Daraus wurde ein Lernzielkatalog und ein Konzept für die Ausbil-dung eines sogenannten Hybrid-OP Technikers (HOT) entwickelt.
3 Ergebnisse
Auf Grundlage des Konzeptes wurde ein Zertifikatslehrgang an der Steinbeis-Hochschule entwickelt und als Pilot Ausbildung durchgeführt. Wesentliche Inhalte des Lehrgangs sind die technische Bedie-nung der Angiographieanlage, Workflowkonzepte wie Lagerung und Abdeckung, Strahlenschutz. Eine enge Zusammenarbeit mit den Herstellern der jeweiligen Geräte ist zwingend erforderlich, um die Teil-nehmer optimal für die Bedienung der Geräte zu qualifizieren. Die Ausbildung an klinischen Installa-tionen stellt den nötigen Praxisbezug sicher und unterstützt den Erfahrungsaustausch der Nutzer.
4 Diskussion
Die zunehmende Technologisierung im Operationssaal macht neuartige Ausbildungs und Trainings-konzepte für das Personal erforderlich. In der Kardiotechnik hat sich diese Erkenntnis bereits durchge-setzt und neben der entsprechenden curricularen Ausbildung zum Kardiotechniker gibt es auch einen Bachelorstudiengang Kardiotechnik. Die Erfahrungen bei der Konzeption der Ausbildung zum Hyb-rid_OP Techniker und der Durchführung von Pilotlehrgängen zeigen den Bedarf und den Nutzen eines solchen Ausbildungskonzeptes. Die fachspezifischen Inhalte müssen in Abstimmung mit den klini-schen Fachgesellschaften weiterentwickelt werden um passgenau für den klinischen Bedarf ausgebil-detes Personal zu qualifizieren. Das trägt durch Standardisierung zur Qualitätsverbesserung und be-triebswirtschaftlicher Effizienz bei. Struktur der Ausbildung und Erfahrungen mit den ersten Pilot Ausbildungen werden dargestellt.
5 Schlussfolgerung
Eine Spezialisierung des OP Personals im Hybbrid OP ist erforderlich. Die zertifizierte Ausbildung zum HOT (Hybrid Operation Techncian) ist ein Weg zum effizienteren und sicheren Arbeiten im Hybrid OP.
Fragestellung: Kann das Üben mit einem neuen Punktionssimulator den Punktionserfolg bei unerfahrenen Untersuchern verbessern? Der CardioSkills® SmartPuncture Simulator im Grundlagentraining des femoralen Zugangswegs.
Material und Methoden: 51 Medizinstudenten des 10. Semesters der Goethe Universität Frankfurt/Main wurden in einem eintägigem Modul, welches aus einem theoretischen und einem praktischen Teil bestand, in zwei Gruppen (A und B) randomisiert. In der Studie wurde ein neuer Puntionssimulator, der „CardioSkills® SmartPuncture Simulator“ (CSSP) für die Evaluation der arteriellen Punktionstechnik der A. femoralis nach Seldinger eingesetzt. Gruppe B hatte im Gegensatz zur Gruppe A vor dem praktischen Teil eine zusätzliche Übungsrunde ohne Bewertung erhalten. Alle vier Punktionsdurchläufe mit einem normalen Gefäßsystem, einem geschlängelten Gefäßsystem, einer Stenose sowie einer Schocksymptomatik, wurden per Video aufgezeichnet und durch einen verblindeten objektiven Experten anhand eines OSCEs in Schulnotenform (1-6) bewertet. Zusätzlich wurden Fehlversuche, wie erneutes Punktieren und eine Untersuchung des Schlauchsystems auf durchstochene Versuche aufgelistet und die Teilnehmer mit einem Fragebogen zur Selbsteinschätzung befragt.
Ergebnisse: In der OSCE-Bewertung des Experten konnte kein signifikanter Unterschied im Arbeitsablauf, der Devicehandhabung und der Punktionstechnik zwischen den Gruppen festgestellt werden. Jedoch zeigte sich in der Gruppe B eine 51prozentig niedrigere Fehlerrate mit einem signifikanten Unterschied zur Gruppe A (Chi-Quadrat 4,57, df = 1; P = 0,032). Ebenfalls zeigte sich in der Gruppe B eine schnellere Punktionszeit (im Durchschnitt ca. 40s besser). Jedoch konnte für die Punktionszeit zur Gruppe A keine Signifikanz bewiesen werden. (P=0,91). Weiterhin zeigte sich im Verlauf der Selbsteinschätzung der Teilnehmer ein erhöhter Motivations- und Selbstbewusstseinslevel.
Diskussion: Aus der Fehlerquote und Punktionszeit konnte gezeigt werden, dass die Gruppe B deutlich besser abgeschnitten hat, obwohl aus den Resultaten der OSCE Ergebnisse kein Unterschied zu eruieren war. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass das Üben am CSSP bei Anfängern zu einer Leistungsverbesserung führt und eine zusätzlich präzisere Bewertungsmöglichkeit der Leistung durch die Untersuchbarkeit des Schlauchsystems bietet.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass die arterielle Punktionstechnik der A. femoralis nach Seldinger am CSSP mit hohem Erfolg erlernt und die punktionsbezogene Fehlerrate reduziert werden kann. Eine Curriculum begleitende Verwendung des CSSP in der endovaskulären Ausbildung ist sinnvoll. Darüber hinaus steigert die Arbeit am Simulator die Motivation der Lernenden und steht im Dienste der Patientensicherheit.
FRAGESTELLUNG: Die Intention der Studie war es, periphere endovaskuläre Interventionen mit den Möglichkeiten eines head mounted displays (HMD) zu kombinieren, um herauszufinden, ob die Übertragung patientenbezogener Daten via HMD die Abläufe bei endovaskulären Interventionen unterstützt oder behindert.
METHODEN/MATERIAL: Wir haben die Google Glass Explorer-Edition in Verbindung mit der „CardioSkills Envision App“ verwendet, die es ermöglicht, dem Operateur vorhandene Daten per Sprachbefehl zugänglich zu machen. 40 Medizinstudenten wurden doppelblind randomisiert und in zwei Gruppen eingeteilt. Jeder Proband erhielt die Aufgabe, eine hochgradige A. femoralis superficialis Stenose an einem VR-Kathetersimulator
(Simbionix AngioMentor) zu behandeln.
Gruppe A erhielt die zur Durchführung notwendigen Informationen über einen zusätzlichen Monitor eingeblendet, Gruppe B hingegen rief diese per Sprachbefehl über Google Glass ab.
ERGEBNISSE: Ein maximaler Score von 10 Punkten war erreichbar. Der Median beider Gruppen lag ohne signifikanten Unterschied (p = 0,911509) bei 9 Punkten.
Die Prozedurdauer lag zwischen 12 und 13 Minuten – auch hier machte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen bemerkbar (p = 0.244197).
92,5% betrachteten die Digitalisierung des klinischen Alltags als sinnvoll und nützlich.
Rund 85% nahmen die Handhabung der Google Glass als einfach bis sehr leicht wahr.
Alle Probanden (100%) teilten die Meinung, dass ein HMD bei peripheren Interventionen sinnvoll sein kann.
DISKUSSION: Google Glass war dem klassischen Monitoring im Rahmen einer simulierten PTA nicht unterlegen. Die Resonanz der Probanden bezüglich der Verwendung von Google Glass war durchweg positiv. Dennoch ist die persönliche Interaktionen zwischen chirurgischem Personal im OP wichtig und eine wertvolle Informationsquelle. Ein Ersatz von erfahrenem Personal durch Google Glass erscheint derzeit unwahrscheinlich. Unsere Studie deckte technische Schwierigkeiten in Bezug auf die Spracherkennung und die Genauigkeit und Qualität der Visualisierung von Daten auf.
SCHLUSSFOLGERUNG: Wir erwarten, dass durch die Überwindung obiger technischer Probleme der Arbeitsablauf bei endovaskulären Interventionen weiter verbessert werden kann. Zur Überprüfung dieser Hypothese sind weitere Studien erforderlich.
Objective. The use of simulators has shown a profound impact on the development of both training and assessment of endovascular skills. Further, there is evidence that simulator training is of great benefit for novice trainees. However, there are only a few simulators available geared specifically toward novice learners. While research suggests that low-fidelity simulators could fill this gap, there is insufficient data available to determine the role of low-fidelity simulators in the training of endovascular skills.
Methods. Medical students in their fifth year (n = 50) were randomized into three groups: conventional learning through a video podcast (group V; n = 12), low-fidelity simulation training with tablet-paired without haptic feedbacktouch-gesture navigation (group A; n = 12), as well as low-fidelity simulation training with tablet-paired physical endovascular haptic feedback tool navigation (group S; n = 26)., Within their respective groups, all students attended a one-day class on basic endovascular skills. Pre- and post-class self-assessment questionnaires, and post-class assessment of the participant's practical skills on a high-fidelity simulator, were analyzed across all three groups as well as for each group separately using nonparametric tests.
Results. All 50 participants completed the training. Participants that took part in the low-fidelity simulator training with haptic feedbackin group S showed a significantly increased interest in working in interventional cardiology (P = .016) and vascular surgery (P = .029) after the class.. Evaluation of the post-class questionnaire items showed that participants that took part in simulator training with haptic feedbackin group S rated their practical skills significantly higher after the class, compared to those that participated in simulator training without haptic feedback and conventional teachingin group V and A (P = .000 for pairwise comparison of all three groups respectively), creating a significant trend across the three groups. However, analysis of the practical skills assessment for all three groups only showed a significant difference between the groups for choosing a guidewire (P = .045) and a significant trend in performance across the groups for choosing a guidewire and for positioning the guidewire in the vessel (P = .019 and P = .050, respectively). All other steps of the skills assessment showed no significant differences or a trend across the groups.
Conclusions. Low-fidelity simulation training, particularly with physical endovascular haptic-feedbacktool navigation, lead to increased motivation in novice trainees. While simulator training was associated with increased confidence of trainees in their skills, assessment of their practical skills showed no actual improvement in this study. Overall, low-fidelity simulation has the potential to benefit novice trainees but possible risks of simulation training should be further evaluated.
Fragestellung
Das effektive Management klinischer Prozesse hat eine hohe Bedeutung für patientenbezogene Outcomes und die wirtschaftliche Durchführung einer Behandlung. In den letzten Jahrzehnten haben sich Klinische Pfade (KP) in vielen Bereichen als effektives Instrument zum Prozessmanagement erwiesen. KP lassen sich definieren als multidisziplinäre, zeitlich geordnete diagnosen- oder prozedurenspezifische Behandlungspläne, die Leitlinien oder Evidenz in lokale Strukturen transferieren. Vorliegende Arbeit soll eine systematische Übersicht über die verfügbare Evidenz zum Einsatz von KP in der Gefäßchirurgie geben.
Material und Methode
Mit einer sensitiven Suchstrategie wurde eine Pubmed-Recherche durchgeführt, um Studien zu identifizieren, die mit und ohne KP für gefäßchirurgische Krankheitsbilder bzw. Eingriffe behandelte Patientenkollektive verglichen. Hinsichtlich der Studienmethodologie gab es keine Einschränkungen. In die Auswertung wurden nur Studien eingeschlossen, von denen englisch- oder deutschsprachige Volltexte vorlagen, oder für die sich aus dem englischsprachigen Abstract die benötigten Daten extrahieren ließen. Studien wurden nur eingeschlossen, wenn das genutzte Behandlungsinstrument die Definition eines KP nach Kinsman erfüllte. Zielgrößen, die extrahiert wurden, waren Verweildauer, perioperative Morbidität und Mortalität, Parameter der Prozessqualität sowie wirtschaftliche Effekte. Aufgrund der Heterogenität der Studien erfolgte keine Meta-Analyse, sondern ein narrativer Review.
Ergebnisse
Es wurden 401 Abstracts identifiziert. Von diesen erfüllten 17 die Einschlusskriterien. Einige Publikationen berichteten über KP zu verschiedenen Eingriffen, diese wurden als mehrere Studien betrachtet, insgesamt wurden somit 27 Studien indentifiziert: Aortenchirurgie (n=6), periphere Bypasschirurgie (n=5), Carotischirurgie (n=14) Dialysechirurgie (n=2). 10 Studien verglichen eine Kohorte mit aggregierten historischen Daten, 17 Studien verglichen eine Kohorte vor mit einer Kohorte nach Einführung des KP. Eine Verkürzung der Verweildauer fand sich in 24/27 Studien, die dieses Outcome untersuchten. Eine Veränderung der perioperativen Morbidität fand sich in 0/16, ein Rückgang der Mortalität in 1/16, eine Steigerung der Prozessqualität in 14/17 Studien. Positive ökonomische Effekte wurden in 18/22 Studien gezeigt.
Diskussion
Die überwiegende Mehrzahl der Studien konnte Vorteile durch den Einsatz von KP für gefäßchirurgische Eingriffe hinsichtlich Verweildauer, Prozessqualität und ökonomischen Effekten zeigen. Ein Einfluss auf die perioperative Morbidität und Mortalität ließ sich nicht nachweisen. Bedingt durch die limitierte Studienmethodologie ist das vorliegende Evidenzlevel niedrig. Ebenso fehlen bislang Studien zu KP für endovaskuläre Eingriffe.
Schlussfolgerung
KP können ein geeignetes Instrument für das effektive Prozessmanagement in der Gefäßchirurgie sein. Allerdings fehlen bislang qualitativ hochwertige Studien zur Thematik.
Hintergrund: Ein sicherer Transfer von vitalem Lymphknotengewebe begünstigt die Rückbildung des sekundären chronischen Lymphödems. Wir stellen die Technik des laparoskopisch-assistierten vaskularisierten Lymphknoten-Transfers vom terminalen Ileum zur Rekonstruktion des Lymphabflusses an Extremitäten vor.
Methodik: Präoperativ wurde in allen Fällen eine ICG-FLAG durchgeführt. Ein „Dermal Backflow“ entsprechend den Stadien „Splash“ und „Stardust“ wurden festgestellt. Intraoperativ wurde ICG-navigiert und diaphonoskopisch ein geeigneter Lymphknoten-reicher Abschnitt des Mesenteriums vom terminalen Ileum identifiziert. Die Mobilisation erfolgte teils laparoskopisch-assistiert. Die Bergung des Ileum-Mesenteriums und mikrochirurgische Hebung des Meso-Lymphknotenpakets unter Erhalt der terminalen Randarkaden erfolgte über die ohnehin vorhandenen OP-Narben. Der mikrovaskuläre Anschluss des Meso- Lymphknotenpaketes erfolgte entweder E-zu-S oder E-zu-E an geeignete Empfängergefäße. In allen Fällen wurde die Anlage von lymphovenösen Bypass-Anastomosen angestrebt.
Ergebnis: Signifikante Reduktion des Umfanges und des Schweregefühls der betroffenen Extremitäten waren im Verlauf festzustellen.
Schlussfolgerung: Der laparoskopisch-assistierte vaskularisierte Lymphknoten-Transfer vom terminalen Ileum in Kombination mit supermikrochirurgischer LV-Anastomosierung stellt eine effektive Methode zur Rekonstruktion des Lymphabflusses bei sekundärem Lymphödem an Extremitäten dar. Die Sicherheit der Entnahme von tatsächlich potentem Lymphknotengewebe aus dem Mesenterium des terminalen Ileums ist anatomisch vorgegeben.
Einleitung: Der akute Arterienverschluss wird durch ein thromb-embolisches Ereignis (70%), seltener durch lokale Thrombosen (30%) verursacht. Ausgangspunkt arterieller Thrombosen ist meistens Arteriosklerose. Medikamenten induzierte arterielle Thrombosen (MIT) sind hingegen selten. Sie treten u.a. bei Behandlung mit Hormonpräparaten auf; in unserem Fall bei Folikel Stimulierendem Hormon (FSH). Laut Gebrauchsinformation tritt ein OHSS bei 1-10 von 100 Behandelten auf; eine Thrombose bei 1-10 von 10000 Behandelten, unabhängig von einem OHSS.
Fallbericht: Eine 33 jährige Patientin wurde bei Kinderwunsch mit FSH behandelt. Bei abdominellen Beschwerden zeigte eine Ultraschall Untersuchung vergrößerte polyzystische Ovarien. Die primäre stationäre Überwachung und Antikoagulation mit Niedermolekularem Heparin erbrachte keinen weiteren auffälligen Befund. 3 Tag nach Entlassung erneute Vorstellung bei abdominellen Beschwerden und neu aufgetretenen Kopfschmerzen, sowie Hemiparese links und einer Aphasie. Zusätzlich zeigte sich eine Ischämie beider Beine. Die weiterführende Diagnostik in unserem Klinikum zeigte im cCT einen Verschluss der A. cerebri media rechts ohne Infarktfrühzeichen. Eine intravenöse Lyse und arterielle Katheterthrombektomie wurden erfolgreich durchgeführt. Postinterventionell zeigte sich kein neurologisches Defizit. Das CT Angiogramm zeigte einen Verschluss der A. mesenterica sup. (AMS), der rechten Nierenarterie, des Truncus tibiofib. bds. und einen fokalen Perfusionsausfall der Leber ohne Gefäßverschluss, sowie massiv polyzystisch vergrößerte Ovarien und eine Thrombose des Sinus transversus rechts. Die AMS wurde notfallmäßig offen thrombektomiert, die Ovarien bei diffuser Blutungsneigung übernäht. Anschließend wurde eine Aspirationsthrombektomie der Beinarterien bds. durchgeführt. Der Ankle Brachial Index stieg von 0 auf postinterventionell 0,92 links und 1,15 rechts an; alle peripheren Pulse waren tastbar. Postoperativ wurde eine Antikoagulation mit Danaparoid durchgeführt, da differentialdiagnostisch zum OHSS eine Heparin Induzierte Thrombozytopenie Typ II erwogen wurde. Diese konnte laborchemisch ausgeschlossen werden. Eine orale Antikoagulation mit Dabigatran wurde begonnen. Die rechte Niere zeigte sich in den sonographischen Verlaufskontrollen regelrecht perfundiert. Nach 15 Tagen wurde die Patientin ohne neurologisches Defizit, normalen Leber- und Nierenwerten, sowie gutem AZ entlassen.
Diskussion/Schlussfolgerung: Hormonpräparate begünstigen Thrombosen. Der Wirkmechanismus ist derzeit nicht abschließend geklärt; diskutiert wird u.a. eine Wirkung auf die Gefäßwand mit resultierender endothelialer Dysfunktion. Die Indikation zur Therapie mit Hormonpräparaten sollte vorsichtig gestellt werden und ggf. unter Antikoagulation erfolgen; hierzu gibt es aktuell keine Leitlinien oder Empfehlungen. Bei potentiell letalem Krankheitsbild bedarf es hoher operativer und interventioneller Expertise, sowie guter multidisziplinärer Zusammenarbeit.
Einleitung:
In der Literatur sind Aneurysmata der Arteria brachialis in Einzelfällen im Kindesalter beschrieben. Die häufigsten Ursachen sind Traumata, Erkrankungen des Bindegewebes (z.B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos und Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)) und Infektionen. Dabei manifestiert sich eine FMD am häufigsten am renalen Gefäßsystem und an der Aorta abdominalis.
Wir stellen einen Fall eines vierjährigen Jungen mit FMD und einem Aneurysma der Arteria brachialis vor.
Case report:
Im Rahmen einer klinischen Untersuchung vor einer Tonsillektomie ist ein „pulsierender Tumor“ medialseitig am rechten Oberarm aufgefallen. In der darauffolgenden Duplexsonographie zeigte sich ein 3,6 cm langes, circa 3 cm durchmessendes Aneurysma der Arteria brachialis. Anamnestisch zeigte sich weder ein Anhalt für eine zurückliegende Vaskulitis noch war ein Trauma erinnerlich. Es erfolgte eine Resektion des Aneurysmas und anschließende Rekonstruktion mittels Vena-saphena-magna-Interponat.
Die Histologie ergab ein Aneurysma mit weitgehendem Fehlen der Tunica media.
Schlussfolgerung:
FMD ist eine seltene Diagnose wobei der fokale Typ im Vergleich zum multifokalen die häufiger vorkommende Variante darstellt. Auch im Fall des vierjährigen Jungen konnte ein multifokaler Befall ausgeschlossen werden. Unser Therapiekonzept setzte sich aus operativer Versorgung des Aneurysmas mittels Veneninterponat und anschließenden regelmäßigen Kontrollen zusammen.
Darstellung zweier klinischer Fälle vertebraler arterio-venöser Fisteln sowie deren therapeutisches Management
(Two clinical cases of vertebral arterio-venous fistulas and their therapeutic management)
Thema: Vertebrale arteriovenöse Fisteln (vAVF) zwischen der A. vertebralis und dem umgebenden Venensystem sind selten diagnostizierte Gefäßfehlbildungen. Abhängig vom betroffenen Vertebralisabschnitt sowie der drainierenden Venen können sie hohe Shuntvoluminia entwickeln. VAVF können spontan auftreten oder erworben werden; dann sind sie vor allem traumatischen oder iatrogenen Ursprungs. Das typische Erstsymptom ist ein pulssynchrones Ohrgeräusch das quälende Ausmaße annehmen kann. Einheitliche Behandlungsrichtlinien gibt es bisher nicht, über die letzten Jahrzehnte haben sich die interventionellen endovaskulären Verschlussverfahren international durchgesetzt und etabliert.
Fallvorstellungen: Wir berichten über zwei klinisch sehr ähnliche Fälle zweier Patientinnen mit spontan aufgetretener vAVF. Beide Patientinnen beklagten ein pulssynchrones Ohrgeräusch als einziges Symptom und waren zum Zeitpunkt der Erstmanifestation im gleichen Alter (52 Jahre). Angiographisch wurden bei beiden Patientinnen vAVF bestätigt: Patientin I zeigte auf Höhe HWK 1/2 (V3/4) eine große Fistelöffnung mit spinaler, jugulärer und epiduraler Drainage. Diese vAVF konnte mit einem Ballon erfolgreich endovaskulär verschlossen werden, wie eine Kontrollangiographie sieben Monate später bestätigte.
Bei Patientin II zeigte sich angiographisch eine komplett dilatierte Vertebralarterie mit mehreren kleinen Fistelöffnungen auf Höhe HWK 3 (V2) in das nuchale und juguläre Venensystem. Zusätzlich wurden „arterielle feeder“ aus den Trunci Thyreocervicalis und Costacervicalis sowie ein kollateralisierter segmentaler Verschluß der Vertebralarterie nachgewiesen. Aufgrund der Komplexität der Fistelanatomie mit hohem periprozedualem Risiko wurde auf eine interventionelle Behandlung verzichtet.
Schlussfolgerung: Der Verschluß einer vAVF ist mit interventionellen Verfahren wie der Ballonokklusion einfach, risikoarm und nachhaltig durchführbar. Die präsentierten Fälle untermauern dies einerseits, zeigen aber andererseits auch die Limitationen des Verfahrens bei komplexer Fistelanatomie. In diesem Fall werden alternative Behandlungsansätze dargestellt, um die Symptomatik der Patienten zu lindern.
Fragestellung
Das koronare Subclavian-Steal-Syndrom (englisch: coronary subclavian steal syndrome, CSSS) ist eine seltene Komplikation nach Anlage eines koronaren Bypasses mittels der Arteria thoracica interna (ATI). Es resultiert aus einem retrograden Blutstrom aus der ATI in die Arteria subclavia (AS) mit konsekutiver Minderdurchblutung des ATI-Bypasses („steal-Phämonen“) und kann zur Myokardischämien und, in voller Ausprägung, zu einem akuten Myokardinfarkt führen.
Fallbericht
Wir berichten über eine 71-jährige Patientin, welche uns nach einem CSSS-bedingten NSTEMI zur Revaskularisation der linken AS zugewiesen wurde. Die Anlage zweier koronarer Bypässe (von der linken ATI auf den RCX sowie von der rechten ATI auf den RIVA) erfolgte 08/2006.
Die aktuelle kardiologische Vorstellung erfolgte 04/2017 zur Abklärung rezidivierender Synkopen, Bradykardien und Angina pectoris nach ausgiebiger Belastung des linken Arms. Neben einer Sinusbradykardie wurde ein NSTEMI mit Troponinwerten von 0,45 ng/ml (folgetags 0,27 ng/ml) diagnostiziert. Duplexsonografisch zeigte sich die linke AS proximal verschlossen und die ipsilaterale Arteria vertebralis retrograd perfundiert. Die Dopplerverschlussdrücke (mmHg) des linken Arms betrugen 60 (rechts 130, systemisch 120/60). In den zwei nachfolgenden arteriellen Interventionen (transfemoral und transbrachial links) samt Koronarangiografie konnten beide koronaren Bypässe offen und nicht stenosiert dargestellt werden, sodass das CSSS als Ursache für den koronaren Bypass bestätigt wurde. Ein zweifacher interventioneller Rekanalisierungsversuch der AS blieb frustran.
Nach der Zuweisung in unsere Klinik und CT-grafischer Evaluation der Stenose erfolgte 05/2017 die Anlage eines karotoido-subklavialen Bypasses links (PTFE Prothese, 8 mm, ringverstärkt). Die anschließende CT-Angiografie zeigte einen regelrecht kontrastierten Bypass mit orthogradem Fluss sowie den kräftig kontrastierten linken koronaren ATI-Bypass. Die postoperativen Dopplerverschlussdrücke (mmHg) des linken Arms betrug 120 (rechts 120, systemisch 120/80). Duplexsonografisch kam der karotoido-subklaviale Bypass regelrecht zur Darstellung.
Postoperativ traten keine Komplikationen, insbesondere keine thorakalen Schmerzen, Luftnot oder Synkopen mehr auf. Ein Adenosin-Stress-MR zeigte ein Perfusionsdefizit im Versorgungsgebiet der Arteria coronaria dextra und sinistra sowie eine ischämische Narbe der basalen bis mittventrikulären Vorder- und Hinterwand. Die Entlassung erfolgte am 10. postoperativen Tag.
Diskussion und Schlussfolgerung
Das CSSS kann zu einem akuten Myokardinfarkt führen. Neben der Kenntnis der anatomischen koronaren Bypasssituation, früher klinischer Symptomerkennung und diagnostischer Verfahren ist die Wahl eines adäquaten Therapieverfahrens zur Wiederherstellung der Perfusion essentiell. Schlägt ein interventioneller Therapieversuch fehl, so stellt die Anlage eines karotoido-subklavialen Bypasses eine erfolgversprechende Therapieoption dar.
EINLEITUNG: Eine nahe anatomische Lagebeziehung von Os hyoideum oder Processus styloideus zur A. carotis interna (ACI) kann eine repetitive mechanische Traumatisierung des Gefäßes verursachen. Ein atypischer weit medial gelegener Verlauf der ACI, eine Hypertrophie der erwähnten ossären Strukturen oder ein kalzifiziertes Ligamentum stylohyoideum führt unter Umständen zu provozierbaren flüchtigen neurologischen Symptomen oder Synkopen und/oder durch die kompressionsbedingte chronische Schädigungen der Arterienwand (intraluminale Thrombusbildung, Stenosen, Dissektion, Aneurysma spurium) zu transitorischen ischämischen Attacken bzw. Strokes. In der Literatur gibt es diesbezüglich nur wenige Fallberichte.
FALLBERICHT: Ein 45-jähriger Patient stellte sich nach einer passageren Monoparese des linken Arms, Mundwinkelasymmetrie und Dysarthrie vor. Die MRT des Gehirns zeigte multiple ischämische Läsionen im Versorgungsgebiet der rechten A. cerebri media. Die kraniale und zervikale CT stellte Kontrastmittelaussparungen wie bei intraluminalen Thromben in der rechten Karotisgabel dar. Außerdem fiel im Seitenvergleich ein asymmetrischer Verlauf der rechten ACI medial des Cornu maius ossis hyoidei auf. Eine kardiale Emboliequelle und kardiovaskuläre Risikofaktoren lagen nicht vor. Wir führten eine Eversionsthrombendarteriektomie der ACI mit Resektion des posterioren Drittels des Cornu maius ossis hyoidei durch. Die intraoperative Inspektion und histologische Untersuchung des Zylinders ergab eine mäßiggradige nicht stenosierende Sklerose der ACI. Der Patient wurde am 5. postoperativen Tag beschwerdefrei entlassen.
FAZIT: Bei neurologischen Symptomen, die durch eine Provokationsstellung des Kopfes ausgelöst werden und/oder pathologischen Karotisbefunden in Abwesenheit relevanter kardiovaskulärer Risikofaktoren, sollte auch an ein Kompressionssyndrom gedacht werden.