Einleitung: Die offene Bypasschirurgie gilt dafür als Standartverfahren zur Therapie von langstreckigen aortoliliakalen Verschlüssen. Manche Patienten eignen sich jedoch auf Grund ihrer Vorerkrankungen nicht für diesen Eingriff. Endovaskuläre Verfahren können eine Alternative darstellen. In der Literatur weisen ballonexpandierbare gecoverte Stents in diesem Bereich bessere Ergebnisse als ungecoverte Stents auf, für selbstexbandierbare gecoverte Stents ist die Datenlage unklar.
Methodik: In diese Studie wurden alle Patienten, die an unserer Klinik zwischen Oktober 2011 und April 2017 mittels Viabahnstent im Bereich der Beckenachse revaskularisiert wurden, eingeschlossen. Endpunkte waren das amputationsfreie Überleben (AFS), MALE (Major Adverse Limb Event) und die primäre Offenheit nach 36 Monaten.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 31 Beckenachsen (27 Patienten, Durchschnittsalter 59 Jahre) in diesem Zeitraum mittels Viabahn revaskularisiert. 4 Fälle wurden rein endovaskulär durchgeführt, 27 Fälle benötigten zusätzliche operative Verfahren wie eine Leisten TEA oder einen Cross-over Bypass. Indikation war in 10 Fällen eine pAVK IIb, in 21 Fällen eine chronische kritische Ischämie. Ein Leriche Syndrom hatten 8 Patienten, 4 davon wurden beidseitig mittels Viabahn wieder eröffnet. In den anderen 4 Fällen wurde auf Grund des geringen infrarenalen Aortendurchmessers nur eine Beckenachse wiedereröffnet und ein Cross over Bypass angelegt. Weitere 19 Patienten hatten nur einen einseitigen Beckenachsenverschluss. Die 30-Tages Mortalität lag bei 9,6%, die 30-Tages Major- Amputationsrate bei 3,2%. Die primäre Offenheitsrate der Stents betrug 100%. Nach 36 Monaten betrug das AFS 60,0%, MALE lag bei 83,9% und die primäre Offenheit bei 86,7%.
Zusammenfassung: Viabahnstents im Bereich der Beckenachse bei TASC D Läsionen zeigen gute Langzeitergebnisse. Bei Patienten mit hohem Risiko können sie eine Alternative zur offenen Bypasschirurgie sein.
Einleitung:
Mit Einführung des Endovasculären Aneurysma Sealing (EVAS) in Deutschland 2013 steht neben dem offenen Aortenersatz (OR) und dem vor 25 Jahren eingeführten Endovasculären Aneurysmarepair (EVAR) eine weiteres Verfahren zur Behandlung abdomineller Aortenaneurysmata (AAA) zur Verfügung. Potentielle, theoretische Vorteile sind u.a. die Reduktion von Typ II und späten Typ Ia Endoleaks, die methodenbedingte Vermeidung von Typ III EL sowie die Reduktion der OP- und Durchleuchtungszeit.
Methode:
Retrospektive Singlecenter Analyse der seit 03/2014 bis 05/2017 durchgeführten >85 EVAS Implantationen.
Ergebnisse:
Mittleres Alter 72,7 Jahre (range 51-92), mittlerer Aneurysmadurchmesser 55,7mm (41-88mm), KM Verbrauch 88ml (22-400ml), Durchleuchtungszeit 14min (2,5-93min), SNZ 115 min (58-391 min).
Indikationen: n=75 AAA, n=8 ICA, n=5 PAU, n=1 EVAR Repair, n=1 sAAA. Out of IFU 25%.
Krankenhausmortalität 0%. Limb occlusion: 10%, sek. Aneurysmaruptur 2,5%, EL (alle) 1,2%, Konversionsrate (elektiv und Notfall) 3,75%, Aneurysma related Mortalität 3,5%.
Diskussion:
In Hinblick auf die Rate an Endoleaks erscheint EVAS EVAR überlegen. Die hohe Rate an Limb occlusions ist durch ein gutes distales Alignement, die Vermeidung von Nellix in Nellix Prozeduren und eine konsequente Insufflation der Trägerballons auf 7 atm während der Polymeraushärtungsphase zu reduzieren.
Aufgrund der geringen Flexibilität der Cobalt Chromium Stentgrafts des Nellix Systems sind stark annullierte Aneurysmamorphologien für das Verfahren eher ungünstig und bedürfen einer sehr genauen Fallplanung unter Kenntnis der Verfahren spezifischen Eigenheiten.
Fazit:
EVAS bietet bei geeigneter Aneurysmaanatomie ein vielversprechendes Verfahren zur Behandlung des AAA und scheint insbesondere in Hinblick auf das Risiko von Endoleaks EVAR überlegen. Postop. Komplikationen (auch bei Implantationen innerhalb der IFU) sind durch eine exakte Fallplanung und Ausschluss ungeeigneter Anatomien zu vermeiden.
Stomach shape Aneurysmata stellen nach unserer Erfahrung ebenso ungünstige Anatomien dar wie stark annullierte Iliacalgefäße.
Die Trias kurzer, gekinkter Hals mit einem Diameter <22mm bergen ein hohes Risiko für proximale Stentgraftperforationen und sekundäre Aneurysmarupturen und stellen in unseren Augen, auch innerhalb der IFU eine Kontraindikation für EVAS dar.
Einleitung
Mit der flächendeckenden Anwendung der EVAR auch außerhalb der Maximalversorgunger ist die OAR in den Hintergrund getreten und kommt i.d.R. nur noch in der Notfallversorgung zur Anwendung. Im Rahmen von Komplikationen oder Begleiteingriffen bedarf es im Verlauf der Behandlung dennoch häufig gefäßchirurgischer Eingriffe. Die vorliegende Studie analysiert die Versorgung von BAA im interdisziplinären Kontext an einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung in Schleswig-Holstein in den vergangenen 10 Jahren.
Material/Methoden
In die retrospektive Studie aufgenommen wurden von 12/2007 bis 01/2017 insgesamt 165 Patienten (w=16/m=149, mittleres Alter: 71.9±8.2a). Die mittlere follow-up Periode entsprach 31 Monaten. Drei Kohorten wurden gebildet: elEVAR (elektive EVAR), nEVAR (Notfall-EVAR) und OAR. Primäre Endpunkte dieser Studie sind Häufigkeiten und Arten von Komplikationen, Re-Interventionen und chirurgischen Begleit-/Folgeeingriffen.
Ergebnisse
N=140 (85%) von 165 Patienten wurden mittels EVAR versorgt, n=25 (15%) per OAR. N=37 Patienten wurden notfallmäßig versorgt (OAR:n=25, nEVAR:n=12). Es wurde keine elektive Versorgung mittels OAR vorgenommen. Die Minorkomplikationsrate der Notfälle ist vergleichbar: 40% in der OAR- und 41.7% in der nEVAR Gruppe (vgl. elEVAR=16.4%). Als verfahrensspezifische Komplikation traten Endoleaks in 15.9% der elEVAR bzw. 33.3% der nEVAR Fälle auf. Die meisten Endoleaks wurden konservativ behandelt und engmaschig kontrolliert. Je n=3 Endoleaks wurden interventionell bzw. (gefäß-)chirurgisch revidiert. Die Majorkomplikationsrate lag mit 66.7% am höchsten in der nEVAR-Gruppe (OAR=8%; elEVAR=19.5%). N=24 (17.1%) Patienten die initial mittels EVAR versorgt wurden benötigten in der Folge einen chirurgischen Eingriff. Am häufigsten wurde ein Cross-Over Bypass angelegt (n=10). Ab 2009 wurde bei den interventionell-radiologischen Eingriffen ein Verschlusssystem (i.d.R. Prostar®) für die art. Punktionsstelle verwendet. In 12.1% (n=16) der Fälle erfolgte der Verschluss mittels chirurgischer Naht. Wie die Studie zeigt, scheint das zunehmende Alter der Patienten mit einer höheren Rate an Majorkomplikationen assoziiert zu sein. Sind es 9.5% der <65 Jährigen steigt der Anteil auf 21.0% bei den 65.-80.Jährigen und auf 34.5% bei denen älter als 80 Jahre.
Diskussion
Unabhängig des Versorgungstyps des Krankenhauses sollte die EVAR bei BAA Methode der 1. Wahl sein. Wie in anderen Fachbereichen üblich sollte die Planung der BAA Versorgung mittels EVAR interdisziplinär erfolgen. Dies insbesondere in Zentren in denen die Intervention nicht durch die Gefäßchirurgen selbst, sondern durch Angiologen oder Radiologen erfolgt. Zu erwartende Komplikationen, Reinterventionen, gefässchirurgische Notfälle oder Begleiteingriffe unterstreichen die Notwendigkeit. Bei der geringen Anzahl an chirurgischen Eingriffen an Aorten wird das Erreichen der notwendigen chirurgischen Expertise jedoch zunehmend problematisch.
Viabahn Implantation zum Ausschalten eines A. iliaca interna Aneurysmas nach Aorto bifemoral femoraler Y-Bypass. Ein Fallbericht
Einführung:
Wir berichten über den Fall, eines 81-jährigen Patienten mit Zustand nach Aorta bifemoraler Y-Prothese (2006) und beidseitigen großen Iliaca interna Aneurysmen. Die im Oktober 2014 durchgeführte CT Angiographie zeigte eine retrograde Auffüllung der originären Iliacal-Gefäße mit aneurysmatischer Erweiterungen der Arterie iliaca communis beidseits mit linksseitigen, zum Teil verkalkten Aneurysma-Sack mit 52 x 59 mm, mit einem perfundierten Lumen von ca. 21 x 21 mm, ein kleineres Interna-Aneurysma mit ca. 24 x 17 mm links und 23x10 mm rechts. Linksseitig fand sich keine geeignete Landezone in der Iliaca interna, so dass diese Seite mittels Vascular Plugs verschlossen wurde. Rechtsseitig bot die Iliaca interna eine gute Landezone, so dass hier eine endovaskuläre retrograde Versorgung möglich erschien. Die Anatomie der Iliaca externa und interna zeigte eine komplexe Situation mit Doppel-S-Konfiguration. Hier erschien uns die endovaskuläre Prothese (Gore Viabahn) als einzige endovaskuläre Option, da sie aufgrund ihrer Flexibilität komplexen Anatomien gut folgen kann.
Methoden:
Zuerst erfolgte die endovaskuläre retrograde Ausschaltung der linksseitigen Iliaca communis und Interna Aneurysmen mittels Vaskular Plug (2x14er). In zweiter Sitzung erfolgte dann die endovaskuläre retrograde Implantation einer Viabahn Prothese (Gore) 7x 15 cm und 7x10 cm in die Arteria iliaca interna rechts mit kompletter Ausschaltung des bekannten Aneurysmas.
Die Eingriffe verliefen komplikationslos und Patient könnte plangemäß entlassen werden.
Follow-up vom 09.05.2017 ergab kein Hinweis auf ein Endoleak oder eine Größenprogredienz des Iliaca-interna-Aneurysmen bei offener Viabahn.
Diskussion:
-25% aller Aortenaneurysmen Patienten haben auch iliakale Aneurysmen, aber isolierte Aneurysmen der A. iliaca interna sind selten, sie betreffen nur 0,6% aller aortoiliakalen Aneurysmen
Rupturen von Iliakalaneurysmen (communis und interna) sind selten, aber häufig tödlich. Deshalb ist zur Aneurysmaausschaltung in der Regel eine offene Ausschaltung oder ein Aortenbifurkationsstentgraft notwendig .
Zusammenfassung
Die Endovaskuläre Behandlung von Iliakalaneurysmen über die retrograde Route ist technisch komplex, sicher und effizient. Dezidierte endovaskuläre Produkte sind hierbei Voraussetzung, um die anatomisch oft anspruchsvollen Begebenheiten zu überwinden. Die Endovaskuläre Prothese (Viabahn, Gore) bietet hier eine gute Option.
Einleitung:
Die endovaskuläre Versorgung von Aortenpathologien bei Patienten mit schmaler Aortenbifurkation (< 18mm) ist eine enorme Herausforderung. Die meisten aortobiiliacalen Stentgrafts sind dafür nicht zugelassen und für eine Versorgung mittels tube stentgraft bestehen meistens keine ausreichenden Landezonen. Die Versorgung mittels aortomonoiliacalem Stentgraft beinhaltet einen fem. –fem. crossover Bypass. Dieser ist mit einer höheren Invasivität und auch mit deutlich erhöhten Infektraten verbunden.
Material und Methoden:
Zwischen 2013 und 2016 wurden in unserer Klinik bei insgesamt 228 Patienten eine infrarenale Aortenpathologie mittels konventioneller Stentgrafts ausgeschaltet. Von diesen hatten insgesamt 13 Patienten eine Aortenbifurkation von <18 mm. Alle Patienten wurden mit einem AFX Stentgraft der Firma Endologix behandelt, welcher für schmale Bifurkationen zugelassen ist.
Ergebnisse:
Bei den 13 behandelten Patienten handelte es sich in 7 Fällen um ein Bauchaortenaneurysma (BAA), in 5 Fälle um ein PAU und in 1 Fall um eine Kombination. Das durchschnittliche Alter der 11 Männer und 2 Frauen betrug 73 Jahre, der Aortenbifurkationsdurchmesser 16 mm. Insgesamt 10 Patienten hatten eine arterielle Hypertonie, 6 KHK, 4 COPD, 2 HLP und 2 waren aktive Raucher. Der technische Erfolg betrug 100%, die Nachbeobachtungszeit aktuell 23,3 Monate (3 bis 68 Monate). Es gab keine intraoperativen Rupturen der Beckenachse bzw. der Aortenbifurkation, eine stentgestütze Armierung der Beckenachse war in einem Fall notwendig. Die Konversionsrate betrug 0%. Die 30 Tages als auch die follow-up Mortalität beträgt 0%. Trotz der engen Bifurkation und der damit verbundenen engen Iliacalarterien konnten bis jetzt keine Schenkelsverschlüsse festgestellt werden. Ebenso bestehen keine Typ I oder III Endoleckagen, nur bei 2 Patienten wurde ein Endoleak Typ II nachgewiesen.
Schlussfolgerung:
Während frühere Limitierungen für EVAR für die proximale und distale Abdichtungszonen durch fenestrierte und gebranchte Prothesen überwunden werden konnte, ist die enge Aortenbifurkation für viele Stentgrafts immer noch ein Ausschlusskriterium. Die meisten Stentgrafts benötigen Bifurkationen deutlich über 20mm, nur wenige Hersteller <20mm. Da gerade die Patienten mit PAUs oder exzentrischen BAAs schmale Bifurkationen haben sind die meisten Stentgrafts nicht geeignet. Durch den anderen Aufbau des AFX Stentgrafts, der auf der Aortenbifurkation reitet, sind engere Anatomien behandelbar. Wir konnten in unserer Studie zeigen, dass solche Patienten mit diesem device, kurz- und mittelfristig mit hohem technischen Erfolg und ohne Schenkelverschlüsse behandelt werden können. Weitere Ziele sind unsere ersten Ergebnisse an einem größeren Kollektiv zu verifizieren. Dazu möchten wir eine multizentrische primär retrospektive und zukünftig prospektive Analyse initiieren.
Hintergrund: Das penetrierende Aorten-Ulcus (PAU) ist eine seltene Pathologie, die meistens asymptomatisch verläuft. Falls es zu einer Schmerzsymptomatik kommt, sind Rupturraten bis 45% beschrieben. Obwohl die Risiken eines PAUs mittlerweile gut bekannt sind, ist man sich über die Entstehung und die Behandlungsbedürftigkeit noch nicht ganz einig. Da die Variationen des PAUs sehr vielfältig sind, muss in jedem Fall gesondert über die Behandlung diskutiert werden.
Methoden: Wir berichten über einen 74-jährigen Patienten, der uns aus einem auswärtigen Krankenhaus bei stärksten Rückenschmerzen und V.a. Aortenruptur mittels Rettungshubschrauber zuverlegt wurde. In der CT-Angiographie zeigte sich eine symptomatische Plaqueruptur im Bereich der linken Nierenarterie. Nach Übernahme auf die Intensivstation entwickelte der Patient zusätzlich ein Akutes Koronarsyndrom und wurde bei STEMI im Bereich der LAD und RCA mit 7 Stents versorgt. Nach Stabilisierung konnte 3 Tage später eine endovaskuläre Versorgung durchgeführt werden. Da die Anatomie eine Versorgung mittels Cook T-Branch nicht zuließ und die Herstellung einer fenestrierten Prothese aufgrund der Akuität der Erkrankung nicht möglich war, haben wir uns für eine individuelle Therapie mit einer im Hause vorhandenen 1-fach fenestrierten Cook CMD Prothese in Kombination mit einem Snorkel (rechte Nierenarterie, NA) und einem Chimney für die A. mesenterica superior (AMS) entschieden.
Ergebnis: Die OP erfolgte über offene Zugänge zu den Aa. femorales communes bds. und der A. brachialis. Es wurden Drähte in die rechte NA von femoral und in die AMS von brachial eingebracht. Nach erfolgter Implantation des Hauptkörpers (CMD mit einer Fenestrierung im Bereich der linken Niere) konnte die linke Niere mittels Draht sondiert werden. Über vorgelegte lange Schleusen wurden die gecoverten Stents (Advanta 10x38 AMS, 8x58 re. NA, 6x38 li NA) eingebracht und in typischer Weise ballondilatiert. Ein intraoperatives kleines Endoleak im Bereich des linken Nierenarterienstents konnte in 2 postoperativen CT-Angiographien nicht mehr nachgewiesen werden. Nach 2 Wochen konnte der Patient in einem guten Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.
Zusammenfassung: Dieser Fallbericht zeigt, dass eine endovaskuläre Versorgung eines perirenalen PAU im Einzelfall möglich ist. Insbesondere bei Hochrisiko-Patienten sollten alle Ressourcen genutzt werden, um das Behandlungsrisiko niedrig zu halten.
Einleitung: Die endovaskuläre Ausschaltung hat sich bei der Behandlung des Aortenaneurysmas als die Methode der ersten Wahl etabliert. Durch die demographische Entwicklung mit zunehmender Alterung der Patienten steigt unausweichlich die postoperative Komplikationsrate. Bei der EVAR sind lokale Komplikationen nach Freilegung der Femoralarterien wie Wundheilungsstörung und Lymphödem nicht selten. Durch die Weiterentwicklung der Gefäßverschlusssysteme können diese Komplikationen vermieden werden.
Methode: Von Juli 2015 bis April 2017 wurden 102 EVARs in unserer Klinik durch die Verwendung des Perclose- ProGlide-Nahtverschlusssystems der Firma (Abbott Vascular) perkutan durchgeführt. Bei Schleusegröße bis 21F wurden in der Regel 2 Verschlusssysteme pro inguinale Seite vorgelegt. Ein drittes Verschlusssystem kam bei Schleusengröße bis 24F zum Einsatz. Postoperativ erfolgte die Kompression mit einem leichten Druckverband für 3 Stunden. Die Mobilisation erfolgte am nächsten Tag. Die Patienten wurden in der Regel am 4. Postoperativen Tag nach Hause entlassen.
Ergebnisse: Der technische Erfolg lag bei 98%. Bei 2 Patienten gab es ein Systemversagen. Bei einem Patienten war das Gefäß stark kalzifiziert. Eine Freilegung und Übernähung des Gefäßes war erforderlich. Bei dem zweiten Patienten wurde ein Notfall-PEVAR bei einem perforierten Aortenaneurysma durchgeführt. Auf Grund der starken Antikoagulation (Falithromtherapie) ist ein Aneurysma spurium entstanden. Es konnte erfolgreich manuell komprimiert werden.
Die Patienten konnten eher nach Hause entlassen werden. Eine Wundinfektion oder Lymphfistel wurde postoperativ nicht registriert
Zusammenfassung: Die perkutane EVAR ist eine sichere Methode und kann von den Gefäßchirurgen schnell erlernt und übernommen werden. Die lokale Komplikationsrate (Wundhämatom, Wundserom) kann deutlich gesenkt werden. Die Patienten können schneller mobilisiert werden. Der stationäre Aufenthalt ist dadurch deutlich kürzer.
Fragestellung
Die Gore® Excluder®-Seitenastprothese für Iliakalgefäße (englisch: iliac branch device, IBD) wird in unserer Klinik zur Versorgung solitärer Iliakalaneurysmen (IA) als auch (aorto-)(bi-)iliakaler Aneurysmen verwendet. Wesentliche Komplikationen des Verschlusses der Arteria iliaca interna (AII) sind die Buttock-Claudication (ca. 16-55%) sowie Impotenz (ca. 10-17%). Ziel der Arbeit war die Frühevaluation der Sicherheit, technischen Durchführbarkeit und Effektivität der AII-Implantation des Gore® Excluder® - IBDs.
Patienten und Methoden
Es erfolgte die retrospektive Auswertung der Datensätze aller Patienten, deren IA (solitäre und kombinierte im Rahmen einer EVAR) seit 2016 konsekutiv mittels eines Gore® Excluder® - IBDs versorgt wurden. Indikation, Lokalisation, Operationszeit, Blutverlust, Hospitalisationszeit, Komplikations-, Reinterventions- und Offenheitsrate wurden erfasst. Alle Werte sind als Median (Range) gegeben.
Ergebnisse
Zwischen 02/2016 und 04/2017 wurden bei 16 Patienten (68 (53-82) Jahre, 16 männlich) 20 asymptomatische IA (2 solitäre IA, 18 kombinierte IA) mittels eines Gore® Excluder® - IBDs versorgt. Das IBD konnte in 19/20 Fällen (95%) erfolgreich platziert werden, in einem Fall verlief der Implantationsversuch aufgrund ausgeprägter Arteriosklerose der betroffenen AII frustran. Die Hospitalisationszeit betrug 8 (5-15) Tage, die Operationszeit 178 (109-493) min, der Blutverlust 450 (100-3000) ml. Die Hämoglobinkonzentration (g/dl) betrug präoperativ 14 (11-16), direkt postoperativ 12 (9-14) (p=0.0001), die Transfusion von 2 bzw. 4 Erythrozytenkonzentraten war bei 2 Patienten notwendig. Die Kreatininkonzentration (mg/dl) betrug präoperativ 1,07 (0,69-1,62), direkt postoperativ 0,97 (0,39-1,51) (p=0,07). Die perioperative Mortalität und die 30-Tage-Reinterventionsrate lagen bei 0%. Operationsassoziierte perioperative Komplikationen waren eine nicht therapiebedürftige Dissektion der Arteria iliaca externa, ein Endoleak Typ IIb, eine in-Stent-Stenose der AII, ein Verschluss des sidebranch bei Unterbrechung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (Incompliance), ein Cholesterinembolie-Syndrom mit begleitendem Postimplantationssyndrom und ein akutes Nierenversagen 2 Monate nach der Intervention. Der bisherige mediane Nachbeobachtungszeitraum betrug 16 Wochen (15 Tage - 12 Monate, 10/16 Patienten) mit einer Offenheitsrate von 95% (18/19 IBDs).
Diskussion und Schlussfolgerung
Die Versorgung solitärer iliakaler als auch aorto-(bi-)iliakaler Aneurysmen mittels des Gore® Excluder® - IBDs ist mit einer niedrigen perioperativen Komplikations- und einer bisher hohen Offenheitsrate sicher, technisch gut durchführbar und effektiv. Zur validen Beurteilung der Langzeitergebnisse, insbesondere der Offenheits- und Stenoserate, ist eine mehrjährige Beobachtung und Nachkontrolle der Patienten notwendig, welche in unserem Zentrum, unter anderem durch die Möglichkeit der kontrastmittelverstärkten Sonografie (SonoVue®), gewährleistet ist.
Fragestellung: Der technische Erfolg der endovaskulären Aneurysma Reparatur (EVAR) wird in erster Linie anhand der vollständigen Exklusion des Aneurysmas ohne Auftreten von Endoleckagen sowie Zugangskomplikationen, Stentgraft-Offenheit und –Integrität bewertet. Aufgrund der ständigen Weiterentwicklung der Endoprothesen sowie minimal-invasiven Zugängen konnten zuvor genannte Probleme minimiert werden. In Konkurrenz zum herkömmlichen EVAR steht als alternative Option die sog. endovaskuläre Aneurysma Versiegelung (EVAS) zur Verfügung. Zur Bewertung einzelner Prothesen bzw. Prozeduren sollten daher folgende weitere Benchmark-Kriterien herangezogen werden: Durchleuchtungszeit, Dosisflächenprodukt, Prozedurdauer und Kontrastmittelverbrauch. In dieser Studie werden diese technischen Variablen im Vergleich EVAR vs. EVAS in vergleichbaren Patientenkollektiven untersucht.
Methodik: Es handelt sich um eine retrospektive, monozentrische Studie. Es wurden elektive Fälle abdomineller Aortenaneurysmen eingeschlossen, die alle vom selben Operateur versorgt wurden. Alle Prozeduren erfolgten innerhalb der jeweiligen „instructions for use“ ohne zusätzliche Verfahren und wurden im Hybrid-Operationssaal (Siemens Artis Zeego®) im jeweils selben Setting durchgeführt. Im Falle von EVAR wurden nur folgende Endoprothesen eingeschlossen: Medtronic Endurant® sowie Gore C3 Excluder®. Für EVAS wurde Nellix® von Endologix verwendet.
Ergebnisse: Zwischen 2013 und 2016 wurden 40 Patienten mit EVAR und 67 mit EVAS versorgt; von diesen konnten 16 bzw. 20 in die Studie eingeschlossen werden. Das mediane Alter betrug 72 bzw. 73 Jahre; die Gruppen waren bzgl. BMI, GFR sowie ASA-Status vergleichbar. Die Durchleuchtungszeit war in der EVAS-Gruppe signifikant verringert (10,6 vs. 14,5 min., p<0,01), wobei das Dosisflächenprodukt sich nicht signifikant verändert zeigte. Prozedurdauer sowie Kontrastmittelverbrauch waren bei der EVAS-Gruppe signifikant erhöht (120 vs. 96 min., 120 vs. 79 ml, p<0,01).
Schlussfolgerung: Insbesondere das jüngere EVAS-Verfahren bedarf einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der Prozedur. Eine Untersuchung des klinischen Einflusses des unterschiedlichen Kontrastmittelverbrauches auf die Nierenfunktion ist notwendig, auch unter Berücksichtigung des Einsatzes von Kontrastmittel im Follow-up. Eine Analyse des Einflusses der Strahlendosis auf die Personalsicherheit unter Berücksichtigung von Personalschulung, Niedrigdosisprotokollen und Fusionsbildgebung erscheint sinnvoll. Insgesamt sind größer angelegte Studien nötig.
Einleitung: Die Kolonischämie (KI) gehört trotz der erfolgreichen Etablierung der endovaskulären Techniken, nach wie vor zu den schwerwiegenden Komplikationen der Aortenchirurgie. Ziel dieser Arbeit war die Analyse der Krankheitsverläufe der Patienten mit einer KI nach Aortenoperationen, in der Ära der endovaskulären Chirurgie im Hinblick auf klinische Besonderheiten, sowie chirurgische Therapieergebnisse.
Patienten und Methoden: Retrospektiv wurden die Krankenakten der Patienten nach einer Aortenoperation, im Zeitraum von März 2001 bis Mai 2012, in Bezug auf eine KI untersucht. Die KI wurde anhand eines endoskopischen bzw. eines intraoperativen morphologischen Befundes definiert und mittels Zeitpunkt des Auftretens, klinischer Symptomatik, Besonderheiten der Diagnostik und des Therapiemanagements charakterisiert. Des Weiteren wurden prä- und intraoperative Risikofaktoren, postoperative kurz- und mittelfristige Ergebnisse, sowie Überlebensdaten analysiert und mittels match-pair Analyse (1:3) mit Patienten ohne KI (Kontrollgruppe) verglichen.
Ergebnisse: Eine KI entwickelte sich im Untersuchungszeitraum bei 38 (2,8%) Patienten (35 männlich, Durchschnittsalter 70,5±1,1 Jahre). 28 (73,68%) Pateinten wurden offen konventionell und 10 (26,32%) endovaskulär versorgt.Ein rupturiertes Aortenaneurysma lag bei 8 (21%) Patienten vor.
Die KI-Patienten hatten im Vergleich mit der Kontrollgruppe häufiger kardiovaskuläre Risikofaktoren: KHK (p=0,0038), Herzinsuffizienz (p=0.0004), arterieller Hypertonus (p=0,0029), pAVK (p=0,0082), Niereninsuffizienz (p=0,0249), COPD (p=0,0294). Die Analyse der perioperativen Daten ergab bei KI-Patienten eine längere OP-Dauer (p< 0.0001), einen höheren Blutverlust (p=0,0132) und häufigere intraoperative Blutkomponenten-Transfusionen (p=0,0028). Zudem wurden bei diesen Patienten intraoperativ öfter eine Hypothermie (p=0,0289) sowie hypotone Phasen (p=0,0185) registriert. Im frühen postoperativen Verlauf, noch vor der KI-Diagnosestellung, benötigten sie häufiger bzw. auch länger eine Kathecholaminentherapie (p=0,0002).
Im postoperativen Verlauf traten pulmonale Komplikationen (p=0,0001), kardiozirkulatorische Komplikationen (p=0,0001), postoperative Nierenfunktionsstörungen (p=0,0227) und eine neue Dialysepflichtigkeit (p=0,0001) signifikant häufiger in der KI-Gruppe auf. Des Weiteren waren sowohl der Intensiv- (p< 0.0001), als auch der Krankenhausaufenthalt (p<0.0001) bei den Patienten mit einer KI signifikant verlängert. Die intrahospitale Mortalität lag bei Patienten mit KI bei 31,6% (2,80% in der Kontrollgruppe, p=0,0001).
Schlussfolgerung. Die Kolonischämie bleibt auch in der Ära der endovaskulären Chirurgie nach wie vor ein ungelöstes Problem und führt zu einer deutlichen Verschlechterung der chirurgischen Therapieergebnisse. Als multifaktorielles Risiko der KI-Entwicklung konnten die kardiovaskuläre Vorbelastung der Patienten, sowie längere OP-Zeit, erhöhter Blutverlust und perioperative Hypotonie verifiziert werden.
Einleitung
Die aortoiliakale Graftinfektion stellt die schwerste Spätkomplikation in der abdominellen Aortenchirurgie dar. Neben den etablierten biologischen und synthetischen Grafts gibt es erste Berichte über die erfolgreiche Verwendung von bovinem Perikard als Aortenersatz. Die Netzplastik ist eine etablierte Methode zur Therapie großer Bauchdeckenhernien.
Material und Methoden
Fall 1: w, 66 J, Z.n. infrarenalem Bauchaortenersatz bei Aneurysma mit intraoperativer Verletzung der Beckenvenen und langwierigem intensiv-medizinischem Verlauf. Sieben Jahre postoperativ Protheseninfektion mit Nachweis einer Anastomosenruptur in der Leiste. Ausgedehnte Narbenhernie mit großem Fasziendefekt.
Fall 2: w, 71 J, Z.n. aortobifemoralem Bypass mit zweimaliger Leistenrevision beidseits mit Opferung der V. profunda femoris. Komplette Anastomosenruptur in der Leiste bei infizierter Prothese.
Ausgedehnte Narbenhernie mit großem Fasziendefekt.
Fall 3: m, 87J, Z.n. aortobifemoraler Dacronprothesen-Implantation wegen Aortenaneurysma. Nahtaneurysma im Leistenbereich beidseits bei chronischer Protheseninfektion mit chronischer Anastomosenruptur der rechten Leiste.
In den beiden ersten Fällen mit infizierter Bifurkationsprothese wurde bei großer Narbenhernie die Indikation zum simultanen Bruchlückenverschluss gestellt.
Methodik: Bei fehlender Verfügbarkeit von autologer Vene, Indikationsstellung zur Verwendung von bovinem Perikard. Darstellung der abdominellen Aorta über Laparotomie. Herstellung einer Bifurkationsprothese aus bovinem Perikard. Komplette Resektion des synthetischen Materials mit in-situ Rekonstruktion der Aorta und Beckenetage mit Perikardprothese.
Anlage einer Netzplombe. Verschluss des abdominellen Fasziendefektes mit synthetischem Netz.
Ergebnis
Mikrobiologie Fall 1: St. koagulase negativ, Fall 2: Propionebacterium acnes, St. koagulase negativ, Fall 3: Steril
In den drei Fällen kam es zur Einheilung der Perikardprothesen mit bislang ungestörter Offenheit.
Fall 1, primäre Wundheilung der Bauchdecke. Fall 2, problematische Wundheilung der Bauchdecke mit Vakuumversiegelung und sekundärem Wundverschluss. Fall 3, primäre Wundheilung der Bauchdecke.
17, 14 und 9 Monate postoperativ sind die Patienten beschwerdefrei und die Prothesen frei durchgängig.
Schlussfolgerung
Die Verwendung von bovinem Perikard ermöglicht die langstreckige Rekonstruktion der aortoiliakalen Achse im Fall einer Protheseninfektion mit guter Inkorporation der Prothese. Eine simultane Hernienrekonstruktion mit synthetischem Netzmaterial ist möglich. Das langfristige Ergebnis dieser Rekonstruktionen muss abgewartet werden.
Einleitung
Eine Iliofemorale Gefäßprotheseninfektion stellt ein bedrohliches Krankheitsbild dar. Bei entsprechender Ausprägung umfasst die Therapie die radikale Entfernung von Fremdmaterial und die lokale Versorgung des Wundgebiets. Im letzten Jahrzehnt hat sich dabei die „Negative Pressure Wound Therapie“ (NPWT) etabliert und die Saug-Spül-Drainage- Therapie (SSD) weitgehend abgelöst. Vergleichende Untersuchungen beider Methoden liegen nicht vor.
Materialien und Methoden
6323 Patienten wurden im Zeitraum von 2005 bis 2015 im Contilia Herz- und Gefäßzentrum einer arteriellen Prothesenoperation der unteren Extremität unterzogen. Retrospektiv erfolgte die Aufarbeitung von 57 Patienten in diesem Zeitraum mit iliofemoraler Gefäßprotheseninfektion. 21 Patienten wurden mit SSD und 36 Patienten mit NPWT versorgt Die medizinischen Unterlagen der Patienten wurden retrospektiv auf demographische Daten, Infektionsschwere, Krankenhausaufenthaltsdauer, Amputations-, Morbiditäts- und Mortalitätsraten analysiert.
Ergebnisse
Es zeigten sich in beiden Gruppen keine Unterschiede in demographischen Parametern oder im Infektionsgrad nach Szilagyi. Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer betrug 34 Tage (Bereich 9-87) in der SSD Gruppe und 38 Tage (Bereich 10-126) in der NWPT Gruppe. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf Intensivstation war 4,8 Tage in der SSD Gruppe und 4,1 Tage in der NWPT Gruppe (p>0.05). Die Amputationsraten waren mit 7/21 (33%) in der SSD Gruppe und 10/36 (27%) Patienten in der NWPT-Gruppe vergleichbar (p>0.05). Die Mortalitätsraten waren 2/21 (9%) in der SSD Gruppe und 3/36 (8%) Patienten in der NWPT-Gruppe (p>0.05) vergleichbar niedrig.
Zusammenfassung
Trotz vergleichbaren demographischen und infektologischen Parametern in beiden Gruppen, waren die NWPT Therapieergebnisse nicht besser als die SSD-Therapieergebnisse.
Beide Methoden zeigen keine statistischen Unterschiede in den Amputationsraten, Mortalitätsraten und Morbiditätsraten sowie in der Krankenhausaufenthaltsdauer bzw. Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.
Der Nachteil der SSD Therapie liegt in der Einschränkung bei groß-infizierten Wundflächen im Iliofemoral-Bereich, wenn die SSD Therapie nicht angewandt werden kann. Ein anderer Nachteil ist die allergische Reaktion auf Jod-lösung, die als Spülmittel bei der SSD Therapie benutzt wird.
Zukünftig sollten weitere, prospektive Studien durchgeführt werden, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Einleitung:
Die aorto-duodenale Fistel beim rupturierten Aortenaneurysma stellt ein seltenes, oft letal verlaufendes Geschehen dar. Wir berichten über einen Fall, in welchem eine solche in mehreren Schritten operativ versorgt wurde.
Anamnese und Befund:
Ein 64 jähriger männlicher Patient wurde bei uns mit einem akuten Abdomen über den Rettungsdienst eingeliefert. Bei sonographischem Nachweis eines AAA und kreislaufstabilem Patienten erfolgte eine CT-Angiographie, welche ein gedeckt rupturiertes Aneurysma zeigte.
Therapie und Verlauf:
Es erfolgte eine umgehende Versorgung mittels Stentgraft (Gore Excluder®). Die Rekonvaleszenz des Patienten im Anschluss gestaltete sich komplikationslos, so dass eine zeitnahe Entlassung des Patienten erfolgen konnte.
2 Wochen später wurde der Patient bei erhöhten laborchemischen Infektparametern neuerlich vorgestellt. In der CT-Angiographie fand sich eine Abszessformation mit Lufteinschlüssen innerhalb des ausgeschalteten Aneurysmasacks. Bei dringendem Verdacht auf eine aorto-duodenale Fistel führten wir eine Explantation des Stentgrafts mit autologer aorto-biiliacaler Rekonstruktion mit beiden tiefen Beinvenen durch. Die intraoperativ bestätigte aorto-duodenale Fistel wurde exzidiert und übernäht, die Rekonstruktion mittels Netzplombe biologisch gesichert. Nach neuerlich rascher Rekonvaleszenz wurde der Patient unter einer oralen Langzeitantibiotikatherapie aus der stationären Behandlung entlassen.
Weitere 3 Wochen später erfolgte die notfallmäßige Übernahme des Patienten aus einem externen Krankenhaus. Dort war der Patient am Vortag mit Fieber, Schüttelfrost und Hämatemesis vorstellig geworden. Computertomographisch fand sich ein Rezidiv der aorto-duodenalen Fistel mit lokaler Abszessformation, neuerlicher retroperitonealer Blutung und oberer GI-Blutung bei Arrosion des aorto-biiliacalen Veneninterponates.
Bei Kreislaufinstabilität erfolgte notfallmäßig eine endovasculäre Ausschaltung der Blutung mittels Stentgraft (GORE Excluder) als Bridging-Therapie. Weiterhin erfolgte eine Entlastungslaparotomie bei drohendem abdominellem Compartmentsyndrom.
Zur definitiven Versorgung erfolgte in mehreren Schritten die Anlage eines axillo-bifemoralen Bypass, die Explantation des aorto-biiliacalen Veneninterponates mit Blindverschluss von Aorta und Iliacalarterien mit biologischer Sicherung der Rekonstruktion mittels Netzplombe sowie die Resektion der Pars horizontalis duodeni mit Duodeno-Jejunostomie, Cholezystektomie und Anlage eines protektiven Ileostoma.
Die Laparotomiewunde konnte im Intervall sekundär verschlossen werden. Nach verlängerter Rekonvaleszenzphase wurde der Patient, erneut unter Langzeitantibiotikatherapie, aus der stationären Behandlung entlassen. 3 Monate postoperativ ist der Patient beschwerdefrei.
Schlussfolgerung:
Die primäre aorto-duodenale Fistel beim rupturierten AAA stellt eine seltene pathophysiologische Entität dar, an die bei persistierenden Infektzeichen nach endovaskulärer Versorgung gedacht werden muss.
Eine bakterielle Aortitis, welche zu einem mykotischen Aneurysma führt, ist ein gefürchtetes Krankheitsbild, welches mit einer hohen Mortalität einhergeht. Wir berichten über den Fall eines 78-jährigen Mannes, der aufgrund eines septischen Krankheitsbildes mit sekundär diagnostiziertem mykotischen Aneurysma und einer peripheren Ischaemie rechts in unsere Klinik verlegt wurde. Es erfolgte die notfallmäßige Ausschaltung des Aneurysma mittels einer silberbeschichteten Rohrprothese mit Omentumplastik sowie die periphere Embolektomie bei septischer Embolie. Im weiteren Verlauf waren bei fortschreitendem septischen Krankheitsbild eine Unterschenkelamputution rechts, eine Abszessspaltung links femoral und letztlich eine Übernähung eines Magenulcus sowie eine Hemicolektomie rechts erforderlich. Als Keim wurde Clostridium septicum isoliert. Letztlich verstarb der Patient bei weiter progredientem septischen Multiorganversagen. Im Colonresektat zeigte sich ein Dopplecarcinom, welches ursächlich für die Entstehung der Aortitis gewertet wurde.
Ein 68-jähriger Patient stellte sich mit Hämoptysen in unserer Klinik vor, nachdem bei ihm fünf Jahre zuvor ein kompletter Aortenbogenersatz mittels Frozen-Elephant-Technique, und im gleichen Jahr auch ein thorakoabdomineller Aortenersatz bei Megaaortensyndrom durchgeführt wurde. In einer CT-Angiographie des Thorax zeigte sich eine aorto-bronchiale Fistel im Bereich des Stentgrafts. Notfallmäßig erfolgte die Implantation eines TEVAR. In der weiteren Diagnostik zeigte sich eine Infektion des prothetischen Materials, sodass zur Infektsanierung die Indikation zur Explantation des gesamten prothetischen Materials, von der Aorta ascendens bis in die Aortenbifurkation reichend, gestellt wurde.
In einem ersten Schritt wurde über eine linkslaterale Thorakotomie der TEVAR und der Frozen-Elephant-Stent aus der Aorta descendens entfernt und diese durch einen selbstgebastelten Pericardtube ersetzt. Im nächsten Schritt wurde über eine Re-Sternotomie die Ascendens- und die Aortenbogenprothese entfernt und durch einen Homograft ersetzt. Der neu geschaffene Aortenbogen wurde nach dem Abgang der linken Arteria subclavia blind verschlossen (Pensa-Manöver) und der Zugangsweg auf eine Laparotomie erweitert. In gleicher Sitzung erfolgte die Anlage des extraanatomischen Ascendo-biiliakalen Bypasses mittels Homograft und die Reinsertation von Truncus coeliacus, Arteria mesenterica superior und beider Nierenarterien. Zwei Tage postoperativ wurde ein „second look“ zum definitiven Thorax- und Abdomenverschluss durchgeführt und ein aortokoronarer Venenbypass auf die RCA angelegt. Nach kurzer Rekonvaleszent wurde über einen retroperitonealen Zugang die verbliebene thorakoabdominelle Aortenprothese entfernt und ein venöser Bypass auf eine Interkostalarterie angeschlossen um das Risiko einer Paraplegie zu vermindern.
Zunächst erholte sich der Patient gut von den Operationen und konnte die Intensivstation verlassen, entwickelte jedoch im weiteren Verlauf ein Infektrezidiv in der linken Pleura sowie eine ösophago-pleurale Fistel. Sechs Monate postoperativ verstarb der Patient an den Folgen der Infektion.
Bei mehreren Patienten sind voluminöse Endo Leckagen in der Nachsorge von gebranchten Prothesen (Iliakale Seitenastprothesen, T-Branchprothesen, Chimneys) aufgefallen.
Die gemeinsame Ursache konnte bei 5 Patienten in einer Leckage, durch das Prothesen Material des verwendeten gecoverten Stents (BeGraft) gefunden, und verifiziert werden.
Wir möchten dieses Problem zur Diskussion stellen. Die weiteren Patienten, die durch jetzt nachfolgende gezielte Untersuchung gefunden werden, werden bei der Vorstellung mit eingeschlossen.
Unserer Konsequenzen:
- Cave: BeGraft nicht dilatieren
- BeGraft: Nur für Nierenarterien und Beckenarterien zugelassen
- Bei gebranchten Prothesen - „off label use“
- BeGraft deutlich andere Eigenschaften als Advanta
- Bei gewundene Gefäße eher Viabahn
- Die „Jury is out“ für neue BeGraft
Bei dem Patienten hatten wir im Januar 2014 eine endovaskuläre Aneurysma-Ausschaltung mit einer Bifurkationsprothese durchgeführt. Danach wurde eine rechtsseitige Verlängerung mit einer Iliakalen Seitenast Prothese 2015 angeschlossen.
Bei der Duplex-Kontrolle im Feb. 2017 wurde eine Typ II. Leckage gefunden, mit einem erheblichen Größenwachstum von ursprünglich 51mm, im Okt. 2013 auf jetzt 80mm. Die Indikation zur endovaskulären Versorgung wurde gestellt.
Ein großes Typ II. Leck wurde über die Art. iliaca interna mit insgesamt 25,2 ml Onyx light versorgt.
Nach der Instillation von Onyx in dieses großvolumige Endoleak ist es zu einer präsacralen Nekrose gekommen. Nachfolgende konservative Wundbehandlung hat dies zur Abheilung gebracht.
CAVA: große Volumina von Onyx unter hohem Druck - als vermutete Ursache
Fragestellung
Innerhalb des letzten halben Jahres haben wir in zwei Fällen ein Materialversagen im Sinne einer Desintegration bei endovaskulären bzw. kombiniert endovaskulären Eingriffen in unserer Klinik erlebt. Außer in der kardiologischen Literatur sind solche Ereignisse nicht berichtet. Auf Anfrage hat bisher eine Firma geantwortet, hat aber Materialfehler ausgeschlossen und das Auftreten ähnlicher Ereignisse anderenorts verneint. Sind diese Ereignisse zufällig und tatsächlich so extrem selten?
Stichworte: vasular Intervention u. foreign body, desintegration of interventional, Complications; Percutaneous transluminal coronary angioplasty, Cost Analysis PTA
Fallberichte
Fall 1: Patientin mit pAVK Stadium IIb bei hochgradiger Stenosierung der A. femoralis superficialis und der A. poplitea links sowie stark kalzifiziertem Gefäßsystem: Nach antegrader Punktion der A. femoralis und ersten Versuchen mit einem 35er Terumodraht auf einem 6mm PTA Ballon, den Verschluss zu passieren, verbleibt ein ca. 1 cm langes Fragment des Drahtes lateral der Arterie (Bild). Die DSA zeigte ein Paravasat im Bereich der vermuteten Austrittsstelle. Die Intervention wurde abgebrochen.
Fall 2: Patientin mit Verschluss eines axillär transponierten brachio-cephalem Shunts: Während der Shuntthrombektomie kam es zum Abreißen des gesamten, ballontragenden Anteils eines 4 Fr Fogarty-Katheter (Edwards Lifescience). Eine DSA zeigte eine vollständig und langstreckig stenosierte und verschlossene Shuntvene mit einem Paravasat in der Axilla, wo sich der verbleibende Katheter-Anteil abzeichnet. Der Shunt musste aufgegeben werden.
Diskussion
Angesichts des Auftretens dieser so bei uns noch nicht beobachteten Komplikationen wollen wir diese beiden Fälle zur Diskussion stellen. Häufen sich diese Probleme mit dem Material auch anderenorts, werden aber aus gut nachzuvollziehenden Gründen nicht berichtet? Das könnte dann bedeuten, dass der Kostendruck in Medizin und Industrie nun auch relevanten Einfluss auf die Herstellung und Qualität von Medizinprodukten erhält?
Fragestellung: wir berichten über endovaskuläre Explantation vom Nierenstent als Trouble-Shooting im Rahmen einer endovaskulären Behandlung vom thorakoabdominellen Aortenaneurysma TAAA mit gebranchter Endoprothese.
Material und Methodik: 68 jähriger Patient wurde auf Grund vom bekannten progredienten 6 cm großen TAAA Crawford Type III in unserer Klinik vorgestellt. Auf Grund der Co-Morbiditäten wurde der Patient für endovaskuläre Behandlung vorgesehen und eine 4-Fach gebranchte Endoprothese (T-Branch) geordert. Auf Grund von zunehmender relevanter Stenose der li. Nierenarterie wegen eines zunehmenden Thrombus-Saums gegenüber Ostium, war ein ungecoverten Stent (5 x 28 mm) ostial der LNA im auswärtigen Krankenhaus vor ca. 1.5 Jahren implantiert. Die elektive Operation erfolgte nach präoperativer LD und wurden der truncus coeliacus, AMS und rechte Nierenarterie problemlos mit den entsprechenden Branches versorgt. Nach Kannulation des Branches der Li. Niere blieb die kannulierung des Nierenstent links von Kranial erfolglos. Allerdings, dieser Stent konnte transfemoral problemlos sondiert werden und mit 7 mm Angioplastie –Ballon auf dilatiert. Dennoch blieb die Sondierung vom oben zum Branch-Anschluss erfolglos. Nach protrahierter Zeit wurde der Stent transfemoral mit aufgeblasenen 7 mm Angioplastie-Ballon langsam und vorsichtig von der LNA extrahiert, wonach nun diese von oben sondiert werden konnte und eine Branch-Komplettierung mit den Bridging-Stentgrafts vorgenommen wurde.
Ergebnisse: perioperative zeigte sich unauffällig, ohne renale oder neurologische Komplikationen.
Die Postoperativen CTA-Kontrollen zeigten regelhafte Perfusion aller renoviszeralen Branches, das Aneurysma war ausgeschaltet ohne Nachweis vom Endoleak und der explantierter Stent war in dem zuthrombosierten Aneurysma-Sack in CT zu sehen. Der 3-Monate FU war unauffällig.
Diskussion: die bereits gestenteten Zielgefäße können eine technische Herausforderung und Problem für die spätere Implantation von fenestrierten und gebranchten Stentgrafts darstellen. Daher sollten vielleicht die Stent-Implantationen für die Zielgefäße im Vorfeld bei Aneurysma-Patienten interdisziplinär mit allen Beteiligten im Hinblick auf die spätere Versorgung diskutiert werden.
Schlussfolgerung: bei dieser Fall präsentierten wir eine bail-out Lösung zum Erhalt vom Ziel-Gefäß bei Implantation einer gebranchten Prothese, was auf Grund der potenziellen Gefahr einer lokalen Dissektion und Organ-Verlust bei diesen Fällen nicht verallgemeinert werden könnte.
Fragestellung:
Für Jahrzehnte galt die offen-chirurgische Therapie des abdominellen Aortenaneurysmas als Goldstandard. Mit der stetigen Weiterentwicklung der endovaskulären Therapie konnten erfolgsversprechende Gesamtüberlebensraten verzeichnet werden. Trotz dieser positiven Tendenz treten immer wieder Spätkomplikationen dieser Therapieform auf, die einen adäquaten Lösungsansatz erfordern. Eine therapeutische Herausforderung stellen insbesondere spät auftretende Endoleaks dar. Das sehr seltene Typ-IIIb-Endoleak ist definiert als Loch oder Bruch in der Wand der Aortenprothese selbst. Es gibt bisher in der Literatur nur wenige beschriebene Fälle. Wir wollen eine mögliche Therapieoption vorstellen.
Material und Methoden:
Ein 74-Jahre alter Patient erhielt 2011 bei einem infrarenalen Bauchaortenaneurysma (BAA) einen endovascular aortic repair (EVAR) mittels Jotec-Bifurkationsprothese (E-bdominal bifurcation). Im Februar 2017 wurde sonografisch ein Aneurysmawachstum festgestellt, woraufhin zur exakten Lokalisation des Endoleaks eine CT-Angiografie und im Verlauf auch eine selektive Angiografie erfolgte. Die Untersuchungen zeigten einen Kontrastmittelaustritt im Bifurkationsbereich der zuvor implantierten Prothese im Sinne eines Typ-IIIb-Endoleaks.
Therapeutisch entschieden wir uns für den Einsatz eines Nellix® EndoVascular Aneurysm Sealing Systems (EVAS). Die 100 mm Nellix®-Stents wurden durch beide Femoralarterien implantiert und im Lumen der Jotec-Prothese platziert. Zur sicheren Endoleak-Ausschaltung verwendeten wir einen Druck von 210 mmHg zur Endobag-Entfaltung. Die abschließende Angiografie zeigte keine Restperfusion des Aneurysmasacks.
Ergebnisse:
Im postoperativen Verlauf entwickelten sich keine Komplikationen. Bei CT-angiografisch kompletter Ausschaltung des Endoleaks konnte der Patient am 5. postoperativen Tag in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Die durchgeführte 3-Monats-CT-Kontrolle zeigte eine regelrechte Lage der Aortenstents mit guter Perfusion, ohne Endoleak.
Diskussion:
Typ-IIIb-Endoleaks haben aufgrund ihrer Ätiologie eine besondere Bedeutung. Therapiert werden kann offen-chirurgisch, im Hybridverfahren oder rein endovaskulär. Als neue Methode haben wir das Nellix®-EndoVascular Sealing System erfolgreich angewandt. Dies stellt eine schnelle und komplikationsarme Therapieoption vor allem beim multimorbiden Patienten dar.
Schlussfolgerung:
In Follow-up-Untersuchungen sollte bei Aneurysmawachstum immer auch an ein sehr selten vorkommendes Endoleak Typ IIIb gedacht werden. Durch den Einsatz des Nellix® EndoVascular Aneurysm Sealing Systems konnten wir eine neue vielversprechende Methode zur Endoleak-Typ-IIIb-Ausschaltung aufzeigen.