Fragestellung
Seltene Tumoren (ST) im Kindes- und Jugendalter haben eine so extrem niedrige Inzidenz, dass sie bislang nicht in das klinische und wissenschaftliche Netzwerk der Kinderonkologie integriert waren. Die Datenlage ist sehr begrenzt und einheitliche Behandlungsstrategien fehlen. Somit sind ST klassische Orphan Diseases. Die Gründung der Arbeitsgruppe für seltene Tumorerkrankungen in der Pädiatrie (STEP) hatte zum Ziel, Strukturen für eine möglichst vollständige Erfassung aller ST aufzubauen. Außerdem wurden ein Konsiliarnetzwerk aufgebaut und Behandlungsempfehlungen für verschiedene ST entwickelt. Hier berichten wir über die Patientenrekrutierung während der ersten 10 Jahre der STEP Arbeitsgruppe.
Material und Methoden
Die Datenerfassung erfolgte von 2008 bis 2018. Erfasst wurden ST bei Patienten bis zum 18. Lebensjahr, die von keiner anderen Therapieoptimierungsstudie oder Register der GPOH erfasst wurden. Bis 2012 wurden alle kinderonkologischen Zentren regelmäßig retrospektiv nach neu diagnostizierten ST befragt. Seit 2012 werden ST prospektiv im STEP Register erfasst. Das Projekt wurde von den Ethikkommissionen der Universitäten in Düsseldorf und Erlangen positiv begutachtet.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 624 Patienten mit ST registriert. Am häufigsten wurden Tumoren der Haut (154), des Gastrointestinaltraktes (104), des muskuloskelettalen Systems (90), der Gonaden (84), sowie des HNO-Bereichs (65) gemeldet. Unter den Hauttumoren sind die Melanome die am häufigsten auftretende Tumorentität (18% maligne, 18% spitzoide, 38% nicht näher spezifizierte Melanome). Bei den Tumoren des GI-Traktes überwiegen Kolonkarzinome (33%) und pseudopapilläre Tumoren des Pankreas (20%). Die Riesenzelltumoren stellen die häufigsten (29%) muskuloskelettalen Tumoren dar. Bei den seltenen gonadalen Tumoren überwiegen die juvenilen Granulosazelltumoren (30%), Zystadenome (21%) und Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren (20%). Die höchste Mortalität zeigen die extrem seltenen NUT-Karzinome. Die Zahl der jährlichen Meldungen stieg über den Erfassungszeitraum an. In den Jahren 2008-2014 schwankten die Fallzahlen um 40 Meldungen pro Jahr. Seit 2015 liegt die Zahl der jährlichen Meldungen bei ca. 90.
Diskussion
Mit der Etablierung zentraler Strukturen für die klinische Beratung und Dokumentation von ST steigt die Erfassungsrate. Als Gesamtgruppe sind seltene Tumoren vergleichbar häufig wie andere klassische kinderonkologische Tumoren. Dabei sind die ST hinsichtlich Lokalisation, Histologie und Prognose extrem heterogen; jede einzelne Diagnose wird in Deutschland meist seltener als 10 Mal im Jahr gestellt. Durch die zentrale Erfassung und Analyse dieser Erkrankungen, gemeinsam mit internationalen Partnern, kann es gelingen, Behandlungsstrategien für ST zu entwickeln und damit die Behandlungsqualität erheblich zu verbessern.
Unterstützt durch die Deutsche Kinderkrebsstiftung und die Madeleine Schickedanz KinderKrebs-Stiftung
Febrile neutropenia is a common and serious complication during therapy of childhood cancer. Empirical, broad-spectrum, intravenous antibiotics are usually administered until fever declines and the neutrophil cell count normalizes. However, biomarkers for early detection of infections and information on cytokine profiles to differentiate between different clinical courses of febrile neutropenia are scarce.
The underlying hypothesis of our study was that distinct cytokine patterns can distinguish between different courses of febrile neutropenia in pediatric oncology patients and lead to individualized risk stratification protocols during the first days of the episodes. In addition, we hypothesized that stimulated samples may allow a clearer separation of different risk groups of patients than unstimulated samples.
We conducted a retrospective study in 47 neutropenic fever episodes of 33 pediatric oncology patients to assess profiles of 27 different cytokines. Blood samples were collected at days 0, 1, 4, 7, 10, and 14 from the onset of fever and stimulated ex vivo with lipopolysaccharides (LPS) and Staphylococcus epidermidis (SE) for 24 hours. The cytokine levels were measured in the plasma by a multiplex immunoassay system (Bio-Plex Pro™ Human Cytokine 27-plex Assay).
During the episodes of febrile neutropenia most of the cytokines show an increase in concentration. Already at day 1 of the episodes unstimulated, LPS and SE stimulated samples show lower concentrations of IL-8, MIP-1α, MIP-1β, MCP-1 and TNF- α in children with severe courses. There are no remarkable differences between males and females.
Future studies may focus on validating cytokine profiles as possible biomarkers to differentiate between infectious and non-infectious febrile neutropenia episodes. In addition, MIP-1α, MIP-1 β, IL-8, MCP-1 and TNF- α might detect early severe cases of febrile neutropenia and might, therefore, add to a rational use of antibiotics and a reduction of time of hospitalization.
We would like to thank all children and parents for participation in this study. We thank the nurses and doctors who took blood samples of the study patients and Urte Matschl for her technical support. This study was supported by 'Lübeck-Hilfe für krebskranke Kinder e.V.’ and by the José Carreras-GPOH-Promotionsstipendium.
Abstract:
Anamnese: Es erfolgte die Vorstellung eines 8-jährigen Jungen mit seit 6 Wochen bestehenden fast täglichen Fieberschüben bis 39°C, begleitet von einem flüchtigen petechialen Exanthem, sowie rezidivierenden Episoden von Nachtschweiß. Ansonsten bestand keine weitere Symptomatik und keine Vorerkrankungen.
Diagnostik: Der somatische Untersuchungsbefund war unauffällig. Laborchemisch fielen eine ausgeprägte Leukozytose (25.000/µl) und schwere Eosinophilie (62%) auf. Ansonsten zeigten sich keine Blutbildauffälligkeiten. In der durchgeführten Diagnostik gab es keine Hinweise auf eine allergische, parasitäre oder rheumatische Erkrankung. Zum Ausschluss einer malignen Erkrankung wurde eine Knochenmarkpunktion durchgeführt. Hier zeigte sich das Bild einer akuten Leukämie mit einem Blastenanteil von 31% und begleitender Eosinophilie (25%). Immunphänotypisch konnte eine Vorläufer B-ALL diagnostiziert werden. In der Zytogenetik konnten keine für eine ALL oder ein hypereosinophiles Syndrom typischen Aberrationen festgestellt werden.
Verlauf und Therapie: Im Weiteren wurde die ALL-Therapie gemäß der Studie AIEOP-ALL-BFM 2017 eingeleitet. Bei einem Blastenanteil von 18% im Knochenmark an Tag +15 erfolgte die Zuordnung in die Hochrisikogruppe, an Tag 33 wurde die Remission der Grunderkrankung erreicht. Unter Therapie zeigte sich innerhalb von 18 Tagen eine vollständige Rückbildung der Eosinophilie sowohl im peripheren Blutbild als auch im Knochenmark des Patienten. Zusätzlich entwickelte er a.e. im Rahmen der ausgeprägten Eosinophilie eine Löffler Endokarditis, welche in einen Mitralklappenersatz und die Einleitung einer Vollheparinisierungstherapie resultierte.
Diskussion: Eine Eosinophilie kann selten bei Kindern im Rahmen von Neoplasien auftreten v.a. als primäre-klonale Eosinophilie aber auch als eine reaktive Eosinophilie. Die akute lymphatische Leukämie mit begleitender Eosinophilie ist eine sehr seltene Entität mit nur wenigen Fallberichten in der Literatur. Die Eosinophilie im Rahmen der ALL wird als reaktives Phänomen angesehen und als Ursache wird eine hohe Zytokinproduktion (v.a. Interleukin-3 und Interleukin-5) durch die leukämischen Blasten vermutet. In ca. 20% der Fälle gelingt der molekulargenetische Nachweis der Translokation t(5;14)(q31;q32), welche zu einer Überexpression des Interleukin-3-Gens führt und somit zur Proliferation und Aktivierung der eosinophilen Granulozyten. Oft entwickeln die Patienten im Laufe der Erkrankung Organschäden aufgrund der eosinophilen Toxizität, was ihre Prognose deutlich verschlechtert.
Fazit: Im Kindesalter sind die häufigsten Ursachen einer Eosinophilie Infektionen (v.a. parasitäre Erkrankungen) und allergische Erkrankungen. Eine Eosinophilie kann aber selten auch im Rahmen von Neoplasien wie z.B. ALL auftreten. Eine persistierende Eosinophilie führt zu schweren Organschädigungen deshalb ist in der Diagnostik ein rationelles und systematisches Vorgehen gefragt.
Hintergrund: Die juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML) ist eine seltene Form des Myeloproliferativen Syndroms (MPS) im Kindesalter (1). Betroffen sind vorwiegend Jungen im Alter von zwei Jahren mit Initialsymptomen einer Hepatosplenomegalie (HSM) und Leukozytose. Sie ist assoziiert mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) aufgrund einer Mutation im NF-1 Gen, dessen Genprodukt Neurofibromin ein Antagonist des Proto-Onkogens RAS ist. Die NF1 unterliegt einer Spontanmutationsrate von 50% bei vollständiger Penetranz (2).
Im Gegensatz zur autosomal-dominanten, krankheitsverursachenden heterozygoten Keimbahnmutation der NF1, liegt bei der JMML eine zweite somatische Mutation als Second-Hit vor, die die Inhibierung von RAS durch Fehlen von Neurofibromin verhindert (3).
Fall: Wir berichten über einen zweijährigen Jungen mit Erstdiagnose einer JMML im Alter von neun Monaten und Initialsymptomatik einer persistierenden Bronchitis, Blässe, HSM und Leukozytose. Es bestanden ein Makrozephalus, Hypertelorismus, kraniale Xanthogranulome, sowie vereinzelte Café-au lait Flecken. Die Knochenmarkpunktion ergab einen Blastenanteil von 30% bei unauffälliger Immunphänotypisierung. Genetisch konnte eine charakteristischen Monosomie 7, Deletion 7q bzw. Trisomie 8 sowie BCR-ABL Fusionsgen nicht nachgewiesen werden. Die Diagnose einer JMML wurde schließlich mittels Lymphknotenhistologie und Hautbiopsie gesichert durch Nachweis einer Vermehrung aggregierter, reifer plasmazytoider dendritscher Zellen (MPDCPs), wie sie in Assoziation zu myeloischen Neoplasien auftreten, sowie monozytär differenzierte kutaner Zellinfiltrate. Im Rahmen der Diagnostik auf Rasopathien wurde eine somatische Mutation im Exon sieben und acht des NF1 Gens nachgewiesen. Eine Keimbahnmutation wurde weder beim Patienten, noch bei Eltern und Geschwisterkind gefunden, wobei bei Letzterem multiple Café-au lait Flecken ohne zusätzliche klinische Zeichen einer NF1 zu eruieren waren.
Diskussion: Kinder mit NF1 besitzen eine Prädisposition für Malignome. Die Trias NF1, Xanthogranulome und JMML sprechen für eine NF1-assoziierte Genese der JMML (4,5).
Die Diagnose der NF1 kann bereits klinisch anhand der Kriterien des National Institutes of Health (NIH) Consensus gestellt werden. Die Schwierigkeit im Kindesalter besteht in der schrittweisen Manifestation, beginnend mit in Größe und Zahl zunehmenden Café-au lait Flecken, axillärem Freckling, Lisch-Knötchen und Neurofibromen. Molekulargenetisch gelingt der Nachweis in 95% (3). In den übrigen Fällen kann entweder eine segmentale NF1 aufgrund eines postzygotischen Mosaikes oder eine Mikrodeletion ursächlich sein. Aufgrund klinischer Zeichen einer NF1 beim Patienten und familiär, wird trotz bisher fehlendem Mutationsnachweis der Keimbahn eine NF1-assoziierte JMML vermutet und eine weiterführende genetische Diagnostik angeschlossen. Da 10-14% der Kinder mit JMML eine zugrunde liegende NF1 Mutation tragen (3), muss an JMML als Erstmanifestation einer NF1 gedacht werden.
Einleitung: Die akute myeloische Leukämie (AML) macht ca. 20% aller Leukämien und somit 4% aller malignen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter aus. Myelosarkome treten als extramedulläre Manifestation in bis zu 20% der Patienten mit AML auf. Typische Lokalisationen sind Haut, Orbita, Gingiva und ZNS. Wir berichten von einem Säugling mit ungewöhnlicher Lokalisation und Ausdehnung eines Myelosarkoms als Erstmanifestation einer AML.
Kasuistik: Ein bisher gesunder 7-Monate alter Junge mit seit 2 Tagen zunehmender Zustandsverschlechterung und massiver Tachydyspnoe bei ausgeprägtem rechtsseitigem Pleuraerguss wurde uns unter dem Verdacht auf eine schwere Pleuropneumonie verlegt. Das Kind war afebril, das CrP mit 14,5mg/l leicht erhöht, Leukozytenzahl und -differenzierung unauffällig. Nach Aufnahme wurde der Erguss mittels Thoraxsaugdrainage entlastet. Im Pleurapunktat fielen reichlich tumorverdächtige Zellen auf, welche sich durchflusszytometrisch myeloischen Blasten zuordnen ließen. Im Knochenmark fanden sich morphologisch lediglich 8% blastäre Zellen. Die Thorax-CT zeigte einen vom Mediastinum ausgehenden nach intraspinal ziehenden Tumor mit Verdacht auf ein Lymphom oder Neuroblastom. In der nachfolgenden MRT war die Tumorausdehnung entlang der Pleura mit partieller Infiltration der Thoraxwand, des Mediastinums und per continuitatem durch die Neuroforamina nach extraaxial intraspinal sowie nach intraabdominell entlang der großen Gefäße zu erkennen. Der intraspinale Anteil führte zu einer deutlichen Myelonkompression mit beginnender Parese der unteren Extremitäten. Mittels Tumorbiopsie wurde der Verdacht auf eine extramedulläre AML in dieser seltenen Lokalisation bestätigt. Zunächst erfolgte die Stratifizierung in die intermediäre Risikogruppe gemäß Therapieprotokoll AML-BFM 2012. Zytogenetisch zeigte sich eine 6q-Abberation, welche nicht stratifizierungsrelevant ist. Eine Zuordnung zur FAB-Klassifikation konnte nicht getroffen werden. Unter Gabe von Dexamethason zur Prävention eines spinalen Ödems begannen wir die zytoreduktive Vorphase mit Cytarabin als Dauerinfusion über 72 Stunden. Ein Tumorlysesyndrom trat nicht auf. Es kam zu einer raschen klinisch-neurologischen Besserung, so dass eine neurochirurgische Intervention vermieden wurde. Anschließend wurde die Polychemotherapie gemäß dem Therapieprotokoll fortgesetzt. Im Verlauf zeigte sich nach dem 2. Induktionskurs mit 6% residuellen Blasten keine Remission. Daraufhin erfolgte die Stratifizierung in den High-Risk-Arm mit der Indikation zur Stammzelltransplantation.
Schlussfolgerung: Unser Bericht zeigt, wie komplex im Einzelfall die Diagnostik einer primär extramedullären Manifestation einer AML ist und in Abhängigkeit von der Lokalisation des Myelosarkoms daraus ein onkologischer Notfall resultieren kann. Uns ist kein Einzelfallbericht bekannt, der ein so ausgeprägtes, medio-thorako-spinal gelegenes Myelosarkom als Erstmanifestation einer AML im Säuglingsalter beschreibt.
Hintergrund:
Hepatitis-assoziierte aplastische Anämie (HAAA) ist eine seltene Variante der schweren aplastischen Anämie, bei der eine Hepatitis-Episode dem Auftreten einer aplastischen Anämie vorausgeht. Das Knochenmarkversagen ist häufig rasant, schwergradig und in der Regel tödlich, wenn es unbehandelt bleibt, mit Mortalitäten-Raten bis zu 88%. Die beiden wichtigsten aktuellen Therapien für die schwere aplastische Anämie sind die allogene Knochenmarktransplantation (BMT) und die immunsuppressive Therapie (IST) mit Anti-Thymozyten-Globulin (ATG).
Ziel dieses Berichts ist, das hohe Potenzial für Morbidität und Mortalität dieser Krankheit herauszustellen.
Fragestellung:
Assoziation zwischen Non-A-E-Hepatitis und schwerer aplastischer Anämie.
Material und Methoden:
Fallbericht von 2 Patienten und systematisches Review der Literatur in der Pubmed- und Cochrane-Datenbank.
Ergebnisse:
Beide Patienten wurden mit IST (immunsuppressive Therapie einschließlich Antithymozytenglobulin, Prednison und Cyclosporin) behandelt und erhielten eine unterstützende Therapie mit G-CSF. Einer von den beiden hat eine partielle Remission erreicht und der andere hat keine Remission erreicht und wird eine allogene Knochenmarktransplantation erhalten.
Diskussion:
Hepatitis-assoziierte aplastische Anämie ist ein seltenes, aber gut bekanntes klinisches Syndrom, bei dem eine Episode einer akuten Hepatitis von Zytopenien mit Knochenmarkshypozellularität gefolgt wird. Hepatits , die eine Hepatitis-assoziierte aplastische Anämie (HAAA) vorausgeht ist durch eine Erhöhung der Aminotransferasen und eine Cholestase mit konjugierter Hyperbilirubinämie gekennzeichnet und verläuft in den meisten Fällen gutartig. Die Ätiologie der Hepatitis ist weitgehend unbekannt. Die Rolle von hepatotropen Viren wird weitgehend in Frage gestellt. HAAA entspricht 2 bis 5% der Fälle schwerer aplastischer Anämie. Knochenmarkversagen tritt 0 bis 3 Monate nach Auftreten einer Hepatitis auf. Klinische Merkmale und neueste Erkenntnisse deuten stark auf eine immunvermittelte Pathophysiologie mit Knochensuppression durch T-Zellen und Leberinfiltration durch aktivierte CD8-Zellen hin. Zusammenfassend ist eine regelmäßige Kontrolle des Blutbilds bei Kindern mit diagnostizierter Non-A-E-Hepatitis wichtig, um eine aplastische Anämie möglichst früh zu erkennen.
Das hepatozelluläres Karzinom ist eine seltene Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Therapiestandard ist derzeit eine Kombination aus Platin-haltiger Chemotherapie und dem Tyrosinkinaseninhibitor Sorafenib mit Tumorresektion. Die Heilungschancen betragen < 50%.
Bei bekannter Anorexia nervosa wurde Ende Januar 2011 bei der damals 16 Jahre alten Patientin eine Abdomen-Sonographie aufgrund einer Lipase-Erhöhung durchgeführt. Dabei zeigte sich eine Raumforderung von 2,8 x 2,4 x 3,5 cm in den Lebersegmenten IV, V und VII, die durch eine Hemihepatektomie R0-reseziert wurde und sich histologisch als ein mittelgradig differenziertes hepatozelluläres Karzinom vom fibrolamellären Typ G2 erwies.
Im Staging zeigt sich eine retroperitoneal gelegenene LK-Metastase, die operativ entfernt wird. Die weitere Therapie erfolgt nach Empfehlung der Studiengruppe Lebertumoren mit Chemotherapie (PLADO) und einer Erhaltungstherapie mit Sorafenib. Unter Sorafenib entwickelt die Patientin Nebenwirkungen mit Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhoen und Akne. Das erste Rezidiv (7/12) manifestiert sich drei Monate nach Ende der Sorafenib-Therapie mit 2 extrahepatischen, intraabdominellen Metastasen. Es erfolgt eine erneute platinhaltige Chemotherapie plus Bevazicumab sowie Metastasenresektion und anschließender Erhaltungstherapie mit Erlotinib (9/12 bis 8/13).
Im November 2013 Diagnose eines zweiten Rezidivs mit Peritonealkarzinose und Behandlung mit einem präoperativen und zwei postoperativen Zyklen Oxaliplatin/Gemcitabine und Sorafenib sowie en-bloc subtotaler Peritonektomie, Hysterektomie, Adnektomie und Rektumteilresektion mit HIPEC (Oxaliplatin). Bei drittem Rezidiv im Dezember 2014 in der Appendix vermiformis und am Peritoneum erfolgte eine Resektion aller Tumormanifestationen und eine zweite HIPEC mit Oxaliplatin und Gemcitabin.
Anschließend war die Patientin bis Mai 2016 in Remission. Bei erneutem Rezidiv (4.) mit intraabdominellen Lymphknotenmetastasen und peritonealen Absiedlungen, wurde eine operative Entfernung der Läsionen durchgeführt. Im Anschluss behandelten wir die Patientin off label mit dem PD-1 Checkpoint-Inhibitor Nivolumab. Unter dieser Therapie entwickelte die Patientin eine Steroid- und Infliximab-refraktäre Kolitis Grad 3 bis 4.
Im April 2019 wurde eine Metastase (5. Rezidiv) in Segment III der Leber diagnostiziert und mittels Radiofrequenzablation behandelt. Hinweise auf weitere Metastasen liegen nicht vor. Die Patientin hat weiterhin die Symptome der Colitis. Sie hat während der Erkrankung eine Ausbildung erfolgreich abgeschlossen und führt einen eigenen Haushalt.
Die Besonderheit des Falles besteht in wiederholten Rezidiven eines HCCs mit teilweise mehr als zwei Jahre langen rezidivfreien Intervallen. Der Fall deutet auf die Effektivität bestimmter Behandlungsverfahren wie der HIPEC oder Checkpoint-Inhibition hin, zeigt aber gleichzeitig die Grenzen der Behandlung aufgrund ausgeprägter Therapie-assoziierter Nebenwirkungen auf.
Ein 12-jähriger Junge mit Hämatochromatose vom sehr seltenen Typ 4. Es handelt sich dabei um eine Mutation im SLC40A1-Mutation (p.G494D) auf Chromosom 2q32.2, welches für den Eisentransporter Ferroportin kodiert. Zu dieser Mutation besteht bisher noch keine Literatur, sodass wir es als sinnvoll erachten, den dazugehörigen klinischen Verlauf zu publizieren.
Auffällig wurde er durch ein erhöhtes Ferritin von 1290 ng/ml (Ref. 25-112 ng/ml) im Rahmen einer Routineblutentnahme. Die Transferrinsättigung, der lösliche Tranferrinrezeptor, das Serumeisen und das Coeruloplasmin waren unauffällig. Die klinische und augenärztliche Untersuchung waren ebenfalls unauffällig. Die Familienanamnese ist für Hämatochromatose ist unauffällig. Bei der Mutter war ein leicht erhöhtes Ferritin von 193 ng/ml (Ref. 15-150ng/ml) auffällig. Es konnte keine typische Mutation HFE-Gen nachgewiesen werden, sodass erst in erweiterter genetischer Diagnostik die oben genannte seltene genetische Mutation nachgewiesen wurde. Im MRT Abdomen konnte eine beginnende Leberhämosiderose festgestellt werden. Weitere Familienmitglieder scheinen nicht betroffen zu sein.
Weitere Untersuchungen müssen noch durchgeführt werden, um die Pathogenität dieser Mutation genauer darstellen zu können.
Einführung: Die Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) beschreibt eine sehr seltene, krankhafte, chronisch fortschreitende Verknöcherung des Binde- und Stützgewebes. Ursächlich ist eine Mutation in der Steuerung der Skelettbildung. In der Folge entwickeln Fibrozyten bei Wundheilung Knochen statt Narbengewebe, was bei Verletzungen zum Versteifen des Körpers durch Verknöcherung führt. Derzeit bestehen nur palliative Therapieoptionen.
Für Deutschland gibt es nur wenige epidemiologische Daten. Kürzlich wurde für Frankreich eine qualifizierte Schätzung ermittelt, der eine Prävalenz von 112 Patienten in Deutschland entsprechen würde.
FOP hat einen spezifischen ICD-Code (M61.1). Hier sollen die stationären Aufenthalte von Patienten, die als FOP diagnostiziert wurden, über 11 Jahre untersucht werden und mit den Ergebnissen aus Frankreich in Beziehung gesetzt werden.
Methoden: Daten der stationären Versorgung des statistischen Bundesamtes 2005-2015, des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und die Qualitätsberichte für das Jahr 2015 wurden auf FOP-Kodierungen untersucht und ausgewertet. Verwendet wurden Microsoft-Excel und Microsoft-Access (Version 2016).
Ergebnisse: Im Jahr 2015 wurden 216 stationäre Fälle mit FOP kodiert, 108 (2005: 90) als Hauptdiagnose und 108 als Nebendiagnose (2005: 136). Die Fallzahl schwankte mit einem Minimum 2006 und 2014 mit 200 und einem Maximum 2010 mit über 300 Fällen. 39% der Behandlungen waren 2015 in Kinderabteilungen, was an der Versorgung in Garmisch-Partenkirchen liegt. 16% der Fälle wurden in universitären Einrichtungen behandelt. 45% der Fälle waren in orthopädisch-chirurgischen Fachabteilungen. In 44% waren Becken und Oberschenkel betroffen, in 13% multiple Lokationen. Eingriffe an der Hand waren mit mittleren Alter von 18 bei den jüngsten Patienten. Das Durchschnittsalter lag bei 35,9 Jahren, Median bei 26 Jahren. Die Geschlechtsverteilung war insgesamt stets etwa hälftig. Nach Bundesland des Wohnort der Patienten sind die Fälle etwa gleich verteilt, mit geringen Ausreißern nach oben (Bremen) und unten (Sachsen). Patienten werden möglicherweise mehrfach jährliche stationär behandelt, daher kann Fallzahl nicht mit Patientenzahl gleichgesetzt werden. Fehlkodierungen können nicht überprüft werden.
Schlussfolgerungen: FOP ist auch in Deutschland eine sehr seltene Erkrankung. Aus den Krankenhausfalldaten kann keine exakte Prävalenz abgeleitet werden. Genauere Angaben könnte weitere Forschung und die systematische Beteiligung an einem Register liefern. Die Ergebnisse entsprechen den französischen Daten nach Alter und Geschlechtsverteilung. Hinzu kommen Informationen zur Lokation der Erkrankung und den behandelnden Abteilungen. Im Unterschied zu ähnlich seltenen schweren Erkrankungen erfolgt nur eine Minderheit der Versorgung in universitären Zentren.
Introduction
Granulomatosis with polyangiitis (GwP) is a rare vasculitis in children affecting small and medium sized vessels with involvement of different organ systems. Disease onset can be unspecific with progression to a life-threatening condition.
Methods and objectives as case report
A 12 year old boy presented with pneumonia. Amoxicillin/clavulanic acid and clarithromycin were started. He was sent to hospital due to persisting fever and worsening respiratory symptoms. The personal history included chronic rhinitis and recurrent otitis, treated several times unsuccessfully with antibiotics. A nasal polypectomy was performed one year ago. Family history was unremarkable.
The initial workup revealed anaemia, mild inflammation and basal infiltrates in the chest X-ray, suggesting severe pneumonia. Antibiotics were changed to ceftriaxone. With progression of respiratory distress, ongoing fever, development of purpura-like skin lesions, increased inflammatory markers with hyperferritinemia, negative blood cultures, negative nasopharyngeal swap and presence of urinary glomerular erythrocytes vasculitis was suspected. Due to rapid deterioration with respiratory failure the patient was transferred to the intensive care unit. CT scan showed bipulmonal peribronchovascular infiltrates, identified as alveolar haemorrhage by bronchoscopy. Highly increased PR3-ANCA indicated the diagnosis of GwP, supported by skin and kidney biopsy. The retrospective analysis of the previous conducted nasal polypectomy showed chronic granulomatous inflammation.
High dose steroids and a single dose of cyclophosphamide were given. Plasmapheresis was conducted for 5 days with decrease of PR3-ANCA. Further therapy included rituximab given weekly for one month, then every 6 month. Prednisone therapy was continuously tapered to 4mg per day after 6 months.
Results
The patient fulfilled 5/6 EULAR/PRINTO/PRES and 5/5 ACR criteria for GwP. Recovery was excellent with complete clinical remission 9 months after initial presentation. In the last follow up no clinical complaints were present. Pulmonary follow up revealed mild pulmonary obstruction and occlusive nasal breathing. Arthritis, skin lesions, arterial hypertension, proteinuria or haematuria were absent. Under rituximab therapy laboratory showed normalization of PR3-ANCA while leaving IgG levels within the normal range.
This outcome is comparable with study outcomes after 12 months in children with GwP, who showed persisting renal (36%), upper airway (21%) and pulmonary (16%) symptoms.
Conclusion
GwP can show unspecific initial symptoms (chronic rhinitis, recurrent otitis media) with life-threatening progression. Immediate, aggressive and interdisciplinary therapy of this rare severe vasculitis is mandatory. Until now, no standardized therapy guidelines are available for pediatric age.