Kaum ein Ereignis hat das tägliche Leben in den letzten Monaten so geprägt wie die Covid-19 Pandemie. Dabei sind Schmerzen häufig schon früh im Krankheitsverlauf zu beobachten. Dieses gilt für Kopfschmerzen (ca. 20-60%) und auch Muskelschmerzen (knapp 60%). Schmerzen und eine anhaltende Erschöpfung sind aber auch Beschwerden, die von Rekonvaleszenten berichtet werden, dabei ist es nicht immer klar, ob es sich um Symptome bedingt durch die „Hyperinflammation“ während der aktiven Erkrankungsphase ausgelöst werden oder auch eine Anpassungsstörung auf die erlebte Erkrankung und die damit bedingte Isolation handelt. In dem Symposium soll einerseits aufgezeigt werden, wie die Covid-19-Infektion neben der generellen Aktivierung von Entzündungsprozessen auch spezifische (neuro-) immunologische Prozesse induzieren kann (H. Prüß). Durch diese können wiederum sekundäre Erkrankungen ausgelöst werden, daneben aber auch Endothelschäden bzw. Gerinnungsstörungen, die dann sekundär auch zu Schmerzen führen können.
Muskelschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen der Covid-19 Infektion, daneben werden aber auch neuropathische Schmerzen beschrieben und in seltenen Fällen sind ein Gullain-Barre-Syndrom, Myositiden und Polyneuropathien beschrieben, die mit Schmerzen einhergehen. H. Krämer wird über die Epidemiologie und mögliche Mechanismen berichten.
Als weiterer Schwerpunkt in den Beschwerden von Covid-19 Patienten haben sich Kopfschmerz herausgestellt, wobei eine direkte Meningitis mit Nachweis von Covid-19 im Liquor fast nie vorliegt. Als Mechanismen, die zu den Kopfschmerzen im Rahmen der Infektion führen, werden neben der Gerinnungsstörung, die zu subklinischen Ischämien mit Triggerung einer cortical spreading depression (CSD) auch die Aktivierung meningealer nozizeptiver Fasern durch die inflammatorischen Zytokine und sowie eine Ähnlichkeit mit den Kopfschmerzen im Rahmen von Influenza-Infektionen diskutiert (A. Straube). Als ein Risikofaktor für die Entwicklung von Kopfschmerzen im Rahmen der Infektion stellt sich das vorbestehen einer Migräne heraus, was wiederum die Verbindung zu der Triggerung von CSD als Ursache von Kopfschmerzen erklären könnte. Daneben wird bei einer kleineren Gruppe von Patienten auch nach dem Abklingen der Akutsymptome eine Persistenz der Kopfschmerzen berichtet und diese Kopfschmerzen zeigen Ähnlichkeiten zu dem in der IHS-Klassifikation unter Gruppe 4 beschrieben NDPH (neu aufgetretener chronischer Dauerkopfschmerz).
Durch das Symposium soll neben den bisher erhobenen epidemiologischen Zahlen zu Schmerzen und Covid-19 auch eine Diskussion der Verbindung dieser Beschwerden zu immunologischen Mechanismen gegeben werden.
Migräne und Schlaganfall sind zwei häufige neurovaskuläre Erkrankungen mit komplexen Beziehungen. Mittlerweile liegt ausreichend Evidenz aus epidemiologischen Studien vor, dass Migräne mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden ist (1, 2).
Die genauen pathophysiologischen Mechanismen hinter dieser Verbindung sind jedoch nach wie vor unklar. In diesem Symposium sollen nun aus verschieden Perspektiven die Zusammenhänge und Mechanismen, die möglicherweise hinter dieser Migräne - Schlaganfall Assoziation stehen, beleuchtet werden.
Schlaganfall und Migräne: liefert die Bildgebung uns neue Erkenntnisse?
Im ersten Vortrag wird Herr PD Dr. Neeb einen Überblick über die jüngsten bildgebenden Untersuchungen geben, mit deren Hilfe der komplexe Zusammenhang zwischen Migräne und Schlaganfall besser verstanden werden kann. Verschiedenen MRT-Studien konnten bei Migränepatienten strukturelle zerebrale Veränderungen wie lakunäre Läsionen, „white matter lesions“ (WML) oder infarkt-ähnliche Läsionen darstellen (3). Inwieweit sich dieses auch auf funktionelle Prozesse im Gehirn auswirkt ist unklar. Hier können neuere morphometrische und funktionelle MRT-Ansätze mehr Klarheit bringen und aktuelle Studien hierzu werden ebenfalls vorgestellt.
Vaskuläre Funktionsstörung bei Migräne: Link zum Schlaganfallrisiko?
Im zweiten Vortrag wird Herr PD Dr. Liman aktuelle Studien zu (endo)-vaskulären Funktionsstörungen und Biomarkern der vaskulären Schädigung darstellen. So konnten mehrere Studien zeigen, dass jüngere Patienten mit Migräne mit Aura eine erhöhte und altersuntypische Gefäßsteifigkeit haben (4). Weiterhin sind verschiedene Biomarker für die endotheliale Aktivierung und Dysfunktion bei Migränepatienten und insbesondere bei Frauen mit Migräne mit Aura erhöht (5). Ob hier nun der mögliche Link zum Schlaganfallrisiko liegt, soll in diesem Vortrag beleuchtet werden.
Migräne und Schlaganfall aus Sicht der Genetik
Einen wesentlichen Beitrag zu einem besseren Verständnis des komplexen Verhältnisses zwischen Migräne (mit Aura) und dem ischämischen Schlaganfall kann die Genetik liefern (6). So wird im dritten Teil dieses Symposium Herr Prof. Dr. Freilinger den aktuellen Wissensstand zu diesem Thema zusammenfassen und hierzu die folgenden Haupt-Aspekte beleuchten: In einem ersten Teil werden die erbliche zerebrale Mikroangiopathie CADASIL und andere monogene Entitäten besprochen, bei denen sowohl Migräne als Schlaganfälle Teil des phänotypischen Spektrums sind. In einem zweiten Teil werden die cortical spreading depolarisation (CSD) bzw. verwandte Phänomene wie peri-infarct depolarisations als plausibles pathophysiologisches Bindeglied zwischen Migräne und Schlaganfall vorgestellt,. Abschließend werden die gegenwärtig verfügbaren genomweiten Datensätze zu Migräne und Schlaganfall dargestellt, mit einem Exkurs zu Befunden bei Dissektionen hirnversorgender Gefäße.
Lange Zeit galten seltene Schmerzerkrankungen in der klinischen Medizin als schwieriges Krankheitsbild, da ihre Diagnose oft nur erschwert möglich und Therapieoptionen limitiert waren. In den letzten Jahren sind diese Schmerzerkrankungen jedoch mehr in den wissenschaftlichen Fokus gerückt. So wurden verschiedene Pathomechanismen entdeckt, was neue Perspektiven in der Entwicklung medikamentöser Therapieansätze bot. Durch diese neue Therapieoptionen hat die frühzeitige Diagnostik und Verlaufsbeurteilung seltener Schmerzerkrankungen zunehmend an Bedeutung gewonnen.
An erster Stelle der Diagnosefindung steht die Erfassung der klinischen Symptomatik eines Patienten. Bestimmte seltene Erkrankungen wie der Morbus Fabry oder die hereditäre Transthyretin (ATTRv) Amyloidose zeichnen sich durch einen phänotypischen Fingerabdruck aus. Durch die Quantitative Sensorische Testung und den Einsatz validierter Fragebögen kann für jeden Patienten bzw. jede Erkrankung ein individuelles Sensibilitätsprofil erstellt werden. Die Subgruppierung anhand des spezifischen sensorischen Profils kann zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen genutzt werden. Aufbauend auf der Phänotypisierung sollten dann weiterführende Methoden eingesetzt werden, um die Differentialdiagnosen seltener Schmerzerkrankungen einzugrenzen.
Der hochauflösende Nervenultraschall ist eine etablierte Methode in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung peripherer Nervenerkrankungen. Mithilfe des Ultraschalls können Auffälligkeiten der Nervenstruktur, -querschnittsfläche, -echogenität und -umgebung dynamisch und im Nervenverlauf beurteilt werden. Hierdurch können z.B. hereditäre von autoimmun-inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathien unterschieden werden. Der Nervenultraschall ist zudem nicht-invasiv und einfach wiederholbar. Erkrankungsabhängig bildet er zudem das Therapieansprechen ab.
Zur ursächlichen Einordnung erblicher Schmerzsyndrome und ggf. molekularen Therapieplanung ist die molekulare Diagnostik entscheidend. Moderne, next-generation-sequencing-basierte Diagnostikansätze verfolgen das Ziel, (neue) molekulargenetische Ursachen und Pathomechanismen zu identifizieren. Anspruchsvoll ist hierbei nicht mehr so sehr die Akquisition, sondern vielmehr die Interpretation großer Datenmengen. Beispiele für genetische Ursachen erblicher Neuropathien sind Mutationen in den Genen SCN9A, SCN10A und SCN11A, die für spannungsabhängige Natriumkanäle kodieren. Welche Varianten krankheitsverursachend sind, kann neben Segregationsanalysen durch funktionelle Evidenz wie den Nachweis einer gestörten Kanalfunktion belegt werden. Erkrankungen wie die ATTRv Amyloidose oder der Morbus Fabry zeigen, wie die Aufklärung eines Pathomechanismus zur Entwicklung molekularer Therapien führen kann.
Dieses Symposium soll den Zuhörern verschiedene diagnostische Ansätze vermitteln, die genutzt werden können, um seltenen Schmerzerkrankungen zukünftig auf die Spur zu kommen.
Phantomschmerz (PLP) ist eine häufige Konsequenz nach einer Amputation. Phantom- und Deafferenzierungsschmerzen gehören nach wie vor zu den schwer behandelbaren Schmerzen. Das Symposium widmet sich aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet.
Der erste Beitrag von Prof. Diers aus Bochum gibt einen kurzen Überblick über das bisherige Wissen zu PLP und dann wird dann die Ergebnisse einer aktuellen deutschlandweiten Befragung bei 3374 Amputierten besprechen. Klinische und demographische Variablen (wie das Alter bei der Amputation und die Länge des Stumpfes) erklären 10,6% Varianz des PLPs, Wahrnehmungs- und Verhaltensvariablen (wie die Intensität von Phantomempfindungen, übertragene Empfindungen, Intensität des Teleskopes und Intensität des Stumpfschmerzes) erklären 16,9% der Phantomschmerzvarianz und sind spezifisch für PLP und nicht für Stumpfschmerz. Diese Ergebnisse legen nahe, das unterschiedliche Variablen mit PLP und Stumpfschmerz assoziiert sind.
Der zweite Beitrag von Dr. Ernst (Göttingen) berichtet über Möglichkeiten und Grenzen der peripheren Nervenchirurgie bei der Behandlung von Neuromen, PLP und Deafferenzierungsschmerzen. Sie wird zeigen, dass (Mikro-)Chirurgie in der Vergangenheit in der Behandlung von Phantom- und Deafferierungsschmerzen nahezu keinen Stellenwert hatten. Durch die Bionik hat sich dies gewandelt. Der Begriff „Bionik“ setzt sich aus den Begriffen Biologie und Technik zusammen. Bionik erfordert die enge Zusammenarbeit medizinischer Disziplinen und von Ingenieurswissenschaften. Mit Hilfe von Bionik gelingt es, durch chirurgische Eingriffe Mensch-Maschinen-Schnittstellen zu etablieren und gleichermaßen mit dem Handicap verbundene Schmerzen zu reduzieren. Mit diesen neuen Möglichkeiten in der Neuroprothetik und -orthetik entsteht eine neue Dimension eines integralen Rehabilitationsprozesses.
Im dritten Beitrag von Prof. Weiss (Jena) wird kurz auf die Therapie von PLP eingegangen, wobei die Ergebnisse immer noch nicht befriedigen können. Einige neue vielversprechende Ansätze zielen auf die Retro-Reorganisation maladaptiver Plastizität ab. Dazu gehört die Nutzung von Prothesen mit somatosensorischem Feedback. Es wird über die vielversprechenden Ergebnisse zweier eigener Studien berichtet sowie über diverse aktuelle Ansätze, die national und international verfolgt werden.
Verhaltenstherapeutische Verfahren haben sich in der prophylaktischen Behandlung primärer Kopfschmerzerkrankungen als wirksam erwiesen. Angewandt werden klassischerweise Methoden wie Entspannungsverfahren, Biofeedback und kognitive Verhaltenstherapie.
In den letzten Jahren sind zudem neue vielversprechende verhaltenstherapeutische Interventionen entwickelt und evaluiert worden. Hierzu zählen: Internet- und mobile-basierte Interventionen (IMIs), störungsspezifische Interventionsprogramme sowie achtsamkeitsbasierte Therapieansätze, die u.a. dem „Mindfulness-Based“-Bereich entstammen und sowohl therapeutisch als auch prophylaktisch zur Anwendung kommen.
Im ersten Beitrag wird auf die digitalen Möglichkeiten in der Kopfschmerzversorgung eingegangen. Dabei wird u.a. das Projekt SMARTGEM (“Smartphone-gestützte Migränetherapie“) vorgestellt, in welchem mit M-sense die erste auf Rezept erhältliche Migräne-App verwendet wird. Die Patient*innen werden durch die App in der Durchführung von Entspannungsverfahren und Ausdauersport unterstützt und durch Vermittlung von individuellen verhaltenstherapeutischen Ansätzen geschult. Dies ist gerade auch während der COVID-19-Pandemie relevant. Die Effektivität von SMARTGEM wird in einer randomisierten kontrollierten Studie mit über 600 Patient*innen untersucht, Daten aus der Baseline-Phase werden im Rahmen des Symposiums vorgestellt.
Im zweiten Beitrag wird ein störungsspezifisches Therapieprogramm („kognitiv-verhaltenstherapeutisches Migränemanagement“, MIMA) und eine dazugehörige randomisiert-kontrollierte Studie mit 97 Patient*innen dargestellt. In dieser wurde MIMA sowie ein Entspannungstraining mit einer Wartekontrollgruppe verglichen. Beide Therapiegruppen waren der Kontrollgruppe hinsichtlich Reduktion der Kopfschmerzaktivität und Zunahme der Selbstwirksamkeit überlegen. In der 12-Monats-Katamnese zeigten sich weitere Abnahmen in Kopfschmerzaktivität, psychischer Belastung und kopfschmerzassoziierter Beeinträchtigung. Zwischen den beiden Behandlungsprogrammen (MIMA vs. Entspannung) gab es keine Unterschiede, sodass MIMA als gleichwertige Alternative zur Entspannung angesehen werden kann. Implikationen werden diskutiert.
Der dritte Beitrag stellt achtsamkeitsnahe Methoden vor. Hierzu zählen u.a. die Acceptance- and Commitment-Therapy (ACT) - z.B. als Teil der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), die spezifische achtsamkeitsbasierte Psychotherapie (Heidenreich/Michalak) und die Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT). Zudem sind Achtsamkeitsübungen Teil weiterer, auch störungsspezifischer Verfahren. Außerhalb des medizinischen Settings finden sich Angebote, die der Prävention (§ 20 SGB V) dienen und von Achtsamkeitstrainern, die vielfach auch nichtmedizinischen Professionen entstammen, meist in Kursform angeboten werden. Beide Wege haben sich in Studien als effektiv erwiesen.
Beschreibung: Durch den demographischen Wandel nimmt der Anteil älterer Menschen in unserer Patientenpopulation zu. Tatsächlich leiden mehr als 90% der über 75-jährigen unter anhaltenden Schmerzen insbesondere am Rücken sowie an den Gelenken. Die Schmerzen führen oft zu einer erheblichen Bewegungseinschränkung. Die Fähigkeit zur Selbstversorgung und Körperpflege sowie die Lebensqualität werden dadurch erheblich eingeschränkt. Dies kann deutliche Folgen für das körperliche und psychische Wohlergehen haben. Seit Februar 2015 bieten wir für Senioren ein spezielles Therapieprogramm an. Mittlerweile haben 180 Patienten die interdisziplinäre multimodale Therapie durchlaufen. In diesem Workshop möchten wir eine gemeinsame praktische Einführung in unser Konzept für Assessment und Therapie geben und Besonderheiten im Vergleich zur interdisziplinären multimodalen Therapie für Menschen mittleren Alters aufzeigen.
Beim Assessment prüft die Physiotherapie die funktionellen Einschränkungen der Patienten und die daraus resultierenden Besonderheiten für die Therapie. Individuelle Ziele der Patienten werden erarbeitet und geeignete Therapiestrategien mit dem Patienten geplant. Praktisch vorgestellt werden spezielle Tests für Senioren (z.B. Chair rising Test ) und das Übungsprogramm in der Gruppentherapie wie z.B. Hockergymnastik und Gerätetraining.
Im psychotherapeutischen Assessment von Senioren werden noch zusätzlich gegebenenfalls die kognitiven Fähigkeiten eingeschätzt. Inhalte der Seniorengruppe umfassen u.a. Schmerzakzeptanz, Belastungsmanagement, kognitive Umstrukturierung und Psychoedukation zu Depression und Angst. Die Themen „Verlust von Mobilität“ und „sozialer Rückzug“ nehmen aufgrund der besonderen Relevanz für ältere Patienten vermehrt Raum ein. Bei der Durchführung legen wir einen besonderen Wert auf eine positive Beziehungsgestaltung und wiederholte Vermittlung des bio-psycho-sozialen Models.
Aus Sicht des Schmerzmediziners beachten wir sowohl im Assessment als auch in der Schulung besonders die Medikation. Vorerkrankungen, Interaktion von Medikamenten und Therapieoptionen ohne Medikamente stehen im Mittelpunkt. Ärztliche Edukation, Stärkung der Selbstwirksamkeit und eine frühzeitige Planung der heimatnahen Fortführung von übenden Verfahren sind fester Bestandteil der Gruppentherapie. Praktisch zeigen wir das begleitende Skript für Senioren und den Aufbau der Gruppentherapie.
Ziele/Inhalte: Ziel ist es, einen Einblick in die Besonderheiten von Assessment und Therapie bei Senioren zu geben. Anhand praktischer Übungen soll z.B. die Einschätzung der Sturzneigung demonstriert werden. Abgerundet wird der Workshop durch die konkrete Erstellung eines Behandlungsplans unter besonderer Berücksichtigung der Fallstricke bei der Therapie bei Senioren als Quiz.
Zielgruppe: Dieser Workshop richtet sich interdisziplinär an alle Berufsgruppen, die mit Senioren in der Schmerztherapie arbeiten und in Zukunft arbeiten möchten.
In einer Werkstatt - zum Beispiel für Autos - ist es selbstverständlich eine Reihe von Werkzeugen vorzuhalten, die für die unterschiedlichen Aufgaben eingesetzt werden. Während ein Schraubenschlüssel ständig benutzt wird, kommen andere Werkzeuge nur gelegentlich oder sogar nur selten zum Einsatz. Außerdem hat jeder Mechaniker sein Lieblingswerkzeug.
In der Therapie chronischer Schmerzen werden ebenso Werkzeuge benötigt. Wir verstehen darunter Arbeitshilfen, Aufgabenblätter, Anleitungen oder Informationsblätter. Aus einer umfangreichen Materialsammlung stellen wir in diesem Workshop unsere beliebtesten Tools und unsere Erfahrungen damit in der ambulanten und stationären Therapie vor. Das Spektrum reicht dabei von Hilfestellungen für die Anamnese über Anregungen zur Aufmerksamkeitslenkung und den Umgang mit schmerzbezogener Angst bis zu Informationen zu Grundbedürfnissen, deren Nichterfüllung schmerzhaft sein kann. Sie sind eingeladen, die Materialen auszuprobieren, darüber zu diskutieren und sie für Ihre spezielle therapeutische Situation nutzbar zu machen.
Die vorgestellten Tools sind nicht nur für Psychotherapeuten nutzbar: Alle Berufsgruppen, die mit chronischen Schmerzpatienten zu tun haben, können davon profitieren.
Teilnehmerkreis: Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten und Pflegekräfte
Zahlreiche Erkrankungen des Bewegungsapparates gehen mit chronischen Schmerzen einher. Bei vielen der Betroffenen persistieren die Schmerzen trotz angemessener Behandlung. Obwohl es in den letzten Jahren substantielle Fortschritte im Verständnis chronischer Schmerzen gegeben hat, sind die Behandlungsergebnisse häufig noch unbefriedigend. Viele Studien berichten eine große Heterogenität im individuellen Ansprechen der PatientInnen auf eine Therapie. Während einige PatientInnen signifikant von der einen Behandlung profitieren, profitieren andere nicht oder erleben sogar unerwünschte Wirkungen. Es besteht daher ein dringender Bedarf, verlässliche Prädiktoren für das Ansprechen auf psychologische Behandlungen zu identifizieren und neue personalisierte Therapieansätze für die Behandlung chronischer Schmerzen zu entwickeln. Im Rahmen dieses Symposiums möchten wir daher einen Ausblick geben, wie Personalisierung in der psychologischen Schmerztherapie zukünftig aussehen könnte. Hierfür soll der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Forschungsverbund zur Krankheitsübergreifenden personalisierten Therapie muskuloskelettaler Schmerzen – perPAIN – vorgestellt werden. Ziel dieses Forschungsverbundes ist es, basierend auf einer umfassenden mechanismenbasierten Charakterisierung von PatientInnen mit muskuloskelettalen Schmerzen, personalisierte psychologische Interventionen zu entwickeln. Hierfür sollen PatientInnen entweder personalisiert (d.h. ihrem individuellen primären Mechanismus entsprechend) oder nicht-personalisiert behandelt werden. Die Personalisierung erfolgt durch die gezielte Zuordnung zu drei Therapien. Patienten mit hoher psychologischer Belastung erhalten eine EMDR-basierte und auf emotional belastende Erinnerungen ausgerichteten Behandlung, Patienten mit dysfunktionalem Schmerzverhalten erhalten ein Extinktions-Retraining und und Personen mit wenig psychischen Auffälligkeiten erhalten eine niederschwellige, Smartphone-basierte Minimalintervention. Es soll in diesem diskussionsorientierten Symposium sowohl auf Subgruppen-spezifische Therapieinterventionen eingegangen werden, als auch laufende Studien und geplante Projekte vorgestellt werden, um anhand dieser gemeinsam mit dem Auditorium sowohl Chancen als auch Grenzen und Widersprüche zu diskutieren.
In der interdisziplinären Versorgung chronischer Schmerzerkrankungen gehört Edukation zu den etablierten und leitlinienkonformen Komponenten. Auch als Stand-Alone Intervention ist Edukation bereits untersucht worden. Zu den genauen Inhalten, der Dosierung und der Frequenz gibt es jedoch wenig Informationen. Auch die Wirkmechanismen sind weitestgehend ungeklärt. Edukation ist ein Überbegriff der „Kognitive Verhaltenstherapie“ ebenso umfasst wie die Interventionsstrategien Informationsvermittlung, Aufklärung, Beratung und Anleitung und Schulung. Bei chronischen Rückenschmerzen hat es sich zudem als wirksam erwiesen, Schmerzphysiologie zu erklären.
Im Fokus dieses Symposiums stehen wissenschaftliche Daten zu Inhalten, Dosierung, Frequenz und vermuteten Wirkmechanismen der Edukation. Adrian Roesner stellt die Ergebnisse seiner Delphi-Befragung zum Thema Edukation bei akuten nicht-spezifischen Rückenschmerzen vor, welche auf der Grundlage einer Literaturrecherche zu den Zielen, Inhalten sowie der didaktisch-methodischen Herangehensweise existierender Edukationsinterventionen durchgeführt wurde. Ruth Meise beschäftigt sich in ihrer Doktorarbeit mit der Rolle der Edukation bei PatientInnen mit Migräne. Hierzu hat sie eine systematische Literaturübersicht erstellt und wird erste Ergebnisse einer Interventionsstudie vorstellen, in der die Effekte von Edukation in Kombination mit Physiotherapie untersucht werden. Thomas Weiss stellt Wechselwirkungen von schmerzbezogener Sprache und Schmerzwahrnehmung bei Gesunden, Rückenschmerz- und Migränepatienten sowohl in Verhaltensmaßen und der kortikalen Verarbeitung dar. Er belegt, dass die Wortwahl die Schmerzwahrnehmung und die mit ihr verknüpfte kortikale Aktivierung beeinflussen kann. Daraus werden Konsequenzen für die Edukation und die Therapie abgeleitet.
Für ein besseres Verständnis neuropathischer Schmerzen sind interdisziplinäre, translationale und vor allem patientenzentrierte Ansätze in der Schmerzforschung wichtig. In diesem Symposium möchten wir zwei neue Forschungsverbünde vorstellen, die Schmerzphenotyping und m-health am Patienten, Humangenetik, Stammzellforschung, künstliche Intelligenz bis hin zum Computational Modelling von Natriumkanälen interdisziplinär verbinden.
Im Rahmen des Sodium Channel Network Aachen (SCNAachen), das wir im ersten Vortrag vorstellen möchten, arbeiten wir daran (i) mutationsinduzierte patientenspezifische Funktionsänderungen in spannungsabhängigen Natriumkanälen (Nav) strukturell aufzuklären und (ii) systematisch nach zugelassenen Medikamenten zu suchen, die spezifisch mit mutationsveränderten Navs interagieren. Dazu nutzen wir ausführliche klinische und genetische Untersuchungen, 3D Computersimulationen, induzierte pluripotente Stammzellen von Patienten, heterologe Zelllinien in der manuellen und Hoch-Durchsatz (SyncroPatch) Patch-Clamp-Elektrophysiologie. Wir werden Ergebnisse aus diesem Ansatz präsentieren und als Grundlage zur Identifizierung personalisierter Behandlungsmöglichkeiten für Schmerzpatienten diskutieren.
Im zweiten Vortrag soll anhand eines Patientenfalls mit Funktionsverlust des Nav 1.7, welcher bei anderen Patienten einen kompletten Verlust der Schmerzempfindung (chronic insensitivity of pain, CIP) zur Folge hat, die Arbeitsweise des SCNAachen Verbundes demonstriert werden. Der Patient beschreibt trotz Knock-out-Mutation des Natriumkanals Nav1.7 manche Empfindungen als schmerzhaft. Wir stellen die Ergebnisse der klinischen Untersuchung inklusive Psychophysik, QST, Nervenfaserdichte der Haut und mikroneurographischer Untersuchung der Funktion einzelner C-Fasern vor.
Abschließend wird im dritten Teil das Projekt Bio2Treat vorgestellt, das einen Ansatz zur Patienten-zentrierten Diagnostik und Prognostik mit Hilfe von mHealth und KI darstellt. In diesem vom BMBF geförderten Projekt wird ein Zusammenhang hergestellt zwischen einem Smartphone-basierten Aktivitätentagebuch und biometrischen Daten einer PainWatch im Alltag (Puls, Aktivität, Wetterdaten), QST, „Schmerz evozierten Potentialen“ (PREPS; pain-related evoked potentials) und weiteren klinischen Daten. Humangenetik mit whole exome sequencing ist ebenso Teil des Projektes wie induzierte pluripotente Stammzellen (iPSCs) aus Blutzellen, die zu peripheren sensorischen Neuronen differenziert und auf Multi-Elektroden-Arrays ausgesät und analog zu Patientendaten kultiviert und analysiert werden. Alle Ergebnisse werden in einer neu geschaffenen Software-Umgebung integriert, um mithilfe von Machine-Learning Ansätzen die Diagnostik und Prognose zum Krankheitsverlauf zu optimieren.
Das Symposium soll den Zuhörern sowohl Möglichkeiten und Ergebnisse aus patientenzentrierten interdisziplinären Forschungsansätzen vermitteln als auch die Rolle der Natriumkanäle beim neuropathischen Schmerz nahebringen.
In dem Videoseminar sollen typische Anamnesen bzw. klinische Befunde von Schmerzerkrankungen an Hand einer Video-Sequenz vorgestellt werden und diese dann durch eine kurze Übersicht der zu diesem Punkt verfügbaren Literatur ergänzt werden. Ziel des Seminars ist, den Besucher typische, aber häufig nicht erkannte bzw. seltene Syndrome vorzustellen. Geplant sind sechs Kurzbeiträge (jeweils 3 zu Kopfschmerzen und 3 zu somatischen/neuropathischen Schmerzen), wobei ausdrücklich Einreichungen von anderen Gruppen erwünscht sind.
Im bio-psycho-sozialen Modell der Schmerzverarbeitung wirkt eine Vielzahl von Faktoren auf die Wahrnehmung von akuten und chronischen Schmerzen ein. Einflüsse wie Aufmerksamkeit, Gedanken, Gefühle, Verhalten, körperliche Reaktionen oder Sensibilisierungsprozesse modulieren dabei Schmerzwahrnehmung und Prozesse der Schmerzchronifizierung.
Medizinisches Qi Gong stellt einen Therapiepfeiler der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) dar und wird seit vier Jahren mit Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen im Rahmen von achtsamkeitsbasierten Gruppenangeboten am Zentrum für Schmerztherapie junger Menschen in Garmisch-Partenkirchen durchgeführt.
Die Patienten lernen, mithilfe von Atemtechniken, meditativen Übungen und konzentrierten und langsamen Bewegungen bewusst ihre persönlichen körperlichen und psychischen Stärken zu erkennen. Die Übungen sind dahingehend konzipiert, dass sie auch mit schmerzbedingten oder psychisch modulierten Einschränkungen gut durchführbar sind, was Bewegungsängste reduziert und die PatientInnen emotional stärkt. Nach der Philosophie der TCM sind Körper und Psyche nicht voneinander zu trennen, so dass die Übungen sowohl bezogen auf somatische als auch bezogen auf psychische Aspekte nähergebracht und wahrgenommen werden können.
Durch regelmäßige Evaluation und den Austausch mit den TeilnehmerInnen ist ein strukturiertes Konzept entstanden, welches das Interesse der PatientInnen weckt, ihre Bedürfnisse anspricht, zum Wohlbefinden beiträgt und nachhaltig selbstwirksam durchgeführt wird. Inhalte sind hier neben den Bewegungsübungen Themen wie gesunde Ernährung, Schlaf, Wahrnehmung von energetischen und emotionalen Blockaden und Ressourcen. Durch medizinisches Qi Gong werden mehrere Einflussfaktoren der Schmerzverarbeitung positiv und langfristig beeinflusst. Das Konzept ist auf Erwachsene übertragbar.
Im Workshop werden Konzept und Stundenaufbau des medizinischen Qi Gongs im Rahmen einer interdisziplinär-multimodalen Schmerztherapie vorgestellt und aktiv durchgeführt.
Seit der Jahrtausendwende ist es über 10 Jahre zu einer stetigen Zunahme der Opioidverordnungen in Deutschland gekommen, wobei parallel eine kontinuierliche Steigerung der DDD / Empfänger zu verzeichnen ist. Nach retrospektiven Analysen erhalten dabei knapp 10% aller Patienten, die eine Langzeit-Opioidtherapie wegen Nicht-Tumorschmerzen verschrieben bekommen, Dosen über 120 mg Morphinäquivalent / Tag, obwohl dies gemäß den LONTS-Empfehlungen nur in Ausnahmefällen sinnvoll erscheint.
Opioide werden nicht selten trotz unzureichender Wirkung sowie aufgrund ihrer sedierenden oder auch psychotropen Wirkung längerfristig eingenommen und z.T. auch unter diesen off-label-Indikationen ärztlich weiter verschrieben. Es tauchen in der Dokumentation von längeren Verläufen dann Begriffe wie Fehlgebrauch, Übergebrauch, Mißbrauch oder abweichender Substanzgebrauch auf. Dies könnte eine Verunsicherung sowohl auf Patienten als auch auf Behandlerseite widerspiegeln. Das neue DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS der Amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie DSM V sieht hier bzgl. der Begrifflichkeit neue Definitionen vor und versucht so der Begriffsvielfalt entgegenzutreten.
Unabhängig von der Terminologie stellt sich im klinischen Alltag für den Verschreiber der Medikation die Frage, welche Leitlinien oder Empfehlungen für die Langzeitverordnungen von Analgetika existieren. Neben Opioiden betrifft das auch Nichtopioide, Koanalgetika sowie Begleitmedikationen wie Benzodiazepine und Z-Drugs. Screeningtools für einen kritischen oder Fehlgebrauch sind für einzelne Substanzgruppen wie Opioide verfügbar (z.B. Current Opioid Misuse Measure COMM, Severity of Dependance Scale SDS), aber nicht für den deutschsprachigen Raum validiert. Die wichtigsten Hinweise auf einen Fehlgebrauch und abhängiges Verhalten sollten aber jedem Arzt, der längerfristig Analgetika rezeptiert, vertraut sein.
Anhand von ausgewählten Fallbeispielen werden die vorhandenen Leitlinien und Empfehlungen für verschiedene Substanzgruppen erörtert und Möglichkeiten zur Behandlung des Substanzfehlgebrauches diskutiert. Hierbei ist es ausdrücklich erwünscht, dass die Teilnehmer des Workshops eigene Fälle und Beispiele zur gemeinsamen Diskussion beitragen.
Neuropathische Schmerzen unterscheiden sich ätiologisch und symptomatisch von chronischen Schmerzen, bei denen das Nervensystem intakt ist. Auch die Therapie neuropathischer Schmerzen unterscheidet sich deutlich von der Therapie nozizeptiver Schmerzen – dies macht eine klinische Differenzierung zwischen diesen beiden Schmerzformen so wichtig! Anhand von Beispielen soll in einem interaktiven Fallseminar die klinische Manifestation neuropathischer Schmerzsyndrome vorgestellt und die über die körperliche Untersuchung und Anamnese hinausgehenden apparativen Untersuchungstechniken erläutert werden. Der Fokus liegt dabei insbesondere auf Fällen aus dem eigenen neurophysiologischen Labor, anhand derer sinnvolle Untersuchungsprogramme zur Erfassung von Erkrankungen des peripheren oder zentralen Nervensystems, welche mit Schmerzen einhergehen können, dargestellt werden. Bildgebende Verfahren können ebenfalls Läsionen im schmerzverarbeitenden System aufzeigen und werden mit besprochen. Weiterhin soll auf mögliche Fallstricke, z.B. Überinterpretation von grenzwertig pathologischen Befunden oder fehlende Korrelation der klinischen Symptomatik mit Befundergebnissen eingegangen werden. Zum jetzigen Zeitpunkt hauptsächlich in der Forschung angewendete Methoden werden nicht behandelt.
Im zweiten Teil sollen aufgrund der hohen praktischen Relevanz - insbesondere für Nicht-Neurologen - die derzeit zur Verfügung stehenden medikamentösen Therapiemöglichkeiten für neuropathische Schmerzen durchgegangen werden. Dabei wird sich insbesondere auf die aktuelle Leitlinie für die Therapie neuropathische Schmerzen bezogen und Therapiekonzepte für beispielhafte Patienten dargelegt. Insbesondere wird auch auf die Möglichkeiten von Kombinationstherapien und auf mögliche Fallen bei der Therapieplanung dieser häufig hoch chronifizierten Patienten eingegangen. Idealerweise sollen auch von den Teilnehmern eingebrachte Fälle gemeinschaftlich diskutiert werden. Dafür können die Teilnehmer eigene Fallbeispiele entweder im Vorfeld an die Referenten übermitteln oder diese in einer kurzen Zusammenfassung direkt mitbringen.
Zur Behandlung von chronisch muskuloskelettalen Erkrankungen sowie neuropathischen Schmerzen werden leitliniengerecht Antidepressiva und Antikonvulsiva eingesetzt. In der Psychiatrie ist es inzwischen therapeutische Praxis, entsprechende Blutspiegel zu messen. Zu Medikamentenspiegeln in der Schmerzmedizin gibt es kaum Daten. In diesem Themen-tisch sollen Pharmakologie und Einflussfaktoren auf Blutspiegel diskutiert werden, unsere Studie zu den Medikamentenspiegeln bei Pat. mit chronisch muskuloskelettalen Schmerzen mit und ohne Depression vorgestellt werden und ausgewählte Fälle präsentiert werden. Letztere sollen die Grundlage für die Diskussion mit den Teilnehmern werden.
Folgende Fragen sind mögliche Diskussionsgrundlagen:
- Liegt die mangelnde Wirksamkeit von Antidepressiva vielleicht daran, dass nicht ausreichende Wirkspiegel erreicht werden?
- Sollte Patienten mit Depression als Komorbidität mit anderen Dosierungen behandelt werden?
- Ist TDM in der chronischen Schmerztherapie nur zusätzliche Arbeit und Kosten?
- Welche Medikamente in der Schmerztherapie sind besonders "anfällig" für externe Einflussfaktoren?
- Unterscheiden sich therapeutische Spiegel, wenn Schmerz oder Depression oder Epilepsie behandelt wird?
Aufgrund des klinischen Schwerpunktes richtet sich das Symposium an klinisch-tätige Kollegen, die sich näher mit chronischen muskuloskelettalen oder neuropathischen Erkrankungen beschäftigen und die medikamentöse Versorgung verbessern wollen.
Die moderne Schmerztherapie stützt sich auch auf nicht-pharmakologische Therapien wie kognitive Verhaltenstherapie, Physiotherapie und Entspannungstechniken. Unter den verschiedenen Methoden der Schmerzlinderung mit medikamentenfreien Verfahren erfährt der Einsatz von Gerüchen zunehmend Aufmerksamkeit. Die Mehrzahl dieser Anwendungen basiert auf dem alten Konzept der Aromatherapie mit ätherischen Ölen. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass das Konzept der Aromatherapie oft nicht wissenschaftlich abgesichert ist. Dagegen ist die Evidenz für positive Effekte der olfaktorischen Stimulation im Allgemeinen hervorragend. Eine strukturierte Exposition gegenüber Gerüchen ist bereits eine anerkannte Therapie bei Patienten mit Geruchsverlust und basiert auf der Tatsache, dass das olfaktorische System die Fähigkeit hat, sich aufgrund von Neuroplastizitätseffekten zu verändern und zu erholen.
In den letzten Jahren haben Studien mit definiertem Geruchstraining jedoch gezeigt, dass sie nicht nur die Geruchsfunktion wiederherstellen, sondern auch die Symptome der Depression abschwächen und das emotionale Wohlbefinden sowie die kognitiven Funktionen verbessern. Über die Mechanismen, die hinter diesen Effekten stehen, ist wenig bekannt. Indirekte hedonische Effekte auf Stimmung und Konzentration werden ebenso diskutiert wie der Zusammenhang zwischen olfaktorischen zentralnervösen Netzwerk und Strukturen wie Amygdala und orbitofrontalem Kortex, die an der Entstehung depressiver Symptome beteiligt sind. In Analogie zur Depression haben Geruchssinn und Schmerz mehrere Überschneidungen auf höheren zentralnervösen Verarbeitungsebenen, was eine gegenseitige Beeinflussung von Schmerz- und Geruchswahrnehmung nahelegt.
Vor diesem Hintergrund soll dieses Symposium den aktuellen Wissensstand zum therapeutischen Nutzen eines Trainings mit Düften darstellen und physiologische Zusammenhänge zwischen Riechen und Schmerzwahrnehmung zeigen. Eine Sonderstellung nimmt die Migräne als primäre zentralnervöse Erkrankung ein. Unterschiede des Riechvermögens bei Patienten mit Migräne werden in Zusammenhang zum klinischen Verlauf illustriert und therapeutische Interventionsmöglichkeiten vorgestellt. In diesem Zusammenhang unterstreichen EEG-Daten die besondere zentralnervöse Prozessierung von Gerüchen bei Patienten mit Migräne.
Dieses Symposium soll eine Möglichkeit präsentieren, Schmerzchronifizierung in Zukunft vorhersagen zu können. Dabei soll auf die klinische/neurophysiologische Herangehensweisen bis hin zur Micro-RNA-Sequenzierung eingegangen werden. Ziel des durch das „Bundesministerium für Bildung und Forschung“ geförderten Projektes, was als Vorlage dieses Symposiums dient, ist es, mithilfe eines Bluttropfens vorhersagen zu können, ob Schmerzpatienten zukünftig chronifizieren oder nicht.
Die einzelnen Vorträge sind folgendermaßen aufgeteilt:
1)S.-C. Fabig, Kiel: Modalitäten-spezifische evozierte Potentiale – ein Tool, um einzelne Nervenfaserklassen objektiv zu bewerten
QST, Neurographie, Fragebögen. Wo herkömmliche Messverfahren keine objektiven Ergebnisse erzielen oder lediglich 20% aller vorhandenen Faserqualitäten erfassen, stellen Modalitäten-spezifische evozierte Potentiale eine objektive Messmethode dar, die darüber hinaus alle denkbaren Faserqualitäten erfassen kann. Vorhergehende Studien an Normalprobanden konnten zeigen, dass mithilfe evozierter Potentiale suffizient Integration und Funktion einzelner Qualitäten detektiert wird. In diesem Symposium soll die diagnostische Relevanz evozierter Potentiale und deren möglicher routinemäßiger Einsatz auch an Patienten aufgezeigt werden.
2)T. Roch, Berlin: Lösliche Produkte und ihre Rolle bei der Schmerzchronifizierung
Der Grundstein für die Schmerzchronifizierung nach Schädigung peripherer Nerven durch mechanische oder entzündliche Noxen ist die periphere Sensibilisierung. Diese wird u. a. eingeleitet durch eine Vielzahl von Entzündungsmediatoren wie bspw. proinflammatorische Zytokine. Durch Hochdurchsatz-Screenings könnten künftig lösliche Faktoren identifiziert werden, um ein Risiko für potentielle Schmerzchronifizierung aufzuzeigen. Bislang wurden unterschiedliche lösliche Produkte mit chronischen Schmerzen in Zusammenhang gebracht. Kaum eine Studie korrelierte dabei Blutanalysen mit klinischen Parametern, jedoch können nur so die relevantesten Parameter aus einer Fülle von Zytokinen erfasst werden.
3)A. Pellegrino, Potsdam: MicroRNA-Profiling zur Früherkennung von Schmerzchronifizierung
MicroRNAs sind kurze nicht-codierende RNA-Abschnitte, die unsere Genexpression beeinflussen und daher ein sehr interessantes Ziel gegenwärtiger Forschungen darstellen. Einige wenige vorangegangene Arbeiten haben die Rolle von microRNAs bei der Schmerzchronifizierung untersucht und dabei als möglichen wichtigen Marker für frühe Veränderungen im schmerzverarbeitenden System identifiziert. Mithilfe des Nachweises unterschiedlichster microRNAs könnte deren Übertragung auf entsprechende Assayformate entwickelt werden, um diese möglichst am Ort ihrer Probeentnahme zu untersuchen. Mittels der entwickelten Assays soll die Prädisposition der Patienten für Schmerzchronifizierung detektiert werden, bevor diese tatsächlich symptomatisch wird. Dies würde eine entsprechend angepasste, individuelle Behandlung der Patienten ermöglichen.
In diesem Symposium sollen neue Aspekte des CRPS näher beleuchtet und diskutiert werden.
Das CRPS stellt eine Herausforderung bei Diagnose und Therapie im klinischen Alltag dar. Im ersten Teil des Symposiums wird Frau Prof. Dr. Gierthmühlen unter Bezug zu einem demnächst veröffentlichten Artikel (Valencia Consensus Adaptation of the IASP CRPS Diagnostic Criteria, PAIN, derzeit submitted) ein Update zu den IASP-CRPS-Diagnose-Kriterien geben, die durch die CRPS-Special Interest Group der Internationalen Schmerzgesellschaft (IASP) 2020 beschlossen wurden.
Im zweiten Vortrag wird Prof. Frank Birklein über die wesentlichen Arbeiten seiner und anderer Arbeitsgruppen zur Immunhypothese bei der Entstehung des CRPS referieren. So konnte gezeigt werden, dass Serum von CRPS Patienten weniger bzw. anders Entzündungsmediatoren und Neuropeptiden abbaut als das Serum Gesunder. Offensichtlich scheint das Trauma für diesen Befund verantwortlich zu sein. Dazu passt auch, dass der passive Transfer von isoliertem IgM von Patienten mit akutem CRPS und isoliertem IgG von therapierefraktären Patienten mit chronischem CRPS Mäuse dann für Schmerz sensibilisiert, wenn sie vorher ein Trauma erlitten. Vermittelt werden diese Effekte über Komplementfaktoren und Cytokinaktivierung im Rückenmark. Mögliche gezielte Therapieoptionen werde diskutiert.
Der dritte Vortrag von Prof. Christian Maihöfner wird sich mit der Charakterisierung von verschiedenen Symptomclustern und Stratifizierung von neurobiologischen Mechanismen durch die Quantitativ-Sensorische Testung befassen. In den letzten Jahren gelang es damit, die bunte klinische Symptomatik des CRPS weiter zu klassifizieren. Hierzu werden aktuelle Studien dargestellt. Ebenfalls wird auf die Einordnung von Neglekt-ähnlichen Störungen beim CRPS und die zugrundeliegenden neurophysiologischen Veränderungen eingegangen. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass eine Modulation von Neglekt-ähnlichen Störungen beim CRPS (z.B. durch eine Prismen-Adaptation) leider nicht bei jedem Patienten hilfreich ist.
Aufgrund des umfassenden Themenbereiches richtet sich das Symposium sowohl an Kliniker, die Anregungen für Alternativen/eine Optimierung in der Therapie chronischer Schmerzen bekommen möchten, als auch an Wissenschaftler, die sich näher mit der Rolle von Entzündung bei der Entstehung des CRPS beschäftigen möchten.
Schmerz ist beim Menschen nicht de novo entstanden; vielmehr sind Funktionen und Mechanismen des Schmerzes ein evolutives Produkt. Während die Modulation des Schmerzes bei den Menschen seit langem eine medizinische Priorität ist und Versuchstiere eine große Rolle bei den präklinischen Bemühungen zur Entwicklung neuer Analgetika spielen, ist es dennoch bemerkenswert, wie wenig über die Evolution des Schmerzes per se und insbesondere dessen zugrundeliegender Konzepte und deren Konsequenzen für das klinische Handeln bekannt ist. Ein möglicher Erklärungsansatz besteht darin, dass sowohl präklinische als auch klinisch orientierte Schmerzforscher*innen in der Vergangenheit nur wenig Interesse an den evolutionären Konzepten des Schmerzes hatten. Jedoch zeigt sich in der aktuellen Forschung, dass nicht nur Tiere, sondern auch Menschen, trotz unserer weiter fortschreitenden Zivilisation immer noch diesen grundlegenden Konzepten unterliegen. Aber welche evolutionären Konzepte sind dies und inwieweit können sie den Schmerz positiv, aber auch negativ modulieren? Um dies zu beantworten, muss zunächst identifiziert werden, inwieweit die Evolution, schmerzrelevante Mechanismen und Verhaltensweisen geformt hat und welche evolutionär adaptiven, neutralen und maladaptiven Aspekte des Schmerzes existieren. Diese Aspekte spiegeln die enorme Komplexität des schmerzbedingten Verhaltens, insbesondere des komplexen Sozialverhaltens, und der Schmerzsubstrate wider, die sowohl neuronale als auch nicht-neuronale Zellen einbeziehen.
Angesichts unseres begrenzten Wissens über die Evolution des Schmerzes stellen sich besonders wichtige Fragen nach einer evolutionären Anpassungsfähigkeit - oder deren Fehlen - der verschiedenen Schmerzformen. Einige dieser Schmerzformen, wie z.B. chronische Schmerzen können mögliche Fehlanpassungen zwischen evolvierten Schmerzsystemen und der modernen Umwelt sein oder sie repräsentieren Kompromisse von adaptiven Prozessen. Es gibt jedoch auch plausible Argumente dafür, dass die Evolution bei verschiedenen Schmerzformen Mechanismen ausgewählt hat, die die schmerzbezogene Hypervigilanz als Anpassung an besonders gefährliche Umgebungen und an eine erhöhte Verletzlichkeit, die lange nach einer entstellenden Verletzung bestehen bleibt, aufrechterhalten können. Die Identifizierung von evolutionär adaptiven und maladaptiven Merkmalen des Schmerzverhaltens in Bezug auf Umweltvariablen (einschließlich sozialer Variablen) und den Zustand des Organismus erfordert möglicherweise Untersuchungsrahmen und experimentelle Paradigmen, die für das Gebiet der Schmerzforschung neu sind. In diesem Symposium werden wir anhand aktueller Erkenntnisse auf dem Gebiert der „evolutionären“ Schmerzmedizin, sowohl die theoretischen Konzepte, als auch deren mögliche Bedeutung für die Forschung und die klinische Anwendung aufzeigen.
1979 gründete Jon Kabat-Zinn an der Massachusetts Medical School in Worcester/USA die Stress Reduction Clinic. Dort entwickelte er in den folgenden Jahren das Training der Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) und unterrichtete seine Schüler und später auch Patienten.
Im Laufe der Entwicklung des MBSR (deutsch: Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion) -„Konzepts“ wurde die Methode in den USA an tausenden von Schülern, Klienten, Patienten, Ärzten und andere in der Verantwortung für Menschen Tätige erprobt. Es entstanden zahlreiche Einrichtungen an verschiede¬nen Kliniken sowie Zentren und Forschungsinstitute.
Nach Europa gelangte MBSR vor etwa 16 Jahren. In Deutschland gibt es inzwischen „Institute für Achtsamkeit“, u.a. in Köln und Essen, Freiburg, Frankfurt sowie zahlreiche Forschungsschwerpunkte, z.B. an den Universitätskliniken Freiburg, München, Hamburg und Berlin. Weitere medizinische Einrichtungen und wissenschaftliche Arbeitsbereiche bestehen in Köln, Erfurt, Erlangen sowie im Klinikum Essen Mitte in der Klinik für Naturheilkunde und Integrati¬ve Medizin. Ein Europäisches Zentrum für Achtsamkeit (EZfA) hat in Freiburg seinen Sitz. Deutschlandweit geben MBSR-Lehrer Kurse in Kliniken, Schulen und Einrichtungen des Öffentlichen Lebens. Zunehmend interessiert sich auch die Industrie für das Thema (Google, SAP…). Im therapeutischen Bereich sind weitere Angebote entstanden, so MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy), MBE (Mindfulness-Based Eating) oder MBAT (Mindfulness-Based Addiction Therapy). Begriffe wie Mitgefühl, Empathie, Gleichmut und Mitfreude sind essentielle Bestandteile von Angeboten wie MBCL (Mindfulness-Based Compassionate Living) oder MSC (Mindful Self Compassion), in Sachen Schmerz gibt es ein am englischen Vorbild „Breathworks“ angelehntes Angebot namens MBPM (Mindfulness-Based Pain Management), das in Kursform auch in Deutschland angeboten wird.
Was Achtsamkeit nicht ist: Achtsamkeitsübungen (nach MBSR) sind nicht etwa ein „neues Konzept“. Es handelt sich nicht um eine Therapie im eigentlichen Sinne, spirituell-religiöse Ausrichtungen sind für das Training nicht erforderlich und MBSR hat nicht primär mit buddhistischen Praktiken zu tun. Andererseits wurzeln wesentliche Bestandteile im Zen und in der Vipassana-Meditation. Achtsamkeit hat nicht vor al¬lem mit Konzentration zu tun - es handelt sich eben nicht nur um eine Fokussierung von Aufmerksamkeit und damit eine Begrenzung, Beschränkung oder Zuspitzung. Es geht auch nicht darum, die Übungen richtig oder falsch zu machen.
Was Achtsamkeit ist: Achtsamkeit ist eine (geistige) Einstellung und Haltung, in der man sich um ein breites und gleichmütig annehmendes Achten und Annehmen aller Phänomene bemüht. Dies bedeutet, alle aufkom¬menden Empfindungen und Wahrnehmungen mit einer gelassenen Akzeptanz zu „betrachten“, ohne sie verändern, beeinflussen oder auch loslassen zu wollen. Es geht um Wahrnehmung, um das Registrieren von Aspekten, die „im Bewusstsein“ auftauchen und wieder verschwinden und darum, diese Eindrücke im Geist kommen und gehen zu lassen. Hierzu zählen Gedanken aller Art, Emotionen, Erinnerungen, Bilder, auch direkte Sinneswahrnehmungen aus der Umgebung oder dem Körperinneren, emotionale Vorgänge und die Grundsinne Hören, Riechen, Tasten/Fühlen, Sehen und Schmecken. Regelmäßiges Üben ermöglicht ein offenes Wahrnehmen von Phänomenen und letztlich im Optimalfall ein beständiges Gewahrsein nach dem Grundsatz: Ein Buddha ist ein Mensch, der 24 Stunden am Tag in Achtsamkeit lebt (Thich Nhat Hanh). Der tibetische Lama Chögyam Trungpa hat die¬se Geisteshaltung als Panoramabewusstsein bezeichnet. In der buddhistischen Praxis ist Achtsamkeit das siebte Glied des achtfachen Pfades, die dritte der fünf Fähigkeiten und der erste Aspekt der sieben Faktoren des Erwachens.
Achtsamkeitsbasierte Verfahren erfahren im klinischen Kontext eine wachsende Anwendung z.B. als Bestandteile psycho-therapeutischer Verfahren und sind wissenschaftlich gut untersucht. Aspekte der Mind-Body-Medicine, die dialektisch-behaviorale Therapie und die aus England stam¬mende Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) sind Teil psychotherapeutischer Thera-piekonzepte. Die sog. 3.Welle der Verhaltenstherapie kennt u.a. die Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie, Achtsamkeitsaspekte sind Teil der Schematherapie und anderer störungsspezifischer Angebote, z.B. CBASP (Cognitive Behavioural Analyzed System of Psychotherapy).
Achtsamkeit in der Schmerztherapie: In der Schmerztherapie haben sich Verfahren wie MBSR u.a. im schulme¬dizinischen Umfeld inzwischen gut durchsetzen können. Nach Kabat-Zinn besteht Schmerz aus physischen, seelisch/geistigen und kognitiven Anteilen, von denen der physische Anteil am schlechtesten zu beein¬flussen sei, wir hingegen mit Hilfe des Achtsamkeitstrainings lernen können, seelische und kognitive Fak¬toren zu erfassen und mit ihnen umzugehen, um dadurch den eigenen Leidensdruck des „körperlichen Schmerzes“ zu vermindern. Es gibt zahlreiche interessanten Studien (s.u.) zur Wirksamkeit des Achtsamkeitstrainings vor allem bei funktionellen Schmerzsyndromen wie chronischen Rücken¬schmerzen, dem Fibromyalgiesyndrom, bei Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp, aber auch zu Krebserkrankungen und zur Polyneuropathie liegen valide Daten vor. Dabei kommt es neben dem „Training“ vor allem auf den achtsamen Umgang mit Phänomenen und Erscheinungen im Alltag an. Weitere Informationen können auch einschlägigen Weblinks unter dem Kürzel „MBSR“ ent¬nommen werden. Ein spezielles Training wird in Form des MBPN (Mindfulness-Based Pain Management) für Ärzte und Therapeuten angeboten.
Achtsamkeit als Praxis: Ein Achtsamkeitstraining nach Kabat-Zinn besteht aus einem Acht-Wochen-Kurs, der in Form von Zwei-bis Drei-Stunden-Übungen einmal wöchentlich sowie einem mehrstündigen Achtsamkeitstag abgehalten wird. Angeboten werden darüber hinaus Jahrestrainings und Blockseminare.
Ein Achtsamkeitskurs hat drei inhaltliche Schwerpunkte:
1. Den sogenannten Bodyscan, eine angeleitete Körpermeditation
2. Verschiedene Übungen zur achtsamen Körperarbeit, die der Tradition des Hatha-Yoga entlehnt sind. Auch QiGong oder TaiQi eignen sich gut.
3. Die dritte Praxis, welche sich an Zen-Übungen und der hinduistisch-buddhistischen Vipassana-Tradition orientiert. Hierbei handelt es sich um eine Sitzmeditation, die bei Bedarf im Wechsel mit Geh¬- und Stehmeditationen durchgeführt werden kann.
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Der Workshop wird Sie in die Kunst der achtsamen Wahrnehmung im Jetzt anhand einer Präsentation und einiger praktischer Übungen (Atmen, Sitzen, Rosinenübung) einführen. Sie können die wunderbare Erfahrung von Stille machen, wenn der Geist zur Ruhe kommt. Darin liegt eine große Kraft, ein Potential, das uns befähigt, mit dem täglichen Stress besser umzugehen, Schmerzen zu ertragen und den Anforderungen des Lebens gelassener zu begegnen und sie zu bewältigen, ohne an ihnen zu zerbrechen. Das Ergebnis ist ein Mehr an Gelassenheit und Lebensfreude, welches uns und unseren Patienten zugute kommt.
Achtsam zu sein, bedeutet, wach zu sein. Es bedeutet zu wissen, was wir tun
(Jon Kabat-Zinn)
Weblinks: www.achtsamkeit-sh.de
www.mbsr-deutschland.de www.institut-fuer-achtsamkeit.de www.achtsamkeitsinstitut-ruhr.dewww.umassmed.edu/cfm/mbsr/ www.mbsr-freiburg.de www.mbsr-schleswig.de www.mbsr-verband.org www.breathworks.uk_
Buchtipps zum Einlesen:
1 Gesund durch Meditation, Jon Kabat-Zinn, Fischer Verlag, Frankfurt/Main 2006
2 Im Alltag Ruhe finden, Jon Kabat-Zinn, Herder Verlag, Freiburg 1998
3 Zerbrochen und doch ganz – die heilende Kraft der Achtsamkeit, Saki Santorelli, Arbor Verlag,
Freiamt/Schwarzwald 2006
4 Gut leben trotz Schmerz und Krankheit, Vidyamala Burch, Goldmann/Arkana 2009
5 Meditation für Skeptiker, Ulrich Ott, O.W. Barth 2015
6 Flourishing - welches Glück hätten Sie gern?, Peter Malinowski, Irisana Verlag 2010
7 Die Neurobiologie des Glücks, Tobias Esch, Thieme Verlag 2013
8 Achtsamkeit üben, Johannes Michalak, Petra Meibert, Thomas Heidenreich, Hogrefe Verlag 2017
Wiss. Lit.: - Mindfulness intervention in the management of chronic pain and psychological
comorbidity: A meta-analysis, Y. Song et al., Nursing Sciences (2014)
- Mindfulness-based stress reduction and health benefits:
A meta-analysis, Grossmann, P. et al., JPsychos Res 57(2004), 35-43
Dr. med.Harald Lucius, Arzt für Neurologie und Psychiatrie, spez. Schmerztherapie, Chirotherapie, Akupunktur MBSR-MBCT Lehrer,
Leiter der Schmerzambulanz an der HELIOS-Fachklinik GmbH, Am Damm 1, 24837 Schleswig,
www.helios-kliniken.de/schleswig, www.schmerztherapie-schleswig.de
Inhalt: Patienten mit Migräne haben oft großes Interesse an nichtmedikamentösen Behandlungsmaßnahmen, um eigenständig, zeitlich unabhängig und nebenwirkungsarm eine effektive Prophylaxe gegen ihre Erkrankung in der Hand zu haben.
In dem Workshop werden wirkungsvolle und in der Praxis bewährte übende Verfahren zur Migränebewältigung aus den Bereichen Psychotherapie sowie Physiotherapie vorgestellt. Die dargestellten Praxisübungen bzw. Verhaltensmaßnahmen sind in der Regel gut umsetzbar und können meist sofort zum Einsatz kommen. Einige Verfahren sollen in dem Workshop selbst ausprobiert werden. Anschließend soll diskutiert und eingeübt werden, wie die vorgestellten Maßnahmen in optimaler Weise an die Patienten vermittelt werden können, hierbei liegt ein Schwerpunkt auf dem Transfer in den Alltag.
Ziele:
- Wissen über grundlegende nichtmedikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe aus den Bereichen Physiotherapie und Psychotherapie
- Praktische Kenntnis und Vermittlungskompetenz der vorgestellten Therapieverfahren
- Psychotherapie: Es wird ein zur Psychoedukation gut geeignetes, spezifisches Entstehungsmodell der Migräne vorgestellt. Anschließend werden verhaltenstherapeutische Basismaßnahmen zur Migräneprophylaxe besprochen und der Transfer in den Alltag thematisiert. Schließlich wird das Konzept des „Triggermanagement“ dargestellt und praxisnah eingeübt.
- Physiotherapie: Es werden Theorien zum Einfluss der oberen Halswirbelsäule auf die Pathophysiologie der Migräne dargestellt und bewährte Eigenübungen für die Schulter-Nacken-Region und das Kausystem demonstriert.
Zielgruppe: Ärzte, Psychologen und Physiotherapeuten, die in der Versorgung von Migränepatienten tätig sind und ihr Behandlungsrepertoire erweitern wollen, in dem sie Alternativen bzw. Ergänzungen zu pharmakologischen Therapieoptionen kennenlernen.
Referenten:
M.Sc. Benjamin Schäfer ist seit 2015 leitender Physiotherapeut der Migräne- und Kopfschmerzklinik in Königstein. Neben dem Übungsbuch für Patienten ist er gemeinsam mit Kerstin Lüdtke Herausgeber des Fachbuches Physiotherapie bei Migräne und Kopfschmerzen. Er arbeitet seit 2020 an einer randomisierten kontrollierten Studie, um den Effekt der Physiotherapie auf Migräne zu überprüfen.
Dr. Timo Klan ist Psychologischer Psychotherapeut und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Psychologischen Institut der Johannes Gutenberg-Universität (JGU) Mainz. Sein Forschungsschwerpunkt ist die verhaltenstherapeutische Migränebehandlung, außerdem leitet er den Behandlungsschwerpunkt „Chronische Schmerzen“ der Poliklinischen Institutsambulanz für Psychotherapie der JGU Mainz.
Dieses Symposium soll die Relevanz neuroimmunologischer Prozesse bei der Entstehung von Schmerzen insbesondere bei neurologischen Krankheiten aufzeigen. Im Gegensatz zur etablierten Bedeutung von Inflammation bei Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose und der Chronisch inflammatorisch demyelinisierenden Polyneuropathie ist die Bedeutung von Inflammation im Bereich der Schmerzforschung ein neuerer Ansatz. Ziel dieses Symposiums ist es, die aktuellen Erkenntnisse aus Tierstudien zu präsentieren sowie erste Befunde humaner Liquorstudien vorzustellen. Dabei sollen einige Immunzellen und ihr möglicher Einfluss auf die Entwicklung und Chronifizierung von Schmerz vorgestellt werden.
Die einzelnen Vorträge sind folgendermaßen aufgeteilt:
1) K.-H. Stürner, Neuroimmunologie Kiel: „Neuroinflammation und Schmerz bei Multipler Sklerose“
Schmerz ist eines der häufigsten Symptome bei Multipler Sklerose und von hoher Relevanz für die Lebensqualität der betroffenen Patienten. Hierbei ist Schmerz nicht nur Symptom einer zentralnervösen Schädigung, sondern auch Folge der inzwischen beschriebenen extensiven Interaktionen zwischen Immunsystem und Nervensystem. Besondere Rolle in der Schmerzentwicklung und Chronifizierung scheinen hierbei Natürliche Killerzellen (NK-Zellen) sowie Mastzellen mit Einfluss auf Mikroglia und Gliazellen darzustellen. Die Gemeinsamkeiten der Chronifizierung von Inflammation und Schmerz bei der Multiplen Sklerose stehen damit in biologischem Zusammenhang und bieten hier auch neue Ansätze zu Therapien.
2) F. Denk, London: „Neuroinflammation und neuropathischer Schmerz im Tiermodell“
Aus Studien im peripheren Nervengewebe von Mäusen lässt sich aktuell schließen, dass Neuroinflammation eine essentielle Rolle bei der Schmerzsensibilisierung spielt. Der Effekt scheint deutlich ausgeprägter und langanhaltender als bisher angenommen. Es ist denkbar, dass periphere Nozizeptoren mehr durch Immunzellen aktiviert und irritiert werden als durch tatsächliche Schädigungen, selbst bei neuropathischer Erkrankung. Gleichzeitig wird immer klarer, dass wir die sehr lokale und differenzierte Aktivierung unseres Immunsystems genauer verstehen müssen, um die Ursachen von chronischen Schmerzen richtig einordnen zu können.
3) J. Lassen, Schmerzforschung Kiel: „Protektive Effekte natürlicher Killerzellen bei neuropathischen Schmerzerkrankungen – neue Erkenntnisse aus humanem Liquor“
Ein schützender Einfluss natürlicher Killerzellen auf Schmerzsensibilisierung ist aus Mäusestudien hinreichend bekannt. Erstmals legen Ergebnisse in humanem Liquor eine Assoziation zwischen NK-Zellen und zentraler Sensibilisierung nahe. Mithilfe von FACS-Analysen und Quantitativer Sensorischer Testung konnte gezeigt werden, dass erhöhte NK-Zellfrequenzen mit reduzierter zentraler Sensibilisierung einher gingen. In diesem Symposium soll der mögliche schmerzprotektive Effekt natürlicher Killerzellen vorgestellt werden.
Die neue Klinische Forschergruppe ResolvePAIN am Universitätsklinikum Würzburg erforscht periphere Mechanismen von Schmerzen und deren Rückbildung in vitro und in vivo an Schmerzpatienten, an präklinischen Nagernmodellen und an Drosophila. Die Rückbildung (Resolution) und Erholung von neuropathischen Schmerzen sind aktive Prozesse bedingt durch aktive Rückentwicklung von Entzündungsprozessen und Wiederherstellung neuronaler Bahnen. Wie genau diese zusammenhängen, ist noch nicht erforscht, denn Schmerzen aufgrund einer Nervenläsion können auch unabhängig von anatomischer und physiologischer Erholung nachlassen. Modellerkrankungen sind das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), Bortezomib-induzierte Polyneuropathie (BIPN), chronische postoperative Schmerzen, Autoimmunneuropathien und Neurofibromatose. An diesen untersuchen wir Erholungsmuster und Mechanismen der Schmerzlinderung im peripheren somatosensorischen System sowie die ZNS-Kontrolle über die peripheren Prozesse. Zusatzlich fördert die KFO5001 den Nachwuchs mit einem Clinician Scientist Programm und strukturierten Medizinerpromotionen (PainScouts), der hier erste Ergebnisse der Studien vorstellen wird.
Prof. Rittner gibt zunächst einen Überblick über antiinflammatorische, regenerative und erregungsdämpfende Mechanismen der Schmerzresolution. Antiinflammatorisch wirken bestimmte Zytokine, Lipide (specialized proresolving mediators) und T-Zellen. Wiederherstellung von Nervenbarrieren oder lokale Veränderungen in in Axonen unterstützen Regeneration. Neue inhibitorische G-protein gekoppelte Rezeptoren oder der Lipid/Choleterolmetabolismus der Neurone wirkt erregungsdämpfend.
Im zweiten Vortrag stellt cand. med. Daniel Schirmer erste Daten zu einer Kohorte von Patienten mit BIPN vor. Quantitative sensorische Testung, C-Faser-Stimulation und Hautbiopsie werden verwendet, um eine Basischarakterisierung und die C-Faser-Beteiligung bei BIPN zu etablieren. Diese Daten werden benutzt, um die Patienten bezüglich Rückbildung oder Persistenz der Sympomatik nachzuverfolgen und Biomarker für die Schmerzresolution zu identifizieren.
Frau Dr. Reinhold berichtet über microRNAs als Biomarker als Regulatoren der Nervenbarrieren. In einer Vorstudie wurde erhöhte Expression von microRNA-223 als Heilungsmarker nach Trauma beschrieben. MicroRNA-183 ist ein weiterer möglicher Heilungsmarker und unterstützt in vitro und im Tiermodell die Wiederherstellung der Barriere.
Im vierten Vortrag diskutiert Herr Schindehütte die Möglichkeiten der Bildgebung des Spinalganglions. Neben der reinen Morphologie kann die Perfusion vor allem in der neuronenreichen Region untersucht werden. Zukunftsweisend könnten funktionelle Untersuchungen an Spinalganglien werden.
Aufgrund des breit angelegten Themenbereiches richtet sich das Symposium sowohl an klinisch tätige Kollegen als auch Wissenschaftler und Nachwuchsforscher, die sich näher mit Schmerzgenese und seiner Auflösung von neuropathischen Schmerzen beschäftigen.
In diesem Symposium wird eine Gruppe von Schmerzerkrankungen vorgestellt, die mit dem Symptomkomplex neuropathischer Schmerz, Veränderungen des Hautkolorits sowie der peripheren Durchblutung imponieren. Die vorgestellten Erkrankungen werden zu den seltenen Erkrankungen gezählt. Das klinische Bild der Patienten mit Komplexem Regionalen Schmerzsymptom (CRPS), Erythromelalgie (EM), dem Nonfreezing Cold Injury sowie Polyneuropathien mit sympathischer Dysregulation ist einerseits sehr heterogen und andererseits von vielen Gemeinsamkeiten geprägt. Vor diesem Hintergrund stellt die Diagnostik und Differentialdiagnostik dieser Erkrankungen verbreitet eine große Herausforderung dar. Die Konsequenz sind Verzögerungen bei der spezifischen Behandlung dieser Patientengruppen. Es werden Daten für klinische Diagnosealgorithmen und zu klinischen Phänotypen dieser Erkrankungen dargestellt. Ferner werden Daten zur therapeutischen Optionen auf der Grundlage von Fallserien diskutiert.