Ziel
Die Prävalenz der bovinen Aortenbogen Variante (BA) bei Patienten mit Aortendissektion (AD) zu bestimmen und die Implikation dieser Bogenvariante auf das Outcome bei Patienten mit akuter und/oder subakuter Typ B AD zu untersuchen.
Methoden
Eine retrospektive Kohortenanalyse von zwei prospektiv gepflegten Datenbanken von allen Patienten mit akuter/subakuter Typ B AD, die zwischen Januar 2006 und Dezember 2016 in zwei Universitätsklinika aufgenommen wurden. Alle diagnostischen CTAs wurden retrospektiv von zwei unabhängigen Beobachtern bewertet. Darüber hinaus wurden die letzten 110 onkologischen Patienten, die während des Untersuchungszeitraums eine CTA des Thorax für das Staging der Erkrankung erhalten haben, als Kontrollgruppe verwendet. Zusätzlich wurden die CTAs von Patienten mit Typ A AD, welche in gleichem Zeitraum behandelt wurden, für BA evaluiert. Patienten mit angeborenen Herzfehlern oder Bindegewebserkrankungen wurden aus der Studie ausgeschlossen. Die Anwesenheit von BA wurde bestimmt, wenn der Truncus brachionocaphalicus (TB) und die linke A. carotis communis ihre Trennstelle kranial zur Ebene der größeren Krümmung des Aortenbogens hatten. Zwei Muster wurden als BA bezeichnet: ein gemeinsamer Abgang von TB und linker A. carotis communis (BA1) und der Abgang der linken A. carotis communis aus dem TB (BA2).
Ergebnisse:
Insgesamt wurden 154 Patienten mit akuter/subakuter Typ B AD während der Studienperiode identifiziert. Insgesamt wurden 432 CTAs, einschließlich der Kontrollgruppe und den Patienten mit Typ A AD, analysiert. Die Prävalenz der BA-Variante in der gemeinsamen Kohorte war 17.6%. Die überwiegende Mehrheit der Patienten (17,0%) hatten einen gemeinsamen Abgang des TB und der linken A. carotis communis, während 0,6% einen Abgang der linken A. carotis communis aus dem TB. Die BA-Prävalenz bei den 322 Patienten mit AD war nicht statistisch signifikant unterschiedlich von der Kontrollgruppe (17,7% vs 17,3%, p = 1,0). In Bezug auf die Patienten mit akuter/subakuter Typ B AD starben 12 Patienten (7,8%) innerhalb von 30 Tagen nach der Diagnose. Während der medianen Follow-up-Periode von 28 (range 1-172) Monaten wurden 13 Patienten verloren. Unter den verbleibenden, starben 18 weitere Patienten, was zu einer Gesamtmortalität von 21,3% führte. Die multivariate Analyse ergab die Anwesenheit einer BA-Variante als unabhängiger Prädiktor für die Gesamtmortalität (adjusted OR 3.44, 95% CI 1.2-9.8).
Schlussfolgerung
Ein Unterschied in der Prävalenz der BA Variante zwischen Patienten mit AD und Kontrollgruppe konnte nicht bestätigt werden. Bei Patienten mit akuter/subakuter Typ B AD kann die Anwesenheit eines BA als Prädiktor für die Mortalität betrachtet werden. Größere Studien sind erforderlich, um diese Beobachtung weiter zu untersuchen.
Fragstellung: Hybrid-Therapie einer komplexen Aortenbogen- und proximalen Aorten descendens-Pathologie
Methodik: Fallbericht:
54-Jährige Patientin mit komplexer Aortenbogen- und proximaler Aorten descendens-Pathologie: Schwere Aortenbogen Rückbildungsstörung mit Aortenbogen Unterbrechung nach dem Abgang der beiden Carotiden, aneurysmatische Erweiterung (5-6 cm) des aberrierenden persistierenden Aortensegments, aberrierende Arteria Subclavia beidseits mit kräftiger Arteria vertebralis beidseits, großes multilokuläres S-förmiges Aneurysma der rechte Arteria lusoria bis über 7 cm vor dem Abgang der Arteria vertebralis dextra. Über die beiden Aneurysmen besteht ein Shunt zur Kompensation des unterbrochenen Aortenbogens. Coarctatio aortae.
Zur besseren Vorstellung der komplexen Aortenbogenpathologie und zur Festlegung der geeigneten Therapie erfolgte vor der Operation die Herstellung eines 3D-Modells der Aorta.
Methodika 1:
Nach Thorakotomie und oberer Minilaparotomie erfolgte an der Herz-Lungen-Maschine die Anlage einer 20 mm durchmessenden Dacron-Korbhenkelprothese von der Aorta ascendens auf die abdominelle Aorta. Proximal Ligatur des aberrierenden persistierenden Aortensegments. Extraanatomische Bypass-Anlage von der Aorten ascendens-Prothese auf die rechte Arteria subclavia mit einer 7 mm Dacronprothese nach vorheriger Ligatur der Arteria subclavia dextra. 6 Stunden postoperativ erfolgte die Extubation. Verlegung auf die IMC-Station und die Normalstation am ersten respektive zweiten postoperativen Tag.
Methodika 2:
Hybrideingriff: Carotico-Subclavia Bypassanlage links mit 7 mm Dacronprothese. Über die linke Leiste erfolgte die Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation von zwei gecoverten Stents mit Erhaltung der kräftigen Arteria vertebralis dextra. Direkte postoperative Extubation. Verlegung am OP-Tag auf die IMC-Station und am Folgetag auf die Normalstation.
Ergebnisse:
Als periprozedurale Komplikationen hatte die Patientin eine Venenthrombose am rechten Arm entwickelt.
Kontroll-Angio-CT der Aorta: Vollständige Aneurysmaausschaltung, regelrechte Perfusion sämtlicher Supra- und infraaortaler Äste, keine Endoleckage.
Schlussfolgerung:
Komplexe Aortenbogenpathologien stellen eine schwere chirurgische Herausforderung dar. Das 3D-Modell hat uns eine gute Vorstellung von der komplexen Aortenpathologie vor der Operation gegeben. Durch mehrzeitige Hybrid-Rekonstruktionsverfahrens gelingt die erfolgreiche Ausschalten des Aneurysmas und Korrektur der komplexe Aortenpathologie.
Fragestellung
Die operative Sanierung thorakoabdomineller Aortenaneurysmen (TAAA) ist mit einer hohen Morbidität- und Mortalitätsrate behaftet; die Rate organbezogener Komplikationen liegt bei mehr als 20%, wobei das akute Nierenversagen (AKN) eine der häufigen Entitäten darstellt. Unabhängig von der Versorgungsmodalität ist das akute, postoperative Nierenversagen bei TAAA-Eingriffen mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Die frühe Diagnose des AKN kann durch die Option der rechtzeitigen Therapie entscheidend für das Ausmaß des permanenten Organschadens sowie des postoperativen Überlebens sein. Die vorliegende Arbeit soll den Nierenischämiemarker NGAL beurteilen, welcher zukünftig in diesem und auch weiteren Bereichen des perioperativen Monitorings zum Einsatz kommen könnte.
Material und Methode
Prospektive, nicht randomisierte, monozentrische klinische Studie. Einschlusskriterium war die Durchführung einer elektiven chirurgischen Versorgung eines TAAA. Bei 52 Patienten (29 offene, 23 endovaskuläre Versorgungen) wurden TAAA Typ II (n=21), III (n =2) und IV (n= 29) versorgt. Perioperativ wurden zu mehreren Zeitpunkten NGAL im Urin und Serum bestimmt und mit weiteren Verlaufsparametern der Patienten verglichen. Neben dem peri-operativen Verlauf von NGAL wurde eine mögliche Korrelation mit einem AKN sowie der Mortalität untersucht. Anhand der RIFLE-Kriterien wurde ein akutes Nierversagen postoperativ durch einen Kreatininanstieg > 0.5 mg/dl innerhalb von 48h sowie eine deutlich eingeschränkte Diureseleistung definiert.
Ergebnisse
Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 63,25 Jahre (SD 11,3 Jahre, 43-85 Jahre). Es waren 77,4% der Patienten männlichen Geschlechts. Die Mortalitätsrate lag bei 9,6 % (n=5). Ein akutes, postoperatives Nierenversagen fand sich bei 27% der Patienten (n= 14), 21.1 % (n = 11) benötigten eine Dialysetherapie, 5.7% (n=3) benötigten permanente Nierenersatztherapie.
Die Laborparameter Harnstoff, Serumkreatinin sowie die Urinausscheidung korrelierten mit den Urin-NGAL-Verlaufs-Werten (p: 0.0462, respektive p:0.0044, respektive p: 0.0018). Die multivariate Regressionsanalyse bestätigte, dass der Ausgangswert von Urin-NGAL einen hohen prädiktiven Wert für ein akutes Nierenversagen und die Notwendigkeit einer postoperativen Akutdialyse hat (p: 0.0216 respektive p: 0.0026). Darüber hinausgehend korrelierten die präoperativen Urin-NGAL Ausgangswerte sowie die Werte bei Aufnahme auf Intensivstation mit der Mortalitätsrate (p: 0.0051, respektive 0.0048).
Diskussion und Schlussfolgerung
Bereits frühzeitig können akute Nierenschäden nach offener oder endovaskulärer TAAA-Chirurgie durch erhöhte Urin-NGAL-Werte erkannt werden. Es zeigte sich zudem eine signifikante Korrelation der postoperativen uNGAL-Werte mit der Krankenhaus-Mortalität. Basierend auf den vorliegenden Ergebnissen kann uNGAL als geeigneter Marker für die Detektion eines AKN im Kontext der offenen und endovaskulären TAAA-Chirurgie gewertet werden.
Fragestellung
Analyse der Prävalenz und Signifikanz CT-morphologischer Prädiktoren thorakaler
Aortenexpansion bei Patienten mit unkomplizerter Typ B Aortendissektion (TBAD).
Material und Methode
Diese retrospektive Studie umfasst 65 Patienten (40 männlich, durchschnittl. Alter 58,3 ± 10,5 Jahre),
die zwischen März 2003 und April 2016 mit akuter unkomplizierter TBAD konservativ behandelt
wurden. Die CT-Bildgebung bei Aufnahme und zum 1-Jahres Follow-up (FU) (Median 11,6 Monate,
IQR 8,4) wurden durch zwei unabhängige Analysten anhand eines festgelegten Messprotokolles
ausgewertet. Folgende, bereits publizierte Prädiktoren wurden analysiert: ´primary entry tear´ (PET)
Diameter ≥10 mm, Lokalisation des PET konkavseitig im Aortenbogen, maximaler Diameter der
Aorta descendens ≥40 mm, Diameter des falschen Lumens (FL) ≥22 mm, partielle Thrombosierung
des FL und Fusiform Index (FI) ≥0,64. Endpunkte sind die Prävalenz der Prädiktoren und der Einfluss
auf thorakale Aortenexpansion.
Ergebnisse
Die mediane Expansion des Aortendurchmessers der Kohorte beträgt 5,1 mm (37/65 ≥5mm).
Durchschnittlich wurden 1,98 ± 1,1 Prädiktoren pro Patient registriert (Spannweite 0-4). Patienten mit
>10 mm Progression haben gemittelt 2.79 Prädiktoren (Konfidenzintervall 2.22-3.35) gegenüber 1.19
Prädiktoren bei Patienten mit <5 mm Progression (Konfidenzintervall 1.19-2.07; p=0.006).
11% der Patienten haben keinen Prädiktor, 22% einen, 35% zwei, 23% drei und 9% weisen vier
Prädiktoren auf. Ein lineares Regressionsmodell bezüglich multipler Prädiktoren zeigt 2,5 ± 1,9 mm
Expansion der Aorta nach einem Jahr (Konfidenzintervall -0,2 - 5,2 mm ± 0,7 - 3,0 mm; p=0,003). Pro
Prädiktor steigt die Expansionsrate um 1,9 mm.
Diskussion und Schlussfolgerung
Mehr als die Hälfte der unkomplizierten TBAD Patienten weist eine signifikante Progredienz des
Aortendurchmessers im 1-Jahres FU auf. Die Anzahl der Prädiktoren korreliert positiv mit der
Expansionssrate im untersuchten Zeitraum. CT-basierte Prädiktoren sind häufig und helfen bei der
Identifikation von Risikopatienten. Studien mit größeren Kohorten und längerem FU sind nötig um
das Verständnis der Prädiktoren zu verbessern.
Fragestellung
Studienziel war die Untersuchung der Zielgefäßanatomie durch die Implantation fenestrierter aortaler Endoprothesen im mittelfristigen Verlauf.
Material und Methode
In einer retrospektiven Analyse wurden die präoperativen CT-Angiographien (CTA) von 78 Patienten, bei denen zwischen Juli 2011 und Juli 2016 eine fenestrierte oder eine fenestriert-gebranchte aortale Endoprothese implantiert worden war, mit der ersten CT-angiographischen Verlaufskontrolle (CTA1, mediane Zeit postoperativ 6 (0-126) Tage) und der CTA nach ≥ 2 Jahren (CTA2) mittels OsiriX MD® (Release v.2.6 64-bit) im 3-D-Modus verglichen. Nach Matching der CT-Daten über LWK2 erfolgte für alle mit Fenestrierung versorgten Zielgefäße die Bestimmung des Gefäßabgangswinkels aus der Aorta vor und nach Endoprothesenimplantation sowie des maximalen Abknick-Winkels vom distalen Stentende zum Zielgefäß und der innenkurvaturseitigen Verkürzung der Zielgefäß-Stents.
Ergebnisse
Individuell angefertige Endoprothesen von Cook (Australia Pty. Ltd., Brisbane, Australia; n=32) und Vaskutek (Glasgow, Scotland, Großbritannien; n=46) wurden implantiert, davon 67 fenestrierte und 12 fenestriert-gebranchte Endoprothesen (Cook). 212 Zielgefäße (23xTruncus coeliacus, 54xA. mesenterica superior, 135xNierenarterien) wurden gestentet. Am häufigsten (n=120) wurden ballon-expandierbare PTFE-Stents (AtriumV12; Maquet Getinge-group, Hudson, NH, USA) verwendet, ansonsten BeGrafts (Bentley InnoMed, Hechingen, Deutschland; n=99) verwendet. Die mittlere Abweichung des Gefäßabgangswinkels aus der Aorta betrug bei BeGrafts bzw. Atrium-Stents 20°±14° bzw. 19°±19° in der CTA1 und 26°±20° bzw. 21°±20° in der CTA2. Der mittlere Abknickwinkel betrug bei BeGrafts bzw. Atrium-Stents 19°±10° bzw. 23°±11° in der CTA1 und 22°±10° bzw. 19°±11° in der CTA2. Die mittlere innenkurvaturseitige Verkürzung betrug bei BeGrafts bzw. Atrium-Stents 41±11% bzw. 44±8% in der CTA1 und 48±10% bzw. 45±9% in der CTA2.
CTA1-Daten waren für 62 Patienten verfügbar, CTA2-Daten für 23 Patienten. Reinterventionen an den Zielgefäßstents (6xBeGrafts, 5xAtriums-Stents) waren bei 11 Patienten erforderlich aufgrund von Typ-III-Endoleak (5/11), Stenose (4/11) oder drohender Stentdislokation (2/11). Asymptomatische Verschlüsse von Zielgefäßstents traten in 3 Fällen auf (3xNierenarterie, BeGrafts). Die 30-Tage-Mortalität betrug 12% (9/78), die 1-Jahres- und Gesamtmortalität 15% (12/78) und 29% (23/78).
Schlussfolgerung
Die Implantation von fenestrierten und gebranchten Aortenendoprothesen verändert die Zielgefäßanatomie. Dies ist bei den mutmaßlich flexibleren BeGrafts gegenüber Atrium-Stents im mittelfristigen Verlauf vergleichbar ausgeprägt bei ebenfalls vergleichbarer Anzahl von Reinterventionen an den Zielgefäßstents. Stentverschlüsse traten bei Atrium-Stents nicht auf.
Fragestellung: Wir berichten über eine neuartige endovaskuläre Methode mit Chimney-Grafts und EVAS (ChEVAS) in Kombination mit TEVAR bei der Behandlung von Thorakoabdominellen Aortenaneurysmen TAAAs.
Material und Methoden: Eine Serie von 14 Patienten (mittleres Alter 76, 12 Männer) mit TAAAs (mittlere Größe 7,2 cm) wurde zwischen August 2015 und Januar 2017 aufgrund des fortgeschrittenen Alters und der schweren Komorbiditäten endovaskulär behandelt. Aufgrund der akuten Situation (10 Patienten, 6 symptomatisch und 4 gedeckte Rupturen), oder der anatomischen Restriktionen (4 Patienten) war eine standarisierte endovaskuläre Behandlung mit fenestrierten / gebranchten Endoprothesen nicht zugänglich. TEVAR-Endografts wurden direkt oberhalb des Truncus coeliacus implantiert. Chimney-Grafts wurden innerhalb der TEVAR-Prothese proximal und in den renoviszeralen Zielgefäßen distal eingesetzt. Nellix-Endografts wurden dann parallel zu den Chimneys in die TEVAR-Endografts (Sandwich) implantiert, die Polymer-Versiegelung (EVAS) der Aortenpathologien wurde anschließend durchgeführt.
Ergebnisse: Der technische Erfolg war 100%. Insgesamt wurden 14 TEVAR- und 42 Nellix-Endografts implantiert und 51 renoviszerale Zielgefäße (TC = 12, AMS = 14, RNA = 13, LNA = 12) wurden mit Chimneys versorgt. Die postoperativen CTA-Kontrollen zeigten bei allen Patienten keine Endoleaks. Die perioperativen Komplikationen beinhalteten: vorübergehende Dialyse (1 Patient), spinale Ischämie (2 Patienten, Einer mit permanenter Paraplegie und die andere mit vorübergehender Paraparese, die nach der CSF-Drainage vollständig sich zurückgebildet hat). Bei einem Patienten wurde Coil-Embolisation auf Grund einer aktiven Blutung aus AMS-Ast durchgeführt.
3 Patienten (2 rupturiert und 1 elektive) verstarben postoperativ. Während der Nachbeobachtungszeit (Median 7,5, Range: 1-16 Monate) starb ein Patient wegen Herzversagen 4 Monate nach der Operation, der weitere Verlauf bei den anderen zehn überlebenden Patienten war unauffällig, alle Chimney-Grafts waren gut perfundiert und es waren keine Reinterventionen notwendig.
Diskussion: in der vorliegenden Arbeit, demonstrieren wir die initiale Erfahrung eines universitären Referenzzentrums mit einem neuartigen Approach unter Verwendung der ChEVAS-Technik in Kombination mit TEVAR als Off-the-shelf Ansatz zur endovaskulären Behandlung von ausgedehnten thorakoabdominellen Aneurysmen, wenn die Implantation von fenestrierten/ gebranchten Grafts auf Grund des Zeitdrucks oder der anatomischen Einschränkungen nicht durchführbar ist.
Schlussfolgerung: Die Sandwich-Technik, die TEVAR in Kombination mit ChEVAS verwendet, scheint eine durchführbare und effektive Alternative für die endovaskuläre Therapie von thorakoabdominellen Aortenaneurysmen zu sein, wenn die etablierten Verfahren nicht zugänglich sind. Weitere Studien mit großen Kohorten und Follow-ups sind natürlich erforderlich, um diese ersten Ergebnisse zu bestätigen.
Fragestellung
Die offene operative Versorgung des Typ II TAAA ist selbst in spezialisierten Zentren mit einer hohen Morbidität und Mortalität behaftet. Sofern anatomisch möglich, wird durch die Aufteilung der operativen Therapie in zwei Schritte eine Verbesserung der postoperativen Ergebnisse hinsichtlich einer reduzierten spinalen Ischämie-Rate und Mortalitäts-Rate postuliert. Ziel dieser Arbeit ist es die Ergebnisse des ein-zeitigen vs. zweizeitigen offenen Repair von TAAA Typ II zu vergleichen.
Patienten und Methoden
In dieser retrospektiven single-center Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die zwischen März 2006 und Januar 2016 aufgrund eines TAAA Typ II offen operiert wurden. Es waren 71 Patienten (53 Männer). Bei 55 Patienten wurde das TAAA Typ II in einer Operation offen versorgt, bei 16 in zwei Operationen. Hiervon wurden 10 Prozeduren als zwei offen-operative Eingriffe (thorakal und abdominell) und 6 als Hybrid-Eingriffe (endovaskuläre Aussschaltung des thorakalen Anteils und offener Repair des abdominellen Anteils) durchgeführt. Das mediane Alter der Patienten war 60 Jahre (23-77 Jahre), wobei die zweizeitig operierte Patientengruppe jünger war (Median 51,5 Jahre [29-70 Jahre]). Die Durchschnittsgröße des Aneurysmas betrug 64,5 mm (55 -120 mm). 20 Patienten (28,2 %) wiesen Voroperationen der thorakalen Aorta auf (einzeitig: 27,3 %, zweizeitig: 28 %). Zwischen den beiden OP-Zeitpunkten durften jeweils nicht mehr als 6 Monate vergangen sein und das OP-Verfahren musste von Beginn an in zwei Schritten geplant gewesen sein, um als „zweizeitig“ definiert zu werden. Evaluiert wurden Mortalität sowie die Morbidität. Das mediane Follow-up betrug 42 Monate (12-96 Monate).
Ergebnisse
Die gesamte Krankenhausmortalität betrug 16,9 % (n=12), wobei alle Verstorbenen aus der einzeitig operierten Gruppe stammten (einzeitig: 21,8 %, zweizeitig: 0 %, p: 0.05). Die 1- Jahressterblichkeits-Rate betrug 18,3 % (einzeitig: 23,6 %, zweizeitig: 0 %, p: 0.031). Die Langzeitüberlebensrate nach 60 Monaten betrug 71,8 % (n= 51), (einzeitig: 63,6 %, zweizeitig: 100 %, p: 0.0017). Die Paraplegie-Rate betrug 7 % (n = 5,einzeitig: 9 %, zweizeitig: 0 %, p: 0.58), die Paraparese-Rate lag bei 8 % (n =6) (einzeitig: 10 %, zweizeitig: 0 %, p: 0.33). Die postoperative Schlaganfallrate betrug 7 % (n=5) (einzeitig: 7.2 %, zweizeitig: 6.25 %, p:1.0). Eine dauerhafte Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit ergab sich postoperativ in 4,2 % (n=3) der Fälle (einzeitig: 5,4 %, zweizeitig: 0 %, p: 1.0). Postoperative Myokardinfarkte fanden sich in 5,6 % aller Fälle (n=4, einzeitig: 7,2 %, zweizeitig: 0 %, p: 0.57).
Diskussion und Schlussfolgerung
Die zweiteitige Versorgung des TAAA Typ II zeigte vorteilhafte Ergebnisse hinsichtlich der postoperativen Mortalität und Morbidität. Wenn es anatomisch möglich ist und die Dringlichkeit des Eingriffs es zulässt, sollte ein zweizeitiges Operationsverfahren zur Therapie eines Typ II TAAA bevorzugt werden.
Hintergrund: Durch die Erfassung der Krankenhausinzidenz, Therapieform und Krankenhausletalität von Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma (AAA) können Rückschlüsse auf die Versorgung der Patienten und den zu erwartenden Bedarf an Ressourcen gezogen werden. Methode: Die Mikrodaten der DRG-Statistik (DRG, Diagnosis Related Groups) des Statistischen Bundesamtes für die Jahre 2005–2014 wurden ausgewertet. Eingeschlossen wurden Patienten, die wegen eines rupturierten AAA (rAAA) stationär aufgenommen (ICD-10-Code I71.3, operativ oder konservativ therapiert) oder aufgrund eines nichtrupturierten AAA (nrAAA) operativ therapiert wurden (ICD-10-Code I71.4, offen chirurgisch oder endovaskulär). Zur direkten Standardisierung der Krankenhausinzidenzen wurde die Europastandardbevölkerung 2013 verwendet. Die Krankenhausletalität wurde alters- und risikostandardisiert berechnet. Ergebnisse: Die standardisierte Krankenhausinzidenz aller AAA lag für Männer und Frauen bei 27,9 beziehungsweise 3,3 pro 100 000 Einwohner mit einer Zunahme von 16 % respektive 42 % bei nrAAA und einem Rückgang um jeweils 30 % bei rAAA. Der Anteil endovaskulär therapierter Patienten stieg bei nrAAA von 29 % auf 75 % und bei rAAA von 8 % auf 36 %. Die alters- und risikostandardisierte
Krankenhausletalität des nrAAA betrug bei Männern 3,3 % und bei Frauen 5,3 %. Die Krankenhausletalität bei operativ therapierten rAAA betrug 39 % bei Männern und 48 % bei Frauen. Schlussfolgerung: Die Krankenhausinzidenz des AAA nahm zwischen 2005 und 2014 zu, bei abnehmender Anzahl an rAAA. Die Versorgung erfolgte zunehmend endovaskulär, sowohl bei nrAAA als auch bei rAAA. Die Krankenhausletalität nahm bei nrAAA und rAAA ab.
Einleitung: Sowohl die koronare Herzerkrankung (KHK), als auch das abdominelle Aortenaneurysma (AAA) stellen eine potentiell lebensbedrohliche Krankheit dar. Als gemeinsame Ursache liegt beiden Erkrankungen die Arteriosklerose zu Grunde.
Ziel dieser Studie ist die Inzidenz der AAA festzustellen bei Patienten mit KHK.
Material und Methoden: Im Studienzeitraum vom 01.01.2016 bis zum 30.09.2016 führten wir bei 500 Patienten, (Alter 68,7 Jahre ± 11,3 Jahre, 75,4% männlich, 88% (440) arterielle Hypertonie, 65% (325) Hyperlipidämie, 33,2% (166) Diabetes mellitus, 18,6% (93)Niereninsuffizienz, 18,4% (92) AVK, 33,4% (167) Raucher) mit der Aufnahmediagnose KHK, ein Screening Programm durch. Die Patienten wurden aufgenommene in der Klinik für Kardiologie bzw. Herzchirurgie. Wir führten bei der Aufnahme eine Abdomensonographie durch. Der maximale Aortendurchmesser im infrarenalen Abschnitt wurde erhoben.
Ergebnis: Von den 500 Patienten im Patientenkollektiv wiesen 60% (300) einen normwertigen Aortendurchmesser (<20mm) auf, 35% (175) eine Ektasie (20- 30mm) und 5% (25) ein Aneurysma (>30mm). Von den 25 Patienten mit Aortenaneurysma sind 9 Patienten operativ versorgt worden.
In einer Subanalyse zeigte sich eine erhöhte Inzidenz für Aortenaneurysmen (6,8%) bei Patienten mit Dreigefäßerkrankung, im Vergleich mit den anderen Patienten (3,6%).
Des Weiteren zeigte sich ein erhöhtes Risiko zur Entstehung eines AAA bei Patienten über 70 Jahren (41,7%).
Zusammenfassung: Auf Grund dieser Studie empfehlen wir eine Abdomensonographie bei der Aufnahme von Patienten mit KHK, insbesondere von männlichen Patienten mit einem Alter von über 70 Jahren und gesicherter Dreigefäßerkrankung. Diese Studie unterstützt den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur Etablierung eines Screening Programms zur Früherkennung von AAA.
Fragestellung: Das Nellix Endovascular Aneurysm Sealing (EVAS) System wurde 2010 als neue Therapieoption bei infrarenalem Bauchaortenaneurysma (BAA) entwickelt. Kürzlich wurde erstmals über sekundäre Endoleaks Typ 1a durch Prothesenmigration berichtet. In unserem Fall führte das Endoleak zur Ruptur.
Material/ Methode/Ergebnisse: Wir stellen den Fall eines Patienten vor, bei dem es 14 Monate nach Versorgung seines infrarenalen BAAs mit einem Nellix EVAS System zur Ruptur des BAAs durch ein sekundäres Endoleak Typ 1a kam, das durch Prothesenmigration entstandenen war.
Diskussion/Schlussfolgerung: Die Auftretenswahrscheinlichkeit eines sekundären Endoleaks Typ 1a kann durch die genaue Berücksichtigung der vom Hersteller empfohlenen anatomischen Erfordernisse und durch konsequente Nachsorge verringert werden. Veränderung der Konfiguration des Nellix EVAS Systems, insbesondere des proximalen Prothesenteils, sollten diskutiert werden.
FRAGESTELLUNG: Mit der zunehmenden Verbreitung endovaskulärer Aorteneingriffe und der zunehmenden Implantationsdauer steigt die Zahl der notwendigen Revisionseingriffe. Wir stellen unsere aktuellen Erfahrungen zur Verfahrenswahl und deren Ergebnisse vor.
MATERIAL UND METHODE: Es handelt sich um eine unizentrische retrospektive Analyse der Revisionseingriffe nach EVAR in dem Zeitraum 2015 - 2017. Die epidemiologischen Daten, OP-Berichte und postoperativen Verläufe wurden ausgewertet.
ERGEBNISSE: Im Untersuchungszeitraum wurden 180 Eingriffe an der Aorta eingeschlossen. Davon wurden 16 (8,8%) Patienten (14 (87%) männlich) (Altersmedian 72 Jahre; min. 54 J., max. 86 J.) bei Komplikation nach EVAR operiert. Die Indikationen waren: 7 Endoleckagen und Aneurysma-Wachstum, 6 Schenkel- und Hauptkörperverschlüsse, 2 Rupturen, 1 aortoduodenale Fistel. 7 Patienten (44%) wurden im Notfall bei akuter Ischämie oder Ruptur operiert. 19 Patienten (86%) wurden offen revidiert, 2 endovaskulär und 1 mit Hybrid-Verfahren. Die extrakorporale Zirkulation (ECMO) wurde 3 mal eingesetzt, selektive Kaltperfusion 2 mal. Die OP-Zeit betrug 344±182 Minuten. Die Komplikationsrate betrug 56% (Clavien-Dindo Score 1,75±1,81). Patienten erlitten 1 Patient (6%) verstarb bei Herz- Kreislaufversagen nach offener Revision eines 15 cm Aneurysma unter ECMO. 1 Patientin verstarb bei akuter Ruptur im Viszeralsegment nach chimney-EVAR. 16 Patienten wurden nach einer Verweildauer von 16±12 Tagen nach Hause oder die Rehabilitation entlassen
DISKUSSION: Revisionseingriffe nach ursprünglich endovaskulären Aortenrepair stellen mit 8,8% aller Aorteneingriffe keine Seltenheit in unserem Krankengut dar. Es handelt sich um lange Eingriffe mit hoher Morbidität (56%) und in diesem Kontext akzeptabler eingriffsbezogener Letalität (6%). Limitationen der Studie sind ihr retrospektiver Charakter und die geringe Anzahl der Patienten. Ob die Revisionseingriffe insgesamt zunehmen, konnte in diesem retrospektiven Überblick noch nicht geklärt werden. In der Literatur beschrieben sind kleine retrospektive Fallserien. Wir erwarten eine Zunahme dieser speziellen Eingriffe durch die zunehmende Verbreitung der EVAR.
SCHLUSSFOLGERUNG: Der Revisionseingriff bei Komplikation nach EVAR bleibt eine Herausforderung. Die vollständige Entfernung des Endograft könnte einen Vorteil für das Langzeitergebnis bedeuten, bei gleicher Mortalität und Morbidität. Elektive Revisionseingriffe scheinen mit geringerer Morbidität und Mortalität verbunden, daher sollten EVAR-Patienten engmaschig kontrolliert und wenn notwendig frühzeitig revidiert werden.
Fragestellung: Ziel der Untersuchung ist der Vergleich zweier endovasculärer Prozeduren (EVAR vs EVAS) im frühen postoperativen Verlauf.
Material und Methoden: Zwischen April 2010 und Mai 2015 wurden 209 Patienten aufgrund infrarenaler Aortenaneurysmen in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Universitätsmedizin Mainz endovaskulär mittels EVAR oder EVAS therapiert. Aus dem Gesamtpatientenkollektiv wurden 142 Patienten rekrutiert. Die Einschlusskriterien umfassten das symptomatische oder asymptomatische isolierte infrarenale Aortenaneurysma und die isolierte endovaskuläre Behandlung des infrarenalen Aortenaneurysmas innerhalb der IFU (instructions for use).
Ergebnisse: 89 Patienten wurden mittels EVAR und 53 Patienten mittels EVAS (Nellix-Stents) behandelt. Bei 55 (61,8%) Patienten der EVAR-Gruppe wurde präoperativ die Embolisationen der aortalen Äste durchgeführt. Alle 142 Patienten wurden mindestens ein Jahr lang nachbeobachtet (Mittelwert 10 Monate bei EVAR und 11 Monate bei EVAS). Insgesamt fanden sich bei 15 (16,8%) Patienten in der EVAR Gruppe und bei einem Patienten (1,9%) in der EVAS Gruppe Endoleckagen (p-Wert= 0.035). Die meisten Endoleckagen waren Typ II Endoleckagen mit 12 (13,5%) Patienten in der EVAR Gruppe. Von diesen 12 Patienten wurde bei 7 Patienten eine präoperative Embolisation der aortalen Äste durchgeführt. Bei den Patienten aus der EVAR Gruppe gab es keine Stentinfektion. Nach EVAS Behandlung erlitten 3 Patienten (6%) der Gruppe eine Stentinfektion. Die Ruptur Rate liegt bei 0% in unserer EVAR Gruppe und bei 1,2% in der EVAS Gruppe. Bei der Betrachtung der 30-Tages-Mortalität sind 2 Patienten (2,2%)der EVAR Gruppe im ersten Monat im postoperativer Verlauf verstorben. In der EVAS Gruppe gab es keine Mortalität in der erste 30 Tagen postoperativ. Insgesamt sind 10 (11,2%)Patienten in der EVAR Gruppe und 3 Patienten (5,7%)in der EVAS Gruppe nach 1 Jahr reinterveniert worden.
Endoleckage-freies Überleben: Es traten insgesamt 22 Ereignisse in der EVAR Gruppe auf und 10 in der EVAS Gruppe. Der Kaplan- Meier- Schätzer ergibt eine 1-Jahres- endoleckage-freies Überlebensrate von 74% für EVAR und 80% für EVAS Gruppe, daher ist es innerhalb der Nachbeobachtungszeit von 1 Jahr nicht möglich den Median der ereignisfreien Zeit anzugeben. Der Log rank–Test zeigt keinen signifikanten Unterschied zwischen dem beiden Gruppen (p= 0,366). Der Kaplan- Meier- Schätzer ergibt eine 1-Jahres- reinterventionsfreies Überlebensrate von 81% für EVAR und 76% für EVAS Gruppe (P-Wert =0,572).
Schlussfolgerung: Es konnte klar demonstriert werden, dass die Nellix-Prothese das Auftreten von Endoleckagen bis zum jetzigen Zeitpunkt im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren reduziert, was einen deutlichen Fortschritt in der endovaskulären Therapie des AAA, trotz der präoperativer Embolisationen der aortalen Äste, bis dato darstellt. Äußerst kritisch anzumerken ist allerdings die relativ hohe Rate an Nellix-Protheseninfekten in diesem kurzen Verlauf.
Fragestellung:
Aktuell fehlt es an harter Evidenz hinsichtlich der optimalen Behandlung von Typ 2 Endoleckagen. In der Literatur findet man meist nur kleine Fallzahlen oder wenn eine größere Patientenkohorte vorhanden ist, nur mit kurzem Follow-up Intervall. Ziel dieser retrospektiven Studie ist die Effektivität und Sicherheit eines Ethylen-Vinyl-Alkohol Kopolymer (Onyx) in der Behandlung von Typ 2 Endoleaks nach EVAR zu untersuchen.
Material und Methoden:
Zwischen Januar 2010 und Juni 2016 wurden konsekutiv alle Patienten, die aufgrund eines größenprogredienten Bauchaortenaneurysmas mit >5mm bei Z.n. EVAR und bestehendem Typ 2 Endoleak mit Onyx behandelt wurden, in dieser Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden transarteriell behandelt. Primärer Endpunkt war die Freiheit von weiterem Aneurysma Wachstum. Sekundäre Endpunkte waren der technische Erfolg, definiert als erfolgreiche kanülierung des Aneurysma-Sacks und Onyx-Embolisation, 30-Tage Mortalität und jegliche unerwünschten Ereignisse während des Krankenhausaufenthalts.
Ergebnisse:
Sechzig Patienten wurden in diesem Zeitraum behandelt. Das durchschnittliche Follow-up betrug 22.9 Monaten. Einundvierzig Patienten (73.2%) hatten kein Aneurysma Wachstum mehr. Der technische Erfolg betrug 95%. Fünf Patienten (8.3%) wurden im Verlauf konvertiert; 3 Patienten (5%) wegen persistierendem Typ 2 Endoleak und Größenprogress des Aneurysmas, und 2 (3.3%) wegen Typ 1a oder 1b Endoleak. Sechs Patienten (10%) benötigten eine erneute Embolisation. Drei Patienten haben ein Aneurysmawachstum ohne dass ein Endoleak nachweisbar war. Vier Patienten (6.6%) haben ein persistierendes Typ 2 Endoleak, sind allerdings stabil und werden regelmäßig kontrolliert. Die 30-Tage Mortalitäts-Rate betrug 1.7% (n=1). Unerwünschte Ereignisse traten auf bei 6 Patienten (10%): Ruptur der A. iliaca interna (n=1), Onyx Dislokation (n=2), retroperitoneales Hämatom (n=1), Paraparese (n=1) und Abriss einer Katheterspitze in der A. mesenterica superior (n=1).
Schlussfolgerung:
Die Behandlung von Typ 2 Endoleaks mittels Onyx ist eine sichere Methode und zeigt ein gutes klinisches und radiologisches Ergebnis. Das embolisieren von Typ 2 Endoleaks minimiert das Risiko auf Konversion und Ruptur.
Zielsetzung: Untersuchung der Morphologie des Aneurysmahalses, Auswirkung auf die proximale Landezone, Auftreten einer Migration oder Endoleckage im Langzeit-Follow-up
Methode: Zwischen Dez. 2013 bis Februar 2017 wurden 101 Patienten elektiv mit Nellix bei infra- oder juxta-renalem BAA (53 mm) behandelt. Das mittlere Alter betrug 72 Jahre, 89 von 101 Patienten waren männlich. 12 Patienten hatten ein Aneurysma der A. iliaka, 4 wurden zusätzlich mit iliakalem Seitenarm versorgt. Bei 6 Patienten wurde eine vorher implantierte Stentprothese repariert (5,9%). Bei unzureichender Halslänge (<10 mm) oder hoher Angulation erfolgte in 30 Fällen (29,7%) eine Versorgung von mindestens einem Gefäßabgang in Chimney-Technik. Die Geometrie des Aneurysmahalses wurde bei allen Patienten untersucht. Die Messung der effektiven Halslänge erfolgte in der Positionierung der Nellix-Prothese.
Ergebnisse: Die 30-Tage Mortalität betrug 1/101 (1%) bedingt durch eine Aspirationspneumonie am 10. postoperativen Tag. Die aktuarielle Lebenserwartung nach 1 Monat, 6 Monate, 1 Jahr, 3 Jahre betrug respektiv 99,0%, 93,1%, 89,1%, 87,13%. Die Mortalitätsursache stand nicht in Zusammenhang mit dem BAA. Die postoperativen Komplikationen waren wie folgt: eine intraoperative Ruptur der A. iliaca (Versorgung mit Schenkelverlängerung), 6 Leistenkomplikationen (3 Hämatome, 2 An. spurium, 1 Gefäßverschluss), 2 dekompensierte Herzinsuffizienz, 1 Verschluss eines Nierenstents, 1 Stentverlängerung eines Nierenstents. Ein Typ 1a Endoleak verschloss sich spontan nach 2 Wochen und blieb auch nach 3 Jahren dicht. Eine signifikante Migration der Stentprothese konnten wir in unserem Patientengut nicht feststellen. 1 Stentprothese wurde nach 2 Jahren bei Infektion nach Nephrektomie explantiert.
Zusammenfassung: Eine adäquate proximale Versiegelung der Nellix-Prothese mit ggf. Verlängerung der Landezone mit Chimney-Stents, unter Berücksichtigung der effektiven Landezone, ist mit einem guten Langzeitergebnis verbunden.
Fragestellung: Wir berichten über eine neuartige endovaskuläre Methode mit Nellix-Grafts (EVAS) in Kombination mit iliac side branch Endoprothesen (IBD) bei der endovaskulären Behandlung von Aortoiliakalen Aneurysmen.
Material und Methoden: Eine Serie von 40 Patienten (mittleres Alter 75, 37 Männer) mit aortoiliakalen Aneurysmen (mittlere Größe 5,3 cm abdominal und 3,5 cm iliakal) wurde zwischen Mai 2014 und Mai 2017 aufgrund des fortgeschrittenen Alters und der schweren Komorbiditäten endovaskulär behandelt. In 10 Patienten waren die aortoiliakalen Aneurysmen mit Aneurysmen der Arteria iliaka interna (AII) vergesellschaftet. Eine Implantation der IBD war zuerst mit Komplettierung der Bridging-Stentgrafts in der AII vorgenommen. Anschließend wurde die Strecke zwischen Abgang des iliakalen Branches und die Nierenarterien mithilfe eines Messpigtail-Katheters gemessen und 2 Nellix-Grafts eingeführt und die Polymer-Versiegelung (EVAS) der Aortenpathologien wurde anschließend durchgeführt.
Ergebnisse: Der technische Erfolg war 100%. Insgesamt wurden 80 Nellix-Endografts und 57 iliac side Branch Endografts (17 bilateral) implantiert. Die postoperativen CTA-Kontrollen zeigten bei allen Patienten keine Endoleaks. Die perioperativen Komplikationen beinhalteten: mit lokalen Zugangskomplikationen (4 Patienten), einen thrombotischen Verschluss des iliakalen Branches, allerdings ohne Re-intervention beim Fehlen einer klinischen Symptomatik. Während der Nachbeobachtungszeit (Median 18, Range: 1-36 Monate) verstarben 3 Patienten wegen nicht-aneurysma-/ prozedur-relevanten Ursachen. 3 Re-Interventionen waren Auf Grund von Prothesenschenkel-Verschlüssen (2 Patienten) und 1 Endoleak type III erforderlich. Ansonsten waren alle Nellix-/ iliac-side-Branch Grafts gut perfundiert, keine weitere Endoleaks oder Reinterventionen dokumentiert.
Diskussion: in der vorliegenden Arbeit, demonstrieren wir die Erfahrung eines universitären Referenzzentrums mit einem neuartigen Approach zur endovaskulären Behandlung von aortoiliakalen Aneurysmen. Die Rationalität dieses Verfahrens besteht in der Kombination der effektiven EVAS-Technik zur Reduktion vom Type II / III Endoleaks mit IBD als etablierte endovaskuläre Methode zum Erhalt der AII. Der Verzicht auf Kontralaterale Schenkel-Kannulation und zusätzliche Bridging-Grafts (Zwischen IBD und EVAR-Hauptprothese) stellen technische Vorteile dieser Methode im Vergleich zum konventionellen IBD & EVAR dar.
Schlussfolgerung: Diese Arbeit zeigt die Machbarkeit und Effektivität der oben beschriebenen endovaskulären Methode zur Behandlung von aortoiliakalen Aneurysmen. Weitere Studien mit großen Kohorten und Follow-ups sind natürlich erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Fragestellung:
Untersuchung der Stabilität und möglicher Konformationsänderungen der Nellix-Endografts mittels dedizierter 3D-Analysesoftware.
Methodik:
In einer Serie von 24 Patienten, die zwischen 12/2013 und 12/2014 eine EVAS erhielten, wurden postoperative CT-Untersuchungen nach 0, 3, 12 und 18 Monaten mittels einer speziellen 3D-Analysesoftware (Mimics Innovation Suite) untersucht. Zusätzlich erfolgte eine 2D-Analyse bzgl. Migration in Bezug zu einem anatom. Fixpunkt (caudale Nierenarterie). Die Ergebnisse der 3D- und 2D-Analysen wurden mit klinischen und Nachuntersuchungsdaten der Patienten verglichen.
Ergebnisse:
Die Nachbeobachtungszeit betrug 12 Monate und wir fanden eine gute Stabilität der Nellix-Endografts im Vergleich zum Implantationszeitpunkt. Relevante Konformationsänderungen waren vor allem im Bereich der distalen (iliakalen) Stentanteile zu verzeichnen jedoch ohne klinische Korrelate wie Stentthrombosen oder Typ I EL. Im Gegensatz dazu korrelierte die Konformationsänderung im proximalen Stentbereich bei einer Patientin mit einem Typ IA EL. Im Rahmen der 2D-Migrationsanalyse konnte eine Kaudalmigration >5mm bei insgesamt 6 Patienten festgestellt werden. Ein Vergleich von 2D- und 3D-Analyse zeigte, daß die 3D-Analyse auch Konformationsänderungen erfasst, die der reinen Migrationsanalyse nicht zu Tage treten.
Schlussfolgerung:
Dies ist die erste Studie, die Konformationsänderungen der Nellix-Endografts mittels 3D-Analyse untersucht. Wir fanden eine gute Stabilität der nicht-verbundenen Endografts im kurzfristigen Verlauf. Die 3D-Analyse kann helfen, potentiell bedrohliche Konformationsänderungen zu identifizieren und von klinisch irrelevanten zu differenzieren.
Fragestellung: Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Kosten von EVAR- und FEVAR-Prozeduren zu kalkulieren und eine Korrelation mit den erhaltenen Erlösen zu erstellen.
Material und Methode: Es erfolgte eine retrospektive Datenanalyse von 2008 bis 2013 von Patienten die eine elektive (fenestrierte) endovaskuläre Aneurysmaauschaltung erhalten hatten, durchgeführt durch den zwei meist erfahrenen Chirurgen des Krankenhauses. Ausgeschlossen wurden: Notfalloperation, stattgehabte Aortenchirurgie, thorakoabdominelle Aneurysmen, thorakoabdominelle Stentprothesen, Prothesen mit Seitenarmen oder geplante zusätzliche Operationen. Die exakten Kosten waren für die in 2012 und 2013 durchgeführten Behandlungen bekannt, denn seitdem erfolgte die Datenlieferung an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Für jede Median-Zeiteinheit der unterschiedlichen Kategorien (z.B. Stationsaufenthalt pro Tag, OP pro Minute usw.) wurden die medianen Kosten kalkuliert, insgesamt für 4 Subgruppen; unkomplizierte und komplizierte EVAR und FEVAR Prozeduren. Diese detaillierten Daten wurden dann multipliziert mit den individuell kalkulierten Zeiteinheiten in den o.g. Subgruppen.
Ergebnisse: Es wurden 100 EVAR und 25 FEVAR Prozeduren eingeschlossen, 30 Fälle wurden in 2012 und 2013 durchgeführt. Die Kosten der Stentprothese zeigten sich als größter beitragender Faktor zu den Gesamtkosten, gefolgt von den Kosten des operativen Eingriffes: 51% in der unkomplizierten und 48% in der komplizierten EVAR Gruppe, 56% in der unkomplizierten und 52% in der komplizierten FEVAR Gruppe. Die Kosten der gesamten Prozedur lagen bei €12 090 für eine unkomplizierte EVAR Prozedur und €13 956 bei einem komplizierten Eingriff. Für eine komplizierte FEVAR Prozedur betrugen die Kosten €34 807 und im Falle einer komplizierten Prozedur €36 695. Der Unterschied zwischen den medianen erhaltenen Erlösen für die unkomplizierten EVAR und FEVAR Prozeduren zeigte sich signifikant bei €32 609 zum Vorteil der FEVAR Gruppe (P < 0.05, Tabelle 1).
Diskussion: Das Kalkulationsmodell zeigte eine detaillierte Analyse der Kosten und die Applikation dieser Kosten auf die Gesamtkollektive. Bei fehlenden Daten mussten Annahmen gemacht werden. Es konnte z.B. kein Microcosting durchgeführt werden, die exakten Kosten der Prozeduren waren nicht bekannt. Die Kostenkalkulation des Gesundheitswesen hat sich bisher als kompliziert und herausfordernd dargestellt. Jegliche Methoden sind zeit- und kostenaufwendig. Komorbiditäten führen zu einem multifaktoriell kostengenerierendem „Produkt“ innerhalb unterschiedlichen Abteilung und ggf. auch Krankenhäuser.
Schlussfolgerung: Es zeigten sich keine Verluste in den unterschiedlichen Subgruppen. Die Kosten der Stentprothese zeigten sich als größter beitragender Faktor, gefolgt von den Kosten des operativen Eingriffes und des Stationsaufenthaltes. Diese Arbeit zeigt eine Einsicht in die Kosten der EVAR und FEVAR-Prozeduren in einer deutschen Universitätsklinik.
FRAGESTELLUNG: Eine akut zu versorgende Läsion im Segment IV der Aorta (Seg. IV Läsion) stellt eine Herausforderung für den Gefäßchirurgen dar. Neben einer sofortigen offenen Operation mit oder ohne extrakorporaler Zirkulation kann die Möglichkeit einer endovaskulären oder kombiniert offen-endovaskulären (hybrid-)chirurgischen Versorgung erwogen werden. Wir stellen unsere aktuellen Erfahrungen zur Verfahrenswahl und deren Ergebnisse vor.
MATERIAL UND METHODE: Es handelt sich um eine unizentrische retrospektive Analyse der Notfalleingriffe bei Seg. IV Läsion in dem Zeitraum 2015 - 2017. Die epidemiologischen Daten, OP-Berichte und postoperativen Verläufe wurden ausgewertet.
ERGEBNISSE: Im Untersuchungszeitraum wurden 180 Eingriffe an der Aorta eingeschlossen. Davon wurden 10 (5,5%) Patienten (6 männlich, 4 weiblich) (Altersmedian 74 Jahre; min. 54 J., max. 77 J.) bei akuter Seg. IV Läsion in kritischen Zustand (ASA 4 und ASA 5) operiert. Die Indikationen zum Notfalleingriff waren: 4 rupturierte Aneurysmata, 4 rupturierte penetrierende Ulcera und zwei Aortenverschlüsse durch Thrombus respektive Fremdmaterial. 6 Patienten wurden offen operiert, zwei mittels Hybrideingriff und zwei endovaskulär mit der „chimney“-Technik. Zwei Patienten wurden unter extrakorporaler Zirkulation (ECMO) und zwei Patienten unter selektiver Kaltperfusion der Viszeralorgane operiert. Die postoperative 30-Tages-Morbidität betrug 70%, darunter zwei Fälle von akutem passageren Nierenversagen, zwei Lungenversagen, ein Wundinfekt. Ein Patient starb am 27. postoperativen Tag durch eine Arrosionsblutung bei vorbestehender ethyltoxischer Pankreatitis. Die mittlere Krankenhausliegezeit betrug 29 ± 16 Tage. 7 Patienten konnten nach Hause oder in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden.
DISKUSSION: Notfalloperationen bei Seg. IV Läsion stellen mit 5,5% aller Aorten-Eingriffe eine seltene Entität mit hoher Morbidität (70%) und in diesem Kontext akzeptabler Letalität (10%) dar. Die Verfahrenswahl war immer eine individuelle Entscheidung, abhängig vom Zustand des Patienten, Art und Anatomie der Läsion sowie logistischen Gegebenheiten. Die Mehrzahl der Patienten (70%) kehrt in das häusliche Umfeld zurück. Limitationen der Studie sind ihr retrospektiver Charakter und die geringe Anzahl der Patienten. Die Literatur beschreibt andere retrospektive Fallserien sowohl mit offenen als auch endovaskulären Techniken. Randomisierte Studien existieren nicht und wären auch kaum durchführbar.
SCHLUSSFOLGERUNG: Für die optimale Notfallversorgung von Segment IV Läsionen benötigt der Gefäßchirurg Expertise in offenen und endovaskulären Verfahren und die Unterstützung eines interdisziplinären Teams mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Zirkulation und Intensivtherapie.
Einleitung
Aktuelle Ergebnisse aus dem EVAR Trail 1 zeigen eine ansteigende Aneurymsa bezogene Mortalität nach EVAR nach 8 Jahren. Auch in unserem Patientengut zeigt sich ein Anstiegt in der Notfallversorgung von abdominellen Aortenaneurysmen rAAA) nach endovaskulärer Ausschaltung.
Material und Methodik
In den letzten 3 Jahren wurden an unserem Haus 12 Patienten mit einem AAA nach EVAR in der Vorgeschichte als Notfall versorgt. Der Anteil an der Notfallversorgung von symptomatischen AAA betrug 36%.
Ergebnisse
3 Patienten wiesen ein Typ Ia Endoleak auf (Versorgung: Cuff (n=1), offene Konversion (n=2)). 1 Patient zeigte ein Typ 3 Endoleak bei auseinandergewichenen Hauptkörper (Versorgung: Y-Stentgraft). 2 Patienten zeigten eine Diskonnektion der Beinchen vom Hauptkörper (Versorgung mit Beincheninterposition) und bei 4 Patienten zeigte sich ein distales Typ Ib Endoleak mit z.T. Dislokation der Beinchen (Versorgung mit Beinchenverlängerung). Bei 2 Patienten mit Infektion des Stentgrafts (blutendende aorto-duodenale Fistel nach Y-Stentgraft, schwere Sepsis bei Y-Stentgraftinfektion) wurde ein kompletter Aorten und IIiacaersatz mit Rinderpericard durchgeführt.
Bei 33 % der Patienten war eine erneute endovaskuläre Versorgung möglich. 2 der endovaskulär versorgten Patienten verstarben im postoperativen Verlauf. Alle Patienten mit offener Konversion überlebten.
Diskussion
Die zunehmende Verbreitung der endovaskulären Versorgung von AAA führt aufgrund der bekannten Probleme der Methode im Langzeitverlauf (Materialermüdung, Dislokationen, Infektionen, fehlende Nachsorge) zu einem erweiterten Spektrum in der Notfallversorgung von symptomatischen Aortenaneurysmen nach EVAR. Die erneute endovaskuläre Versorgung stellt oftmals eine gute Therapieoption dar, erfordert jedoch die kurzfristige Verfügbarkeit von entsprechendem Prothesenmaterial. Instabilität des Patienten, anatomische Verhältnisse oder ein Protheseninfekt machen ein offenes Vorgehen erforderlich.
Zusammenfassung
Das erforderliche breite therapeutische Spektrum (offen und endovaskulär) für die Versorgung von Notfalltherapie von AAA nach EVAR stellt eine Herausforderung in der Versorgung dieser Patienten dar.
Einleitung:
Rupturierte abdominale Aortenaneurysmen (rAAA) weisen in den meisten Untersuchungen nach wie vor Letalitäten zwischen 17 und 50% auf. Die Evidenzlage für neuere Strategien (EVAR, permissive Hypotension) bleibt problematisch. Ziele dieser Untersuchung waren der Vergleich der eigenen Ergebnisse mit den Literaturangaben und Analyse von Einflussfaktoren für den klinischen Verlauf.
Methodik:
Alle Patienten von 2002 bis 2016 mit rAAA wurden konsekutiv erfasst, und zwar Rettungs- und Schockraumdaten, Intervalle, Komorbiditäten, Operationen und postoperativer Verlauf.
Eine Meta-Analyse der verfügbaren Literatur wurde erstellt.
Ergebnisse:
Im genannten Zeitraum wurden 48 Patienten mit rAAA behandelt, davon 47 operiert, hiervon offen-chirurgisch (OR) N= 43 und mittels EVAR N=4. Die 30-Tage-Letalität (30TL) lag bei 4,9% (N=2). Im Vergleich mit anderen Literaturangaben divergierten das Intervall bis zur OP (10 Patienten <1 h, 13 Patienten 1-2h), Op-Zeit (Mittelwert, MW= 179 min), Infusionsmenge (MW=12l/24h) und Transfusion (EK MW=13) nicht deutlich, jedoch war der maximale präoperative systolische Blutdruck mit MW=117 mmHg deutlich höher als in anderen Studien, wobei nur bei 6 Patienten vor der OP Katecholamine zum Einsatz kamen. Weitere Charakteristika waren Notfallalgorithmen, intraoperative Massentransfusion und surgeon-case-load.
Diskussion
Bei niedriger Letalität ist die uni- und multivariate Risikoanalyse nicht sinnvoll. Im Vergleich mit anderen Studien wurden Volumentherapie, Notfallalgorithmen und surgeon-case-load als Unterscheidungsmerkmale beschrieben.
Einleitung: Extrazelluläre Matrixen (ECM) gelten als 3. Generation von Wundauflagen. Neben einer Matrix zur Zellproliferation und Zellmigration enthalten diese Zytokine und Wachstumsfaktoren. Eine neue dezellularisierte Matrix aus Fischhaut [Nord Atlantik Dorsch, gadus morhua] enthält neben Kollagen I Proteinen einen hohen Gehalt an Omega 3 Fettsäuren. Ziel ist die Anwendung einer auf Fischhaut basierenden extrazellulären Matrix in der Behandlung chronischen nicht heilenden Wunden
Material und Methoden: in vitro Untersuchungen im Chick Cam Assay Modell sowie histochemische Untersuchungen zur Zellmigration, Proliferation und Remodelling der Matrix. In einer präklinischen Studie an mehr als 10 Patienten mit chronischen, länger als 2 Monaten bestehenden Wunden unter unzureichender Behandlung mit hydroaktiven Wundauflagen erfolgte eine klinische Anwendung. Alle Patienten leiden an pAVK, Diabetes mellitus oder Vaskulitis. Zusätzlich zu hydroaktiven Wundauflagen erfolgt im wöchentlichen Abstand die Applikation einer Kollagenmatrix aus Fischhaut.
Ergebnisse: Im Chick Cam Assay Modell Nachweis der Angiogenese durch signifikante Zunahme vaskulärer Branches und der vaskularisierten Fläche im Vergleich zur Negativkontrolle. Als Positivkontrolle dient VEGF. Histochemisch und elektronenmikroskopisch kann ein Remodelling der Matrix durch Zellmigration, Proliferation von Stammzellen und Fibroblasten gezeigt werden. In der klinischen Anwendung konnten in den ersten 3 Monaten eine Wundreduktion von 19-77% beobachtet werden. 40% der Wunden zwischen dem 2. und 5. Monat nach bis zu 7 maliger, wöchentlicher Anwendung von Fischhaut zur vollständigen Abheilung gebracht werden.
Zusammenfassung: Dezellularisierte Matrix aus Fischhaut ist reich an Omega III Fettsäuren zeigt in vitro eine immunmodulierende Wirkung, fördert die Stammzellmigration, Proliferation und Angiogenese. Im Vergleich zur Vorbehandlung über mehrere Monate konnten wir bei behandelten Patienten eine progrediente Wundverkleinerung, zunehmende Granulation und Epithelisation als auch Wundheilung beobachten. Anhand dieser Ergebnisse haben wir eine prospektive randomisiert kontrollierte Studie mit jeweils 50 Patienten mit chronischen Wunden arterieller Genese sowie Diabetes mellitus initiiert, welche die Wundreduktion innerhalb von 12 Wochen bei zusätzlicher Verwendung von Fischhaut versus hydroaktiven Wundauflagen beurteilt.