Hintergrund
Die Bedeutung des Themas Multimorbidität nimmt sowohl in der Versorgungsforschung wie auch in der Diskussion um die Weiterentwicklung klinischer Behandlungsleitlinien in jüngerer Zeit einen zunehmend breiteren Raum ein. Studien haben gezeigt, dass ein großer Teil der älteren, hausärztlich betreuten Patienten multimorbid ist. Hierbei bestehen auch Zusammenhänge mit der sozialen Deprivation der Patienten und es ließ sich feststellen, dass sich eine Kombination mehrerer Erkrankungen, vor allem wenn hierbei neben körperlichen auch psychische Erkrankungen eine Rolle spielen, negativ auf Outcome-Indikatoren ebenso wie auf das Selbstmanagement der Patienten auswirkt. Daneben ist das unmittelbar mit der Multimorbidität verbundene Problem der Polypharmazie in den Fokus gerückt, was sich auch bereits in einer entsprechenden hausärztlichen Behandlungsleitlinie zur Multimedikation erwachsener bzw. geriatrischer Patienten niedergeschlagen hat. In diesem Zusammenhang ist auch innerhalb der implementierten DMP für chronische Erkrankungen festzustellen, dass der Anteil mehrfach betreuter Patienten bereits jetzt hoch ist. Vor dem Hintergrund der zukünftigen Weiterentwicklung der DMP und der Einführung neuer indikationsspezifischer Programme ist von einem weiteren Wachstum dieser Patientengruppe auszugehen.
Fragestellung
Untersucht wurde, wie groß die Patientengruppe ist, die gleichzeitig in den DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD betreut werden. Abhängig von der Mehrfachbetreuung sollten außerdem die beiden Fragen beantwortet werden, welche besonderen Erkrankungsmerkmale solche Patienten aufweisen und in welchem Ausmaß sich eine Mehrfachbetreuung als ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten kardiovaskulärer erweist.
Methode
Alle, im Jahr 2015 in der Region Nordrhein parallel in den DMP Diabetes mellitus Typ 2 (D2), Koronare Herzkrankheit (KH) und COPD (CO) betreuten Patienten wurden hinsichtlich ihrer soziodemografischen Merkmale, ihrer Befundindikatoren, der Prävalenz von Begleiterkrankungen sowie der dokumentierten Verordnungsraten der jeweiligen indikationsspezifischen Medikationen querschnittlich deskriptiv-statistisch untersucht. Für das Auftreten eines nicht tödlichen Herzinfarkts oder Schlaganfalls in dem Zeitraum seit 2011 wurde innerhalb separater, multivariater logistischer Regressionsmodelle die Bedeutung der genannten Indikatoren als Risikofaktoren geschätzt.
Ergebnisse
Fast ein Fünftel (19,5 %) der 528.064, im DMP D2 betreuten Patienten wurden zeitgleich auch im DMP KH betreut und 7 % parallel in den DMP D2 und CO. Eine Teilgruppe von insgesamt 13.313 (2,5 %) Patienten wurde in allen drei DMP betreut. Gegenüber ausschließlich im DMP D2 betreuten Patienten wiesen die mehrfach betreuten Patienten ein deutlich höheres Durchschnittsalter auf (D2: 67,4; D2+KH: 73,2; D2+KH+CO: 72,5 Jahre), wurden deutlich seltener in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut (D2: 8 %; D2+KH: 5,9 %; D2+KH+CO: 4,6 %) und häufiger stationär eingewiesen (D2: 1,6 %; D2+KH: 2,2 %; D2+KH+CO: 2,4 %). Mehrfachbetreute Patienten litten zudem wesentlich häufiger unter diabetischen Folgekomplikationen wie einer Neuro-, Nephro- oder Retinopathie (D2: 30,7 %; D2+KH: 40,7 %; D2+KH+CO: 39,7 %), einer arteriellen Hypertonie (D2: 80,9 %; D2+KH: 93,4 %; D2+KH+CO: 92,9 %) bzw. weiteren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, z. B. einer chronischen Herzinsuffizienz (D2: 5,3 %; D2+KH: 19,3 %; D2+KH+CO: 26,7 %) oder einer arteriellen Verschlusskrankheit (D2: 6,8 %; D2+KH: 17,1 %; D2+KH+CO: 20,5 %). Während hinsichtlich der Verordnung von Antidiabetika bzw. Insulin nur vergleichsweise geringe Unterschiede zwischen diesen Patientengruppen bestanden, waren die Raten der verordneten Thrombozyten-Aggregationshemmer / oralen Antikoagulanzien, Beta-Blocker, ACE-Hemmer / Sartane, Diuretika und Statine teilweise bei den mehrfach betreuten Patienten mehr als doppelt so hoch wie bei den Patienten, die nur im DMP D2 betreut wurden. Das Risikoverhältnis für einen neuen Herzinfarkt (D2+KH: OR 7,9 (7,4–8,4); D2+KH+CO: OR 6,7 (6,0–7,6) oder Schlaganfall (D2+KH: OR 1,4 (1,3–1,5); D2+KH+CO: OR 1,5 (1,4–1,7) seit 2011 war gegenüber D2-Patienten stark erhöht.
Diskussion
In mehreren DMP betreute Patienten sind im Vergleich mit den nur im DMP D2 betreuten Patienten älter und leiden in beträchtlich höherem Ausmaß an diabetischen Folgekomplikationen, gleichzeitig werden sie häufiger hausärztlich betreut. Infolge des nachweisbaren hohen Grades an Multimorbidität zeigen sich auch im Hinblick auf die Begleitmedikation sehr hohe Verordnungsraten, was in vielen dieser Fälle zu Polypharmazie führt. Mehrfach betreute Patienten weisen zudem ein erhöhtes Risiko für einen neu auftretenden Herzinfarkt oder Schlaganfall auf.
Praktische Implikationen
Sowohl auf Ebene der zukünftigen DMP-Ausgestaltung als auch hinsichtlich der Weiterentwicklung nationaler Versorgungsleitlinien ist diese wachsende Patientengruppe stärker zu berücksichtigen.
Background
Shared decision-making (SDM) is especially important in oncology, where in many cases there is a high level of preference-sensitivity of treatment options, and where treatments often have a considerable impact on the patient’s quality of life. Many cancer patients wish to be well informed and to be actively engaged in the decision making regarding their treatment. Despite scientific evidence and a prominent position on the health policy agenda, implementation of SDM in routine practice continues to lag. As outlined in the Consolidated Framework for Implementation Research [1], it is important to first assess current practice as well as needs of different stakeholders in a pre-implementation phase. We conducted such a pilot study in 2013/2014 and identified important aspects that need to be considered for the development and evaluation of an implementation program of SDM in cancer care.
Aim
The main aim of this study is to evaluate the process and outcome of this theoretically and empirically grounded complex intervention program designed to foster implementation of SDM into routine practice.
Methods
The study will be carried out in cooperation with several clinics at a comprehensive cancer center in Germany. A stepped wedge design, a variant of the cluster randomized controlled trial feasible to evaluate interventions in routine implementation, will be used. Participating clinics will be randomized through time-delayed implementation of the multifaceted program, which will consist of the following strategies: a) SDM trainings for clinicians, b) audit & feedback, c) patient empowerment intervention, d) patient information material and decision aids, e) revision of the clinics quality management documents, and f) re-organization of multidisciplinary team meetings. A mixed methods evaluation including qualitative and quantitative process and outcome evaluation will be carried out. The process of implementation will be evaluated using qualitative methods such as interviews with stakeholders and field notes. This will allow adapting interventions if necessary. The outcome evaluation will consist of several measurement points. The primary outcome will be adoption of SDM, as measured by the 9-item Shared Decision Making Questionnaire (SDM-Q-9). Furthermore, a range of other implementation outcomes will be assessed (acceptability, readiness for implementing change, appropriateness, and penetration).
Discussion
This study is the first large study on routine implementation of SDM conducted in German cancer care. We expect to foster implementation of SDM at the enrolled clinics of the comprehensive cancer center.
Practice implication
Insights gained from this study, using a theoretically and empirically grounded approach can be used to inform other SDM implementation studies, both nationally and internationally.
Reference:
1. Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC. Fostering implementation of health services research findings into practice: A consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci. 2009;4:50. doi: 10.1186/1748-5908-4-50. PubMed PMID: doi:10.1186/1748-5908-4-50.
Objectives:
To assess the association between the number of radiotherapy centres (RTC) in the population and incidence adjusted cancer mortality on a global scale.
Methods:
Data on cancer incidence and mortality were obtained from the GLOBOCAN projects, while we extracted country-specific information on number of RTC from the DIRAC database. The World Bank database was taken into account for remaining data used.
We used linear regression models to assess the association between RTC per 10,000,000 inhabitants (logarithmized) and the log-transformed mortality/incidence ratio considering also cubic splines to model non- linearity (only used when superior based on information criteria and visual assessment).
Models were adjusted for health care expenditure, number of surgical procedures, neonatal mortality rate and GDP per capita. To assess bias due to unobserved confounders, mortality from kidney cancer was considered as a negative control. A sensitivity analysis considered only high quality data (C3 or higher). A significance level of 5% was assumed.
Results:
We found an inverse linear relation between RT centres in the population and the cancer mortality to incidence ratio for prostate cancer (9% per log(RTC per 10,000,000 inhabitants), 95% CI: 5%-14%), female breast (5%, 95% CI: 2%-8%) and colorectal cancer (5%, 95% CI: 2%-7%). No bias was apparent after covariate adjustment. Results were robust when only countries with high quality data were considered.
Conclusion:
The country-specific number of RTC seems a considerable predictor of cancer mortality. The absence of a low plateau (non-linear relation) indicates no oversupply with RTC.
Background: Chronic diseases account for a substantial amount in annual medical expenditures. One such disease characterised by high levels of mortality is coronary heart disease (CHD; Pagidipati and Gaziano, 2013); the majority of CHD related-deaths being linked to myocardial infarct. Structured health programs such as disease-management-programs (DMPs) targeting CHD aim specifically at reducing mortality.
Aim: Here, we aim at investigating risk and resilience factors that impact on survival time after myocardial infarct using DMP-generated health records in a subsample of CHD patients.
Methods: We use data from 1402 patients suffering from coronary heart disease who have experienced a myocardial infarct and participate in CHD-DMPs in North Rhine-Westphalia in Germany (total of N=242.931 patients). Survival analyses using Kaplan-Meier estimators were employed to determine factors influencing post-myocardial infarct survival time; estimation was evaluated using log rank tests.
Results: Preliminary results showed trend-level significant differences in post-myocardial infarct survival times for CHD patients for the length of stay within the CHD disease-management-program (<= 11.5 vs. > 11.5 years in CHD-DMP): chi2(1)=3.605, p=.058.
Discussion: We present tentative evidence indicating beneficial effects of structured health programs such as disease-management-programs to survival times after myocardial infarct. These analyses will be extended to include known pre-existing factors as priors into survival analyses.
Implications: Our findings aim to elucidate on risk and resilience factors that impact on survival time after myocardial infarct. These findings can impact on the way CHD care is delivered and thereby help to reduce myocardial infarct linked mortality.
Hintergrund
Chronische Rückenschmerzen stellen aufgrund ihrer hohen Prävalenz und der damit verbundenen Krankheitskosten ein großes Problem für das Gesundheitssystem dar. Aufgrund des demografischen Wandels werden die Ausgaben im Gesundheitssystem in Zukunft weiter steigen. Rehabilitation kann dazu beitragen, diese Kosten zu senken und die Betroffenen länger im Erwerbsleben zu integrieren.
Fragestellung
Die vorliegende Arbeit ging der Frage nach, inwiefern Kriterien aus Routinedaten einen möglichen Rehabilitationsbedarf abbilden können und welche Versichertengruppen eine Rehabilitation in Anspruch nehmen.
Methodik
Grundlage für die Sekundärdatenanalyse waren Routinedaten der Deutschen Rentenversicherungen Bund und Baden-Württemberg sowie der AOK Baden-Württemberg.
Für die Auswertungen wurden 18- bis 63-jährige AOK-Versicherte ausgewählt, die zwischen 2005 und 2010 über mindestens drei Quartale aufgrund von Rückenschmerz behandelt wurden.
Die Behandlungsverläufe von Rehabilitanden und Versicherten mit abgelehnten Rehabilitationsanträgen (Grund für die Ablehnung: Rehabilitation nicht notwendig) wurden mit einem Hidden Markov Modell (HMM) untersucht. Das HMM teilte die Verläufe anhand Arbeitsunfähigkeitsdauer (AU-Dauer), der Anzahl Behandlungen sowie der Anzahl Verordnungen von Heil- und Hilfsmitteln und Medikamenten in zwei Gruppen ein. Daraus wurden anschließend Kriterien für einen potentiellen Rehabilitationsbedarf abgeleitet. Versicherte, die diese Kriterien erfüllten und keinen Rehabilitationsantrag stellten, werden als Unterinanspruchnehmer definiert. Zur Validierung der Kriterien, wurde überprüft, wie häufig Rehabilitanden und Versicherte mit abgelehnten Rehabilitationsanträgen die Kriterien für Rehabilitationsbedarf erfüllten.
Mit einer logistischen Regression (Backward-Selection) wurden Merkmale identifiziert, die die Inanspruchnahme von Rehabilitationen (Rehabilitanden vs. Unterinanspruchnehmer) beeinflussten.
Ergebnisse
Insgesamt erfüllten 30.553 Versicherte die Ein- und Ausschlusskriterien. Davon stellten 13,6% einen Rehabilitationsantrag, der zu 95,8% bewilligt wurde.
Das HMM nahm eine Einteilung in eine hohe und niedrige Behandlungsintensität vor. Rehabilitanden hatten vom Quartal vor der Rehabilitation bis zum Quartal nach der Rehabilitation sehr häufig eine hohe Behandlungsintensität, während Versicherte mit abgelehnten Rehabilitationsanträgen überwiegend eine niedrige Behandlungsintensität aufwiesen. Anhand dieser Einteilung wurde ein möglicher Rehabilitationsbedarf bei einem Versicherten definiert, falls dieser in jeweils zwei aufeinanderfolgende Quartale mindestens 20 Tage arbeitsunfähig war, 8 mal behandelt wurde und 1 Medikament verordnet bekam. Diese Kriterien wurden von 769 Versicherten, die keinen Rehabilitationsantrag stellten, erfüllt. Die Validierung der Kriterien ergab eine Sensitivität von 0,91 und eine Spezifizität von 0,65.
Mit steigendem Alter oder einer ausländischen Staatangehörigkeit nahmen die Versicherten seltener Rehabilitationsmaßnahmen in Anspruch. Degenerative Gelenkerkrankungen, eine längere Erkrankungsdauer, eine längere AU-Dauer sowie mehr Behandlungen bei chronischen Schmerzen und höhere Kosten für Heil- und Hilfsmittel im Quartal vor der Rehabilitation führten zu einer vermehrten Inanspruchnahme. Dagegen wirkten sich die Komorbiditäten Diabetes mellitus, somatoforme Störungen, höhere Kosten für schwache Opioide, mehr Behandlungen beim Hausarzt und eine höhere Anzahl psychotherapeutischer/psychosomatischer Behandlungen im Quartal vor der Rehabilitation hemmend auf die Inanspruchnahme aus.
Diskussion und praktische Implikationen
Versicherten mit abgelehnten und bewilligten Rehabilitationsanträgen unterscheiden sich in ihrer Behandlungsintensität deutlich voneinander. Dadurch lassen sich Kriterien für einen möglichen Rehabilitationsbedarf ableiten. Die Inanspruchnahme einer Anschlussrehabilitation wird sowohl von soziodemografischen Merkmalen (Alter, Geschlecht, Staatsangehörigkeit) als auch von Komorbiditäten, Behandlungen sowie Medikamentenverordnungen beeinflusst. Mögliche Gründe für die geringere Rehabilitationsinanspruchnahme durch ausländische Patienten könnten u.a. Informationsdefizite oder Sprachbarrieren sein. Die höhere Anzahl psychosomatischer Behandlungen könnte einer Chronifizierung der Rückenschmerzen entgegen wirken oder den Umgang mit der Erkrankung verbessern, dadurch würde sich die geringere Inanspruchnahme erklären. Auf der anderen Seite könnte sich die psychische Komorbidität negativ auf die Antragsstellung auswirken.
Die Ergebnisse von Rehabilitanden und Unterinanspruchnehmern sollten verglichen werden, um die Auswirkungen der Nicht-Inanspruchnahme zu erörtern.
Einschränkend ist zu beachten, dass subjektive Angaben z.B. Motivation nicht in den Routinedaten enthalten sind.
Die sektorenübergreifende Analyse liefert wertvolle Hinweise, welche Patientengruppen den Weg in die Rehabilitation finden.
Background: Hypnotics and sedatives, such as benzodiazepines, are still regularly prescribed in the hospital setting for patients with sleeping problems—in spite of well-known safety concerns, such as craving, withdrawal symptoms upon discontinuation and increased falls, especially in older and geriatric patients. While the prevalence of benzodiazepine use in hospitals is well studied and there are calls to reduce the use of benzodiazepines, there is a lack of evidence-based recommendations about how to reach this aim. We know only little about the reasons for benzodiazepine use from the prescriber perspective, especially in hospitals, with different professional groups being responsible for the patient. Underlying beliefs and values, as well as perceptions of innovation and an individual prescriber’s global risk-benefit ratio of drugs (the benefits outweigh the risks, the risks outweigh the benefits, benefits and risks are equal) influence prescribing.
Research questions: To reduce the use of benzodiazepines in hospitals, we wanted to know which benefits and risks doctors and nurses consider strongest. In addition, we wanted to know if certain benefits and risks are significantly related to the global risk-benefit ratio.
Methods: All doctors and nurses in a German hospital were asked about their global risk-benefit ratio, i.e. whether they think the risks of benzodiazepines outweigh their benefits or vice versa. We determined which individually-rated risks and benefits of benzodiazepines influenced the global risk-benefit ratio most, with adjusted odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CI).
Results: Sixty-five doctors (56%) and 73 nurses (30%) participated. More than 60% reported strong benefits for ‘reduced fear or agitation’. Twenty (27%) nurses and 30 (48%) doctors perceived the risks of benzodiazepines to outweigh the benefits. Nearly 80% of doctors who rated ‘falls’ to happen often, perceived the risks of benzodiazepines to outweigh the benefits, compared to 34% of those who did not rate ‘falls’ to happen often (OR: 12.04; 95% CI: 1.72 to 84.54). ‘Craving’ was a similarly strong predictor. For nurses, ‘confusion’ and ‘increased sleep’ had the largest effect on the individual risk-benefit ratio (with ORs>12).
Conclusions: Doctors rated benzodiazepines as strong drugs—both in benefits, such as ‘reduced fear or agitation’, and risks, such as ‘craving’. Nurses estimated the benefits and risks of benzodiazepines to be somewhat weaker than doctors did. For many doctors, the risks of benzodiazepines outweighed the benefits if they rated ‘falls’ or ‘craving’ as a frequent risk; for nurses, it was ‘confusion’ and if they did not consider 'increased sleep’ a benefit.
Implications for practice: A strategy to increase patient safety by reducing benzodiazepine use in the hospital setting should take especially two factors into account: (1) Doctors and nurses perceive the reduction of fear or agitation to be the strongest benefit of benzodiazepines. If benzodiazepines are to be reduced, effective non-pharmacological alternatives to curb fear or agitation must in turn be made available and implemented in the hospital setting. (2) Educating personnel about the risks and benefits of benzodiazepines should focus upon the perception of ‘falls’ and ‘craving’ (in the case of doctors) or ‘confusion’ and ‘sleep’ (in the case of nurses) in order to have a strong impact on the global risk-benefit ratio. It will be important (and challenging) to tone down the benefit of increased sleep. A hospital policy may be helpful that informs patients that sleeping problems in stressful new environments are normal. Moreover, nurses should know that doctors and the hospital administration do not expect that every patient must sleep in the hospital like they do at home. Stressing other typical risks of benzodiazepines, such as ‘tolerance’ and ‘withdrawal’ would—according to our data—most likely be ineffective in altering benzodiazepine use, because doctors already know this and neither they nor nurses are influenced in their global risk-benefit ratio by this knowledge.
Ventavis is an effective therapy for patients with PAH, improving exercise capacity and symptoms. Ventavis nebuliser solution for inhalation is available as 10 µg/mL (V10) and 20 µg/mL (V20) formulations, administered using the I-Neb nebulizer. Some patients experience extended inhalation times using V10 and are at risk of incomplete inhalation and reduced inhalation frequency.
VENTASWITCH (NCT02826252) was a local, observational, case-crossover study of inhalation behaviour in 64 PAH patients enrolled in the German Ventavis patient support programme maintained on a 5 μg dose and switched from V10 to V20.
Primary outcomes were mean daily proportion of complete inhalations and inhalation frequency. Secondary outcomes were mean daily inhalation duration per session and safety. Data were collected using digital recording in the device and compared for
V10 (3 months retrospectively) and V20 formulations (3 months prospectively).
Using V20 there were significant increases in mean daily proportion of complete inhalations and inhalation frequency, and a significant decrease in mean daily inhalation duration per session (Table).
Switching PAH patients from the Ventavis V10 to V20 formulation resulted in significant improvements in all primary and secondary outcomes without increasing AEs, suggesting a positive impact on inhalation behaviour which may improve adherence to therapy.
Please add the table (refer to my Email) at this place. Thank you.
Hintergrund: Hormonale Kontrazeptiva sind seit den 1960er Jahren verfügbar und bestehen in der Regel aus einem Östrogen und einem Gestagen (= kombinierte hormonale Kontrazeptiva – combined hormonal contraceptives, CHC). Änderungen in der Zusammensetzung wurden mit dem Ziel vorgenommen, Nebenwirkungen, insbesondere kardiovaskuläre und thromboembolische Ereignisse (VTE) zu verringern. Da verschiedene Studien jedoch bei neueren Kombinationen (3./4. Generation) erhöhte Risiken zeigten, wurde auf Initiative der französischen Arzneimittelbehörde ein europäisches Risikobewertungsverfahren (Referralverfahren) eingeleitet. Hierbei wurde das erhöhte Risiko für die Gestagene der 3. Generation sowie für Drospirenon bestätigt, für Chlormadinon, Dienogest und Nomegestrol konnten aufgrund der vorliegenden Daten keine Aussagen getroffen werden. Die Hersteller der CHC der 3. und 4. Generation erhielten die Auflage, auf die Risiken in der Packungsbeilage hinzuweisen. Erwartet wurde ein Rückgang in der Verordnungshäufigkeit dieser Präparate. Inzwischen wird eine Einteilung in Risikoklassen vorgenommen. Die im Referral genannten CHC entfallen auf die Risikoklasse I (Norgestimat), III (Desogestrel, Gestoden, Drospirenon) und X (Nomegestrol, Chlormadinon, Dienogest). Risikoklasse III weist ein höheres VTE-Risiko als Klasse I auf. Für die Risikoklasse X liegt noch keine abschließende Bewertung zum VTE-Risiko vor.
Fragestellung: Führte das Referralverfahren und der darauf folgenden Umsetzungsbeschluss zu einer Änderung in der Verordnungsweise der CHC?
Material und Methode: Daten: bundesweite anonymisierte Versichertendaten der AOK (Actrapid®). (1,1 Millionen Frauen,. 10 bis unter 20 Jahre; Erstattung der Kontrazeptiva nur bis zum vollendeten 20. Lebensjahr).
Die Analyse erfolgt für die folgenden vier Phasen:
A 01.01.2011-31.12.2012: Interventionsfreie Phase
B 01.01.2013-31.12.2013: Referral-Phase
C 01.01.2014-31.12.2014: Umsetzung der Auflagen der Europäischen Arzneimittelbehörde
D 01.01.2015-31.10.2015: Nachbeobachtungsphase
Die Daten wurden mittels deskriptiver Statistik beschrieben. Für die Auswirkung der Interventionen wurden Zeitreihen mit auf ARIMA beruhenden Modellen untersucht und mögliche Einflussfaktoren durch logistische Regression bewertet. Für die statistische Analyse wurden NCSS 9 und R3.3.2 benutzt
Ergebnisse
Der Anteil der CHC- Empfängerinnen mit Risikoklasse I an allen CHC-Empf. nimmt von 2011 bis 2013 und danach nochmals ab 2014 deutlich zu (+11%), hingegen zeigt der Anteil derer mit Risikoklasse III an allen CHC-Empfängerinnen seit Beginn der Beobachtung einen kontinuierlichen Rückgang (–64%). Der Anteil der Empfängerinnen mit Risikoklasse X zeigt ebenfalls eine deutliche Zunahme (+54%). Die Analyse für den zeitlichen Trend weist für die Risikoklasse III im ersten Monat der Referral-Phase einen gegenüber dem Vormonat signifikanten Rückgang auf. Es konnte nachgewiesen werden, dass der schon bestehende Rückgang noch durch das Referralverfahren (hier als Einflussfaktor betrachtet) etwas verstärkt wird. Die zweite hier betrachtete Intervention (die Umsetzung der Auflagen in der Packungsbeilage) zeigte auf den Verbrauch keinen statistisch signifikanten Effekt. Für die Präparate der Risikoklasse X zeigt sich ein geringer, jedoch statistisch signifikanter Effekt des Referralverfahrens auf die Verbrauchsentwicklung – allerdings gegenteilig, d. h. durch das Referral stieg die Verordnung stärker als zuvor. Wie bei Risikoklasse III kann kein Effekt des Umsetzungsverfahrens gezeigt werden.
Diskussion
Die Fragestellung wurde in verschiedenen Ländern mit divergierenden Ergebnissen untersucht. Der vor Beginn des Referrals zu beobachtende Rückgang lässt sich mit der schon zuvor bestehenden Diskussion zur Sicherheit der CHC erklären. Vor diesem Hintergrund sind durch das Einleiten des Referrals wie auch durch die Umsetzung der Empfehlungen keine „schlagartigen“ Änderungen zu erwarten. Dennoch konnte gezeigt werden, dass bei Risikoklasse III (hier findet sich ein Teil der Wirkstoffe der 3. Generation) der schon bestehende Rückgang der Verordnung durch das Referral noch etwas verstärkt wurde. Umgekehrt wurde der schon vor dem Referralverfahren zu beobachtende Verordnungsanstieg der CHC der Risikoklasse X noch verstärkt, was nicht intendiert war. Dass ein eigener Effekt der zweiten Intervention (Umsetzung der Auflagen) statistisch nicht erbracht werden kann, ist wohl auch darauf zurückzuführen, dass diese Intervention relativ schnell auf die erste folgte.
Praktische Implikationen: Mittels Routinedaten lassen sich Impactanalysen durchführen, jedoch sind nur indirekt Rückschlüsse auf einen Zusammenhang zwischen Anlass und Änderung der Verordnungsweise möglich, da andere Einflussfaktoren nicht erfasst werden können. Dennoch ist ein Monitoring der Verordnungsweise als Feedback auf ordnungspolitische Maßnahmen zu empfehlen.
Die Studie wurde vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukt gefördert (Förderkennzeichen V16770/68605/2016-2017)
Berufliche Pläne hessischer Absolventen der Ärztlichen Prüfung von 2009 bis 2016
Hintergrund
Bereits seit mehreren Jahren werden in Deutschland kontroverse Diskussionen um einen drohenden Ärztemangel durch Abwanderung und Nachwuchsmangel junger Mediziner geführt.
Fragestellung
In den Absolventenbefragungen der Jahre 2009-2016 untersuchten wir, welche Pläne die Medizinabsolventen nach Beendigung ihres Studiums tatsächlich haben und ob die Befürchtungen einer sinkenden Zahl an Jungmedizinern, die nach Abschluss des Studiums den ärztlichen Beruf ergreifen möchten, berechtigt sind. Ferner soll festgestellt werden, welche Tendenzen bezüglich einer Tätigkeit im ambulanten oder stationären Berufsfeld zu erwarten sind und ob unterschiedliche Eigenschaften in den jeweiligen Subgruppen festzustellen sind.
Methode
Als Erhebungsinstrument dient ein von uns entwickelter teilstandardisierter Fragebogen, der kontinuierlich weiterentwickelt wird. Die Zielgruppe der seit Herbst 2009 laufenden Befragungen sind alle Absolventen der ärztlichen Prüfung der drei medizinischen Fakultäten in Hessen. Zusammen mit ihren Examensergebnissen erhalten sie unseren Fragebogen und schicken diesen ausgefüllt zurück. Die Fragebögen werden eingescannt, die Daten mithilfe der Software Teleform eingelesen, geprüft und in Microsoft Excel übertragen. Mittels des Statistikprogrammes Sphinx werden Datenauswertung und -analyse durchgeführt. Bisher konnten 15 Befragungswellen durchgeführt werden. Aus dieser Längsschnittstudie können bislang Daten von 3.077 Absolventen der Ärztlichen Prüfung ausgewertet werden. Die sowohl retrospektiven als auch prospektiv gerichteten Fragestellungen des Fragebogens beziehen sich auf Motive und Pläne der Medizinabsolventen bezüglich Ihrer ärztlichen Berufstätigkeit.
Ergebnisse
Fast alle Absolventen der ärztlichen Prüfung in Hessen (98%) wollen im Anschluss an das Medizinstudium auch Arzt werden. Das beliebteste angestrebte Weiterbildungsgebiet ist die Innere Medizin (21%), gefolgt von den chirurgischen Fachgebieten (16%) und der Anästhesiologie (10%). Unmittelbar nach Abschluss des Studiums sehen die jungen Ärzte ihre berufliche Perspektive eher in der stationären Versorgung (40%) als im ambulanten Bereich (37%). Von denen, die eine ambulante Tätigkeit anstreben, wollen mehr fachärztlich (72%) als hausärztlich (28%) tätig werden. Eine Niederlassung im ambulanten Bereich können sich 74% und eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis 26% vorstellen. Unter den Absolventen, die eine stationäre Tätigkeit in Zukunft aufnehmen möchten, plant die Mehrheit (81%) Oberarzt zu werden, ein kleiner Teil strebt die Stellung Chefarzt an (12%) und der geringste Teil möchte Arzt ohne Leitungsfunktion werden (7%). Betrachtet man die Antworten bezüglich der beruflichen Vorstellungen untergruppenspezifisch, so lassen sich je nach beruflicher Präferenz Unterschiede bezüglich der Motive und Einstellungen zur beruflichen Tätigkeit sowie den soziodemografischen Hintergründen feststellen. Trends, die sich im Laufe der Jahre herauskristallisieren, lassen sich bisher nur punktuell vermuten.
Diskussion
Die heutige Arbeitsmarktsituation und Vielfalt von Arbeitsmodellen erlaubt den Absolventen neue Pläne und Prioritäten für ihre zukünftige Tätigkeit und deren Rahmenbedingungen zu setzen. Die Befürchtung, dass die Motivation für den Arztberuf nachlässt und deshalb eine hohe Zahl an jungen Ärzten das deutsche Gesundheitssystem verlassen will, wird durch unsere Ergebnisse nicht bestätigt. Allerdings verändern sich die Vorstellungen und Erwartungen in Bezug auf den ärztlichen Beruf.
Praktische Implikationen
Um auch in Zukunft die ärztliche Versorgung zu sichern, müssen eventuelle Veränderungen und spezifische Bedürfnisse erkannt werden. Diesen Veränderungen muss Rechnung getragen werden – nicht nur in den Krankenhäusern, sondern auch mit neuen Strukturen und verbesserten Möglichkeiten ärztlicher Weiterbildung und angestellter Berufsausübung in der ambulanten Versorgung.
Im Zeitraum von 2014 bis 2016 wurden in Deutschland 1.337.341 Asyl-Erstanträge gestellt. Seit 2017 sind diese Zahlen stark rückläufig. Das zugangsstärkste Herkunftsland war im betrachteten Zeitraum mit Abstand Syrien (464.239 Erstanträge), gefolgt von Afghanistan (167.509), Irak (131.245) und Albanien (76.523). Trotz der Relevanz für das öffentliche Gesundheitswesen gibt es bisher keine systematischen wissenschaftlichen Untersuchungen über den Gesundheitszustand und zur Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden in Deutschland. Zur Prävalenz psychischer Störungen bei Asylsuchenden und Flüchtlingen sind selbst international nur wenige Untersuchungen durchgeführt worden und die Prävalenzraten variieren erheblich, z.B. für Depression zwischen 3% und 80% und für Posttraumatische Belastungsstörungen zwischen 4,4% und 86% (Sieberer/Machleidt 2015).
Bei der medizinischen Versorgung liegt ein strukturelles Hauptproblem in den Limitationen des Asylbewerberleistungsgesetzes. So beschränkt sich die medizinische Versorgung von Asylsuchenden ausschließlich auf akute Erkrankungen, Schmerzzustände oder lebensbedrohliche Gesundheitsstörungen. Der Erhalt einer angemessenen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung ist damit besonders schwierig. Aufgrund mangelnder bzw. fehlender Kostenübernahmen von Dolmetschern und Kulturmittlern kommen zusätzlich erschwerend Sprach- und Verständigungsprobleme hinzu.
Da Deutschland eines der bevorzugten Zielländer von Asylsuchenden und Flüchtlingen ist, sind sowohl Länder, Städte und Kommunen als auch das gesamte Gesundheitssystem mit dem Thema einer angemessenen Gesundheitsversorgung konfrontiert, selbst dann, wenn der Zustrom wie aktuell gegeben eher rückläufig ist. Eine besondere Herausforderung im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung liegt in der kultursensiblen Arbeit und dem Einsatz von Dolmetschern sowie Sprach- bzw. Kulturmittlern. Hierbei leisten verschiedene Maßnahmen und Angebote von kultursensibler Arbeit und der Einsatz von Dolmetscherdiensten per Telefon wichtige Unterstützungsleistungen für die adäquate Versorgung. Im Beitrag soll zunächst die Frage beantwortet werden, welche Patientenstruktur Asylsuchende und Flüchtlinge in einer psychiatrischen Einrichtung aufweisen. Anschließend soll die Frage beantwortet werden, wie sich die Nachfrage nach telefonischen Dolmetscherdiensten entwickelt, wenn diese in einer psychiatrischen Einrichtung mit geringem Verwaltungsaufwand zur Verfügung gestellt werden. Insbesondere die Frage nach der Anzahl der Gesprächszahlen und -einheiten, angeforderten Sprachen und Gesprächszahlen nach Sprachen soll detailliert erläutert werden.
Im ersten Teil der Untersuchung wird unter Verwendung von administrativen Daten zunächst ein Überblick über die absolute Gesamtzahl und den relativen Anteil der Gruppe an der Gesamtpatientenzahl gegeben. Weiterhin werden Informationen zur Herkunft, dem Geschlecht, Alter und der durchschnittlichen Verweildauer aufbereitet. Im nächsten Schritt werden die Hauptdiagnosen im Bereich der psychiatrischen Erkrankungen analysiert. Ein Hauptaugenmerk liegt hier auf den Posttraumatischen Belastungsstörungen. Im zweiten Teil des Beitrags steht der Einsatz eines telefonischen Dolmetscherdienstes im Mittelpunkt. Es werden Daten zur Anzahl der Gespräche und Gesprächseinheiten, angeforderten Sprachen und Gesprächszahlen nach Sprachen aufbereitet.
Im Rahmen der Analyse wird deutlich, dass die Gruppe der Asylsuchenden und Flüchtlinge überaus heterogen ist. Ähnlich der steigenden Zahl von Erstanträgen ist auch in den psychiatrischen Einrichtungen eine absolute Zunahme der Gruppe zu verzeichnen (2015: 1.178 und 2016: 1.438 Aufnahmen von Erwachsenen nach AsylbLG). Ihr Anteil an der Gesamtpatientenzahl ist ebenfalls gestiegen (2015: 1,3%, 2016: 1,6%). Die Analyse der Herkunftsländer ist nur zum Teil deckungsgleich mit den Antragszahlen beim Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (am weitaus häufigsten werden Patienten aus Afghanistan versorgt). Der Männeranteil unter den Patienten überwiegt signifikant, das Durchschnittsalter der behandelten Männer und Frauen ist ähnlich, die Patienten sind allerdings eher jünger. Die Verweildauer ist im Vergleich zur durchschnittlichen Verweildauer in psychiatrischen Einrichtungen eher niedrig. Die Hauptdiagnosen finden sich überwiegend im Bereich der Suchterkrankungen, psychotischen und affektiven Störungen sowie im Bereich von Belastungsstörungen. Der Anteil der Posttraumatischen Belastungsstörungen ist vergleichsweise gering. Die Nachfrage nach Dolmetscherdiensten ist hoch, die mit Abstand am häufigsten nachgefragte Sprache ist Farsi/Dari (49,5% der Gesprächseinheiten).
Die Ergebnisse liefern eine fundierte Grundlage für die Debatte um eine angemessene psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung von Asylsuchenden und Flüchtlingen in Deutschland. Zum Abbau von Sprachbarrieren sind Dolmetscherdienste ein wichtiges Instrument.
Hintergrund:
2015 wurden in Deutschland 17,1 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund (MH) gezählt. Zusätzlich suchten in den letzten beiden Jahren mehr als eine Million Menschen Zuflucht in Deutschland. Neben der Akutversorgung stellt auch die Zunahme der chronischen Erkrankungen in der Gesamtbevölkerung und entsprechend auch in der Gruppe der Migranten eine Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem dar. Es ist absehbar, dass der Bedarf an kulturübergreifenden Kompetenzen bei der medizinischen Versorgung wächst.
In der ambulanten Versorgung sind Medizinische Fachangestellte (MFA) eine wichtige Berufsgruppe. Ob und wie Fachkräfte mit MH spezifische Potentiale in den Berufsalltag einbringen, wurde in Deutschland bislang kaum untersucht. Die wenigen Studienergebnisse zeigten, dass MFA mit MH Sprachbarrieren und kulturellen Hindernissen ausländischer Patienten unter anderem durch muttersprachliche Kompetenz kulturintegrierend begegnen können. Dies ist nicht auf Patienten aus dem gleichen Kulturkreis der MFA begrenzt, sondern bezieht sich auf ausländische Patienten im Allgemeinen. Bevor über eine spezifische Stärkung dieser Potentiale nachgedacht werden kann, muss zunächst identifiziert werden, wie hoch der Anteil an MFA mit MH ist und aus welchen Kulturkreisen diese kommen.
Fragestellung: Wie hoch ist der Anteil an Auszubildenden zur Medizinischen Fachangestellten mit Migrationshintergrund in den Ausbildungskohorten an 20 Berufsschulen in Hessen und aus welchen Kulturkreisen kommen diese Auszubildenden?
Methode: In einer quantitativen Querschnittstudie wurden 2011 an 20 (83%) der 24 Berufsschulen in Hessen alle Auszubildenden zum Beruf der Medizinischen Fachangestellten mit einem Fragebogen befragt. Die Befragung fand in den Berufsschulen statt, den Auszubildenden wurde während der Unterrichtseinheiten Zeit für das Ausfüllen der Fragebogen zur Verfügung gestellt.
Zum Einsatz kam ein selbst entwickelter Fragebogen, in dem neben der Erhebung von soziodemographischen Daten (u. a. der Migrationsstatus und Religionszugehörigkeit), die Motivation zur Ausbildung zur MFA, sowie die Zufriedenheit mit der Berufswahl im Fokus stand.
Die Auswertung der Daten erfolgte deskriptiv unter Angabe von prozentualen Anteilen, Mittelwerten und Standardabweichungen.
Ergebnisse: Von 931 MFA lagen Datensätze vor; der Rücklauf betrug je nach Klasse 81% bis 92%. 89 % (n=826) der MFA hatten die deutsche Staatsangehörigkeit, in Deutschland geboren waren 84 % (n=781). Insgesamt hatten 38 % (n=350) einen Migrationshintergrund. Am häufigsten bestand ein türkischer MH bei 21 % (n=74). Es folgte die Herkunft aus Kasachstan mit 18 % (n=62) und Russland (11 %; n=37) vor Polen mit 7 % (n=23), Italien mit 5 % (n=18) und Marokko mit 3 % (n=11).
Von den 350 MFA mit Migrationshintergrund gehörten 34 % (n=116) der muslimischen Glaubensgemeinschaft an, je ca. ein Viertel waren evangelisch oder katholisch. Einer orthodoxen Religionsgemeinschaft gehörten 8 % (n=26) der MFA an.
30 % (n=282) der MFA gaben an, dass Deutsch nicht ihre Muttersprache sei. Davon schätzten 80% (n=213) ihre muttersprachlichen Kenntnisse und 88 % (n=239) ihre deutschsprachlichen Kenntnisse als sehr gut bis gut ein.
In städtischen Praxen war der Anteil der MFA mit Migrationshintergrund mit 61 % (n=210) besonders hoch.
Diskussion:
In den drei Ausbildungsjahrgängen der 20 hessischen Berufsschulen zeigte sich, dass vier von zehn Auszubildende einen Migrationshintergrund hatten, d. h. in einem Praxisteam mit fünf MFA hatten statistisch gesehen zwei MFA einen MH. Man kann also davon ausgehen, dass es in vielen Praxen eine MFA mit MH gibt. Etwa ein Drittel der MFA mit MH kam aus einer muslimischen Glaubensgemeinschaft. Geht man davon aus, dass diesen MFA die kulturellen Gepflogenheiten aus beiden Kulturkreisen bekannt sind und sie sich sowohl in ihrer Muttersprache als auch der deutschen Sprache sehr gut zurechtfinden, können sie einen wichtigen Beitrag bei der Vermittlung von kulturspezifischen Werten und Herausforderungen leisten.
Mit einem hohen Anteil an MFA in städtischen Praxen liegt das Ergebnis noch über der Verteilung von Personen mit MH in der städtischen Gesamtbevölkerung in Frankfurt am Main (Anteil an Personen mit MH bei 43%).
Praktische Implikation:
Angesichts eines absehbaren Versorgungsbedarfes erscheint es empfehlenswert, die kulturintegrierenden Kompetenzen der MFA mit MH als mögliche Ressource zu fördern. Kulturvermittelnde Tätigkeiten werden bisher im Alltag genützt, ohne dass diese Potentiale Beachtung finden und ohne dass die MFA, die sich für kulturvermittelnde Tätigkeiten interessieren, (etwa in der Berufsschule) entsprechend qualifiziert werden. Bisher kann man davon ausgehen, dass ein MH vermutlich ad hoc in der Praxis adressiert wird, ohne dass die MFA entsprechende Unterstützung und Beachtung erfährt.