Sitzungssprache ist Englisch
For many research questions in care research, organizations (such as hospitals, practices, nursing homes) are the relevant level for analyses. However, there are major challenges in methodology. In this session, the lectures will present and discuss scientific evaluations of projects in this field. Themes are home visits in nursing homes, emergency care, neonatal intensive care, and medication safety.
Hintergrund
Ein Drittel der Pflegebedürftigen in Deutschland werden derzeit in vollstationären Einrichtungen versorgt (Statistisches Bundesamt 2016). Etwa 80 % der Heimbewohner sind nicht in der Lage ihren Hausarzt in der Praxis aufzusuchen und sind somit auf Hausbesuche angewiesen (Hallauer 2005). Die Anzahl niedergelassener Allgemeinmediziner sinkt seit Jahren kontinuierlich (KBV 2015), im internationalen Vergleich arbeiten die deutschen Allgemeinmediziner signifikant mehr Stunden, haben deutlich mehr Patientenkontakte (Koch et al. 2007). Eine Möglichkeit auf die hohe Arbeitsbelastung und drohende oder bestehende Unterversorgung in der Primärversorgung zu reagieren, ist die Delegation ärztlicher Tätigkeiten an nichtärztliches Praxispersonal.
Fragestellung
In welchem Ausmaß und bei welchen Beratungsanlässen werden Hausbesuche in der alltäglichen Versorgung von Patienten in Pflegeheimen an nichtärztliches Personal delegiert? Welcher Anteil der Hausbesuchsinhalte nichtdelegierter Hausbesuche wäre theoretisch delegierbar?
Methode
Im Rahmen einer Querschnittuntersuchung wurden Primärdaten zu inhaltlichen und organisatorischen Merkmalen von allgemeinärztlichen Hausbesuchen erhoben. Über den Zeitraum von 12 Monaten (Juli 2014 bis Juni 2015) wurden Daten von insgesamt 4286 Hausbesuchen dokumentiert, davon 1525 Hausbesuche in Pflegeheimen. Dabei dokumentierte jede teilnehmende Hausarztpraxis alle Hausbesuche, die innerhalb einer Woche durchgeführt wurden. Zusätzlich wurden Daten zu den teilnehmenden Hausärzten und dem nichtärztlichen Praxispersonal erhoben. Die statistische Auswertung erfolgte mit der Software SPSS 23.0. Die Überprüfung der metrischen Variablen auf Normalverteilung erfolgte mittels Kolmogorov-Smirnov-Test. Mittelwertunterschiede wurden mittels Mann-Whitney-U-Test für unabhängige Stichproben, Häufigkeitsvergleiche mittels Chi²-Test durchgeführt. Um die mögliche Delegation der Hausbesuche in stationären Pflegeein¬richtungen zu bewerten, wurde ein Abgleich der Hausbesuchsinhalte mit den Delegations¬vereinbarungen der Bundesmantelverträge der Ärzte durchgeführt.
Ergebnisse
Mehr als zwei Drittel (71,4 %) der Hausbesuche in stationären Pflegeeinrichtungen waren Routine-Hausbesuche. Sowohl akute als auch Routine-Hausbesuche im Pflegeheim wurden großteils (89,6 %) von den Hausärzten selbst durchgeführt. Insgesamt wurden nur 5,4% der Hausbesuche in stationären Pflegeeinrichtungen an nichtärztliches Praxispersonal delegiert. Beim Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer bei Patienten im Pflegeheim (11,3 +/- 8,2 SD Minuten) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen delegierten und nichtdelegierten Hausbesuchen (Mann-Whitney-U-Test/p = 0,4). An nichtärztliches Personal wurden über¬wie¬gend Blutentnahmen, Schnelltests und Vitalparameterkontrollen übertragen. Die Größe der Gemeinde und das Geschlecht des delegierenden Arztes hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit der Delegation (p > 0,05). Im Abgleich mit den delegierbaren Leistungen laut BMV-Ä konnten insgesamt 38,9 % der durchgeführten Leistungen bei den Hausbesuchen im Pflegeheim an nichtärztliches Personal als delegierbar bewertet werden. Differenziert man das Ergebnis nach der Besuchsart, sind signifikant mehr Anteile bei Routine-Hausbesuchen delegierbar (43,9 %) als bei akuten Hausbesuchen (26,7 %) (Chi²-Test/p < 0,05).
Diskussion
Voraussetzung für die Delegation von Hausbesuchen ist eine entsprechende Qualifikation des nichtärztlichen Praxispersonals (KBV 2013). Routine-Hausbesuche in stationären Pflegeeinrichtungen bieten großes Potential für die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an qualifiziertes, nichtärztliches Personal. Die Studie zeigt eine große Differenz zwischen potentiell delegierbaren (38,9 %) und tatsächlich delegierten Leistungen (5,4 %) bei Hausbesuchen im Pflegeheim und bestätigt die Ergebnisse vorangegangener Studien (Lenz et al. 2015).
Praktische Implikationen
Das Potential für eine Arbeitsentlastung der Hausärzte durch die Übernahme von Routine-Hausbesuchen von nichtärztlichen Praxismitarbeitern wird durch die Ergebnisse der Studie erkennbar. Offen bleibt die Frage, welche Anreize geschaffen werden müssten, um die Delegation ärztlicher Aufgaben an nichtärztliches Personal in der Primärversorgung auszuweiten.
Hintergrund
Die präklinische Notfallversorgung erfolgt durch den Rettungsdienst und hat die Aufgabe, eine schnelle und fachgerechte Versorgung von Notfallpatienten vor Ort sicherzustellen und den Transport in das nächste, geeignete Krankenhaus durchzuführen. Die Versorgung wird durch Rettungswagen allein (mit Mitarbeitern des Rettungsdienstes in unterschiedlicher Ausbildung) oder in Kombination mit einem Notarzteinsatz sichergestellt. Steigende Einsatzzahlen sowie eine verändertes Inanspruchnahmeverhalten stellen die präklinische Notfallversorgung vor Herausforderungen. Da die Berliner Feuerwehr die Sicherstellung der präklinischen Notfallversorgung über unterschiedlicher Leistungserbringer (Feuerwehr, Hilfsorganisationen u.w.) gewährleistet, unterscheidet sich zudem die durchgeführte Dokumentation der in der Präklinik erfolgten Maßnahmen, erhobenen Befunde und Verdachtsdiagnosen ist sehr heterogen.
Fragestellungen
Wie ist der aktuelle Dokumentationsstandard in der präklinischen Notfallversorgung im Umfeld eines großen, innerstädtischen Universitätsklinikums? Wie sind Patienten, welche über den Rettungsdienst in die Notaufnahme verbracht werden, charakterisiert? Welche präklinischen Maßnahmen wurden dokumentiert? Wie sind die klinischen Verlaufsparameter dieser Patienten?
Methode
Es wurden Daten von 1.260 Patienten, welche in einem 3-Monatszeitraum im Jahr 2014 durch den Rettungsdienst in eine innerstädtische, universitäre Notaufnahme (interdisziplinär) verbracht wurden, erhoben.
Die Dokumentation der präklinischen Notfallversorgung mittels Rettungswagen und ggf. Notarzteinsatzfahrzeug erfolgte in Papierform und es wurden jeweils verschiedene Dokumentationsbögen genutzt. Die dokumentierten Informationen wurden manuell in eine elektronische Datenbank übertragen. Sekundärdaten zur Versorgung in der Notaufnahme und zum ggf. anschließenden Krankenhausaufenthalt der Patienten wurden automatisiert aus dem Krankenhausinformationssystem extrahiert und enthielten Informationen zu Patientencharakteristika, Aufnahme, Ersteinschätzung, Vitalparameter und Diagnosen in der Notaufnahme sowie zum weiteren klinischen Verlauf bei stationärer Aufnahme.
Die vorliegende deskriptive Auswertung der Daten erfolgte mit SPSS Version 23 (IBM). Diagnosen wurden als 3-stellige ICD-10 Codes ausgewertet.
Ergebnisse
Von 1.260 Patienten wurden 76,6% durch den Rettungsdienst ohne Notarztbegleitung in die Notaufnahme verbracht (n=965). 23,4% wurden mit Notarztbegleitung transportiert (n=295). Ein Einsatzort wurde für 73,2% (n=922) der Fälle dokumentiert. Für die dokumentierten Fälle war der Einsatzort in 57,4% (n=529) eine Wohnung, in 19,0% (n=175) die Straße, in 17,9% (n=165) wurde ein „sonstiger Einsatzort“ dokumentiert und für 5,8% (n=53) war der Einsatzort eine Arztpraxis oder ein Pflegeheim. Die präklinische Dringlichkeit der Behandlung wurde für 71,0% (n=894) der Patienten dokumentiert. Von den dokumentierten Fällen war „Lebensgefahr“ in 2,3% (n=21) der Fälle vermerkt, „sehr dringlich“ in 8,4% (n=75), „dringlich“ in 35,9% (321), „normal“ in 45,7% (n=409) und „nicht dringlich“ in 7,6% (n=68). Medizinische Maßnahmen wurden in 64,0% der Fälle durchgeführt, eine Hauptdiagnose wurde in 19,8% der Fälle dokumentiert. Medikamentengaben und Felder zu sonstigen Angaben wurden als Freitext dokumentiert und nicht ausgewertet. Von allen Patienten konnten 96,5% (n=1.216) im Krankenhausinformationssystem identifiziert werden. Die Patienten waren zu 52,7% (n=664) männlichen und zu 43,8% (n=552) weiblichen Geschlechts. 44,8% (n=565) der Patienten wurden stationär aufgenommen und 1,9% (24) verstarben im Krankenhaus.
Diskussion
Insgesamt ist die Analyse der dokumentierten Informationen durch die Verwendung heterogener Formulare für die notärztliche und die rettungsdienstliche Dokumentation sowie durch Variationen der Formulare zwischen den verschiedenen Rettungsdienstanbietern erschwert. Ein hoher Anteil nicht ausgefüllter Felder sowie die Verwendung von Freitextfeldern erschwert die Interpretation der Daten. Unter Berücksichtigung dieser Limitation zeigt die vorliegende Analyse jedoch, dass ein Großteil der Fälle ohne Notarztbegleitung und aus der Wohnung in die Notaufnahme transportiert wird. Hervorzuheben ist außerdem, dass die präklinische Notfallversorgung in ca. der Hälfte der Fälle durch Patienten mit weniger dringlichem Behandlungsbedarf in Anspruch genommen wird, welches sich in dem hohen Anteil ambulant behandelter Patienten in der Notaufnahme bestätigt.
Praktische Implikationen
Um die Auswertung von Routinedaten der präklinischen Notfallversorgung gewährleisten zu können, sollte die Dokumentation standardisiert, digitalisiert und Freitextfelder minimiert werden. Anhand vollständiger und valider Daten könnte die Inanspruchnahme der präklinischen Notfallversorgung dargestellt und Strukturen gegebenenfalls dem Bedarf entsprechend adaptiert werden.
Hintergrund
Premature infants in Neonatal Intensive Care Units (NICUs) are prone to acquiring adverse health conditions troughout procedures and treatments delivered by the medical team. Although adverse conditions appear in daily NICU practice, research found them to be largely preventable (2). Safety Climate is an effective means to prevent unintended harm and leads to better safety outcomes (3). Surprisingly little research has focused on how medical and nursing leadership of NICUs jointly affects the NICU safety climate. This lack of research is surprising, because NICU leadership and staff cover different professional backgrounds, predominantly belonging to the physician or nursing profession. The different professional identities working in NICUs may hamper safety-relevant team behavior, because they imply different professional norms, values and expectations (4). Since leaders influence working conditions (3), NICU leadership could overcome these differences, and support the development of cooperative norms that benefit team safety climate in NICUs. This however, presumes that NICU medical and nursing leadership agrees on goals for the NICU. Specifically, goal alignment might provide a common framework and thereby a basis for shared actions (1) that serves as an example to NICU staff, thus thwarting day-to-day conflicts between NICU staff. Such cooperative norms should provide the ground for safety climate and improved patient outcomes.
Fragestellung
1. Is NICU leadership perceived goal alignment positively associated with unit safety climate as perceived by the unit staff?
2. Is the relationship between NICU leadership perceived goal alignment and safety climate mediated by team cooperative norms?
Methode
Our analyses draw on survey data collected in Level 1 and Level 2 NICUs in Germany between September 2015 and August 2016. We approached the two most relevant professions (i.e., physicians and nurses) at the leadership and the staff level. Our sample contains data on 62 NICUs, each with a complete leadership dyad (i.e., the leading nurse and the leading physician). On the staff level, we have data on 1.081 nurses and 405 physicians. Because our dependent variable is range-limited (0 – 100), we tested our hypotheses using a fractional response regression model. We controlled for alternative explanations, such as NICU characteristics and staff demographics. Additional robustness checks were conducted.
Ergebnisse
Our results provide support for the hypothesis that NICU leadership perceived goal alignment positively affects NICU safety climate (p < 0.01). The proposed mediation was tested by regressing safety climate on shared goals at the dyad level, with cooperative norms included as predictor. Results confirmed that the association between shared goals among leaders and NICU safety climate was fully mediated by cooperative norms among the nursing and medical staff (p < 0.001).
Diskussion
Our results suggest NICU leadership perceived goal alignment could present an important explanation for team cooperative norms, and safety climate. Particularly, interprofessional agreement on goals among leaders could be beneficial for cooperation and eventually overcoming boundaries between nursing and medical staff, which in turn enable open communication and learning. Since discrepant attitudes towards teamwork and cooperation among nurses and physicians seem to persist in many health care settings, our research suggests that hospital leadership should compose department leadership also depending on the individual leaders’ goal alignment. Because our study suffers from the common limitation of survey research, we would welcome future research that tests the importance of the different mechanisms (e.g. interprofessional role models) linking NICU leadership goal alignment to staff levels.
Praktische Implikationen
Our study is a step towards modelling research around day-to-day delivery of medical care. Because we uncover effects related to the NICU leadership dyad, we hope to provide new ideas on how practitioners can improve the day-to-day working conditions in NICUs or other departments characterized by complex interprofessional work.
Literatur
(1) Kristof‐Brown, A. L., Zimmerman, R. D., & Johnson, E. C. (2005). Consequences of Individual’s fit at work: A meta-analysis of Person-Job, Person-Organization, Person-Group, and Person-Supervisor fit. Pers Psychol, 58(2), 281-342.
(2) Kugelman, A., et al. (2008). Iatrogenesis in neonatal intensive care units: observational and interventional, prospective, multicenter study. Pediatrics, 122(3), 550-555.
(3) McFadden, K. L., Stock, G. N., & Gowen III, C. R. (2015). Leadership, safety climate, and continuous quality improvement: impact on process quality and patient safety. Health Care Manage R, 40(1), 24-34.
(4) Williams, K. Y., & O’Reilly III, C. A. (1998). A review of 40 years of research. Res Organ Behav, 20, 77-140.
Hintergrund: Organisationales Lernen (OL) ist ein wichtiges Konzept, um dem gewachsenen Informations- und Wissensbedarf sowie den dynamischen Umwelten der Gesundheitsversorgung zu begegnen. OL beschreibt die Fähigkeit einer Organisation zur Fehleridentifikation und Fehlerkorrektur sowie zur Veränderung der organisationalen Wissensbasis mit dem Fokus auf Problemlösungs- und Handlungskompetenzen [1]. Die Umwelt einer Versorgungsorganisation (VO) lässt sich mit dem Makro-/Meso-/Mikroebenenmodell (MMMEM) beschreiben, wobei eine VO grundsätzlich der Mesoebene zuzuordnen ist. Weitere Akteure auf Mesoebene sind andere VOen aber auch Nicht-VOen wie Selbstverwaltungen, Selbsthilfegruppen und Verbände [2]. Das MMMEM umfasst auf Makroebene das Gesundheitssystem als Ganzes inklusive politischer, staatlicher und gesellschaftlicher Akteure, auf Mikroebene findet die Patienten-Interaktion (Arzt-Patient, Pflege-Patient, etc.) und die Interaktion des Personals statt [3][4].
Fragestellung: Lernimpulse (LI) des OL können auf VOen aus allen Bereichen des MMMEM einwirken. Ziel dieser Arbeit ist es, diese systematisch zu erfassen und VOen hinsichtlich möglicher Lücken zu sensibilisieren.
Methodik: Im Rahmen einer Literaturstudie zum OL im Gesundheitswesen wurde eine Suche in Pubmed durchgeführt. Suchterm war „organisational learning“, Suchzeitraum die letzten 10 Jahre. Es wurden 77 Publikationen identifiziert, nach Abstractauswertung konnten 48 Publikationen eingeschlossen werden, 7 Publikationen widmeten sich den LI des OL, zzgl. Ergänzungen durch Handrecherche.
Ergebnisse: Auf Makroebene wurden keine expliziten LI identifiziert. Auf Mesoebene muss zwischen intra-organisationalen Lernprozessen und inter-organisationalen Lernprozessen unterschieden werden. Typische Systeme innerhalb von VO sind zunächst Critical Incident Reporting Systems (CIRS), die der Erfassung von kritischen Vorfällen durch das Personal dienen [5]. Weitere Ansätze sind Best bzw. Good Practice Ansätze und Systeme wie Betriebliches Vorschlagswesen [6]. Auch aus klinischen Konferenzen (Fall- und Radiologiekonferenzen, interdisziplinäre Fallbesprechungen in Geriatrie und Onkologie) können LI entstehen [7]. Auf inter-organisationaler Lernebene existiert das Benchmarking. [8.] und [9.] beschreiben ein auf Befragungen basiertes Benchmarking zwischen Brustzentren. Weitere LI entstehen aus inter-organisationalen Fallkonferenzen, insbesondere in der Rehabilitation und Überleitung [10]. Auf Mikroebene finden sich während [11] oder zeitlich nach der Behandlung [12] geäußerte Patienten- und Angehörigenbeschwerden, geäußert auf allen Organisationsebenen [13]. Zunehmend werden Patienten- und Angehörigenbeschwerden nicht in der direkten Kommunikation mit der VO formuliert, sondern auf Social Media Kanälen öffentlich verbreitet (Arztbewertungsportale, soziale Netzwerke). Hier kann es für die VO sinnvoll sein, ein gezieltes Social Media Monitoring zu betreiben [6]. Hinzukommen selbst initiierte Verfahren wie das Appreciative Inquiry, ein gemeinsamer Workshop mit Patienten, Angehörigen und Personal [14] oder die Erfassung von Leitlinienkonformität ([15] für die Neurologie). LI auf Mikroebene können auch ohne unmittelbaren Patientenkontakt entstehen, also Lernen auf Basis von informellen Gesprächen, bspw. im Rahmen des sog. „Flurfunks“ (en: watercooler effect) [16].
Diskussion: Zunächst ist festzuhalten, dass wissenschaftliche Arbeiten LI, wenn auch nicht originär, zu OL hauptsächlich auf Mikro- und Mesoebene untersuchen, die Makroebene als Auslöser OL scheint noch nicht in hinreichendem Maße betrachtet worden zu sein, hier besteht Forschungsbedarf. Auf Mikroebene wurden hauptsächlich patientensicherheitsrelevante Events und Beschwerden, auf Mesoebene Fehlermanagement, Fallkonferenzen und Benchmarking adressiert. Diese sind vergangenheitsorientiert, zur Weiterentwicklung von OL wären auch zukunftsorientierte LI wichtig, hier besteht ebenfalls Forschungsbedarf.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse können VOen helfen, ihre vergangenheitsorientierten Rückmeldekanäle zu optimieren, bspw. durch Berücksichtigung neuer Kanäle (wie einer Appreciative Inquiry) oder der Erweiterung bestehender Kanäle (Beschwerdemanagement).
Literatur
[1] Vahs. Organisation. Schäffer-Poeschel, 2015
[2] Offermans. Prozess-/Ressourcensteuerung [...]. Springer, 2011
[3] Hollederer etal. Gesundheitswesen 2015;77:232
[4] Schwartz etal. Public Health 2012:555
[5] Bohnet-Joscko etal. Z Orthop Unfall 2011;149:301
[6] Sujan etal. Clin Risk 2015;21(1):7
[7] Rölker-Denker etal. eKNOW 2015;53
[8] Kowalski etal. Geburtsh Frauenheilk 2011;71:67
[9] Ansmann etal. Gesundheitswesen 2016. 10.1055/s-0042-102882
[10] Rölker-Denker etal. Healthinf 2015: 312
[11] Ward etal. BMC HSR 2011;11:130
[12] Gillespie etal. BMJ Qual Saf 2016. 10.1136/bmjqs-2015-004596
[13] Reader etal. BMJ Qual Saf 2014;23:678
[14] Trajkovski etal. J Child HC 2015;19: 239
[15] Hasenbein 2006. Praxiswissen. PhD TU Berlin
[16] Waring etal. J Health Org Man. 2010;24: 325
Medikationssicherheit an Schnittstellen zu Home Care – Baseline Daten
Hintergrund
Durch die demographische Entwicklung und die Verlagerung vom stationären in den ambulanten Sektor kann davon ausgegangen werden, dass die Bedeutung von Home Care in den nächsten Jahren zunehmen wird.
Während bekannt ist, dass Medikations-assoziiert Probleme im stationären Bereich zur Gruppe der häufigsten unerwünschten Ereignisse im Gesundheitswesen gehören, ist zur Medikationssicherheit im Home Care-Bereich nur wenig bekannt.
Unser systematischer Review hat gezeigt, dass es weltweit nur 44 Publikationen gibt, welche Baseline-Daten zur Medikationssicherheit im Home Care Bereich untersucht haben – jeweils eine stammt aus Deutschland respektive der Schweiz.
Fragestellung
Die limitierte internationale Datenlage hat die Notwendigkeit einer systematischen Erfassung von Medikationssicherheitsdaten an der Schnittstelle zu Home Care im europäischen Umfeld gezeigt, welche im Rahmen dieser Studie aufgearbeitet wurden.
Methode
Im Rahmen dieser prospektiven Studie wurden alle Patienten, welche zwischen dem 10.10.2016 und dem 10.04.2017 von einem Akutspital zur Home Care entlassen wurden, 65 Jahre oder älter sind und 4 oder mehr Medikamente einnehmen, einer systematischen Prozess- und Medikationsanalyse unterzogen.
Ergebnisse / Diskussion
Rund zwei Wochen vor Rekrutierungsschluss konnten 75 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Bereits bevor der vollständigen Auswertung zeigt sich, dass Prozessprobleme häufig sind. Sie betreffen insbesondere die mangelhafte Übermittlung von Medikations-relevanten Spitalaustrittsdokumente, die fehlenden Medikamente beim Patienten vor Ort sowie die Qualität der Verschreibung (unklare/unvollständige Verordnungen). Detaillierte Ergebnisse zur Medikationsqualität werden bis Ende Juli vorliegen
Praktische Implikationen
Es ist davon auszugehen, dass Medikations-assoziierte Probleme an der Schnittstelle zu Home Care häufig sind und sowohl den Prozess wie auch die Medikation selber betreffen. Systematische Patientensicherheitsmassnahmen sind dringend erforderlich.