Hintergrund: Brustkrebs ist die häufigste onkologische Erkrankung bei Frauen weltweit mit einer Inzidenz von etwa 1,67 Millionen neuen Fällen pro Jahr. In Deutschland werden jährlich 70.000 neue Fälle diagnostiziert. Zielgruppe des EndoPredict-Tests sind Brustkrebspatientinnen mit mittlerem Metastasenrisiko nach der „Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ 2008. Mittels EndoPredict sollen diejenigen Patientinnen identifiziert werden, die unter alleiniger antihormoneller Behandlung ein Metastasen-freies Überleben nach 10 Jahren von über 90% haben.
Fragestellung: Ziel des Projektes ist die gesundheitsökonomische Evaluation des EndoPredict-Tests zur Feststellung der Chemotherapie-Indikation bei Patientinnen mit primärem Östrogenrezeptor-positiven, HER2-negativen Mamma-Karzinom.
Methode: Die Analyse basiert auf Patientendaten eines deutschen Brustzentrums aus den Jahren 2008-2011. Daten zur EndoPredict‐Klassifikation wurden durch retrospektive Analysen in archivierten Tumor-Proben erhoben. Die in der Studienkohorte angefallenen direkten-medizinischen Kosten (stationäre Versorgung, ambulant-ärztliche Versorgung, Arzneimittel (Chemotherapeutika, Begleitmedikation)) wurden für ein Jahr ab der Entfernung des Tumors bestimmt. Darüber hinaus wurden die hypothetischen direkten Kosten für die Kohorte unter Einsatz des EndoPredicts ermittelt.
Ergebnisse: Von insgesamt 82 Patientinnen (62±10 Jahre), von denen 50% eine Chemotherapie erhielten, hatte die retrospektive Verwendung von EndoPredict bei 52 keine Änderung der Chemotherapie-Indikation zur Folge. Bei 23 hätte auf die Chemotherapie verzichtet werden können und bei 7 Patientinnen hätte es eine zusätzliche Chemotherapie gegeben. Somit hätten im Vergleich zum Szenario ohne EndoPredict insgesamt 16 Patientinnen weniger eine Chemotherapie erhalten. Die errechneten Durchschnittskosten einer ambulanten Chemotherapie betragen 14.835€, die Kosten des EndoPredict 1.811€. Die Kosten der medizinischen Versorgung der Studienkohorte betrugen insgesamt 1.081.782€ (stationäre Versorgung: 472.513€, ambulante Versorgung inkl. Arzneimittel: 609.269€). Im hypothetischen Szenario mit EndoPredict resultierten Gesamtkosten von 968.273€ (stationär: 447.524€, ambulant: 372.247€, EndoPredict: 148.502€), entsprechend einer Einsparung von 1.384€/Test.
Diskussion: Es handelt sich bei der vorliegenden Analyse um eine unizentrische retrospektive Kostenanalyse, deren Follow-Up Zeitraum auf das erste Jahr nach der Diagnose begrenzt ist. Fahrtkosten, Kosten für Hilfsmittel (z.B. Perücken) sowie indirekte Kosten konnten keine Berücksichtigung finden. Dennoch liefert die Kostenanalyse wichtige Informationen über die direkten medizinischen Kosten der aktuellen Brustkrebsbehandlung von Patienten mit mittlerem Metastasenrisiko in Deutschland. Hauptkosten-Treiber in der ambulanten Versorgung ist die Chemotherapie. Die retrospektive Analyse zeigt mögliche Kosteneinsparungen in direkten medizinischen Kosten durch die Anwendung des EndoPredict bei der Behandlungsentscheidung auf.
Praktische Implikation: Die vorliegende retrospektive Analyse zeigte bei der Anwendung des EndoPredict als unterstützende Stratifizierungsmethode ein Einsparpotenzial bei den direkten Behandlungskosten von 10,5%, entsprechend 1.384€ pro durchgeführtem Test.
Hintergrund: Weißer Hautkrebs (non-melanoma skin cancer = NMSC) ist das am häufigsten diagnostizierte Karzinom weltweit. Die Inzidenz ist seit Jahrzehnten steigend, wobei in Deutschland schätzungsweise jährlich 213.000 Personen an NMSC erkranken. Der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung von NMSC ist die UV-Strahlung der Sonne. In Deutschland sind etwa 2,5 bis 3 Millionen Arbeitnehmer beruflich gegenüber der Sonne exponiert und somit einem erhöhten Hautkrebsrisiko ausgesetzt. Seit 2015 ist NMSC eine anerkannte Berufskrankheit für Außenberufsgruppen (BK Nr. 5103).
Bisherige Studien zur Prävalenz von NMSC beruhen meist auf Krankenkassendaten. Allerdings gibt es kaum Studien, die Daten zur Inzidenz im „echten“ Leben erheben.
Fragestellung: Ziel der Studie war es, die Punktprävalenz von NMSC außerhalb eines medizinischen Settings zu ermitteln und das Bewusstsein der Teilnehmer hinsichtlich NMSC und dem Risikoverhalten zu verbessern.
Methode: Es wurde eine Querschnittstudie auf dem Bayerischen Zentral-Landwirtschaftsfest (ZLF), das alle 4 Jahre zeitgleich zum Oktoberfest stattfindet, durchgeführt. Anhand eines Fragebogens wurden die Teilnehmer zu ihrem Risikoverhalten für NMSC befragt und anschließend erfolgte ein Hautkrebsscreening durch einen erfahrenen Dermatologen.
Ergebnisse An 9 Tagen des ZLF im September 2016 nahmen 2701 Personen (1445 Frauen, 1248 Männer; 51,9 ± 15,3 Jahre) an der Studie teil. 19,8% der Befragten gaben an weder eine Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor noch eine andere Sonnenschutzmaßnahme während der Arbeitszeit zu verwenden.
Das Hautkrebsscreening zeigte bei 683 Probanden (25,3%) mindestens eine aktinische Keratose. Zudem wurden 63 Basalzellkarzinome (2,3%) und 17 spinozelluläre Karzinome (0,6%) klinisch identifiziert. Von allen Personen, bei den NMSC diagnostiziert wurde, waren 386 Personen (55,2%) noch nie zuvor bei einer Hautkrebsvorsorge.
Diskussion: Die Studie zeigt eine hohe Prävalenz von NMSC und dessen Vorstufen bei Besuchern der Landwirtschaftsmesse. Außerdem deuten die Ergebnisse auf ein unzureichendes Sonnenschutzverhalten von vielen Probanden hin.
Praktische Implikationen: Die Prävalenz von NMSC ist höher als bislang in der Literatur angenommen. Dies deutet darauf hin, dass der Versorgungsbedarf bislang nicht richtig erfasst wurde und weitere Informations- und Präventionskampagne erforderlich sind.
Background
Radioactive material and ionizing radiation are playing a central role in medical diagnostics and therapy. In contrast to radiographic examinations which are associated with a low level of radiation exposure angiographic or computed tomographic (CT) examinations are considerably associated with higher exposure. The benefit of ionizing radiation is opposed by the risk of irreparable damage of the human organism.
Situations in which the expected benefits do not outweigh the risks for paediatric patients being particular vulnerable should be determined very carefully.
Objective
Our aim was to review and critically appraise the best available evidence concerning the risk of computed tomography scanning for causing malign neoplasms in exposed children in their life course.
Methods
We conducted a systematic literature search for publications in English and German using the databases MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trails, Cochrane Database of Systematic Reviews, DAHTA-Datenbank, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment Database, NHS Economic Evaluation Database, EMBASE, BIOSIS Previews, EMBASE Alert, SciSearch via user interface ClassicSearch and EBSCO (CINAHL Complete, Health Business Elite, SocINDEX) via user interface EBSCOhost in March 2016. Retrievals were screened by two independent reviewers. We included children up to 16 years examined by CT and with a diagnosis of malign neoplasm. The assessment of methodological quality was done by two independent reviewers concerning representativeness, risk of bias, and further limitations. Reporting quality was assessed using the RECORD checklist.
Results
The systematic searches identified four cohort studies. An increased risk of brain tumors in children after exposition to head CTs and by an increase of the number of examinations was shown. For children with predisposing factors an increased risk of tumors of the central nerve system, leukemia, and lymphoma was found. Furthermore, a general risk of malign neoplasms, and a specific risk of lymphoma after CT examinations of different parts of the body could be observed.
Discussion
Taking into consideration an unclear or high risk of bias as well as lack of comparability due to different research questions, the validity of results is limited.
Conclusion
To further examine the risk from CT-induced radiation exposure of children, additional studies with a follow-up of at least 10 years are necessary including documentation of each CT examination and its individual dosage, the body part examined, and eventually applicated contrast media. A verification of indication should be also reported stratified for the medical discipline of the indicating physician.
Hintergrund: Im Jahr 2015 waren 18,3% der österreichischen Gesamtbevölkerung armuts- oder ausgrenzungsgefährdet – davon waren rund 211.000 Frauen im Alter von 20-39 Jahren betroffen (20%). Internationale Studien berichten, dass Armut zu einem erhöhten Risiko für Komplikationen und Pathologien in der Schwangerschaft führen kann und Kinder, die in Armut aufwachsen häufig langfristig schlechtere Gesundheits-Outcomes aufweisen.
Fragestellung: Welche Screening-Empfehlungen lassen sich hinsichtlich sozioökonomischer Benachteiligung aus internationalen evidenzbasierten Leitlinien für die Schwangerschaft ableiten?
Methode: Zur Identifizierung rezenter Leitlinien (2011-2016) wurde eine umfassende Handsuche in den Guideline-Datenbanken NGC (National Guideline Clearinghouse) und GIN (Guidelines International Network) durchgeführt. Diese wurde durch eine Handsuche nach Übersichtsarbeiten und Primärstudien in PubMed ergänzt.
Ergebnisse: Zum aktuellen Zeitpunkt konnte keine evidenzbasierte Leitlinie zum Screening auf Armut in der Schwangerschaft identifiziert werden. In 2 Leitlinien, der britischen NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guideline „Pregnancy and complex social factors“, sowie der australischen AHMAC (Australian Health Ministers’ Advisory Council) Guideline „Antenatal Care“, wird die sozioökonomische Benachteiligung im Rahmen der Schwangerenbetreuung thematisiert. Die Empfehlung der AHMAC lautet, dass eine Schwangerschaftsvorsorge allen Schwangeren angeboten werden sollte. Darüber hinaus soll ein individueller Ansatz dabei helfen, spezifisch auf sozioökonomische Faktoren zu achten und diese in die Routine-Untersuchungen miteinzubeziehen. NICE empfiehlt in seiner Guideline, betroffene Frauen zu unterstützen, damit eine adäquate pränatale Versorgung gewährleistet werden kann. Des Weiteren definiert NICE Kriterien, welche zur Identifizierung Schwangerer mit von der Routine abweichendem Betreuungsbedarf dienen. Die einzige zusätzlich identifizierte Studie entwickelte und testete ein Tool zur Identifikation von Armut betroffener PatientInnen im niedergelassenen Bereich. Die AutorInnen der kanadischen Pilotstudie kamen zum Schluss, dass die definierten Fragen dabei halfen, im Rahmen der Anamnese sozioökonomisch benachteiligte Personen zu identifizieren.
Diskussion: Es konnte keine spezifische Leitlinie zum Screening auf Armut identifiziert und damit auch keine empfohlenen Screening-Instrumente benannt werden. Dass armutsgefährdete bzw. von Armut betroffene Schwangere jedoch eine wichtige Risikogruppe darstellen, wird zumindest in zwei Leitlinien zur Schwangerenbetreuung thematisiert. Laut AutorInnen der kanadischen Pilotstudie gilt die dort entwickelte Screening-Methode als einfach umsetzbar, da nur einzelne Fragen in die psychosoziale Anamnese integriert werden müssten.
Praktische Implikationen: Durch den erwiesenen Zusammenhang von Armut und Gesundheitsgefährdung ist sozioökonomisch benachteiligten Schwangeren besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Einen hohen Stellenwert hat dabei die Erforschung von nicht-stigmatisierenden Instrumenten, welche gefährdete Frauen identifizieren können. Zusätzlich ist neben gesellschaftspolitischen Maßnahmen dafür zu sorgen, dass niederschwellige Angebote für sozioökonomisch-benachteiligte Frauen und deren Kinder verfügbar sind.
Hintergrund: Nosokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen in deutschen Krankenhäusern. Ein steigender Anteil wird durch multiresistente Erreger (MRE) verursacht. Eine zentrale Maßnahme zur Vermeidung von Übertragungen und Infektionen mit MRE ist die frühe Erkennung von Trägern (Screening), um angemessene Infektionsschutzmaßnahmen, Dekolonisierungs-/ Suppressions-therapien oder eine adäquate Antibiotikatherapie einzuleiten. Bisher sind Sektorengrenzen zwischen den Gesundheitsversorgern ein wesentliches Hemmnis für effiziente Screening-Lösungen. So erfolgt bisher keine Erkennung von MRE-Trägern als Vorbereitung eines geplanten Krankenhausaufenthaltes, da die nötigen Strukturen fehlen und die Effekte nicht ausreichend wissenschaftlich belegt sind.
Fragestellung: Wie kann ein prästationäres MRE-Screening in der Regelversorgung umgesetzt werden? Welche Innovationsbarrieren lassen sich dabei identifizieren und wie können diese überwunden werden? Welche Schnittstellenprobleme und welche Lösungsstrategien zwischen ambulantem und stationärem Sektor gibt es? Wie lassen sich die medizinischen, diagnostischen, logistischen und kommunikativen Prozesse optimal gestalten? Wie erfolgt eine effiziente und rechtssichere sektorenübergreifende Informationsweiterleitung? Wie hoch sind die Kosten für ein prästationäres MRSA-Screening im Vergleich zur bisherigen Praxis? Wie kann die Vergütung des prästationären Screenings in der Regelversorgung abgebildet werden? Wie kann die Arbeit der MRE-Netzwerke und der Praxisnetze wirksam zusammengeführt werden?
Methode: Das MRE-Netzwerk KOMPASS e.V. plant das prästationäre Screening elektiver Patienten auf multiresistente nosokomiale Pathogene am Beispiel von MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) ausgehend vom ambulanten Sektor modellhaft in der Region Vorpommern-Greifswald einzuführen.
Die nötigen Prozesse werden ausgehend vom ambulanten MRSA-Screening des Patienten, der vor einem geplanten stationären Aufenthalt steht, über die Labordiagnostik, die Übermittlung der Informationen zwischen den Akteuren bis hin zur elektiven stationären Aufnahme des Patienten ausführlich beschrieben, in Ablaufdiagrammen visualisiert und analysiert.
Über ein Stufenmodell von der Einbindung ausgewählter Zuweiser einzelner Kliniken zu einer breiten regionalen Umsetzung sollen die Forschungsfragen und Umsetzungsbarrieren schrittweise beantwortet bzw. überwunden werden. Dazu werden vorhandene Strukturen wie der „Runde Tisch Gesundheit“ des Landkreises Vorpommern-Greifswald und das Grypsnet Ärztenetz e.V. aktiv eingebunden.
Ergebnisse: Bisher wurden im Projekt die bisherigen Prozesse und zukünftigen Prozesse idealtypisch beschrieben, mögliche Projektpartner identifiziert und faire Vergütungen basierend auf den derzeitig bekannten Daten erarbeitet und abgestimmt (Plan-Phase). Wesentliche Innovationsbarrieren ergaben sich dabei aus der Frage nach einem fairen Leistungsaustausch, Verantwortlichkeiten, Informationsweitergaben zwischen den Akteuren und der Umsetzung des Vorhabens in Verträge. Zum Vortragszeitpunkt erwarten die Autoren Ergebnisse aus der aktuell anlaufenden Phase der Einführung bei ausgewählten Zuweisern und Kliniken (Do-Phase).
Diskussion: Das prästationäre MRE-Screening hat in der Theorie das Potential erheblich zur Erhöhung der Patientensicherheit beitragen und die Aufwendungen für die Behandlung von MRE-Patienten zu senken. In der Projektumsetzung zeigen sich alle Hindernisse, die der Realisierung in der Praxis bisher entgegengestanden haben. Zum jetzigen Zeitpunkt ist es unklar, ob durch das prästationäre MRE-Screening die erwünschten Effekte erzielt werden können. Wesentliche Innovationsbarrieren konnten jedoch bereits durchbrochen werden.
Praktische Implikationen:
Vorangegangene Studien zeigen, dass sich für das stationäre Screening von Risikopatienten und die Behandlung von MRSA-positiven Patienten zusätzliche Kosten ergeben. Wichtigster Kostenfaktor ist die Isolierung von MRSA-Patienten. Sollte sich im Projekt zeigen, dass das Screening skalierbar in in die prästationäre Phase vorverlagert werden kann und dabei zumindest kostenneutral ist, würde dies zu einer erheblichen Entlastung der Patienten, Verbesserung der Patientensicherheit und Effizienzsteigerung führen und die Möglichkeiten zur Bekämpfung von MRE verbessern.
Hintergrund
Seit Einführung des DRG-Systems wurden deutliche Anstiege stationärer Behandlungen bei Erkrankungen der Wirbelsäule beobachtet. Der Gesetzgeber hat auf diese Entwicklung reagiert und mit dem Krankenhausstrukturgesetz eine gezielte Absenkung der Vergütung für Leistungen, „bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt“, vorgesehen. Im Jahr 2017 kommt eine Absenkung der Vergütung bei fünf DRGs für operative Eingriffe an der Wirbelsäule und zwei DRGs für nicht-operative Behandlungsfälle im Wirbelsäulenbereich zum Tragen.
Fragestellung
Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, die Entwicklung der stationären Behandlungen wegen Wirbelsäulenerkrankungen medizinisch differenziert zu analysieren, um damit auch eine bessere empirische Grundlage für die Anwendung des Krankenhausstrukturgesetzes bezüglich Fallzahlentwicklungen zu schaffen. Auf der Grundlage einer differenzierten Falldefinition wurde analysiert, wie sich die Fallzahlen operativer sowie auch nicht-operativer Behandlungen der Wirbelsäule zwischen 2005 und 2014 verändert haben, in welchen Altersgruppen Anstiege zu verzeichnen sind und welcher Anteil der Fallzahlentwicklung auf demografische Faktoren zurückzuführen ist.
Methode
Die Mikrodaten der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik von 2005 bis 2014 wurden im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung analysiert.
Anhand der Diagnosen- und Prozedurenkodes wurden alle Krankenhausfälle mit einer operativ oder nicht-operativ behandelten Wirbelsäulenerkrankung hierarchisiert, um Mehrfachzählungen auszuschließen.
Für jede Eingriffs- bzw. Behandlungsart wurden anhand der jährlichen Fallzahlen alters- und geschlechtsspezifische Raten sowie Raten pro 100 000 Personen berechnet. Zur Analyse der nicht-demografisch bedingten Mengenentwicklung wurden die Fallzahlen bezogen auf die Bevölkerungsstruktur des Jahres 2005 nach Alter und Geschlecht standardisiert und standardisierte Raten pro 100 000 Personen dargestellt. Das standardisierte Ratenverhältnis wurde als Quotient der standardisierten Rate 2014 und der rohen Rate 2005 berechnet.
Ergebnisse
Die Zahl der Behandlungsfälle mit Operationen an der Wirbelsäule stieg von 177 097 Eingriffen im Jahr 2005 auf 289 407 Eingriffe im Jahr 2014. Das mediane Alter stieg von 56 auf 62 Jahre. Nach Standardisierung auf die Bevölkerungsstruktur 2005 lagen die Raten pro 100 000 Einwohner bei 215 (2005) bzw. 324 (2014) Fällen. Das standardisierte Ratenverhältnis betrug 1,51. Je nach Art des Eingriffs wurden unterschiedliche Zunahmen beobachtet. So hat sich beispielsweise die Anzahl der Bandscheibenoperationen demografiebereinigt von 2005 bis 2014 nur um 4% erhöht während sich Wirbelkörperversteifungs- und ersatzeingriffe sowie Kypho- und Vertebroplastien mehr als verdoppelt und Dekompressionen mehr als verdreifacht haben.
Die Zahl der nicht-operativ versorgten Behandlungsfälle bei Wirbelsäulenerkrankungen ist von 287 202 im Jahr 2005 auf 463 189 im Jahr 2014 angestiegen. Das mediane Alter stieg von 60 auf 62 Jahre. Nach Standardisierung auf die Bevölkerungsstruktur 2005 lagen die Raten pro 100 000 Einwohner bei 348 (2005) bzw. 518 (2014) Fällen. Das standardisierte Ratenverhältnis betrug 1,49. Hier ist die Fallzahlzunahme insbesondere auf Behandlungen mit lokaler Schmerztherapie zurückzuführen, die um das 2,4-fache zugenommen haben. Dagegen hat sich die Anzahl der rein konservativen Behandlungen nur um 21% erhöht.
Diskussion
Unabhängig von der demografischen Entwicklung wurden bei Operationen an der Wirbelsäule und bei nicht-operativen Behandlungen von Wirbelsäulenerkrankungen Fallzahlanstiege um jeweils ca. 50% beobachtet. Nur jeweils ein Fünftel der beobachteten Fallzahlanstiege ist durch die demografische Entwicklung erklärbar. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob der nichtdemographische Anstieg durch wirtschaftliche Interessen oder durch verbesserte medizinische Versorgungsmöglichkeiten bedingt ist. Dabei ist zu beachten, dass die Effektivität chirurgischer Maßnahmen bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen nicht sicher belegt ist. Die vorliegende Untersuchung ermöglicht eine wesentlich gezieltere Diskussion der Indikationsqualität.
Praktische Implikationen
Die sehr differenten Entwicklungen in den Untergruppen zeigen, dass die Diskussion um eine mögliche Über- oder Fehlversorgung vor dem Hintergrund der mit dem Krankenhausstrukturgesetz eingeführten Mechanismen zur Mengensteuerung zielgerichteter als bisher geführt werden muss.
Background:
Multiple sclerosis (MS) is a common chronic inflammatory and neurodegenerative disease that normally begins in young adulthood, typically affecting patient quality of life and leading to high rates of early retirement. Impairment of gait and balance are major factors that restrict daily activity and may occur as early as after a first clinical episode.
After 5-years disease duration, about 30% of patients name walking and postural stability as their major concern, along with reported falls and fear of falling. About 80% of MS patients develop poor postural stability within 10–15 years after diagnosis.
In current clinical practice, balance and gait impairment are quantified using a combination of clinical examination and patients’ reported maximum walking distance: The Kurtzke‘s Functional Systems and Expanded Disability Status Scale (EDSS) are widely used both in clinical practice and for clinical trials. The EDSS provides a good overview of current neurologic status, gait impairment and mobility dysfunction, but it has limitations. It is a relatively subjective measure with high intra- and inter-rater variability and quantifying mild symptoms and symptom progression is challenging.
Instrumental motor assessment has been proposed to increase objectivity, but most current systems are time and cost intensive. We here propose the use of commercially available depth sensors along with customized software as a clinically applicable tool for instrumental motor assessment in MS.
Research Objective:
The development and validation of a comprehensive test battery for assessment of motor dysfunction in multiple sclerosis (MS) based on visuo-perceptive computing using commercially available depth sensors.
Methods:
We compiled a short motor assessment battery including 10 different tasks (stance with open and closed eyes, dual task stance with open and closed eyes, stepping in place, short walk with comfortable speed, short walk with maximum speed, tandem walk, stand up and sit down test, pronator drift test, finger-nose test, finger tapping test) for recording with a Microsoft Kinect V2 depth sensor. We used custom-written software (Motognosis Labs) to record kinematic data, Matlab R2015a for post processing and parameter quantification, and SPSS 22.0 for statistical analysis. EDSS was scored during clinical examination.
Results:
Interim analysis of an ongoing cross-sectional study demonstrated good applicability and protocol compliance in 72 patients with MS (PwMS), 79 patients with clinical isolated syndrome (PwCIS) and 76 healthy controls (HCs), as well as suitability of a range of kinematic parameters to describe postural imbalance and impairment of gait and fine motor skills. Student’s t-test shows significant differentiation (p<0.05) between HCs and PwMS for POCO, SMSW, SLW, PDT and FNAC. Inclusion criteria were diagnosis of MS according to the revised McDonald Criteria 2010 and EDSS between 0.0 and 8.0.
Discussion:
Motor system assessment using Microsoft Kinect V2 proved to be well tolerated by study subjects. Repeated measurement reliability can be refined in the future by improved parameter extraction. Our data suggests video-based motor assessment to be a fast, non-invasive, feasible and well-tolerated method to detect clinical alterations in gait, posture, trunk and extremity coordination.
Practical Implications:
Visuo-perceptive computing allows for fast and reliable motor diagnostics at the point of care. As a comparably inexpensive method and due to its simple usage, it has the potential to effectively complement neurological examination and establish instrumental assessment of motor symptoms in clinical routine.
Hintergrund: Im Rahmen des demographischen Wandels der westlichen Gesellschaft werden auch herzchirugische Patienten älter und kränker. Die Gebrechlichkeit steigt mit dem Alter deutlich an und beeinflusst das Outcome und damit die Therapiemöglichkeiten herzchirurgischer Eingriffe. Frailty oder auch Gebrechlichkeit wurde erstmals präzise durch Linda Fried et al definiert, wird aber im klinischen Alltag mangels Ressourcen oft abgeschätzt.
Fragestellung: Im Rahmen der Versorgungsforschung möchte diese Studie weitere metrische Parameter der Gebrechlichkeit untersuchen und spezifizieren, ob diese im klinischen Alltag einsetzbar sind. Es können sich neue metrische Parameter ergeben, die eine präzise Einschätzung der Frailty und des biologischen Alters erlauben. Wir hoffen, dadurch unseren Patienten besser die passenden Therapien zuordnen zu können.
Methode: Dies ist eine prospektive monozentrische Kohortenstudie. Es werden validierte klinische Frailtyparameter von 200 Patienten mit modernen und gängigen laborchemischen Werten wie Advanced Glycation Endproducts, Proteincarbonylen, CRP, Vitamin D, Albumin in Korrelation gesetzt. Hierbei stehen nach jetziger Erkenntnis bislang 1- und 3-Methylhistidin Marker für den Muskelstatus, Proteincarbonyle und 3-Nitrotyrosin für oxidativen Stress durch Proteinoxidation, Carotinoide und fettlösliche Vitamine (Retinol und Tocopherole) für den Ernährungsstatus, Advanced Glycation Endproducts (AGEs) für Glykierung und oxidativen Stress. Unveröffentlichte Ergebnisse zeigen jeweils eine Assoziation zur Frailty-Diagnose. Auch der neue AGE-Reader, eine nichtinvasive Messung per Hautautofloureszenz wird mit den klinischen Frailty-Scores verglichen.
Diskussion: Klinische Frailty ist auch bei herzkranken Patienten ein Prädiktor für das Outcome, wie beispielsweise Sündermann et al. Zeigten. Ausserdem sind Patienten mit koronarer Herzkrankheit oft frail, wie Chin et al zeigten. Proteinschäden in Zellen entstehen während des Zellstoffwechsels oder durch pathologische Veränderungen, wie bspw. bei der Hyperglykämie, sowie während der Alterung. Es gibt erste Hinweise, dass die genannten experimentellen Laborchemischen Marker Gebrechlichkeit zeigen, bei herzchirurgischen Patienten wurde dies bislang nicht untersucht. Gerade hier ist Frailty wichtig, und metrische Scores wären ein Zugewinn, da zB für den Aortenklappenersatz weniger invasive Maßnahmen wie der Transkatheter-Aortenklappenersatz zum Einsatz kommen können.
Hintergrund:
Die Anwendung der intraoperativen Radiotherapie (IORT) zielt nach der chirurgischen Resektion des Tumors auf die Eliminierung der potenziell verbleibenden Tumorzellen im umliegenden Tumorbettgewebe ab. Bislang publizierte randomisierte Studien zeigen eine Nichtunterlegenheit des Verfahrens im Vergleich zur Standardstrahlentherapie. Die IORT mindert die Notwendigkeit für zahlreiche Besuche in der Strahlentherapie, ist kosteneffizient, minimiert die Strahlungsexposition gesunder Gewebe und Organe und wird anhand von Patientinnen-Befragungen als Mittel der Wahl präferiert.
Fragestellung:
Um den Einfluss der DRG - Erstattung im Entgeltsystem auf den Einsatz der IORT der Brustkrebsbehandlung zu ermitteln und die Auswirkungen für das Gesundheitswesen zu bewerten, wurde eine Fallzahlenanalyse nach OP-Schlüsseln durchgeführt. Dem gegenüber gestellt soll die Evidenz- und Leitlinienentwicklung untersucht werden.
Methodik:
Grundlage der Analyse bilden die Daten aus der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) des Statistischen Bundesamtes (Destatis) für die Jahre 2008 bis 2015. Für die Fallzahlenanalyse wurden die 2008 - 2012 genutzten OPS-Schlüssel zur Verschlüsselung der IORT als „Hochvoltstrahlentherapie“, „Oberflächenstrahlentherapie“ sowie als „Orthovoltstrahlentherapie“ herangezogen, nach 2013 der spezifische OPS 8-52.d „Intraoperative Strahlentherapie mit Röntgenstrahlung“. Die respektive Erstattungshöhe wurden aus dem DRG Fallpauschalenkatalog ermittelt. Die Evidenzentwicklung wurde mittels PubMed - Recherche und die Entwicklung in den Leitlinien wurden nach S3, AGO und DEGRO nachverfolgt.
Ergebnis:
Die genutzten OP-Schlüssel 2008 – 2012 weisen eine Steigerung auf knapp 3000 Fälle/Jahr auf. Eine Verschiebung von 960 Fällen hat zu Gunsten des OPS 8-52.d im Jahr 2013 stattgefunden. Der spezifische OP-Schlüssel 8-52.d wurde im Jahr 2013 in 1.341, 2014 in 1.282 und 2015 in 1.125 Fällen angewandt. 2008 wurden 157 Publikationen, ab dem Jahr 2012 pro Kalenderjahr über 200 Publikationen zur IORT in PubMed gelistet und die IORT wurde in den deutschen Leitlinien S3 und AGO bzw. DEGRO zunehmend etabliert. Zwei randomisierte Studien wurden im Jahr 2014 veröffentlicht. Im Gegensatz dazu wurde der DRG - Erlös seit dem Jahr 2010 mit ca. 3000 € pro Fall auf ca. 1000 € im Jahr 2016 abgewertet.
Diskussion:
Trotz Evidenz- und Leitlinien Etablierung der IORT hat eine Minderung von Fällen stattgefunden. Möglicherweise ist diese Entwicklung auf eine DRG Absenkung aber auch auf Veränderungen der Strahlentherapievergütung zurückzuführen.
Schlussfolgerung:
Die Anzahl der IORT Fälle hat in den vergangenen Jahren bei Brustkrebspatientinnen abgenommen, obwohl eine zunehmende Evidenz die Methode in den Leitlinien abgebildet hat und Patientenpräferenzstudien eine Nachfrage der Modalität hervorheben. Die Auswirkungen der DRG Absenkung auf die IORT-Therapieentscheidung gehen über diese statistischen Ergebnisse hinaus, da gemäß einer Budgetimpactanalyse im GKV System Kosten für die Gesundheitsversorgung reduziert werden können und Patientinnen die Behandlung wegen verbesserter Lebensqualität präferieren.
Background
Practice guidelines can significantly contribute to the quality and impact of care. However, lack of resources may preclude successful implementation in primary care. Thus it is of interest to examine the costs of guideline implementation.
Aim
To estimate the costs of guideline implementation in primary care.
Method
Electronic search was conducted on 31.01.2017 within Medline and Embase, applying the search query referring to terms covering primary health care, practice guidelines, and implementation. The hits were restricted to studies published in the previous 7 years about non-communicable diseases of adult (≥18 years) population in English or German language, the interventions targeting the primary care provider (PCP). Further, for comparability, only studies from developed countries according to the categorisation of the United Nations Statistics Division were considered. Data extraction was performed by two independent reviewers with the help of a Microsoft Access-based form. Consensus was achieved by discussion.
Results
After removing duplicates, 1043 studies were assessed based on title or abstract, from which 200 qualified for full text reading. Among these, 31 studies fitted to the inclusion criteria, and ten reported costs: six randomised controlled trials, two controlled before-after studies, and two cohort studies.
Reporting of costs varied widely: four studies provided no in-depth information. One study using consensus processes and educational meetings reported that the effects were achieved without any additional cost by optimizing the use of existing resources. One study using educational meetings for improving hypertension medication reported that “intervention costs were the equivalent of twice the savings“. One study using educational meetings for improving the use of lipid lowering medication reported implementation costs of 2% of the medication costs. One study in diabetes care reported costs of 210 USD per patient for educational meetings and benchmarking, and 261 USD per patient for patient empowerment.
Three studies reported favourable cost-benefit ratios. A study on asthma management reported costs of 501 USD per patient for intervention development and 290 USD per patient for intervention maintenance; these implementation costs were contrasted with estimated savings of 321 USD due to decreased use of emergency services, and savings of 281 USD due to decreased sickness absence. One study using audit and feedback for improving the utilization of lipid lowering medication found intervention costs of 33 USD per practice and estimated savings of 813 USD per patient for medication in two years. A study on chronic kidney disease management using audit and financial intervention reported costs of 30,713 USD per practice; they estimated that a reduction of referrals into secondary care would result in 71,453 USD savings per year.
Three studies reported incremental cost-effectiveness ratios (ICER), two of them reported ICER favourable towards implementation, one simulation study reported unfavourable ICER.
Discussion
Only a minor proportion of studies reporting guideline implementation effectiveness included some type of economic evaluation, a fact repeatedly confirmed in the literature. Input cost metrics referred to the intervention development or maintenance; outcome metrics covered a wide range of indicators from estimated savings to ICER; preventing comparable evaluation of efficiency. In consensus with the literature findings, the general quality of economic evaluation was low.
Practical implications
More rigorous and standardized economic evaluation should complete the reporting of the effectiveness of guideline implementation interventions, supporting decision-making through comparability.
Background: General practitioners are among the first contact for a broad range of health problems for most elderly people. However, a small proportion of patients produces a disproportionate amount of their workload by frequently attending primary health care practices. Frequent attenders are patients who consume large amounts of health care resources and present the primary health care setting with a costly phenomenon. While frequent attendance has been broadly studied across age groups, aspects of this utilizing behavior by elderly individuals have not been investigated in detail.
Objectives: The aim of this work is to provide a systematic review of frequent attendance in primary care among elderly people.
Methods: A systematic literature search in 5 databases (PubMed, PsycINFO, Web of Science, PubPsych, Cochrane Library) was conducted in November 2016. Electronic databases were searched for published papers addressing frequent attendance in primary health care among elderly individuals. Quality of studies was assessed using established criteria for evaluating methodical quality.
Results: Ten studies met inclusion criteria and were included for detailed analysis. The average number of patients frequently utilizing primary care services varied across studies from 10% to 33% of the elderly samples or subsamples. The criteria for the definition of frequent attendance across studies differed substantially. Most consistent associations of frequent attendance among elderly patients were found for presence and severity of physical illness. Results on mental disorders and frequent attendance were more heterogeneous. Few studies assessed frequent attendance in association with factors such as drug use, social support or sociodemographic aspects and results seem to be more inconsistent.
Discussion: Severe ill health and the need for treatment serve as main drivers for frequent attendance in older adults. However, studies on frequent attendance among elderly primary health care patients were scarce and diversified. Furthermore, inconsistencies in the understanding of what constitutes frequent attendance hampered comparison across studies.
Practical implications: Future studies are needed to provide more information on further mediating aspects of older adults needs for frequent doctor consultations. Longitudinal approaches may be preferable to assessing only a snapshot of this service use behaviour.
Hintergrund: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind mit über 300.000 Betroffenen die wichtigsten chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Deutschland. Die Arzneimitteltherapie erfolgt zumeist abgestuft, wobei Biologika am Ende des Arzneimittelspektrums stehen und bei Nicht-Ansprechen oder Versagen die Dosis erhöht oder auf ein anderes Biologikum umgestellt werden kann. Es finden sich Hinweise, dass Patienten je nach Vortherapie unterschiedlich auf Biologika ansprechen. Bisher wurden keine Analysen von Therapieverlauf und Kosten für verschiedene Biologika im deutschen Versorgungskontext durchgeführt.
Fragestellung: Ziel dieser Studie ist eine Gegenüberstellung von Verweildauer, Biologika-Dosierung, Begleitmedikation und Arzneimittelkosten von Fällen, die mit Vedolizumab (VDZ), Adalimumab (ADA) oder Infliximab (IFX) behandelt werden.
Methode: Die Analyse basiert auf anonymisierten Einzeldaten aus Apothekenrechenzentren mit einer Abdeckung von 65% der Verordnungen. Eingeschlossen in die Studie werden Fälle mit einer erstmaligen Verordnung von VDZ, ADA oder IFX (Originalpräparat und Biosimilars) zwischen Juli und Dezember 2015 sowie einer Therapiedauer von mind. 12 Monaten, wobei mind. eine Verordnung durch einen Gastroenterologen erfolgt sein muss. Die Analyse von Therapieverlauf und Kosten erfolgt sowohl stratifiziert nach der mittleren Biologikadosierung in 10 Gruppen, als auch für die gesamte Kohorte. Ein Therapieabbruch ist definiert als keine weitere Verordnung innerhalb von 12 Monaten. Die Biologikadosierung wird deskriptiv in mg über 12 Monate berichtet. Begleitmedikation mit Glukokortikoiden, Azathioprin und Methotrexat wird als Fallanteil und DDD ausgewiesen. Arzneimittelkosten der Biologikatherapie und Begleitmedikation basieren auf dem Apothekenverkaufspreis. Stratifizierte Analysen nach Vortherapie werden in den Gruppen Bio-erfahren und Bio-naiv (entsprechend Biologikaverordnungen 12 Monate vor Neueinstellung) dargestellt.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 963 Fälle in die Studie eingeschlossen, davon 713 Bio-naiv und 250 Bio-erfahren. 203 (Bio-naiv:76/ Bio-erfahren:127) Fälle wurden neu auf VDZ eingestellt, 382 (331/51) auf ADA und 378 (306/72) auf IFX. Die Verweildauer auf den Wirkstoffen ist in den Gesamtkohorten mit 52% - 54% vergleichbar. Die höchste Verweildauer nach 12 Monaten weist die Bio-naive VDZ-Population mit 59% auf. In der Gesamtkohorte bekommen VDZ-Fälle im Mittel 2.535mg in 12 Monaten verordnet (Median: 2.400mg, Minimum: 600mg, Maximum: 4.200mg). ADA wird mit einer mittleren Jahresdosis von 1.194mg (1.200mg, 80mg,3.360mg) verordnet und IFX in Höhe von 3.121mg (3.000mg, 300mg, 9.800mg). Ähnlich zur Gesamtkohorte beträgt die mittlere Jahresdosis von VDZ 2.522mg bei Bio-naiven, 1.187mg bei ADA und 3.082mg bei IFX mit vergleichbaren Verteilungsparametern. 53% der Fälle in der Gesamtkohorte erhalten begleitend zur Therapie mit VDZ Glukokortikoide, Azathioprin und/oder Methotrexat. Für 47% der Fälle unter ADA und 60% unter IFX ist eine Begleitmedikation dokumentiert; in den Bio-naiven Kohorten findet sich eine verordnete Begleitmedikation in jeweils 54%, 46% und 59% der Fälle. Die mittleren Jahrestherapiekosten schwanken zwischen 22.763€ und 28.526€, wobei die IFX Biosimilars und VDZ die geringsten Kosten aufweisen und das IFX Originalpräparat die höchsten.
Diskussion: Die Studienkohorte weist mit 74% einen hohen Anteil an Bio-naiven Fällen auf, wobei der deutliche Unterschied zwischen VDZ (38%) und ADA (87%) bzw. IFX (81%) auffällt.
Basierend auf den Angaben der Fachinformationen kann auf die Anteile an Fällen geschlossenen werden, die eine von der Standardempfehlung abweichende Dosierung erhalten. So erhalten 33% der Fälle unter ADA sowie 38% unter VDZ und IFX eine erhöhte Jahresdosis. Insgesamt geht ein Anstieg der Gesamtdosis Biologika mit steigender Begleitmedikation einher. Dies ist am steigenden Anteil der Fälle mit Glukokortikoiden und an der steigenden Dosierung dieser zu erkennen. Über alle Gruppen hinweg zeigt sich, dass eine höhere Jahresgesamtdosis Biologika mit höheren Jahrestherapiekosten einhergeht, da diese vor allem von den Kosten der Biologikatherapie bestimmt werden. Vor dem Hintergrund der anhaltenden Preisdiskussion im Zusammenhang mit einer Biologikatherapie ist zu erwähnen, dass die Kosten von IFX trotz eines biosimilaren Anteils von 56% insgesamt nicht geringer als die der anderen Wirkstoffe sind.
Diese Studie zeichnet sich durch eine große Fallzahl aus, die eine hohe regionale Abdeckung und Repräsentativität ermöglicht. Dem Fehlen von Diagnoseangaben wird dadurch begegnet, dass mindestens eine Verordnung von einem Gastroenterologen stammt. Es sind keine Angaben zu Therapie-relevanten Patientencharakteristika, wie Alter, Geschlecht, Gewicht oder Krankheitsschwere im Datensatz enthalten. Vergleichbarkeit der Gruppen wird insoweit geschaffen, dass nur Neueinstellungen auf einen Wirkstoff im gleichen Zeitraum und mit gleicher Follow-up-Dauer betrachtet werden.
Background
Chronic postsurgical pain (CPSP) is a frequent postoperative complication with an incidence of 10–50% after general surgery. The development of chronic postsurgical pain (CPSP) is influenced by various factors. In order to identify patients at high risk for CPSP, the risk index for chronic pain (RICP) was developed.
Objective
The aim of this study was the external validation and update of the RICP.
Methods
To validate and update the RICP, we performed a prospective cohort study. Participants who underwent orthopedic surgery, general surgery, visceral surgery, and neurosurgery were included. The study was performed at two German centers. The outcome was CPSP at 6 months after surgery.
We validated the original RICP externally and performed a model update. Analysis was performed using logistic regression. We analyzed the discrimination and calibration of the model. Furthermore, the updated model was internally validated.
Results
We included 205 patients undergoing general, abdominal, thoracic, neuro, or orthopedic surgery as well as trauma patients. The mean age of participants was 51 years. CPSP was reported by 53.9% of participants.
The original RICP (preoperative pain in operating field, other CPSP, postoperative acute pain, capacity overload, and convalescence) showed a sensitivity of 0.708 and a specificity of 0.727.
The updated RICP (preoperative pain in operating field, other pain, postoperative acute pain, sex, marital status) yielded a sensitivity of 0.746 and a specificity of 0.726. The results were confirmed by the internal validation. In particular the pre- and postoperative pain measures showed high predictive ability all models.
Discussion
The original RICP is externally valid. The updated RICP showed high predictive ability and is internally valid. The results are limited by the small sample size and the large amount of missing outcome data.
Implications for practice
Precise information on the risk of CPSP can support early identification of patients with a high-risk of developing CPSP. This is important information for achieving timely and tailored pain management that might prevent chronification. A next step should be further external validation and the development of a Clinical Decision Support Tool as an application for modern technical devices (smartphones, tablets) that enables calculating the patients’ individual risk of developing chronic post-surgical pain easily but more precisely.