Die Rolle von Barrieren in der Schmerzbahn für die Pathogenese und Schmerzgenese ist bis heute nicht gänzlich verstanden. Zwar ist schon länger bekannt, dass verschiedene Neuropathien mit Schrankenstörungen sowohl am Nerven als auch im Hinterwurzelganglion und im Rückenmark einhergehen, aber deren Bedeutung für Diagnostik und Therapie ist noch nicht genau erforscht.
Ein erster Schwerpunkt dieses Symposiums ist die genauere Darstellung von tierexperimentellen Daten von Barriereveränderungen. Es soll die Funktion von Barriereproteinen (Tight Junction Proteinen) sowohl in peripheren Nerven (Blut-Nerven-Schranke) als auch im Rückenmark (Blut-Rückenmarksbarriere) sowohl bei Neuropathien als auch bei der gezielten Öffnung der Barriere für die Applikation von Medikamenten bzw. Schmerzmitteln beleuchtet werden. Interessanterweise konnte von verschiedenen Arbeitsgruppen gezeigt werden, dass Schrankstörungen sehr früh in der Pathogenese auftreten. Doch bleibt die Frage offen, welche Rolle diese Prozesse für Neuropathien unterschiedlicher Genese für die Schmerzentstehung sowie Diagnostik, Schmerzaufrechterhaltung und Chronifizierung, aber auch für eine mögliche Therapie (Analgesie) für den klinischen Alltag haben.
Der zweite Vortrag widmet sich dem CRPS, eine Erkrankung geprägt von Schrankenstörung und Inflammation im Gewebe. Neben proinflammatorischen Zytokinen spielen auch Calcitonin-Gene-Related Peptide und Substanz P eine Rolle die vasogenes Ödem unterschiedliche beeinflussen. Doch bleibt die Frage offen, welche Rolle diese verschiedenen Prozesse für Neuropathien unterschiedlicher Genese sowie CRPS für die Schmerzentstehung sowie Diagnostik, Schmerzaufrechterhaltung und Chronifizierung, aber auch für eine mögliche Therapie für den klinischen Alltag haben.
In einem dritten Schwerpunkt soll die Frage geklärt werden, inwieweit sich solche Veränderungen und deren Folgen wie endoneuriales Ödem und Infiltration von Immunzellen auch bei Patienten mit Neuropathien als Frühzeichen finden. Interessanterweise können neben der Biopsie auch strukturell hochauflösende Bildgebende Verfahren, darunter vor allem die Kernspintomographie (MR-Neurographie) und der Ultraschall wichtig sein: Neben rein morphometrischen Aspekten wie dere Vergrößerung von oberflächlichen Nerven (N. peronealis, N. suralis) die bereits wichtige differentialdiagnostische Anhaltspunkte liefern kann, sind bereits erste humane und experimentelle Bildgebungsverfahren erprobt mit denen fokal die Integrität der Gewebeschranke zwischen Blut und Peripherem Nerv/Myelon zeitlich dynamisch und quantifizierbar erfasst werden kann.
Aufgrund des breit angelegten Themenbereiches richtet sich das Symposium sowohl an klinisch-tätige Kollegen, als auch an Wissenschaftler, die sich näher mit Neuropathien, sowie Barrieren in Pathophysiologie und Diagnostik innerhalb der Schmerzgenese beschäftigen.
Junge Erwachsene (18-25 Jahre) sind die Zukunftsgeneration einer hoch entwickelten Industriegesellschaft, in der Fortschritt und Entwicklung eine zentrale Bedeutung zukommen. In diesem Alter werden die Grundlagen einer produktiven Arbeitstätigkeit durch Ausbildung und Studium geschaffen. Chronische Schmerzen in dieser vulnerablen Phase sind mit langfristigen negativen persönlichen und gesellschaftlichen Folgen behaftet. Sie verhindern eine an dem Potential des Betroffenen ausgerichtete Ausbildung.
Für chronisch schmerzkranke junge Erwachsene gibt es in der jetzigen Versorgungslandschaft kein passendes Therapieangebot, d.h. in Therapieprogrammen für ältere Erwachsene können die speziellen Probleme ihrer Altersgruppe nicht ausreichend berücksichtigt werden, so dass der Therapieerfolg gefährdet ist. Durch eine fehlende oder ineffektive Therapie gehen die Betroffenen dem Arbeitsmarkt potentiell vollkommen verloren. Dabei sind chronische Schmerzen bei jungen Erwachsenen prinzipiell heilbar.
Im Rahmen des wissenschaftlichen Symposiums wird die Phase der „Emerging Adulthood“ als abgrenzbare Lebensspanne aus soziologischer Sicht dargestellt (G. Quenzel). Anschließend werden die häufigsten Schmerzursachen von jungen Erwachsenen, sowie die eigenen Erklärungsmodelle ihrer chronischen Schmerzkrankheit und die Therapiewünsche beleuchtet (M. Frosch). Abschließend stellt S. Schwark ein stationäres Therapieprogramm für junge Erwachsene mit chronischen Schmerzen vor sowie erste Therapieergebnisse.
Spannungskopfschmerzen sind das Stiefkind unter den primären Kopfschmerzen. Ihre Pathophysiologie ist wenig verstanden und möglicherweise nicht einheitlich. Ihre Klassifikation und Definition erfolgt vornehmlich durch den Ausschluss bestimmter Kriterien, was in 1. Linie der Abgrenzung von der Migräne dient. Sie haben allerdings keine wirklich eigenständige Charakteristik und stellen bei chronischen Verläufen eine therapeutische Herausvorderung dar. Spezifische Therapieoptionen existieren nicht. Wenn Spannungskopfschmerzen nur sporadisch auftreten, stellt sich dagegen sogar die Frage, ob sie überhaupt Krankheitsrelevanz haben.
Das Symposium wird das Syndrom Spannungskopfschmerz aus verschiedenen Blickwinkeln kontrovers beleuchten: Zum einen als den häufigsten primären Kopfschmerz zum anderen als ein Syndrom mit diagnostischen Tücken, da sich verschiedene symptomatische Kopfschmerzerkrankungen mit dem klinischen Bild Spannungskopfschmerz manifestieren können. Abschließend werden die pathophysiologischen Konzepte zur Entstehung des klinischen Bildes Spannungskopfschmerz vorgestellt und sowohl unter der Annahme, dass es sich um eine primäre Kopfschmerzerkrankung bzw. ein sekundäres Kopfschmerzsyndrom handelt, diskutiert.
1979 gründete Dr. Jon Kabat-Zinn an der Massachusetts Medical School in Worcester/USA die Stress Reduction Clinic. Dort entwickelte er in den folgenden Jahren das Programm der Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) und begann dieses an seine Schüler und zunehmend auch an Patienten wei¬terzugeben.
Im Laufe der Entwicklung des MBSR (deutsch: Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion) -„Konzepts“ wurde die Methode in den USA an tausenden von Schülern, Klienten, Patienten, Ärzten und andere in der Verantwortung für Menschen Tätige erprobt. Es entstanden zahlreiche Einrichtungen an verschiede¬nen Kliniken sowie Zentren und Schwerpunktinstitute zu Forschungszwecken.
Nach Europa gelangte MBSR vor etwa 16 Jahren. In Deutschland gibt es inzwischen etliche „Institute für Achtsamkeit“ , u.a. in Köln und Essen, in Frankfurt und zahlreiche Forschungsschwerpunkte, z.B. an den Universitätskliniken Freiburg, München, Hamburg und Berlin. Weitere Zentren, medizinische Einrichtungen und wissenschaftliche Arbeitsbereiche bestehen in Köln, Erfurt, Erlangen sowie im Klinikum Essen Mitte in der Klinik für Naturheilkunde und Integrati¬ve Medizin. Ein Europäisches Zentrum für Achtsamkeit (EZfA) hat in Freiburg seinen Sitz. Deutschlandweit geben MBSR-Lehrer Kurse in Kliniken, Schulen und Einrichtungen des Öffentlichen Lebens. Zunehmend interessiert sich auch die Industrie für das Thema. Im therapeutischen Bereich sind weitere Angebote entstanden, so MBCT(Mindfulness-Based Cognitive Therapy), MBE (Mindfulness-Based Eating) oder MBAT(Mindfulness-Based Addiction Therapy). Begriffe wie Mitgefühl, Empathie, Gleichmut und Mitfreude sind essentieller Bestandteil weitergehender Angebote wie MBCL(Mindfulness-Based Copmpassionate Living) oder MSC(Mindful Self Compassion), in Sachen Schmerz gibt es ein am englsichen Vorbild „Breathworks“ angelehntes Angebot namens MBPM (Mindfulness-Based Pain Management).
Was Achtsamkeit nicht ist: Achtsamkeitsübungen nach MBSR sind nicht etwa ein „neues Konzept“. Es handelt sich nicht um eine Therapie im eigentlichen Sinne, spirituell-religiöse Ausrichtungen sind für das Training nicht erforderlich und MBSR hat nicht primär mit buddhistischen Praktiken zu tun. Andererseits wurzeln wesentliche Bestandteile im Zen und in der Vipassana-Meditation. Achtsamkeit hat nicht vor al-lem mit Konzentration zu tun - es handelt sich eben nicht nur um eine Fokussierung von Aufmerksamkeit und damit eine Begrenzung, Beschränkung oder Zuspitzung. Es geht auch nicht darum, die Übungen richtig oder falsch zu machen.
Was Achtsamkeit ist: Achtsamkeit ist eine (geistige) Einstellung und Haltung, in der man sich um ein breites und gleichmütig annehmendes Achten auf alle Phänomene bemüht. Dies bedeutet, alle aufkom¬menden Empfindungen und Wahrnehmungen mit einer gelassenen Akzeptanz zu „betrachten“, ohne sie verändern, beeinflussen oder auch loslassen zu wollen. Es geht um Wahrnehmung, um das Registrieren von Aspekten, die „im Bewusstsein“ auftauchen und wieder verschwinden. Hierzu zählen Gedanken aller Art, Emotionen, Erinnerungen, Bilder, auch direkte Sinneswahrnehmungen aus der Umgebung oder dem Körperinneren, emotionale Vorgänge und die Grundsinne Hören, Riechen, Tasten/Fühlen, Sehen und Schmecken. Regelmäßiges Üben ermöglicht ein offenes Wahrnehmen von Phänomenen und letztlich im Optimalfall ein beständiges Gewahrsein nach dem Grundsatz: Ein Buddha ist ein Mensch, der 24 Stunden am Tag in Achtsamkeit lebt (Thich Nhat Hanh). Der tibetische Lama Chögyam Trungpa hat die¬se Geisteshaltung als Panoramabewusstsein bezeichnet. In der buddhistischen Praxis ist Achtsamkeit das siebte Glied des achtfachen Pfades, die dritte der fünf Fähigkeiten und der erste Aspekt der sieben Faktoren des Erwachens.
Achtsamkeitsbasierte Verfahren erfahren eine wachsende Anwendung z.B. als Bestandteile psycho-therapeutischer Verfahren und sind wissenschaftlich gut untersucht. Aspekte der Mind-Body-Medicine, die dialektisch-behaviorale Therapie und die im Zuge der Etablierung des MBSR/Achtsamkeitstrainings durch das „Institut für Achtsamkeit“ in Rommerskirchen geförderte Entwicklung der aus den USA stam¬menden Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) sind ebenfalls Teil psychotherapeutischer Thera¬piekonzepte. Die sog. 3. Welle der Verhaltenstherapie kennt u.a. die Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie, Achtsamkeitsaspekte sind Teil der Schematherapie und störungsspezifischer Angebote, z.B. CBASP (Cognitive Behavioural Analyzed System of Psychotherapy).
Achtsamkeit in der Schmerztherapie: In der Schmerztherapie haben sich Verfahren wie MBSR u.a. im schulme¬dizinischen Umfeld inzwischen gut durchsetzen können. Nach Kabat-Zinn besteht Schmerz aus physischen, seelisch/geistigen und kognitiven Anteilen, von denen der physische Anteil am schlechtesten zu beein¬flussen sei, wir hingegen mit Hilfe des Achtsamkeitstrainings lernen können, seelische und kognitive Fak¬toren zu erfassen und mit ihnen umzugehen, um dadurch den eigenen Leidensdruck des „körperlichen Schmerzes“ zu vermindern. Es gibt zahlreiche interessanten Studien (s.u.) zur Wirksamkeit des Achtsamkeitstrainings vor allem bei funktionellen Schmerzsyndromen wie chronischen Rücken¬schmerzen, dem Fibromyalgiesyndrom, bei Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp, aber auch zu Krebserkrankungen und zur Polyneuropathie liegen valide Daten vor. Dabei kommt es neben dem „Training“ vor allem auf den achtsamen Umgang mit Phänomenen und Erscheinungen im Alltag an. Weitere Informationen können auch einschlägigen Weblinks unter dem Kürzel „MBSR“ ent¬nommen werden.
Achtsamkeit als Praxis: Ein Achtsamkeitstraining nach Kabat-Zinn besteht aus einem Acht-Wochen-Kurs, der in Form von abendlichen Zwei-bis Drei-Stunden-Übungen einmal wöchentlich sowie einem ganztägigen Achtsamkeitstag abgehalten wird. Angeboten werden darüber hinaus Jahrestrainings und Blockseminare.
Ein Achtsamkeitskurs hat drei inhaltliche Schwerpunkte:
1. Den sogenannten Bodyscan, eine angeleitete Körpermeditation
2. Verschiedene Übungen zur achtsamen Körperarbeit, die der Tradition des Hatha-Yoga entlehnt sind. Auch QiGong oder TaiQi eignen sich gut.
3. Die dritte Praxis, welche sich an Zen-Übungen und der hinduistisch-buddhistischen Vipassana-Tradition orientiert. Hierbei handelt es sich um eine Sitzmeditation, die bei Bedarf im Wechsel mit Geh¬- und Stehmeditationen durchgeführt werden kann.
Achtsam zu sein, bedeutet, wach zu sein. Es bedeutet zu wissen, was wir tun (Jon Kabat-Zinn)
Weblinks: www.mbsr-deutschland.de www.institut-fuer-achtsamkeit.de www.achstamkeitsinstitut-ruhr.dewww.umassmed.edu/cfm/mbsr/ www.mbsr-freiburg.de www.mbsr-schleswig.de www.mbsr-verband.org www.breathworks.uk_
Buchtipps zum Einlesen:
1 Gesund durch Meditation, Jon Kabat-Zinn, Fischer Verlag, Frankfurt/Main 2006
2 Im Alltag Ruhe finden, Jon Kabat-Zinn, Herder Verlag, Freiburg 1998
3 Zerbrochen und doch ganz – die heilende Kraft der Achtsamkeit, Saki Santorelli, Arbor Verlag,
Freiamt/Schwarzwald 2006
4 Gut leben trotz Schmerz und Krankheit, Vidyamala Burch, Goldmann/Arkana 2009
5 Meditation für Skeptiker, Ulrich Ott, O.W. Barth 2010
6 Flourishing - welches Glück hätten Sie gern?. Peter Malinowski, Irisana Verlag 2010
7 Die Neurobiologie des Glücks, Tobias Esch, Thieme Verlag 2013
Wiss. Lit.: Mindfulness intervention in the management of chronic pain and psychological
comorbidity: A meta-analysis, Y. Song et al., Nursing Sciences (2014)
Mindfulness-based stress reduction and health benefits:
A meta-analysis, Grossmann, P. et al., JPsychos Res 57(2004), 35-43
Dr. med.Harald Lucius Arzt für Neurologie und Psychiatrie, spez. Schmerztherapie, Chirotherapie, Akupunktur MBSR-Lehrer, www.schmerztherapie-schleswig.de, Bollingstedter Weg 2, 24855 Gammellund
Zu vermittelnde Ziele des Workshops: Grundkenntnisse in der Behandlung von Tumorschmerzen ist eine elementare Voraussetzung für alle an der Behandlung von Tumorpatienten/Palliativpatienten beteiligten Fachdisziplinen. Der differenzierte Einsatz der zur Verfügung stehenden Pharmaka (u.a. Nichtopioide, Opioide, Antineuropathika, Koanalgetika) ist dabei unabdingbar. Die Behandlungsoptionen sind meist durch bestehende Komorbiditäten der Patienten erschwert.
In dem angebotenen Workshop sollen Grundkenntnisse in der Behandlung von Tumorschmerzen anhand von ausgewählten Fallbeispielen erworben werden (u.a. WHO-Stufenschema, Opioidtitration, Einsatz Opioid-Äquivalenzdosierungstabelle, differenzierte Einsatz schnellanflutender Fentanyle, Behandlung neuropathischer Schmerzen, differenzierter Einsatz Koanalgetika).
Zielgruppe: Schmerztherapeutisch/palliativmedizinisch tätige Ärztinnen/Ärzte und Pflegekräfte mit besonderem Interesse an der Behandlung von Tumorschmerzen (ambulant, teilstationär und stationär).
Zielgruppe: Zielgruppe des Workshops sind alle Personen, die in das Schmerzmanagement bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe involviert sind, vor allem Ärzte, Pflegekräfte und Therapeuten
Hintergrund
Schmerz ist für bis zu 80 % der Bewohnerinnen in stationären Altenpflegeeinrichtungen ein Problem. Insbesondere da rund die Hälfte aller dort lebenden Personen keine, bzw. eine nicht adäquate schmerztherapeutische Versorgung erhalten (Osterbrink, et al., 2012; Lukas, et al., 2015). Ein Hindernis in der adäquaten Schmerzversorgung alter Menschen ist eine angemessene Schmerzerfassung, insbesondere bei Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen. Kenntnisse zu allen Aspekten des Schmerzassessments alter Menschen scheinen noch nicht umfänglich in die Versorgungspraxis eingegangen zu sein (Sirsch et al. 2015). Um dem zu begegnen, erstellten pflegerische, ärztliche, psycho-, physio- und ergotherapeutische ExpertInnen und PatientenvertreterInnen unter Federführung des Arbeitskreises „Schmerz und Alter“ der Deutschen Schmerzgesellschaft eine S3-Leitlinie zum „Schmerzassessment bei alten Menschen in der vollstationären Altenhilfe“. Insgesamt waren 39 Fachgesellschaften an der Erstelllung beteiligt. Die Leitlinie wurde entsprechend den methodischen Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) entwickelt. Es erfolgte eine externe methodische und inhaltliche Begutachtung, zudem wurde die Leitlinie durch Betroffenenvertreterinnen und in der Versorgungspraxis tätigen Personen auf ihre Relevanz und Praxistauglichkeit überprüft. Insgesamt werden 62 Empfehlungen ausgesprochen, denen eine Begriffsbestimmung des Assessment, des Screening und der Verlaufserfassung vorausgehen. Die Leitlinie zum Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe unterscheidet sich von derzeit gültigen internationalen Leitlinien insbesondere dadurch, dass sie auch Empfehlungen zu multiprofessionellen Kommunikations- und Entscheidungswegen und dem Ziel und der Umsetzung der Schmerzerfassung beinhaltet. So z.B. welche Anforderungen an eine Dokumentation zu stellen sind, damit alle Beteiligten die vorliegenden Informationen gleichermaßen nutzen können.
Ziele des Workshops sind:
Die TeilnehmerInnen werden im Anschluss an den Workshop die zentralen Aussagen der Leitlinie und deren Bedeutung für die betroffenen Personen und das multiprofessionelle Behandlerteam kennen und im Versorgungsalltag nutzen können.
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Allgemeinwissen ist, dass an Karzinomen erkrankte Menschen fast immer an Tumorschmerzen leiden. Möglicherweise immer noch zu wenig bekannt ist, ist dass ein großer Teil dieser Patienten, abhängig vom Erkrankungsstadium, von einer stationären multimodalen Schmerztherapie hervorragend profitieren kann.
Die Schmerzmedizin bietet gerade Patienten mit Tumorschmerzen ein sehr sinnvolles diagnostisches und therapeutisches Angebot an. Im Deutschen Schmerzfragebogen mit KEDOQ gibt es die Möglichkeit, Schmerzen und deren psychosoziale Auswirkungen sowie mögliche psychische Komorbiditäten genau zu beschreiben, sowie eine Kontrolle der Ergebnisqualität durchzuführen. Die stationäre multimodale Schmerztherapie ermöglicht eine umfassende und holistische sowie sehr strukturierte somatische und psychosoziale Betreuung der Patienten. Die aktiven Therapieverfahren wie Psychotherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Kunsttherapien und Musiktherapie können zusammen mit ärztlichen Interventionen gezielt bei Patienten mit Tumorschmerz angewandt werden. Wichtig ist hierbei die angemessene Fokussierung auf ein für die Tumorpatienten als sinnvoll erlebtes Therapieziel.
Konkret hat dieser Workshop hat das Ziel, durch aufeinander abgestimmte Vorträge diejenigen Informationen zu vermitteln, die es möglich machen, Patienten mit Tumorschmerz sinnvoll stationär multimodal zu behandeln.
Im Sinne der Indikationsstellung sollen im Besonderen die Chronifizierungsmechanismen bei chronischem Tumorschmerz beschrieben werden, die diesen so kompliziert werden lassen, dass eine komplexe multimodale Schmerztherapie als Verfahren der Wahl indiziert ist.
Wichtig ist die inhaltliche und organisatorische Abgrenzung zur Palliativmedizin, die es ermöglichen soll, Patienten in beiden unterschiedlichen Versorgungsstrukturen jeweils differenziert zu behandeln. Die Aufnahmekriterien und - Indikationen für eine stationäre Palliativbehandlung werden denen einer stationären multimodalen Schmerztherapie gegenübergestellt und die Unterschiede werden diskutiert.
Im dritten Teil wird die praktische Umsetzung der multimodalen Schmerztherapie anhand der Komplexprozedur OPS 8-918 bei dieser speziellen Patientengruppe detailliert dargestellt.
Als besondere didaktische Elemente werden für alle drei Beitragsthemen Lernerfolgskontrollen durchgeführt. Es wird großer Wert auf Interaktivität gelegt.
Literatur:
Arnold B, et al. Multimodale Schmerztherapie für die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome - Ein Konsensuspapier der Ad-hoc-Kommission Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie der Deutschen Schmerzgesellschaft zu den Behandlungsinhalten. Der Schmerz 2014; 28:459- 72.
Schenk M, Rieger A (Hrsg.). Multimodale Tumorschmerztherapie (Lehrbuch). Unimed-Verlag, Bremen 2008; ISBN 978-3-8374-2057-9.
Wirz S, et al. Chronifizierungsmechanismen und Abhängigkeitspotenziale bei Tumorschmerz - Vergleich mit Nichttumorschmerz - eine Literaturübersicht. Der Schmerz 2016; 30: 510- 518.
Die interdisziplinäre Schmerztherapie stellt den Goldstandard in der Schmerztherapie dar. Die psychologische Therapie stellt hier einen wesentlichen Baustein dar, wichtig erscheint hier bei aber der Austausch mit den anderen Professionen, die gemeinsame Sprache und Philosophie,um dem Patienten ein angemessenes Krankheitsmodell zu vermitteln. Ziel ist es die Selbstwirksamkeit des Patienten zu stärken und langfristig den Umgang mit den Beschwerden zu erleichtern.
In dem Workshop werden die unterschiedlichen Themen und Techniken der modernen kognitiven Verhaltenstherapie anhand von kleinen Übungen, Fallbeispielen und kleinen Filmen dargestellt, um einen Überblick über die möglichen Behandlungsinhalte zu geben. Es werden symptomorientierte, funktionsverbessernde Methoden wie Belastungs-Balancierung über Pacing und quotenorientierte Belastung, Biofeedback und Abbau von Angstvermeidungsverhalten,kognitive Strategien zum Abbau von dysfunktionalen Gedankenmustern und Entspannung vorgestellt. Daneben spielen jedoch auch akzeptanzorientierte Methoden wie Vermittlung von Achtsamkeit und werteorientiertes Handeln und Techniken der Stressbewältigung, Emotionsregulation, der Schlafhygiene eine wichtige Rolle.
Ziel des Workshops ist es einen Überblick über die Themen der Speziellen Schmerzpsychotherapie zu verschaffen.
Zielgruppe: Psychologen, Ärzte, Physiotherapeuten und Pflegkräfte
Unterstützt durch Lilly
Neben monoklonalen Antikörpern (mAbs) gegen CGRP gibt es eine Reihe von anderen Substanzen und Medizinprodukte, die sich gegenwärtig in der klinischen Testung zur akuten und vorbeugenden Behandlung von Migräne und Clusterkopfschmerz befinden. In der Akutbehandlung der Migräne hat Lasmiditan eine große Phase III Studie mit einer einjährigen Behandlungsperiode erfolgreich überstanden, ebenso wird Ubrogepant derzeit in der Akuttherapie der Migräne untersucht. Atogepant und Rimegepant sind weitere oraler CGRP Rezeptor Antagonisten in Testung und Ergebnisse der Vagusnervstimulation zur vorbeugenden Behandlung der Migräne liegen ebenso vor. Wir möchten das Symposium einleiten mit einer Überblick über diese Studienergebnisse gefolgt von einer kritischen Betrachtung des Designs von klinischen Studien zur akuten und vorbeugenden Behandlung primärer Kopfschmerzen. Häufig untersuchen diese Studien eine Idealpopulation an Patienten und beantworten nur bedingt Fragen für die Praxis. Zum Beispiel kennen wir die Raten absoluter Non-Responder in CGRP mAbs oder Botulinumtoxin Studien nicht, welches für die Frage einer initialen Therapieversuchsdauer in der Praxis relevant ist. Andere Fragen betreffen den praktischen Umgang bzw. den Zusatznutzen parallel applizierter Substanzen oder weiche Faktoren- wie den subjektiven Nutzen für Patienten. Auch die Designs bei Studien mit Medizinprodukten werden kritisch analysiert. Im letzten Teil des Symposiums möchten wir die Besonderheiten der neuen mAbs untereinander und im Vergleich zu den bisher erhältlichen Medikamenten zur Migräne Prophylaxe aufzeigen. Hierzu sollen Wirkung, Nebenwirkungen, Verträglichkeit und Sicherheit im Überblick dargestellt werden. Letzteres ist unter Berücksichtigung der erwarteten Zulassung der mAbs in 2018 für alle Ärzte, die Kopfschmerzen behandeln, relevant.
Die International Association for the Study of Pain (IASP) hat das Jahr 2018 zum “Global Year for the Excellence in Pain Education” ausgewählt. In diesem Kontext befasst sich das Symposium mit Aspekten der schmerzmedizinischen Ausbildung in den Fächern Humanmedizin und Psychologie/Psychotherapie in Deutschland. Ferner werden beispielhafte Projekte der Aus- und Weiterbildung aus den europäischen Nachbarländern sowie international vorgestellt.
Die Schmerzmedizin wurde jüngst als Querschnittfaches 14 in das Medizinstudium implementiert. Die jeweiligen Rahmenbedingungen an den deutschen medizinischen Fakultäten führten zu einer Vielfalt unterschiedlicher Lehrkonzepte. So bot sich die Möglichkeit, die unterschiedlichen entstandenen Lehr- und Prüfungskonzepte hinsichtlich ihrer Effektivität im Sinne eines Benchmarkings zu untersuchen. Die Deutsche Schmerzgesellschaft hat bereits im Jahr 2008 ein Mustercurriculum Schmerzmedizin erarbeitet und verabschiedet. Im Jahr 2015 ist durch die Verabschiedung des Nationalen Kompetenzorientierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) in Deutschland eine vorläufige Definition des Kerncurriculums der Humanmedizin getroffen worden. Die Herausforderung besteht darin, schmerzmedizinisch relevante Lernziele im NKLM zu identifizieren um die im NKLM definierten Kompetenzen in den vorhandenen Lernzielkatalogen abzubilden.
Die schmerzmedizinische Lehre und Weiterbildung ist weltweit sehr heterogen und in nur wenigen Ländern zufriedenstellend etabliert. Frankreich und Deutschland sind derzeit die einzigen Länder, in den die Schmerzmedizin ein Pflichtfach in der Lehre ist. Eine schmerzmedizinische Weiterbildung im Sinne eines eigenständigen Facharztes gibt es bislang nicht. In Irland und Israel existieren aber quasi fachärztliche Weiterbildungsprogramme. In der Mehrzahl der Länder ist v.a. die fehlende Anerkennung der Schmerzmedizin als relevantes medizinisches Fachgebiet eine Barriere für die Aus- und Weiterbildung. Die Initiative der European Pain Federation EFIC mit Veröffentlichung von Curricula für die Lehre und Weiterbildung, sowie die Etablierung einer Diplomprüfung zielen darauf ab, die Schmerzmedizin als Fach in Europa erkennbar und erlernbar zu machen. Weitere Empfehlungen zur Ausgestaltung von Lehre und Weiterbildung sind derzeit in der Erarbeitung.
Außerhalb Europas und anderer "entwickelter" Länder existieren eine Vielzahl von Fortbildungsinitiativen, häufig mit dem Fokus Tumor- und perioperativer Schmerz.
Ausgehend von der Struktur der Aus- und Weiterbildung von Psychologen/Psychotherapeuten wird auf¬gezeigt, in welchem Kontext Psychologen Kenntnisse über (chroni¬schen) Schmerz und Schmerztherapie vermittelt werden. Ergänzend werden Daten zur tats¬ächlichen Implementierung des Themas Schmerz in Aus-/Weiterbildung und deren Implikationen vorgestellt ebenso wie die Herausforderungen und Chancen durch die geplante Einführung des Studiums zur Approbation.
Erwartungen spielen beim analgetischen Placebo-Effekt eine zentrale Rolle. Die über die Erwartung ausgelöste Placeboanalgesie kann Schmerzen signifikant lindern und führt auch bei Patienten mit chronischen Schmerzen zu sehr guten klinischen Ergebnissen 1, 2, 3. Erwartungen werden gebildet durch Prozesse des klassischen und sozialen Lernens und durch verbale Instruktionen, dabei besteht eine enge Verbindung zu emotionalen Faktoren.3 Erwartungen lösen eine Kaskade an endogenen Opioiden und Nicht-Opioiden aus, die die Schmerzerfahrung verändern. Für die klinische Anwendung ist es wichtig zu wissen, wie diese Erwartungen modifizierbar sind. Mittlerweile sind ethisch sehr gut vertretbare Möglichkeiten der Anwendung von Placeboeffekten zur Modulation der Behandlungserwartung beschrieben, die auch ohne Täuschung und auch ohne Verwendung von Placebos funktionieren. Placebo-Effekte können zur Wirksamkeitssteigerung bei aktiven Analgetika beitragen. Eine positive Kommunikation zwischen Patient und Behandlern ist hierbei sehr wichtig. Und sogar der Einsatz von Placebos bei offener Deklaration, dass es sich um ein solches handele, zeigt Wirkung. In dem Symposium wird zunächst anhand einer Studie (Schmitz & Klinger) mit 80 PatientenInnen mit chronischen Rückenschmerzen dargestellt, in welchen Behandlungskontexten Erwartungen von Patienten mit Rückenschmerzen in Richtung Zuversicht und Schmerzlinderung gesteuert werden können und unter welchen Umständen diese trotz schlechter Erfahrung in der Behandlung zu einem guten Behandlungsergebnis beitragen können. Im zweiten Vortrag (Kleine-Borgmann & Bingel) wird anhand einer aktuellen Studie mit Rückenschmerzpatienten gezeigt, dass auch die offene Vergabe von Placebos zu einer signifikanten Behandlungsverbesserung führt. Im dritten Beitrag (Benson) wird eine randomisiert kontrollierte Studie (N=96 Patientinnen nach einer Brustkrebsoperation) vorgestellt die zeigt, dass sich das postoperative Schmerzmanagement durch eine positive Erwartungsinduktion sowie durch Scheinakupunktur optimieren lässt und die Zufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie signifikant gesteigert werden kann.
Die Bedeutung von starken akuten postoperativen Schmerzen sowie deren Chronifizierung für Patienten und das Gesundheitswesen wurde in den letzten Jahren mehrfach herausgestellt. Viele Risikofaktoren konnten in den letzten Jahren identifiziert werden. Hierzu zählen sowohl patienten-assoziierte, operative, psychosoziale als auch therapie-assoziierte Faktoren. Deutlich weniger klar ist, wie diese Faktoren beeinflusst werden und damit das schmerzbezogene Outcome verbessert werden kann. Verschiedenste Akutschmerzleitlinien empfehlen z.B. einheitlich, psychologische Maßnahmen in das perioperative/posttraumatische Schmerzmanagement zu integrieren; dies kann möglicherweise nicht nur einen positiven Effekt auf akute, sondern sogar auf chronische Schmerzen haben. Welche der Maßnahmen aber wie effektiv sind, wie sie in den klinischen Alltag integriert und so umgesetzt werden können, dass sie auch langfristig Wirkung zeigen, ist bisher noch weitestgehend unklar. Ähnliches gilt für physiotherapeutische so wie medizinische Maßnahmen, die gezielt bei Risikopatienten Anwendung finden könnten, um das Outcome zu verbessern. Auch Wege der Umsetzung sind – nicht nur aus finanzieller Sicht – unklar.
Aus vereinzelten, aber in den letzten Jahren zunehmenden Publikationen wird die Einführung eines multidisziplinären sogenannten „Transitional Pain Services“ (TPS) als mögliche Versorgungsform propagiert mit dem Ziel, durch gezielte Behandlung von Risikopatienten starke Akutschmerzen und vor allem eine Schmerzchronifizierung zu verhindern. Vorreiter sind hier Kliniken in Finnland, in Kanada und in Seattle, die, jeweils mit einem individuellen Konzept, einen solchen TPS etabliert und in ersten Ansätzen dessen Effektivität untersucht haben. So unterschiedlich diese Konzepte sind beinhalten sie doch alle Edukation und psychologische Therapieverfahren, gezielte medikamentöse Therapien (bzw im Verlauf eher eine Opioidreduktion) sowie über das übliche Maß hinausgehende physiotherapeutische Mitbehandlung speziell von Risikopatienten.
In diesem Symposium wollen wir die Multidisziplinarität im Rahmen der Prophylaxe von starken akuten und chronischen Schmerzen nach Operationen und die mögliche Organisationsform eines TPS für Deutschland aufgreifen. Es soll dargestellt werden, was aus der Literatur, Praxis und Ergebnissen eigener Studien aus Sicht eines Psychologen (Prof. Hüppe) und eines Physiotherapeuten (Prof. Schäfer) bekannt ist und in ein multidisziplinäres Vorgehen eingebracht werden kann, um akute Schmerzen zu therapieren und die Chronifizierung zu verhindern. Darüber hinaus werden von Frau Pogatzki-Zahn, die sich zwei internationalen Projekte eines TRS vor Ort angesehen und sich mit den Protagonisten aller Projekte ausgetauscht hat, organisatorische, inhaltliche und auch finanzielle Aspekte eines TPS vorgestellt und mit den Teilnehmern des Symposiums diskutiert, wie so ein TPS in Deutschland aussehen könnte.
Die Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) wird dem Gedanken eines bio-psycho-sozialen Verständnisses von Schmerz am besten gerecht. IMST wird in den relevanten Leitlinien durchweg als wichtige Therapieform empfohlen. Gleichwohl handelt es sich nicht um ein abgeschlossenes Konzept, sondern vieles ist, national wie international, in Bewegung. Die IMST stellt eine komplexe Intervention dar, die sowohl inhaltlich-konzeptionell als auch in der täglichen Umsetzung hohe Anforderungen stellt. Bestehende Empfehlungen zum Konzept lassen Spielräume zu, die einerseits zu einer Weiterentwicklung der Idee beitragen, andererseits jedoch auch dazu führen, dass die Qualität der Anwendung nur schwer zu kontrollieren ist.
National und international wurde im letzten Jahr bzgl. komplexer Interventionen in der Schmerztherapie inhaltlich einiges an Arbeit geleistet. Dazu gehört insbesondere die offizielle Definition schmerztherapeutischer Interventionen durch die IASP. Multimodale Schmerztherapie wird dabei unter der Bezeichnung interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) als höchste Graduierung eingeordnet. Darüber hinaus wurde durch die Ad-hoc-Kommission der Dt. Schmerzgesellschaft die OPS 8-918 operationalisiert, um die Umsetzung der IMST für Anwender zu präzisieren (1. Beitrag, Pfingsten).
Die wissenschaftliche Evidenz der IMST wird kontinuierlich national wie international in klini-schen Studien und in der Versorgungsforschung untersucht und hat wichtige Implikationen für die IMST in D. Eine internationale Initiative (VAPAIN) empfiehlt einheitliche Ergebnisparameter zur Erfassung von Effektivität der IMST. Implikationen ergeben sich daraus u.a. für die Bewertung von Studien. Ziel ist es dabei zu beleuchten, welche inhaltlichen Ausgestaltungen der IMST anderen überlegen sind. Aus der Black-Box IMST soll damit ein Werkzeugkasten entstehen, der auf die Bedarfe der Patienten zielgerecht abgestimmt werden kann (2. Beitrag, Kaiser).
Diese Veränderungen haben Auswirkungen auf die tägliche Arbeit in der Versorgung. Die Güte der Versorgung hängt oft von der Vergütung der Leistung ab. Die Höhe der Vergütung ist bundeseinheitlich im Fallpauschalenkatalog geregelt; teilstationäre IMST ist nur durch Aufnahme in den Landeskrankenhausplan möglich. Einige Bundesländer sehen für teilstatio-näre Versorgungsstrukturen in Schmerz-Tageskliniken keinen Bedarf, andere bauen dieselben flächendeckend aus. Ambulant wird IMST bisher gar nicht vergütet und findet deshalb auch nicht statt. Die Gesundheitspolitik muss sicherstellen, dass die IMST abgestuft in allen Versorgungssektoren angeboten werden kann (3. Beitrag, Thoma).
Die inhaltliche und konzeptionelle Weiterentwicklung der IMST national und international werden vorgestellt. Dabei soll auf die nationalen Besonderheiten eingegangen und Probleme der Anwendung herausgestellt werden.
Aufgrund des bisher großen Interesses an diesem Thema sollen 30min für die Diskussion zur Verfügung stehen.
Ziele: Im Workshop diskutieren wir zukünftige Entwicklungen und möchten Ideen und Anreize für digitale Projekte liefern.
Zielgruppe: Klinisch und forschend tätige Kolleginnen und Kollegen, die sich über den aktuellen Stand der Digitalisierung in der Schmerzmedizin informieren wollen
Mit Gründung der Ad-hoc Kommission der DGSS eHealth möchten wir sowohl über den aktuellen Technikstand informieren als auch Basiswissen für kommende Entwicklungen vermitteln.
Die zunehmende Digitalisierung in allen Bereichen unseres Lebens und im medizinischen Alltag schreitet voran. Viele Entwicklungen nehmen den Weg über industrielle Innovationen und den Massenmarkt in das Bewusstsein der Patienten. Wissensportale, Apps und Tracker treten zunehmen in Konkurrenz mit den klassischen Therapieangeboten. Während sich die schmerzmedizinische Patientenversorgung häufig noch auf den bloßen Papier und Post-Ersatz beschränkt, entstehen in der Informatik Entwicklungspotentiale, die weit über die reine Datenerfassung hinausgehen.
In diesem Workshop möchten wir eine Brücke zwischen den aktuellen Entwicklungen und zukünftigen Potentialen schlagen. Über praktisches Grundlagenwissen wollen wir allen Teilnehmern die Kompetenz zur zukünftigen Diskussion geben.
Der gesamte Workshop wird leicht verständlich technische Grundlagen erklären und im schmerzmedizinischen Kontext demonstrieren. Im ersten Teil vermitteln wir einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen und demonstrieren die Funktion und die Möglichkeiten künstlicher Intelligenz in der Schmerzmedizin. Im folgenden Abschnitt werden wir die technische Umsetzung zur Datenerfassung und Verarbeitung im schmerzmedizinischen Alltag durch einen technischen Aufbau simulieren und mögliche Problemfelder besprechen. Zum Abschluss stellen wir eine Auswahl an bereits fertigen Innovationen als Therapieergänzung zum Anfassen vor.
Zielgruppe: Ansprechpartner sind in Praxis und im Krankenhaus schmerztherapeutisch tätige Ärzte, Psychologen, Therapeuten und Mitarbeiter der Pflege.
Im Workshop wird die praktische Umsetzung des Konzeptes der ANOA (Arbeitsgemeinschaft nichtoperativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken e.V.) vorgestellt und diskutiert. Ziel ist es, die befundgerechte und mechanismenorientierte Komplexbehandlung von Schmerz- und Funktionserkrankungen des Bewegungssystems im klinischen Alltag aufzuzeigen. Grundlage ist die interdisziplinäre Diagnostik morphologischer, psychologischer Einflussfaktoren sowie von Funktionsbeeinträchtigungen des Bewegungssystems und deren Wertung für das aktuelle Krankheitsgeschehen. So ist die Komplexbehandlung in Behandlungspfaden patientenindividuell umsetzbar.
Des Weiteren werden die personellen und strukturellen Voraussetzungen sowie die Finanzierung im DRG-System besprochen.
Zielgruppe:
• Kinder- und Jugend-PsychotherapeutInnen
• PsychologInnen in Kinderkliniken, Sozialpädiatrischen Zentren oder schulischen Einrichtungen
• ÄrztInnen für Kinder- und Jugendmedizin
• ÄrztInnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Ziele:
• Vermittlung eines einfachen Modells für die Psycho-Edukation („Das Schmerztor“), mit dessen Hilfe sowohl individuelle Einflussfaktoren auf den Schmerz identifiziert als auch erste therapeutische Interventionen entwickelt werden können.
• Informationen über die Bestandteile eines wirksamen Therapiekonzepts, das in verschiedenen Kontexten sowohl im Einzel – als auch im Gruppensetting durchgeführt werden kann.
„Alles im Kopf!“ ist ein hypnosystemisches Konzept für die Therapie kindlicher Schmerzstörungen. Es wurde im Alltag einer Kinderklinik entwickelt und vereint kognitiv-verhaltenstherapeutische mit hypnotherapeutischen Techniken. Die Evaluation ergibt gute Erfolge sowohl nach Therapieende als auch nach einem halben Jahr.
Die Grundlage für die Psychoedukation und die Basis der Therapie ist das Modell “Das Schmerztor“, das auf leicht verständliche Weise den Beitrag körperlicher, psychologischer und sozialer Faktoren bei der Entstehung und Chronifizierung von Schmerzen erklärt.
Die PsychoEdukation sowie sechs Therapie-Einheiten, die im Einzel- oder Gruppensetting angeboten werden können, werden im Workshop detailliert dargestellt und erklärt.
Zum Abschluss werden kurz Methoden und Ergebnisse der Evaluation präsentiert.
Literatur: A.Kaindl (2017): Chillen unterm Sorgenbaum: Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Ein verhaltens- und hypnotherapeutisches Behandlungsmanual. Heidelberg: Carl Auer
Dipl.-Psych. Andrea Kaindl
Fort- und Weiterbildungen u.a. in Hypnotherapie (M.E.G), Psychoonkologie (Deutsche Krebsgesellschaft) und spezieller Schmerzpsychotherapie (Deutsche Schmerzgesellschaft);
tätig in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Klinikums Dritter Orden in München sowie in freier Praxis in Germering; Arbeitsschwerpunkte: Schmerzpsychotherapie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, Psychosomatik, Psychoonkologie.
website: www.kaindl-therapie.de
Den aktuellen Leitlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft zufolge gelten psychologische Verfahren, die der Verhaltenstherapie entstammen, als evidenzbasiert und als hoch effektiv in der Behandlung primärer Kopfschmerzen. Darunter fallen sowohl die Migräne als auch der Kopfschmerz vom Spannungstyp. Psychologische Verfahren sind wirksam und können unter bestimmten Voraussetzungen sogar als Alternative zur medikamentösen Therapie eingesetzt werden. Neben Entspannungsverfahren, operanten und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen im eigentlichen Sinne hat sich in den letzten Jahren zunehmend die Biofeedback-Therapie als verhaltenstherapeutische Maßnahme zur Behandlung von Kopfschmerzen und Migräne etabliert. Aus umfangreichen Cochrane-Studien und aktuellen Metaanalysen geht hervor, dass diese Therapieverfahren beispielsweise bei der Migräne ähnlich effektiv sind wie eine medikamentöse Prophylaxe. Das Prinzip dieser Behandlung ist einfach: Grundsätzlich können alle autonom oder zentral ablaufenden Körperfunktionen über Biofeedback beeinflusst werden. Sie müssen nur bewusst wahrgenommen werden. Dadurch lassen sich diese Funktionen willentlich in die gewünschte Richtung beeinflussen. Dies gilt in besonderem Maße auch für die Behandlung von Kopfschmerzen und Migräne. So kann mit unspezifischer Wirkung zumindest eine autonome Ruhigstellung erreicht werden, die ihrerseits die Wahrscheinlichkeit beispielsweise für einen Migräneanfall reduziert. Aber auch spezifischer wirkende Verfahren können bei der Behandlung von Kopfschmerzen eingesetzt werden, so beispielsweise ein Ansatz zum Aufbau von Habituationseffekten.
Im Workshop werden in einem kurzen Vortrag zunächst die Grundlagen der Biofeedbacktherapie vorgestellt. Es folgen Fallbeispiele bei der Anwendung im Bereich chronischer Schmerzzustände, hier speziell bei der Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp. Abgerundet wird das Seminar mit praktischen Übungen der Teilnehmer an verschiedenen, zur Verfügung gestellten Biofeedbackgeräten. Diese „Gerätekunde“ bezieht auch aktuelle App´s von Smartphones mit ein. Dabei werden Fallstricke der Geräte und bei der Behandlung ausführlich erläutert. Außerdem wird auf abrechnungstechnische Besonderheiten dieser Behandlungsmethode und auf mögliche Kontraindikationen eingegangen.
Wegen des gerätetechnischen Aufwands und der angebotenen Möglichkeit, dass alle Teilnehmer an Geräten üben sollen, sind zwei Kursleiter notwendig. Dies hat sich in früheren Veranstaltungen sehr bewährt.
Der Workshop ist gedacht für ärztliche und psychologische Schmerztherapeuten, speziell im Bereich der Kopfschmerztherapie.
Beschreibung und Ziele:
Ziel dieses Workshops ist die praktische Vermittlung von Grundlagen der Begutachtung in allen Rechtsformen für Schmerzerkrankungen.
Zielgruppe:
In der Klinik und Praxis tätige Schmerzmediziner
Interprofessionelle interaktive Podiumsdiskussion zu dem Nutzen von speziellen Schmerzausbildungen und der Akademisierung der Gesundheitsberufe für die Versorgung von Schmerzpatienten. Es werden die „Pros“ und „Kontras“ aus Sicht der Medizin, der Pflege und der Physiotherapie von akademisch und nicht-akademisch ausgebildeten Diskussionsteilnehmern dargestellt.
Nutzen Sie die Chance mit uns zu diskutieren, wie eine zukunftsweisende Zusammenarbeit in der Versorgung von Schmerzpatienten stattfinden kann und welche Voraussetzungen die Vertreter der Gesundheitsfachberufe erfüllen sollten.
Auch in diesem Jahr kooperieren die Deutsche Schmerzgesellschaft e.V., die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. und die Landesapothekerkammer Baden-Württemberg und bieten im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses in Mannheim ein Arzt-Apotheker-Symposium an.
Allen Teilnehmern des Arzt-Apotheker-Symposiums bietet sich am Donnerstagvormittag die Gelegenheit andere im Programmheft ausgewiesene Symposien sowie die Industrieausstellung zu besuchen.
Zielgruppe Ärzte und Apotheker
Minimalinvasive Verfahren - eine aussterbende Spezies in der Tumorschmerztherapie?
Pro
Minimal invasive Verfahren in der Schmerzmedizin bestehen aus Injektionen, Regionalanalgesien, neuroablativen Interventionen, Rückenmarkelektrostimulation und intrathekalen Applikationen von Medikamenten. Eine Teil dieser Verfahren wurde vor der Verfügbarkeit moderner pharmakologischer und multimodaler Behandlungsverfahren etabliert. Durch diese neuen Entwicklungen sind minimal invasive Verfahren häufig abgelöst worden. Dennoch gibt es Indikationen für die Anwendung minimal invasiver Verfahren, die inzwischen in kontrollierten Studien überprüft wurden. Darüber hinaus haben neuere Studien Hinweise dafür dokumentiert, dass minimal invasive Verfahren möglicherweise in Indikationen eingesetzt werden sollten, die bisher kaum erfolgreich behandelt werden konnten. Neben einer gewissenhaften Nutzen- Risiko- Abwägung sollte eine erfolgreiche Behandlung im Fokus möglicher Entscheidungen für oder gegen minimal invasive Verfahren stehen.
Kontra
Mit der Tumorschmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema kann in bis zu 95% der Fälle eine ausreichende Analgesie erzielt werden - so lautet der Tenor der aktuellen Literatur. Trotz aller Fortschritte im Erkenntnisgewinn, entsprechender Leitlinien und Lehre stellt dennoch die Behandlung neuropathischer Tumorschmerzen ein Problemfeld dar. Insofern kann eine möglichst nicht invasive Tumorschmerztherapie nur dann erfolgreich sein, wenn mechanismenorientierte Therapie nach pathophysiologischen Gesichtspunkten durchgeführt wird. Da sich dabei neuere Therapieoptionen durch die Erkenntnisgewinne aus der Quantitativ Sensorischen Testung ergeben, kann zunehmend auf die Anwendung minimalinvasiver Verfahren verzichtet werden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis minimalinvasiver Verfahren muss gegenüber medikamentösen Therapieansätzen abgewogen werden. Die Studienlage dazu ist zudem unzureichend und häufig finden sich Fallsammlungen oder Case Reports, so dass von einer Evidenzbasierung minimal invasiver Verfahren nicht gesprochen werden kann.
Cannabisblüten oder Cannabinoide gegen den chronischen Schmerz ?
Auf Grund des Gesetzes zur „Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ vom 06.03.2017 dürfen Ärzte aller Fachrichtungen dürfen Cannabisblüten und Extrakte, auch in Deutschland zugelassene Fertigarzneimittel, verschreiben. Im Gesetz wurde ausdrücklich darauf verzichtet, einzelne Indikationen aufzuführen. Cannabisblüten und -extrakte können daher für jede Indikation verordnet werden, wenn „eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nicht zur Verfügung steht“ oder wenn diese Leistung „im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann“. Das Gesetz wurde in den Medien breit kommentiert (z. B. „Endlich darf Cannabis helfen“. Die Zeit vom 19.01.2017). In den Schmerzpraxen und Ambulanzen häufen sich Anfragen von Patienten mit chronischen Schmerzen nach einer Therapie mit „Cannabis“.
Ob und welche cannabisbasierten Arzneimittel (Cannabisblüten vs. Fertig-oder Rezepturarzneimitteln mit Cannabinoiden) bei welchen Indikationen eingesetzt werden sollen, ist unter Ärzten umstritten.
Contra Cannabisblüten
Prof. Dr. med. Winfried Häuser, Saarbrücken
1. Es liegt keine quantitativ und qualitativ ausreichende Evidenz für den Einsatz von Cannabisblüten bei chronischen tumor- als auch nichttumorbedingten Schmerzen vor. Die Datenlage ist – auf Grund des Sponsoring von kontrollierten Studien durch pharmazeutische Firmen – für Cannabinoide besser.
2. Es gibt keine ausreichende Evidenz, welche der 14 in Deutschland verschreibbaren Cannabisblütensorten bei welchem Schmerzsyndrom in welcher Dosierung eingesetzt werden soll. Für Cannabiniode gibt es studiengestützte Dosierungsvorschriften.
3. Der Gebrauch von Cannabisblüten über einen Vaporisator ist umständlich – für im Freizeitgebrauch von Cannabis nicht erfahrene Patienten.
4. Die Resorption der Inhaltsstoffe ist bei inhalierten Cannabisblüten sehr variabel im Gegensatz zur oralen Zufuhr von Cannabinoiden.
5. Die Gefahr der missbräuchlichen Verwendung (Weitergabe / Verkauf an andere Personen, Konsum zu Freizeitzwecken) ist bei Cannabisblüten größer als beí Cannabinoiden.
Das “Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen” (Convention on the Rights of Persons with Disabilities — CRPD) ist ein Menschenrechtsübereinkommen der Vereinten Nationen, das am 13. Dezember 2006 beschlossen wurde und am 3. Mai 2008 in Kraft getreten ist. Die Vertragsstaaten - auch Deutschland - anerkennen das Recht von Menschen mit Behinderungen auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung. Somit hat sich Deutschland verpflichtet, Menschen mit Behinderungen eine Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung zu stellen wie anderen Menschen. In diesem wissenschaftlichen Symposium sollen zunächst spezielle Fragen der Schmerzmedizin bei Menschen mit Behinderung wie die Schmerzerkennung und Schmerzmessung sowie Schmerztherapie bei Zerebralparese (Baclofen, oral, intrathekal; Botulinumtoxin, etc.) fokussiert werden. Abschließend wird der Umgang mit Schmerzen in den neu geschaffenen „Medizinischen Zentren für Menschen mit Behinderung“ (MZEB) dargestellt und mit den Teilnehmern diskutiert.
Viele Migränepatienten klagen während der Migräneattacken neben der typischen vegetativen Begleitsymptomatik über zusätzlichen Schwindel. Bei einigen Patienten tritt dabei die eigentliche Kopfschmerz-Migräne soweit in den Hintergrund, dass der Schwindel zum berichteten Hauptsymptom werden kann. In den letzten Jahren hat in diesem Zusammenhang das Krankheitsbild der vestibulären Migräne immer mehr an Bedeutung gewonnen(1). Viele Patienten, die früher als phobischer Schwankschwindel eingeordnet wurden, können heute in diesem Kontext als vestibuläre Migräne diagnostiziert werden. Mittlerweile liegen neue klinische aber auch elektrophysiologische und MR-tomographische Daten vor, die dieses Krankheitsbild näher beleuchten(2-4).
Schließlich gibt es auch im Bereich seltener (monogener) neurologischer Erkrankungen einige Entitäten, bei denen sowohl Kopfschmerzen / Migräne als auch Schwindel ein wichtiger Teil des phänotypischen Spektrums sind; Beispiele sind v.a. die episodische Ataxie oder die Migräne mit Hirnstammaura („basiläre Migräne“).
Pathophysiologisch werden u.a. Kanalopathien diskutiert, was die klinische Überschneidung mit anderen Erkrankungen wie der hemiplegischen Migräne, der episodischen Ataxie und der Basilarismigräne erklären könnte.
Zielgruppe: Psychologen, Ärzte, Physiotherapeuten
Die Sinnhaftigkeit und Effektivität eines multimodalen Schmerzassessments wurde in der Literatur schon mehrfach postuliert und durch wenige Untersuchungen bestätigt (Rothmann et al. Clan J Pain,2012 29 :195 - 204; E. Sens et al. Schmerz 17 .31:568 - 579).
Ebenso haben die nationalen Versorgungsleitlinien Kreuzschmerz die Notwendigkeit eines interdisziplinären Assessments bei einer Beschwerdepersistenz von mehr als 6 Wochen und Vorliegen von psychosozialen Einflussfaktoren formuliert.
Im Gemeinschaftskrankenhaus Bonn führen wir seit März 2014 ein solches Assessment in modifizierter Form durch. Die Modifikation besteht darin, dass wir das Assessment um zwei edukative Bausteine ergänzt haben, einen medizinisch/ärztlichen und einen psychologisch/psychosomatischen und zusätzlich die Patienten probatorisch an den Gruppentherapien teilnehmen.
In dem Workshop wollen die Vortragenden Ergebnisse, Schwierigkeiten und Nutzen darlegen, die bei der Umsetzung des Assessments auftraten.
Inhaltlich sollen interaktiv die Erweiterung des Assessments um den edukativen Teil und die probatorische Teilnahme an den Gruppen diskutiert werden, sowie Schwierigkeiten, die seitens der Kostenträger und auch seitens der Patienten auftraten. Es werden Argumente dargestellt, die in Verhandlungen mit den Kostenträgern angebracht werden können, damit sich ein stationäres Assessment auch für das Krankenhaus Gewinn bringend auswirkt.
Ziel des Workshops ist es, die Kollegen zu motivieren ein stationäres Assessment durchzuführen, da es sowohl einen Gewinn in der Patientenversorgung darstellt, als auch Vorteile für das Krankenhaus und die Kostenträger bringt.
Zielgruppe: Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegekräfte.
Kommunikation ist im medizinischen Setting für Fachkräfte und Patienten ein besonders wichtiges Thema. Die Vermittlung von Diagnose, Behandlungskonzept und Prognose erfordert kommunikatives Feingefühl. Das Erkennen der Bedürfnisse und die Auseinandersetzung mit teils unterschiedlichen Krankheitskonzepten der Patienten sind genauso wichtig wie das Vermitteln medizinischer, psychologischer und sozialer Faktoren.
Die gemeinsame Erarbeitung eines bio-psycho-soziale Krankheitsverständnisses bei einer chronischen Schmerzerkrankung soll als Beispiel für Kommunikationshürden im Gespräch mit Kindern und Jugendlichen und deren Eltern dienen. Schmerzen sind einem Schmerzpatienten äußerlich nicht unbedingt anzusehen und die Schmerzsituation kann fluktuieren. Patienten und Eltern haben häufig die Erfahrung gemacht, dass das Kind als Simulant gesehen wird, die Schmerzen bagatellisiert werden und die Familie auf wenig Verständnis trifft.
Basierend auf Ergebnissen einer Befragung am Zentrum für Schmerztherapie junger Menschen Garmisch-Partenkirchen werden in dem Workshop Kommunikationsfallen und -tipps im Gespräch mit Kindern und Jugendlichen und deren Eltern dargestellt und interaktiv trainiert und diskutiert. Erfahrungen, Gedanken und Gefühle von Eltern und Patienten bezogen auf hilfreiche und nicht hilfreiche Aussagen werden vorgestellt, Patienten kommen in Videosequenzen selbst zu Wort.
Die Inhalte sind auf die Kommunikation mit erwachsenen Patienten übertragbar.
Ziel des Workshops ist es, Fachpersonal für eine klare und zugleich einfühlsame Gesprächsführung mit chronischen Schmerzpatienten zu sensibilisieren.
Die IASP unterstrich die Bedeutung von Informationen für Schmerzkranke auf ihrem Welt-Schmerzkongress 2010 mit der „Declaration of Montreal“. Leitlinien bestätigen:„Patient education programs are integral components of the management of persistent pain syndromes“. (JAGS, 50, 2002). Studien (Engers et al. 2011) zeigten, dass z.B. bei Patienten mit (sub)akutem Rückenschmerz bereits eine 2,5-stündige Edukation die Chance auf eine Rückkehr an den Arbeitsplatz verbesserten.
Aber „Vorurteile“ des Patienten, Schmerz sei ein lokales Geschehen, Schmerz weise immer auf einen körperlichen Defekt und Skepsis gegenüber psycho-sozialen Mitwirkungsfaktoren können, wenn diese angesprochen werden, schnell zu Kommunikationsproblemen, wenn nicht gar zum Abbruch der Behandlung führen. Der dann oft vom Schmerzpatienten geäußerte Vorwurf lautet: „Ich bilde mir den Schmerz doch nicht ein“. Deshalb ist es wichtig (Pfingsten 2003) „…, dass Erklärungen für die Patienten verständlich sind und möglichst viele ihrer alltäglichen Erfahrungen aufgreifen“. Die dafür notwendigen Arbeitsweisen haben wir in unserer Ausbildung nicht vermittelt bekommen. Das Begreifbarmachen eines „bio-psycho-sozialen“ Schmerzverständnisses kann auch an einer „pädagogisch“ unzureichenden Vermittlung scheitern. Die Hinterfragung des individuellen Schmerzkonzepts schafft aber erst die Motivation für ein multimodales Therapiekonzept.
Standardisierte Behandlungsmanuale helfen, je nach therapeutischer Fachrichtung, unterschiedliche Aspekte einer Informationsvermittlung hervorzuheben.
Lernziele
Den Schmerz und besonders den chronische Schmerz als bio-psycho-soziales Phänomen für den Patienten „begreifbar“ machen, Zusammenhänge „auf Höhe des Patienten“ erklären zu können heißt, Schmerzedukation auch als eine „pädagogische“ Herausforderung anzuerkennen und mit Prinzipien der Pädagogik zu gestalten.
Inhaltlicher Ablauf:
Die Bedeutung der (Schmerz)-Edukation wird zunächst anhand von klinischen Erfahrungen und wissenschaftlichen Daten untermauert. Auszüge aus der sich in der Praxis bewährten Erklärungsmodellen zum Thema „Der bio-psycho-soziale Schmerz“ und „Wie wird aus Schmerz – chronischer Schmerz?“ des Bad Salzufler Curriculums werden vorgestellt und deren Umsetzung in ein Einzel- oder Gruppensetting diskutiert.
Teilnehmerkreis:
Pflegekräfte, Ärzte, Psychologen und Physiotherapeuten
Literatur:
Nobis HG, Pielsticker A (2016) Information und Edukation des Patienten.
In: Casser HR, Hasenbring M, Becker A, Baron R (Hrsg.): Rückenschmerzen und Nackenschmerzen aus interdisziplinärer Sicht. SpringerMedizin
Nobis HG, Pielsticker A (2013) Ärztliche Edukation und Kommunikation in der primären Schmerzbehandlung. Schmerz 27:317-324
Nobis HG et al. (2016) Schmerz – eine Herausforderung. Informationen für Betroffene und Angehörige, SpringerMedizin
Nobis HG (2017) Edukation beim Schmerzpatienten – eine besondere Herausforderung. In: Schmerzmedizin 2017;33(5)16-20
1988 erschien die erste Publikation zu einem Akutschmerzdienst (ADS), nachdem zuvor in Deutschland und in den USA anästhesiebasierten Schmerzdienste eingerichtet wurden, zunächst vor allem für die Versorgung postoperativer Patienten mit kontinuierlichen Verfahren der Regionalanalgesie und einer i.v. PCA. Die Etablierung von ASDs hatte einen pragmatischen Hintergrund, galt aber zunächst als Bruch mit geltenden Regeln und Gewohnheiten. Pioniere der ersten Stunde hatten mit erheblichen Bedenken und Widerständen zu kämpfen. Mittlerweile sind ASDs in vielen Krankenhäusern etabliert, ohne dass es klare Vorgaben zur personellen Ausstattung oder der Finanzierung gibt. Was sind die aktuelle Probleme und wie sieht die Zukunft aus?
Qualitätskriterien in der medizinischen Versorgung sind immer mehr in den Fokus gerückt. So haben Projekte wie z.B. das „schmerzfreies Krankenhaus“ nachweislich einen weltweit vermutlich einmaligen Qualitätsstandard geschaffen. Mit einer guten Organisation, inhaltlicher Kompetenz bei Sicherstellung der Edukation kann die Mehrzahl aller Patienten ausreichend versorgt werden.
„Make pain visible“ das war über Jahrzehnte die Devise der Akutschmerzdienste; die Erfassung der Schmerzintensität anhand einer NRS oder VAS das Credo, um bei zu hohen Scores Analgetika zu applizieren. Nur hat das Sichtbarmachen der Schmerzen die Analgesie an sich nicht überall verbessert. So entspricht die an einen Cut-off gebundene Gabe von Analgetika oftmals nicht den individuellen Bedürfnissen eines Patienten. Immer häufiger gibt es Patienten, die nach einer Operation langfristig Opioide einnehmen wegen „zu starker“ Schmerzen. Sind Schmerzscores vielleicht kein gutes Instrument zur Beurteilung? Sind sie jetzt OUT? Was könnte geeigneter sein, um die (Schmerz)-Situation eines Patienten zu erfassen. In dem Vortrag werden Alternativen diskutiert und die Schmerzerfassung anhand von Scores hinterfragt.
Die ökonomischen und rechtlichen Rahmenbedingungen machen es notwendig, personelle Versorgungsmodelle für die Zukunft der ASDs zu entwerfen. Fachkräftemangel und zunemende Ökonomisierung gehen mit neuen Herausforderungen einher. Dabei sind gerade Akutschmerzdienste, die keine direkten Erlöse erwirtschaften, von Einsparungsbemühungen betroffen. Mehr denn je müssen Versorgungsformen, wie ein Arzt- und ein pflegebasiertes Akutschmerzdienst, auch ökonomischen Anforderungen genügen. Der ASD steht noch heute für ein Umdenken in der innerklinischen Versorgung sowie der Intensivierung der interprofessionellen und interdisziplinären Zusammenarbeit im Krankenhaus. Neue, (invasive) Analgesieverfahren müssen etabliert, neue medizinische und organisatorische Herausforderungen bewältigt werden. Ein ASD bietet die Chance, Behandlungsprozesse innerhalb einer Kliniken noch enger zu verknüpfen, Schnittstellen zu reduzieren und eine bessere Versorgungsqualität effektiver zu gestalten.
Beschreibung: Ein beträchtlicher Teil chronischer Schmerzpatienten weist frühe Traumatisierungen auf. Diese frühen Missbrauchserlebnisse werden als Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen diskutiert. Die Komorbidität von chronischem Schmerz mit Depression und auch chronischer Depression ist hoch. 90% der hospitalisierten sowie 40% der ambulanten depressiven Patienten berichten von Schmerzen, die das tägliche Leben beeinträchtigen. Dabei zeigen langjährig chronifizierte Schmerzpatienten oft eine veränderte Interaktionsgestaltung. Ähnlich wie chronisch depressive Patienten sind sie sich der Effekte des eigenen Verhaltens auf das Gegenüber oft nicht bewusst, sind von ihrer Umwelt entkoppelt und erleben sich als interpersonell unwirksam. Die Unfähigkeit interpersonelle Probleme zu lösen und zielführend zu handeln, führt zu starker psychischer Belastung und infolge zu körperlicher Spannung. Körperliche Spannung, Bewegungsarmut und dysphorische Stimmung gelten als sogenannte Yellow Flags der Chronifizierung von Schmerzen. Die Wechselwirkungen von Schmerz und Depression sind vielfältig und in zahlreichen Studien belegt.
Es liegt deshalb Nahe CBASP als ein Behandlungsverfahren welches auf die Vermittlung interpersoneller Steuerungskompetenz, sowie auf die Linderung früher traumatischer Beziehungserfahrungen abzielt, in modifizierter und erweiterter Form auch
auch für die Behandlung chronischer Schmerzpatienten eizusetzten.
Im Workshop werden alle wesentlichen CBASP Elemente vorgestellt. Der Fokus liegt dabei auf dem Kiesler-Kreis und den Situationsanalysen.
Ziele: Kennenlernen der Methode und deren potentielle Einsatzmöglichkeiten für den Bereich der multimodalen Schmerztherapie.
Zielgruppe: Alle in der multimodalen Schmerztherapie Tätigen, die sich für psychologische Konzepte interessieren.