Hintergrund: Der Infekt einer aorto-iliacalen Gefäßprothese bzw. eines Stentgrafts ist nach wie vor ein lebensbedrohlicher Zustand. Neben der autologen in situ Rekonstruktion und der Verwendung von Silberprothesen wurde in den letzten Jahren zunehmend über die Verwendung von – meist selbst aus bovine Patches hergestelten - Bovinen Grafts berichtet.
Wir berichten über eine der ersten Serien von in situ Rekonstruktionen bei aorto-iliacalem Protheseninfekt unter Verwendung von präfabrizierten bovinen Gefäßprothesen.

Material und Methode: Prospektive Serie aller an einer Institution mittels präfabriziertem bovinem Graft (Biointagral Surgical Inc.) behandelten Patienten. Die Datenerfassung erfolgte in der abteilungseigenen Datenbank (File Maker Inc.). Die infizierten Prothesen wurden jeweils komplett entfernt und das umliegende Gewebe debridiert. Der bovine Graft wurde in situ implantiert. Peri operativ erfolgte eine dem Antibiogramm entsprechende Antibiotika Therapie.
Die Patienten wurden nach Entlassung aus stationärer Behandlung in drei monatigem Abstand mittels Duplexsonographie kontrolliert. Bei Verdacht auf Re-Infekt erfolgte ein CT bzw. ergänzend ein PET CT.

Ergebnisse: Zwischen Juni 2014 und Februar 2019 wurden 11 Grafts implantiert. Indikation für den Eingriff waren ein infizierter Aorto-bifemoraler Graft n=5, ein infizierter Stentgraft bei PAU n =1, ein Mykotisches Aneurysma n =2 eine Aorto –duodenale Fistel n =1, ein infizierter Iliaco – femoraler Graft n =2 . Es wurden 9 Bifurkationsprothesen und 2 gerade Grafts implantiert.
Ein Patient verstarb 30 Tage post OP an respiratorischer Insuffizienz. Es kann zu einem frühen Reinfekt 4 Monate nach Implantation mit konsekutiver autologer Rekonstruktion.
In einem Fall kam es nach 48 Monaten zur Dilatation und Ruptur eines Prothesenschenkels. Hier erfolgte der Umbau auf einen Silbergraft.

Schlussfolgerung: Verglichen mit anderen Therapiestrategien beim Aorto-iliacalen Protheseninfekt sind die Ergebnisse dieser Serie zufriedenstellend. Vorteil dieses Grafts ist, verglichen mit selbst angefertigten bovinen Prothesen, die rasche Verfügbarkeit. Allerdings ist eine lebenslange Kontrolle sicher angezeigt um späte Komplikationen wie Graft- Dilatationen rechtzeitig zu erfassen.

Einleitung
In der septischen Gefäßchirurgie existieren etablierte Materialien, die zur arteriellen Rekonstruktion herangezogen werden können. Die Omniflow II-Bioprothese ist ein Graft, das über eine gute Infektresistenz verfügt und im femoropoplitealen Abschnitt erfolgreich eingesetzt wird. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse haben wir die Verwendung der Omniflow II-Prothese zur aortoilikalen Rekonstruktion im nicht-sterilen bzw. kontaminierten OP-Gebiet untersucht.
Patienten und Methode
Zwischen Dezember 2015 und März 2019 wurde bei insgesamt 16 Patienten eine Bifurkationsprothese aus Omniflow-Biograft implantiert. Gründe für das Vorliegen eines nicht-sterilen OP-Feldes waren Protheseninfekte (n=7), pAVK IV mit ausgedehnten Fußläsionen (n=6), Kombinationseingriffe mit Hohlorganeröffnung (n=2) sowie ein mykotisches Aneurysma.
Ergebnisse
Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 330 Minuten. Ein Patient (80 Jahre, multimorbide) mit komplexem Verlauf (Kolonischämie, Nierenversagen) nach Protheseninfektion verstarb perioperativ (Letalität 7%). An weiteren Komplikationen bzw. Revisionseingriffen waren ein Hämatom, eine Wundheilungsstörung sowie zwei Graftkorrekturen (wg. Stenose/Thrombose) zu verzeichnen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 17 Monate(1-40 Monate). Eine Patientin verstarb nach 3 Monaten, in einem Fall war eine Reintervention bei Graftstenose nach 27 Monaten erforderlich. Reinfektionen waren bisher nicht zu beobachten.
Schlußfolgerung
Die initialen Ergebnisse in dieser Serie lassen eine Verwendung der Omniflow-II Bioprothese zur aortoiliakalen Rekonstruktion im kontaminierten OP-Gebiet gerechtfertigt erscheinen. Die Entscheidung zur Anwendung dieser Methode sollte jedoch patientenindividuell getroffen werden und eine suffiziente Nachkontrolle beinhalten.

Einleitung: Protheseninfektionen nach aortaler Rekonstruktion variient zwischen 0,19% und 4,5% innerhalb von 2 Jahren. Stentgraftinfektionen in weniger als 1%. Diagnostik und Therapie stellen eine Herausforderung dar, die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens und des Gefäßersatzes sind Gegenstand kontroverser Diskussionen
Material und Methoden: Im Rahmen der Erstellung der Leitlinie zu Protheseninfektionen der Europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS) erfolgte eine systematische Literaturrecherche unter Berücksichtigung der PRISMA Kriterien. Zielgrößen waren Outcome bei konservativen Procedere, Gegenüberstellung extraanatomischer Rekonstruktion (EAR) und In situ Rekonstruktion (ISR) sowie Vergleich unterschiedlicher Graft Materialien. Als Endpunkte wurden Mortalität, Amputationsraten, Graftokklusion, Reinfektion und Graftruptur ermittelt
Ergebnisse: Im Recherchezeitraum von 1997-2018 wurde initial 1979 Literaturstellen gesichtet, 906 Publikationen wurden einer eingehenden Prüfung unterzogen. 111 Publikationen wurden final berücksichtigt, darunter 3 Metaanylsen und systemische Reviews. Eine konservative Therapie ist im Langzeitverlauf mit 100% Mortalität verbunden, jedoch gibt es Fallberichte mit Überlebensraten von 36-48 Monaten nach Drainageanlage, Irrigation und dauerhafter Antibiose. In Situ Rekonstruktionen (ISR) sind extraanatomischen Rekonstruktionen ( EAR) in allen Parametern signifikant überlegen. In situ Rekonstruktion mit autologer Vene (FV) zeigt die niedrigste Reinfektionsrate (0-6%; Cryopreservierte Allografts (AG) 0-7%, Rifampicin (Rif) getränkte Prothesen 4-12%, Silberbeschichte Grafts (SG) 0-16%), bovines Pericard (BP)0.16%) jedoch ohne signifikante Unterschiede. Frühmortalität variierte von 0-48%, die Spätmortalität bis 40% nach 3 Jahren und 55% nach 5 Jahren. Amputations- (FV 0-27%, AG 0-7%, SG 0-4, Rif 0-3%) Okklusionsraten (FV 0-9%, AG 2-30%, SG 0-8.3%, Rif 0-18%) variierten im unterschiedlichen Maße ohne eine Präferenz für ein bestimmtes Graftmaterial. Der Evidenzlevel bei überwiegnd retrospectiven Studien ist als niedrig bis moderat zu bewerten. Unterschiede zwischen niedrig und hoch virulenten pathogenen Erregern als mögliche Einflussgröße ließ sich nicht nachweisen.
Schlussfolgerung: Bei hetrogenen Datenlage lässt sich keine eindeutiger Vorteile eines Materials für die ISR zeigen. Notfallsituationen, Kondition des Patienten und Ausmaß der Infektionen sind zu berücksichtigende Paramter bei der Auswahl des Graftmaterials. Beim gesunden jüngeren Patienten ist eine Präferenz ISR mit autologer Venen zu diskutieren.

Objective:
Infection of synthetic aortic grafts represents a serious complication and portends a high morbidity and mortality. Replacement with biological material has been proven to be the best treatment. We evaluated short and mid-term results with the use of commercially available prefabricated aortic bovine pericardium grafts (BPGs). Patients were treated for graft infection or high risk of prosthesis infection due to the presence of systemic infection.

Methods: We performed a retrospective analysis of cases in which BPGs were used for aortic reconstruction. Graft infection was diagnosed by clinical findings, laboratory tests, blood cultures and radiology findings (CT angiography or PET-CT). High risk of potential graft infection was defined as either concurrent sepsis or proven septic focus without promise of eradication. BPGs were preferred to other biological reconstruction techniques performed at our center (deep femoral vein graft, saphenous vein spiral graft, aortic homograft) due to the attainable shorter operation time and the less traumatic approach. No-React™BioIntegral vascular grafts are made of bovine pericardium cross-linked with low concentration of glutaraldehyde and subsequently freed from remnants by repeated rinsing. The tube has 3 layers of suturing that allow shortening as desired. Comorbidities, procedure related details, postoperative mortality and clinical course were assessed and analyzed.

Results: From 2014 – 2018, 10 patients received a BPG. Median follow-up was 425 days (range 14 - 982). Median age was 60.5 years [IQR 53-74], patients were predominantly male (70%), median body mass index was 24.8 kg/m2 [IQR 21.6-27.0]. Major comorbidities featured arterial hypertension, peripheral artery disease, nicotine abuse, cerebrovascular and chronic obstructive pulmonary disease. Indications for surgery were management of graft infection in 50% (4 vascular grafts, 1 stentgraft) and aortic reconstruction in the presence of systemic infection in 50% (2 florid erysipelas, 2 infected ulcers, one retroperitoneal urinoma due to fornix rupture in inflammatory aneurysm), in two patients aortoenteric fistula was found. Surgery was technically successful in all patients. The amount of blood recirculated via cell saver was median 621ml (IQR 180-790), red blood cell pack use was 2 (IQR 1-4.5). Patients stayed on ICU for 2.5 days (IQR1-16). Microbial cultures revealed pseudomonas aeruginosa and candida. Thirty-day mortality was 10%, one septic rupture of proximal anastomosis. One-year overall-survival was 77.1%. One patient died 6 months later (unknown cause) and one succumbed to malignoma around two years after surgery.

Conclusion:
Our data support that in addition to autologous repair a prefabricated bovine graft represents an excellent conduit for the management of aortic graft infections and aortic reconstruction in the presence of systemic infection.

Einleitung
Primäre aortocavale Fisteln (PACF) sind sehr selten und sind meist assoziiert mit einem Infekt der Aorta. Die primäre aortoduodenale Fistel (PADF) ist ebenso eine seltene Ursache für gastrointestinale Blutungen und meist assoziiert durch eine vorhergehende Aortenreparatur oder ein Bauchaortenaneurysma. Eine rupturierte infrarenale Aorta ohne Aneurysma mit gleichzeitigem PADF und PACF ist in der Literatur noch nicht berichtet.

Fallbericht:
Wir berichten über einen äußerst seltenen Fall einer gleichzeitigen primären aortocavalen und einer aortoduodenalen Fistel bei einem 68-jährigen Mann. Der Patient entwickelte unter oraler überdosierter Antikoagulation mit INR Wert vom 12 (international normalized ratio) eine spontane intracavale Aortenruptur ohne Aneurysma, welche durch notfallmäßig zunächst mittels eines Aorto-monoiliakalen -Stentgrafts und Femoro-Femoralen Crossover-Bypass versorgt wurde. Der postoperative Verlauf war unkompliziert und der Patient wurde dann am 7. POD entlassen. Eine Woche später wurde der Patient zu Hause auf dem Boden mit Bauchschmerzen und Fieber von 40° C gefunden. Eine CT des Abdomens mit oralen und i.v. Kontrastmittel zeigte einen ausgedehnten Psoas-Abszess mit Verdacht auf eine gleichzeitige aortoduodenale Fistel. Der Abszeß wurde nach einer CT-gesteuerten Punktion bestätigt und der Patient wurde in unsere Klinik verlegt. Wir führten eine vollständige Explantation des Transplantats durch und rekonstruierten nach ausgiebigem Debridement mittels aortobiiliakalen Interponat aus Rinderperikard. Der Abszess stellte sich intraoperativ als große nekrotische stuhlgefüllte Höhle dar. Die Fistel der Aorta stammte überraschenderweise nicht vom Duodenum loco typico, sondern ca. 15-20cm aboral vom ersten Teil des Ileums, welche durch eine Direktnaht versorgt wurde. Der postoperative Verlauf wurde verkompliziert, indem zunächst am 32 POD die linke iliakale Anastomose und dann am 52 POD die proximale Aorten-Anastomose geblutet haben. Der komplette Bypass wurde explantiert, der Aortenstumpf übernäht und ein Axillo-bifemoraler-Bypass implantiert. Der Patient entwickelte dann ein unklares Leberversagen an welchem er schlussendlich verstarb.

Schlussfolgerung
Primäre aortocavale und aortoduodenale Fisteln sind seltene Entität, mit komplexen Verläufen und nicht selten fatalem Ausgang Der Fallbericht aus der eigenen Klinik zeigt trotz Ausreizung aller Möglichkeiten eine erfolglose Versorgung einer simultanen primären aortocavalen und aortoduodenalen Fistel.

Wir beschreiben einen extrem seltenen Fall eines durch Clostridium paraputrificum verursachten, mittels EVAR versorgten rupturierten infrarenalen mykotischen abdominellen Aortenaneurysmas (MAA). Es handelt sich hierbei unseres Wissens nach um den erst zweiten Fallbericht eines durch C. paraputrificum verursachten MAA´s und die erstmalige Beschreibung einer erfolgreichen endovasculären Behandlung hierbei im Stadium der Ruptur.

Fallbericht:
Der 81jährige Patient stellte sich beim Hausarzt mit seit einer Woche bestehender Abgeschlagenheit, Rückenschmerzen und Appetitlosigkeit vor. Im Rahmen der Erstuntersuchung in einer auswärtigen Klinik bestand ein reduzierter Allgemeinzustand mit dem klinischen und laborchemischen Bild einer Sepsis (Leukozyten- 27.81 Tsd./µl, C- reaktives Protein -34,2 mg/dl, Procalcitonin -4,3 ng/ml). Die abdominelle Sonographie zeigte ein Bauchaortenaneurysma mit einem maximalen Durchmesser von 40 mm. In der Kontrastmittel-CT der Aorta stellte sich ein infrarenales Aortenaneurysma von 54x42 mm begleitet von zahlreichen periaortalen Gasaeinschlüssen dar. Es wurde eine parenterale hochdosierte Antibiotikatherapie mit Sultamicillin/Tazobactam + Clarithromycin eingeleitet. Aufgrund des Aortenaneurysmas wurde der Patient in unsere Klinik vorlegt. Am Vorabend der geplanten operativen Versorgung bot der Patient plötzlich das Bild eines haemorrhagischen Schocks, sonographisch zeigte sich ein retroperitoneales Hämatom, so dass eine umgehende operative Versorgung mittels EVAR erfolgte.

Zusammenfassung:
Mykotische Aortenaneurysmen sind eine seltene, aber akut lebensbedrohliche Erkrankung. Die Prognose wird von der Lokalisation, der auslösenden Keimspezies, Comorbiditäten und ggf. auch von zugrundeliegenden malignen Erkrankungen (z.B. Coloncarcinom) und dem Vorliegen einer Aortenruptur bestimmt. Über ein MAA auf dem Boden einer Clostridium paraputrificum Infektion wurde erst einmalig 1976 berichtet.Die Therapie der Wahl bei MAA´s ist- ein entsprechender Zustand des Patienten vorausgesetzt- die in-situ Rekonstruktion mit autologem Material, eine vollständige Resektion des erkrankten Aortensegments mit radikalem Debridement und fakultativ Deckung mittels Omentum majus Flap. Die 30 Tagesmortalität beträgt hierbei 5%, die 5- Jahresüberlebensrate 71%.Eine alleinige medikamentöse Behandlung sollte aufgrund der hohen Mortalität >60% Palliativsituationen vorbehalten bleiben.Aufgrund der vorliegenden Daten kann die endovasculäre Versorgung von MAA´s bei einem selektionierten Patientengut (Salmonella ssp. Infektion, ältere Patienten mit erheblicher Co- Morbidität, Ruptur) erwogen werden. Die niedrigere postop. Mortalität ist allerdings mit einer höheren Rate an persistierenden oder wiederkehrenden Infektionen in bis zu 27%, insbesondere nach Absetzen der antiinfektiösen Medikation, assoziiert.