Hintergrund
Schilddrüsenveränderungen sind in Deutschland sehr häufig, viele jedoch symptomlos und als Zufallsbefund entdeckt. Wenig ist über die Versorgung in ambulanten Arztpraxen bekannt.
Fragestellung
Ziel der Studie ist es, die Häufigkeit von Messungen des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH), Schilddrüsensonographien und –szintigraphien in der ambulanten Versorgung zu untersuchen.
Methode
Daten von zwei bevölkerungsbezogenen Kohorten der Study of Health in Pomerania (SHIP) wurden mit Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommerns gekoppelt. Gebührenordnungspositionen wurden verwendet, um die Häufigkeit von Untersuchungen ein Jahr vor Studienuntersuchung abzubilden.
Ergebnisse
Insgesamt 5.552 Probanden (47% männlich, Median 55 Jahre) wurden analysiert und in Kategorien eingeteilt: (i) kodierte Abrechnungsdiagnose und/oder Schilddrüsenmedikament 11,5% (n = 638), (ii) kodierte Abrechnungsdiagnose ohne Medikament 13,9% (n = 771), (iii) Schilddrüsenveränderung nur auf Basis klinischer Untersuchungsdaten 40% (n = 2191), (iv) keine kodierte oder klinische Veränderung und keine Medikamente 35% (n = 1952). Ein Jahr vor der SHIP-Untersuchung erhielten in den Gruppen (i) 60%, (ii) 43%, (iii) 23% und (iv) 22% der Individuen mindestens eine TSH-Messung. Mindestens eine Sonographie wurde bei (i) 22%, (ii) 20%, (iii) 1,7% und (iv) 1,5% der Individuen durchgeführt. Mindestens eine Szintigraphie erhielten (i) 9%, (ii) 8%, (iii) 0,5%, (iv) 0,4% der Individuen.
Diskussion
Bei den meisten diagnostizierten und behandelten Probanden werden TSH-Messungen regelmäßig und in Übereinstimmung mit den Leitlinien durchgeführt. Nur bei wenigen Probanden werden die empfohlenen jährlichen Kontrollen nicht durchgeführt. Die Häufigkeit sonographischer Untersuchungen erscheint, angesichts fehlender klinischer Relevanz vieler Schilddrüsenveränderungen, zu hoch. Bei Probanden ohne diagnostizierte Veränderung gibt es Hinweise auf eine Überdiagnostik von TSH Messungen.
Praktische Implikationen
Bei Personen mit Schilddrüsenveränderung sollte vor jeder Untersuchung kritisch geprüft werden, ob eine Kontrolluntersuchung oder eine Therapie notwendig ist. Bei Patienten mit Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten sollte auf die Einhaltung der TSH-Kontrollen geachtet werden.
Hintergrund: Aufgrund der hohen Inzidenz und den häufig daraus resultierenden Beeinträchtigungen zählt der Schlaganfall zu den für die Gesellschaft und Medizin relevantesten Erkrankungen. Eine bereits etablierte Therapiemöglichkeit liegt in der systemischen Thrombolyse, die jedoch nicht bei allen PatientInnen indiziert ist. Ein neueres Alternativverfahren zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls ist die mechanische Thrombektomie. Diese gehört seit der Veröffentlichung mehrerer richtungsweisender Studienergebnisse und ihrer Aufnahme in die Leitlinien im Jahr 2015 zum Goldstandard in der Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls.
Fragestellung: Ziel der Arbeit war es, die aktuelle Versorgungssituation bezüglich der mechanischen Thrombektomie zu analysieren und zu untersuchen, welche strukturellen, krankenhausseitigen Faktoren einen Einfluss auf ihre Implementation ausüben.
Methode: Datengrundlage bildeten die gesetzlichen Qualitätsberichte der Krankenhäuser der Jahre 2014 bis 2016. Im Rahmen der Sekundärdatenanalyse wurden der Anteil der Krankenhäuser mit Einsatz der mechanischen Thrombektomie herausgearbeitet sowie Fallzahlen und Thrombektomieraten berechnet. Anhand eines linearen Regressionsmodells wurden strukturelle Krankenhauseigenschaften (Stroke Unit, Trägerschaft, Lehrstatus, Bettenanzahl in Kategorien und Thrombolyserate) hinsichtlich ihres potentiellen Einflusses auf die Höhe der Thrombektomierate untersucht. Zwei logistische Regressionsmodelle analysierten die Einflüsse dieser Eigenschaften auf die frühzeitige sowie auf die trotz Leitlinienempfehlung nicht erfolgte Implementation der mechanischen Thrombektomie.
Ergebnisse: Im Jahr 2016 beteiligten sich 1.284 Krankenhäuser an der Akutversorgung von Patienten mit ischämischem Schlaganfall. Bundesweit wurden 10.577 mechanische Thrombektomien der intrakraniellen Gefäße in 217 Krankenhäusern dokumentiert. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass in 83 % (n = 1.067) dieser Krankenhäuser trotz Akutbehandlung des Schlaganfalls keine mechanischen Thrombektomien durchgeführt wurden. Die durchschnittliche Thrombektomierate aller Schlaganfall behandelnden Krankenhäuser lag bei 1,7 % (SD = 7,4). Im Mittel wurden in den Krankenhäusern mit Thrombektomieeinsatz 49 (SD = 62,3; max = 386) mechanische Thrombektomien dokumentiert. Deskriptiv betrachtet sind Krankenhäuser mit Stroke Units, Universitätskliniken, Krankenhäuser mit Anwendung der Thrombolyse und große Krankenhäuser mit über 1.000 Betten zu einem vergleichsweise hohen Anteil in die Thrombektomieversorgung eingebunden und weisen deutlich höhere Thrombektomieraten auf. In Bezug auf die Höhe der Thrombektomierate wurde ein signifikanter, positiver Einfluss der höchsten Bettenkategorie (über 1.000 Betten) herausgestellt. Für die frühzeitige Implementation der mechanischen Thrombektomie wurden die Existenz einer Stroke Unit und die Bettenkategorie mit über 1.000 Betten als signifikante, positive Einflussfaktoren ermittelt. Dieselben Faktoren wurden für die trotz Leitlinienempfehlung nicht erfolgte Implementation herausgestellt – allerdings mit signifikant negativem Einfluss.
Diskussion: Die mechanische Thrombektomie ist bereits in vielen Krankenhäusern Bestandteil der Versorgung des akuten ischämischen Schlaganfalls. Ihr Implementationsgrad ist allerdings nicht zu vergleichen mit dem der etablierteren systemischen Thrombolyse. Die Ergebnisse der vorliegenden Sekundärdatenanalyse zeigen Raum für einen Ausbau der Anwendung auf. Strukturelle, krankenhausseitige Faktoren besitzen einen bedeutsamen Einfluss auf die Implementation der mechanischen Thrombektomie. Aufgrund der Komplexität des Implementierungsprozesses und des Thrombektomieverfahrens an sich sind jedoch über die strukturelle Ebene hinausgehende Einflussfaktoren anzunehmen, deren Herausstellung zusätzliche Forschungsbemühungen erfordert.
Praktische Implikationen: Die vielversprechenden Studienergebnisse zur Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie bei ischämischem Schlaganfall verdeutlichen das Potential dieses Behandlungsverfahrens. Um die Verfügbarkeit der mechanischen Thrombektomie gewährleisten zu können, ist eine verstärkte Implementierung notwendig. Hierzu bietet sich nach den bisherigen empirischen Erkenntnissen v. a. die Ansprache besonders großer Krankenhäuser mit Stroke Unit an, die als Vorbilder für kleinere Häuser agieren und die Implementation so weiter vorantreiben können. Im Zuge der Förderung gilt es jedoch einen Kompromiss zu finden zwischen einer regional flächendeckenden Verfügbarkeit der mechanischen Thrombektomie und der Bildung von überregionalen, spezialisierten Zentren zu Gunsten einer höheren Behandlungsqualität.
Hintergrund und Fragestellung:
Zu den häufigsten Vorstellungsanlässen in der HNO-Praxis zählen zum einen die Versorgung mit Hörgeräten (HG), zum anderen entzündliche und nicht-entzündliche Erkrankungen des äußeren Ohrs. Ein gehäuftes Auftreten dieser Erkrankungen bei HG-Trägern ist anhand alltäglicher Beobachtungen in der HNO-ärztlichen Praxis zu vermuten. Eine eventuelle Risikoerhöhung für derartige Erkrankungen bei HG-Trägern wurde bislang noch nicht in epidemiologischer Hinsicht quantifiziert. Das Ziel der vorliegenden Studie war daher die Untersuchung der Inzidenz und des Risikos diverser infektiöser und nicht-infektiöser Erkrankungen des äußeren Ohrs für Patienten mit HG-Versorgung in Deutschland anhand von Daten aus einer landesweiten und repräsentativen Praxisdatenbank.
Methode: Mit Hilfe einer bundesweiten und repräsentativen Praxisdatenbank wurden retrospektiv im Zeitraum zwischen 2012 und 2016 die Häufigkeiten von Diagnosen der ICD-Gruppen H60 (diverse Formen der Otitis externa, Gehörgangscholesteatom) und H61 (sonstige Krankheiten des äußeren Ohrs wie Cerumen, Perichondritis, erworbene Gehörgangsstenose) bei Patienten mit HG-Verordnung (Z46.1) oder Vorhandensein eines HG (Z97.4) ermittelt und mit einer Kontrollgruppe ohne HG verglichen (Odds Ratio, OR). Patienten mit HG und Kontrollgruppe wurden in Bezug auf Alter, Geschlecht und Indexjahr 1:1 gematcht. Als Indexdatum diente das Datum der HG-Dokumentation bzw. ein zufälliges Datum bei Patienten der Kontrollgruppe. Die Inzidenzen der o.g. Diagnosen innerhalb von 12 Monaten ab Indexdatum wurden ermittelt. Nur Patienten mit einer Beobachtungszeit von mindestens 12 Monaten wurden eingeschlossen.
Ergebnisse:
138 HNO-Praxen waren zwischen 2012 und 2016 kontinuierlich an der Datenbank beteiligt. In diesem Zeitraum wurden 20.127 Patienten mit HG-Verordnung ermittelt und mit 20.127 Patienten ohne HG-Verordnung gematcht.
Die höchsten 12-Monats-Inzidenzen (HG-Träger vs. Kontrollgruppe) wurden ermittelt für "Zeruminalpfropf" (H61.2) (16,5% vs. 4,2%), "Otitis externa, nicht näher bezeichnet" (H60.9) (2,6% vs. 1,2%) und "akute Otitis externa, nichtinfektiös" (H60.5) (2,3% vs. 0,7%). Nicht gefunden wurden Kodierungen für "Phlegmone des äußeren Ohrs" (H60.1), "Otitis externa maligna" (H60.2), "nichtinfektiöse Krankheiten der Ohrmuschel" (H61.1) sowie "erworbene Stenose des äußeren Gehörgangs" (H61.3). Die deutlichsten Risikoerhöhungen für HG-Träger fanden sich für "Abszess des äußeren Ohrs" (H60.0, OR 10,03), "sonstige Otitis externa" (H60.8, OR 6,00) und "Zeruminalpfropf" (OR 4,55). Eine geringere Risikoerhöhung fand sich u.a. für "Gehörgangscholesteatom" (H60.4, OR 2,26).
Diskussion:
Zu den am häufigsten diagnostizierten Erkrankungen des äußeren Ohrs in HNO-Praxen in Deutschland zählen Cerumen obturans, Otitis externa simplex sowie nichtinfektiöse Otitis externa (Gehörgangsekzem, Kontaktotitis). Bei HG-Trägern ist das Risiko für fast alle der gefundenen Diagnosen signifikant erhöht, insbesondere für Abszesse des äußeren Ohrs (Gehörgangsfurunkel), chronische Otitis externa und Cerumen obturans. Von besonderem Interesse ist der erstmalige epidemiologische Nachweis einer HG-Versorgung als Risikofaktor für das seltene GG-Cholesteatom.
Praktische Implikation:
HG-Träger benötigen regelmäßige Kontrollen bei ihren HNO-Ärzten, damit die mit HG assoziierten Erkrankungen rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden könnten.
Background
With an increasing rate of caesarean sections (CS) as well as rising numbers of multiple pregnancies, valid classifications are needed. Benchmarking with regard to the CS rate and outcome is only possible, if a commonly accepted classification is established. The Robson classification provides a valid method to group cases with CS.
Research question
In this study we evaluated different methods of classification with regard to case related costs and outcome parameters (the Robson classification, the Swiss classification of procedures Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) and the Swiss Diagnosis Related Groups (SwissDRG)). We hypothesize first that insufficient classifications result in an inhomogeneity of costs and second a correlation of case related costs of mother and newborn.
Method
The study was conducted at the coding department and the department of obstetrics and gynecology Inselspital, Universityhospital of Berne, Switzerland. The study population contains inpatient cases of the Inselspital from 2014 until 2017. Administrative and health data were extracted from Clinical and Business Data Warehouse and from the discharge documentation (text mining). Cases were classified by a SQL query using Robson criteria and by CHOP categories and SwissDRG algorithm. The log10 transformed data was tested for normality and equal distribution and assessed for kurtosis. Mean, median, variance, linear modelling, analysis of variance, t-testing and computation of p-values and variance reduction were executed. Between-group comparisons and t-test were performed. The correlation of costs were analyzed. Descriptive statistic were used to show differences of clinical indicators.
Results
An automated query to classify the cases with CS according to Robson could be implemented at the Clinical Data Warehouse (CDWH) and successfully validated. The Robson classes could be associated to outcome parameters. A correlation of case related costs of mother and child could be shown for distinct groups, but also negative correlation occurred. The impact on the distribution of case related costs using the three classifications could be demonstrated. The values of the tests for distribution, ANOVA and the paired t-test described clearly the variety of the data and the difficulty to define the predictor for case related costs in the study population, even with different classification methods adopted. The classification according to the CS definitions primary and secondary showed good results in the sense of distribution, amount of high outliers and interquartile range (as a predictor) when used as a single criterion, but not when applied to Robson classes or DRGs. The Robson classification demonstrated a highly usable method to aggregate relevant obstetric information and corresponded to clinical indicators and SwissDRG lier type. Furthermore, benchmarking cases of mother and child with cephalic on term pregnancies for outcome and complications becomes possible. But it did not improve the homogeneity and distribution within the DRGs O01 and will not significantly contribute to the SwissDRG system.
Discussion
As the Robson criteria were already suggested by the Kommission Qualitätssicherung der gynécologie suisse / SGGG in 2015, this study will enhance the discussion to adopt the classification in Switzerland. Analysis of outcome data might influence quality monitoring. With this study it could be demonstrated, that a complex query on routinely collected health data could serve for medical classification, benchmarking and monitoring of quality and outcome. Risk-stratification might be conducted using this data set and should be the next step in order to evaluate the Robson criteria and outcome indicators.
Practical implication
The Robson classification has the capacity to improve international comparability, national benchmarking and improvement of quality indicators and the reimbursement system SwissDRG. With rising numbers in CS (elective and emergency), rising numbers of multiple pregnancies and rising numbers of women with repeat caesarean it is essential to improve the data base by implementing valid classifications to work with. To interpret outcome parameters and to recommend the right mode of delivery, clinical information and validity of data is necessary. The Robson criteria provide this capability.
The developed infrastructure and SQL algorithm could serve as a model for next steps of applying medical classification on routinely collected health data, e.g tumor classifications. Future work should go deeper into the evaluation by stratifying the Robson classes for risk and comorbidities. As refined Robson criteria exist and are already implemented in different health systems they should also be evaluated and might lead to more significant results than we could produce in this project. As to medical homogeneity it would be sensible to adjust the Robson criteria as suggested in different studies.
Hintergrund und Fragestellung: Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Marker für Entzündungen im Körper und ein Indikator für das Behandlungsergebnis bei Patienten, die mit biologischen Arzneimitteln behandelt werden. Bei einem Standard-CRP-Test beträgt ein normaler Messwert weniger als 10 Milligramm pro Liter (mg/L). In dieser Studie wurden der Unterschied in den durchschnittlichen CRP-Werten vor und nach der Einleitung einer Behandlung mit biologischen Arzneimitteln bewertet und Originalarzneimittel und Biosimilars in Bezug auf die CRP-Reduktion verglichen.
Methode: Alle Daten stammen aus der IMS® Disease Analyzer-Datenbank. Für diese Studie wurden Daten von 21 niedergelassenen Rheumatologen erhoben, die IQVIA von 2015 bis 2018 ihre Patientendaten, einschließlich Diagnosen, Verordnungen und demographischer Informationen, zur Verfügung stellten. Um den Unterschied in den durchschnittlichen CRP-Werten zu bestimmen, wurden Patienten analysiert, die zwischen Januar 2015 und Juli 2018 (Indexdatum) erstmalig ein biologisches Arzneimittel (Etanercept, Infliximab, Adalimumab) erhalten hatten und für die CRP-Werte innerhalb von sechs Monaten vor und sechs Monaten nach dem Indexdatum zur Verfügung standen. Außerdem wurde eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt.
Ergebnisse: Diese Studie umfasste 1.855 Patienten, die erstmals eine biologische Arzneimitteltherapie erhalten hatten (1.185 wurden mit einem Originalmedikament und 670 mit einem Biosimilar behandelt). Nach Einleitung der biologischen Arzneimitteltherapie sanken die CRP-Werte bei Patienten mit Baseline-CRP ≥ 10 (-15,2 mg/L Reduktion, p-Wert < 0,001) signifikant von durchschnittlich 27,6 mg/L vor dem Indexdatum auf 12,4 mg/L nach dem Indexdatum. Wir beobachteten keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten, die ihre Therapie mit Originalarzneimitteln begonnen hatten und solchen, die mit Biosimilars behandelt wurden (-15,0 versus -15,5 mg/L). Von allen Patienten erreichen 61,6 % der mit Originalarzneimitteln behandelten und 63,2 % der mit einem Biosimilar behandelten einen CRP-Wert von < 10. Nach Bereinigung um Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus, Diagnose (rheumatoide Arthritis, Spondylitis) und Behandlungsdauer fanden wir keinen Zusammenhang zwischen dem Arzneimittel (Original versus Biosimilar) und der Wahrscheinlichkeit, einen CRP-Wert von < 10 zu erreichen (OR:0,84; 95 % KI: 0,58-1,22, p=0,357).
Diskussion: In dieser retrospektiven Datenbankstudie, die 1,855 Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Spondylitis umfasste, wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Original- und Biosimilarpräparaten bei der Senkung der CRP-Werte beobachtet.
Praktische Implikationen: Frühere Studien konnten den häufigen Rückwechsel der Patienten von Biosimilarpräparaten zu Originalpräparaten zeigen. Die Gründe für diesen Rückwechsel waren nicht bekannt. Vermutlich waren jedoch keine CRP-Werte dafür verantwortlich. Weitere Untersuchungen sind nötig, um die Effektivität der Biosimilarpräparate in der klinischen Praxis zu beobachten.
Hintergrund: Psoriasis ist eine chronische aufgrund zahlreicher Komorbiditäten und Triggerfaktoren schwer zu managende Erkrankung mit immenser Beeinträchtigung der Lebensqualität. Deshalb ist die Messung von klinischen und patienten-berichteten Outcomes in der modernen Behandlung von Psoriasis ein Hauptbestandteil. Elektronisches Monitoring und elektronische Dokumentationssysteme sind allerdings immer noch selten.
Fragestellung: Das vorliegende Projekt verfolgt in einem ersten Schritt das Ziel einen Standarddatensatz für die Dokumentation von Psoriasis zu entwickeln. Dieser Datensatz wird unterteilt in einen standardmäßig, optimal und optional zu erhebenden Datensatz und soll für die Versorgung in der Praxis sowie zur Entwicklung eines elektronischen Monitoring- und Dokumentationssystems genutzt werden.
Methode: Basierend auf systematischen Literaturrecherchen wurden Patienteninformationen aufgedeckt, die für eine Dokumentation relevant sind. Zur Abstimmung über diese Outcome-Instrumente sowie Patienten- und Anamnesedaten nahmen 26 Psoriasis-Experten an einem Delphi-Verfahren teil. Das Delphi-Verfahren bestand aus insgesamt vier Online-Runden, einem in-person Meeting der Psoriasis-Experten sowie einem abschließenden Experten-Meeting. Die Mehrheit der Fragen war standardisiert. Die Auswertung erfolgte hauptsächlich mithilfe deskriptiver Statistik. Eine Variable galt in der Regel als abgestimmt, wenn über 75% Einigkeit bestand. Die 3. Delphi-Runde fand in Form eines in-person Meetings statt, in das ebenfalls die Ergebnisse von 3 Fokusgruppen mit 14 Patienten sowie eines Surveys mit 15 Psoriasis-Experten zum Status Quo der Nutzung von Outcome-Tools einflossen. In der 5. Delphi-Runde wurde zusätzlich zu den letzten Abstimmungen zum Datensatz darüber abgestimmt, ob die Variable nur zu Beginn oder auch im Verlauf der Behandlung dokumentiert werden sollte.
Ergebnisse: Das Konsensusverfahren resultierte in einen Datensatz zur Dokumentation von Psoriasis mit 67 Variablen zu folgenden Bereichen: Stammdaten, Allgemeinstatus und –anamnese, Anamnese der Psoriasis, Status der Psoriasis, Diagnostik und Komorbidität, Therapien, patienten-berichteten Outcomes, Edukation und Studienteilnahme. Die Variablen wurden in einen Standard-Datensatz (18 Variablen, z.B. Gewicht, Komorbidität), Optimal-Datensatz (34 Variablen, z.B. Outcome Instrumente zur Bewertung der Psoriasis und verschiedene patienten-berichtete Outcomes) und Optional-Datensatz (15 Variablen, z.B. Ernährung, Versicherungsstatus) aufgeteilt.
Diskussion: Der finale Datensatz liegt vor. Der Einbezug von zwei weiteren Methoden zusätzlich zu einem Konsensusverfahren mit Experten ist innovativ und ermöglichte eine breite Sichtweise und Diskussion bei der Entwicklung eines Standarddatensatzes zur Dokumentation der Psoriasis. In einem nächsten Schritt werden die einzelnen Variablen klassifiziert.
Praktische Implikationen: Der Datensatz kann in der Praxis angewendet werden und bildet die Basis für die Entwicklung eines elektronischen Monitorings- und Dokumentationssystems. Dabei kann er das Management von Psoriasis verbessern, die Dokumentation vereinheitlichen und dabei die Arzt-Patient-Kommunikation und das Patient-Empowerment stärken.