Hintergrund: Psychische Störungen wie Depressionen und Angststörungen, aber auch kognitive Beeinträchtigungen, sind bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) weit verbreitet. Diese Komorbidität verursacht viele körperliche Beeinträchtigungen und erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine schlechte Prognose. Aktuelle Richtlinien empfehlen ein Screening und eine angemessene Behandlung der psychischen und kognitiven Komorbiditäten. Inwieweit diese Empfehlungen in der klinischen Praxis in Deutschland tatsächlich umgesetzt werden ist jedoch unbekannt.
Ziele: Dieses Projekt wird insbesondere die Verläufe und die Qualität der Gesundheitsversorgung von KHK-Patienten, die von psychischen und kognitiven Komorbiditäten betroffen sind, in allen relevanten Gesundheitseinrichtungen untersuchen. Mögliche Barrieren einer richtlinienbasierten Gesundheitsversorgung sollen erkannt und hinsichtlich ihrer zu Grunde liegenden Ursachen analysiert werden.
Methode: 1. Analyse von Routinedaten aus vier gesetzlichen Krankenkassen zur Ermittlung des Status quo der Epidemiologie und Komorbidität, Ressourcennutzung, Kosten und Verlauf der Versorgung bei Patienten mit KHK, die von psychischen und kognitiven Komorbiditäten betroffen sind. 2. Quantitative Bewertung patientenbezogener und geschlechtsspezifischer Ergebnisse in Bezug auf gesundheitsbezogene Lebensqualität, Patientenbedürfnisse und –präferenzen bei KHK-Patienten mit und ohne Komorbiditäten und deren Angehörige mittels strukturierter Fragebögen. 3. Quantitative, fragebogenbasierte Bewertung der Einstellungen und Erfahrungen professioneller Gesundheitsdienstleister in Bezug auf die Erkennung und Behandlung von psychischen und kognitiven Komorbiditäten sowie der Einschränkungen und Barrieren im Gesundheitssystem in Bezug auf die Erkennung und Pflege von psychischen und kognitiven Komorbiditäten. 4. Detaillierte, individuelle qualitative Bewertung der Verläufe und der Betreuung in Bezug auf psychische und kognitive Komorbiditäten bei KHK-Patienten durch persönliche Interviews mit Patienten und deren Angehörigen. Analyse von Wahrnehmungs- und Interpretationsmustern sowie von Geschlechterunterschieden. 5. Intensive qualitative Bewertung dieser Themen in Fokusgruppen mit Hausärzten, Kardiologen, Mitarbeitern in Rehabilitationszentren und Psychiatern/Psychotherapeuten. Analyse von Wahrnehmungs- und Interpretationsmustern.
(Vorläufige) Resultate:
Quantitativer Teil: Insgesamt wurden 368 Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung in den Standorten (2 Krankenhäuser, 2 Rehabilitationskliniken, 3 kardiologische Praxen) rekrutiert. Auf die Rekrutierungsorte verteilt waren es 107 Patienten in Krankenhäusern, 159 Patienten in Rehabilitationskliniken und 102 Patienten in kardiologischen Praxen. Das durchschnittliche Alter der Patienten in den Krankenhäusern lag bei M=69,88 (SD=10,21), in den Rehabilitationskliniken bei M=57,39 (SD=8,88) und in den kardiologischen Praxen bei M=68,46 (SD=10,50). Insgesamt konnten 112 Frauen und 256 Männer für unsere Studie gewonnen werden. Es befanden sich 127 Patienten im NYHA Stadium 1, 161 im NYHA Stadium 2 und 80 im NYHA Stadium 3. Weiterhin hatten 225 Patienten eine Herzauswurfrate von über 40%, 122 Patienten eine Herzauswurfrate unter 40% und bei 21 Patienten war dieser Status unbekannt (meist aus dem Grund, dass dieser Wert nicht relevant für die aktuelle Untersuchung war). Bezogen auf den HADS Angstwert waren 80 Patienten auffällig oder subsyndromal auffällig – beim HADS Depressionswert 61 Patienten. Insgesamt wurden 74 SKID-I zur weiteren psychologischen Diagnostik abgenommen. Die drei häufigsten psychischen Erkrankungen sind Depression, Anpassungsstörung und Angststörungen. Beim DemTect wurden bei 61 Patienten Abweichungen gefunden (d.h. die Patienten erreichten weniger als 16 Punkte). Es wurde bei 26 Patienten der CERAD abgenommen. Der MiniMental-Statustest wurde sieben Mal durchgeführt. Weitere, spezifischere Analysen und Ergebnisse werden bis zum Kongress vorliegen und dort vorgestellt.
Qualitativer Teil: Es wurden 20 Telefoninterviews mit Patienten und 20 Telefoninterviews mit deren Angehörigen durchgeführt. Es wurden 6 face-to-face Interviews mit Behandlern durchgeführt: mit 3 Allgemeinmedizinern, einem psychologischen Psychotherapeuten und 2 fachärztlichen Psychotherapeuten. Weiterhin wurden 3 Fokusgruppen durchgeführt. Die Befragungen wurden auf Tonband aufgenommen. Die Transkripte werden derzeit codiert sowie einer Inhaltsanalyse unterzogen.
Diskussion: Die (vorläufigen) Ergebnisse von MenDis-CHD deuten darauf hin, dass das Screening und die Behandlung von psychischen und kognitiven Störungen bei Patienten mit KHK, aktuell nicht den empfohlenen Richtlinien entsprechen und die Routineversorgung unzureichend ist. MenDis-CHD zeigt, dass Patienten und Fachärzte die Hausärzte der jeweiligen KHK-Patienten zur Diagnose und Behandlung von psychischen und kognitiven Störungen bevorzugen und für ein erstes Screening heranziehen wollen.
Hintergrund
Die psychische Belastung von Patienten und Angehörigen während und nach intensivmedizinischer Behandlung ist hoch. Dies legt die Notwendigkeit einer integrierten psychologischen Versorgung in der Intensivmedizin nahe. Ebenso sind hohe Raten an berufsbedingter psychischer Belastung bei intensivmedizinischem Personal nachgewiesen. Eine psychologische Versorgung auf Intensivstationen ist Teil der Strukturempfehlung zur Ausstattung dieser Stationen [1]. Leitlinien empfehlen des Weiteren das Screening psychischer Symptome sowie eine psychosoziale Versorgungsstruktur nach potentiell traumatisierenden Situationen [2,3]. Diesem theoretischen Anspruch steht aber eine fehlende finanzielle und konzeptuelle Abbildung der Leistung gegenüber. Eine psychologische Versorgung ist nicht Teil der OPS (aufwendige) intensivmedizinische Komplexbehandlung. Unklar ist daher wie sich aktuell die tatsächliche Versorgungsstruktur auf deutschen Intensivstationen darstellt. Auch fehlen Erkenntnisse darüber wie der Bedarf an psychologischer Versorgung von Intensivmedizinern und Pflegekräften eingeschätzt wird.
Fragestellung
Die Sektion „Qualität und Ökonomie“ der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat eine Umfrage unter allen ordentlichen Mitgliedern der DIVI zu folgenden Fragen durchgeführt: Welche psychologischen Versorgungsstrukturen gibt es auf den Intensivstationen? Wie wird die bestehende Struktur hinsichtlich einer möglichen Unterversorgung eingeschätzt? Wie sähe eine optimale Versorgungsstruktur aus Sicht der Befragten aus?
Methode
In einer Onlineumfrage wurden alle ordentlichen Mitglieder der DIVI im Zeitraum von November 2018 bis Februar 2019 zur Teilnahme an der Umfrage eingeladen.
Ergebnisse
Insgesamt 226 Ärzte und Pflegekräfte beteiligten sich an der Umfrage (Rücklaufquote 22 %). 40 % der Befragten gehörten der Berufsgruppe der Pflegekräfte, 59 % der Berufsgruppe Ärzte und 1 % einer anderen Berufsgruppe an. Ein psychologisches Versorgungsangebot für Patienten der Intensivstation bestand in 45 % der Fälle. Angebote für Angehörige (23 %) und für das Team (17 %) wurden weit weniger häufig unterbreitet. In allen drei Versorgungsbereichen besteht aus Sicht der befragten Ärzte und Pflegekräfte eine deutliche Unterversorgung. 80 % sahen diese in der Betreuung der Patienten, 85 % bei der Betreuung der Angehörigen und 79 % gaben einen Mangel an psychologischen Angeboten für das intensivmedizinische Team an.
Befragt nach der optimalen Versorgungsstruktur wünschten sich Ärzte und Pflegende aus Kliniken der Grundversorgung, die kleinere Intensivstationen betreiben, mindestens eine konsiliarische psychologische Verfügbarkeit. Befragte aus maximalversorgenden Kliniken mit durchschnittlich größeren Intensivstationen präferieren das Modell des teamintegriert arbeitenden Psychologen, welcher der Intensivstation fest mit einem Stellenanteil zugeordnet ist. Die Möglichkeit den Psychologen auch außerhalb der Regelarbeitszeit zur Unterstützung in psychosozialen Krisensituationen hinzuzurufen, wurde insbesondere in den Freitextnennungen häufig genannt.
Diskussion
Von praktisch auf Intensivstationen tätigen Ärzten und Pflegekräften wird ein hoher bis sehr hoher Bedarf an psychologischer Versorgung der Patienten und Angehörigen sowie an Unterstützung des Personals gesehen. Die Ergebnisse machen eine Versorgungslücke deutlich. Diese wurde in anderen medizinischen Bereichen, in denen schwer kranke Patienten mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko behandelt werden wie der Onkologie und Palliativmedizin durch eine finanziell, strukturell und konzeptionell implementierte Versorgung bereits geschlossen. Beginnend mit der OPS 9-502, die seit 2018 in der Neonatologie kodiert werden kann und damit auch psychologische Leistungen in einem intensivmedizinischen Bereich erfasst, ist eine solche Entwicklung auch in anderen Bereichen der Intensivmedizin dringend erforderlich.
Praktische Implikationen
Ein umfassenderes als das aktuell vorgehaltene Angebot an psychologischen Versorgung ist auf der Intensivstation erforderlich. Das Tätigkeitsgebiet sollte dabei praxisorientiert basierend auf den bereits existierenden Erkenntnissen zum psychischen Befinden von Patienten, Angehörigen sowie den psychosozialen Herausforderungen, mit denen das intensivmedizinische Team konfrontiert entwickelt werden.
[1] Jorch G, Kluge S, König F, Markewitz A, Notz K, Parvu V, Waydhas C (2010) Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen.
[2] AWMF (2015) S3-Leitlinie. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF Leitlinien Register 001/012
[3] AWMF (2009) S2-Leitlinie. Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung. AWMF Leitlinien Register 051/027
Hintergrund: Zwei von drei Personen, die die Diagnosekriterien für eine Depression erfüllen, nehmen keinen Kontakt zum Versorgungssystem auf. Was dazu führt, dass Menschen Versorgung in Anspruch nehmen, wird in theoretischen Modellen wie Andersens „Behavioral Model of Health Services Use“ beschrieben. Anders als in Modellen zum Gesundheitsverhalten, die sich in der Gesundheitspsychologie etabliert haben, wurde bisher nur selten die Perspektive der Betroffenen zur Erklärung des Inanspruchnahmeverhaltens von Menschen mit Depressionen einbezogen. Zudem sind Studien häufig querschnittlich angelegt. Da aber etablierte Charakteristika das Inanspruchnahmeverhalten nicht ausreichend erklären können, sollten subjektiv wahrgenommene und bewertete Charakteristika, zum Beispiel Krankheits- und Behandlungsvorstellungen sowie wahrgenommener Bedarf, operationalisiert und in das „Behavioral Model of Health Services Use“ integriert werden.
Fragestellung: Untersucht wird, ob durch die Ergänzung subjektiver Charakteristika im „Behavioral Model of Health Services Use“ das Inanspruchnahmeverhalten von Menschen mit Depressionen besser erklärt werden kann. Weiterhin möchten wir untersuchen, ob neben dem objektiven Bedarf, der sich aus der Diagnose und der entsprechenden Leitlinie ergibt, auch der subjektive Bedarf (Nachfrage), der sich aus subjektiv wahrgenommenen und bewerteten Charakteristika ergibt, bedeutsam für ein objektiv bzw. subjektiv kongruentes Inanspruchnahmeverhalten sein kann.
Methode: Geplant ist eine prospektive, für eine Region repräsentative Längsschnittstudie mit zwei Messzeitpunkten durchzuführen. Durch eine ergänzende qualitative Befragung werden die quantitativen Daten tiefergehend beleuchtet. Zu T0 und 12 Monate später (T1) werden über Telefoninterviews etablierte und subjektive Charakteristika sowie die Inanspruchnahme in einer Stichprobe von n=768 Personen quantitativ erfasst. Neben etablierten Charakteristika des „Behavioral Model of Health Services Use“ (z.B. Alter, Geschlecht, Symptomschwere), werden auch subjektive Krankheitsvorstellungen (IPQ-Brief), Barrieren der Inanspruchnahme (Checkliste nach DEGS) sowie der wahrgenommene Versorgungsbedarf (GUPI) erfragt. Die Erfassung der Inanspruchnahme des Versorgungssystems in den vergangenen 12 Monaten erfolgt entsprechend des Vorgehens in der DEGS Zusatzuntersuchung psychische Gesundheit (DEGS-MHS). Außerdem werden zu T1 standardisiert psychische Störungen mit dem Composite International Diagnostic Interview (DIA-X-12/M-CIDI) erhoben. Zusätzlich werden zu T1 in einer qualitativen, leitfadengestützten Erhebung bis zu 32 Personen zu Voraussetzungen und Gründen für ihre (Nicht-) Inanspruchnahme befragt. Neben einer deskriptiven und regressionsanalytischen Auswertung werden im Rahmen der Grounded Theory-basierten Auswertung der qualitativen Interviews auch Theorien zur inkongruenten Inanspruchnahme entwickelt.
Ergebnisse: Die erzielten Ergebnisse sollen weitere Faktoren im „Behavioral Model of Health Services Use“ differenzieren und empirisch überprüfen. Zudem soll die Perspektive der Betroffenen Erklärungen der inkongruenten Inanspruchnahme ermöglichen.
Diskussion: Die Studie soll einen Erkenntnisgewinn zur theoretischen Fundierung der Versorgungsforschung leisten und dazu beitragen, die im „Behavioral Model of Health Services Use“ dargelegten Charakteristika zu spezifizieren. Weiterhin können Wirkungspfade empirisch untersucht werden. Somit steht nach Abschluss der Studie ein weiter differenziertes und empirisch überprüftes Modell zur Erklärung des Inanspruchnahmeverhaltens zur Verfügung.
praktische Implikationen: Die Erkenntnisse zum Inanspruchnahmeverhalten können auch zur patientenorientierten Gestaltung der Versorgung beitragen: Veränderbare Einflussfaktoren auf das Inanspruchnahmeverhalten stellen Ansatzpunkte für Strategien zur Erhöhung einer zum objektiven und zum subjektiven Bedarf kongruenten Inanspruchnahme von Menschen mit Depressionen dar.
Hintergrund
Im Rahmen eines Konzeptwechsels einer Hochschulklinik für Psychiatrie und Psychotherapie soll die alterspsychiatrische Versorgung angepasst werden. Eine bisher bereichs- bzw. stationsbezogene Behandlung wird zukünftig durch eine bereichsübergreifende, spezialisierte Behandlung ersetzt. Für die alterspsychiatrische Behandlung bedeutet dies einen deutlich höheren Grad an Behandlungskontinuität und Spezialisierung unter Beibehaltung der Behandlung Älterer auf altersgemischten Stationen. Das neue integrative und spezialisierte behandlungsbereichsübergreifende Konzept soll hinsichtlich der Versorgung von älteren Menschen mit psychischen Erkrankungen anhand von Qualitätsindikatoren und unter explizitem Einbezug der Nutzerperspektive ganzheitlich evaluiert werden. Darüber hinaus soll mithilfe der Auswertung der Ergebnisse ein Set von Qualitätsindikatoren zusammengestellt werden, anhand derer Aussagen über die Versorgungsqualität alterspsychiatrischer Behandlung durch das Krankenhaus gemacht werden können.
Grundlegend für das Gelingen einer erfolgreichen Evaluation ist das vorherige Festlegen angemessener Kriterien, die exploriert werden. Um die Zufriedenheit der Patient*innen erfassen zu können, muss zunächst definiert werden, wovon eine angemessene Versorgung abhängig ist. Da dem Konstrukt der angemessenen alterspsychiatrischen Versorgung ein multifaktorielles Bedingungsgefüge zu Grunde liegt, ist es notwendig, dass die Kriterien der Rahmenbedingungen und individuelle Aspekte der Teilnehmer berücksichtigt werden.
Fragestellung
Das zentrale Anliegen dieser Studie ist es, die Effekte der Intervention auf die Versorgungsqualität im Vergleich zur Ausgangssituation vor Einführung der Intervention zu überprüfen. Dabei wird in der vorliegenden Studienphase der Einbezug von Nutzerperspektiven fokussiert. Insbesondere stehen in der vorliegenden Projektphase folgende Fragestellungen im Vordergrund:
-Welche Einflussgrößen führen zu einer stärkeren Berücksichtigung von Nutzerinteressen?
-Wie kann ein intensiverer Austausch aller an Versorgung Beteiligter erfolgreich umgesetzt werden?
-Welche Faktoren führen zu einer größeren Zufriedenheit bei den Nutzern?
Methoden
Mithilfe eines Mixed-Methods-Ansatzes werden Nutzererfahrungen und -erwartungen bezüglich alterspsychiatrischer Versorgung erhoben, um anschließend Indikatoren für eine adäquate alterspsychiatrische Versorgung im Krankenhaus ableiten zu können.
In einem quantitativen Studienteil kommen Fragebögen für Patient*innen und Angehörige zum Einsatz, die Nutzererfahrungen und -erwartungen sowie Merkmale von Zufriedenheit im Rahmen der alterspsychiatrischen Versorgung identifizieren. In einem qualitativen Studienabschnitt werden darüber hinaus Fokusgruppen mit Patient*innen und Angehörigen durchgeführt, wobei multiperspektivische Sichtweisen zu Nutzerinteressen während des Klinikaufenthaltes Gegenstand der Untersuchung sind. Im Mittelpunkt steht dabei die Identifikation von relevanten Versorgungsaspekten. Diese Ergebnisse fließen anschließend in die Entwicklung von Qualitätsindikatoren für eine adäquate Versorgung in der Alterspsychiatrie ein.
Erwartete Ergebnisse
Im vorliegenden Forschungsprojekt werden mithilfe der quantitativen Nutzerbefragung und der Fokusgruppen die Identifikation von Determinanten erwartet, die eine adäquate Versorgung im alterspsychiatrischen Bereich beeinflussen. Diese sollen bei der Umsetzung des neuen Behandlungskonzepts über strukturelle und insbesondere prozessuale oder prozessbezogene Anpassungen berücksichtigt werden.
Diskussion
Zurzeit wird eine Unterrepräsentation von Indikatoren aus der Nutzerperspektive bzw. eine überwiegende Beschränkung auf Sicherheitsaspekte berichtet. Das vorliegende Projekt konzentriert sich nunmehr auf Kriterien der adäquaten Versorgung im alterspsychiatrischen Bereich aus Nutzersicht. Das partizipative Vorgehen mit Patient*innen und Angehörigen soll die Versorgungsqualität im alterspsychiatrischen Bereich verbessern und die Akzeptanz und Zufriedenheit bezüglich des Behandlungsprozesses von Betroffenen steigern.
praktische Implikationen
Die Anwendung von Qualitätsindikatoren soll zukünftig in den Alltagsbetrieb der psychiatrischen Klinik überführt werden. Somit dient das vorgestellte Projekt mittelbar auch dem Zweck der Qualitätssicherung.
Hintergrund:
Mental Health Conditions (Depression, Angsterkrankung, Somatoforme Störung, Substanzmissbrauch (MHC)) bei kardialen Erkrankungen sind unterdiagnostiziert und haben einen signifikanten Einfluss auf den Krankheitsverlauf, die Therapieadhärenz und die Lebensqualität. Sie tragen zur häufigen Inanspruchnahme medizinischer Versorgung bei. In Notaufnahmen stellt diese Patient*innengruppe eine besondere Herausforderung dar, da mögliche lebensbedrohliche Zustände die durchgeführte Diagnostik bestimmen, während für die Berücksichtigung psychischer Erkrankungen Behandlungsressourcen regelhaft nicht zur Verfügung stehen. Der Behandlungserfolg dieser Patient*innengruppe in Notaufnahmen ist kaum untersucht. Um Fehlversorgungen zu vermeiden, sind mehr Informationen über diese Patient*innengruppe erforderlich.
Methoden:
Im Rahmen eines Verbundforschungsprojektes acht großstädtischer Notaufnahmen wurden 644 Patient*innen mit kardialen Beschwerden standardisiert zu psychischen Begleitsymptomen gescreent sowie zu Nutzungsverhalten des Gesundheitswesens und Zufriedenheit befragt. Die Ergebnisse weisen auf eine MHC-Prävalenz von ca. 30 Prozent hin. Eine eingebettete qualitative Patientenbefragung (N=20) macht die Notaufnahme als „Rettungsort“ sichtbar, der häufig parallel zur ambulanten Versorgung angesteuert wird. Sechs Notaufnahmeärzt*innen aus den forschungsbeteiligten Kliniken haben in einer Fokusgruppe über diese Ergebnisse aus der Perspektive professioneller Herausforderungen und möglicher Versorgungsoptimierung diskutiert.
Ergebnisse:
• Für alle beteiligten Ärzt*innen sind Patient*innen mit kardialen Symptomen, bei denen ein akutes kardiales Ereignis ausgeschlossen werden kann, eine vertraute Gruppe. Nach Übermittlung des Ergebnisses kann sich bei den Ärzt*innen ein Gefühl der Enttäuschung einstellen, da die Erwartung der/des Patient*in nach einer die Beschwerden erklärenden Diagnose nicht erfüllt wurde. Zudem ist nicht auszuschließen, dass zeitnah eine andere Notaufnahme mit demselben Anliegen aufgesucht wird.
• Bei Frequent Usern („Doktorshopping“) können die regelmäßigen körperlichen Untersuchungen zur Verfestigung einer psychosomatischen Problematik beitragen.
• Die Adressierung möglicher psychischer Ursachen im Entlassungsgespräch oder bereits bei der Anamnese würde zu einem nachhaltigen Behandlungsergebnis beitragen. Ggfs. sollte ein ambulanter Termin zur weiteren Abklärung bei einem niedergelassenen Arzt/Ärztin oder der Psychosomatik vermittelt werden.
• Die Thematisierung psychischer Ursachen erfordert jedoch ein stabiles Zeitkontingent, das im Notaufnahmesetting nicht regelhaft vorgesehen ist.
• Es wird eingebracht, dass nach kardialen Geschehen das Risiko einer Angststörung steigt, das idealerweise im Rahmen der ambulanten Behandlung bzw. bei der Anschlussheilbehandlung adressiert werden müsste.
• Die Kontaktaufnahme mit ambulant behandelnden Ärzt*innen während des Notaufnahmeaufenthaltes wird als hilfreich beschrieben, um die Patient*innen besser zu verstehen. Die Erreichbarkeit niedergelassener Ärzt*innen ist jedoch auf Sprechstundenzeiten limitiert.
• Ein elektronischer Zugriff auf vorherige Diagnostiken und Arztkontakte könnte weitere Untersuchungen vermeiden und zugleich den Patient*innen signalisieren, dass ihre Behandler*innen sich vernetzen und miteinander kommunizieren.
• Die dadurch möglicherweise eingesparte Zeit für diagnostische Untersuchungen stünde zur Bearbeitung der zugrundeliegenden MHC zur Verfügung.
• Die Investition in ein umfassendes Entlassungsgespräch würde zu einem besseren Behandlungsergebnis beitragen. Wenn die Bewältigung der MHC dadurch seitens der Patient*innen einsetzen würde, könnten weitere Notaufnahmebesuche verhindert werden.
• Zeit ist ein in der Notaufnahmebehandlung sehr stark limitierender Faktor, der eine angemessene Befassung mit dem Patient*innenbedarf oft nicht zulässt. Daraus leitet sich der Wunsch nach Bereitstellung ausreichender Ressourcen ab.
Diskussion:
Der Behandlungsauftrag in einem Notaufnahmesetting ist fokussiert auf eine körperliche Untersuchung. Die Überfüllung der Notaufnahmen erfordert eine Priorisierung auf den Ausschluss akuter gesundheitlicher Probleme. Für eine umfassende Berücksichtigung von MHC stehen derzeit keine Ressourcen bereit. Um zu einer anhaltenden Besserung des gesundheitlichen Zustandes beizutragen, benötigen Notaufnahmen sowohl die zeitlichen Ressourcen als auch die diagnostischen Kompetenzen zur Adressierung von MHC.
Hintergrund: Daten belegen eine hohe Rate an Psychopharmakaverordnungen in der vollstationären Pflege. Grundsätzlich zeigt sich bei Frauen eine zwei- bis dreifach höhere Psychopharmakaverordnung als bei Männern. Die altersspezifische Betrachtung der Daten zeigt ein differenzierteres Bild. Die Verordnungsmengen sind dann nicht mehr grundsätzlich bei Frauen höher. So liegen Männer im höheren Alter bei den Tagesdosierungen mittlerweile deutlich vorne. Bei Menschen mit einer Demenz ist das Risiko, Benzodiazepine verordnet zu bekommen, sogar um das 1,5-fache erhöht. Solche geschlechter- und erkrankungsspezifischen Differenzen sind medizinisch kaum begründbar, widersprechen den Leitlinien und bergen ein hohes Abhängigkeitsrisiko der Betroffenen [1]. Der Einsatz von Benzodiazepinen bei Menschen mit einer Demenzerkrankung ist allgemein als kritisch einzuschätzen[2]. Als Folge der Einnahme solcher Medikamente können unter anderem Stürze, Gangunsicherheiten, Verlust der kognitiven Fähigkeiten wie Aufmerksamkeit, Erinnerung oder Lernen entstehen [3]. Eine weitere Problematik birgt die zunehmende Sensibilisierung für die Thematik der Psychopharmakagabe. Diese kann dazu führen, dass anstelle von Psychopharmaka nun Antihistaminika verabreicht werden, die nicht als Psychopharmaka gelabelt werden, aber auch den Effekt der Erhöhung der Müdigkeit haben.
Fragestellung:
- Welche Psychopharmaka/Antihistaminika werden als Regel - und Bedarfsmedikation in welchem Umfang verbraucht? (Uhrzeit, Indikationen, Dauer, Polypharmazie)
- Welche Möglichkeiten sehen und entwickeln Pflegende, um den Psychopharmaka/Antihistaminikaverbrauch in der vollstationären Pflege zu reduzieren?
Methode: Zum Einsatz kommt ein Methodenmix: Durch eine Dokumentenanalyse (in fünf vollstationären Pflegeeinrichtungen) werden unter Berücksichtigung des Datenschutzes Daten zu ca. 150 Bewohnerinnen und Bewohnern im Raum München erhoben. Im Mittelpunkt steht dabei der Verbrauch und die Verabreichung von Psychopharmaka/Antihistaminika als FEM. Diagnosen, Stürze und Krankenhausaufenthalte werden u.a. erhoben und ausgewertet. Anschließend werden Leitfadeninterviews und Fokusgruppen mit Pflegenden und Hausärzten durchgeführt. Mit den Interviews sollen die Ergebnisse der Dokumentenanalyse gestützt und ggf. ergänzt werden. Mit der Durchführung von Fokusgruppen werden Möglichkeiten mit Pflegenden und Hausärzten erarbeitet.
Die Verbindung aus quantitativem und qualitativem Ansatz ermöglicht ein differenziertes Bild der Versorgungspraxis von Psychopharmaka/Antihistaminika in der vollstationären Pflege in München zu zeichnen.
Ergebnisse: Erste Ergebnisse der Dokumentenanalyse liegen bis zum diesjährigen Versorgungsforschungskongress vor.
Diskussion: Der Studie liegt eine Limitation zu Grunde, da die Einrichtungen auf die Stadt München beschränkt sind. Zudem ist davon auszugehen, dass durch die Maßnahme des Betreuungsgerichts, Medikamentenblätter von Heimbewohnern einzufordern, bereits eine Reduktion der Gabe von Psychopharmaka/Antihistaminika vorgenommen worden ist.
Praktische Implikationen: Aufgrund der Datenlage werden Handlungsempfehlungen abgeleitet, um das Bewusstsein für Risiken und Alternativen zum Psychopharmaka- und Antihistaminikaverbrauch sowie Möglichkeiten der Reduktion beim Pflegepersonal und den Ärzten anzustreben.
Eine Förderung des Projektes erfolgt durch die Landeshauptstadt München und durch das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege.
Literatur:
1. Glaeske, Gerd; Schicktanz, Christel (2012): BARMER GEK Arzneimittelreport 2012. Siegburg, Asgard
2. Glaeske, Gerd; Schicktanz, Christel (2013): BARMER GEK Arzneimittelreport 2013. Siegburg, Asgard
3. Thürmann, Petra A.; Holt-Noreiks, Stefanie; Nink, Katrin; Zawinell, Anette (2012): Arzneimittelversorgung älterer Patienten. In: Günster, Christian; Klose, Joachim; Schmacke, Norbert (Hrsg.): Versorgungs-Report 2012, Schwerpunkt: Gesundheit im Alter (S. 111 -130). Stuttgart, Schattauer
Hintergrund
Die Vulnerabilität der Patienten in psychiatrischen Kliniken und der Feldzugang in der Psychiatrie sind für die Versorgungsforschung mit Herausforderungen verbunden. Diese offenbaren sich besonders, wenn Patienten für Studien rekrutiert und ihre Erfahrung für die Bewertung der Qualität psychiatrischer Behandlungen erfasst werden sollen. Stationswechsel, Entlassungen und Weiterbehandlung in anderen Sektoren führen oftmals zu Unterbrechungen im Therapieverlauf, so dass die Patientenperspektive im zeitlichen Verlauf nur schwer weiter verfolgt werden kann. Vor diesem Hintergrund ist die Beschreibung von Erfahrungswissen über die Erhebungspraxis psychiatrischer Patienten für zukünftige Forschung von großer Bedeutung.
Fragestellung
1. Wie verläuft die Rekrutierung psychiatrischer Patienten im stationären Setting und welche Gründe werden für eine Nicht-Teilnahme genannt?
2. Wie zeigt sich die Teilnahmebereitschaft im Verlauf einer Kohortenstudie?
Methode
Die Beantwortung der Fragestellung wird anhand der Daten zum Rekrutierungsverlauf und der Teilnahmebereitschaft an einer Längsschnittstudie mit psychiatrischen Patienten an 3 Messzeitpunkten veranschaulicht. Das zugrunde liegende Projekt ‚Integrative Psychiatrie Hamm‘ wird vom Landeszentrum Gesundheit NRW gefördert (LZG TG 71 003/2015). Hierbei werden psychiatrische Patienten in einer Modellklinik (MK) unter Gesamtbudget-Vergütung mit Patienten einer Kontrollklinik (KK) mit Regelvergütung über einen Zeitraum von 20 Monaten verglichen. Eingeschlossen wurden Patienten mit allen Diagnosen gemäß ICD-10 F0 bis F7 und aller Krankenkassenarten.
Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte durch eine geschulte und in den Stationsablauf integrierte Wissenschaftlerin, die mit Hilfe des Klinikdokumentationssystems und in Absprache mit den zuständigen Behandlern die Teilnahmebereitschaft der Patienten persönlich Vor-Ort abklärte. Nach Kontaktaufnahme mit den Patienten erfolgte eine ausführliche Studienaufklärung, und das Einverständnis zur Teilnahme wurde schriftlich eingeholt. Im direkten Kontakt wurden mittels validierter Fragebögen Angaben der Patienten erhoben. Ebenso wurden die jeweiligen Behandler gebeten, Fremdbeurteilungsbögen zu den Teilnehmern auszufüllen.
Im Verlaufe des Erstkontaktes wurde mit den Patienten die Erreichbarkeit für die Folgekontakte besprochen und Kontaktdaten aufgenommen.
Die Kontaktaufnahme nach 10 (t1) und 20 (t2) Monaten erfolgte patientenindividuell in der Klinik oder telefonisch und die Erhebungen zu den Folgezeitpunkten erfolgten nach Terminvereinbarung in Räumen der Klinik oder wenn nicht möglich auch telefonisch.
Ergebnisse
Es gelang im fünfmonatigen Rekrutierungszeitraum je Klinik von allen konsekutiv stationär aufgenommenen Patienten (MK: 540, KK: 695) 220 (40,7 %) der MK und 215 (30,9 %) der KK in die Studie aufzunehmen. Ausgeschlossen wurden entsprechend den Ausschlusskriterien insgesamt 94 (MK) und 134 (KK) Patienten, die < 48 Stunden stationär behandelt wurden, mit Wohnort außerhalb des Einzugsgebietes, ohne festen Wohnsitz oder mit F8/F9 Diagnosen nach ICD-10 (Entwicklungsstörungen und solche mit Beginn in Kindheit und Jugend). Die Nicht-Teilnahme-Gründe für 226 (MK) und 346 (KK) Patienten sind: Patienten wurden nicht erreicht, Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand, Patienten ohne Interesse, Patienten mit kognitiven Einbußen oder einer Sprachbarriere, Patienten ohne Betreuer sowie stark verhaltensauffällige Patienten. Die Studienpopulation umfasst 220 (MK) und 215 (KK) Probanden, die sich aus jeweils 8 gerontopsychiatrischen Patienten (F0), 85 (MK) bzw. 59 (KK) Sucht-Patienten (F1) sowie 127 (MK) und 148 (KK) allgemeinpsychiatrischen Patienten zusammensetzen.
Die Drop-Out-Rate lag zu t1 bei 29% (MK) bzw. 32% (KK), bei t2 20% (MK und KK). „Trotz Kontaktaufnahme keine Teilnahme“ (t1 (MK: 29, KK: 22) und t2 (MK: 23, KK: 17) und „Patient wurde nicht erreicht“ (t1 (MK: 40, KK: 26) und t2 (MK: 26, KK: 29) sind die häufigsten Gründe für die Drop-Out-Raten der Nacherhebungen.
Diskussion
Mit intensiven Bemühungen und Integration der Forscherin in den Klinikablauf gelang es, eine Teilnahmerate von 40,7% in der MK und 30,9% in der KK zu erzielen. Dennoch stellt die Erhebungspraxis im Kontext psychiatrischer Versorgung eine methodische Herausforderung dar. Dies zeigt sich unter anderem an den hohen Drop-Out-Raten, die sich zwischen MK und KK nicht unterscheiden. Die Zahlen dieser Studie geben Hinweise für die Fallzahlberechnung für zukünftige Projekte mit psychiatrischen Patienten.
Hintergrund
Eine durch dasselbe Behandlerteam gestaltete sektorenübergreifende Versorgung (stationär, teilstationär, ambulant) gilt allgemein als positiv anerkannter Einflussfaktor in der Behandlung psychischer Erkrankungen. Sie kann jedoch aufgrund systemischer Gegebenheiten häufig nicht umgesetzt werden. Mit Hilfe eines im Modellvorhaben vereinbarten Gesamtbudgets kann in einer Modellklinik der üblicherweise durch die Regelfinanzierung strukturell erzwungene Orts-, Arzt- und Therapeutenwechsel beim Übergang eines Sektors in einen anderen vermieden werden.
Fragestellung
Wie unterscheidet sich die Behandlungskontinuität während einer stationären Behandlung zum ersten Beobachtungszeitpunkt sowie sektorenübergreifend im 20-monatigen Beobachtungsverlauf in zwei psychiatrischen Kliniken mit unterschiedlichen Vergütungsarten (Gesamtbudget in der Modellklinik, Regelvergütung in der Kontrollklinik)?
Methode
In einer prospektiven Kohortenstudie werden über einen Beobachtungszeitraum von 20 Monaten Patientendaten in zwei psychiatrischen Kliniken erhoben. Die Studienpopulation schließt krankenkassenübergreifend alle volljährigen und initial krankenhausbehandlungsbedürftigen Patienten mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen, Suchterkrankungen sowie allgemeinpsychiatrischen Erkrankungen ein, die nach Aufklärung schriftlich in die Studienteilnahme eingewilligt haben. Ausschlusskriterien sind ein fehlender fester Wohnsitz oder ein Wohnsitz außerhalb des Einzugsgebietes der jeweiligen Klinik, zudem müssen Patienten erhebungsfähig und in der Rekrutierungsphase mindestens 2 Tage stationär behandelt worden sein. Die interessierenden Daten werden für den initialen stationären Kontakt sowie für den Gesamtzeitraum den Kliniksystemen entnommen.
Ergebnisse
Die Teilnahmerate an der Studie liegt bei 41% in der Modellklinik (MK) und 31% in der Kontrollklinik. Somit liegen Daten zu n=220 (MK) bzw. 215 Patienten (KK) vor, die sich wie folgt auf die Diagnosegruppen aufteilen: gerontopsychiatrisch: n=8 (MK)/8 (KK), suchtpsychiatrisch: n=85/59, allgemeinpsychiatrisch: n=127/148. Während der initialen stationären Behandlung haben 45 Patienten der Kontrollklinik (21%) die Station gewechselt. In der Modellklinik wurden 13 Patienten (6%) während der initialen stationären Behandlung (zumindest kurzfristig) auf eine andere Station verlegt. Im Laufe des Beobachtungszeitraumes haben 66% der Patienten der Modellklinik sowie 58% der Kontrollklinik erneut eine (teil-)stationäre Behandlung in der jeweiligen Klinik in Anspruch genommen. Die Daten zur sektorenübergreifenden Behandlungskontinuität über den Beobachtungszeitraum hinweg werden derzeit noch analysiert.
Diskussion
Die Stationswechsel in der Kontrollklinik sind vor allem durch Verlegungen von einer geschlossenen auf eine offene Station zu erklären. In der Modellklinik wurden die stationswechselnden Patienten auch auf der fremden Station personell weiter von ihrem zuständigen Behandlerteam betreut.