Anmeldung erbeten unter reha@uni-bielefeld.de, Stichwort Initiative für Gründung einer AG/FG Rehabilitation im DNVF
Liebe Nachwuchswissenschaftler*innen,
auch in diesem Jahr möchten wir wieder die Vernetzung der Studierenden, Promovierenden und PostDocs fördern. Denn obwohl der Abschluss sehr unterschiedlicher Studiengänge den Einstieg in die Versorgungsforschung ermöglicht, sind doch die Fragen zur akademischen Laufbahn, die sich Nachwuchswissenschaftler*innen in der Versorgungsforschung stellen, oft ähnlich. Sich auszutauschen und zu unterstützen ist eine erste Möglichkeit, Antworten auf diese Fragen zu finden.
Wir möchten am Freitagmorgen (11.10.2019, 08:00 bis 09:30 Uhr) mit unserer jetzt schon fast zur Tradition gewordenen Frühstückssitzung ein Forum für Eure auf dem Kongress gesammelten Eindrücke und Impulse sowie Eure Fragen geben, damit sich Nachwuchswissenschaftler*innen in der Versorgungsforschung besser kennenlernen. Wir bitten alle Interessierten, sich bis zum 20.9.2019 mit einer kurzen Email bei uns anzumelden (Dr. Anna Levke Brütt; anna.levke.bruett@uni-oldenburg.de).
Außerdem sind weitere Veranstaltungen auf dem Kongress speziell auf Nachwuchswissenschaftler*innen zugeschnitten:
Am Mittwochnachmittag wird das Projekt der AG Nachwuchsförderung – die Befragung des wissenschaftlichen Nachwuchses in der Versorgungsforschung – vorgestellt. Im Anschluss soll über die Ergebnisse diskutiert werden. Außerdem wird es eine Vortragssession zur DFG-Nachwuchs-Akademie Versorgungsforschung geben. In diesem Jahr wird es mit dem „Master´s Corner“ erstmals ein Format geben, in dem Studierende studentische Projektarbeiten vorstellen können. Wie in jedem Jahr gibt es auch Preise zu gewinnen- die besten Poster und Science Slams werden prämiert.
Wir freuen uns auf den Austausch mit Euch,
Anna Levke Brütt, Juliane Köberlein-Neu, Rebecca Palm
Für Patient*innen geeignet.
Background: The demographic development and the resulting increasing geriatric needs for care will be one of the biggest societal challenges in the next decade. The German health care system is characterized by a strong sectoring and fragmentation of service provision. Health problems of geriatric patients, however, are frequently multi-faced and complex and overlaid or influenced by social living conditions. Due to the lack of cross-sectoral and interprofessional care, the geriatric patient is often not adequately supplied. Only a multi-dimensional perspective allows a holistic assessment of the health risks, but also the health potential and the factors of health maintenance. By implementing a cross-divisional, multi-professional, assessment-based case management, the care-gaps could be reduced and geriatric patient’s autonomy can be preserved as long as possible.
Objective: Our subproject of the RubiN-study refers to the quantitative evaluation with primary data from (geriatric) assessments. Generally, the RubiN-project (regional uninterrupted care in the network) investigates the effect of multi-professional, cross-sectoral and assessment-based case management on the quality of geriatric care. The primary study objective assesses whether the care of geriatric patients can be improved by using accredited practice networks containing no gaps between care levels and sector boundaries, thus improving the standard care for these patients. Furthermore, the RubiN-project analyses the reduction in burden, support and satisfaction of relatives of geriatric patients through the implementation of the case management.
Methods: The project will be evaluated by a prospective controlled design that compares practice networks in different regions of Germany. The intervention is carried out in five practice networks, three practice networks serve as the control group. In the interventional group, 3,200 patients will be included, in the control group a total of 1,200 patients. The evaluation of our subproject occurs at the levels of geriatric patients and their relatives. The primary endpoint are everyday activities, measured using Barthel Index. At first, all patients’ ≥70 years are screened with the Angelina-Screening in the GP-practices. Patients who fulfill the inclusion criteria receive the comprehensive baseline-assessment consisting of nine questionnaires to assess sociodemographic factors, quality of life, malnutrition, social support and economic parameters. Patients in the intervention networks receive geriatric case management (the intensity depends on the level of severity) and patients in the control networks care as usual. The follow-up assessment is conducted 12 months after baseline. The patient-related data is collected by the e-CRF-supported CentraXX documentation system of the Institute for Community Medicine and stored in project databases of the institute.
Results: Due to the current project status (recruitment-phase), no results are available yet.
Discussion: The implementation of a cross-sectoral and cross-professional geriatric case management has been discussed for years, while the positive effect has long been proven. Most are financial barriers that allow for final implementation. Within GP-centered care, alternatives were developed, often with nurses or physician assistants (e.g. AGnES). The boundaries to a classic case management can thereby be fluent depending on how well positioned the practice is. Consequently, there might be large differences in care of geriatric patients. The evaluation of traditional case management versus “care as usual” thus depends on current practice standards and their interpretation of good geriatric care and, in addition, on their financial scope. It is undisputed that the concept of geriatric case management is effective, but to evaluate this positively it depends on the present geriatric care of the control group and how they interpret “care as usual”.
Practical implications: The current care of geriatric patients is not optimal, as the available resources are not sufficiently used. The aim of the RubiN project is to show, if the supply of this sensitive patient group is improved by an implemented geriatric case management – with respect to the individual and to the health economic level.
Background:
While health systems worldwide are struggling with rising costs, inadequate coordination of care and rising customer requirements, some innovative business models have started to create value in health services delivery by scoring on all three triple aim measures – better health outcomes, better patient experience, and lower per capita costs [1].
Research Question:
We aimed to find out and compare the characteristics and successes of two different sustainable business cases in healthcare delivery from an innovation-driven organizational perspective. The first case, Gesundes Kinzigtal (Healthy Kinzigtal), is a population-based health services model serving a region in southwestern Germany [2,3]. The second case, Dartmouth Health Connect, is a primary care-based model offering personalized services for Dartmouth College, the King Arthur Flour company, and the Carpenters’ Union in rural New Hampshire. Both cases are based on a social business model and are broadly acknowledged as being both innovative and entrepreneurial [4].
Methods:
We used a case study approach. The data for the two cases were collected through structured literature research as well as personal interviews with the founders of the two healthcare business models. Data were structurally analyzed using an adapted version of the business model canvas [5] as well as a cross-case analysis. The adapted canvas model focused on the following principles of value generation in health care delivery: (1) patient target group, (2) value proposition, (3) channels, (4) patient relationships, (5) revenue streams, (6) key resources, (7) key activities, (8) key partnerships, (9) cost structure.
Results:
Both business models operate successfully but pursue different approaches to healthcare innovation. One model pursues a very complex network-based approach that is focused on one specific rural region, while the structure of the other is not site specific and shows a scalable approach. In addition, the founders have a decisive influence on the development and success of the healthcare business models. Our cases confirm the enormous potential for disease prevention and patient engagement and show ways to unfold it. They offer returns on health and on investment, and give examples that there is more than one way to activate it.
Discussion:
Our study highlights the multitude of complex relationships required to build and successfully establish innovative business models for providing high-quality and cost-effective services in two of the world’s largest health care systems. Moreover, it can be shown that the model canvas offers a suitable methodological framework to compare and analyze in a structured manner the extent to which innovative care approaches also require an economically successful and sustainable business model for health services delivers. However, although the two cases offer great potential for organizational learning it must be noted that single cases are not generalizable - especially when the specific characteristics and environmental factors of the highly-regulated health care environment are taken into consideration.
Practical implications:
Our results show that the triple aim of lower costs for better health outcomes and patient experience can be met by innovative business models. Our case study approach can give a holistic, structured description of specific organizational features and environment that can then serve decision makers in health and health economics as lessons learned and for decision-making. While both business models work in different countries with different health systems and are different in structure and size, our analysis can provide some common lessons learned. These included, i.e., that investment in scalable technology is an important key to the business model and that medical doctors continue to be central for ambulatory care delivery, but delegation to other professionals with appropriate training can allow intensive patient support without costs exploding.
References:
[1] Berwick DM et al. The triple aim: care, health, and cost. Health Affairs 2008; 27: 759-769.
[2] Hildebrandt H et al. [Pursuing the triple aim: evaluation of the integrated care system Gesundes Kinzigtal: population health, patient experience and cost-effectiveness]. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2015; 58: 383-392.
[3] Schubert I et al. Evaluation of the population based ‘Integrated health care system Gesundes Kinzigtal’ (IHGK). Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2016; 117: 27-37.
[4] Fernandopulle R. Learning to Fly: Building De Novo Medical Home Practices to Improve Experience, Outcomes, and Affordability. J Ambul Care Manage. 2013; 36.
[5] Osterwalder A, Pigneur Y. Business model generation: a handbook for visionaries, game changers, and challengers. Wiley; 2010.
Author’s note:
The results have partly been published the Journal of Public Health 2019; doi:10.1007/s10389-019-01026-y.
Hintergrund
In den letzten drei Jahren sind vermehrt arabisch sprechende Frauen und Familien nach Bochum gekommen (Bezirksregierung Arnsberg 2019). Viele Frauen erwarten ein Kind, ohne mit den Angeboten des deutschen Gesundheitswesens vertraut zu sein. Einem Großteil der Frauen bleibt ein Zugang zu Informationen durch Verständnisprobleme vorenthalten (Borde 2018). Mehrere syrische Hebammen, die Teilnehmerinnen an einer Lehrreihe der Hochschule für Gesundheit waren, fungierten als Sprachmittlerinnen innerhalb eines Austauschs mit arabisch sprechenden Schwangeren, den die Beratungsstelle Donum vitae vierteljährlich anbietet. Dort wurden der Bedarf und der Wunsch der Schwangeren an mehr Informationsaustausch ersichtlich. Parallel zu einer Mütter-Baby Gruppe von Donum vitae wurden Räumlichkeiten für ein Angebot von der Familienbildungsstätte in Bochum kostenfrei zur Verfügung gestellt. Über eine finanzielle Förderung der Stadt für präventive Maßnahmen konnte Material angeschafft werden und einer der syrischen Hebammen ein Honorar für die Sprachmittlung gezahlt werden.
Fragestellung
Welche Bedeutung hat die Teilnahme am Angebot für die Integration der Schwangeren in die Versorgungsstrukturen des Gesundheitssystems während der Schwangerschaft? Welchen Einfluss hat das Angebot auf die Teilnahme an weiterführenden Angeboten? In wieweit hat die angebotene Sprachmittlung einen Einfluss auf die Inanspruchnahme des Angebotes?
Methode
Studierende des 8. Semesters der Hebammenkunde erarbeiteten planerisch wie inhaltlich die Umsetzung der Projektidee. Die schwangeren Frauen können montags in der Familienbildungsstätte Bochum an dem offenen Angebot teilnehmen. Sie erhalten wohnortnah eine Anlaufstelle, wo niederschwellig und ohne Sprachbarriere wichtige Fragen bzgl. Schwangerschaft, Geburt, Neugeborenen Zeit und zum deutschen Gesundheitssystem beantwortet werden können.
Dadurch werden auch Kontakte unter den Frauen der Gruppe gefördert.
Die Verständigung in Arabisch und Kurdisch wird durch die Hinzuziehung der syrischen Hebamme zu den Terminen sichergestellt. Studierende der Hebammenkunde werden in die Gestaltung des Angebotes unter Supervision einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin einbezogen, um ihre fachlichen und interkulturellen Kompetenzen zu fördern. Im abschließenden gemeinsamen Frühstück der werdenden und jungen Mütter der beiden Angebote wird Raum für Informationen und interkulturellen Austausch gegeben. Das Angebot wurde in Printmedien der Stadt Bochum und den Netzwerkstrukturen in Bochum, wie Sozialraumkonferenzen und Runden Tischen veröffentlicht. Zudem erhalten Schwangere, die ein Beratungsangebot bei Donum vitae wahrnehmen, Informationen zum Projekt. Bei Wunsch nimmt eine syrische Hebamme persönlich Kontakt zu den Frauen auf, um den Zugang möglichst niederschwellig zu gestalten.
Ergebnisse
Seit dem Start des Projektes im Sommer 2018 nahmen regelmäßig 3-4 Frauen an den wöchentlichen Terminen teil. Einem Großteil konnten mit Hilfe der syrischen Hebamme, freiberufliche Hebammen für die Beratung in der Schwangerschaft wie nach der Geburt vermittelt werden. Einige Frauen wurden von einer syrischen Hebamme zur Geburt begleitet. Präventive Themen wie Vorsorgeuntersuchungen oder Säuglingsernährung wurden innerhalb der Großgruppe erläutert und Schwangere wie junge Mütter nahmen mit großem Interesse an einem Angebot bzgl. Beikost und gesundem Kochen teil. Gemäß der angedachten Präventionskette wechselten einige der Schwangeren nach der Geburt ihres Kindes in die Mütter-Baby Gruppe und die Mütter, deren Kinder das erste Lebensjahr erreicht haben, nehmen an Kursangeboten der Familienbildungsstätte teil.
Diskussion/praktische Implikation
Trotz großem Interesse von Seiten der Schwangeren und dem Angebot der syrischen Hebamme den Erstkontakt zu erleichtern, finden weiterhin viele schwangere Frauen noch nicht den Weg zum Projekt. Die verbindliche Teilnahme an zeitgleich stattfindenden Sprachkursen erschwert den Zugang. Eine großflächige Bewerbung bei Gynäkologen*innen ist in der Planung. Nach Evaluation des Angebotes hinsichtlich der Fragestellungen muss über eine Verstetigung und mögliche weitere finanzielle Förderung nachgedacht werden.
Literatur
1. Bezirksregierung Arnsberg (2019): Flüchtlinge in NRW unter
https://www.bezreg-arnsberg.nrw.de/integration_migration/fluechtlinge_in_nrw/index.php# (accessed 29.03.2019)
2. Borde, T. (2018): Kommunikation und Sprache. Herausforderungen und Chancen einer diversitätsgerechten Gesundheitsversorgung. In: Gynäkologische Endokrinologie. Springer.
Hintergrund
Für das vom Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss geförderte Projekt „INTEGRAL“ – „10-Jahres-Evaluation der populationsbezogenen Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal“ (Förderkennzeichen 01VSF16002) wurde innerhalb eines Teilprojektes ein Qualitätsindikatoren-Set (QI-Set) entwickelt. Mittels anonymisierten AOK-Routinedaten sollen für den Zeitraum 2005-2015 zum einen die Qualität der ärztlichen und sektorenübergreifenden Versorgung erfasst und zum anderen der allgemeine Gesundheitszustand durch regionale QI auch im Vergleich zu ähnlichen Regionen beschrieben werden. Nicht alle QI, die für die Beschreibung des Gesundheitszustands erforderlich sind, können mittels GKV-Daten operationalisiert werden. Eine korrekte Interpretation der Analyseergebnisse erfordert jedoch die genaue Beschreibung der Population unter Risiko und der Versorgungsstruktur in den einzelnen Regionen. Hierzu zählen unter anderem die Leistungserbringer (Ärzte/Apotheken/Krankenhäuser/Pflegeeinrichtungen), die Inanspruchnahme von Rettungsdienstleistungen, soziodemographische Faktoren und Bevölkerungsstrukturvariablen. Die Datengrundlage dieser QI muss aus aggregierten Statistiken wie die der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) abgeleitet werden.
Fragestellung
Wie kann die Versorgungsqualität einer kleinräumigen Region unter Berücksichtigung der regionalen Disparitäten der Bevölkerung und der Versorgungsstruktur bewertet werden, ohne QI vor Ort zu erheben oder adjustieren zu müssen?
Wie können großskalige aggregierte Daten für Regionen populationsbezogener integrierter Versorgung genähert werden?
Methode und Ergebnisse
Das kleinräumige Modellieren dieser Daten erfolgt mittels einer Small Area Estimation. Für die Small Area Estimation werden soziodemographische Daten, die auf Ebene des Bundes bzw. der Länder vorliegen, unter Zuhilfenahme von Bevölkerungsschwerpunkten desaggregiert und auf Gemeinde- bzw. Postleitzahlebene umgelegt. Lebenserwartung bei Geburt und häufigste Todesursachen können durch die uns vorliegenden Routinedaten der AOK-Versicherten genauso wenig abgebildet werden wie Gesundheitsstrukturdaten (Anteil Fachärzte, Psychiater/Psychologen, Rettungswachen, Krankenhausbetten, ambulante/stationäre Pflegeinrichtungen); diese müssten durch Einzelabfragen aufwändig händisch eingetragen werden. Durch Verschneidung der aggregierten Zahlen aus der Krankenhausstatistik, dem Ärzteregister und Open Source Daten (unter anderem aus dem Open-Street-Map-Projekt) kann die Verteilungsstruktur genähert werden. Durch dieses Vorgehen können auch Schätzungen der Bevölkerungs- und Versorgungsstruktur außerhalb des jeweiligen Erhebungszeitraums der Grunddaten erfolgen. Hierzu wird die Bevölkerungsfortschreibung des statistischen Bundesamts genutzt. Die Ergebnisse aus der Berechnung der regionalen QI werden in einem Geographischen Informationssystem zusammengefasst und können in der Folge mit den routinedatenbasierten Indikatoren zusammengeführt und kartographisch visualisiert werden. Dargestellt wird ein Versorgungsindex über die Zeit, in den die geschätzte durchschnittliche Anzahl der Leistungserbringer und die Bettenzahl bezogen auf die regionale Bevölkerung eingeht. Die laufenden Berechnungen ermöglichen einen interregionalen Vergleich der Gesundheitsversorgungsstrukturen zwischen der Beispielregion Kinzigtal, strukturell ähnlichen QI-Kontrollregionen sowie Baden-Württemberg. Zudem geben sie Auskunft darüber, ob und unter welchen Umständen eine räumliche Desaggregation bei den genannten Indikatoren notwendig ist. Erste Modellierungsergebnisse zeigen, dass die Erreichbarkeit von Leistungserbringern durch Wegzeiten nach der Anwendung der Small Area Estimation besser abgebildet werden kann.
Diskussion und praktische Implikationen
QI des regionalen Gesundheitszustands, die durch Routinedaten anderweitig nicht abgebildet werden können, können mit Hilfe aggregierter Statistiken geschätzt werden. Hierbei finden jedoch regionale Charakteristika meist keine Beachtung. Durch die Small Area Estimation ist es möglich, auch bevölkerungssensible Schätzungen aus großskaligen Daten abzuleiten. Die kleinräumige Zusammenfassung ist unabhängig von administrativen Einheiten und kann damit auf andere Regionen integrierter Versorgung übertragen werden. Durch die Integration von Versorgungsstrukturdaten können auch andere Versorgungskonzepte evaluiert werden, insbesondere durch einen Vergleich mit Regionen ähnlicher räumlicher Charakteristika. Dieses Verfahren ist nicht mit einer Vollerhebung vor Ort gleichzusetzen, es erlaubt jedoch, Tendenzen zu erkennen. Insbesondere bei einer automatisierten Erhebung der QI ist die Small Area Estimation ein ressourcenschonendes Annäherungsverfahren. Zudem können auch Zwischenzustände geschätzt werden, die besonders bei der Evaluation eines Modellvorhabens hilfreich sind.
Background: Internationally, emergency departments (ED) are treating increasing numbers of patients with conditions that could have been managed appropriately in ambulatory care (AC) settings. The aim of our study was to develop the first consensus-based list of AC-sensitive conditions commonly seen in German EDs, and explore predictors of these visits.
Research Question: Based on group consensus methods, our first aim was to develop an instrument to systemise the identification of ED cases amenable to treatment with AC. These cases include patients treated on the same day in hospital EDs but exclude emergency admissions. Additionally, we identified potential reasons why patients seek EDs rather than AC. The second aim was to describe characteristics of patients visiting EDs with AC-sensitive conditions based on German data from 2015. The third aim was to investigate the relationship between patient characteristics, AC settings, and the rate of AC-sensitive ED cases using linear spatial models at the level of German districts.
Methods: Our study used a Delphi survey of 30 physicians to compile a list of conditions they agreed were amenable to AC treatment. The group identified reasons why patients visit EDs instead of AC. We used the results to inform spatial regression models analysing the association of patient characteristics and attributes of AC with AC-sensitive ED visits based on 2015 district-level data.
Results: Our study provides a list of AC-sensitive conditions based on the German ED context. Results suggest that, up to the age of 70, the older the patients, the less likely they seek EDs for these conditions. Results of our regression analyses suggest that AC-sensitive ED rates were significantly higher in districts with lower physician density. Patients’ urgency perception and preferences were identified as main drivers of AC-sensitive ED visits.
Conclusion: A list of AC-sensitive ED conditions can be used as a monitoring instrument and for further analyses of routine data to inform policy makers seeking to improve resource use and allocation.
Discussion: The list can be used to compute the rate of AC-sensitive ED visits among regions in Germany, and potentially in other countries, in order to monitor use of EDs and access to AC. One important strength of the compiled list is that it can be computed using data collected routinely. Results are therefore easy to compile, comparable among regions and hospitals and not biased by self-reported urgency. Using a structured, consensus-based process that drew upon the expert opinion of a panel of physicians, we account in our list for the fact that not all of these conditions are fully preventable through AC treatment. Incorporating this fact, our results compare well with national and international studies which estimate that between 20% and 43% of such cases are treatable by ambulatory care.
Practical Implications: Future policy measures should aim to help better guide patients through the healthcare system so that they receive the best care in the place that is most appropriate, both in terms of quality, safety and continuity of care and with regard to efficient resource use and allocation.
Hintergrund
Das Projekt „Gesundheitsregionen Niedersachsen“ (GR) entwickelt seit 2014 kommunale Strukturen und innovative Projekte, die eine bedarfsgerechte und wohnortnahe Gesundheitsversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung (P&GF) zum Ziel haben. Kommunen kommt dabei als Verantwortliche für die soziale Daseinsvorsorge (Art. 28 Abs. 2 GG) eine zentrale steuernde und koordinierende Rolle zu. Hierzu wird eine intensive träger- und sektorenübergreifende Kooperation und Vernetzung der Akteur*innen des Gesundheitswesens vor Ort sowie aus anderen Bereichen der regionalen Daseinsvorsorge angeregt. 37 von insgesamt 45 Landkreisen und kreisfreien Städten in Niedersachsen sind an dem Strukturaufbau beteiligt. In den Kommunen wird eine Koordinierungskraft eingestellt, eine Steuerungsgruppe (ca. 480 TN in 32 Strgr. (5 Kooperationsmodelle)) eingerichtet, über Gesundheitskonferenzen (69 seit 2015) eine Vernetzung der handelnden Akteur*innen vor Ort forciert, Engagement in Arbeitsgruppen (ca. 1.850 TN in über 140 AGs) gebündelt und Maßnahmen für verbesserte Vernetzungsstrukturen oder eine optimierte Versorgungs- und Angebotslage initiiert (ca. 40 bewilligte Projekte zuzüglich über andere Fördermittel umgesetzte Maßnahmen). Dabei reichen die bearbeiteten Themen von der ärztlichen und pflegerischen Versorgung (z. B. Nachwuchsgewinnungs- und -bindungsprogramme, digitale Lösungen zur interdisziplinären Kommunikation, Delegation von Leistungen und Behandlung von Patient*innen) über soziallagendifferenzierte Präventionsprogramme (z. B. Screenings bei Kindern) bis hin zur Sensibilisierung für psychische Erkrankungen oder die hospizliche und palliative Versorgung am Lebensende. Die GR bilden somit ein interessantes Feld mit vielseitigen Anknüpfungspunkten für Versorgungsforschung und den Transfer in die Praxis.
Fragestellung
Welche Wirkung wird durch den Strukturaufbau innerhalb der GR auf die bedarfsorientierte Gestaltung und Optimierung der Gesundheitsversorgung sowie P&GF vor Ort erzielt?
Methode
Perspektivisch soll ein wirkungsorientiertes Monitoring zum Einsatz kommen, um die langfristigen Auswirkungen des beschriebenen Strukturaufbaus prozesshaft darzustellen. Das bisher bestehende Konzept (angelehnt an Phineo (2017) "Kursbuch Wirkung" der Bertelsmann Stiftung) bietet sich insbesondere bei komplexen Strukturaufbauprogrammen an, die darauf ausgerichtet sind, eine nachhaltige Wirkung zu entfalten. Es ist darauf ausgerichtet, regelmäßig Informationen zu erheben, um abzubilden, ob sich die Entwicklungen in den GR in Richtung vorab entwickelter Wirkungsziele bewegen. Es werden Impact, Outcome, Output sowie Input gemessen und in Relation zueinander gesetzt. Die Datenerhebung erfolgt anhand eines per E-Mail verschickten Fragebogens/Erhebungsrasters sowie ergänzende qualitative Interviews mit den jeweiligen Koordinierungskräften der GR. Durch die gemeinsame Netzwerkarbeit ist eine Vollerhebung realisierbar. Das differenzierte Befragungs- und Erhebungsraster nimmt Bezug auf die quantitative und qualitative Entwicklung der Strukturen vor Ort (im Rahmen der Koordinierungsstellen, Steuerungsgruppen, Arbeitsgruppen, Gesundheitskonferenzen) sowie der bearbeiteten Themenschwerpunkte.
Ergebnisse
Die Ergebnisse der Wirkungsanalyse bieten in Anbetracht der zur Verfügung stehenden Ressourcen eine vielversprechende Möglichkeit, um Ressourcen, Leistungen und die Wirkung des Projekts auf Zielgruppen- und Gesellschaftsebene in Relation zu setzen. So bilden sie die Grundlage, um Schlussfolgerungen für die Projektarbeit vor Ort und auf Landesebene zu ziehen und gegebenenfalls Verbesserungen anzustoßen.
Diskussion
Es ist herausfordernd, in hochkomplexen Projekten wie den GR eine tatsächlich verbesserte Gesundheit der Bevölkerung vor Ort als Auswirkung der Strukturentwicklungsprozesse nachzuweisen (die in GR entwickelten Projekte werden meist evaluiert). Ebenso herausfordernd ist die Erbringung eines evidenten Nachweises, dass die auf diesem Wege initiierten Vernetzungsaktivitäten Kooperationen auf kommunaler Ebene erleichtern, Synergien ermöglichen und Einsparpotenziale bieten. Der Status Quo der Versorgungslage, die Bedarfe zur Planung und Initiierung oder Optimierung von Maßnahmen und Angeboten sowie die Modellprojekte selbst werden wissenschaftlich erhoben. Dies geschieht in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit kommunaler Ressourcen oder Kooperationen mit Universitäten oder anderen Forschungseinrichtungen.
Praktische Implikationen
Das vorgesehene Konzept birgt viel Potenzial, um die Erkenntnisse andere Forschungsprojekte zu integrieren, die beispielsweise auf einzelne Themenschwerpunkte der Arbeit vor Ort ausgerichtet sind. Für die GR entsteht auf diese Weise ein großer Nutzen, da sowohl der geleistete Strukturaufbau wie auch die hieraus entstehenden Handlungsansätze systematisch evaluiert werden könnten. Erkenntnisse und Handlungsempfehlungen könnten auf direktem Wege in das Handeln integriert werden.
Hintergrund
Dass viele stationär behandelte Patienten mit unklaren bzw. unzureichenden Informationen zum Krankenhausaufenthalt und zur weiteren Behandlung entlassen werden (Stahl et. al, 2012), kann unter anderem an einem fehlenden Entlassungsgespräch (EG) liegen. Es gibt Evidenz, dass ein mangelndes Entlassmanagement zu medikamentenbezogenen Problemen führen kann (Freyer et. al, 2018). Diese können mit Komplikationen verbunden sein, die teilweise zu erneuten Arztbesuchen oder Rehospitalisierung führen.
Fragestellung
Welche Auswirkungen hat ein fehlendes Entlassungsgespräch (EG) auf den selbstberichteten Behandlungserfolg von Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt?
Methoden
In einer randomisiert kontrollierten Studie (2016–2018) wurden stationäre Patienten aus der Abteilung der Inneren Medizin einer Klinik in Bad Ems mittels eines Fragebogens auf ihr Verständnis zu Untersuchungen, Medikamenteneinnahme und Komplikationen nach dem Krankenhausaufenthalt untersucht. Weiter wurden Daten zu Krankenhausaufenthalt, EG und soziodemografischen Merkmalen der Patienten erhoben, u.a. mit dem Picker-Fragebogen „Stationäre Versorgung“ (Stahl et. al, 2012). Es erfolgte ein univariater statistischer Vergleich der Items nach Nichtvorliegen und Vorliegen eines EG mittels des Chi-Quadrat-Tests und eine multivariate Analyse mittels eines logistischen Regressionsmodells mit den Faktoren Alter, Geschlecht, Bildungsniveau und selbstberichteten Gesundheitszustand.
Ergebnisse
Von 1.772 postalisch versendeten Fragebögen konnten 417 (23,5%) in die Analyse einbezogen werden. 77,6% der Patienten berichteten von einem ausführlichen und 22,4% von einem fehlenden EG. Die beiden Patientengruppen unterschieden sich nicht signifikant im selbstberichteten Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht. Patienten mit einem fehlenden EG hatten ein schwach signifikant höheres Bildungsniveau. Patienten ohne ein EG gaben signifikant häufiger an, dass Untersuchungsergebnisse weniger verständlich erklärt (72,4% vs. 94,1%) und die Notwendigkeit von weiteren Untersuchungen seltener besprochen (30,7% vs. 81,5%) wurden. Zudem berichteten sie von weniger Erklärungen zur Einnahme von Medikamente (54,9% vs. 89,9%) und zum Zweck der Verabreichung (47,9% vs. 83,5%). Weiterhin berichteten Patienten ohne ein EG signifikant mehr Komplikationen nach der Entlassung (31,8% vs. 20,5%) und empfanden seltener, dass sich ihre Beschwerden gebessert hatten (57,6% vs. 73,2%) oder die Behandlung erfolgreich war (56,5% vs. 85,6%).
Das logistische Regressionsmodell zeigte einen signifikanten Einfluss vom EG auf den Behandlungserfolg, jedoch nicht auf die Beschwerdeverbesserung und Komplikationen nach der Entlassung.
Diskussion
Fast ein Viertel der Patienten berichteten von einem fehlenden EG. Diese Patienten unterschieden sich nicht in den Eigenschaften Alter, Geschlecht und selbstberichteten Gesundheitszustand, so dass der Einfluss dieser Faktoren auf Komplikationen, Beschwerden und Behandlungserfolg in den beiden Gruppen vergleichbar ist. Deskriptiv zeigt sich, dass Patienten ohne ein EG mehr Komplikationen und Beschwerden hatten und ihre Behandlung als erfolgloser beurteilten, als Patienten mit einem EG. Das Regressionsmodell bestätigte unter Einbezug der charakterisierenden Eigenschaften der Patienten den Einfluss vom EG auf den selbstempfundenen Behandlungserfolg, jedoch nicht auf die Beschwerdeverbesserung und Komplikationen.
Es ist anzunehmen, dass durch ein fehlendes EG viele Informationen zu Medikamenten und Weiterbehandlung nicht verständlich vermittelt werden und dies den empfunden Behandlungserfolg vermindert. Gemäß dem gesetzlich geforderten Entlassmanagement sollten Patienten jedoch ausreichend informiert und beraten sein (Bundesschiedsamt, 2016). Unterstützend könnten zusätzliche patientenorientierte Informationen, z.B. ein leichtverständlicher Entlassungsbrief (Patientenbrief) weiterbestehende Informationsdefizite nach stationärem Aufenthalt vermindern.
Praktische Implikationen
Ein Entlassungsgespräch ist nicht nur mit mehr Informationen zu Medikamenten und Weiterbehandlung verbunden, sondern kann auch mit dem verbesserten selbstberichteten Behandlungserfolg assoziiert werden und sollte für alle Patienten sichergestellt werden.
Quellen:
Bundesschiedsamt: Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement). 2016; https://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvertrag_Entlassmanagement.pdf; Zugriff: 16.04.2019
Freyer, J., Kasprick, L., Sultzer, R. et al.: A dual intervention in geriatric patients to prevent drug-related problems and improve discharge management. International Journal of Clinical Pharmacy 2018; 40: 1189.
Stahl K, Lietz D, Riechmann M, Günther W: Patientenerfahrungen in der Krankenhausversorgung: Revalidierung eines Erhebungsinstruments. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 2012; 21: 11-20.
Titel
Wie wirkt sich ein fehlendes stationäres Entlassungsgespräch auf das Wohlbefinden von Patienten aus?
Hintergrund
Eine Vielzahl an Patienten wird mit unklaren bzw. unzureichenden Informationen zum Krankenhausaufenthalt und zur weiteren Behandlung entlassen (Stahl et. al, 2012). Es gibt Evidenz, dass medikamentenbezogene Probleme mit mangelndem Entlassmanagement (z.B. unzureichende Qualität des Arztbriefes und der Entlassungsgespräche) assoziiert sind (Freyer et. al, 2018).
Fragestellung
Welche Auswirkungen hat ein fehlendes Entlassungsgespräches auf das Wohlbefinden des Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt?
Methoden
In einer randomisiert kontrollierten Studie (2016–2018) wurden stationär behandelte Patienten aus der Abteilung der Inneren Medizin einer Klinik in Bad Ems mittels eines Fragebogens auf ihr Wohlbefinden und Behandlungszufriedenheit nach Entlassung befragt. Weitere Daten wurden zu Krankenhausaufenthalt, Entlassungsgespräch und soziodemografischen Merkmalen der Patienten erhoben. Ergänzend zum Picker-Fragebogen „Stationäre Versorgung“ (Stahl et. al, 2012) unterstützten selbstentwickelte Items. Es erfolgte ein univariater statistischer Vergleich der Items nach Nichtvorliegen und Vorliegen eines Entlassungsgespräches mittels des Chi-Quadrat-Tests und eine multivariate Analyse mittels eines logistischen Regressionsmodells mit den Faktoren Alter, Geschlecht, Bildungsniveau und selbstberichteten Gesundheitszustand.
Ergebnisse
Von 1.772 postalisch versendeten Fragebögen konnten 417 (23,5%) in die Analyse einbezogen werden. 77,6% der Patienten berichteten von einem vorhandenen und 22,4% von einem fehlenden Entlassungsgespräch. Die beiden Patientengruppen unterschieden sich nicht signifikant im selbstberichteten Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht. Patienten mit einem fehlenden Entlassungsgespräch hatten ein schwach signifikant höheres Bildungsniveau.
Ein fehlendes Gespräch wurde mit signifikant mehr „ausgeliefert sein“ (60,5% vs. 30,9%), sowie weniger Geborgenheit (46,3% vs. 76,9%), Mitbestimmung (38,2% vs. 66,2%) und Respekt (66,2% vs. 89,8%,) assoziiert. 43,0% der Patienten ohne ein Entlassungsgespräch verbinden den Krankenhausaufenthalt mit Angst (vs. 32,9% mit Gespräch, n.s.).
Weiterhin hatten Patienten ohne ein Entlassungsgespräch ein signifikant vermindertes Vertrauen in die Ärzte (87,5% vs. 95,7%) und fühlten sich weniger in Entscheidungsprozesse einbezogen (64,7% vs. 92,7%). Sie beurteilten zudem ihre gesamte Behandlung und Betreuung (40,2% vs. 81,1%) und den Behandlungserfolg (56,5% vs. 85,6%) jeweils schlechter.
Das logistische Regressionsmodell zeigte einen signifikanten Einfluss vom Entlassungsgespräch auf den Behandlungserfolg, „ausgeliefert sein“, Geborgenheit, Mitbestimmung und Respekt.
Diskussion
Fast ein Viertel der stationär behandelten Patienten berichteten von einem fehlenden Entlassungsgespräch. Patienten mit fehlendem Entlassungsgespräch berichteten vermindertes Wohlbefinden und Behandlungserfolg und bewerteten den gesamten Krankenhausaufenthalt sowie ihr Vertrauen zu Ärzten schlechter. Es ist anzunehmen, dass dadurch weniger Informationen vom Arzt an den Patienten vermittelt werden und offene Fragen ungeklärt bleiben. Gemäß dem gesetzlich geforderten Entlassmanagement sollten Patienten jedoch ausreichend informiert und beraten sein (Bundesschiedsamt, 2016).
Unterstützend könnten zusätzliche patientenorientierte Informationen, z.B. ein leichtverständlicher Entlassungsbrief (Patientenbrief) weiterbestehende Informationsdefizite nach stationärem Aufenthalt vermindern.
Praktische Implikationen
Ein vorhandenes Entlassungsgespräch ist nicht nur für das Wohlbefinden der Patienten wichtig, sondern ist auch mit dem selbstberichteten Behandlungserfolg assoziiert und sollten ausreichend für alle Patienten sichergestellt werden.
Quellen:
Bundesschiedsamt: Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement). 2016; https://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvertrag_Entlassmanagement.pdf; Zugriff: 16.04.2019
Freyer, J., Kasprick, L., Sultzer, R. et al.: A dual intervention in geriatric patients to prevent drug-related problems and improve discharge management. International Journal of Clinical Pharmacy 2018; 40: 1189.
Stahl K, Lietz D, Riechmann M, Günther W: Patientenerfahrungen in der Krankenhausversorgung: Revalidierung eines Erhebungsinstruments. Zeitschrift für Medizinische Psychologie 2012; 21: 11-20.
Für Patienten geeignet.
Introduction & Objectives
Atopic eczema (AE) is a common and burdensome chronic skin disease. Clinical guidelines suggest an evidence-based, personalized, stepwise treatment approach. However, treatment goals and outcomes from the patient perspective have been frequently neglected. This study aimed (1) to determine the extent of health-related quality of life (QoL) impairments in different sex, age and disease duration groups; (2) to identify specific patient needs according to sex, age groups and disease duration; (3) to examine the associations between sociodemographic characteristics, clinical features, patient burden and the specific needs in routine care for AE.
Materials & Methods
Nationwide cross-sectional study in 91 dermatology practices and outpatient clinics. Disease severity was assessed by the SCORAD-Index. Patient burden was evaluated using the generic EQ VAS and the Dermatology Life Quality Index (DLQI). Data on patient needs were obtained using the standardized Patient Needs Questionnaire (PNQ).
Results
Analysis of 1,678 patients (60.5% female, mean age 38.4±15.9 years) revealed a high disease burden with mean SCORAD of 42.3±18.6, mean DLQI of 8.5±6.5 (32.1% had severe QoL impairments with DLQI > 10), and mean EQ VAS of 63.6±22.0. No gender differences were found, but there were significant differences across age (F = 12.42, p < 0.01 for DLQI; F = 4.33, p = 0.01 for EQ VAS) and disease duration groups (t = -3.24, p < 0.01 for DLQI). Specifically, the elderly reported less QoL impairments (DLQI) than adults and emerging adults; and adults presented lower generic (EQ VAS) compared to emerging adults. Patients with AE for more than a year reported more QoL impairments (DLQI) than patients with a recent diagnosis. The patient needs that were most frequently rated as “quite important”/”very important” were: “be free of itching” (92.6%), “get better skin quickly” (84.5%), and “be healed of all skin defects” (82.5%). In general, older people, women and patients with AE for 1 year or less rated the treatment needs as more important. Hierarchical regression analysis showed that sociodemographic characteristics, clinical features and disease burden explained 3%, 2% and 5% of the variance in patient needs, respectively (model summary: R2 = 0.10; F = 6.11, p < 0.01). Specifically, older age (ß = 0.16; t = 2.95, p < 0.01), higher severity (ß = 0.15; t = 2.81, p < 0.01) and greater DLQI impairments (ß = 0.23; t = 3.61, p < 0.01) were associated with patients reporting increased needs related to AE treatment.
Conclusions
Patients with AE show a high number and variety of treatment goals which are associated with individual disease burden. The patient needs varies substantially according to patient characteristics. Identification of patient-specific goals may support personalized, patient-centred care and shared decision making.
Hintergrund: In dem vom BMBF geförderten Verbundprojekt RESPONSE steht die Kooperation von (universitären) Forschungseinrichtungen sowie mittelständischen Unternehmen bei der Entwicklung zukünftiger, u. a. kardiovaskulärer Implantate im Mittelpunkt. Bei der technischen Weiterentwicklung von z. B. Drug-eluting Stents (DES) und deren späteren Einsatz in der Regelversorgung soll die Patientenperspektive von Anfang an berücksichtigt werden. Insbesondere bei elektiven (Folge-)Eingriffen eröffnet sich ein mögliches Handlungsfeld, PatientInnen in die Entscheidung für oder gegen die Versorgung mit Implantaten bzw. bestimmten Ausführungen dieser einzubeziehen (z. B. permanenter Stent vs. bioabbaubarer Scaffold). Bisherige Erkenntnisse aus narrativen Interviews in RESPONSE verdeutlichen, dass sowohl ÄrztInnen als auch PatientInnen sich einen aktiven patientenseitigen Einbezug bei der Implantatwahl nur vereinzelt vorstellen können. PatientInnen überlassen diese Entscheidung vorrangig den behandelnden ÄrztInnen. Patientenseitige Präferenzen fokussieren eher die Therapieplanung, -durchführung und Nachsorge. In Anbetracht von Therapieakzeptanz und -bedauern (decisional regret) sollte die Patientenzentrierung durch die BehandlerInnen in diesem Handlungsfeld gefördert werden.
Fragestellung: Wie können Präferenzen von PatientInnen mit pektanginösen Beschwerden zielgerichtet in einer Entscheidungshilfe für behandelnde ÄrztInnen abgebildet werden?
Methode: Für die Entwicklung einer Entscheidungshilfe wurden narrative Interviews mit 9 ÄrztInnen (internistisch- oder chirurgisch tätig; 8 männlich, 1 weiblich; 41-71 Jahre) und 19 PatientInnen (15 männlich, 4 weiblich; 53-81 Jahre) durchgeführt und ausgewertet. Alle PatientInnen wurden bereits akut und/oder elektiv mit einem Koronarstent (Bare-metal Stent (BMS), DES, bioabbaubarer Scaffold) versorgt. Die Interviews wurden tonaufgezeichnet, pseudonymisiert, transkribiert und von einer interdisziplinären Analysegruppe aus ärztlichen sowie sozial- und naturwissenschaftlichen Disziplinen analysiert. Die jeweils 23-85 min umfassenden Interviews mit ÄrztInnen wurden inhaltsanalytisch ausgewertet (induktiv, in Anlehnung an Mayring). Die jeweils 20-92 min umfassenden Interviews mit PatientInnen wurden in Anlehnung an die Dokumentarische Methode mittels komparativer Analyse ausgewertet. Dem folgte eine fallübergreifende Typenbildung (Persönlichkeitstypen), in der empirische Regelmäßigkeiten gruppiert und Dimensionen der Präferenzen abgeleitet wurden. Diese nutzerrelevanten Dimensionen wurden abschließend in einen Kurzfragebogen überführt.
Ergebnisse: Unter Berücksichtigung der abgeleiteten Präferenzdimensionen und Persönlichkeitstypen wurde ein Kurzfragebogen entwickelt. Die Entscheidungshilfe soll Wünsche und Bedürfnisse der PatientInnen den ÄrztInnen verdeutlichen und eine gemeinsame Entscheidungsfindung bzw. -beteiligung ermöglichen. Der auch durch PatientInnen selbständig ausfüllbare Kurzfragebogen bildet patientenzentrierte Themenschwerpunkte mit dichotomer Positionierung ab. Das Instrument kann veranschaulichen, ob es sich um eine Person handelt, die Innovationen und einer Beteiligung an Therapieentscheidungen gegenüber aufgeschlossen ist (innovationsfreudig) oder bewährte Therapiemethoden präferiert (therapiekonservativ). Die Entscheidungshilfe erfragt zudem das Informationsbedürfnis (z. B. zu Behandlungsalternativen), Wünsche zur Häufigkeit und Qualität von Arztkontakten und bisherige Erfahrungen mit (Herz-Kreislauf-)Implantaten. In diesem Zusammenhang werden Verbesserungswünsche für potentielle weitere Eingriffe (z. B. Wahl des Herzkatheterzuganges) oder die medikamentöse Einstellung (z. B. Reduktion von Medikamenten) thematisiert. Der Kurzfragebogen wird nun in der ersten Fassung im Rahmen einer qualitativen Prozessevaluation (leitfadengestützte Interviews mit PatientInnen und ÄrztInnen) evaluiert.
Diskussion: Es bleibt noch offen, wie das Instrument in die Alltagsversorgung integrierbar ist und inwieweit die abgebildeten Inhalte tatsächlich zur Förderung der Patientenzentrierung beitragen. So könnten Kontextfaktoren wie die Implantatauswahl in den jeweiligen Versorgungseinrichtungen oder die Fertigkeiten der Operateure den Einbezug patientenseitiger Präferenzen limitieren.
Praktische Implikationen: Die Entscheidungshilfe in Form eines Kurzfragebogens wird zum großen Teil als generisches Instrument entwickelt und könnte auch in Bezug auf andere Implantatinnovationen Anwendung finden. ÄrztInnen können vor dem Hintergrund der jeweiligen Indikationsstellung befähigt werden, z. B. das Implantat mit dem am besten zu erwartenden Benefit für die jeweiligen PatientInnen auszuwählen und dies entsprechend zu kommunizieren.
Background
Diabetic kidney disease (DKD) is a major health problem worldwide. Current diabetes treatment strategies aim to reduce the risk of major adverse cardiovascular events and loss of kidney function. A patient-centered approach along the different stages of diabetes including kidney disease should have a positive impact on the overall outcomes.
Aim
The objective of this study was to better understand the attitude, expectations and unmet needs of patients suffering from DKD. The focus was on information and need for guidance to better cope with the disease.
Methods
We undertook a qualitative research in 3 big cities in Germany end of September 2017. Patients with Diabetes mellitus type 2 (T2DM) and DKD (n=19) were interviewed in group discussions à 120 minutes. All patients (n=19) participated in a follow-up call of 10-15 minutes 2 months after the group interviews. In addition diabetes nurses (n=5) were invited to single interviews à 60 minutes.
Results
Once diagnosed, most patients with T2DM are well informed about diabetes and many are eager to control their disease to stop any further complications arising in the future. Kidney disease as a potential complication is not emphasized at the time of diagnosis of diabetes for different reasons – no specific therapy available/fear to demotivate or ask too much of the patients. When patients finally become aware of their kidney disease, it remains a lower priority relative to diabetes and other major health conditions. Some patients feel guilty and wish they would have been better informed so they could have been more adherent to recommendations given by doctors and diabetes nurses on therapy and lifestyle changes. The group discussions were positively perceived, had motivational impact and some patients reconsidered their attitude and approach to deal with the disease. The primary source of information most trusted is the one given by doctors and medical personal. Information exchange with peers is considered of high value. Only limited information material on diabetic kidney disease is available.
Discussion/Conclusion
Patients wish that dialogue around the risk of developing other comorbidities, such as kidney disease, started around the time of diabetes diagnosis, was more emphasized to allow a sense of ‘warning’ and motivation to make lifestyle and dietary changes early on, rather than feeling shock and regret when they realize comorbidities have become more serious.
Diabetes nurses would like to have more information material on diabetic kidney disease to better support patients.
Doctors and diabetes nurses are the primary source of information. Exchange with peers can lead to reconsideration of own disease management approach.
This qualitative approach should be followed by a quantitative research.
Practical Implications
• Doctors and diabetes nurses to include diabetic kidney disease in the overall patient information/education in a patient-tailored manner and actively addressing comorbidities including diabetic kidney disease over the course of the disease.
• Availability of appropriate information/educational material for patients to improve understanding and adherence to therapy.
• Involvement of patients and diabetes nurses in the development of such materials to ensure focus on most relevant aspects written in easily understandable language.
• Raise public awareness for link between diabetes and potential kidney failure.
Das Erleben von Trägern eines Links Ventrikel Assist Device – eine explorative Untersuchung
Hintergrund und Zielsetzung
Der Fortschritt der Medizin bringt immer weiterentwickelte Therapien und Technisierung mit sich. Seit wenigen Jahren ist das Links Ventrikel Assist Device (LVAD) für Menschen mit einer weit fortgeschrittenen Herzinsuffizienz etabliert. Das LVAD ist ein Unterstützungssystem, das zwischen der linken Herzkammer und der aufsteigenden Aorta implantiert wird und das Blut aus dem Herzen in den Körperkreislauf saugt. Zur Stromversorgung gehört die Driveline, die durch die Bauchdecke geführt wird und mit einem körpernah getragenen Akku verbunden ist.
Um der wachsenden Sparte der Trägerinnen und Träger eines LVADs in der Pflege und Versorgung gerecht zu werden, zielt diese Arbeit darauf ab, das Erleben sowie die Gestaltung des Alltags der Trägerinnen und Träger, ihre Aktivitäten, Einschränkungen und die Adaption in das häusliche Umfeld näher zu beleuchten.
Methoden
Eine ausführliche Literaturanalyse zeigt auf, dass die vorhandene Literatur sich häufig widerspricht und wenige Detailaspekte zum Erleben der Trägerinnen und Träger eines LVADs bekannt sind. Daher ist der Forschungsansatz qualitativ. Zur Erreichung des Ziels dienen sieben halbstrukturierte, leitfadengestützte Einzelinterviews mit Trägerinnen und Trägern, die mindestens fünf Monate durch ein LVAD unterstützt werden. Der Feldzugang erfolgt über eine Herzklinik, die LVADs implantiert und regelmäßige Nachkontrollen durchführt. Im Rahmen der Kontrollen finden die Interviews statt.
Die Auswertung der Interviews erfolgt nach der inhaltsanalytischen Methode nach P. Burnard, die an die Grounded Theory angelehnt und so für die Auswertung halbstrukturierter Interviews gut geeignet ist. Es wurden sechs Kategorien herausgearbeitet, an denen sich die Darstellung der Ergebnisse und die Diskussion orientieren.
Ergebnisse
Der vorherige Krankheitsverlauf der Trägerinnen und Träger beeinflusst das Erleben, den Entscheidungsprozess zum LVAD, die Erwartungen an das System, das Erleben vorheriger und jetziger Aktivitäten sowie Veränderungen und Einschränkungen im Alltag. Das Sample weist sowohl Trägerinnen und Träger mit einem akuten Einstieg in die Erkrankung, wie auch mit einem vorherigen chronischen Verlauf auf. Daher werden die Ergebnisse der beiden Gruppen getrennt voneinander dargestellt.
Einer der markantesten Unterschiede ist der zeitliche Faktor vom Einstieg in die Erkrankung bis zur Implantation des Systems.
Die erste Gruppe hat einen akuten Einstieg in die Erkrankung, beispielsweise nach einem schweren Herzinfarkt. Sie haben wenig Zeit, eine bewusste Entscheidung für oder gegen ein LVAD zu treffen. Zudem werden Transitionen, wie der Wechsel von der Berufstätigkeit in die Rente, deutlicher sichtbar als in der zweiten Gruppe.
Die zweite Gruppe war bereits lange vor der LVAD-Implantation chronisch erkrankt. Sie treffen eine bewusstere Entscheidung für dieses System und erleben einen deutlicheren Anstieg ihrer körperlichen Kraft.
Diskussion und Ausblick
Die Gegenüberstellung der Ergebnisse aus den Interviews und der Literaturanalyse zeigen einige Übereinstimmungen sowie auch Widersprüche auf. Viele Modelle chronischer Erkrankung lassen sich auf die LVAD-Trägerinnen und Träger anwenden, bei einigen, wie dem Verlaufskurvenmodell, müssen allerdings Anpassungen vorgenommen werden.
Um eine bedarfsgerechte und empathische Versorgung zu gewährleisten, ist es wichtig, ihr Erleben und ihre möglichen Verlaufskurven zu kennen. Pflegende und andere Akteure in der Versorgung sind dann in der Lage, Probleme zu erkennen und entsprechend zu reagieren. Bisher fehlen Übersichtsarbeiten sowie eine Unterteilung der LVAD-Trägerinnen und Träger mit vorherigen akuten oder chronischen Verläufen.
Hintergrund
Bezogen auf die Gesamtbevölkerung in Deutschland ist der Verbrauch von Antibiotika im ambulanten Bereich am höchsten. Der unsachgemäße Gebrauch von Antibiotika gilt als Hauptursache für die Entwicklung von Resistenzen. Seit einigen Jahren gehören die Themen "Patientenzentrierung" und "Patientenzentrierte Medizin" zu den am häufigsten diskutierten Themen im Gesundheitswesen. Ein Kernbestandteil von "Patientenzentrierung" ist die Kommunikation zwischen Ärzten und ihren Patienten - wie sie miteinander umgehen und einander verstehen. Als Gründe für nicht-indizierte Antibiotika-Verordnungen werden immer wieder hohe Erwartungen und Wünsche der Patienten genannt. Inwieweit Patientenwünsche bei der Antibiotikaverordnung eine Rolle spielen und welche Strategien Ärzte anwenden, um ihre Patienten erfolgreich aufzuklären und nicht-indizierte Verschreibungen vorzubeugen, wurde in der vorliegenden Studie untersucht.
Fragestellungen
Wie gehen niedergelassene Ärzte mit Patientenwünschen bezüglich der Verordnung von Antibiotika bei akuten, unkomplizierten Infekten um und welche Strategien nutzen sie im Umgang mit diesen?
Methoden
Zwischen März und Mai 2018 wurden 27 Telefoninterviews mit Hilfe eines semi-strukturierten Interviewleitfadens mit niedergelassenen Ärzten geführt. Die Daten wurden aufgezeichnet, wortwörtlich transkribiert und pseudonymisiert. Die Auswertung der Interviews erfolgte anhand des Tailored Implementation in Chronic Diseases (TICD) Frameworks zur Identifizierung von Determinanten der Praxis bezüglich des Einflusses der Patientenwünsche auf das Verordnungsverhalten von Ärzten. Da sich das TICD-Framework nicht für die Analyse von Verhaltensmustern eignet, wurde als ergänzendes Framework die Behavior Change Technique Taxonomie (BCT) verwendet. Die zur Erweiterung des TICD-Frameworks induktiv kategorisierten potenziellen Verhaltensstrategien wurden sorgfältig mit den BCT-Definitionen verglichen, um festzustellen, ob es sich um BCT-Techniken handelte. Die Analyse wurde mit Hilfe von MAXQDA Analytics PRO 18.0.3. durchgeführt. Die Studie entsprach den COnsolidated Kriterien für REporting Qualitative Research (COREQ).
Ergebnisse
Die Daten zeigen, dass die Wünsche der Patienten hinsichtlich der Verschreibung von Antibiotika im ambulanten Bereich teilweise erfüllt werden, keinen Einfluss haben oder eine wichtige Rolle spielen können. Wenn Ärzte auf die Wünsche der Patienten eingehen, gibt es unterschiedliche Strategien, wie sie mit ihren Patienten umgehen und kommunizieren. Kommunikation ist dann erfolgreich, wenn sich der Arzt ausreichend Zeit für den Patienten nimmt, dieser sich ernst genommen fühlt und ein kooperatives Gespräch geführt werden kann. Auf diese Weise werden die Patienten über das Thema Antibiotika (-Resistenzen) informiert und es ist möglich über alternative Behandlungsmöglichkeiten zu diskutieren. Dies führt zu Patientenaufklärung und der Vermeidung unnötiger Antibiotika-Verordnungen und wirkt damit der Entwicklung von Resistenzen entgegen. Im Rahmen der Analyse konnten BCT-Strategien identifiziert werden, die bereits von Ärzten im Praxisalltag genutzt werden. Dazu gehören beispielsweise im Bereich Patientenaufklärung die BCT-Strategien „information about health consequences“, „information about environmental consequences“ und „credible source“. Die BCTs „pros and cons“ und „comparative imagining of future outcomes“ hingegen sind Strategien, die genutzt werden, um mit Patienten ein vertrauensvolles Gespräch zu führen.
Diskussion
Für ein erfolgreiches Gespräch ist es wichtig, dass die Arzt-Patienten-Kommunikation stets kontextabhängig und individuell den Patienten abgestimmt wird., je nachdem, was die Situation erfordert. Neben allgemeineren Kommunikationsstrategien sollte der Fokus auf explizite Strategien gelegt werden, die nur gelegentlich angewandt wurden, wie z.B. verschiedene Aufklärungsmethoden, die beschreiben, wie in spezifischen Situationen gehandelt werden kann und somit ärztliche Handlungsoptionen aufzeigen.
Praktische Implikationen
Die Gemeinsamkeit aller verwendeten Strategien ist, dass die Kommunikation zwischen Arzt und Patient entscheidend ist. Die dabei die wichtigste Strategie „Patientenaufklärung“ kann durch verschiedene Ansätze erreicht werden. Die BCT-Taxonomie besteht aus 93 Strategien zur Verhaltensänderung, von denen 7 in dieser Studie identifiziert wurden. Um die Kommunikation zwischen Arzt und Patienten mit akuten, unkomplizierten Infektionen zu verbessern, könnte die BCT-Taxonomie in zukünftigen Interventionen als Grundlage dienen, um weitere Verhaltensstrategien des Modells auf ihre Anwendbarkeit in der Praxis zu prüfen.
Hintergrund
Betroffene gelten aufgrund subjektiver Erfahrungen als Expert*innen ihrer Erkrankung. Daher können sie relevante Probleme und wichtige Themen für die Versorgungsforschung benennen. Zur Erfassung der Forschungsinteressen von Betroffenen, Angehörigen und Versorgenden können Fokusgruppen oder Interviews, zu ihrer Bewertung Abstimmungsübungen eingesetzt werden. In England hat sich die systematische Methode der James Lind Alliance (JLA) etabliert, bei der Fragen zu bestimmten Gesundheitsproblemen mit Betroffenen und Behandler*innen identifiziert und in Workshops bewertet werden. Bisherige Übersichtarbeiten zu Forschungsthemen von Patient*innen schlossen zur Analyse entweder nur Studien mit der JLA-Methode ein oder stellten die Beteiligung von Patient*innen nicht genau dar. Weiterhin fehlte eine umfangreiche inhaltliche Analyse der priorisierten Forschungsthemen.
Fragestellung
Die Fragestellung lautet: Welche inhaltlichen Dimensionen umfassen durch Patient*innen, Angehörige und Versorgende priorisierte Forschungsthemen?
Methode
Im Mai 2018 wurde in den Datenbanken PubMed, Scopus, PsycINFO eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Nach einem Titel- und Abstract- sowie Volltextscreening wurden in die Auswertung Studien eingeschlossen, die eine Identifizierung und Priorisierung von Forschungsthemen durch Patient*innen, Angehörige und Versorgende berichteten. Weiterhin sollte sich die Fragestellung der Studie auf ein Forschungsthema für ein spezifisches ICD-kodiertes Gesundheitsproblem beziehen und die Stichprobe (min. 33%) musste von dem Gesundheitsproblem selbst oder als Angehörige*r betroffen sein. Das Screening wurde von zwei unabhängigen Rater*innen durchgeführt, bei Unstimmigkeiten wurde eine dritte Raterin herangezogen.
In die qualitative, thematische Analyse wurden die ersten zehn priorisierten Forschungsthemen jeder Studie einbezogen. Forschungsthemen wurden nicht doppelt kodiert. Bildete ein Forschungsthema mehrere inhaltliche Aspekte ab, so wurde nur der erst genannte Inhalt kodiert. In einem induktiven Vorgehen kodierten die drei Autor*innen die Forschungsthemen unabhängig voneinander und diskutierten Unstimmigkeiten, so dass in einem iterativen Prozess ein Kategoriensystem mit Haupt- und Unterkategorien entstand.
Ergebnisse
Die Datenbankenrecherche identifizierte 10572 Treffer, nach Abzug der Duplikate verblieben 8036 Treffer. Nach dem Titel- und Abstract-Screening wurden 223 Studien in das Volltext-Screening eingeschlossen. 34 Studien erfüllten die Einschlusskriterien und wurden in die Übersichtsarbeit aufgenommen. Alle eingeschlossenen Studien wurden in westlichen Ländern durchgeführt, davon 17 in Großbritannien. In der Stichprobe verwendeten 17 Studien die JLA-Methode, 17 Studien verwendeten unterschiedliche Methoden zur Identifizierung und Priorisierung von Forschungsthemen, wie Gruppendiskussionen, Interviews und Workshops, sowie Umfragen, Abstimmungsübungen und Konsenssitzungen. Patient*innen waren von Gesundheitsproblemen betroffen, die den Neubildungen (C00-D48), psychischen Erkrankungen (F00-F99) und Krankheiten des Urogenitalsystems (N00-N99) der ICD zuzuordnen sind.
Pro Studie wurden 5 bis 29 Forschungsthemen priorisiert. Insgesamt wurden 332 Forschungsthemen inhaltlich ausgewertet.
Eine Hauptkategorie des Kategoriensystems umfasst Aspekte der „Behandlung“, wie die Wirksamkeitsforschung, Neuentwicklung und Überwachung von Behandlungsmethoden. Eine weitere Kategorie wird unter „Patient*innen“ zusammengefasst und beschreibt das Gesundheits- und Krankheitsverhalten, die Bewältigung und das soziale Umfeld eines*r Betroffenen. Die Hauptkategorie „Gesundheitsproblem“ fokussiert pathologische Aspekte einer Erkrankung und die Hauptkategorie „Behandelnde“ beinhaltet Aspekte der Behandelnden selbst, wie Fachwissen, Arbeitsbedingungen oder Gesundheitsprofessionen. Die meisten kodierten Forschungsthemen wurden der Hauptkategorie „Behandlung“ zugeordnet. In 11 Studien fokussierte mindestens die Hälfte der priorisierten Forschungsthemen diese Hauptkategorie. In jeder Priorisierungsliste der 17 JLA- Studien bezog sich mindestens ein Forschungsthema auf die Hauptkategorie „Behandlung“.
Diskussion
Die Übersichtsarbeit verdeutlicht, dass Patient*innen, Angehörige und Versorgende Forschungsthemen mit unterschiedlichem Fokus benennen können. Die Themen begrenzen sich nicht nur auf die Wirksamkeit von Behandlungen, sondern schließen das Versorgungssystem und eine biopsychosoziale Perspektive ein und umfassen Forschungsthemen mit Fokus auf Patient*innen und Behandelnde. Damit greifen die Themen zentrale Aspekte der Versorgungsforschung auf.
Praktische Implikationen
Die priorisierten Forschungsthemen können eine Orientierung für zukünftige Projekte in der Versorgungsforschung sein, die Themen aus der Praxis aufgreifen. Weiterer Bedarf besteht in der Identifizierung und Priorisierung von Forschungsfragen von Patient*innen, Angehörigen und Versorgenden für bislang nicht fokussierte Gesundheitsprobleme.
Hintergrund: In Forschungs- und Entwicklungsprojekten hat die frühzeitige Beteiligung älterer Menschen aufgrund des demografischen Wandels in den letzten Jahren zugenommen und einen hohen Stellenwert erhalten. Hierzu gehören z. B. präventive Technologien, die auf eine gesündere Lebensweise abzielen, wie Geräte zur Unterstützung der körperlichen Aktivität. Um Technologien für eine breite Zielgruppe zu gestalten, ist eine Beteiligung unterschiedlicher Gruppen notwendig. Bis heute bleibt aber unklar, ob und wie die unterschiedlichen Gruppen einbezogen werden können und welche Erfahrungen und Wünsche diese Menschen an einer frühzeitigen Beteiligung an Forschung- und Entwicklungsprojekten haben. Als grundsätzliche Herausforderung kann einerseits die Heterogenität des älteren Menschen mit seinen individuellen Bedarfen, anderseits der fehlende Zugang zu speziellen Gruppen, wie Menschen mit einem Migrationshintergrund sowie die fehlenden zeitlichen Ressourcen von Seiten der Entwickler/innen und Wissenschaftler/innen aufgeführt werden.
Fragestellung: Ziel war die Ermittlung der Teilnahmemotivation, der Erfahrungen an Studien und Vorstellungen über eine zukünftige Beteiligung bei Personen ab 65 Jahren. Die Studie wurde im Rahmen des Teilprojekts „TECHNOLOGY“ durchgeführt und gehört zum BMBF-geförderten Präventionsforschungsnetzwerk „AEQUIPA“ („Körperliche Aktivität, Gerechtigkeit und Gesundheit: Primärprävention für gesundes Altern“, Laufzeit: 02/2018-01/2021; Nr.: 01EL1422E). Ziel des Teilprojekts ist die Erforschung und Entwicklung neuer Technologien zur individuellen Gesundheitsvorsorge.
Methode: Es handelte sich um eine qualitative Studie, in der primär die Analyse der Nutzerbedarfe und -akzeptanz von zwei in der Entwicklung befindenden präventiven Technologien (zur Erinnerung, Motivation und Assessment der körperlichen Aktivität) im Vordergrund stand. Die Datenerhebung wurde anhand von Fokusgruppen und Fragebögen durchgeführt. Für die Fokusgruppen wurde ein strukturierter Ablaufplan verwendet. Der Fragebogen enthielt neben allgemeinen Angaben wie Alter und Geschlecht, u. a. Fragen zu den Erfahrungen zum Thema „Studien“ und in welcher Phase sich die Teilnehmenden eine frühzeitige Beteiligung zukünftig vorstellen können. Da das Sample heterogen zusammenstellt werden sollte, lag der Fokus auf die Rekrutierung von schwer erreichbaren Zielgruppen, wie Menschen mit einem Migrationshintergrund, mit geringer Technikaffinität und mit einem niedrigen-mittleren Bildungsstand. Der Zugang zu den Zielgruppen erfolgte durch eine vorhandene Probandendatenbank und durch Multiplikatoren in zwei Stadtteiltreffs. Die Transkripte wurden inhaltsanalytisch ausgewertet; die Kategorienbildung erfolgte hierbei induktiv als auch deduktiv. Die quantitativen Daten aus den Fragebögen wurden deskriptiv berechnet.
Ergebnisse: Insgesamt haben 27 Personen (15 weiblich) an drei Fokusgruppen teilgenommen. Das Alter betrug im Durchschnitt 74,8 (65-90) Jahre. Zwei Gruppen wurden unterteilt nach dem Geschlecht durchgeführt und an der dritten Gruppe nahmen Frauen und Männer mit einem Migrationshintergrund teil. In den Fokusgruppen stand bei dem Thema „Teilnahmemotivation“ überwiegend die Neugier und das Interesse an den Themen „Forschung“, „Technik“ und „Gesundheit und Sport“ im Fokus. Die Teilnehmenden mit einem Migrationshintergrund nannten zusätzlich den sozialen Austausch als Motivationsgrund. Bei den Erfahrungen an Studien und Forschungsprojekten nannten die Teilnehmenden am häufigsten, dass sie vorher mindestens schon einen Fragebogen (n=8) ausgefüllt und an Interviewgesprächen (n=8) teilgenommen haben. Jeweils vier Personen nannten, dass sie in der Vergangenheit an Telefonumfragen oder mindestens an einer Testung einer Dienstleistung oder eines Produktes beteiligt waren. Der Mehrheit des Samples (n=19) reicht es demnach zukünftig aus, an der üblichen Form an Studien und Projekten teilzunehmen. Zehn Personen könnten sich dennoch auch eine stärkende Partnerschaft in Form einer gleichberechtigten Zusammenarbeit von Forscher/innen und Personen aus der Gesellschaft vorstellen und neun Personen eine gesteuerte/gezielte Beratung z. B. in Form eines Expertengesprächs.
Diskussion: Durch die Einbindung von Multiplikatoren aus zwei Stadtteiltreffs konnte ein Zugang zu Personen hergestellt werden, die über herkömmliche Strategien vermutlich schwerer zu erreichen gewesen wären. Obwohl das Sample klein war, konnten die Gruppen heterogen zusammengestellt und hilfreiche Erkenntnisse über die Erfahrungen und Vorstellungen zu den Themen „Studien“ und „Beteiligungsformen“ abgeleitet werden.
Praktische Implikationen: Die Erkenntnisse helfen partizipative und zielgruppengerechte Beteiligungsformate zu entwickeln, um Menschen ab 65 Jahren zukünftig intensiver einzubinden.
Objectives: Treatment of chronic spontaneous urticaria (CSU) is based on evidence-based guidelines. However, specific patient needs and benefits from therapy have not been differentiated on the guideline level.
The current study was designed to use the first part of the PBI, the PNQ, to characterize specific patient needs in CSU. The following research questions were addressed:
(1) Which are the patient needs and treatment goals in CSU?;
(2) Do patient needs and preferred goals in CSU differ according to sociodemographic (i.e., age group and sex) and clinical (i.e., disease duration) characteristics?;
(3) To what extent (and in which age, sex and disease duration groups) is the health-related quality of life (HRQoL) impaired?; and
(4) How are the patient needs related to HRQoL impairments?
Methods: Cross-sectional study in four German outpatient dermatology clinics. Patient needs and potential therapy goals were determined with the validated Patient Needs Questionnaire (PNQ) in a specific version for chronic urticaria. Further instruments to characterize the link of patient needs and disease burden were disease-specific (CU-Q2oL), dermatology-generic (DLQI) and health-generic (EQ VAS).
Results: Data from 105 patients were analyzed (43.92 ± 14.96 years; 71.4% female). Among the most important therapeutic goals were the absence of visible skin lesions (92.3% important/very important), to be free of itching (91.5%), the desire to be healed of all skin defects (89.5%) and the desire for a clear diagnosis and therapy (88.6%). All 26 items were found to be quite important/very important by at least 30% of the respondents. Specific profiles of patient needs were found to be related to gender and disease duration. Regarding sex differences (30 male patients vs. 75 female patients), out of the 26 items, there was a significant difference in four of them, all rated as more important by women than by men. Specifically, significant differences were found for the needs of “to be able to accept oneself” (mean PNQ score 2.83 for women vs. 1.85 for men, Z = -2.38, p = 0.017); “to find a clear diagnosis and therapy” (3.86 for women vs. 3.43 for men, Z = -2.70, p = 0.007), “to be healed of all skin defects” (3.78 for women vs. 3.41 for men, Z = -2.81, p = 0.005); and “to be less helpless against the disease” (3.66 for women vs. 3.39 for men, Z = -2.32, p = 0.021). Out of the 26 items, there was a significant difference in three of them with regard to disease duration (< 1 year, n = 41; 1 year, n = 59). Patients with a disease duration of more than one year rated the following aim at a higher level: “to be able to sleep better” (mean PNQ score 3.60 vs. 3.21, Z = -2.21, p = 0.027). Higher needs in patients with a disease duration of less than one year were found for: “to be able to have a normal sex life” (3.14 vs. 2.15, Z = -1.99, p = 0.047) and “to be less burdened in partnership” (3.22 vs. 2.48, Z = -1.99, p = 0.046). Additionally, patient needs were weakly to moderately associated with quality of life. Pearson correlations showed weak to moderate significant correlations between increased patients’ needs and more disease-specific and generic quality of life impairment (Table 1). A higher number of patients´ needs were significantly correlated with urticaria-specific QoL impairment (i.e., CU-Q2oL values), while fewer needs were associated with QoL assessed with more generic tools, i.e. the EQ VAS and the DLQI.
Conclusion: Patients with CSU show a large spectrum of relevant needs and treatment goals. Further innovative drugs and patient-centered individualized treatment may increase overall benefits and provide added value. Regardless of the treatment chosen, shared decision making in the management of CSU should be the goal.
Hintergrund: Aufgrund der verbesserten Therapie überleben zunehmend mehr Menschen in Deutschland einen akuten Herzinfarkt (aMI). Die Langzeitversorgung nach Herzinfarkt gewinnt daher zunehmend an Bedeutung, vor allem im hausärztlichen Setting. Bisher ist bekannt, dass die medikamentöse Therapie in der Langzeitversorgung nach Herzinfarkt Verbesserungspotenzial aufweist; hinsichtlich der Lebensstile von Patienten mit überlebtem Herzinfarkt in Deutschland ist jedoch wenig bekannt.
Fragestellung: Wie ernähren und bewegen sich Patienten mit überlebtem Herzinfarkt in Deutschland und wie ist ihr Rauchstatus?
Methode: Grundlage waren die Daten der Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell“ (GEDA) aus dem Jahr 2012, einer bevölkerungsrepräsentativen telefonischen Befragung des Robert-Koch-Instituts. Die Angaben der Teilnehmer ab 50 Jahre wurden für diese Analyse ausgewertet. Teilnehmer, die angaben, jemals einen Herzinfarkt ärztlich diagnostiziert gehabt zu haben, wurden als Teilnehmer mit überlebtem Herzinfarkt gewertet. Obst- und Gemüsekonsum pro Woche, Anzahl der aktiven Tage pro Woche („An wie vielen Tagen in der Woche sind Sie körperlich so aktiv, dass Sie ins Schwitzen oder ausser Atem geraten?“) und Rauchstatus wurden deskriptiv für die Teilnehmer mit überlebtem Herzinfarkt ausgewertet. Mittels Propensity Score Matching (1:1, nach Alter, Geschlecht und allgemeinem Gesundheitszustand) wurde eine Kontrollgruppe erstellt und hinsichtlich der Lebensstil mit Chi-Quadrat bzw. Mann.-Whitney-U-Test verglichen.
Ergebnisse: 604 Teilnehmer (5,6%) hatten einen Herzinfarkt überlebt. 40% der Teilnehmer mit überlebtem Herzinfarkt gaben an, jeden Tag Gemüse zu essen, 55% mindestens einmal pro Woche, 5% weniger als einmal pro Woche oder nie. 73% der Teilnehmer gaben an, jeden Tag Obst zu essen, 20% mindestens einmal pro Woche und 6% seltener als einmal pro Woche oder nie. 13% der Teilnehmer mit überlebtem Herzinfarkt gaben an, jeden Tag körperlich aktiv zu sein, 28% an drei bis sechs Tage, 24% an ein bis zwei Tagen und 36% an keinem Tag der Woche. 13% der Teilnehmer mit überlebtem Herzinfarkt gaben an, täglich zu rauchen, 4% gelegentlich, 42 % gaben an, nicht mehr zu rauchen und 41% gaben an, noch nie geraucht zu haben. Hinsichtlich aller Kategorien unterscheiden sich Patienten mit überlebtem Herzinfarkt nicht von der Kontrollgruppe aus der Normalbevölkerung ohne überlebten Herzinfarkt.
Diskussion: Die Ergebnisse zeigen, dass sich Patienten mit überlebtem Herzinfarkt hinsichtlich des Lebensstils nicht von der Normalbevölkerung unterscheiden. Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse Verbesserungsbedarf auf, insbesondere hinsichtlich Rauchen und Bewegung. Limitationen dieser Analyse sind insbesondere, dass die Klassifikation aufgrund der Selbstauskunft erfolgte und dass die Vergleichsgruppe mittels Propensity Score Matching ausgewählt wurde.
praktische Implikationen: Bei Patienten mit Herzinfarkt kann in der Langzeitversorgung die Rauchberatung durch Hausärzte intensiviert werden, ebenso wie die Motivation zu regelmäßiger Bewegung.
Für Patienten geeignet.
Hintergrund:
In der inter- sowie intrasektoralen Koordination der Versorgung von Patient_innen bestehen besondere Herausforderungen. In einer Interventionsstudie werden in der Versorgung zusammenarbeitende Akteure anhand von Routinedaten identifiziert und miteinander vernetzt. Die Intervention besteht aus halbjährlich stattfindenden, moderierten Netzwerktreffen sowie netzwerkbezogenen Feedbackberichten zu häufigen Indikationsgruppen (z.B. Diabetes Mellitus, Ischämische Herzkrankheiten). Ergänzend zur Wirksamkeitsstudie wird eine Prozessevaluation durchgeführt, auf die sich der vorliegende Beitrag bezieht.
Fragestellung:
Welche Faktoren beeinflussen die Umsetzung und Implementierung der Intervention aus Sicht der Moderator_innen und Netzwerkärzt_innen?
Methode:
Die Prozessevaluation besteht aus einer Kombination von quantitativen und qualitativen Methoden.
Die ersten Erhebungen zu Erwartungen/Motivation der Moderator_innen und möglichen Hürden bei der Durchführung der Netzwerktreffen erfolgten im Anschluss an das Moderatorentraining. Fortlaufend werden nach den Netzwerktreffen sowohl die Moderator_innen als auch die Teilnehmenden schriftlich zur Umsetzung und Wahrnehmung des Treffens durch die Studiengruppe befragt.
Zusätzlich werden einzelne Netzwerkärzt_innen mittels qualitativer Interviews telefonisch befragt. Die leitfadengestützten Interviews werden von erfahrenen Interviewerinnen durchgeführt, digital aufgezeichnet und transkribiert. Die inhaltsanalytische Auswertung erfolgt computergestützt in einem multiprofessionellen Team (Medizin, Soziologie, Gesundheitsökonomie).
Aktuell wurden in 99 Netzwerken in vier KV Regionen jeweils ein bis zwei Netzwerktreffen durchgeführt und Netzwerkinformationen zu insgesamt vier Indikationsgruppen an die Netzwerkärzt_innen übermittelt.
Ergebnisse:
Moderator_innen äußern in allen beteiligten KV Regionen eher Skepsis in Bezug auf die Annahme von 2,5-stündigen Netzwerktreffen durch Netzwerkärzt_innen. In der Durchführung zeigt sich, dass es bei der tatsächlichen Teilnahmebereitschaft an Treffen deutliche regionale Unterschiede gibt. Vorbehalte der Teilnehmenden beziehen sich dabei weniger auf die Dauer einzelner Treffen, als auf knappe Zeitressourcen insgesamt. Vorerfahrungen in anderen Netzwerkkontexten nehmen Einfluss auf die Teilnahmebereitschaft.
Netzwerktreffen mit geringen Teilnehmendenzahlen werden sowohl von Moderator_innen als auch von teilnehmenden Netzwerkärzt_innen als schwierig erlebt. So wird einer kleinen Gruppe weniger Wirkungspotenzial auf die Versorgung in der Region zugeschrieben. Die Befragten erleben kleine Gruppen zwar als engagiert, bewerten aber Netzwerktreffen mit einer größeren Teilnehmendenzahl eher als hilfreich, um konkrete Versorgungsprobleme gemeinsam zu bearbeiten.
Wünsche für die Zusammenarbeit im Netzwerk betreffen die Verbesserung der niedrigschwelligen Zugänge unter ambulanten Akteuren (telefonische Erreichbarkeit, Möglichkeiten zur direkten Ansprache), zuverlässige Informationsweitergabe sowie den fallbezogenen kollegialen Austausch. Auch die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wird als wichtig bewertet.
Zur Optimierung der Organisation melden die Teilnehmenden zurück, dass ein frühzeitiger Versand, sowie die rechtzeitige Bekanntgabe von Netzwerktreffen die eigene Planung erleichtern und eine Teilnahme trotz Alltagsbelastung ermöglichen. Förderlich für die Teilnahmebereitschaft wird die persönliche Ansprache durch Moderator_innen bspw. in Form von individualisierten Anschreiben beschrieben.
Für den Kongress liegen die Ergebnisse für das erste Jahr der Prozessevaluation vor.
Diskussion:
Eine Kombination aus moderiertem Feedback und kollegialem Austausch im Rahmen von Netzwerktreffen erscheint für die gemeinsame Arbeit im Versorgungsnetzwerk vielversprechend. Um sich im interdisziplinären Netzwerk zu beteiligen, muss für Teilnehmende ein deutlicher Mehrgewinn durch die Vernetzung im Vergleich zur aktuellen Versorgungssituation und bereits bestehenden Angeboten sichtbar sein. Entscheidend für eine positive Einschätzung der Arbeit im Netzwerk ist das Engagement der Netzwerkmitglieder, die direkten Zugänge und der direkte Austausch. Die individualisierte Ansprache von Netzwerkärzt_innen wirkt positiv auf die Teilnahmebereitschaft.
Praktische Implikationen:
Für die Durchführung von Interventionen zur Stärkung von ambulanten Netzwerken gilt es, den individuellen Mehrwert durch die gemeinsame Arbeit im Vorfeld deutlich zu kommunizieren. Der Aufwand für die Beteiligung (Teilnahme an Treffen, Durchsicht von Informationsmaterialien etc.) sollte dabei möglichst gering und in den eigenen Praxisalltag gut integrierbar sein (Umfang der Materialien, Zeitpunkt und Ort von Treffen etc.).
Titel
Informationsbedürfnisse von Patienten mit geplanten bariatrischen Eingriffen aus Sicht von Ernährungsfachkräften – Ergebnisse eines Online-Surveys
Hintergrund
Die Anzahl der bariatrischen Eingriffe in Deutschland steigt. Dabei zeigt sich die bariatrische Chirurgie im Vergleich zur konservativen Therapie als sehr effizient. Chirurgische Verfahren sind jedoch mit einschneidenden Konsequenzen für die Patienten verbunden wodurch ein gesteigertes Informationsbedürfnis bei den Patienten zu vermuten ist. Eine besondere Rolle im Prozess der Weitergabe von Informationen an den Patienten haben neben den behandelnden Chirurgen besonders die Ernährungsfachkräfte (EFK), da die präoperative Ernährungstherapie eine der Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Operation durch die Krankenkassen darstellt.
Fragestellung
Ziel der Befragung war die Identifizierung von Informationsbedürfnissen von Patienten sowie der Darstellung der Weitergabe von Informationen seitens der EFKs.
Methode
Der Online-Fragebogen (n=36 Items) wurde mittels SurveyMonkey® im Zeitraum Dezember 2018 - Februar 2019 deutschlandweit durchgeführt. Der Fragebogen enthält eine Mischung aus geschlossenen Fragen (u.a. Eingruppierungsfragen, Likert-Skalen) und offenen Fragen (Freitext) und wurde unter Einbeziehung eines Experten aus der Praxis entwickelt. Die Rekrutierung der EFKs erfolgte sowohl über die Adipositaszentren als auch über den Verteiler des BerufsVerbands Ökotrophologie e.V. (VDOe). Es wurden neben personenbezogenen (z.B. Alter, Geschlecht, Profession, Anstellungsverhältnis) und versorgungsrelevanten (Anzahl Patienten/Jahr, therapierte OP-Verfahren, Zuweisungswege) Daten besonders die Abläufe und Informationsprozesse prä- und postoperativ erhoben. Dazu gehörten Dauer und Frequenz der Termine, Inhalte der Gespräche sowie häufig gestellte Fragen. Aber auch Parameter wie bspw. die Kostenübernahme der Ernährungstherapie durch die Krankenkassen wurden erfragt. Die Ergebnisse wurden quantitativ und qualitativ zusammengefasst.
Ergebnisse
Insgesamt haben 47 EFKs (87,2% weiblich) an der Umfrage teilgenommen. In der Regel finden zwischen 5-7 Termine präoperativ mit der EFK statt (70,4%). Die Dauer des ersten Termins des Patienten bei der EFK liegt überwiegend bei 60 Minuten (52,2%). Die Inhalte des ersten Gesprächs wurden offen erfragt und sind sehr unterschiedlich, lassen sich aber auf einige gemeinsame Parameter zusammenfassen(Mehrfachnennungen möglich): Ernährung post-OP (39,4%), Ernährung-prä-OP (27,3%), Ist-Zustand Ernährung (24,2%), Anamnese (18,2%). Die häufigsten Fragen von Patienten vor der Operation beziehen sich auf die Ernährung nach der Operation sowie auf die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (NEM). Zusätzlich tauchen häufig Fragen zu Risiken sowie Nebenwirkungen der Operationsverfahren auf.
Die häufigsten Fragen, die von den Patienten post-OP gestellt werden, wurden offen erfragt (Mehrfachnennungen möglich) und sind Un-/Verträglichkeiten/Überkeit (34,3%), NEM (28,6%), Proteinen (25,7), Lebensmittel-Auswahl (20,0%). Dauer und Frequenz der postoperativen Termine nehmen im Vergleich zu den präoperativen Terminen tendenziell eher ab. Ein großer Teil der EFKs hält die Kostenerstattung der Krankenkassen für die Ernährungstherapie für nicht ausreichend (79,6%).
Diskussion
Die Ergebnisse der Umfrage zeigen, dass sowohl prä- als auch postoperativ Informationsbedürfnisse bei den Patienten vorliegen. Diese beziehen sich vorwiegend auf die neue Ernährungssituation und deren Konsequenzen. Zudem tauchen im Erstgespräch vor der Operation häufig Fragen zu der Operation selbst (Nebenwirkungen, Risiken) auf. In der Regel haben die Patienten beim ersten Besuch bei der EFK das ärztliche Gespräch bereits hinter sich. Die Inhalte und Schwerpunkte des ersten Gesprächs mit der EFK stellen sich sehr unterschiedlich dar. Es bleibt zu prüfen, welche Informationen im gesamten Prozess der Ernährungstherapie vermittelt werden.
Die unzureichende Kostenerstattung der Krankenkassen zur Ernährungstherapie prä-/post-OP wird als nachteilig für die Versorgung der Patienten dargestellt.
Diese Ergebnisse sind Teil einer Studie zu Informationsbedürfnissen, welche neben den EFKs auch die behandelnden Chirurgen und die Patienten bzgl. Informationsbedürfnissen befragt. So entsteht ein Gesamtbild über die Informationsvermittlung seitens der beteiligten medizinischen Fachberufe sowie über die Informationsbedürfnisse aus Sicht der Patienten selbst.
Praktische Implikationen
EFKs stellen einen wichtigen Drehpunkt in der Versorgung von bariatrischen Patienten dar und sind somit direkt in die Weitergabe von Informationen an den Patienten involviert. Sie stellen somit auch eine Möglichkeit dar, Informationsbedürfnisse von Patienten zu identifizieren und zu bedienen.
Fragestellung
Weltweit sind Partner*innen-Benachrichtigung (PB) und zum Teil auch Partner Notification wichtige Bestandteile der Maßnahmen zur Bekämpfung von sexuell übertragbaren Krankheiten. Allerdings gibt es erhebliche Unterschiede in der Art und Weise, wie PB umgesetzt wird. Die Weltgesundheitsorganisation, das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen (UN-AIDS) und die international agierende NGO International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) empfehlen, PB auf freiwilliger Basis durchzuführen. Neuere Studien verweisen auf die Chancen technologiegestützter Methoden in der Umsetzung der anonymen PB. Auch in Deutschland wird PB diskutiert und ist in Leitlinien beschrieben, doch scheinen Kenntnisse und Methoden dazu begrenzt und das Vorgehen insgesamt wenig systematisch zu sein.
In der Strategie der Bundesregierung zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen wird PB besondere Bedeutung zugemessen, wenn es darum geht, „Infektionsketten zu unterbrechen“. Um nun die Situation in Deutschland genauer einschätzen zu können und Handlungsbedarfe zu identifizieren, hat das Bundesministerium für Gesundheit eine Situationsanalyse zu PB in Auftrag gegeben. Im Fokus stehen drei STI (Chlamydien, Gonorrhoe und Syphilis) und die Umsetzung hierzu erfolgender PB im Rahmen anonymer Testmöglichkeiten im öffentlichen Gesundheitsdienst und durch NGO.
Angesichts des durchaus kontroversen Diskurses um PB und der sehr heterogenen Zielgruppen mit unterschiedlichen Bedarfen sollen neben einer Angebotsübersicht zunächst die fördernden und hemmenden Faktoren auf Seiten von Praktiker*innen und – erstmals in größerem Umfang – auch von Nutzer*innen von Teststellen untersucht sowie hilfreiche Strategien identifiziert werden.
Beschreibung
1. Zu Beginn steht eine systematische Literaturrecherche. Dabei geht es einerseits um Forschungsergebnisse zu PB (mit Fokus auf Deutschland) und andererseits um Empfehlungen und Leitlinien. Da aktuelle Forschungsarbeiten und Leitlinien zur sexuellen Gesundheit STI und HIV überwiegend zusammen diskutieren, wird man über die Literaturrecherche ebenfalls Aussagen zur PB vor dem Hintergrund einer HIV-(Ko-)Infektion treffen können – allerdings ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
2. Die Untersuchung der tatsächlichen Umsetzung von PB in Deutschland erfolgt qualitativ durch Fachgespräche mit Praktiker*innen in Teststellen (Telefoninterviews, persönliche Einzel- und Gruppengespräche). Der aktuelle Forschungsstand deutet darauf hin, dass neben strukturellen Faktoren auch individuelle Haltung und Einstellung der Fachkräfte gegenüber PB und damit die Bereitschaft, ein derartiges Angebot umzusetzen, entscheidend beeinflussen. Die Situationsanalyse zielt nicht auf eine repräsentative Studie, erstreckt sich jedoch auf acht Standorte in Deutschland und betrachtet verschiedene Belastungsschwerpunkte in Groß- und Mittelstädten.
3. Den größten Fokus legt die Untersuchung auf die Sichtweisen der Betroffenen. In diesem Arbeitsschritt sollen Klient*innen der Teststellen in den Mittelpunkt gestellt und ihre Erfahrungen und Bedarfe erhoben werden. Über eine Befragung der Zielgruppen, vermittelt über ausgesuchte Standorte/Einrichtungen, können erstmals belastbare Daten für Deutschland entlang unterschiedlicher persönlicher und struktureller Gegebenheiten (z. B. nach Herkunft und Geschlecht bzw. nach Region) gewonnen werden. Die Befragung wird fragebogengestützt erfolgen, der Fragebogen wird durch offene qualitative Gespräche entwickelt.
Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse der ersten beiden Arbeitsschritte werden aktuell zusammengeführt. Studien aus anderen Ländern zeigen sehr verschiedene Methoden, Zielgruppen und Aussagekraft, zudem sind die Rahmenbedingungen nicht umstandslos auf Deutschland übertragbar. Für Deutschland fehlt bislang eine systematische Übersicht bestehender Ansätze und konkreter Angebote zu PB. Auch Aussagen zu Wirkungen sowie eine Bewertung, ob und wie diese Ansätze, darunter auch die Nutzung von Informations- und Kommunikationstechnologien auf Deutschland übertragen werden können, stehen aus. Im Rahmen des DKVF 2019 können Einblicke in die tatsächliche Umsetzung von PB in Deutschland (hier: öffentlicher Gesundheitsdienst und NGO) sowie eine erste Analyse zu Einstellungen und Haltungen der Klient*innen vorgestellt werden.
Perspektive
Das BMG sieht ab Herbst 2019 Fachgespräche zu PB in Deutschland vor, wo die Ergebnisse der Studie öffentlich vorgestellt und weiter diskutiert werden sollen.
Hintergrund
Die Versorgung von Patient*innen in ihrem letzten Lebensjahr stellt besondere Anforderungen an die patientenzentrierte Ausgestaltung der Versorgung. Beispielsweise ist die Morbidität der Patient*innen sehr hoch, die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im letzten Lebensjahr steigt und es kommt häufig zu Übergängen zwischen unterschiedlichen Versorgern (häusliche Pflege, Pflegeheim, Krankenhaus, ambulante ärztliche Versorgung etc.). Verschiedene Versorger*innen müssen in gemeinsamer Abstimmung angemessen auf komplexe medizinische, pflegerische und/oder psychosoziale Bedürfnisse und Bedarfe der Patient*innen parallel oder nacheinander eingehen. Hierbei eine patientenzentrierte Versorgung zu gewährleisten stellt eine Herausforderung dar. Da Patient*innen je nach Schwere der Erkrankung im letzten Lebensjahr oftmals selbst nicht mehr dazu in der Lage sind an Erhebungen zu ihrer Versorgung teilzunehmen und im Voraus nicht immer klar absehbar ist oder kommuniziert wird, wann eine Person ins letzte Lebensjahr eintritt, kann eine retrospektive Befragung von Nahestehenden helfen, die Patientenzentrierung der Versorgung zu bewerten.
Fragestellung
Ziel der Studie war es, die Anwendbarkeit und Validität einer adaptierten PACIC-Kurzversion (PACIC: Patient Assessment of Chronic Illness Care) für Nahestehende kürzlich Verstorbener als Proxybefragungsinstrument zu untersuchen.
Methode
Zwischen November 2017 und August 2018 wurde eine Querschnittsbefragung von Nahestehenden von im Großraum Köln kürzlich verstorbenen Personen durchgeführt. Unter anderem enthielt postalisch verschickte Fragebogen eine adaptierte Version der deutschen PACIC-Kurzversion mit neun anstatt elf Items. Als Antwortskala wurde nicht diejenige der aktuellen deutschen PACIC-Kurzversion verwendet, sondern die 5-Punkte-Skala der Langversion (Skalierung: "so gut wie nie" bis "fast immer"), da diese als verständlicher eingeschätzt wurde. Außerdem wurden Item drei und sechs der PACIC-Kurzversion ausgelassen, da sie weniger relevant für die Versorgung im letzten Lebensjahr erschienen. Eine Gesamtbewertung der Zufriedenheit mit der Versorgung erfolgte mittels einer 5-Punkte Skala von „überhaupt nicht zufrieden“ bis „völlig zufrieden“. Die adaptierte Version wurde in acht kognitiven Pretests überprüft. Alle Fragebögen, bei denen mindestens fünf Items ( > 50 %) der adaptierten PACIC-Kurzversion beantwortet wurden, wurden in die Hauptanalyse eingeschlossen. Fehlende Werte wurden durch Mittelwerte ersetzt. Es wurde eine explorative Faktorenanalyse durchgeführt.
Ergebnisse
Von den 351 befragte Nahestehende, haben 230 die verstorbene Person als chronisch krank eingeschätzt. Von diesen haben 193 Nahestende mindestens fünf der neun Items beantwortet, so dass die Bewertungen aus diesen Fragebögen dem Einschlusskriterium der Validierungsstudie entsprachen. Die Befragten schätzten die Zufriedenheit mit der Versorgung der verstorbenen Personen als „mittelmäßig zufrieden“ bis „ziemlich zufrieden“ ein (Itembewertung (IB) 3,5 von 5). Die meisten Befragten gaben an, dass die verstorbenen Personen „meistens nicht“ (IB 1,7 von 5) dazu ermutigt wurden eine Selbsthilfegruppe oder Schulung aufzusuchen, um besser mit der Erkrankung umgehen zu können, was der niedrigsten Bewertung unter den abgefragten Items entsprach. Im Gegensatz dazu haben die Befragten mehrheitlich angegeben, dass den verstorbenen Personen „meistens“ ein Medikationsplan ausgestellt wurde (IB 4 von 5) und dieses Item somit am besten bewertet wurde.
Die Faktorenanalyse konnte die ursprüngliche und beabsichtigte Eindimensionalität vorausgegangener PACIC-Versionen bestätigen mit einer erklärten Varianz von 45,12 % (KMO: 0,86; Bartlett-Test auf Sphärizität: p < 0,001). Die Faktorladungen bewegten sich zwischen 0,46 und 0,82. Darüber hinaus wies der Fragebogen eine hohe interne Reliabilität von 0,84 (Cronbach‘s α) auf.
In einer Sensitivitätsanalyse wurden nur diejenigen Fragebögen eingeschlossen, bei denen alle Items der adaptierten PACIC-Kurzversion ausgefüllt waren (N=94). Es zeigten sich dabei die gleichen Ergebnisse wie bei der Hauptanalyse.
Diskussion
Die adaptierte PACIC-Kurzversion eignet sich als Instrument zur retrospektiven Erhebung der Patientenzentrierung in der Versorgung im letzten Lebensjahr chronisch kranker Personen. In weiteren Studien sollte untersucht werden, inwiefern die Bewertungen von Nahestehenden deckungsgleich mit denen der Patient*innen im letzten Lebensjahr sind.
Praktische Implikationen
Mit der adaptierten PACIC-Kurzversion steht ein Instrument zur Verfügung, das den Versorgern ermöglicht, die Patientenzentrierung ihrer Versorgung auch retrospektiv zu erheben und Bereiche zu identifizieren, in denen Verbesserungen in der Versorgung angestrebt werden sollten.
BMBF-Strukturförderung Versorgungsforschung #01GY1606
Hintergrund: In vielen medizinischen Entscheidungen gibt es keine Option, die eindeutige klinische Vorteile birgt. In diesen Fällen spricht man von einer präferenzsensiblen Entscheidung. In solchen Situationen können Entscheidungscoachings Patienten bei ihrer Entscheidung unterstützen. Ein solches Entscheidungscoaching dient der Werteklärung, der Wissensvermittlung über die verschiedenen Handlungsoptionen, als auch der Unterstützung der Kommunikation der gewünschten Entscheidung gegenüber dem Behandler. Für Frauen mit einer Mutation der Brustkrebshochrisikogene BRCA-1 und BRCA-2 soll im Rahmen des EDCP-BRCA Projekts ein solches Entscheidungscoaching entwickelt werden. Dafür wird eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, die Aufschluss darüber geben soll, welche Aspekte bei der Entwicklung eines Entscheidungscoachings besondere Berücksichtigung finden sollten und auch für welche Frauen ein Entscheidungscoaching besonders hilfreich sein kann.
Fragestellung: Welche Aspekte müssen für die Entwicklung eines Entscheidungscoachings für Frauen berücksichtigt werden? Welche Frauen profitieren besonders von Entscheidungscoachings?
Methode: Es wurde eine systematische Übersicht zu dem Einfluss von Entscheidungscoachings auf medizinische Entscheidungen bei Frauen unter besonderer Berücksichtigung patientenbezogener Endpunkte erstellt. Dazu wurden im August 2018 die elektronischen Datenbanken Pubmed, Web of Science und PsycInfo durchsucht, sowie eine ergänzende Handsuche in Studienregistern durchgeführt. Die erzielten Ergebnisse sollen auf Frauen mit einer Mutation der Brustkrebshochrisikogene BRCA-1 und BRCA-2 übertragen werden.
Ergebnisse: Es wurden 1460 Referenzen durch Datenbankrecherche identifiziert. Zusätzlich wurden 92 Referenzen durch die Handsuche identifiziert. Nach der Entfernung der Duplikate verblieben 1291 Referenzen für das Titel- und Abstractscreening. Nachdem durch zwei unabhängige Reviewer 1231 Referenzen mit einer Übereinstimmung von 80% ausgeschlossen wurden, blieben 60 Referenzen im Volltext-Screening. Hiervon wurden 51 Referenzen ausgeschlossen. Neun Referenzen wurden insgesamt in die systematische Übersicht einbezogen. Die Studientypen, Interventionen und gemessenen Endpunktparameter stellten sich als sehr heterogen heraus. In den eingeschlossenen Studien und Reviews wurden die Endpunkte Entscheidungskonflikt, Status der Entscheidung, sowie das Patientenwissen am häufigsten betrachtet. Der Entscheidungskonflikt wurde in allen eingeschlossenen Studien, die diesen Endpunkt betrachteten, durch die Intervention reduziert. Das Wissen der Studienteilnehmer in der Interventionsgruppe wurde durch das Entscheidungscoaching ebenfalls erhöht. Bei dem Status der Entscheidung zeigt sich ebenfalls eine deutliche Abnahme der Unentschlossenheit. Hierbei zeigten Patienten, die ein Entscheidungscoaching erhalten haben sogar einen weiteren Status der Entscheidung als Patienten die eine Entscheidungshilfe erhalten haben.
Diskussion: Die umfassende Literaturrecherche veranschaulicht den aktuellen wissenschaftlichen Stand der Evidenz zu dem Thema Entscheidungscoaching bei medizinischen Entscheidungen bei Frauen. Trotz der Heterogenität der Studien lassen sich einige Aussagen über den Einfluss des Entscheidungscoachings treffen. So gibt es zum Beispiel Hinweise darauf, dass vor allem Frauen mit einem hohen Entscheidungskonflikt und in einer komplexen Entscheidungssituation besonders von einem Entscheidungscoaching profitieren können.
Praktische Implikationen: Die Heterogenität der Interventionen sowie die unzureichende Dokumentation der einzelnen Entscheidungscoaching Interventionen erschweren die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Frauen mit einer BRCA-1 oder BRCA-2 Mutation. Es lässt sich jedoch abschließend festhalten, dass ein großer Forschungsbedarf im Bereich des Entscheidungscoachings besteht als auch, dass eine größere Homogenität der Endpunktparameter die Vergleichbarkeit der Studien zukünftig leichter gestalten würde.
Titel
Dialyse und psychosoziale Belastung – Eine Analyse von Alltagsproblemen und Unterstützungsmöglichkeiten auf der Grundlage qualitativer Patienteninterviews
Hintergrund
Die Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) steigt in Deutschland stetig und nimmt daher einen bedeutenden Stellenwert im Gesundheitssystem ein. Patienten mit diesem Krankheitsbild sind langfristig an eine Dialysebehandlung gebunden. Trotz ihrer lebensverlängernden Funktion geht die Dialyse häufig mit Veränderungen einher, welche sich als psychisch belastend auf die Betroffenen auswirken können.
In den im Projekt MAU-PD („Multidimensionale Analyse der Ursachen für die niedrige Prävalenz der ambulanten Peritonealdialyse in Deutschland“) durchgeführten qualitativen Patienteninterviews traten psychosoziale Themen offen zutage. Diese wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit weiter analysiert, um psychosoziale Belastungen und Ressourcen zur Krankheitsbewältigung im Alltag mit der ESRD zu eruieren.
Fragestellung
Ziel der Arbeit war es entsprechend, psychosoziale Belastungen und unterstützende Faktoren aus Patientenperspektive explorativ mit einer qualitativen Analyse zu erfassen:
Welche psychosozialen Belastungen werden von den Patienten beschrieben? Wie wirken sich diese auf das psychosoziale Erleben im Alltag der Patienten aus und wo lassen sich Ressourcen zur Bewältigung identifizieren?
Methode
Mittels der inhaltlich strukturierenden Analyse nach Kuckartz und Unterstützung durch die Analysesoftware MAXQDA 12 wurde eine kategorienbasierte Auswertung der im Projekt MAU-PD entstandenen Patienteninterviews (n=11; MW: 56 min.) durchgeführt. Die im Auswertungsprozess generierte Kategorie „Dialyseerleben und -bewältigung“ wurde anschließend vertiefend analysiert. Dabei wurden sechs weitere Unterkategorien gebildet.
Ergebnisse
Im Auswertungsprozess wurden die sechs Unterkategorien „Sozialleben”, „Dialysemodalität”, „körperliche Funktionalität”, „Psychotherapie”, „Kontakt zu anderen Dialysepatienten” sowie „psychisches Krankheitsempfinden” generiert.
Die Interviews zeigten, dass primär nachfolgende psychosoziale Aspekte eine Rolle im Alltag der Erkrankten spielen können: Ein stabiles soziales Umfeld wird von den Patienten als relevant erachtet. Dabei gilt besonders ein partnerschaftlicher Rückhalt als essentiell für eine mentale Stabilität. Auch die Fortführung der bisherigen beruflichen Beschäftigung beeinflusst die psychosoziale Situation der Befragten positiv. Als entscheidende Ressource im Alltag mit der Dialyse werden vor allem psychotherapeutische Sitzungen hervorgehoben. Weitere positive Auswirkungen auf das psychische Wohlbefinden konnten durch den Kontakt zu anderen Dialysepatienten, bspw. in Form von Selbsthilfegruppen festgestellt werden.
Psychosoziale Belastungsquellen wurden vorwiegend im Zusammenhang mit körperlichen und zeitlichen Einschränkungen im Alltag genannt. Diese Veränderungen bewirken ein negatives Krankheitsempfinden, welches sich durch diverse Ängste und einen psychischen Leidensdruck äußert.
Diskussion
Die inhaltliche Analyse wies auf eine bisherige Vernachlässigung psychischer Belastungen von ESRD-Patienten hin. Vor allem die negative Krankheitswahrnehmung aufgrund der Dialyse sowie fehlende psychosoziale Begleitungsangebote zeigen Versorgungslücken auf psychosozialer Ebene auf.
Darüber hinaus konnte festgestellt werden, dass sich die Patienten vor allem in der Adaptionsphase, d. h. zu Anfang der Dialyse bzw. bei Beginn einer neuen Dialysemodalität psychisch und sozial belastet fühlten. Hier zeigt sich ein Ansatzpunkt für potentielle Unterstützungsangebote. Die Analyse zeigte außerdem, dass die Stärkung von Bewältigungsressourcen vor allem durch eine partnerschaftliche Unterstützung, einen Austausch in Selbsthilfegruppen sowie eine Psychotherapie gelingen kann.
Praktische Implikationen
Die explorative Untersuchung bietet eine Grundlage für eine quantitative Befragung, welche Aspekte der psychosozialen Belastungen quantifizieren und weiter vertiefen könnte. Weiter könnten damit konkrete Bedarfe in der psychosozialen Versorgung von ESRD-Patienten identifiziert werden und ggf. entsprechende Maßnahmen entwickelt werden.
Hintergrund:
Keratinozyten-Karzinom (KC) ist eine der weltweit häufigsten Krebserkrankung der weißen Bevölkerung und die Prävalenz soll sich in Deutschland bis 2030 verdoppeln. Der hauptsächliche Risikofaktoren sind natürliche und künstliche UV-Strahlung, weswegen es in Deutschland unter Hochrisikogruppen teils als Berufskrankheit anerkannt ist. Landwirte stellen eine dieser Hochrisikogruppen dar. Eine spezifische Form der Prävention oder spezielle Aufklärungsprogramme zum Thema Sonnenschutz in dieser schwer betroffenen Berufsgruppe sind derzeit noch nicht etabliert.
Fragestellung:
Ziel dieser Studie war es, die Effektivität von Sonnenschutzkampagnen mittels verschiedener Fachzeitschriften für Landwirte darzustellen.
Methode:
Spezifische Informationen zum KC und zum Sonnenschutzverhalten wurden sowohl in einer nationalen (an 1,35 Millionen Haushalte in Deutschland versandt), als auch einer regionalen (an 100.008 Haushalte in Bayern versandt) Zeitschrift für Landwirte veröffentlicht. Mit dem Artikel ging eine Einladung auf die extra für die Studie eingerichtete Internetseite einher. Auf dieser befand sich ein Fragebogen, bestehend aus 11 Fragen. Die Artikel wurden jeweils national im Juni 2017 und regional im September 2017 veröffentlicht. Alle Aufrufe, in einem einmonatigen Beobachtungszeitraum nach Erscheinen des Artikels, wurden erfasst und mit einer einmonatigen Vergleichsperiode (Dezember 2017) verglichen. Patientencharakteristiken (Alter, Geschlecht, Ort des Zugriffes) wurden mittels „Google Analytics dashboard“ ermittelt.
Ergebnisse:
In der Gesamtdauer der Nachbeobachtung wurde die Website 140 mal aufgerufen. Hierbei handelte es sich um 128 Aufrufe nach dem nationalen Erscheinen und 12 Aufrufe nach dem regionalen Erscheinen des Artikels. Die mittlere Verweildauer der Besucher auf der Website lag bei durchschnittlich 1 min 2 s national und 1 min 49s regional. Insgesamt füllten 3 Besucher nach dem nur in Bayern erschienen Artikels den Fragebogen zur Studie aus.
Diskussion: Da die beworbene Internetseite von den adressierten 1,45 Millionen Haushalten nur 140 mal (0,01%), aufgerufen wurde, ist das Treffen einer Aussage über die Vermittlung von Wissen nicht möglich. Der Versuch einen großen Anteil der Hochrisikopopulation mittels Printmedien zu erreichen ist als Fehlschlag anzusehen.
Praktische Implikationen:
Es ist wichtig weitere Studien unter Hochrisikogruppen für KC durchzuführen um deren Erreichbarkeit besser einschätzen zu können. Die Erkenntnis über einen Weg zur bestmöglichen Erreichbarkeit von Hochrisikogruppe, am Beispiel der Landwirte, könnte essentiell für den Erfolg zukünftiger Präventionsmaßnahmen sein und einen essentiellen Beitrag zur Senkung der Belastung durch das KC leisten.
Hintergrund
Das bei der gesetzlichen Unfallversicherung seit vielen Jahren etablierte Psychotherapeutenverfahren hat sich erfolgreich etabliert (Drechsel-Schlund et al., 2015). Allerdings sind zwei Problemkonstellationen bereits früh offensichtlich geworden: Einerseits sind gerade schwer unfallverletzte Personen oft nicht so mobil, dass sie in die Praxis von Psychotherapeuten kommen können, andererseits gibt es nicht wenige Patienten, die nach einem schweren Unfall erhebliche psychische Belastungen davon tragen, aber aus unterschiedlichen Gründen keinen Psychotherapeuten aufsuchen würden, z.B. aufgrund von Vorurteilen oder weil man meint, damit müsse man „selbst fertig werden“.
Mit dem neuen telefonisch-psychologischen Beratungsangebot werden Versicherte der Be-rufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) bei entsprechenden Fallkonstellationen (z.B. Unfallsituationen mit Traumatisierungs¬risiko, schwere Unfälle, starke Schmerzen) zeitnah zu dem Unfall/Extremereignis proaktiv angesprochen, und es wird ihnen angeboten, dass sie gerne psychologische Unterstützung zu Lasten der BGW in Anspruch nehmen können. Dadurch werden Betroffene mit möglichen unfallbedingten psychischen Problemen insgesamt früher erreicht und es kann schneller und niederschwellig abgeklärt werden, ob evtl. eine psychotherapeutische Indikation besteht. Aufgrund der viel-versprechenden Ergebnisse der Pilotphase (vgl. Ahnert et al., 2018) wurde das Konzept der telefonisch-psychologischen Beratung 2018 als Ergänzung zum Psychotherapeutenverfahren flächendeckend in allen elf Bezirksverwaltungen (BVen) der BGW implementiert. Begleitend wurden der Implementierungserfolg sowie Optimierungspotentiale erfasst.
Methode
Die deutschlandweite Implementierung erfolgte mittels einheitlicher zielgruppenspezifischen Infor¬mationsveranstaltungen und Fortbildungen bei den verschiedenen in jeder BV beteiligten Stellen. Als qualitätssichernde Maßnahme wurden begleitend in jeder BV von Juni bis November 2018 die folgenden Daten der angeschriebenen Fälle dokumentiert: Geburtsdatum, Unfalldatum, Art des Unfallgeschehens, Verletzungsart, Auswahlkriterium, Versanddatum Anschreiben, Annahme/Ablehnung des Angebots, Anzahl geführter Telefonate, Inanspruchnahme einer anschließenden ambulanten Psychotherapie, Datum wiedererreichte Arbeitsfähigkeit. Des Weiteren wurde eine Befragung der beteiligten Psychotherapeuten und der BV-Ansprechpartner durchgeführt, um das Angebot und seine Implementierung bewerten zu lassen und um Hindernisse und Verbesserungspotentiale zu klären. Die Auswertung erfolgte deskriptiv und orientiert an inhaltsanalytischen Verfahren.
Ergebnisse
Seit Juni 2018 ist das Angebot der telefonisch-psychologischen Beratung in allen Bezirksver-waltungen der BGW angelaufen. Im Durchschnitt wurden monatlich 176 Angebote unterbreitet (insgesamt 1057 Angebote innerhalb von 6 Monaten). Von 1002 Versicherten liegen Falldokumentationen vor (78,6% weiblich, Altersdurchschnitt: 41,9 J.). Am häufigsten wurden Versicherte angeschrieben, die einen Übergriff/Angriff im Betrieb (38,2%) oder einen Wegeunfall (30,3%) erlitten hatten. Zeugen von belastenden Ereignissen (z.B. Suizid) waren zu 19,1% Adressaten des Angebots. Das Angebot der telefonisch psychologischen Beratung wurde von 13,5% der angeschriebenen Versicherten angenommen. Am häufigsten wurden ein (46,9%) oder zwei (26,1%) Telefonate mit den Psychotherapeuten in Anspruch genommen. Die Psychotherapeuten (n=10) als auch die BV-Ansprechpartner (n=11), bewerten das Angebot nach 6 Monaten insgesamt als „gut“ bis „sehr gut“ Optimierungsvorschläge betrafen insbesondere die Formulierung der Anschreiben, die Fallauswahl oder aber auch Erleichterungen bei der Dokumentation der Fälle.
Diskussion
Die Zahlen zur monatlichen Angebotsunterbreitung zeigten von Beginn an ein hohes Enga-gement in allen BVen, so dass die sorgfältig geplante und intensiv begleitete Implementierung als gelungen bezeichnet werden kann. Wichtig war es, dass nach der Pilotphase erarbeitete Ablaufschema flexibel auf die vorgesehene Routinephase anzupassen und flexibel weiterzuentwickeln. Dieses Konzept sowie die kontinuierliche Begleitung durch die Hauptverwaltung der BGW und weitergehende begleitende Qualitätssicherung sollten die Gewähr für eine erfolgreiche Fortführung der telefonisch-psychologischen Beratung bieten. Von Seiten der Psychotherapeuten und der BV-Ansprechpartner kamen wertvolle Hinweise auf Problemfelder und auch nützliche Optimierungsvorschläge, die in die weitere Umsetzung eingehen werden.
Literatur
Ahnert et al. (2018). Pilotprojekt „Telefonisch-psychologische Beratung Unfallverletzter“ der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege – Wie wird das Angebot bewertet? Das Gesundheitswesen, 80 (11): 981-986.
Drechsel-Schlund et al. (2015). Umsetzung des Psychotherapeutenverfahrens. Einbindung von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten. Trauma Berufskrankh,17: 275–280
Hintergrund
Obwohl Mitarbeitende in der Palliativversorgung regelmäßig mit Todeswünschen (TW) von Patientinnen und Patienten konfrontiert werden, herrscht teils große Unsicherheit im Umgang damit. Um das routinemäßige Ansprechen von Themen wie Sterben und Tod, aber auch eventuell vorhandener TW zu unterstützen, wurden ein Schulungskonzept sowie ein teilstrukturierter Gesprächsleitfaden entwickelt. Dieser Leitfaden wird aktuell durch geschulte Versorgende in diversen Settings genutzt und die Anwendung von Forschenden evaluiert – gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung ((BMBF), Förderkennzeichen 01GY1706). Dabei zeigen sich verschiedene, für einen erfolgreichen Einsatz und zur Evaluation der Schulungsinhalte sowie des Leitfadens zu berücksichtigende Bedingungen.
Fragestellung
Welche Faktoren beeinflussen die Implementierung und Evaluation einer Intervention zum Umgang mit Todeswünschen bei Palliativpatienten in unterschiedlichen Settings?
Methode
Im Rahmen einer mehrphasigen Mixed Methods-Studie wurden multiprofessionelle Teilnehmende (TN) aus der Patientenversorgung im Umgang mit TW unter Anwendung des dafür entwickelten Leitfadens geschult. Anschließend wurden die TN gebeten, die in den Trainings gewonnenen Kompetenzen in Patientengesprächen einzusetzen. Für die Evaluation dieser Gespräche findet eine Befragung geeigneter Patientinnen (Einschätzung durch TN) durch Forschende statt. Einflussfaktoren auf die Gesprächsdurchführung und -evaluation werden kontinuierlich dokumentiert und systematisiert.
Ergebnisse
Von 3/2018 bis 3/2019 wurden in insgesamt 8 Schulungen 69 TN geschult, die auf Palliativ- und anderen Krankenhausstationen, in Pflegeeinrichtungen, Hospizen sowie ambulant in Hospiz- und Palliativdiensten tätig sind. Von 4/2018 bis 3/2019 schlugen 24 (35%) der TN insgesamt 64 Patienten für die Studie vor; in die Datenerhebung eingeschlossen werden konnten davon 38 (59%). Von diesen 38 Patientinnen konnte bei 14 (37%) keine vollständige Datenerhebung (Befragung zu 3 Zeitpunkten innerhalb von ca. 2 Monaten) durchgeführt werden; 9 verstarben, bei 5 verschlechterte sich ihr Allgemeinzustand.
Mit allen erfolgreich rekrutierenden TN gelingt dem Forschungsteam ein kontinuierlicher Austausch. Dadurch können auftretende Unsicherheiten bzgl. der Studiendurchführung und Schulungsinhalte zeitnah thematisiert sowie eine angemessene Information und Einbindung von Team und Vorgesetzten unterstützt werden.
Als Ursachen dafür, dass 45 (65%) der 69 TN bisher nicht für die Studie rekrutiert haben, nannten die TN am häufigsten fehlende passende Patienten (n=22 Nennungen; Einschätzung durch TN), einen veränderten Arbeitsbereich oder -umfang (n=16), der Studie gegenüber kritisch eingestellte Vorgesetzte (n=12), Unsicherheit bzgl. der Schulungsinhalte (n= 6) und Kollisionen des Studienablaufs mit den Arbeitsabläufen (n= 4).
Insgesamt ließen sich für Umsetzung der Studie Einflussfaktoren in fünf Bereichen identifizieren:
1. Institutionen (z.B. Einbindung aller Hierarchieebenen; Fragen zu Auswirkungen der Gespräche auf Patientinnen, Versorgende und Team; juristische Folgen; Prozesse innerhalb der Einrichtungen wie Umstrukturierung)
2. Versorgungsteams (z.B. Einbindung aller Beteiligten in die Studie bzw. Integration der Studie in die Arbeitsabläufe)
3. Versorgende (z.B. zeitliche Ressourcen, berufliche Veränderungen, Sicherheit im Umgang mit den Schulungsinhalten, Erreichbarkeit, Einstellung zur Studie)
4. Patienten (z.B. Allgemeinzustand, Symptomlast, Konzentrationsfähigkeit, Einstellung zur Studie, Umgang mit Befragungsformat, Erreichbarkeit)
5. Zugehörige (z.B. Einstellung zur Studie, gesetzliche Vertretung der Patientinnen)
Diskussion
Einflussfaktoren auf die Implementierung und Evaluation einer Intervention zum Umgang mit TW bei Palliativpatienten zeigen sich auf verschiedenen Ebenen. Institutionell sind dabei sowohl strukturelle Aspekte als auch die bestehende Versorgungskultur zu berücksichtigen. Im Umfeld der Patientinnen und Versorgenden spielen die Zugehörigen und das Team eine wichtige Rolle. Außerdem lassen sich sowohl bezüglich der Patienten als auch in Bezug auf ihre Versorgenden selbst wichtige Einflussfaktoren identifizieren.
Praktische Implikationen
Relevante Faktoren für eine erfolgreiche Studiendurchführung bereits vor Beginn einer Studie zu kennen bzw. im Verlauf der Durchführung zu erkennen, ist grundlegend für die erfolgreiche Implementierung und Evaluation einer Intervention. So können schon im Vorhinein hemmende Faktoren für die Umsetzung antizipiert und auf im Prozess auftauchende Herausforderungen flexibel reagiert werden.
Die Anwendung von Patientenverfügungen im Kontext einer Demenzerkrankung wird in der Literatur fachübergreifend intensiv diskutiert. Theoretische wie empirische Arbeiten beschäftigen sich mit unterschiedlichen Aspekten zur praxiswirksamen Relevanz von Patientenverfügungen im Versorgungsalltag von Demenzkranken. Allerdings wird in der Debatte jenen Personen, die durch die Patientenverfügung zum Patientenvertreter ernannt werden, zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt.
Unsere anwendungsorientiert ausgerichtete Studie erhebt, welche Rolle Patientenvertreter für die praxiswirksame Relevanz von Patientenverfügungen spielen. Im Zentrum unseres Forschungsvorhabens steht dabei die Frage, wie Patientenvertreter Patientenverfügungen bei Entscheidungsfindungsprozessen rund um die (palliativ-) medizinische Versorgung von Personen mit fortgeschrittener Demenz verwenden.
Wir haben mit 25 Patientenvertretern halbstrukturierte Leitfadeninterviews durchgeführt. Die Fallauswahl erfolgte nach dem Sampling-Prinzip der maximalen Varianz. Aus 100 Patientenverfügungen, die im Rahmen der EPYLOGE-Studie (Diehl-Schmid et al., BMC Psychiatry, 2018) gesammelt wurden, wurden jene Verfügungen ausgewählt, die sich in Form und Inhalt maximal unterscheiden. Die circa 40-minütigen Interviews mit den Patientenvertretern wurden mit einem Aufnahmegerät aufgezeichnet und anschließend transkribiert. Die Interviews wurden unter Verwendung der Software MAXQDA zunächst fallspezifisch (mit Abgleich der jeweils relevanten Patientenverfügung) und anschließend fallübergreifend ausgewertet.
Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Praxiswirksamkeit von Patientenverfügungen im Demenz-Kontext vom (1) Wissen sowie vom (2) Willen der Patientenvertreter abhängt. Ersteres bezieht sich auf Fälle, in denen sich das lücken- oder fehlerhafte Wissen der Patientenvertreter zum Geltungsbereich von Patientenverfügungen im Allgemeinen und/oder zu den Inhalten der jeweils relevanten Verfügung im Konkreten auf die Versorgung des Demenzkranken auswirkt. Letzteres bezieht sich auf Fälle, in denen sich Patientenvertreter dem vorab verfügten Patientenwillen nicht (mehr) unterordnen wollen bzw. können. Diese Fälle betreffen insbesondere Entscheidungen rund um die künstliche Ernährung der Demenzkranken.
Als praktische Implikationen unserer Ergebnisse schlagen wir eine bessere Vorbereitung der (zukünftigen) Patientenvertreter vor. Wir halten die Schaffung bzw. Forcierung von Angeboten, die die als Patientenvertreter vorgeschlagenen Personen über die rechtlichen Rahmenbedingungen von Patientenverfügungen sowie insbesondere über die Verantwortlichkeiten eines Patientenvertreters aufklären, für bedeutsam – zeigt doch unsere Studie, welch zentrale Rolle der Patientenvertreter für die praxiswirksame Relevanz von Patientenverfügungen spielt.
Hintergrund
In Deutschland hat ca. jedes sechste Kind Eltern, die süchtig sind. Der elterliche Drogenkonsum führt häufig zu prekären Lebensbedingungen für diese Kinder führen und deren eine gesunde Entwicklung mit Blick auf ihren Gesundheitszustand, Bildungsgrad und finanzielle Situation. Kinder suchterkrankter Eltern sind durch Hilfemaßnahmen sehr schwer zu erreichen. Über den Kontakt mit den suchterkrankten Eltern hat die Sucht- und Drogenhilfe als eine der wenigen Institutionen Zugangschancen zu den betroffenen Kindern. Sie steht daher in der Verantwortung, ihre Aktivitäten auf die bessere Versorgung von Kindern auszudehnen. Bisher bezogen jedoch nur 10 % der Beratungsstellen in Deutschland Kinder drogenabhängiger Eltern in die Versorgung ein.
Das Organisations- und Personalentwicklungsprogramm FITKIDS hat zum Ziel, die gesunde Entwicklung von Kindern suchtkranker Eltern zu stärken. Die Evaluationsstudie EvaFit untersucht 1) die Implementierung von FITKIDS in Sucht- und Drogenberatungsstellen sowie 2) die subjektive Ergebnisqualität bei süchtigen Eltern und Kindern in den suchtbelasteten Familien.
Fragestellung
Betrachtet wird hier die subjektive Ergebnisqualität in Bezug auf die Inanspruchnahme und Akzeptanz der durch das Programm gebotenen Hilfemaßnahmen sowie direkte Veränderungen der Lebenssituation aus der Perspektive von Eltern und Kindern mit Kontakt zum FITKIDS-Programm. Ein Austausch mit den Eltern über die Lebenssituation der Kinder, ein offener Umgang mit dem Familiengeheimnis Sucht gegenüber den Kindern, gemeinsame familiäre Aktivitäten sowie die Berücksichtigung altersentsprechender Bedarfe der Kinder sind Beispiele für erwünschte Wirkungen von FITKIDS in den Zielgruppen.
Methode
Durchgeführt wurde eine qualitative Querschnittsstudie mit semi-strukturierten, leitfadengestützten Einzelinterviews mit suchterkrankten Eltern und Jugendlichen aus suchtbelasteten Familien, die in einer FITKIDS geschultenDrogen-/Suchtberatungsstelle beraten wurden. Die Auswertung erfolge mittels strukturierender Inhaltsanalyse anhand induktiver und deduktiver Ansätze. Bei allen Interviews werden die gültigen ethischen und datenschutzrechtlichen Bestimmungen eingehalten. Ein positiv bewertetes Ethikvotum liegt vor.
Ergebnisse
Insgesamt wurden n=20 Interviews geführt, davon n=14 mit suchterkrankten Elternteilen und n=6 mit Jugendlichen aus suchtbelasteten Familien. Die Betrachtung der geäußerten Bedarfe der Suchterkrankten, wie auch die ihrer Kinder im Vergleich mit den bereitgestellten Unterstützungsmöglichkeiten der Beratungsstellen zeigt, dass das Angebot bedarfsgerecht ist und den Wünschen der Klient*innen weitgehend entspricht. Die niedrigschwelligen Angebote für Familien- bzw. Kinderaktivitäten werden von beiden Untersuchungsgruppen als sehr positiv wahrgenommen und ermöglichen soziale Teilhabe. Direkte Veränderungen lassen sich aus den Aussagen der zwei Untersuchungsgruppen im Erziehungsverhalten sowie Erziehungsstil und der Anbindung der Kinder an eigene Hilfsangebote erkennen. Der Beratungsstelle gelingt es innerhalb ihrer Angebote, die Eltern und Kinder zum offenen Austausch über die Erkrankung anzuregen und ihre Auswirkungen auf das Familienleben zu reflektieren. Es zeigen sich weiterhin von beiden Seiten wahrgenommene Barrieren zwischen Suchterkrankten und ihren Kindern, sich außerhalb der Beratungsstelle offen bzgl. suchtnaher Themen auszutauschen.
Diskussion
Der Nutzen dieser Untersuchung bestand darin, zu prüfen, inwieweit die Implementierung des Programms innerhalb des Betreuungssettings zu einem von Eltern und Kindern wahrgenommenen Nutzen führt. Die Ergebnisse zeigen positive Entwicklungen in Bezug auf die Lebenssituation der suchtbelasteten Familien, z.B. in Bezug auf soziale Teilhabe. Die angemessene Kommunikation zwischen den suchterkrankten Eltern und ihren Kindern scheint eine besondere Herausforderung darzustellen, der bisher durch das FITKIDS-Programm nur innerhalb des Beratungssettings begegnet werden kann.
Praktische Implikationen
Die Evaluationsergebnisse liefern Ansatzpunkte für eine nachhaltige Optimierung der Programmqualität und tragen zur Evidenzbasierung in der sozialen Arbeit bei, um das gesunde Aufwachsen von Kindern suchtkranker Eltern durch die Implementierung von FITKIDS in die Arbeit der Drogenberatungsstellen zu fördern.
Hintergrund
Insbesondere chronisch kranke Patienten werden häufig parallel von verschiedenen Ärzten versorgt. Die Information darüber, welche Ärzte Patienten aufsuchen, ist den meisten an der Patientenversorgung beteiligten Ärzten nicht bekannt. In Deutschland wird auch durch die sektorale Trennung Kooperation von Ärzten mit dem Ziel der Berufszufriedenheit und dem Patientenwohl bislang kaum ermöglicht. Ergebnisse der Netzwerkforschung deuten allerdings darauf hin, dass bestimmte Strukturen kooperative Versorgungsprozesse begünstigen können. Cochrane Reviews zeigen, dass insbesondere Feedback zur Versorgung nachweislich die ärztliche Berufspraxis verbessern kann.
Fragestellung
Im Rahmen der vorliegenden Studie wird innerhalb von vier ausgewählten Regionen betrachtet, welche Ärzte gemeinsame Patienten behandeln, wie diese Netzwerke ihre Patienten versorgen und ob eine aktive Vernetzung der Akteure und strukturiertes Feedback über ihre Behandlungsrealität die Versorgung verbessern.
Methode
Im Rahmen einer clusterrandomisierten Interventionsstudie werden zunächst auf Basis von Routinedaten Netzwerke gemeinsam behandelnder Ärzte identifiziert. Für eine Auswahl an chronischen Erkrankungen mit hoher Prävalenz und interdisziplinär zu behandelnden Erkrankungen werden Ergebnisse der gemeinsamen Behandlung ermittelt. Diese an Leitlinien angelehnten Indikatoren geben Aufschluss über die Behandlungsverläufe innerhalb der Netzwerke und werden den Netzwerkärzten der Intervention gemeinsam mit einer Einladung zu einem Netzwerktreffen übermittelt. In halbjährlich organisierten, moderierten Netzwerktreffen können auf Basis der vorliegenden Informationen gemeinsam Behandlungspfade erarbeitet werden. Ergebnisse der Studie werden durch eine Prozess- und gesundheitsökonomische Evaluation ermittelt.
Ergebnisse
Erste Erkenntnisse des noch laufenden Projektes schließen die Ergebnisse und Besonderheiten der Netzwerkbildung auf Basis von Routinedaten, die Ermittlung der indikationsspezifischen Indikatoren sowie erste Rückschlüsse in Bezug auf die Akzeptanz von Feedbacks gemeinsamer Arbeit ein. Von den 510 identifizierten Netzen wurden 100 in die Intervention eingeschlossen. Diese umfassten 12588 Ärzte, die zu Netzwerktreffen im Zeitraum September 2018 bis Juni 2019 eingeladen wurden.
Diskussion
Im Rahmen des Projektes wird im Folgenden untersucht, ob die virtuellen Netzwerke in der Realität als diese wahrgenommen werden und ob eine Information über dieses Netzwerk und die gemeinsame Arbeit dazu beitragen kann, Kooperationen untereinander zu verbessern.
Praktische Implikationen
Die Abbildung und aktive Vernetzung von implizit zusammenarbeitenden Ärzten und die Rückspiegelung von Feedbacks gemeinsamer Arbeit sind vielversprechende Ansätze zur Verbesserung von Berufszufriedenheit und Patientenergebnissen. Dies ist entscheidend, da vernetzte Kommunikations- und Informationsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen noch kaum etabliert sind.
Hintergrund
Die stationäre Qualitätssicherung ist in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung weniger vorangeschritten als in der somatischen Versorgung. In einem psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinikverbund mit einem Einzugsgebiet von 4,5 Millionen Menschen wurden darum Qualitätsindikatoren eingeführt mit dem Ziel der Darstellung und Optimierung der Versorgungsqualität und der Verbesserung der Patientenzufriedenheit.
Fragestellung
Wie können versorgungsrelevante Qualitätsindikatoren in die stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Praxis implementiert und systematisch ausgewertet werden? Welche Ergebnisse zeigen sich bei den Qualitätsindikatoren?
Methode
Die insgesamt 17 systematisch entwickelten Qualitätsindikatoren werden mittels verschiedener Methoden an einer zentralen Stelle ausgewertet. Zehn Indikatoren werden auf der Basis von Routinedaten ermittelt und sechs weitere über zusätzliche Abfragen bei den Kliniken. Ein weiterer Qualitätsindikator zur Patientenzufriedenheit wird im Laufe des Jahres 2019 implementiert und die Erhebungsmethode wird im Herbst 2019 feststehen.
Ergebnisse
Die Implementierung der Qualitätsindikatoren erfolgt in einem schrittweisen, multidisziplinären Prozess unter der Einbindung von Führungskräften, wissenschaftlichem Personal, Qualitätsmanagementbeauftragten, ärztlichem und psychologischem Personal, Medizin-Controllern und IT-Beauftragten. Anhand einzelner Qualitätsindikatoren-Beispiele wird die Erhebung der Qualitätsindikatoren im Klinikverbund dargestellt. Ergebnisse einzelner Qualitätsindikatoren für den Berichtszeitraum 2018 werden gezeigt und diskutiert.
Diskussion
Neben der eindeutigen Definition qualitätsrelevanter Indikatoren spielt die technische Umsetzung mit dem Ziel einer Nutzung von systematisch dokumentierten Routinedaten eine wichtige Rolle. Bei den Ergebnissen zeigen sich zwischen den Kliniken einerseits vergleichbare Ergebnisse, andererseits aber auch deutliche Unterschiede. Wichtig ist, dass nicht nur tatsächliche Unterschiede in der Qualität, sondern auch unterschiedliche Dokumentationsroutinen die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren beeinflussen können. Eine sorgfältige Analyse und Interpretation der Ergebnisse ist darum notwendig.
Praktische Implikationen
Für die beteiligten Kliniken bietet sich die Möglichkeit, die eigene Versorgungsqualität anhand der Ergebnisse der Qualitätsindikatoren zu bestimmen sowie im zeitlichen Verlauf zu beobachten. Zudem können Vergleiche zwischen den Kliniken zur Verbesserung der eigenen Qualität führen. Die Ergebnisse von Qualitätsindikatoren bilden hierbei den Ausgangspunkt für weiterführende qualitätssichernde Maßnahmen.
Hintergrund
Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) publiziert jährlich die Qualitätsberichte der Krankenhäuser, in denen Struktur- u. Prozessinformationen sowie die Indikatorergebnisse der extern vergleichenden Qualitätssicherungsverfahren veröffentlicht werden.
Diese Qualitätsberichte ermöglichen eine umfassende Untersuchung der stationären Versorgungsqualität. Inwieweit Strukturvariablen der Krankenhäuser nicht nur mit einzelnen Indikatoren, sondern mit übergreifenden Scores der Versorgungsqualität assoziiert sind, wurde bisher in Deutschland wenig erforscht.
Fragestellung
Sind die Krankenhaus-Strukturvariablen Trägerschaft (freigemeinnützig, öffentlich, privat Profit-orientiert), Größe (Bettenzahl), Region (Nordwest, Ost, Süd) und Lehrstatus (akademisches Lehrkrankenhaus ja/nein) mit Indikatoren-übergreifenden Scores der Versorgungsqualität assoziiert?
Methode
Als Grundlage der Analyse dienten die Daten der Qualitätsberichte des Jahres 2015. Zur Beurteilung der Versorgungsqualität konnten von 233 krankenhausbezogen veröffentlichten Qualitätsindikatoren (QI) 102 Indikatoren genutzt werden (Ausschluss von sich überschneidenden QI, QI mit fragwürdiger Validität - z. B. Dokumentationsprobleme, QI mit sehr niedrigen Fallzahlen – Transplantations-medizin). Diese QI wurden jeweils einem von vier Leistungsbereichen (Innere Medizin/Kardiologe und Pflege (52 QI); Gefäßchirurgie (8 QI); Herzchirurgie (13 QI); Gynäkologie und Perinatalmedizin (29 QI)) und einer von 6 Kategorien zugeordnet (Indikationskriterien (11 QI); nosokomiale Infektionen (3 QI); Mortalität (17 QI); Komplikationen (30 QI); Ablauf und Einhalten von Leitlinien (38 QI); Behandlungsziele (3 QI)). Pro Leistungsbereich über die Kategorien hinweg, pro Kategorie über die Leistungsbereiche hinweg und für alle gültigen Indikatoren pro Krankenhaus wurden je drei Scores gebildet, die jeweils das Erreichen/Nicht-Erreichen der 50., 75. und 90. Perzentile differenzierten (insgesamt 33 Scores). Anhand der Indikatorergebnisse wurden für jedes der 1642 eingeschlossenen Krankenhäuser die jeweils aufgrund des Leistungsspektrums passenden Scores errechnet, so dass die Assoziation zwischen den Strukturvariablen und den verschiedenen Teilaspekten der Versorgungsqualität untersucht werden konnte.
Diese wurde zunächst jeweils bivariat mittels Mann-Whitney-U-Test bzw. Kruskall-Wallis-Test untersucht, anschließend wurde mittels multipler linearer Regressionsanalyse auch der Interaktionseffekt der unabhängigen Variablen berücksichtigt. Wegen multiplen Testens wurde das Signifikanzniveau mittels Bonferroni-Holm-Korrektur adjustiert.
Ergebnisse
Bei der Herzchirurgie zeigte kein Score eine Assoziation zu den Strukturvariablen. Bei acht der übrigen 30 Scores zeigten akademische Lehrkrankenhäuser in den Regressionsanalysen signifikant schlechtere Ergebnisse als nicht-lehrende Häuser. Große KH (> 500 Betten) schnitten in 25 der 30 Scores schlechter ab als mittelgroße Häuser, kleine (< 100 Betten) schnitten in 18 der 30 Scores signifikant besser ab als mittelgroße Häuser. Die Region eines KH war inkonsistent mit den verschiedenen Kategorien u. Leistungsbereichen assoziiert. Die Trägerschaft stand mit einzelnen Scores in Beziehung: private KH wiesen bei vier und freigemeinnützige KH bei drei der 30 Scores signifikant bessere Ergebnisse auf als öffentliche Häuser.
Diskussion
Die Ergebnisse der Regressionsanalysen legen ein nicht erwartetes Fazit nahe, nämlich dass kleine und nicht-lehrende Krankenhäuser in vielen Bereichen bessere Versorgungsqualität leisten als große oder akademische Lehrkrankenhäuser. Es stellt sich die Frage, ob dies der Realität entspricht oder ob eine ungenügende Risikoadjustierung bei vielen der Qualitätsindikatoren dazu führt, dass Krankenhäuser mit einem risikoreicheren Patientenpool einen Nachteil bei der extern vergleichenden Qualitätsberichterstattung erfahren. Da die Qualitätsergebnisse zukünftig vergütungsrelevant sein werden, ist eine Prüfung der methodischen Güte der Qualitätsindikatoren und insbesondere der Risikoadjustierung dringend anzuraten.
Hintergrund
Steigende Zahlen von Patientinnen und Patienten mit Multimorbidität (PPM) fordern das deutsche Gesundheitssystem heraus. Die Versorgung von PPM ist aufgrund der Vielzahl möglicher Krankheitsbilder und Problemstellungen besonders anfällig für große Unterschiede hinsichtlich der Qualität und Erfolge der Behandlung. In der Literatur werden Indikatoren für die Qualität der Versorgung von PPM vorgeschlagen, weitere lassen sich aus Leitlinien und konsentierten Handlungsempfehlungen ableiten. Da die Versorgung von PPM vor dem Hintergrund individueller Krankheitskombinationen und Präferenzen erfolgt, ist die Berücksichtigung der Perspektive vom PPM und ihren Angehörigen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren von besonderer Relevanz. Die Einbindung der Betroffenen und ihrer Angehörigen wird jedoch häufig vernachlässigt. Hier können qualitative Befragungen von Betroffenen und ihren (pflegenden) Angehörigen zu eine sinnvollen Erweiterung des bisherigen Kenntnisstands führen.
Fragestellung
Welche für die Versorgung von PPM relevanten Aspekte lassen sich aus PPM- und Angehörigensicht über die Ergebnisse der systematischen Leitlinien- und Literaturrecherche hinaus identifizieren?
Methode
Wir haben insgesamt 8 Fokusgruppen mit PPM und 3 Fokusgruppen mit Angehörigen von PPM an zwei verschiedenen Standorten durchgeführt. Es haben 29 Patientinnen und 19 Patienten mit Multimorbidität sowie 3 weibliche und 7 männliche Angehörige an den gut zweistündigen Gesprächen teilgenommen. Die PPM waren zwischen 66-84 Jahre alt, die Angehörigen 49-78 Jahre.
Die Gespräche wurden jeweils von zwei Moderatorinnen leitfadengestützt geführt. Neben Fragen zu Versorgungserfahrungen und Bedarfen, war auch die Bewertung von Versorgungsaspekten durch die Betroffenen Teil der Gesprächsrunden. Die Fokusgruppen wurden digital aufgezeichnet und vollständig transkribiert.
Auf der Basis der Extraktion subjektiv bedeutsamer Versorgungsaspekte aus den in den Fokusgruppen diskutierten Inhalten wurden von einem interdisziplinären Team weitere QI entwickelt. Dafür wurden die identifizierten Aspekte mit weiteren, bereits auf Basis systematischer Literaturrecherchen entwickelten QI abgeglichen. Für nicht abgedeckte Aspekte wurden neue QI entworfen. Diese wurden in einem Präsenztreffen einem unabhängigen interdisziplinären Expertenpanel zur Bewertung, Diskussion und Konsentierung vorgelegt.
Ergebnisse
Es konnten insgesamt vier patienten- und angehörigenrelevante QI aus den Fokusgruppenergebnissen abgeleitet werden. Für viele bereits aus den systematischen Literaturrecherchen abgeleiteten QI konnten wir in den Gesprächen Bestätigungen finden. Die vier neu abgeleiteten QI umfassten die Themen: aktueller Medikationsplan, regelmäßige Kontrollen, Patientenschulung und Selbstmanagement sowie hausärztliche Koordination der Gesundheitsversorgung.
Nach der Bewertung und Diskussion dieser patienten- und angehörigenrelevanten QI in dem Expertenpanel blieben noch zwei QI - aktueller Medikationsplan sowie Patientenschulung und Selbstmanagement – im vorläufigen Indikatorenset erhalten.
Diskussion
Dieser innovative Ansatz zur Einbindung der Patienten- und Angehörigenperspektive hat sich in unserem Projekt als geeignet zur Ableitung von QI erwiesen. Die neu entwickelten QI werden nun im Rahmen einer Validierungsstudie auf ihre Ausprägungen, Machbarkeit und Zusammenhänge zu patientenrelevanten Endpunkten hin geprüft.
Praktische Implikationen
Das Indikatorenset soll gute Versorgung von PPM sichtbar machen und wird ggf. Ansätze zur Qualitätssteigerung aufzeigen.
Hintergrund:
Das Innovationsfonds-geförderte Projekt PsychCare untersucht die Wirksamkeit sektorenübergreifender Versorgungsmodelle in der Psychiatrie im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie,
um Nutzen, Kosten und Effizienz von Modellvorhaben nach §64b SGB V aus Sicht von Patienten, Angehörigen und Behandlern im Vergleich zur Regelversorgung zu analysieren. Das Projekt hat sich zum Ziel gesetzt, über eine kontrollierte Längsschnittbetrachtung wichtige Rückschlüsse für die Optimierung des medizinischen Outcomes der Qualität der Versorgung psychisch kranker Menschen zu ziehen.
Fragestellung
Zur Abbildung der Qualität der psychiatrischen Versorgung werden in einem Teilprojekt von PsychCare Indikatoren für das kurz-und mittelfristige Monitoring sektorenübergreifender psychiatrischer Versorgung entwickelt. Unter Einbezug von Patienten – Angehörigen und Behandlern, versucht das Projekt eine möglichst allumfassende Sicht auf eine wünschenswerte Qualität der psychiatrischen Versorgung zu erlangen und daraus passend Indikatoren zu entwickeln.
Methode
Diese Sicht wird im Ausgang gestützt von einer umfassenden Literaturrecherche zu bereits existierenden Qualitätsindikatoren. Die daraus entnommenen Qualitätsindikatoren wurden unter Qualitätsaspekten zusammengefasst, die in einer ersten Delphi-Runde an das Panel bestehend aus Patienten, Angehörigen und Behandlern geschickt wurden mit der Bitte um Einordnung nach Relevanz und Beeinflussbarkeit von institutioneller Seite. Mit dem Rücklauf ergaben sich eine Menge konstruktiver und qualitativ hochwertiger Rückmeldungen, die in einer Expertenrunde in die bereits bestehenden Qualitätsindikatoren eingearbeitet werden.
Ergebnisse
Nach Einarbeitung der Kommentare werden diese in einer zweiten Delphi-Runde nochmals auf Relevanz und Beeinflussbarkeit geprüft. Diese werden nochmals eingearbeitet und gehen dann in die finale Abstimmung.
Auf dem DKFV möchten wir den aktuellen Stand des Projektes vorstellen.
Background The aim of the project “Development and Evaluation of a complex interprofessional Training Program to improve Patient Safety (KOMPAS)” is to develop a complex multimodal inter-professional training program to improve patient safety and to implement and evaluate it in practice. KOMPAS uses a multicenter randomized control trial design. A combined intervention (eLearning and team training) is tested in comparison to a single eLearning and no intervention in the first place. Primary outcomes are safety-related behavior and basic competencies. In the sense of a flipped classroom, the theoretical contents of the three basic competencies teamwork, error management and patient participation in team presence training conveyed in eLearning are supplemented and applied by behavioral exercises. The study population consists of physicians and nurses of 39 teams in German acute hospitals. Survey data is collected in 2018 and 2019 at a total of three measurement points (pre, post and follow up). In addition, a formative evaluation of the two intervention measures is carried out.
Aim The aim is to identify the barriers and facilitators of implementing the complex intervention and to examine the feasibility of such an inter-professional training intervention in the real setting.
Methods Objectives and guiding questions for social and behavior intervention feasibility studies, developed by Gael I. Orsmond and Ellen S. Cohn (2015) will be used to reply to the question “can it work?”. Along with guiding questions structured in five objectives (e.g. evaluation of recruitment capability and resulting sample characteristics), we will evaluate whether the intervention can be successfully implemented. In order to answer the question, we will use data through formative evaluation, and protocols on development as well as conduction of the complex intervention.
Results Internal motivation was an important facilitator to the implementation of the complex intervention. Nevertheless, barriers such as recruiting teams willing to complete a six and a half hour intervention (3 h eLearning and 3,5 h team training) and the acceptance to participate, can occur. Beyond that, the eLearning intervention does not work on smartphones, which makes mobile editing in the clinic or at home more difficult, since a stationary computer is necessary.
Discussion The first results suggest that especially the acceptability and suitability of the intervention can be difficult under current working conditions and need to be adapted especially to limited time and electronic resources in hospitals.
Practical Implications The necessity to deal with patient safety related topics such as teamwork, error management and patient participation in the inter-professional team is given. However, there is a need for extra time and workspace as well as electronic access possibilities to be effectively trained as an inter-professional team.
Background: Patient safety culture is being considered a source of health care professionals’ behaviour towards patient safety and thus a key driver of healthcare quality. However, while there is widespread agreement that patient safety culture is a complex multidimensional construct, so far little is known about the relationship between patient safety culture and patient-centredness. While some frameworks suggest that patient-centredness is related to patient safety culture, others do not.
Aim: The aim of our study is to explore the relationship between patient-centredness and patient safety culture.
Methods: Our study is part of the larger project “Development and evaluation of a complex interprofessional training program to improve patient safety”. Within this project we apply a multicentre cluster-randomized control trial design. To measure patient-centredness we translated the Provider-Patient Relationship Questionnaire (PPRQ) into German adhering to the principles of the ISPOR Task Force Report on Translation and Adaptation of Outcome Measures. The PPRQ includes 16 items in the following four dimensions: Effective Communication, Interest in the Patient’s Agenda, Empathy and Patient Involvement in Care. For assessing HCPs perception of relevant aspects of patient safety culture, we used validated items and scales from two common instruments: Organisational Learning and the single item outcome Overall Grade on Patient Safety from the German version of the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPSC-D), as well as the Teamwork Climate and Safety Climate from the Swiss short version of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ). We calculated Pearson’s correlation coefficients. Values between .2 and .8 were considered appropriate to indicate sufficient correlation and to exclude possible multicollinearity.
Results: Our study sample consists of 328 members of interprofessional inpatient care teams (78 physicians, 220 nurses, 28 from other professional groups, e.g. physiotherapists, 2 demographic data missing) from 39 wards in the North, South and West of Germany. Preliminary results show that Patient-Centredness was significantly related with Overall Grade on Patient Safety (r = .274, p < .01). Furthermore, there were significant relationships between Patient-Centredness and Organisational Learning (r = .278, p < .01), Team Climate (r = .287, p < .01) and Safety Climate (r = .368, p < .01).
Discussion: First results suggest that patient-centredness is related with aspects of patient safety culture such as Organisational Learning, Teamwork Climate and Safety Climate. However, the relationships resulted in quite low Pearson’s r. With the aim of developing a model, further investigations will focus on the relationships between patient safety culture and the four dimensions of patient-centredness as well as control for sociodemographic aspects of participants, such as profession, gender and age and consider mediating effects of single dimensions.
Hintergrund
Die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen und sicheren Gesundheitsversorgung für alle ist ein wichtiges Ziel für die meisten Gesundheitssysteme, und, um diese zu ermöglichen, wurde vielfach empfohlen, eine Kultur der Patientensicherheit in Gesundheitsorganisationen zu etablieren. Bislang gibt es jedoch kein in Georgien validiertes Instrument zur Messung des Patientensicherheitsklimas (PSK); daher wurden weder der aktuelle Zustand noch die lokalen Determinanten von PSK in Georgien bisher untersucht.
Zielsetzung
Ziel dieser Studie war es, den Stand und die lokalen Merkmale des Patientensicherheitsklimas im georgischen Gesundheitswesen zu erforschen.
Methode
Wir haben eine Querschnittsstudie für das PSK in georgischen Krankenhäusern mit zwei Instrumenten, nämlich dem Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) und dem Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), durchgeführt. Beide Fragebögen wurden übersetzt und für den Einsatz im georgischen Gesundheitswesen angepasst. Lokale Studienkoordinatoren in den teilnehmenden Krankenhäusern wurden in der Studienmethodik geschult. Um den aktuellen Stand des PSK zu analysieren, haben wir deskriptive Statistiken für jedes Krankenhaus separat berechnet und die PSK-Profile miteinander verglichen. Die Determinanten von PSK haben wir durch Berechnen und Vergleichen der Quotenverhältnisse für verschiedene Teilnehmermerkmale analysiert.
Ergebnisse
Die Daten wurden zwischen November 2017 und Juli 2018 erhoben. Insgesamt haben wir die ausgefüllten Fragebögen von 885 Mitarbeitern aus sechs Krankenhäusern aus drei Städten gesammelt, was zu einer geschätzten Rücklaufquote von 35.7% führte. Es werden deskriptive Merkmale und PSK-Profile für die teilnehmenden Krankenhäuser vorgestellt. Weiterhin legen wir die Quotenverhältnisse für verschiedene Teilnehmermerkmale wie Beruf, Geschlecht, Führungsfunktion, Amtszeit, Spezialgebiet, etc. dar.
Die Diskussion wird sich mit der Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf lokaler und globaler Ebene befassen. Die Lehren aus dieser Studie werden mit ähnlichen Studien aus verschiedenen Entwicklungs- und Industrieländern verglichen.
Titel:
Die ärztliche Perspektive auf den Umgang mit unerwünschten Ereignissen in der stationären Versorgung - eine qualitative Untersuchung im Bereich der Unfallchirurgie
Hintergrund:
In komplexen und hochdynamischen Arbeitsfeldern der Medizin ist die Auseinandersetzung mit unerwünschten Ereignissen und den daraus resultierenden Konsequenzen unabdingbar. Um Verfahrensfehlern und Fehlentscheidungen effektiv begegnen zu können, ist die Kultur des Umgangs mit diesen Ereignissen von entscheidender Bedeutung. Im Bereich der Unfallchirurgie ist eine hohe Zahl von bestätigten Behandlungsfehlern dokumentiert. Die ärztliche Perspektive auf den Umgang mit solchen Ereignissen wurde in einer regionalbegrenzten qualitativen Interviewstudie eigenständig durch Studierende untersucht.
Fragestellung:
(I) Wie erleben Ärzte den Umgang mit unerwünschten Ereignissen im Bereich der Unfallchirurgie und (II) welche Faktoren beeinflussen aus deren Sicht die Auseinandersetzung mit diesen.
Methode:
Es wurden vier teilstrukturierte, leitfadengestützte Interviews mit Ärzten der Unfallchirurgie aus verschiedenen Häusern durchgeführt. Das Convenience Sample umfasste Ärzte unterschiedlicher Hierarchien und verschiedener Geschlechter. Die Daten wurden mittels der Thematic Analysis nach Braun & Clarke ausgewertet und in MAXQDA 2018.1 organisiert. Die Codierung erfolgte induktiv zunächst separat durch die einzelnen Autorinnen und wurde in einem zweiten Schritt in der Forschergruppe konsentiert. Alle vier Ärzte wurden nach Fertigstellung der Analyse um Validierung der Ergebnisse gebeten. Danach konnten die Antworten von drei Ärzten in die Ergebnisdarstellung integriert werden.
Ergebnisse:
Die Befragten erleben den destruktiven Umgang mit unerwünschten Ereignissen weitestgehend wie in der Literatur beschrieben. Alle Befragten hielten jedoch eine offene Auseinandersetzung mit solchen Ereignissen für erstrebenswert. Dazu wurden drei Aspekte näher beschrieben: (1) Mechanismen zur Fehlervermeidung waren sowohl formell durch Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) und Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M), als auch informell durch Rücksprachen mit Kollegen zur Absicherung von Behandlungsentscheidungen und Vier-Augenprinzip etabliert. (2) Kommunikation über unerwünschte Ereignisse fand im ärztlichen Team statt und wurde insbesondere unter Ärzten mit gleichem Ausbildungsstand geschätzt. Kommunikation im interdisziplinären Team wurde hingegen als lückenhaft beschrieben. Die Arzt-Patienten-Kommunikation wurde als von Offenheit und Ehrlichkeit geprägt erlebt. (3) Faktoren, die sich auf die Auseinandersetzung mit unerwünschten Ereignissen auswirken, wurden in den folgenden Dimensionen genannt: (a) Führungskultur und individuelle Persönlichkeitsmerkmale als relevante Faktoren für eine konstruktive oder destruktive Auseinandersetzung, (b) Suche nach Schuldigen als Strategie, die zum Verschweigen oder zu Ausreden hinsichtlich der Genese von unerwünschten Ereignissen führt und (c) Angst, die eine Auseinandersetzung grundsätzlich verhindert.
Diskussion:
In dieser qualitativen Interviewstudie wurde die ärztliche Auseinandersetzung mit unerwünschten Ereignissen im Bereich der Unfallchirurgie untersucht. Neben der Komplexität des Themas sollen die identifizierten potentiellen Einflussfaktoren diskutiert werden.
Praktische Implikationen:
Die vorgestellten Ergebnisse beinhalten zahlreiche Aspekte, die für eine konstruktive Auseinandersetzung mit unerwünschten Ereignissen Ansätze liefern können. Implementierungsmaßnahmen, die das Ziel verfolgen eine Lernkultur zu etablieren und der Patientensicherheit zu dienen, können die Sensibilisierung für eine offene Auseinandersetzung mit unerwünschten Ereignissen fördern, Kommunikation im Team unterstützen und bereits bestehende Strukturen ergänzen.
Hintergrund: Im Rahmen der vom Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss geförderten Studie „Ergebnisse QUAlitätsgesicherter SCHlaganfallversorgung: Hessen im Vergleich zum übrigen Bundesgebiet“ (QUASCH; FK 01VSF18041)“ werden auf der Basis von Daten des WIdO und der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH) Untersuchungen über die Wirksamkeit von Maßnahmen der externen Qualitätssicherung beim Schlaganfall (eQS-SA) durchgeführt.
Fragestellung: Kann eine Reduktion der Komplikationsrisiken nach akutem Schlaganfall in Hessen im zeitlichen Verlauf im Allgemeinen und für Patientensubgruppen (je nach Alter, Geschlecht, Aufnahmediagnose, Vorerkrankungen, NIH Stroke Scale-Bewertung bei Aufnahme) festgestellt werden?
Methode: Es werden die von der GQH zur Qualitätssicherung erhobenen Daten von 257.408 Patienten aus dem Zeitraum 2007 bis 2017 hinsichtlich der zeitlichen Veränderungen der Komplikationsraten während der Akutbehandlung analysiert. Als Komplikationsfall wird jeder Fall bewertet, bei dem mindestens eine der folgenden Komplikationen dokumentiert wurde: Pneumonie, Epilepsie, (Re-)Infarkt, Blutungsrezidiv, Hydrozephalus, andere Komplikation. Verglichen werden die Risiken (OR und 95% CI) der Patientenkollektive 2007 bis 2010 und 2014 bis 2017.
Ergebnisse: Das Komplikationsrisiko aller Patienten sank im Vergleich der beiden Beobachtungszeiträume signifikant (p < 0,0001) von 7,9% auf 5,5% (absolute Risikoreduktion um 2,4%). Die relative Risikoreduktion betrug fast 30% (OR=0,71; 95% CI 0,69 / 0,74). Bei fast allen untersuchten Subgruppen waren ebenfalls signifikante Risikominderungen im Zeitverlauf festzustellen:
Geschlecht / Alter: Männer (OR = 0,73; 95% CI 0,69 / 0,77; p < 0,0001); Frauen (OR = 0,70; 95% CI 0,67 / 0,74; p < 0,0001); Alter < 60 Jahre (OR = 0,67; 95% CI 0,61 / 0,74; p < 0,0001; Alter ≥ 60 Jahre (OR = 0,72; 95% CI 0,69 / 0,75; p < 0,0001)
Aufnahmediagnose: TIA (ICD G45) (OR= 0,63; 95% CI 0,55 / 0,71; p < 0,0001); Hirninfarkt (ICD I63) (OR = 0,67; 95% CI 0,64 / 0,71; p < 0,0001); Intrazerebrale Blutung (ICD I61) (OR = 0,91; 95% CI 0,83 / 1,00; p = 0,0486); Schlaganfall anderer Ursache (ICD I64) (OR = 0,32; 95% CI 0,16 / 0,66; p < 0,0001).
Vorerkrankungen: Vorhofflimmern (OR = 0,70; 95% CI 0,64 / 0,75; p < 0,0001); Diabetes mellitus (OR = 0,77; 95% CI 0,71 / 0,84; p < 0,0001); Arterielle Hypertonie (OR = 0,77; 95% CI 0,74 / 0,81; p < 0,0001); früherer Schlaganfall (OR = 0,65; 95% CI 0,59 / 0,70; p < 0,0001).
NIH Stroke Scale (NIH-SS) bei Aufnahme: NIH-SS ≤ 2 (OR = 0,62; 95% CI 0,56 / 0,68; p < 0,0001); NIH-SS 3-5 (OR = 0,87; 95% CI 0,78 / 0,97; p = 0,0129); NIH-SS > 5 (OR = 0,66; 95% CI 0,61 / 0,71; p < 0,0001).
Nur bei der Aufnahmediagnose Subarachnoidale Blutung (ICD I60) sank das Komplikationsrisiko nicht signifikant: (OR = 0,87; 95% CI 0,75 / 1,00; p = 0,0521).
Diskussion: Die Untersuchungen zeigen einen deutlichen Rückgang der Komplikationsrisiken im Zeitverlauf. Inwiefern dieser Effekt mit der in Hessen sehr aktiv betriebenen eQS-SA assoziiert ist oder aber auch ohne eQS-SA festzustellen ist, wird im weiteren Studienverlauf auf der Basis der Daten anderer Bundesländer analysiert.
Hintergrund: Die Abbildung der Versorgungsrealität ist in Deutschland nach wie vor schwierig. Klinische Studien beispielsweise sind hierzu aufgrund der Ein- und Ausschlusskriterien weitgehend ungeeignet; Abrechnungsdaten liegen nach Versicherern getrennt vor und es fehlen für viele Erkrankungen wesentliche Informationen (z. B. das Stadium bei Krebs); die Zusammenführung von Ergebnissen klinischer Krebsregister findet nur vereinzelt statt; Daten anderer Registerstudien (auch wenn sie als „Real-Life-Data“ bezeichnet werden) sind i. d. R. durch Selektion verzerrt und zum Zweck der Qualitätssicherung in der Routine dokumentierte Daten sind häufig (noch) nicht hinreichend für Forschungszwecke erschlossen. Dieser Beitrag stellt Ergebnisse aus der Dokumentation zertifizierter Darmkrebszentren vor, die mit einem einmalig durchgeführten Datentransfer (sog. „Datenblatt+“) gewonnen wurden.
Fragestellung: Sind Stadium, Alter und Geschlecht bivariat mit dem Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen nach Kolon- und Rektumkarzinomoperation sowie der 30-Tage-Mortalität assoziiert?
Methode: Retrospektive Analyse von Qualitätssicherungsdaten.
Die Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft zur Zertifizierung von Darmkrebszentren sehen u. a. die Erfüllung dreier chirurgischer Kennzahlen mit Sollvorgaben (Anastomoseninsuffizienz Kolon, Anastomoseninsuffizienz Rektum, 30-Tage-Mortalität) für Patientinnen und Patienten nach elektiver Operation vor. Zentren dokumentieren diese Informationen patientenweise und übermittelten die Kennzahlen für das Zertifizierungsverfahren bislang lediglich aggregiert pro Zentrum, so dass keine Darstellung von Zusammenhängen mit Patientinnenmerkmalen möglich waren. In diesem Beitrag wird erstmal ein nach Stadium, Alter und Geschlecht stratifiziert veranlasster Datentransfer vorgestellt, der Unterschiede in den drei chirurgischen Kennzahlen wenigstens nach diesen drei Patientinnenmerkmalen zulässt. Untersucht werden bivariate Zusammenhänge bei 61.449 Fällen der Jahre 2015-2017 aus insgesamt 284 zertifizierten Darmkrebszentren.
Ergebnisse: 2,9 % der Männer und 2,2 % der Frauen starben innerhalb von 30 Tagen nach elektiver Operation. Dieser Unterschied ist statistisch ebenso auffällig wie der Zusammenhang mit höherer Altersgruppe (gruppiert nach ≤49; 50-69; ≥70) und der 30-Tage-Mortalität. Es zeigt sich kein klarer Stadiengradient für die 30-Tage-Mortalität, aber Patientinnen und Patienten mit Stadium IV sterben deutlich häufiger innerhalb von 30 Tagen als solche mit Stadium I-III. 10,2 % der Patienten und 5,6 % der Patientinnen hatten eine Anastomoseninsuffizienz nach Rektumkarzinom-Operation, 5,9 bzw. 3,5 % nach Kolonkarzinom-Operation (Unterschied zwischen Männer und Frauen jeweils statistisch auffällig). Das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz nach Rektumkarzinom-Operation ist bei Männern auffällig mit höherem Stadium und geringerem Alter assoziiert, bei Frauen mit höherem Stadium und höherem Alter. Das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz nach Kolonkarzinom-Operation ist bei Männern mit höherem Alter assoziiert, bei Frauen mit höherem Stadium und in der jüngsten Altersgruppe häufiger als in den beiden übrigen.
Diskussion: Die hohe Vollzähligkeit und Vollständigkeit, die Plausibilisierung der Dokumentation im Audit und die große Stichprobe ermöglichen einen guten Überblick über die Versorgungsrealität. Im internationalen Vergleich erzielen die untersuchten Zentren gute Ergebnisse, was auch an der Positivselektion durch die Beschränkung auf zertifizierte Zentren liegt. Zertifizierte Zentren behandeln aktuell etwa 40 % der Primärfälle mit Darmkrebs in Deutschland. Die Analyse der Determinanten der untersuchten Komplikationen bleibt aufgrund der Datenstruktur, die keine multivariablen Analysen auf Patientenebene erlauben, limitiert. Zwar sind mit Alter, Geschlecht und Stadium wesentliche aus der Literatur bekannte Risikofaktoren berücksichtigt, allerdings fehlen auch einige, insbesondere Angaben zur Komorbidität. Die beschriebene Methode des Datenzugang war ein einmaliges Projekt und wird nicht weiterverfolgt werden.
Hintergrund
Angesichts des jährlich zu verzeichnenden Anstiegs an Fällen mit einem Schlaganfall – z. B. nur Hirninfarkte ICD-10 G45/I63 im Jahr 2006 300.490 und 2016 370.193 - rückt die Qualität der Schlaganfallbehandlung immer stärker in den Fokus der Gesundheitspolitik. Einzelne, jedoch nicht alle Bundesländer haben daher eine gesetzlich verpflichtende externe Qualitätssicherung zum akuten Schlaganfall (eQS-SA) eingeführt. Gleichzeitig existieren verschiedene Schlaganfallregister, die ebenfalls das Ziel der Qualitätsverbesserung verfolgen. Zudem spezialisieren sich immer mehr Abteilungen als so genannte Stroke Units, die sich zum Teil einer externen Zertifizierung durch die Deutsche Schlaganfallgesellschaft unterziehen. Welche dieser Maßnahmen tatsächlich eine Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung erreichen, ist bisher unklar. Deshalb wird zurzeit das vom Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss Projekt „Qualitätsgesicherte Schlaganfallversorgung: Hessen im Vergleich zum übrigen Bundesgebiet“ (QUASCH) (Förderkennzeichen: 01VSF18041) durchgeführt. Als eine der Basisinformationen für dieses Projekt muss die Entwicklung der Schlaganfallhäufigkeit und die Durchdringung der Regionen Deutschlands mit Stroke Units bzw. eQS-SA analysiert werden.
Fragestellung
Wie hat sich die kodierte Anzahl von Schlaganfällen in Stroke Units im Zeitraum von 2006 bis 2016 entwickelt? Gibt es Unterschiede in den Bundesländern mit verpflichtender eQS-SA im Vergleich zu Bundesländern ohne verpflichtende eQS-SA hinsichtlich der Durchdringung mit Stroke Units und des Anteils dort behandelter Patienten?
Methode
Im Projekt wurden zwei Datenquellen verknüpft, um über die Institutionskennzeichen zertifizierter Krankenhäuser Untersuchungen hinsichtlich der Stroke Unit-Entwicklung auf Ebene der Bundesländer zu ermöglichen: a) Aus allen beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eingereichten Qualitätsberichten deutscher Krankenhäuser des Zeitraums 2006 bis 2016 wurden relevante Strukturmerkmale extrahiert (z.B. Anzahl der Betten, Trägerschaft, Anzahl ICD-10 G45/I63, OPS 8-981/8-98b). b) Aus Daten der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) zu zertifizierten Stroke Units im Untersuchungszeitraum wurden Informationen über die Zertifizierung, Rezertifizierung und den Zertifizierungszeitraum der entsprechenden Krankenhäuser bzw. Stroke Units entnommen. Eine DSG-Zertifizierung setzt Minimalanforderungen an die zu zertifizierenden Schlaganfall-Spezialeinheiten in den Krankenhäusern voraus, aktuell z.B. eine Mindestanzahl behandelter Schlaganfallpatienten (Regionale Stroke Unit: ≥ 200 mit Entlassdiagnose ICD 10: G45, I63, I64) und erbrachter Interventionen (z.B. Thrombolysehäufigkeit: regionale Stroke Unit ≥ 25 Lysen/Jahr). Da die Angaben in den Qualitätsberichten hinsichtlich einer tatsächlichen DSG-Zertifizierung inkonsistent sind, wurde in Anlehnung an die DSG-Zertifizierungs-Anforderungen von einer vorhandenen Spezialeinheit ausgegangen, wenn mindestens zehn neurologische Komplexbehandlungen in einem Krankenhaus kodiert wurden. Die Daten wurden deskriptiv ausgewertet.
Ergebnisse
Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt n=17.414 Qualitätsberichte in die Analysen einbezogen. Für das Jahr 2006 werden n=263 und für 2016 n=463 spezielle Einheiten (mit und ohne Zertifikat) zur Behandlung von Schlaganfällen geschätzt. In Deutschland wurden im Jahr 2006 n=92.919 Fälle und im Jahr 2016 n=335.317 (OPS 8-981 und 8-98b) in speziellen Schlaganfalleinheiten (mit und ohne Zertifikat) kodiert. Im Jahr 2006 lag die Anzahl der in (zertifizierten und nicht zertifizierten) Stroke Units kodierten ICD-10 G45 bei n=40.459 und I63 bei n=100.168, im Jahr 2016 bei G45 n=125.613 und I63 n=280.670. Die Anzahl DSG-zertifizierter Stroke Units lag im Jahr 2006 bei n=153 und im Jahr 2016 bei n=297. Ausgehend von allen Krankenhäusern mit Kodierung von mindestens 10 neurologischen Komplexbehandlungen pro Jahr verfügen Bundesländer, die eine verpflichtende eQS-SA durchführen, über durchschnittlich mehr spezielle Schlaganfalleinheiten (zertifiziert und nicht zertifiziert): eQS-SA=89% ; nicht-eQS-SA=87%.
Diskussion
Im Verlauf der Zeit ist sowohl die Anzahl der in den Qualitätsberichten kodierten Schlaganfälle gestiegen, als auch die Anzahl der nicht-/zertifizierten Stroke Units und der dort behandelten Patienten. Die Daten werden im Verlauf des Projekts genutzt, um Aussagen hinsichtlich des Einflusses von externen Qualitätssicherungsmaßnahmen bzw. Spezialisierungen im Bereich der akuten Schlaganfallversorgung auf das Gesundheitsergebnis der Patienten treffen zu können.
Einleitung
Der Kostendruck des DRG Systems und der Personalmangel fordern Krankenhäuser enorm. Geschäftsführungen und Chefärzte initiieren daher immer neue Projekte und Strategien, um Prozesse effektiver zu gestalten und Kosten zu senken. Oft werden damit jedoch nur akute Brände gelöscht, die größten Probleme kaschiert und kaum Nachhaltigkeit erreicht. Die Schraube von "immer mehr" in weniger Zeit und mit weniger Personal und Mitteln lässt sich nicht ewig drehen und führt letztlich dazu, dass das Hamsterrad schneller und der Druck immer größer werden.
Wie kann es unter diesen Vorzeichen gelingen eine sich selbst verbessernde und lernende Kultur, die zu einer nachhaltigen Verbesserung der Versorgungsprozesse im Krankenhaus beiträgt, zu entwickeln?
Material und Methoden
Betrachtet man Verbesserungsprozesse in Krankenhäusern, so fällt auf, dass häufig nur das dringendste, aktuellste oder schnell lösbare Problem angegangen wird. Diese Verbesserungen sind selten auf ein größeres Ganzes ausgerichtet und das Erreichte verschwindet bei nicht konsequenter Umsetzung rasch wieder aus dem Krankenhausalltag.
Möchte man jedoch eine effektive nachhaltige Verbesserungskultur etablieren, so ist es zunächst wichtig das Ziel der Verbesserung (z.B. Entlassung von Patienten vor 11:00Uhr, 50% weniger Wartezeit in der Ambulanz etc.) zu definieren. Danach muss der Ist Zustand erhoben werden. Welche Faktoren spielen für die Erreichung der Optimierung eine Rolle? Dies gelingt mittels Wertstromanalyse, in der der Patienten-, Informations- und Materialfluss erfasst werden. Sie dient als Ausgangspunkt und Landkarte für den späteren Verbesserungsprozess. Anhand der Analyse können nun Schnittstellen reduziert und optimiert werden sowie Prozesse verbessert oder ganz neu gestaltet werden. Die Basis für die Optimierung ist die Prozesse an den Bedürfnissen des Patienten auszurichten. Dabei sollten nicht nur einzelne Prozesse isoliert betrachtet und verbessert werden, sondern es gilt sie in einen gemeinsamen Fluss zu bringen. Hierfür ist es wichtig regelmäßig an den Verbesserungen zu arbeiten und die Ergebnisse konsequent umzusetzen. Mitarbeiter sollten aktiv in die Ideenentwicklung und Verbesserungsprozesse eingebunden werden.
Ergebnisse
Mithilfe der Wertstromanalyse und der kontinuierlichen Verbesserung (Kaizen) werden ausschließlich die für die Verbesserung relevanten Probleme gelöst. Dies sorgt rasch für eine effektive Steigerung der Behandlungsqualität und -sicherheit. Hierdurch wird Zeit für die Behandlung von Patienten und neue Verbesserungen frei. Ebenso sinken die Kosten für die jeweilige Behandlung.
Da die Prozesse nun im Fluss und auf den Patienten ausgerichtet sind, steigt die Zufriedenheit der Patienten. Mitarbeiter verbringen aufgrund klarerer Regelungen weniger Zeit mit Suchen, Nachfragen und Warten und haben so mehr Zeit für die Patienten. Ebenso sind sie selbst Teil der stetigen Verbesserung. Dies führt zu einer Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit und damit, in Zeiten enger Personalsituationen, auch zu einer verbesserten Mitarbeiterbindung.
Schlussfolgerung
Wird aus einzelnen isolierten Verbesserungen eine zielgerichtete Prozessoptimierung an der alle Mitarbeiter beteiligt sind und an der kontinuierlich gearbeitet wird, entsteht eine selbstlernende und nachhaltige Verbesserungskultur. Diese steigert die Behandlungsqualität, Die Zufriedenheit der Patienten und Mitarbeiter und hilft effektiv Kosten einzusparen.
Hintergrund
Die Vielfalt der Ethnizitäten und Kulturen spiegelt sich nicht nur in der Gesellschaft Deutschlands wider, sondern auch bei den Fachkräften der Gesundheitsversorgung. Letzteres wird vor allem durch die aktive Rekrutierung von Fachkräften mit Migrationshintergrund verstärkt. Bezüglich dieser zunehmenden Heterogenität weist die aktuelle Studienlage auf positive und negative Auswirkungen für die Gesundheitsversorgung hin [1]. Es liegen bereits Konzepte wie „(inter-)cultural competency“ oder „intercultural communication“ vor, welche sich auf Kompetenzen in der Pflege von Patient*innen mit Migrationshintergrund fokussieren. Dennoch wird der Fokus selten auf konkrete Hinweise zur Patientensicherheit oder auf die Sicherheitskultur von Gesundheitseinrichtungen gelegt. Des Weiteren gibt es Wissenslücken, ob und welche spezifischen Kompetenzen für einen patientensicheren Umgang mit Diversität innerhalb von Teams benötigt werden.
Dieser Frage wird im GIO-Teilprojekt „Einfluss kultureller Vielfalt in heterogenen Teams auf die Patientensicherheit“ nachgegangen, indem Kompetenzen für einen sicheren Umgang mit kultureller Vielfalt zwischen Mitarbeitenden identifiziert und ein interaktives Lernangebot entwickelt wird. Hierzu werden im Rahmen eines iterativen Multi-Methoden-Ansatzes empirische Daten erhoben und in konkrete Lehr-Lern-Angebote übersetzt.
Fragestellung
Die übergeordnete Forschungsfrage des Teilprojekts lautet:
„Welche Kompetenzen benötigen Mitarbeiter*innen in heterogenen Teams (im Sinne der Kultursensibilität) zur Gestaltung einer Sicherheitskultur in Krankenhäusern und wie kann die Kompetenzentwicklung hierfür gestaltet werden?
Methode
Neben anderen empirischen Zugängen wurde zur Identifikation von Kompetenzen Fokusgruppen mit Studierenden durchgeführt. Die Datenerhebung der drei qualitativen Fokusgruppen fand im Zeitraum von Januar bis Februar 2019 statt. Insgesamt nahmen elf Student*innen im Alter von 21 bis 28 Jahren aus den Pflege- und Gesundheitswissenschaften teil. Voraussetzung für die Teilnahme an den Fokusgruppen war eine abgeschlossene Ausbildung im Gesundheitsbereich, wie z. B. examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger*innen. Die Gespräche wurden digital aufgezeichnet und dauerten im Durchschnitt 60 Minuten. Die erhobenen Daten wurden daraufhin inhaltsanalytisch-induktiv nach Mayring [2] mit der Software MAXQDA ausgewertet. Das induktiv gebildete Kategoriensystem wurde von einer weiteren Person zur Überprüfung der Intercoderreliabilität recodiert und überprüft und Abweichungen im Konsens gelöst.
Ergebnisse
Durch die induktive Auswertung des Interviewmaterials ergaben sich zehn Kategorien. Die Kategorie „Kommunikation“ wurde als zentrale Kompetenz bzw. Kompetenzbereich hinsichtlich des adäquaten Umgangs mit kultureller Vielfalt in heterogenen Teams erachtet. Des Weiteren wurden die Kategorien „Offenheit“, „Interesse“, „Akzeptanz“, „Vorurteile“, „Empathie“ und das „Verständnis gegenüber anderen Kulturen“ induktiv gebildet als potentielle beitragende Faktoren für die Patientensicherheit. Darunter verstanden die Teilnehmer*innen z. B. die Handhabung von Religion, Werten und Bräuchen. Ebenfalls als wichtig für den Einfluss auf Patientensicherheitsaspekte wurde die Kompetenz „Differenzierung“ identifiziert, bei der Mitarbeiter*innen in der Lage sein sollten, kulturell spezifische Verhaltensweisen ihrer Kollegen*innen nicht persönlich zu nehmen. Eine weitere Kompetenz stellte die „Verantwortung“ dar, bei der Mitarbeiter*innen z. B. auf Sprachdefizite oder fehlendes Fachwissen ihrer Kollegen*innen aufgrund der Ausbildung in einem anderen Land Rücksicht nehmen.
Diskussion/praktische Implikationen
Zurzeit weist die Literatur kaum spezifische Kompetenzen zum Umgang mit kultureller Vielfalt innerhalb von heterogenen Teams in Hinblick auf die Patientensicherheit auf. In der Auswertung der Fokusgruppen finden sich Übereinstimmungen mit Konzepten wie „(inter-)cultural competency“ oder „intercultural communication“. Diese Konzepte fokussieren sich jedoch auf Pflege von Patient*innen mit Migrationshintergrund und nicht auf die Zusammenarbeit unter Mitarbeitenden. Anhand weiterer qualitativer Interviews mit Mitarbeiter*innen aus dem Krankenhausbereich, die in heterogenen Teams arbeiten, soll deshalb ermittelt werden, inwiefern die identifizierten Kompetenzen bestätigt werden oder ob weitere, bisher noch nicht genannte Kompetenzen als wichtig erachtet werden und somit auch für die Konzeption eines Teamtrainings berücksichtigt werden sollten.
Referenzen:
[1] Milliken, F.J; Martins, L.L. (1996). Searching for Common Threads. Understanding the Multiple Effects of Diversity in Organizational Groups. In: Academy of Management 21(2).
[2] Mayring, P. (2015). Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. 12., überarbeitete Auflage. Weinheim, Basel: Beltz.
Einleitung
Getriggert durch das DRG System und den Pflegemangel wächst der Druck auf die stationäre Versorgung im Krankenhaus. Immer mehr muss mit immer weniger Personal und in kürzerer Zeit erledigt werden. Die Folgen sind zwangsläufig das Sinken der Behandlungsqualität und Patientensicherheit. Ebenso häufen sich unzufriedene Patienten und gestresste Mitarbeiter.
Kann es unter diesen Vorzeichen gelingen die Qualität und Sicherheit der Behandlung zu verbessern, die Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit zu steigern und gleichzeitig effektiv Kosten zu sparen?
Material und Methoden
In der Lean Philosophie gilt der Grundsatz alle Prozesse an den Bedürfnissen des Patienten zu orientieren. Dabei geht es nicht um Luxuswünsche, sondern um das Erfüllen der elementaren Patientenbedürfnisse, während eines stationären Aufenthaltes. Daher gilt es die Leistungen soweit möglich zum Patienten zu bringen und das Prinzip der Soforterledigung umzusetzen.
Gleichzeitig sollten Abläufe so strukturiert werden, dass unnötige Handlungen reduziert werden. Hierzu gehören beispielsweise Wartezeiten, unnötiger Transport und Laufwege, hohe Materialbestände und Nacharbeit aufgrund von unklaren Absprachen oder Mängeln. Dies gelingt nur, wenn Ärzte und Pflege eng und aufeinander abgestimmt zusammenarbeiten.
Ein weiteres Problem ist häufig der schlechte Informationsfluss im Krankenhaus. Hier gilt es mit Hilfe visueller Signale/Tafeln die aktuell relevanten Informationen und erforderlichen Kennzahlen sichtbar zu machen (Shopfloor Management). Stehen allen Beteiligten diese Daten zur Verfügung, unterstützt dies die Transparenz des Geschehens und ermöglicht Mitarbeitern rascher richtige Entscheidungen zu treffen und besser zusammenzuarbeiten. Außerdem werden auf diese Weise dringende und nicht dringende Tätigkeiten erkennbar. So ist es möglich den Tagesablauf aktiv zu planen, was zu einem besseren Verteilung der Arbeitsbelastung führt.
Weitere Tools wie beispielweise die "Hourly safety round" oder das Kanban System zur Steuerung des Materialflusses ergänzen wirkungsvoll die oben genannten Strategien.
Ergebnisse
Durch die Anwendung der genannten Lean Strategien findet ein System- und Kulturwandel statt. Zahlreiche internationale Studien und Anwendungsbeispiele bestätigen die positiven Veränderungen und die Qualitätsverbesserungen. Anstelle serieller Arbeitserledigung verschiedener Berufsgruppen, die darüber hinaus nicht aufeinander abgestimmt sind, entsteht so ein auf den Patienten ausgerichteter Ablauf. Bei diesem sind die einzelnen Schritte für alle Beteiligten (Patient, Pflege, Arzt, Physiotherapie etc.) transparent und abgesprochen und können im Fluss erledigt werden. Mit Hilfe dieser engen interdisziplinären Zusammenarbeit werden aus Schnittstellen Nahtstellen.
Durch die erzielten Verbesserungen und die Reduktion unnötiger Handlungen werden zeitliche Ressourcen für die Patientenbehandlung oder andere Tätigkeiten frei. Darüber hinaus steigt direkt die Behandlungsqualität und Patientensicherheit. Dies wird von den Patienten und Mitarbeitern wahrgenommen, so dass deren Zufriedenheit signifikant steigt.
Ein weiterer positiver Effekt zeigt sich in der Reduktion von Kosten, welche sich durch die gesteigerte die Qualität und den sinnvollen Materialeinsatz und –bevorratung entstehen.
Schlussfolgerung
Die Effektivität von Lean Strukturen auf Bettenstationen wurde bereits in zahlreichen Studien bewiesen. Mit Hilfe dieser Philosophie können nachhaltig die Qualität gesteigert, Zeit geschaffen und Kosten reduziert werden. Durch die gemeinsame Arbeit der verschiedenen Berufsgruppen zum Wohle des Patienten steigt die Zufriedenheit aller Beteiligten. Dies verbessert sowohl die Patienten- wie auch die Mitarbeiterbindung.
Hintergrund
Die Übersetzung und Anpassung eines Erhebungsinstruments für einen anderen Sprachraum oder eine andere Kulturgruppe stellt eine komplexe Aufgabe dar. Es werden Ressourcen wie Zeit, Kompetenzen und Erfahrungen benötigt, um Äquivalenz herzustellen. Viele Erhebungsinstrumente existieren bereits, die hinsichtlich ihrer Qualität und Entwicklung für den internationalen Gebrauch unterschiedlich weit entwickelt sind. Gelingt die kulturelle Anpassung und wird Konstruktäquivalenz erzielt, können Vergleiche zu einem interessierenden Outcome zwischen Ländern und Kulturen hinweg angestellt werden. Solche übergreifenden Studien haben in den letzten Jahren stark an Bedeutung gewonnen.
Die Übersetzung und weitere Anpassung eines Instruments an den jeweiligen Zielkontext kann unterschiedlich gestaltet werden. Hierzu gibt es verschiedene Empfehlungen, die beispielsweise Vorwärts- und Rückwärtsübersetzungen oder Expertenkomitees umfassen können. Nach der Entwicklung einer neuen Version muss die Überprüfung der Gütekriterien in einer Validierungsstudie erfolgen. Damit werden die Konstruktäquivalenz sowie weitere psychometrische Eigenschaften der neuen Version überprüft. Die neue Version sollte praktisch auf die gleiche Weise wie das Originalinstrument funktionieren; sie kann dann zu wissenschaftlichen Zwecken im neuen Kontext verwendet werden.
Fragestellung
Ziel dieses Beitrages ist es, ein praktikables methodisches Vorgehen anhand der Übertragung eines deutschen Instruments zur Erfassung von Patientenbefähigung (PE-13) ins Englische vorzustellen.
Methode
Die Patienten-Enablement-Skala mit 13 Items (PE-13) wurde in den Jahren 2017 und 2018 entwickelt und validiert, um Patientenbefähigung (engl.: patient enablement) im deutschen Sprachraum umfassend messen zu können. Zur Entwicklung einer englischen Version wurden zunächst zwei unabhängige Vorwärtsübersetzungen des PE-13 (d.h. Übersetzungen vom Deutschen ins Englische) erstellt; diese wurden dann in einem Expertenkomitee mit zwei Muttersprachlern unterschiedlichen beruflichen Hintergrunds und zwei beteiligten Wissenschaftlern besprochen. Diskrepanzen zwischen beiden Vorwärtsübersetzungen wurden von den Muttersprachlern diskutiert; dabei wurden jeweils die Vor- und Nachteile der beiden Übersetzungen erörtert. Aufbauend auf die Diskussion beider Vorwärtsübersetzungen entwickelte das vierköpfige Expertenkomitee im Konsens eine gemeinsame englische Version der Items und des gesamten Instruments.
Ergebnisse
Zwei Vorwärtsübersetzungen boten Grundlage zum Austausch mit Muttersprachlern. Eine zusätzlich angeforderte Rückübersetzung vom Englischen ins Deutsche fand kaum Beachtung. Ausführlich eingegangen wurde auf Feinheiten in den Formulierungen des Ausfüllhinweises, der Items und der Antwortoptionen der beiden Vorwärtsübersetzungen. Die Diskussion berücksichtigte stets die Zielpopulation und die Kontextbedingungen. Für wichtig erachtet wurden dabei nicht nur sprachliche Äquivalenz, sondern auch interkulturelle und konzeptionelle Aspekte. Dies soll das folgende Beispiel verdeutlichen: In der deutschen Version des PE-13 wurde wörtlich „Erkrankungen“ verwendet (Kontext: z.B. Umgang mit und Bescheid wissen über eigene Erkrankungen). Im Englischen wurde hierfür „health condition“ bzw. „health problems“ eingesetzt, da auf die generische Bestimmung des Instruments geachtet wurde und wörtlichere Übersetzungen („diseases“ oder „illnesses“) im Gesamtkontext weniger passend erschienen. Das Ziel der Rückübersetzbarkeit war für die angemessene Übertragung des PE-13 nicht förderlich.
Diskussion
In der Literatur gibt es keine eindeutige konsentierte Handlungsempfehlung für die gute wissenschaftliche Praxis einer interkulturellen Anpassung von Erhebungsinstrumenten: Es konnte bislang keine Methode ausgemacht werden, die anderen Methoden überlegen ist (Epstein et al. 2015). Vielmehr ist es so, dass sich die Methoden nach verschiedenen Settings und Erhebungsinstrumenten stark unterscheiden. Aus diesem Grund scheint eine übergreifende, allgemeingültige Handlungsanweisung wenig sinnvoll. Die Übertragung eines bestehenden Erhebungsinstruments für eine andere Zielpopulation sollte jedoch gut überlegt sein und im Konsens mit verschiedenen Beteiligten stattfinden, die den Zielkontext gut kennen, da es sich auch um den Transfer in eine andere Kultur handelt. Die Entwicklung anderer Versionen von Erhebungsinstrumenten nimmt Einfluss auf die Qualität kulturübergreifender Studien. Nach der Übersetzung und kulturellen Adaptation einer neuen Version sollte diese im Zielkontext mit einem Pretest auf gute Verständlichkeit überprüft werden. Im Anschluss an den Pretest sollte die Datenerhebung zur Validierung erfolgen.
Praktische Implikationen
Die kulturelle Adaptation eines Erhebungsinstruments muss sorgfältig geplant und vollzogen werden. Ein übersetztes und kulturell angepasstes Instrument kann der Neuentwicklung gegenüber Vorteile bringen.
Hintergrund: Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) ist ein komplexes und subjektives Konstrukt, welches mittels standardisierter Fragebögen erfasst wird. Der Einsatz von Anker-Vignetten zielt darauf ab, ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie Patienten das Konstrukt und den zugrundeliegenden Fragebogen verstehen. Dazu schätzen Patienten kurze Fallbeispiele fiktiver Patienten, sogenannte Anker-Vignetten, im Hinblick auf ihre HRQoL ein. Ob Anker-Vignetten tatsächlich dabei helfen, den Bewertungsprozess und das Antwortverhalten zu analysieren, ist nicht eindeutig geklärt. Am Beispiel einer Längsschnittstudie, die auf die Identifizierung und Analyse von Response Shift abzielte, skizzieren wir unsere Erkenntnisse aus der Anwendung von Anker-Vignetten im Rahmen der HRQoL-Messung.
Fragestellung: Wie nützlich sind Anker-Vignetten, um zu analysieren, wie Patienten das Konstrukt HRQoL und den zugrundeliegenden Fragebogen verstehen und bewerten?
Methode: Die Vignettenmethode wurde im Rahmen einer explorativen Mixed-Method Studie verwendet. 100 Patienten mit chronischer Erkrankung (50 mit multipler Sklerose und 50 mit Psoriasis) bewerteten die HRQoL von Anker-Vignetten anhand des SF-12-Fragebogens zu Studienbeginn sowie 3 bis 6 Monate später. Neben dieser quantitativen Einschätzung der Vignetten wurde der zugrundeliegende Bewertungsprozess mit Hilfe der Think-aloud-Methode genauer untersucht: Patienten wurden zu beiden Zeitpunkten gebeten, ihre Vignetteneinschätzungen verbal zu begründen.
Ergebnisse: Insgesamt schien der Nutzen von Anker-Vignetten im Hinblick auf die Analyse von Bewertungsprozess und Antwortverhalten begrenzt. Diese Schlussfolgerung basiert auf den folgenden Beobachtungen. Identische Anker-Vignetten wurden zu Studienbeginn und 3-6 Monate später nicht identisch eingeschätzt; Intraklassen-Korrelationskoeffizienten von < 0,55 deuten insgesamt auf eine schlechte Übereinstimmung der Vignetten-Einschätzungen hin. Gleichzeitig zeigte sich aber auch keine systematische Änderung der Einschätzung der Anker-Vignetten (t-Tests bei verbundenen Stichproben). Diese ungerichtete Veränderung der Einschätzung identischer Anker-Vignetten bestätigt weder eine gute Retest-Reliabilität der Methode noch eine systematische Veränderung des Bewertungsprozesses (Response Shift). Um zu prüfen, ob sich die veränderten Vignetten-Einschätzungen im Bewertungsprozess wiederspiegeln, wurden die verbalen Begründungen der Patienten genauer analysiert. Drei Wissenschaftler bewerteten unabhängig voneinander, ob sich die Begründungen einzelner Patienten im Zeitverlauf unterschieden. Hierbei zeigte sich jedoch eine schlechte Interrater-Übereinstimmung, die sich auch in einem Konsens-Meeting nicht aufheben ließ. Demzufolge scheinen die verbalisierten Begründungen ebenfalls keine zuverlässige Datenquelle für die Analyse des individuellen Bewertungsprozesses zu sein.
Diskussion: Die Einschätzung identischer Anker-Vignetten durch dieselben Patienten unterschied sich im Laufe der Zeit. In diesem Zusammenhang erwies sich die Think-aloud-Methode als ungeeignet, um zu untersuchen, ob diese Unterschiede auf Veränderungen im individuellen Bewertungsprozess zurückzuführen sind. Die Ergebnisse basieren auf einer explorativen Studie mit spezifischer Zielgruppe. Sie deuten jedoch darauf hin, dass Anker-Vignetten möglicherweise nicht geeignet sind, um den individuellen Bewertungsprozess und das Antwortverhalten hinsichtlich HRQoL zu analysieren.
Praktische Implikation: Für eine umfassende und präzise Analyse von HRQoL in Forschung und klinischer Praxis benötigen wir mehr Wissen darüber, wie Patienten das Konstrukt und den zugrundeliegenden Fragebogen verstehen. Anker-Vignetten sind eine mögliche Methode, um dieses Wissen zu vertiefen. Die vorliegende Studie zeigt allerdings, dass der Nutzen der Methode nicht bestätigt werden konnte.
Hintergrund:
In den Jahren 2017 und 2018 wurde ein neues, 13 Items umfassendes deutschsprachiges Fragebogeninstrument (Akronym: PE-13) zur generischen Erhebung von „patient enablement“ entwickelt und validiert (Siegel et al. 2019). Die latente Variable „patient enablement“ ist ein Kernaspekt sowohl von Patienten-Empowerment als auch von Patientenaktivierung; sie beschreibt die Befähigung von Patienten, zum Zweck der Förderung und Erhaltung der eigenen Gesundheit möglichst selbständig und kompetent zu handeln sowie eine aktive Rolle in der Patient-Behandler-Beziehung wahrzunehmen. Genau diese beiden Aspekte – Selbstmanagement und eine effektive Patient-Behandler-Interaktion – wurden mittels einer explorativen Faktorenanalyse als die beiden Faktoren von „patient enablement“ ermittelt und in einer konfirmatorischen Faktorenanalyse bestätigt (Comparative Fit Index: 0,903; Cronbachs Alpha: 0,90 bzw. 0,82; vgl. ebd.). Die konvergente Validität des PE-13 wurde mittels hypothesengeleiteter Korrelationsanalysen nachgewiesen: Erwartungsgemäß korrelierte der PE-13 stark (r=0,57) mit der Allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) sowie mit der Gesundheitskompetenz (HLS-EU-Q16; r=0,60). Mittelstarke Korrelationen resultierten mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-5D-Index: r=0,32) und mit dem momentanen Gesundheitszustand (EQ-VAS: r=0,41).
Die psychometrischen Eigenschaften des PE-13 können demnach als gut bis sehr gut angesehen werden. Für die Versorgungsforschung sind jedoch nicht nur die klassischen psychometrischen Eigenschaften von Interesse, sondern auch die Zusammenhänge des PE-13 mit den soziodemographischen Variablen Geschlecht, Alter und Schulbildung. Wichtig ist zudem, wie stark sich die PE-13-Score-Werte bei Menschen mit unterschiedlichen medizinischen Indikationen unterscheiden. Derartige Fragen sind vor allem dann von Belang, wenn ein Instrument – wie der PE-13-Fragebogen – eine latente Variable generisch (d.h. indikationen- und personengruppenübergreifend) zu erheben beansprucht.
Fragestellung:
Welche Zusammenhänge bestehen zwischen dem PE-13-Gesamtscore einerseits und den Variablen Geschlecht, Alter und Schulbildung andererseits? Wie stark unterscheiden sich die PE-13-Werte von Versicherten mit und ohne chronische Erkrankung?
Methode:
Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurden Befragungsdaten von 584 Versicherten verwendet, die im März 2017 in die Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal eingeschrieben waren. Im Rahmen einer univariaten Varianzanalyse wurden für verschiedene Personengruppen jeweils deren PE-13-Score-Mittelwerte (inkl. des 95%-Konfidenzintervalls (KI)) berechnet. Zur Ermittlung der Stärke des Zusammenhangs zwischen zwei Variablen wurden bivariate Korrelationskoeffizienten nach Pearson bzw. Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman berechnet.
Ergebnisse:
Es besteht kein (linearer) Zusammenhang zwischen dem Alter der Befragten und deren PE-13-Score-Wert (r=-0,06; p=0,196; N=547). Auch wenn man die Probanden in Altersquartile einteilt, ist kein signifikanter Zusammenhang zu erkennen (p=0,133). Ferner besteht kein relevanter und kein signifikanter Zusammenhang mit dem Geschlecht (Spearman's r=0,04; p=0,392; N=547): Bei den befragten Frauen resultierte mit 74,0 Indexpunkten ein etwas geringerer PE-13-Mittelwert (95%-KI: 72,1–75,9; n=307) als bei den Männern mit 75,2 Punkten (95%-KI: 73,2–77,3; n=240). Ein schwacher, aber signifikanter Zusammenhang besteht hingegen mit dem Schulbildungsabschluss der Befragten: Je höher der Bildungsabschluss, desto höher der PE-13-Score-Wert (Spearman's r=0,15; p < 0,000). Die Unterschiede zwischen den Gruppen sind jedoch gering; das zeigt auch der Gruppenvergleich zwischen den Befragten mit Hauptschul-abschluss (Mittelwert 73,1; 95%-KI: 71,3–74,9; n=342) und den Befragten mit Abitur oder Fachhochschulreife (Mittelwert 81,2; 95%-KI: 77,9-84,6; n=54). Ein schwacher, aber statistisch signifikanter Zusammenhang besteht auch zwischen dem PE-13-Score-Wert und dem Vorliegen einer chronischen Erkrankung (Spearman's r=0,10; p=0,029). Bei Versicherten mit chronischer Erkrankung beträgt der Mittelwert 73,1 Punkte (95%-KI: 71,3-74,9; N=312), bei Versicherten ohne chronische Erkrankung 76,2 Punkte (95%-KI: 74,1-78,4; N=225).
Diskussion und praktische Implikationen:
Der neue Fragebogen PE-13 zeigt ähnliche (und nicht signifikant verschiedene) Mittelwerte für Frauen und Männer sowie für unterschiedliche Altersgruppen. Statistisch signifikante Mittelwertunterschiede bestehen hingegen für Versicherte mit unterschiedlichem Schulabschluss sowie für Menschen mit chronischer Erkrankung im Vergleich zu Menschen ohne chronische Erkrankung; die Unterschiede sind jedoch gering. Das Instrument, so scheint es bislang, ist daher in allen Patienten- bzw. Versichertengruppen gut einsetzbar.
Literatur:
Siegel A et al. (2019): Validation of a new generic 13-item questionnaire for measuring patient enablement (PE-13, German version) [under review]
Hintergrund: Das Instrument “Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC-5A)” wurde zur Ermittlung der Versorgungsqualität der Arzt-Patienten-Beziehung basierend auf dem Versorgungsmodell für chronisch Kranke entwickelt. Zusätzlich dient es zur Erfassung des evidenzbasierten behavioristischen Ansatzes der Verhaltensänderung, dem 5A-Konzept (Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange).
Fragestellung: Das Ziel der Studie war die Untersuchung der psychometrischen Güte der adaptierten deutschen Version des PACIC-5A Fragebogens in einer Studienpopulation von Patienten mit Adipositas im hausärztlichen Setting.
Methoden: Die Befragung der Probanden erfolgte über standardisierte Fragebögen, einschließlich des PACIC-5A Fragebogens mit 26 Items. Die Daten von 117 Personen mit Adipositas konnten in die Analysen eingeschlossen werden. Statistische Untersuchungen umfassten deskriptive Analysen, die Berechnung von Chronbach’s alpha, Test-Retest Analysen und Faktorenanalysen zur Erfassung der Reliabilität und Validität des PACIC-5A.
Ergebnisse: Die Studienpopulation war überwiegend weiblich (59%) und hatte einen mittleren Bildungsstand (78%). Das durchschnittliche Alter lag bei 43,3 Jahren und der mittlere Body Mass Index war 38,9 kg/m². Für den PACIC-Gesamtscore und den 5A-Gesamtscore ergaben sich jeweils Mittelwerte von 2,3. Ein hoher Grad interner Konsistenz (Cronbach’s alpha > 0,9) wurde für den PACIC-5A Fragebogen nachgewiesen und die explorative Faktorenanalyse ergab eine unidimensionale Struktur.
Diskussion: Dies war die erste Studie, welche psychometrische Güte des PACIC-5A Fragebogen bei Patienten mit Adipositas in Deutschland untersuchte. Zusammenfassend zeigt der PACIC-5A Fragebogen eine gute Reliabilität und Validität. Wir konnten die vordefinierte 5-Faktoren-Struktur nicht bestätigen, was einhergeht mit früheren Studien zur Validierung des Fragebogens. Wir empfehlen die Verwendung des Gesamt-Scores zur Erfassung der Arzt-Patienten Interaktion.
Praktische Implikationen: Insgesamt leistet die vorliegende Studie einen wichtigen Beitrag zur zuverlässigen und validen Beurteilung der Patienten-Hausarzt-Interaktion im Rahmen der Versorgung von Patienten mit Adipositas.
Hintergrund
Der EORTC QLQ-LC13 war das erste Modul, das in Verbindung mit dem Kernfragebogen QLQ-C30 entwickelt und im Jahr 1994 publiziert wurde. Das Modul wurde in mehreren hundert klinischen Studien eingesetzt und gilt als Goldstandard. Da vielfältige Fortschritte in Diagnostik und Therapie neue Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile mit sich brachten, hat sich die EORTC entschieden, ein Projekt zur Aktualisierung des LC13 zu initiieren.
Methoden
Die Aktualisierung des Moduls erfolgte nach einem vierstufigen Prozess, wie er gemäß dem EORTC Modul Development Manual vorgesehen ist. Nachdem die Phasen I (Generierung relevanter Aspekte der Lebensqualität), II (Formulierung von Items) und III (internationale Testung von Relevanz, Verständlichkeit und Akzeptanz der Items) erfolgreich abgeschlossen wurden, hatte Phase IV die psychometrische Testung des nunmehr 29 Fragen umfassenden Moduls im Rahmen einer internationalen Feldstudie zum Gegenstand.
Im Folgenden werden die Ergebnisse entsprechend der klassischen Testtheorie berichtet. Interne Konsistenz und Test-Retest Reliabilität der Multi-Item-Skalen, konvergente und divergente Validität im Sinne von Item-Skalen-Korrelationen, Sensitivität im Sinne von Gruppenunterschieden (Karnofsky Index < 70 vs. > 80), und Veränderungssensitivität im Sinne von vorher-nachher-Unterschieden bei Patienten, die eine Veränderung Ihres Gesundheitsstatus zwischen den beiden Messungen erlebt haben.
Ergebnisse
523 Patienten nahmen an dieser internationalen multizentrischen Studie teil. Die Patienten wurden in 19 Zentren aus 12 Ländern rekrutiert. Die regionale Verteilung war wie folgt: Norden (Deutschland, Norwegen, Belgien n = 174 Patienten), Süden (Zypern, Israel, Italien, Spanien, Griechenland, n = 115), Osten (Polen, n = 29), englischsprachig (UK, n = 119) und außereuropäisch (Jordanien, Taiwan, n = 86). Das mittlere Alter betrug 66 Jahre (Spannweite 21-90) und es gab mehr Männer (60%) als Frauen. Die meisten Patienten hatten eine fortgeschrittene Erkrankung (NSCLC IV, 52%) und wurden mit einem palliativen Therapieansatz (67%) behandelt. Die Patienten konnten nach ihrer aktuellen Therapie zum Zeitpunkt der Lebensqualitätsmessung in vier Hauptbehandlungsgruppen eingeteilt werden: Chirurgie (n = 78), Radio-Chemotherapie (n = 236), zielgerichtete Therapie (n = 86) und Immuntherapie (n = 91).
Die fünf Multi-Item-Skalen Husten (Cronbachs alpha = .73), Kurzatmigkeit (.82), Furcht vor Tumorprogression (.83), Haarprobleme (.78) und thoraxchirurgische Symptome (.86) wiesen akzeptable bis hohe interne Konsistenzen auf. Ebenso waren die Test-Retest-Reliabilitäten hoch, .84 bis .97. Zusätzlich gibt es zahlreiche Items, die Nebenwirkungen der Therapien (z.B. allergische Reaktionen, abblätternde Finger- oder Zehennägel)
oder Symptome der Erkrankung (z.B. Bluthusten, Brustschmerzen) erfassen.
Alle Items der einzelnen Multi-Item-Skalen waren jeweils höher mit der eigenen Skala korreliert (> .40 [corrected for overlap], konvergente Validität) als mit anderen Skalen (< .40, divergente Validität). Es zeigten sich bei allen Multi-Item-Skalen signifikante Gruppenunterschiede zwischen Patienten mit hohem und niedrigem Karnofsky Status (≤ .007). Ferner, bildeten einige Multi-Item-Skalen Veränderungen über die Zeit ab: Kurzatmigkeit (p = .001), Furcht vor Tumorprogression (p = .005).
Schlussfolgerungen
Das aktualisierte Modul umfasst insgesamt 29 Fragen, behält 12 der 13 originalen LC13 Items und enthält neue Elemente, die die Effekte der zielgerichteten Therapie, Immuntherapie, Radiochemotherapie sowie Thoraxchirurgie erfassen. Die Ergebnisse der klassischen Testtheorie belegen die Tauglichkeit des Moduls für den Einsatz in internationalen, multizentrischen, klinischen Therapiestudien zur Beurteilung der Lebensqualität von Patienten mit Lungenkarzinom.
Background:
In dementia care, the design of the environment is regarded as an essential element of the care concept of a nursing home. To date, there is no valid instrument in the German-speaking countries that systematically assesses the quality of the physical environment in nursing homes.
Aim:
Therefore, the Australian "EAT-HC" developed by Fleming and Bennett (2015) was translated into German, linguistically validated and culturally adapted. The process took place in close collaboration with the Australian instrument developers. The aim was to generate a valid instrument that could be internationally compared with the origin version and further translations of the EAT-HC.
Methods:
The procedure was carried out following an adapted multi-step process of the World Health Organization (1998) by involving scientific and practical experts from Germany as well as the developers of the instrument. After the forward translation, linguistic validation and cultural adaption was performed by consulting a bilingual panel, conducting five focus groups interviews with practitioners and scientific experts in the field and a content validity indexing (according to Lynn, 1984) with scientific experts. In the focus groups, participants were asked about the meaningfulness of the individual items and the need for adaptation. The quantitative survey focused on the experts´ assessment of the relevance and understanding of the individual items. To complete the process, the German version of the EAT-HC (GEAT) was back-translated and reviewed by the instrument developers.
Results:
The comprehensive translation and adaptation process made it possible to generate a first version of the german EAT-HC (GEAT). The instrument contains 77 questions that can be categorized into 10 dimensions. By involving various experts in the adaptation process, it was possible to identify several cultural differences between the country of origin and the country of destination, which must be included in the German version of the instrument. Fire safety regulations and the implementation of the Housing and Participation Act should be emphasized.
Discussion:
The GEAT adaptation process made it possible to clarify the complexity of the quantified assessment of the physical environment. The psychometric properties of the instrument now has to show whether the operationalisation of the GEAT construction can include all structural factors of the long-term care setting in Germany. It must also be tested to what extent highlighted cultural differences between Australia and Germany lead to the redundancy of specific items or make the extension of the instrument necessary.
Practical implications:
By adapting the GEAT, an attempt was made to be able to quantify the dementia-friendliness of the environment in long-term care facilities. The mapping of the factor of the physical environment could also help in future to differentiate the influence of this more clearly from that of the social environment (staff, family, and other residents).
Background
Breast cancer is the most frequent malignancy among the female population. The survival rates of breast cancer patients have been increasing considerably during the past decades. Regular follow-up after breast cancer treatment aims for an early detection of locoregional breast cancer recurrences (LRR) to improve the patients’ outcome. By estimating individual’s 5-year recurrence-risks based on different patient- tumor- and treatment characteristics, the Dutch INFLUENCE-nomogram can assist health professionals and patients in developing personalized risk-based follow-up pathways. This prognostic nomogram is based on over 37,000 patients of the Netherlands cancer registry (NCR) from the years 2003 to 2006.
Research question
Until today it is unclear whether the nomogram is generalizable to foreign populations and health care systems, which would contribute to demonstrate its clinical relevance. The objective of this study is to externally validate the prediction tool on non-Dutch patients with additional emphasis on important patient subgroups.
Methods
Data for this external validation derive from a large clinical cancer registry in southern Germany, covering a population of 1.1 million. Patients with curative resection of early-stage breast cancer, diagnosed between 2000 and 2012, were included in the analysis. To account for selection bias, a sensitivity analysis comparing LRR rates of included patients and patients excluded due to missing data was performed. For every included patient, an individual LRR-risk was estimated by the INFLUENCE-nomogram. Its predictive ability was tested by comparing estimated and observed LRR-probabilities using the Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit test and C-statistic based on the receiver-operator-characteristic (ROC) curve.
Results
Finally, 6520 patients fulfilling all inclusion criteria without missing data in any nomogram variable were included. In this German validation-cohort, 2.8% of the patients developed an LRR within 5 years after primary surgery (n = 184). The LRR-rate among the excluded patients was 2.9%, which, according to the sensitivity analysis, is not significantly different from the included patients’ LRR-rate (p = 0.902). While the INFLUENCE-nomogram generally underestimates the actual LRR-risk of the German patients (p < 0.001), its discriminative ability is comparable to the one observed in the original Dutch modeling-cohort (C-statistic German validation-cohort: 0.73, CI 0.69–0.77 vs. C-statistic Dutch modeling-cohort: 0.71, CI 0.69–0.73). Similar results were obtained in most of the subgroup analyses stratified by age, type of surgery and intrinsic biological subtypes.
Discussion
The present study is the first one testing the Dutch INFLUENCE-nomogram with external data from another country, which is an essential step towards its implementation in the daily clinical practice. A reason for the INFLUENCE-nomogram underestimating the German LRR-risk that might be that the LRR-rate in the German cohort is slightly - but not significantly – higher. Moreover, it could reflect moderate differences in therapy perception between the two populations. For clinical use, accuracy is less important than discriminative ability, anyway. To develop personalized follow-up pathways, physicians most probably will use the INFLUENCE-nomogram together with some kind of cut-off. The ROC-curve depicts sensitivity and specificity for every possible threshold which can be used with the INFLUENCE-tool. The C-statistic, therefore, represents the discriminative ability of the algorithm. For the 5-year overall LRR-risk algorithm, the C-statistic was 0.71 in the Dutch modelling-cohort; almost the same value was obtained by the first external validation with another Dutch cohort from 2007 and 2008. With the German patients analyzed within this study, the C-statistic was even slightly larger (0.73); this indicates good external validity.
Practical Implication
This study is a good example for beneficial cooperation between international cancer registries. Its outcomes underline the generalizability of the recently developed INFLUENCE-nomogram beyond the Dutch population. The model performance of INFLUENCE could be enhanced in future by incorporating additional risk factors for LRR.
Funding:
Funded by the Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG, German Research Foundation) – project number 417891978.
Seltene Erkrankungen sind sehr häufig unzureichend versorgt, betroffene Patienten sind häufig mit einer Vielzahl von Problemen konfrontiert.
Dies liegt nicht zuletzt dran, dass eine Versorgungsforschung in diesem Bereich häufig nicht ausreichend betrieben wird.
Daher haben wir uns an der Universitätshautklinik der Technischen Universität München unter anderem den seltenen Hauterkrankungen Morbus Darier und Morbus Hailey-Hailey gewidmet.
Bei diesen Erkrankungen handelt es sich um autosomal-dominante Genodermatosen, bei welchen ein bestimmter Kalziumkanal defekt ist. Die klinische Präsentation und die aktuellen Therapieansätze ähneln sich sehr.
Die Inzidenz der Erkrankung variiert weltweit zwischen 1-4/100000, geschätzt wird dass ca. 1000 Menschen in Deutschland hieran leiden, eindeutige Zahlen fehlen jedoch, wir gehen aktuell von einer hohen Dunkelziffer aus.
Die klinische Präsentation variiert sehr, einige Patienten sind mild betroffen, einzelne Patienten haben kaum Inseln gesunder Haut am ganzen Körper. Aufgrund des Juckreizes, des unangenehmen Körpergeruches sowie des Aussehens, führen diese Erkrankungen oft zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität und zu sozialer Isolation.
Des Weiteren gestaltet sich die Therapie der Erkrankungen äußerst frustran- sowohl für die Patienten als auch die behandelnden Ärzte. Es gibt aktuell keine Therapien, welche zur Erscheinungsfreiheit führen, der sogenannte „unmet need“ in diesem Bereich ist außerordentlich hoch.
Aufgrund mehrerer Patienten, welchen wir nur in geringem Maße helfen konnten, haben wir ein Register für diese Erkrankungen (MDHHgermany) ins Leben gerufen, welches ab Mai 2019 aktiv sein wird.
Die Genehmigung der Ethikkommission liegt bereits vor, des Weiteren wurde uns durch die Elke Köhler Stiftung eine Förderung von 24,800€ zugesichert.
Hauptziel von MDHHgermany ist der Auf- und Ausbau eines deutschlandweiten klinischen Registers für Patienten mit Morbus Darier und Hailey-Hailey zur Untersuchung der Versorgung von Patienten, zum Einsatz und zur Wirksamkeit der
einzelnen Therapien bzgl. patientenrelevanter Zielkriterien, zu den ärztlichen Beweggründen bei Therapieentscheidungen, bzgl. der Behandlungszufriedenheit und bzgl. von Prädiktoren für eine hohe Ansprechwahrscheinlichkeit auf die zur Verfügung stehenden Therapien. Vor allem aber auch, um die Erkrankungen aufmerksam zu machen und die Versorgung von betroffenen Patienten mittelfristig zu verbessern.
MDHHgermany verfolgt die drei folgenden spezifischen Hauptziele:
1. Medizinische Versorgung von Patienten in Deutschland
Charakterisierung der medizinischen Versorgung und Therapie von Patienten mit Morbus Darier und Morbus Hailey-Hailey. Besondere Berücksichtigung finden hierbei die Patientenperspektive (Nutzen, Ziele, Lebensqualität, Partizipation), ärztliche Beweggründe für oder gegen die Verordnung der unterschiedlichen Therapien, Therapiereihenfolge, Therapiewechsel, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Inanspruchnahme alternativer Heilverfahren, Zufriedenheit mit der Behandlung aus Sicht von Arzt und Patient, Einfluss des Morbus Darier und Morbus Hailey-Hailey auf die Produktivität am Arbeitsplatz, somatische und psychische Komorbiditäten sowie Erkrankungskosten. Hieraus möchten wir des Weiteren den Versorgungsbedarf aus Sicht betroffener Patienten eruieren.
2. Effektivitätsforschung, evidenzbasierte Medizin
Erforschung der Effektivität der verschiedenen, angewandten Therapien bei Morbus Darier und Morbus Hailey-Hailey. Da aktuell keine zugelassenen Medikamente für diese seltenen Erkrankungen auf dem Markt existieren, möchten wir anhand von Erfahrungswerten der teilnehmenden Kollegen ggf. neue Therapiemöglichkeiten ausfindig machen.
3. Schaffung einer Plattform für Grundlagenforschung und klinische Forschung
MDHHgermany soll als Grundlage/Basis für weitere klinische (RCTs), (versorgungs-) epidemiologische und immunologische Untersuchungen dienen (Projekte nach gesonderter Vorlage bei der zuständigen Ethikkommission).
Die Datenerhebung im Rahmen der Studie wird über eine App oder elektronisch (REDCAP) erfolgen, um real-life Daten aus Sicht der Betroffenen gewinnen zu können.
Wir denken verfolgen den Gedanken, dass seltene Erkrankungen in Zukunft viel besser erforscht werden müssen, um auch diesen Patienten in besserem Umfang helfen zu können. Dieses würde definitiv zu einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität führen, welches uns sehr am Herzen liegt. Seltene Erkrankungen fallen häufig aus dem Raster, dieses wurde vor kurzem ebenfalls im durch den deutschen Ethikrat im deutschen Ärzteblatt erneut betont.
Hintergrund und Fragestellung: Das Ovarialkarzinom ist in der gynäkologischen Onkologie das Karzinom mit der höchsten Mortalitätsrate. Die Rezidive sind sowohl durch eine schlechte Prognose als auch ein schlechtes Gesamtüberleben gekennzeichnet. In der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ herrscht Einigkeit darüber, dass im Rezidiv auch eine Chemotherapie erfolgen sollte. Der Stellenwert der operativen Therapie im Rezidiv ist dagegen noch ein Gebiet mit vielen offenen Fragen. Die vorliegende Studie soll einen Beitrag zur Qualitätssicherung der Behandlung von Patientinnen mit rezidivierten Ovarialkarzinom liefern. Hierfür wurde die Therapie und das Überleben in der Situation des Rezidivs populationsbezogen in einer retrospektiven Kohortenstudie anhand der Daten eines klinischen Krebsregisters untersucht.
Methode: Daten des regionalen klinischen Krebsregisters am Tumorzentrum Regensburg von Patientinnen mit Wohnort innerhalb der Oberpfalz, die im Zeitraum 1998-2013 die ICD-10-Diagnose C56 Bösartige Neubildung des Ovars gestellt bekamen und ein Rezidiv entwickelten, wurden erfasst, aufbereitet und analysiert. Als Endpunkte wurde das therapieabhängige Überleben nach Rezidiv unter Nicht-Operierten und Operierten mittels Kaplan-Meier-Analysen und multivariablen Cox-Regressionsanalysen ermittelt. Die Ergebnisse dieser Studie wurden außerdem mit den Qualitätsindikatoren der aktuell gültigen S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ abgeglichen.
Ergebnisse: Für das Patientenkollektiv von 300 rezidivierten Patientinnen mit Ovarialkarzinom ergab sich ein medianes Gesamtüberleben von 21,6 Monaten mit einem 2-Jahres-Gesamtüberleben (2Y-OS) von 47,5% und einem 5-Jahresüberleben von (5Y-OS) von 16,25%. In der Kaplan-Meier-Analyse stellte sich in der Rezidivsituation das Alter, eine platin- und taxolbasierte Chemotherapie sowie eine kombinierte Therapie bestehend aus Operation gefolgt von einer platinbasierten Chemotherapie als signifikante Prognosefaktoren für das Gesamtüberleben dar. Der Überlebensvorteil der operierten und mit adjuvanter Chemotherapie behandelten Patienten konnte in der multivariablen Cox-Regressionsanalyse bestätigt werden (HR:0,162; 95%-KI: 0,094-0,279; p < 0,001). Selbst eine alleinige Chemotherapie wirkt sich günstig auf das Gesamtüberleben aus (HR:0,430; 95%-KI: 0,256-0,723; p = 0,001).
Die günstigsten Überlebenszeiten im Rezidiv zeigten in der multivariablen Cox-Regressions-Analyse die Operierten und adjuvant mit Platin und Taxol behandelten Patienten mit einer medianen Gesamtüberlebenszeit von 53,4 Monaten (HR:0,118; 95%-KI: 0,058-0,242; p < 0,001). Jedoch auch eine operative Therapie gefolgt von einer alleinigen insbesondere platinhaltigen Chemotherapie wirkt sich günstig auf das Gesamtüberleben aus (medianes OS für die Gruppe „Platin mono“ 34,2 Monate p < 0,001 vs medianes OS 29,6 Monate in der Gruppe „andere Chemo“, p = 0,001).
Unter den im Rezidiv Nicht-Operierten Patienten wirkt sich in der multivariablen Analyse im Rezidiv eine platin- und taxolhaltige Kombinationstherapie am günstigsten auf die Überlebenszeit aus (Medianes OS 23,55 Monate HR:0,326; 95%-KI: 0,158-0,673; p = 0,002). Auch eine alleinige Chemotherapie zeigt einen günstigen Effekt auf das Gesamtüberleben, wobei eine platinbasierte Monotherapie einer anderen therapeutischen Substanz überlegen ist (Platin mono vs andere Chemo 16,8 Monate vs 10,8 Monate HR:0,351; 95%-KI: 0,184-0,669; p = 0,001).
Diskussion und praktische Implikationen: Nach den S3-Leitlinien soll bei Patienten im Rezidiv eine Chemotherapie durchgeführt werden. Der positive Effekt einer Chemotherapie - insbesondere einer platin-basierten Kombinationsherapie - konnte in der vorliegenden Untersuchung bestätigt werden. Auch eine operative Therapie im Rezidiv gefolgt von einer platin- und taxolhaltigen Chemoherapie erbrachte einen signifikanten Überlebensvorteil. Während beim primären Ovarialkarzinom eine operative Therapie gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie etablierter Standard ist, ist der Stellenwert der Rezidiv-Chirurgie noch Gegenstand der Forschung. Retrospektive Studien wie auch die vorliegende sprechen für den Nutzen einer operativen Therapie im Rezidiv. Es werden weitere Studien notwendig sein, um den Nutzen einer operativen Therapie für ein selektives Patientengut zu validieren.
Hintergrund und Fragestellung: Das Fehlen von Prognosedaten behindert die Implementierung einer optimalen Therapie für Gebärmutterhalskrebs. Die empfohlene Therapie für FIGO IIB-Gebärmutterhalskrebs ist beispielsweise eine radikale Hysterektomie oder Radiochemotherapie. Da eine Operation mit einer höheren Morbidität verbunden ist, haben wir das Gesamt- und rezidivfreie Überleben nach verschiedenen Therapien und Therapiekombinationen bei Patientinnen mit oder ohne befallene Lymphknoten anhand der Daten eines klinischen Krebsregisters in einer retrospektiven Kohortenstudie untersucht.
Methode: Das Register des Tumorzentrum Regensburg dokumentierte zwischen 2002 und 2015 389 Patientinnen mit Zervixkarzinom in den FIGO-Stadien IIB, IIIA, IIIB und IVA. Die Ergebnisse der Kaplan-Meier Analysen wurden jeweils in 5- Jahres Überlebens- bzw. Rezidivwahrscheinlichkeiten sowie der medianen Überlebenszeit angegeben. Wir schätzten die Hazard Ratios (HR) für das Gesamtüberleben nach verschiedenen Therapien mit univariabler und multivariabler Cox-Regression zur Risikoadjustierung.
Ergebnisse: Wir haben die Notwendigkeit einer gründlichen Beurteilung des Lymphknotenstatus aufgezeigt, um verlässliche Daten für die Behandlungsstrategie zu erhalten. Unsere Analyse zeigte signifikante Unterschiede für das Gesamtüberleben in FIGO IIB in Abhängigkeit von Therapie und Nodalstatus. Das Gesamtüberleben war mit einer Radiochemotherapie ohne Operation für Patientinnen mit N0 im Vergleich zu einer Kombination von Operation und Radiochemotherapie niedriger (HR = 3,012; 95% CI 1,075 - 8,441; p = 0,036). Bei befallenen Lymphknoten (N1) führte die Radiochemotherapie ohne Operation jedoch zu einem vergleichbaren Ergebnis (HR = 0,808; 95% CI 0,189 - 3,403; p = 0,765), während die Operation allein zu einem schlechten Ergebnis führte (HR = 2.889; 95% CI 1.356 - 6.156; p = 0,006). Unabhängig vom Nodalstatus war die Chemotherapie bei Gebärmutterhalskrebs im fortgeschrittenen Stadium (FIGO III) der Operation überlegen.
Diskussion und praktische Implikationen: Unsere Studie weist darauf hin, dass FIGO IIB-Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Hinblick auf das onkologische Langzeitergebnis von einer Kombination aus Operation und Radiochemotherapie profitieren. Bei einem Lymphknotenbefall bringt die Operation der Patientin jedoch keinen wesentlichen Vorteil. Im fortgeschrittenen Stadium FIGO III zeigt die Chemotherapie die besten Ergebnisse.
Hintergrund und Fragestellung: Die deutsche Leitlinie für Brustkrebs empfiehlt die Verwendung einer Chemotherapie (CHT) bei Patienten mit hormonrezeptorpositivem und nodalpositivem, invasivem Brustkrebs. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen von CHT in dieser Patientengruppe auf das Gesamtüberleben (OS) und das fernmetastasenfreie Überleben (DMFS) zu analysieren, insbesondere unter Berücksichtigung des Diagnosealters.
Methode: 1772 Patientinnen aus dem klinischen Krebsregister des Tumorzentrum Regensburg mit zwischen 2003 und 2013 diagnostiziertem hormonrezeptorpositivem und nodalpositivem, invasivem Brustkrebs im Stadium I-III wurden in einer retrospektiven Kohortenstudie untersucht. OS und DMFS in Abhängigkeit von einer eingesetzten CHT wurden mittels der Kaplan-Meier-Methode und der multivariablen Cox-Regressionsmethode geschätzt. Die Ergebnisse wurden weiter nach Alter bei Diagnose untersucht.
Ergebnisse: Der Vergleich von 1544 Patienten mit CHT mit 228 Patienten ohne CHT zeigte einen signifikanten Nutzen für die CHT bezüglich 5-Jahres-OS (91,3% vs. 76,8%) und 5-Jahres-DMFS (86,7% vs. 74,4%, beide p < 0,001). Im Vergleich zu Patienten ohne CHT desselben Alters wurden bei Patienten unter 70 Jahren mit CHT bessere OS und DMFS beobachtet. Patienten im Alter von> = 70 Jahren mit CHT hatten im Vergleich zu Patienten ohne CHT einen minimalen Nutzen in Bezug auf 5 Jahre OS, jedoch keinen Vorteil in Bezug auf DMFS. Alle Ergebnisse wurden in multivariablen Analysen bestätigt, mit Ausnahme von Patienten, die älter als 70 Jahre waren.
Diskussion und praktische Implikationen: Patienten mit hormonrezeptorpositivem und nodalpositivem, invasivem Brustkrebs profitieren von einer Chemotherapie im Hinblick auf ein deutlich besseres Gesamt und fernmetastasenfreies Überleben, obwohl die Verwendung der Chemotherapie bei Patienten über 70 Jahre bei Erstdiagnose zu einem geringeren Benefit führt.
Hintergrund und Fragestellung: Die empfohlene Therapie für Patientinnen mit Typ I FIGO IB Endometriumkarzinom ist die Hysterektomie und die Adnexektomie. Die therapeutischen Vorteile einer zusätzlichen Becken- und Paraaortal-Lymphknotendissektion (LND) werden jedoch noch diskutiert. In dieser Studie untersuchten wir retrospektiv das Gesamtüberleben (OAS) und das rezidivfreie Überleben (RFS) bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom Typ I FIGO IB, die sich einer systematischen oder elektiven Lymphadenektomie unterzogen haben im Vergleich zu Patientinnen ohne LND.
Methode: Wir haben 299 Patienten aus der Registerdatenbank des Tumorzentrum Regensburg in die Untersuchung einbezogen, bei denen zwischen 1998 und 2015 ein endometriales Adenokarzinom des Uterus Typ I FIGO IB diagnostiziert wurde. Es wurde eine multivariable Cox-Regression auf die ausgewählten Patientendaten angewendet und die Hazard Ratios für OAS und RFS für die durchgeführten Interventionen geschätzt. Des Weiteren haben wir Risikoanpassungen in Bezug auf klinisch-pathologische Parameter vorgenommen.
Ergebnisse: Wir beobachteten signifikante Vorteile von LND in der univariablen Überlebensanalyse ohne Risikoadjustierung. Wir haben diesen Effekt jedoch nicht in der multivariablen Regressionsanalyse nach Risikoanpassung bestätigt gesehen. In diesem Fall reduzierte sich die Hazard Ratio (HR) für OAS bei Patienten ohne LND im Vergleich zu Patienten mit LND auf 1,214 (95% CI 0,771–1,911; p = 0,402), die HR für RFS auf 1,059 (95% CI 0,689–1,626; p = 0,795). Ebenso konnte ein Nutzen systematischer gegenüber elektiver LND nach Risikoanpassung nicht mehr bestätigt werden.
Diskussion und praktische Implikationen: Im Gegensatz zu früheren Beobachtungen bei Patientinnen mit hochgradigem Endometriumkarzinom liefert unsere Studie überzeugende Beweise dafür, dass LND, insbesondere die systematische Lymphadenektomie, bei Patienten mit Typ I FIGO IB Endometriumkarzinom hinsichtlich Gesamt- und rezidivfreiem Überleben nicht von Vorteil ist.
Hintergrund
Bauchspeicheldrüsenkrebs gehört zu den Krebserkrankungen mit steigender Inzidenz und schlechter Prognose. Tumore werden oftmals erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, da in frühem Stadium selten Symptome auftreten. Nur bei etwa 20% der Patientinnen und Patienten kommt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Operation als kurativer Ansatz in Frage. Neoadjuvante Therapien mit einberechnet, werden insgesamt 40-50% der Patientinnen und Patienten operativ behandelt. In Niedersachsen gab es 2015 sechs von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierte Pankreaskrebszentren, inzwischen sind es zwölf (März 2019).
Fragestellung
Wie viele Personen erkranken an Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Region Weser-Ems (ehem. Regierungsbezirk, im Vergleich zu Niedersachsen) und wo werden die Patientinnen und Patienten stationär versorgt? Wie hoch ist der Anteil derjenigen, die in zertifizierten Zentren behandelt werden? Können diese Fragestellungen mit den vorliegenden Datenquellen beantwortet werden?
Methodik
Für die Inzidenz von Bauchspeicheldrüsenkrebs (ICD-10 C25) wurden geschlechtsspezifische Fallzahlen und Raten (je 100.000 Einwohner) für die Jahre 2006 bis 2015 des Epidemiologischen Krebsregisters Niedersachsen (EKN) herangezogen. Die Krankenhausdiagnosestatistik (KHDS) des Landesamtes für Statistik Niedersachsen lieferte Krankenhausbehandlungsfälle mit Diagnose C25 nach Wohnorten (auf Landkreisebene in Niedersachsen, sonst Bundesland) und Behandlungsorten (11 Regionen in Niedersachsen, davon 3 in Weser-Ems) stratifiziert, für die Jahre 2010-2015. Aus den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser (SQBs) standen behandelte Hauptdiagnosefälle (C25) aus den Jahren 2010, 2012-2015 der einzelnen Leistungserbringer zur Verfügung. Dabei werden aus Datenschutzgründen kleine Werte unter vier nicht differenziert aufgeschlüsselt; für diese Untersuchung wurde in solchen Fällen ein Durchschnittswert von zwei angenommen. Die Angaben zu zertifizierten Pankreaskrebszentren stammen von der Deutschen Krebsgesellschaft.
Ergebnisse
2015 erkrankten 860 Männer und 853 Frauen in Niedersachsen (NDS) neu an Bauchspeicheldrüsenkrebs, in der Region Weser-Ems waren es 236 Männer und 233 Frauen. Die Fallzahlen sind seit 2006 stetig angestiegen. Bei den altersstandardisierten Inzidenzraten ist ein leicht ansteigender Trend in Niedersachsen und der Region Weser-Ems zu beobachten. Die Inzidenzraten liegen 2015 in der Region Weser-Ems mit 12,9 (Männer) und 10,0 (Frauen) nahe den Raten für Niedersachsen mit 13,8 und 10,7.
Die Krankenhausbehandlungsfälle mit C25 und Wohnort NDS bzw. Weser-Ems sind von 2010 bis 2015 ebenfalls angestiegen (von 2.837 auf 3.523 bzw. von 812 auf 1.172 für beide Geschlechter zusammen). Auf einen Neuerkrankungsfall in NDS kommen zwei Krankenhausbehandlungsfälle mit Wohnort NDS (2010-2015 gemittelt); für Weser-Ems sind es 2,3. Über die Zeit ist in Weser-Ems das Verhältnis von 1,9 (2010) auf 2,5 (2015) angestiegen (in NDS von 1,9 auf 2,1).
84% der C25-Krankenhausfälle mit Wohnort Niedersachsen wurden auch in Niedersachsen stationär behandelt (2010-2015), 16% in anderen Bundesländern. Aus der Region Weser-Ems wurden durchschnittlich 90% der Fälle in Niedersachsen behandelt, aus den Kreisen Emsland, Grafschaft Bentheim und Wesermarsch dieser Region waren es jedoch nur 80 %.
Behandlungsorte: Rund 39% der C25-Krankenhausfälle mit Wohnort Weser-Ems wurden zwischen 2010-2015 in Westniedersachsen stationär behandelt, 25% im Oldenburger Raum und 25% in Ostfriesland/Nordseeküste (d.h. in einer der drei Behandlungsregionen in Weser-Ems), 1% in anderen Regionen Niedersachsens und 10% außerhalb Niedersachsens.
Aus den SQBs lässt sich ermitteln, dass 14% der Krankenhausfälle mit C25-Diagnose, die 2015 in Niedersachsen behandelt wurden (auch mit Wohnort außerhalb Niedersachsens), in einem von sechs zertifizierten Zentren behandelt wurden. In der Region Weser-Ems, mit drei zertifizierten Pankreaskrebszentren in Oldenburg und Osnabrück, betrug der Anteil 25%.
Diskussion
Deutschlandweit ist aufgrund der demografischen Entwicklung ein Anstieg der absoluten Fallzahlen zu beobachten. Die Inzidenzraten liegen in der Region Weser-Ems, in Niedersachsen und Deutschland auf einem Niveau und die zeitlichen Verläufe ähneln sich.
Methodische Limitationen der Auswertung sind der Fall- statt Patientenbezug in der KHDS und den SQBs sowie eine fehlende Differenzierung in Wohn- und Behandlungsort bei den SQBs.
Das neue Klinische Krebsregister Niedersachsen wird für den onkologischen Bereich zukünftig eine neue Datengrundlage schaffen, mit der Fragen zu Versorgungsaspekten differenzierter beantwortet werden können.
Praktische Implikationen
Um eine Verbesserung für Erkrankte an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erzielen, wäre es wünschenswert, den Anteil der Behandelten in zertifizierten Zentren zu erhöhen. In Niedersachsen gibt es inzwischen zwölf zertifizierte Zentren, in der Region Weser-Ems liegen zwei davon.
Background
Rectal cancer is a frequently diagnosed tumor worldwide. Its curative treatment involves radical surgical resection of the tumor. In the past, open surgery was the first choice for rectal resections, and even today, many surgeons still prefer the conventional approach. Nevertheless, various studies proofed the oncologic safety of laparoscopic resection and have shown its noninferiority or even slight superiority to the open approach. Until now, there does not exist a clear recommendation on whether age should influence the choice of the surgical approach.
Research question
It is known that age can have considerable influence on the perception of different therapeutic modalities. Based on a large pooled database of German cancer registries, the present study investigates whether laparoscopy and laparotomy for rectal cancer are equally suitable in all age groups in terms of short- and long-term survival.
Methods
This population-based retrospective cohort study compared outcomes of laparoscopic and open surgery in rectal cancer patients. Perioperative mortality, 5-year overall, relative, and recurrence-free survival rates were analyzed separately for three age groups (< 60 years, 60–69 years, 70–79 years). Data originate from 30 regional German cancer registries that cover approximately one quarter of the German population. All primary nonmetastatic rectal adenocarcinoma cases with surgery between 2005 and 2014 were eligible for inclusion. To compare survival rates, Kaplan–Meier analysis, a relative survival model, and multivariable Cox regression were used; a sensitivity analysis assessed bias by exclusion.
Results
Finally, 10754 patients fulfilling all inclusion criteria without missing data in important variables were included in the analysis. The mean laparoscopy rate was 23.0% and increased over time. Uni- and multivariable regression analysis of 30-day postoperative mortality revealed advantages for laparoscopically treated patients, although the significance level was not reached in any age group (for age group 70–79, it was missed only slightly: odds ratio, OR 0.559; 95% confidence interval, 95% CI 0.296–1.058). Regarding 5-year overall survival, laparoscopy generally seems to be the superior approach, whereas for recurrence-free survival patients under 60 years benefited more from the minimally invasive approach than older patients (< 60 years: hazard ratio, HR 0.703, 60–69 years: HR 0.787, 70–79 years: HR 0.923). The sensitivity analysis revealed that included patients did not have a significant advantage over patients excluded due to missing data in terms of 30-day postoperative mortality. Looking at 5-year overall survival rates, included patients did have a slightly superior survival rate compared to excluded patients (79.5 vs. 78.1%, p = 0.017).
Discussion
Concerning short-term outcomes, laparoscopic surgery patients in this study had a lower postoperative mortality rate in all age groups. However, the effect size was only moderate and the significance level was not reached in any age group. A possible reason for the minor advantage of the minimally invasive surgical approach could be the lower postoperative complication rate. A significant advantage of laparoscopy could be observed for overall survival in all age groups 5 years after surgery. Taking a closer look at the actual effect sizes after adjustment for confounders, an age-dependent gradient can be seen for recurrence free survival. In the long term, young people obviously benefit most from minimally invasive surgery, while survival and recurrence patterns in older patients seem to depend less on the surgical approach. Future research is indispensable to further investigate the reasons for this observation. The large sample is a considerable strength of this study since all results are based on representative data from 30 regional cancer registries. Nevertheless, some limitations must be considered when interpreting the results presented in this study. Unfortunately, information on nononcologic comorbidities is lacking. However, there is evidence that stratifying by age, as it was done in this study, may partly account for this shortage.
Practical implication
Laparoscopic rectal cancer surgery can be considered safe in daily clinical practice. Laparoscopy shows similar results to the open approach in terms of postoperative mortality in all age groups. Concerning long-term outcomes, younger patients benefitted most from the minimally invasive approach. Increased use of laparoscopy for rectal cancer should be considered in this group.
Hintergrund
In Deutschland hat die prekäre Beschäftigung durch die Flexibilisierung des Arbeitsmarktes in den 1990er und 2000er Jahren erheblich zugenommen. Im Rahmen der vorliegenden Studie werden Trends im Zusammenhang zwischen unterschiedlichen Formen prekärer Beschäftigung und subjektiver Gesundheit nach Geschlecht in Deutschland zwischen 1995 und 2015 untersucht. Vor diesem Hintergrund werden verschiedene Perioden von Arbeitsmarktreformen und der Großen Rezession berücksichtigt und ihr Stellenwert für die Gesundheit prekär Beschäftigter diskutiert.
Methoden
Die Analysen basierten auf Daten des deutschen Sozioökonomischen Panels 1995-2015. Alle Erwerbstätigen im Alter von 18 bis 67 Jahren, die in privaten Haushalten leben, wurden für die Analysen herangezogen, um die Risiken einer schlechten subjektiven Gesundheit auf Basis unterschiedlicher Formen prekärer Beschäftigung (Einkommensarmut, Niedriglohn, Arbeitsplatzunsicherheit, atypische Beschäftigung) empirisch zu erklären. Marginale Wahrscheinlichkeiten, Adjusted Risk Ratio (ARR), Adjusted Risk Difference (ARD) und Trends wurden mittels gepoolter Intervall-Logistikregression mit geclusterten Standardfehlern untersucht.
Ergebnisse
Die Beziehung zwischen Arbeitsplatzunsicherheit und einer schlechten subjektiven Gesundheit (relativ wie absolut) hat im Zeitverlauf lediglich für Männer zugenommen. Eine signifikante Zunahme der relativen und absoluten Ungleichheiten in der subjektiven Gesundheit auf Basis erwerbsarmer Beschäftigung konnte nur für Frauen beobachtet werden. Atypische Beschäftigungsformen waren zu keinem Zeitpunkt signifikant mit der subjektiven Gesundheit assoziiert, während der Niedriglohn zwar signifikant mit der subjektiven Gesundheit von Männern assoziiert war, aber keinen Trend im Zeitverlauf aufwies.
Diskussion
Die Ergebnisse zeigen, dass die Beziehung zwischen verschiedenen Formen prekärer Beschäftigung und der subjektiven Gesundheit im Rahmen der Einführung verschiedener Arbeitsmarktreformen der Flexibilisierung in Deutschland für Frauen und Männer unterschiedlich stark zugenommen haben. Ihre geschlechtsspezifische Wirkung muss daher weiter untersucht und diskutiert werden. Besondere Relevanz hatte vor diesem Hintergrund die Einführung der Hartz Reformen, die von einem Anstieg der Ungleichheiten in der Gesundheit begleitet wurde.
Hintergrund
Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) hat sich seit 2006 mit der Gründung des Center for Health Care Research (CHCR) die Versorgungsforschung (VF) als einer von fünf vom Wissenschaftsrat empfohlenen Forschungsschwerpunkten etabliert. Das CHCR ist ein Kooperationsverbund des UKE und der Universität Hamburg. Sein Ziel liegt in der Förderung und der Unterstützung der VF. Das CHCR war an zahlreichen BMBF-Förderungen der letzten Jahre mit Einzel- und Verbundprojekten beteiligt. All diesen Vorhaben lag eine enge regionale, überregionale und internationale Vernetzung mit Kooperationspartnern zugrunde. Trotz der zahlreichen Initiativen gibt es bis heute Verbesserungspotentiale hinsichtlich eines systematischen und nachhaltigen Austauschs in der Region. Eine hochwertige und praxisnahe VF, welche die Gesundheitsversorgung in der Metropolregion Hamburg substantiell und nachhaltig verbessern soll, erfordert kontinuierliche und verlässliche Austausch- und Kommunikationsstrukturen zwischen allen am Versorgungsgeschehen Beteiligten.
Strukturausbau
Diese Erfahrungen und Erfordernisse führten zur Idee und Initiierung des „Hamburger Netzwerks für Versorgungsforschung (HAM-NET)“. Die BMBF-Förderung wurde mit Hilfe zahlreicher Unterstützer in der Hamburger Region federführend durch das CHCR eingeworben. Das übergeordnete Ziel von HAM-NET ist die Stärkung vorhandener und die Schaffung neuer Versorgungsforschungsstrukturen in der Metropolregion Hamburg. Daraus ergeben sich für das Netzwerk folgende Aufgaben:
1) Initiierung nachhaltiger Zusammenarbeit und Verknüpfung der VF mit allen relevanten Akteuren,
2) Synergien zwischen Forschung und Versorgern,
3) Förderung von Forschungsaktivitäten und Eröffnung neuer Forschungsfelder,
4) Nutzung methodi-scher und klinischer Expertise sowie Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses.
HAM-NET umfasst bereits über 30 Institutionen aus den Bereichen Forschung, Versorgung, Krankenkassen, Politik, Gesundheitswirtschaft und Patientenorganisationen. Das Netzwerk wird von zwei Sprechern und einem Vorstand geleitet und durch einen Koordinator unterstützt. Die regelmäßig einberufene Mitgliederversammlung gibt Gelegenheit zum Austausch und zur Beratung. Neben klaren Strukturen und stetigen Austauschtreffen wird die netzwerkinterne Kommu-nikation durch einen Mailverteiler und einen Newsletter befördert. Nach Außen präsentiert sich das Netzwerk zum einen via Webseite und Logo (www.ham-net.de), zum anderen durch die Ausrichtung wiederkehrender Veranstaltungen (z.B. HAM-NET Symposien 2017, 2018 und 2019) und die Teilnahme an nationalen und internationalen Kongressen sowie Netzwerken der VF (z.B. DNVF e.V.).
Im Rahmen der ersten Förderphase des Netzwerks wurde ein übergreifendes Forschungsprojekt „Collaborative and Stepped Care in Mental Health by Overcoming Treatment Sector Barriers (COMET)“ entwickelt. COMET ist eine klinische Studie, die die Versorgung psychisch erkrankter Patienten in der ambulanten Versorgung, die unter komorbiden depressiven, Angst-, somatoformen und/oder alkoholbezogenen Erkrankungen leiden, verbessern will.
Zukünftig sollen die geschaffenen Strukturen und Angebote ausgebaut und nachhaltig etabliert werden. Neben der Stärkung der Patientenstimme im Netzwerk soll dabei vor allem die Förde-rung des wissenschaftlichen Nachwuchses im Vordergrund stehen. Zudem sind sowohl die gemeinsame Entwicklung von praxisnahen Forschungsprojekten mit den Partnern in der Region als auch das Thema des Transfers von Forschung in die Praxis zentrale Anliegen von HAM-NET. Hierbei spielt der initiierte und erfolgreiche Austausch mit den administrativen und politischen Gremien eine wichtige Rolle.
Darüber hinaus gehört die BMBF-geförderte Nachwuchsgruppe „Assessment of Patient-Centeredness through Patient-Reported Experience (ASPIRED)“ zum Netzwerk. Sie wird in den kommenden fünf Jahren individuelle Messverfahren entwickeln, mit denen der Grad der patientenzentrierten Versorgung aus Sicht von chronisch erkrankten Patienten besser beurteilt werden kann.
Fazit & Ausblick
All diese Initiativen dienen dem Ausbau einer leistungsfähigen Infrastruktur in der VF. HAM-NET stellt mit der Gründung eines offenen Forums für alle relevanten Institutionen die Weichen für die Bündelung der Interessen und Bedarfe in der VF und die Förderung und Durchführung innovativer, effizienter, bedarfs- und patientenorientierter Projekte in der Region, um so eine verbesserte und bedarfsgerechte VF und Gesundheitsversorgung in der Hamburger Region zu gewährleisten. Großen Auftrieb erhält die Hamburger Metropolregion diesbezüglich auch durch die zahlreichen Antragserfolge im Rahmen des Innovationsfonds. Allein aus der ersten Förderperiode 2016-18 wurden über 40 Projekte mit Hamburger Konsortialführung oder Beteiligung bewilligt. Die Hamburger Region stärkt damit ihre Position als eines der führenden Zentren für Versorgungsforschung.
Hintergrund
Die bisherige projektbezogene Zusammenarbeit zwischen einem in kommunaler Trägerschaft befindlichen Anbieter quartiersnaher Unterstützungsleistungen für ältere Menschen (Praxiseinrichtung) und einer Forschungseinrichtung (Versorgungsforschung) war vor allem dadurch charakterisiert, dass die Entwicklung von Forschungsprojekten nicht immer gemeinsam mit dem Praxispartner erfolgte. Um dem zu begegnen, wurden verschiedene Initiativen – insbesondere mit Blick auf eine translationale Zusammenarbeit – begonnen.
Fragestellung
Wie lässt sich eine translationale Zusammenarbeit zwischen einer Praxis- und einer Forschungseinrichtung etablieren?
Methode
Eine Einrichtung, die den Prinzipien translationaler Forschung folgt, ist gefordert, eine andere Art der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Stakeholdern (z. B. verschiedene Berufsgruppen oder auch Pflegebedürftige) zu etablieren. Daraus folgt auch, sich mit Prinzipien der partizipativen Forschung auseinanderzusetzen. Vor diesem Hintergrund wurde von Mitarbeitenden einer Praxis- und einer Forschungseinrichtung gemeinsam ein Konzept zur translationalen Zusammenarbeit entwickelt. Auf Grundlage dieses Konzeptes sind regelmäßige Sitzungen, Hospitationen (u. a. in Nijmegen und Maastricht), Trainings und Workshops vorgesehen bzw. teilweise schon realisiert. Eine an translationalen Prinzipien ausgerichtete Zusammenarbeit wird darüber hinaus auch in gemeinsam zu initiierenden Projekten angestrebt. Eine Weiterentwicklung des Konzeptes ist basierend auf den bei der Umsetzung gesammelten Erfahrungen vorgesehen.
Ergebnisse
Eine erste gemeinsame Aktivität war die Etablierung eines Praxis-Forschungs-Forums. Weitere Aktivitäten in 2019 sind unter anderem: (1) Die kritische Reflexion eines Interviewleitfadens für Kurzzeitpflegegäste der Praxiseinrichtung; (2) Der Austausch bezogen auf das in die deutsche Sprache übersetzten „Environmental Audit Tool – EAT“ in Vorbereitung auf die psychometrische Testung (Nutzen für die Forschungseinrichtung) sowie hinsichtlich der (Um-)Gestaltung eines spezialisierten Demenzwohnbereichs basierend auf dem EAT (Nutzen für die Praxiseinrichtung). (3) Gemeinsame Vorbereitung von Interviews mit Pflegebedürftigen bzw. Angehörigen. (4) Gemeinsame Veranstaltung mit Auszubildenden der Praxiseinrichtung zum Thema „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“.
Diskussion
Die ersten im Rahmen des Praxis-Forschungs-Forums für das Jahr 2019 gemeinsam entwickelten und z. T. bereits umgesetzten Aktivitäten zur Etablierung translationaler Prinzipien zeigen neben Herausforderungen vor allem, dass das methodische Vorgehen geeignet erscheint, um ein translationales Verständnis von Versorgung und Versorgungsforschung zu etablieren, von dem alle direkt und indirekt Beteiligten profitieren.
Praktische Implikationen
Über eine Zusammenarbeit, die translationalen Prinzipien folgt, besteht die Möglichkeit – besser als zuvor – gegenwärtig bestehende ungedeckte Bedarfe in der Gesundheitsversorgung zu identifizieren, innovative Versorgungskonzepte und Interventionen gemeinsam zu entwickeln und unter Realbedingungen auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen sowie insbesondere eine nachhaltige Implementierung in die Routineversorgung zu leisten.
Hintergrund
Patientensicherheit ist unter anderem auf das Verhalten und die Einstellungen der Mitarbeitenden im Krankenhaus zurückzuführen. Häufig müssen Mitarbeitende spontan entscheiden, ob sie ihre Bedenken im Klinikalltag (z. B. hinsichtlich einer bestimmten Behandlung) offen äußern und damit tradierte Handlungsweisen oder Vorgesetzte in Frage stellen. Wenn Mitarbeitende fürchten, dass ihre Äußerungen für sie selbst negative Konsequenzen haben können und daher potenzielle Mängel in der Versorgung nicht ansprechen, gefährdet dies die Patientensicherheit. Für Krankenhäuser ist es daher zunehmend wichtiger „psychologische Sicherheit“ (Psychological Safety) unter Mitarbeitenden zu fördern und diese zu nutzen, um Mängel in der Patientensicherheit frühzeitig zu erkennen und auszuräumen. Dies gilt insbesondere auf der Intensivstation, in der die Schwere der Konsequenzen von Fehlern durch komplexe medizinische Prozesse und vulnerable Patienten besonders hoch sein kann.
Das Ziel dieser Studie ist es, Faktoren auf der Ebene des Individuums sowie der Intensivstation zu identifizieren, die die Wahrnehmung von psychologischer Sicherheit unter Pflegekräften beeinflussen.
Fragestellung
Welche individuellen und organisatorischen Faktoren hängen mit der Wahrnehmung von Psychological Safety unter Pflegekräften zusammen?
Methode
Auf 86 deutschen neonatalen Intensivstationen wurde zwischen September 2015 und August 2016 eine Fragebogenbefragung unter Pflegepersonal und ärztlichem Personal sowie unter den pflegerischen und ärztlichen Leitern/innen durchgeführt. Insgesamt wurden Daten von 1.211 Pflegekräften auf 76 neonatologischen Intensivstationen analysiert. Aufgrund der hierarchischen Struktur der Daten wurde eine Mehrebenenanalyse angewendet.
Ergebnisse
Das Nullmodell zeigte, dass 18.8 % der individuell wahrgenommenen psychologischen Sicherheit durch die Zugehörigkeit einer Organisation erklärt werden können. Auf individueller Ebene sind ein junges Alter ( < 25 Jahre), die Weiterbildung zur Stationsleitung sowie ein laufendes oder bereits abgeschlossenes Studium positiv mit der wahrgenommenen psychologischen Sicherheit einer Pflegekraft verbunden. Pflegekräfte, die eine Ausbildung in pädiatrischer Intensivpflege absolviert hatten, gaben jedoch signifikant niedrigere Werte auf der Skala an. Als organisationaler Faktor wurden formalisierte Handlungsanweisungen (SOPs) als positive Prädiktoren identifiziert, die die Wahrnehmung der psychologischen Sicherheit einer Pflegekraft positiv beeinflussen können.
Diskussion
Unsere Ergebnisse zeigen, dass auf individueller Ebene Pflegeaus- und Weiterbildungen eine essentielle Rolle in Bezug auf die individuell wahrgenommene psychologische Sicherheit spielen. Der positive Effekt eines Studiums bzw. auch einer Weiterbildung zur Stationsleitung kann möglicherweise durch den Abbau sozialer Hierarchien erklärt werden. Auf der anderen Seite sind auch negative Effekte von Weiterbildungen auf die psychologische Sicherheit möglich. Vor allem Pflegekräfte mit einer Ausbildung zur pädiatrischen Intensivpflege berichteten eine geringere psychologische Sicherheit. Dieses Ergebnis ist möglicherweise durch ein vertieftes Wissen über mögliche Konsequenzen eines Fehlers zu erklären.
Praktische Implikation
Nebst der Erkenntnis, dass SOPs vermehrt etabliert werden sollten, unterstützen unsere Ergebnisse die formalisierte Professionalisierung der Pflegekräfte. Sie deuten aber gleichzeitig darauf hin, dass nicht jede Weiterbildung sich positiv auf die psychologische Sicherheit auswirkt. Ausbildende sollten sich bewusst sein, dass neben fachlichem Wissen auch der professionelle Umgang mit Bedenken und Fehlern gelehrt werden sollte. In zukünftigen Studien sollte untersucht werden, wie das Fachwissen und die Berufserfahrung der Pflegekräfte ihre psychologische Sicherheit beeinträchtigen können. Darauf aufbauend können Maßnahmen entwickelt werden, die die Kontrolle über diese unbeabsichtigten Auswirkungen übernehmen.
Hintergrund
Der Pflegefachkraftmangel in Deutschland ist derzeit eines der meist diskutierten Themen. Im Hinblick auf die zukünftige pflegerische Versorgung ist ein „weiter so“ nicht möglich [1]. Dabei geht es nicht nur um die Belastung und Gesundheit der Fachkräfte. Nur mit einer qualitativ/quantitativ ausreichenden Personalausstattung kann eine pflegerische Versorgung gewährleistet werden, die den fachlichen Standards ebenso entspricht wie den Bedarfen und Bedürfnissen der Pflegeempfänger*innen. Um eine pflegerische Versorgung gemäß state of the art perspektivisch sicherzustellen, werden daher Kenntnisse relevant, wie der Personalmangel sich schon jetzt auf die pflegerische Versorgung auswirkt. Eine zentrale Rolle spielt dabei der Zusammenhang zwischen Fachkraftsituation und Kompetenzentwicklung beruflich Pflegender, da die Qualifikation der Pflegekräfte, neben einer angemessenen Fachkräfteausstattung, einen maßgeblichen Einfluss auf die Versorgungsqualität hat [2].
Fragestellung
Welche Auswirkungen hat der Fachkräftemangel in der Pflege aktuell und perspektivisch auf die (pflegerische) Versorgung? Welche Handlungsansätze lassen sich zur Verbesserung der Situation ermitteln?
Methode
Im Rahmen des Teilprojekts eines interdisziplinären Forschungsverbunds wurden zunächst in explorativen Interviews Schlüsselthemen zur Fachkraftgewinnung/-bindung identifiziert. Aufbauend wurden in einer Delphi-Befragung Aktivitäten zur Fachkraftsicherung und erforderliche Rahmenbedingungen aus Sicht pflegefachlicher Einrichtungs- und Schulleitungen erhoben. In multiperspektivischen Betriebsfallstudien wurden Aktivitäten rund um Strategien der Fachkraftgewinnung/-bindung untersucht.
Ergebnisse
Den Ansprüchen an eine professionelle Pflege können die Pflegefachkräfte in Zeiten des eklatanten Fachkräftemangels häufig nicht gerecht werden. Das Arbeiten im Krisenmodus ist zum Normalzustand geworden, was sich in einem mitunter institutionalisierten Ausfallmanagement zeigt. Die Kompensation von Personalausfall führt bei den verbleibenden Fachkräften an die Belastungsgrenze. Daraus resultiert nicht nur eine Überforderung des Pflegepersonals, sondern auch eine Gefährdung der Patient*innen/Bewohner*innen. Wie die Ergebnisse zeigen, werden aufgrund fehlender Ressourcen Personalentwicklungsstrategien auf ein Mindestmaß reduziert und damit (Weiter-)Qualifizierungen der Fachkräfte nicht konsequent gefördert. Die als Erfolg versprechend eingeschätzte Strategie der betriebsinternen Ausbildung erfordert aufgrund der geringen Bewerber*innenzahlen eine Absenkung der Zugangsvoraussetzungen, auch die Anleitung in der Praxis leidet unter der angespannten Fachkraftsituation. Mittelfristige Konsequenz ist ein sinkendes Qualifikationsniveau. Das Risiko einer Deprofessionalisierung besteht, bei steigenden Erwartungen und Anforderungen, wie sie bspw. im neuen Pflegeberufegesetz definiert sind.
Deutlich wird weiterhin, dass die Einrichtungen trotz einer hohen Aktivität zur Personalgewinnung/-bindung häufig keine zufriedenstellende Fachkraftausstattung erreichen. Konsequent strategisches Handeln auf Einrichtungsebene ist aufgrund des Krisenmanagements erschwert. Eine Möglichkeit, dem Fachkräftemangel zu begegnen, könnte die Vertretung von gemeinsamen Interessen über die Mitwirkung von Leitungspersonen in Gremien und Netzwerken sein. Es zeigt sich allerdings, dass sich diese nur in geringem Maße zielgerichtet vernetzen und gemeinsam mit relevanten Schlüsselpersonen Lösungen aushandeln. Stattdessen kann von einer Konkurrenzsituation unter den Einrichtungen im Ringen um Fachkräfte gesprochen werden. Es werden also Lösungsmöglichkeiten relevant, die in den jeweiligen Betrieben ansetzen und dabei die Wettbewerbssituation berücksichtigen.
Diskussion
Die Ergebnisse zeigen, dass ein Großteil der personalplanerischen Ressourcen in das Aufrechterhalten betrieblicher Abläufe bei dauerhaftem Personalmangel fließt. Folglich wird ein Zusammenhang zwischen Personalmangel und einer Gefährdung des Qualifikationsniveaus in der Pflege deutlich. Dies hat längerfristig negative Folgen für die pflegerische Versorgung ebenso wie für die Professionalisierung des Pflegeberufs und somit auch seiner Attraktivität.
Praktische Implikationen
Erforderlich wäre ein konzertiertes strategisches Handeln der gesamten Pflegebranche oder settingbezogener Bereiche, um die Rahmenbedingungen für das betriebliche Personalmanagement zu verbessern. Bedarfsgerechte Qualifikation von der Ausbildung bis zur Fort- und Weiterbildung wird benötigt, um eine gute pflegerische Versorgung zu garantieren. Dabei ist ein Austarieren von betrieblichen und branchenweiten Interessen ebenso entscheidend wie das Ausloten der Anforderungen an ein geeignetes Schnittstellenmanagement zwischen den beteiligten Akteur*innen.
Literatur
[1] Rothgang, H. et al. 2012. Themenreport „Pflege 2030“. Bertelsmann Stiftung. Gütersloh
[2] Aiken, L. et al. 2012. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care. In: BMJ 344, S. e1717
Hintergrund: Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und der damit zusammenhängenden veränderten Zusammensetzung der Belegschaften gewinnt die Wiedereingliederung chronisch- bzw. langzeitkranker Beschäftigter zunehmend an Bedeutung. Mit dem Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) hat der Gesetzgeber 2004 ein Instrument geschaffen, die Arbeits- bzw. Beschäftigungsfähigkeit von Erwerbstätigen zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Die gesetzliche Grundlage findet sich in §167 Abs. 2 SGB IX: „Sind Beschäftigte innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig, klärt der Arbeitgeber […] wie die Arbeitsunfähigkeit möglichst überwunden werden und mit welchen Leistungen oder Hilfen erneuter Arbeitsunfähigkeit vorgebeugt und der Arbeitsplatz erhalten werden kann.“ Damit ist das BEM integraler Bestandteil eines umfassenden betrieblichen Gesundheitsmanagements und müsste flächendeckend implementiert sein. Allerdings gibt es hierzu nur sehr wenige Studien. Vor diesem Hintergrund wurden im Herbst 2017 Thüringer Unternehmen u. a. nach der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben im Hinblick auf die Implementierung bzw. das Angebot eines BEMs befragt.
Fragestellung: Zielsetzung des Beitrags ist die Analyse der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben im Hinblick auf die Implementierung bzw. das Angebot eines BEMs in Thüringer Betrieben. Ferner interessierten die in dem Prozess beteiligten Personengruppen sowie die Gründe bei fehlender bzw. mangelhafter Umsetzung.
Methode: Die Befragung ist Teil eines großangelegten Versorgungsforschungsprojekts in Thüringen. Ziel des Projekts ist die Verbesserung des betrieblichen Gesundheitsmanagements in kleinen und mittleren Betrieben in ländlichen und strukturschwächeren Regionen. Befragt wurden Thüringer Unternehmen aus allen Wirtschaftszweigen und über alle Unternehmensgrößen hinweg. Die Umfrage richtete sich an die Geschäftsleitung bzw. deren Vertretung. Die Erhebung war als Querschnittsstudie konzipiert und wurde überwiegend online durchgeführt. Ergänzend fanden standardisierte Telefonbefragungen statt. Der Fragebogen bestand überwiegend aus quantitativen sowie vereinzelt qualitativen Items. Die Daten wurden mittels deskriptiver Statistik in SPSS bzw. mittels verschiedener Verfahren der qualitativen und quantitativen Sozialforschung ausgewertet. Die Auswertung basiert auf 761 vollständig ausgefüllten Fragebögen.
Ergebnisse: Knapp 40% befragten Betriebe gaben an, ihren Mitarbeitern ein BEM anzubieten, 33% der Betriebe haben kein BEM implementiert. 12% bzw. 15% der Befragten konnten die Frage nicht beantworten bzw. wollten sich diesbezüglich nicht weiter äußern. Dabei zeigen sich signifikante Unterschiede nach Unternehmensgröße (K*=0,676***): Während nur knapp 18% der Kleinstbetriebe ihren Mitarbeitern ein BEM anbieten, sind es bei den Kleinbetrieben 51%. Bei den mittleren bzw. Großbetrieben gaben 75% respektive 82% an, ihren Mitarbeitern ein BEM anzubieten. Als Grund für die fehlende bzw. mangelhafte Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben wurde am häufigsten angeführt, dass dafür kein Bedarf bestünde. Knapp 10% bzw. 5% der Befragten gaben an, dass ihr Betrieb zu klein für eine derartige Maßnahme sei bzw. dies in ihrer Branche nicht umsetzbar wäre. Vereinzelt fanden sich Nennungen, die darauf hindeuten, dass den Befragten der Begriff nicht klar war bzw. man kein BEM betreibe, da dies nicht erfolgsversprechend sei. Einem Großteil der Befragten (78%) sind die Unterstützungsangebote seitens der verschiedenen Sozialversicherungsträger im Hinblick auf die Implementierung und Durchführung des BEMs nicht oder nur teilweise bekannt. Den Angaben der Befragten zufolge sind üblicherweise der betroffene Mitarbeiter sowie die Geschäftsleitung in den Prozess involviert. Der Betriebsarzt wird hingegen eher selten hinzugezogen.
Diskussion: Die Ergebnisse deuten auf eine unzureichende Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben im Rahmen des BEMs sowie ein Wissens- bzw. Informationsdefizit der Geschäftsleitungen hin. Teilweise zeigte sich auch eine gewisse negative Grundhaltung bzw. Skepsis bezüglich der Sinnhaftigkeit des Verfahrens. Die Ergebnisse decken sich dabei größtenteils mit der vorhandenen Literatur. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass das BEM mittlerweile seit 15 Jahren gesetzlich vorgeschrieben ist sowie der demographischen Entwicklung und den damit zusammenhängenden Herausforderungen, zeigen die Ergebnisse einen dringlichen Handlungsbedarf.
Praktische Implikationen: Zum Wohle der Gesundheit der erwerbstätigen Bevölkerung gilt es, unabhängig von der gesetzlichen Verpflichtung, Arbeitgeber für die Thematik zu sensibilisieren und die Sinnhaftigkeit des Verfahrens herauszustellen. Das Modellvorhaben „Gesund arbeiten in Thüringen (GAIT)“ bietet hierzu eine gute Plattform.
Hintergrund: Psychische Störungen wie Depressionen und Angststörungen, aber auch kognitive Beeinträchtigungen, sind bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) weit verbreitet. Diese Komorbidität verursacht viele körperliche Beeinträchtigungen und erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine schlechte Prognose. Aktuelle Richtlinien empfehlen ein Screening und eine angemessene Behandlung der psychischen und kognitiven Komorbiditäten. Inwieweit diese Empfehlungen in der klinischen Praxis in Deutschland tatsächlich umgesetzt werden ist jedoch unbekannt.
Ziele: Dieses Projekt wird insbesondere die Verläufe und die Qualität der Gesundheitsversorgung von KHK-Patienten, die von psychischen und kognitiven Komorbiditäten betroffen sind, in allen relevanten Gesundheitseinrichtungen untersuchen. Mögliche Barrieren einer richtlinienbasierten Gesundheitsversorgung sollen erkannt und hinsichtlich ihrer zu Grunde liegenden Ursachen analysiert werden.
Methode: 1. Analyse von Routinedaten aus vier gesetzlichen Krankenkassen zur Ermittlung des Status quo der Epidemiologie und Komorbidität, Ressourcennutzung, Kosten und Verlauf der Versorgung bei Patienten mit KHK, die von psychischen und kognitiven Komorbiditäten betroffen sind. 2. Quantitative Bewertung patientenbezogener und geschlechtsspezifischer Ergebnisse in Bezug auf gesundheitsbezogene Lebensqualität, Patientenbedürfnisse und –präferenzen bei KHK-Patienten mit und ohne Komorbiditäten und deren Angehörige mittels strukturierter Fragebögen. 3. Quantitative, fragebogenbasierte Bewertung der Einstellungen und Erfahrungen professioneller Gesundheitsdienstleister in Bezug auf die Erkennung und Behandlung von psychischen und kognitiven Komorbiditäten sowie der Einschränkungen und Barrieren im Gesundheitssystem in Bezug auf die Erkennung und Pflege von psychischen und kognitiven Komorbiditäten. 4. Detaillierte, individuelle qualitative Bewertung der Verläufe und der Betreuung in Bezug auf psychische und kognitive Komorbiditäten bei KHK-Patienten durch persönliche Interviews mit Patienten und deren Angehörigen. Analyse von Wahrnehmungs- und Interpretationsmustern sowie von Geschlechterunterschieden. 5. Intensive qualitative Bewertung dieser Themen in Fokusgruppen mit Hausärzten, Kardiologen, Mitarbeitern in Rehabilitationszentren und Psychiatern/Psychotherapeuten. Analyse von Wahrnehmungs- und Interpretationsmustern.
(Vorläufige) Resultate:
Quantitativer Teil: Insgesamt wurden 368 Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung in den Standorten (2 Krankenhäuser, 2 Rehabilitationskliniken, 3 kardiologische Praxen) rekrutiert. Auf die Rekrutierungsorte verteilt waren es 107 Patienten in Krankenhäusern, 159 Patienten in Rehabilitationskliniken und 102 Patienten in kardiologischen Praxen. Das durchschnittliche Alter der Patienten in den Krankenhäusern lag bei M=69,88 (SD=10,21), in den Rehabilitationskliniken bei M=57,39 (SD=8,88) und in den kardiologischen Praxen bei M=68,46 (SD=10,50). Insgesamt konnten 112 Frauen und 256 Männer für unsere Studie gewonnen werden. Es befanden sich 127 Patienten im NYHA Stadium 1, 161 im NYHA Stadium 2 und 80 im NYHA Stadium 3. Weiterhin hatten 225 Patienten eine Herzauswurfrate von über 40%, 122 Patienten eine Herzauswurfrate unter 40% und bei 21 Patienten war dieser Status unbekannt (meist aus dem Grund, dass dieser Wert nicht relevant für die aktuelle Untersuchung war). Bezogen auf den HADS Angstwert waren 80 Patienten auffällig oder subsyndromal auffällig – beim HADS Depressionswert 61 Patienten. Insgesamt wurden 74 SKID-I zur weiteren psychologischen Diagnostik abgenommen. Die drei häufigsten psychischen Erkrankungen sind Depression, Anpassungsstörung und Angststörungen. Beim DemTect wurden bei 61 Patienten Abweichungen gefunden (d.h. die Patienten erreichten weniger als 16 Punkte). Es wurde bei 26 Patienten der CERAD abgenommen. Der MiniMental-Statustest wurde sieben Mal durchgeführt. Weitere, spezifischere Analysen und Ergebnisse werden bis zum Kongress vorliegen und dort vorgestellt.
Qualitativer Teil: Es wurden 20 Telefoninterviews mit Patienten und 20 Telefoninterviews mit deren Angehörigen durchgeführt. Es wurden 6 face-to-face Interviews mit Behandlern durchgeführt: mit 3 Allgemeinmedizinern, einem psychologischen Psychotherapeuten und 2 fachärztlichen Psychotherapeuten. Weiterhin wurden 3 Fokusgruppen durchgeführt. Die Befragungen wurden auf Tonband aufgenommen. Die Transkripte werden derzeit codiert sowie einer Inhaltsanalyse unterzogen.
Diskussion: Die (vorläufigen) Ergebnisse von MenDis-CHD deuten darauf hin, dass das Screening und die Behandlung von psychischen und kognitiven Störungen bei Patienten mit KHK, aktuell nicht den empfohlenen Richtlinien entsprechen und die Routineversorgung unzureichend ist. MenDis-CHD zeigt, dass Patienten und Fachärzte die Hausärzte der jeweiligen KHK-Patienten zur Diagnose und Behandlung von psychischen und kognitiven Störungen bevorzugen und für ein erstes Screening heranziehen wollen.
Hintergrund
Die psychische Belastung von Patienten und Angehörigen während und nach intensivmedizinischer Behandlung ist hoch. Dies legt die Notwendigkeit einer integrierten psychologischen Versorgung in der Intensivmedizin nahe. Ebenso sind hohe Raten an berufsbedingter psychischer Belastung bei intensivmedizinischem Personal nachgewiesen. Eine psychologische Versorgung auf Intensivstationen ist Teil der Strukturempfehlung zur Ausstattung dieser Stationen [1]. Leitlinien empfehlen des Weiteren das Screening psychischer Symptome sowie eine psychosoziale Versorgungsstruktur nach potentiell traumatisierenden Situationen [2,3]. Diesem theoretischen Anspruch steht aber eine fehlende finanzielle und konzeptuelle Abbildung der Leistung gegenüber. Eine psychologische Versorgung ist nicht Teil der OPS (aufwendige) intensivmedizinische Komplexbehandlung. Unklar ist daher wie sich aktuell die tatsächliche Versorgungsstruktur auf deutschen Intensivstationen darstellt. Auch fehlen Erkenntnisse darüber wie der Bedarf an psychologischer Versorgung von Intensivmedizinern und Pflegekräften eingeschätzt wird.
Fragestellung
Die Sektion „Qualität und Ökonomie“ der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat eine Umfrage unter allen ordentlichen Mitgliedern der DIVI zu folgenden Fragen durchgeführt: Welche psychologischen Versorgungsstrukturen gibt es auf den Intensivstationen? Wie wird die bestehende Struktur hinsichtlich einer möglichen Unterversorgung eingeschätzt? Wie sähe eine optimale Versorgungsstruktur aus Sicht der Befragten aus?
Methode
In einer Onlineumfrage wurden alle ordentlichen Mitglieder der DIVI im Zeitraum von November 2018 bis Februar 2019 zur Teilnahme an der Umfrage eingeladen.
Ergebnisse
Insgesamt 226 Ärzte und Pflegekräfte beteiligten sich an der Umfrage (Rücklaufquote 22 %). 40 % der Befragten gehörten der Berufsgruppe der Pflegekräfte, 59 % der Berufsgruppe Ärzte und 1 % einer anderen Berufsgruppe an. Ein psychologisches Versorgungsangebot für Patienten der Intensivstation bestand in 45 % der Fälle. Angebote für Angehörige (23 %) und für das Team (17 %) wurden weit weniger häufig unterbreitet. In allen drei Versorgungsbereichen besteht aus Sicht der befragten Ärzte und Pflegekräfte eine deutliche Unterversorgung. 80 % sahen diese in der Betreuung der Patienten, 85 % bei der Betreuung der Angehörigen und 79 % gaben einen Mangel an psychologischen Angeboten für das intensivmedizinische Team an.
Befragt nach der optimalen Versorgungsstruktur wünschten sich Ärzte und Pflegende aus Kliniken der Grundversorgung, die kleinere Intensivstationen betreiben, mindestens eine konsiliarische psychologische Verfügbarkeit. Befragte aus maximalversorgenden Kliniken mit durchschnittlich größeren Intensivstationen präferieren das Modell des teamintegriert arbeitenden Psychologen, welcher der Intensivstation fest mit einem Stellenanteil zugeordnet ist. Die Möglichkeit den Psychologen auch außerhalb der Regelarbeitszeit zur Unterstützung in psychosozialen Krisensituationen hinzuzurufen, wurde insbesondere in den Freitextnennungen häufig genannt.
Diskussion
Von praktisch auf Intensivstationen tätigen Ärzten und Pflegekräften wird ein hoher bis sehr hoher Bedarf an psychologischer Versorgung der Patienten und Angehörigen sowie an Unterstützung des Personals gesehen. Die Ergebnisse machen eine Versorgungslücke deutlich. Diese wurde in anderen medizinischen Bereichen, in denen schwer kranke Patienten mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko behandelt werden wie der Onkologie und Palliativmedizin durch eine finanziell, strukturell und konzeptionell implementierte Versorgung bereits geschlossen. Beginnend mit der OPS 9-502, die seit 2018 in der Neonatologie kodiert werden kann und damit auch psychologische Leistungen in einem intensivmedizinischen Bereich erfasst, ist eine solche Entwicklung auch in anderen Bereichen der Intensivmedizin dringend erforderlich.
Praktische Implikationen
Ein umfassenderes als das aktuell vorgehaltene Angebot an psychologischen Versorgung ist auf der Intensivstation erforderlich. Das Tätigkeitsgebiet sollte dabei praxisorientiert basierend auf den bereits existierenden Erkenntnissen zum psychischen Befinden von Patienten, Angehörigen sowie den psychosozialen Herausforderungen, mit denen das intensivmedizinische Team konfrontiert entwickelt werden.
[1] Jorch G, Kluge S, König F, Markewitz A, Notz K, Parvu V, Waydhas C (2010) Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen.
[2] AWMF (2015) S3-Leitlinie. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF Leitlinien Register 001/012
[3] AWMF (2009) S2-Leitlinie. Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung. AWMF Leitlinien Register 051/027
Hintergrund: Zwei von drei Personen, die die Diagnosekriterien für eine Depression erfüllen, nehmen keinen Kontakt zum Versorgungssystem auf. Was dazu führt, dass Menschen Versorgung in Anspruch nehmen, wird in theoretischen Modellen wie Andersens „Behavioral Model of Health Services Use“ beschrieben. Anders als in Modellen zum Gesundheitsverhalten, die sich in der Gesundheitspsychologie etabliert haben, wurde bisher nur selten die Perspektive der Betroffenen zur Erklärung des Inanspruchnahmeverhaltens von Menschen mit Depressionen einbezogen. Zudem sind Studien häufig querschnittlich angelegt. Da aber etablierte Charakteristika das Inanspruchnahmeverhalten nicht ausreichend erklären können, sollten subjektiv wahrgenommene und bewertete Charakteristika, zum Beispiel Krankheits- und Behandlungsvorstellungen sowie wahrgenommener Bedarf, operationalisiert und in das „Behavioral Model of Health Services Use“ integriert werden.
Fragestellung: Untersucht wird, ob durch die Ergänzung subjektiver Charakteristika im „Behavioral Model of Health Services Use“ das Inanspruchnahmeverhalten von Menschen mit Depressionen besser erklärt werden kann. Weiterhin möchten wir untersuchen, ob neben dem objektiven Bedarf, der sich aus der Diagnose und der entsprechenden Leitlinie ergibt, auch der subjektive Bedarf (Nachfrage), der sich aus subjektiv wahrgenommenen und bewerteten Charakteristika ergibt, bedeutsam für ein objektiv bzw. subjektiv kongruentes Inanspruchnahmeverhalten sein kann.
Methode: Geplant ist eine prospektive, für eine Region repräsentative Längsschnittstudie mit zwei Messzeitpunkten durchzuführen. Durch eine ergänzende qualitative Befragung werden die quantitativen Daten tiefergehend beleuchtet. Zu T0 und 12 Monate später (T1) werden über Telefoninterviews etablierte und subjektive Charakteristika sowie die Inanspruchnahme in einer Stichprobe von n=768 Personen quantitativ erfasst. Neben etablierten Charakteristika des „Behavioral Model of Health Services Use“ (z.B. Alter, Geschlecht, Symptomschwere), werden auch subjektive Krankheitsvorstellungen (IPQ-Brief), Barrieren der Inanspruchnahme (Checkliste nach DEGS) sowie der wahrgenommene Versorgungsbedarf (GUPI) erfragt. Die Erfassung der Inanspruchnahme des Versorgungssystems in den vergangenen 12 Monaten erfolgt entsprechend des Vorgehens in der DEGS Zusatzuntersuchung psychische Gesundheit (DEGS-MHS). Außerdem werden zu T1 standardisiert psychische Störungen mit dem Composite International Diagnostic Interview (DIA-X-12/M-CIDI) erhoben. Zusätzlich werden zu T1 in einer qualitativen, leitfadengestützten Erhebung bis zu 32 Personen zu Voraussetzungen und Gründen für ihre (Nicht-) Inanspruchnahme befragt. Neben einer deskriptiven und regressionsanalytischen Auswertung werden im Rahmen der Grounded Theory-basierten Auswertung der qualitativen Interviews auch Theorien zur inkongruenten Inanspruchnahme entwickelt.
Ergebnisse: Die erzielten Ergebnisse sollen weitere Faktoren im „Behavioral Model of Health Services Use“ differenzieren und empirisch überprüfen. Zudem soll die Perspektive der Betroffenen Erklärungen der inkongruenten Inanspruchnahme ermöglichen.
Diskussion: Die Studie soll einen Erkenntnisgewinn zur theoretischen Fundierung der Versorgungsforschung leisten und dazu beitragen, die im „Behavioral Model of Health Services Use“ dargelegten Charakteristika zu spezifizieren. Weiterhin können Wirkungspfade empirisch untersucht werden. Somit steht nach Abschluss der Studie ein weiter differenziertes und empirisch überprüftes Modell zur Erklärung des Inanspruchnahmeverhaltens zur Verfügung.
praktische Implikationen: Die Erkenntnisse zum Inanspruchnahmeverhalten können auch zur patientenorientierten Gestaltung der Versorgung beitragen: Veränderbare Einflussfaktoren auf das Inanspruchnahmeverhalten stellen Ansatzpunkte für Strategien zur Erhöhung einer zum objektiven und zum subjektiven Bedarf kongruenten Inanspruchnahme von Menschen mit Depressionen dar.
Hintergrund
Im Rahmen eines Konzeptwechsels einer Hochschulklinik für Psychiatrie und Psychotherapie soll die alterspsychiatrische Versorgung angepasst werden. Eine bisher bereichs- bzw. stationsbezogene Behandlung wird zukünftig durch eine bereichsübergreifende, spezialisierte Behandlung ersetzt. Für die alterspsychiatrische Behandlung bedeutet dies einen deutlich höheren Grad an Behandlungskontinuität und Spezialisierung unter Beibehaltung der Behandlung Älterer auf altersgemischten Stationen. Das neue integrative und spezialisierte behandlungsbereichsübergreifende Konzept soll hinsichtlich der Versorgung von älteren Menschen mit psychischen Erkrankungen anhand von Qualitätsindikatoren und unter explizitem Einbezug der Nutzerperspektive ganzheitlich evaluiert werden. Darüber hinaus soll mithilfe der Auswertung der Ergebnisse ein Set von Qualitätsindikatoren zusammengestellt werden, anhand derer Aussagen über die Versorgungsqualität alterspsychiatrischer Behandlung durch das Krankenhaus gemacht werden können.
Grundlegend für das Gelingen einer erfolgreichen Evaluation ist das vorherige Festlegen angemessener Kriterien, die exploriert werden. Um die Zufriedenheit der Patient*innen erfassen zu können, muss zunächst definiert werden, wovon eine angemessene Versorgung abhängig ist. Da dem Konstrukt der angemessenen alterspsychiatrischen Versorgung ein multifaktorielles Bedingungsgefüge zu Grunde liegt, ist es notwendig, dass die Kriterien der Rahmenbedingungen und individuelle Aspekte der Teilnehmer berücksichtigt werden.
Fragestellung
Das zentrale Anliegen dieser Studie ist es, die Effekte der Intervention auf die Versorgungsqualität im Vergleich zur Ausgangssituation vor Einführung der Intervention zu überprüfen. Dabei wird in der vorliegenden Studienphase der Einbezug von Nutzerperspektiven fokussiert. Insbesondere stehen in der vorliegenden Projektphase folgende Fragestellungen im Vordergrund:
-Welche Einflussgrößen führen zu einer stärkeren Berücksichtigung von Nutzerinteressen?
-Wie kann ein intensiverer Austausch aller an Versorgung Beteiligter erfolgreich umgesetzt werden?
-Welche Faktoren führen zu einer größeren Zufriedenheit bei den Nutzern?
Methoden
Mithilfe eines Mixed-Methods-Ansatzes werden Nutzererfahrungen und -erwartungen bezüglich alterspsychiatrischer Versorgung erhoben, um anschließend Indikatoren für eine adäquate alterspsychiatrische Versorgung im Krankenhaus ableiten zu können.
In einem quantitativen Studienteil kommen Fragebögen für Patient*innen und Angehörige zum Einsatz, die Nutzererfahrungen und -erwartungen sowie Merkmale von Zufriedenheit im Rahmen der alterspsychiatrischen Versorgung identifizieren. In einem qualitativen Studienabschnitt werden darüber hinaus Fokusgruppen mit Patient*innen und Angehörigen durchgeführt, wobei multiperspektivische Sichtweisen zu Nutzerinteressen während des Klinikaufenthaltes Gegenstand der Untersuchung sind. Im Mittelpunkt steht dabei die Identifikation von relevanten Versorgungsaspekten. Diese Ergebnisse fließen anschließend in die Entwicklung von Qualitätsindikatoren für eine adäquate Versorgung in der Alterspsychiatrie ein.
Erwartete Ergebnisse
Im vorliegenden Forschungsprojekt werden mithilfe der quantitativen Nutzerbefragung und der Fokusgruppen die Identifikation von Determinanten erwartet, die eine adäquate Versorgung im alterspsychiatrischen Bereich beeinflussen. Diese sollen bei der Umsetzung des neuen Behandlungskonzepts über strukturelle und insbesondere prozessuale oder prozessbezogene Anpassungen berücksichtigt werden.
Diskussion
Zurzeit wird eine Unterrepräsentation von Indikatoren aus der Nutzerperspektive bzw. eine überwiegende Beschränkung auf Sicherheitsaspekte berichtet. Das vorliegende Projekt konzentriert sich nunmehr auf Kriterien der adäquaten Versorgung im alterspsychiatrischen Bereich aus Nutzersicht. Das partizipative Vorgehen mit Patient*innen und Angehörigen soll die Versorgungsqualität im alterspsychiatrischen Bereich verbessern und die Akzeptanz und Zufriedenheit bezüglich des Behandlungsprozesses von Betroffenen steigern.
praktische Implikationen
Die Anwendung von Qualitätsindikatoren soll zukünftig in den Alltagsbetrieb der psychiatrischen Klinik überführt werden. Somit dient das vorgestellte Projekt mittelbar auch dem Zweck der Qualitätssicherung.
Hintergrund:
Mental Health Conditions (Depression, Angsterkrankung, Somatoforme Störung, Substanzmissbrauch (MHC)) bei kardialen Erkrankungen sind unterdiagnostiziert und haben einen signifikanten Einfluss auf den Krankheitsverlauf, die Therapieadhärenz und die Lebensqualität. Sie tragen zur häufigen Inanspruchnahme medizinischer Versorgung bei. In Notaufnahmen stellt diese Patient*innengruppe eine besondere Herausforderung dar, da mögliche lebensbedrohliche Zustände die durchgeführte Diagnostik bestimmen, während für die Berücksichtigung psychischer Erkrankungen Behandlungsressourcen regelhaft nicht zur Verfügung stehen. Der Behandlungserfolg dieser Patient*innengruppe in Notaufnahmen ist kaum untersucht. Um Fehlversorgungen zu vermeiden, sind mehr Informationen über diese Patient*innengruppe erforderlich.
Methoden:
Im Rahmen eines Verbundforschungsprojektes acht großstädtischer Notaufnahmen wurden 644 Patient*innen mit kardialen Beschwerden standardisiert zu psychischen Begleitsymptomen gescreent sowie zu Nutzungsverhalten des Gesundheitswesens und Zufriedenheit befragt. Die Ergebnisse weisen auf eine MHC-Prävalenz von ca. 30 Prozent hin. Eine eingebettete qualitative Patientenbefragung (N=20) macht die Notaufnahme als „Rettungsort“ sichtbar, der häufig parallel zur ambulanten Versorgung angesteuert wird. Sechs Notaufnahmeärzt*innen aus den forschungsbeteiligten Kliniken haben in einer Fokusgruppe über diese Ergebnisse aus der Perspektive professioneller Herausforderungen und möglicher Versorgungsoptimierung diskutiert.
Ergebnisse:
• Für alle beteiligten Ärzt*innen sind Patient*innen mit kardialen Symptomen, bei denen ein akutes kardiales Ereignis ausgeschlossen werden kann, eine vertraute Gruppe. Nach Übermittlung des Ergebnisses kann sich bei den Ärzt*innen ein Gefühl der Enttäuschung einstellen, da die Erwartung der/des Patient*in nach einer die Beschwerden erklärenden Diagnose nicht erfüllt wurde. Zudem ist nicht auszuschließen, dass zeitnah eine andere Notaufnahme mit demselben Anliegen aufgesucht wird.
• Bei Frequent Usern („Doktorshopping“) können die regelmäßigen körperlichen Untersuchungen zur Verfestigung einer psychosomatischen Problematik beitragen.
• Die Adressierung möglicher psychischer Ursachen im Entlassungsgespräch oder bereits bei der Anamnese würde zu einem nachhaltigen Behandlungsergebnis beitragen. Ggfs. sollte ein ambulanter Termin zur weiteren Abklärung bei einem niedergelassenen Arzt/Ärztin oder der Psychosomatik vermittelt werden.
• Die Thematisierung psychischer Ursachen erfordert jedoch ein stabiles Zeitkontingent, das im Notaufnahmesetting nicht regelhaft vorgesehen ist.
• Es wird eingebracht, dass nach kardialen Geschehen das Risiko einer Angststörung steigt, das idealerweise im Rahmen der ambulanten Behandlung bzw. bei der Anschlussheilbehandlung adressiert werden müsste.
• Die Kontaktaufnahme mit ambulant behandelnden Ärzt*innen während des Notaufnahmeaufenthaltes wird als hilfreich beschrieben, um die Patient*innen besser zu verstehen. Die Erreichbarkeit niedergelassener Ärzt*innen ist jedoch auf Sprechstundenzeiten limitiert.
• Ein elektronischer Zugriff auf vorherige Diagnostiken und Arztkontakte könnte weitere Untersuchungen vermeiden und zugleich den Patient*innen signalisieren, dass ihre Behandler*innen sich vernetzen und miteinander kommunizieren.
• Die dadurch möglicherweise eingesparte Zeit für diagnostische Untersuchungen stünde zur Bearbeitung der zugrundeliegenden MHC zur Verfügung.
• Die Investition in ein umfassendes Entlassungsgespräch würde zu einem besseren Behandlungsergebnis beitragen. Wenn die Bewältigung der MHC dadurch seitens der Patient*innen einsetzen würde, könnten weitere Notaufnahmebesuche verhindert werden.
• Zeit ist ein in der Notaufnahmebehandlung sehr stark limitierender Faktor, der eine angemessene Befassung mit dem Patient*innenbedarf oft nicht zulässt. Daraus leitet sich der Wunsch nach Bereitstellung ausreichender Ressourcen ab.
Diskussion:
Der Behandlungsauftrag in einem Notaufnahmesetting ist fokussiert auf eine körperliche Untersuchung. Die Überfüllung der Notaufnahmen erfordert eine Priorisierung auf den Ausschluss akuter gesundheitlicher Probleme. Für eine umfassende Berücksichtigung von MHC stehen derzeit keine Ressourcen bereit. Um zu einer anhaltenden Besserung des gesundheitlichen Zustandes beizutragen, benötigen Notaufnahmen sowohl die zeitlichen Ressourcen als auch die diagnostischen Kompetenzen zur Adressierung von MHC.
Hintergrund: Daten belegen eine hohe Rate an Psychopharmakaverordnungen in der vollstationären Pflege. Grundsätzlich zeigt sich bei Frauen eine zwei- bis dreifach höhere Psychopharmakaverordnung als bei Männern. Die altersspezifische Betrachtung der Daten zeigt ein differenzierteres Bild. Die Verordnungsmengen sind dann nicht mehr grundsätzlich bei Frauen höher. So liegen Männer im höheren Alter bei den Tagesdosierungen mittlerweile deutlich vorne. Bei Menschen mit einer Demenz ist das Risiko, Benzodiazepine verordnet zu bekommen, sogar um das 1,5-fache erhöht. Solche geschlechter- und erkrankungsspezifischen Differenzen sind medizinisch kaum begründbar, widersprechen den Leitlinien und bergen ein hohes Abhängigkeitsrisiko der Betroffenen [1]. Der Einsatz von Benzodiazepinen bei Menschen mit einer Demenzerkrankung ist allgemein als kritisch einzuschätzen[2]. Als Folge der Einnahme solcher Medikamente können unter anderem Stürze, Gangunsicherheiten, Verlust der kognitiven Fähigkeiten wie Aufmerksamkeit, Erinnerung oder Lernen entstehen [3]. Eine weitere Problematik birgt die zunehmende Sensibilisierung für die Thematik der Psychopharmakagabe. Diese kann dazu führen, dass anstelle von Psychopharmaka nun Antihistaminika verabreicht werden, die nicht als Psychopharmaka gelabelt werden, aber auch den Effekt der Erhöhung der Müdigkeit haben.
Fragestellung:
- Welche Psychopharmaka/Antihistaminika werden als Regel - und Bedarfsmedikation in welchem Umfang verbraucht? (Uhrzeit, Indikationen, Dauer, Polypharmazie)
- Welche Möglichkeiten sehen und entwickeln Pflegende, um den Psychopharmaka/Antihistaminikaverbrauch in der vollstationären Pflege zu reduzieren?
Methode: Zum Einsatz kommt ein Methodenmix: Durch eine Dokumentenanalyse (in fünf vollstationären Pflegeeinrichtungen) werden unter Berücksichtigung des Datenschutzes Daten zu ca. 150 Bewohnerinnen und Bewohnern im Raum München erhoben. Im Mittelpunkt steht dabei der Verbrauch und die Verabreichung von Psychopharmaka/Antihistaminika als FEM. Diagnosen, Stürze und Krankenhausaufenthalte werden u.a. erhoben und ausgewertet. Anschließend werden Leitfadeninterviews und Fokusgruppen mit Pflegenden und Hausärzten durchgeführt. Mit den Interviews sollen die Ergebnisse der Dokumentenanalyse gestützt und ggf. ergänzt werden. Mit der Durchführung von Fokusgruppen werden Möglichkeiten mit Pflegenden und Hausärzten erarbeitet.
Die Verbindung aus quantitativem und qualitativem Ansatz ermöglicht ein differenziertes Bild der Versorgungspraxis von Psychopharmaka/Antihistaminika in der vollstationären Pflege in München zu zeichnen.
Ergebnisse: Erste Ergebnisse der Dokumentenanalyse liegen bis zum diesjährigen Versorgungsforschungskongress vor.
Diskussion: Der Studie liegt eine Limitation zu Grunde, da die Einrichtungen auf die Stadt München beschränkt sind. Zudem ist davon auszugehen, dass durch die Maßnahme des Betreuungsgerichts, Medikamentenblätter von Heimbewohnern einzufordern, bereits eine Reduktion der Gabe von Psychopharmaka/Antihistaminika vorgenommen worden ist.
Praktische Implikationen: Aufgrund der Datenlage werden Handlungsempfehlungen abgeleitet, um das Bewusstsein für Risiken und Alternativen zum Psychopharmaka- und Antihistaminikaverbrauch sowie Möglichkeiten der Reduktion beim Pflegepersonal und den Ärzten anzustreben.
Eine Förderung des Projektes erfolgt durch die Landeshauptstadt München und durch das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege.
Literatur:
1. Glaeske, Gerd; Schicktanz, Christel (2012): BARMER GEK Arzneimittelreport 2012. Siegburg, Asgard
2. Glaeske, Gerd; Schicktanz, Christel (2013): BARMER GEK Arzneimittelreport 2013. Siegburg, Asgard
3. Thürmann, Petra A.; Holt-Noreiks, Stefanie; Nink, Katrin; Zawinell, Anette (2012): Arzneimittelversorgung älterer Patienten. In: Günster, Christian; Klose, Joachim; Schmacke, Norbert (Hrsg.): Versorgungs-Report 2012, Schwerpunkt: Gesundheit im Alter (S. 111 -130). Stuttgart, Schattauer
Hintergrund
Die Vulnerabilität der Patienten in psychiatrischen Kliniken und der Feldzugang in der Psychiatrie sind für die Versorgungsforschung mit Herausforderungen verbunden. Diese offenbaren sich besonders, wenn Patienten für Studien rekrutiert und ihre Erfahrung für die Bewertung der Qualität psychiatrischer Behandlungen erfasst werden sollen. Stationswechsel, Entlassungen und Weiterbehandlung in anderen Sektoren führen oftmals zu Unterbrechungen im Therapieverlauf, so dass die Patientenperspektive im zeitlichen Verlauf nur schwer weiter verfolgt werden kann. Vor diesem Hintergrund ist die Beschreibung von Erfahrungswissen über die Erhebungspraxis psychiatrischer Patienten für zukünftige Forschung von großer Bedeutung.
Fragestellung
1. Wie verläuft die Rekrutierung psychiatrischer Patienten im stationären Setting und welche Gründe werden für eine Nicht-Teilnahme genannt?
2. Wie zeigt sich die Teilnahmebereitschaft im Verlauf einer Kohortenstudie?
Methode
Die Beantwortung der Fragestellung wird anhand der Daten zum Rekrutierungsverlauf und der Teilnahmebereitschaft an einer Längsschnittstudie mit psychiatrischen Patienten an 3 Messzeitpunkten veranschaulicht. Das zugrunde liegende Projekt ‚Integrative Psychiatrie Hamm‘ wird vom Landeszentrum Gesundheit NRW gefördert (LZG TG 71 003/2015). Hierbei werden psychiatrische Patienten in einer Modellklinik (MK) unter Gesamtbudget-Vergütung mit Patienten einer Kontrollklinik (KK) mit Regelvergütung über einen Zeitraum von 20 Monaten verglichen. Eingeschlossen wurden Patienten mit allen Diagnosen gemäß ICD-10 F0 bis F7 und aller Krankenkassenarten.
Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte durch eine geschulte und in den Stationsablauf integrierte Wissenschaftlerin, die mit Hilfe des Klinikdokumentationssystems und in Absprache mit den zuständigen Behandlern die Teilnahmebereitschaft der Patienten persönlich Vor-Ort abklärte. Nach Kontaktaufnahme mit den Patienten erfolgte eine ausführliche Studienaufklärung, und das Einverständnis zur Teilnahme wurde schriftlich eingeholt. Im direkten Kontakt wurden mittels validierter Fragebögen Angaben der Patienten erhoben. Ebenso wurden die jeweiligen Behandler gebeten, Fremdbeurteilungsbögen zu den Teilnehmern auszufüllen.
Im Verlaufe des Erstkontaktes wurde mit den Patienten die Erreichbarkeit für die Folgekontakte besprochen und Kontaktdaten aufgenommen.
Die Kontaktaufnahme nach 10 (t1) und 20 (t2) Monaten erfolgte patientenindividuell in der Klinik oder telefonisch und die Erhebungen zu den Folgezeitpunkten erfolgten nach Terminvereinbarung in Räumen der Klinik oder wenn nicht möglich auch telefonisch.
Ergebnisse
Es gelang im fünfmonatigen Rekrutierungszeitraum je Klinik von allen konsekutiv stationär aufgenommenen Patienten (MK: 540, KK: 695) 220 (40,7 %) der MK und 215 (30,9 %) der KK in die Studie aufzunehmen. Ausgeschlossen wurden entsprechend den Ausschlusskriterien insgesamt 94 (MK) und 134 (KK) Patienten, die < 48 Stunden stationär behandelt wurden, mit Wohnort außerhalb des Einzugsgebietes, ohne festen Wohnsitz oder mit F8/F9 Diagnosen nach ICD-10 (Entwicklungsstörungen und solche mit Beginn in Kindheit und Jugend). Die Nicht-Teilnahme-Gründe für 226 (MK) und 346 (KK) Patienten sind: Patienten wurden nicht erreicht, Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand, Patienten ohne Interesse, Patienten mit kognitiven Einbußen oder einer Sprachbarriere, Patienten ohne Betreuer sowie stark verhaltensauffällige Patienten. Die Studienpopulation umfasst 220 (MK) und 215 (KK) Probanden, die sich aus jeweils 8 gerontopsychiatrischen Patienten (F0), 85 (MK) bzw. 59 (KK) Sucht-Patienten (F1) sowie 127 (MK) und 148 (KK) allgemeinpsychiatrischen Patienten zusammensetzen.
Die Drop-Out-Rate lag zu t1 bei 29% (MK) bzw. 32% (KK), bei t2 20% (MK und KK). „Trotz Kontaktaufnahme keine Teilnahme“ (t1 (MK: 29, KK: 22) und t2 (MK: 23, KK: 17) und „Patient wurde nicht erreicht“ (t1 (MK: 40, KK: 26) und t2 (MK: 26, KK: 29) sind die häufigsten Gründe für die Drop-Out-Raten der Nacherhebungen.
Diskussion
Mit intensiven Bemühungen und Integration der Forscherin in den Klinikablauf gelang es, eine Teilnahmerate von 40,7% in der MK und 30,9% in der KK zu erzielen. Dennoch stellt die Erhebungspraxis im Kontext psychiatrischer Versorgung eine methodische Herausforderung dar. Dies zeigt sich unter anderem an den hohen Drop-Out-Raten, die sich zwischen MK und KK nicht unterscheiden. Die Zahlen dieser Studie geben Hinweise für die Fallzahlberechnung für zukünftige Projekte mit psychiatrischen Patienten.
Hintergrund
Eine durch dasselbe Behandlerteam gestaltete sektorenübergreifende Versorgung (stationär, teilstationär, ambulant) gilt allgemein als positiv anerkannter Einflussfaktor in der Behandlung psychischer Erkrankungen. Sie kann jedoch aufgrund systemischer Gegebenheiten häufig nicht umgesetzt werden. Mit Hilfe eines im Modellvorhaben vereinbarten Gesamtbudgets kann in einer Modellklinik der üblicherweise durch die Regelfinanzierung strukturell erzwungene Orts-, Arzt- und Therapeutenwechsel beim Übergang eines Sektors in einen anderen vermieden werden.
Fragestellung
Wie unterscheidet sich die Behandlungskontinuität während einer stationären Behandlung zum ersten Beobachtungszeitpunkt sowie sektorenübergreifend im 20-monatigen Beobachtungsverlauf in zwei psychiatrischen Kliniken mit unterschiedlichen Vergütungsarten (Gesamtbudget in der Modellklinik, Regelvergütung in der Kontrollklinik)?
Methode
In einer prospektiven Kohortenstudie werden über einen Beobachtungszeitraum von 20 Monaten Patientendaten in zwei psychiatrischen Kliniken erhoben. Die Studienpopulation schließt krankenkassenübergreifend alle volljährigen und initial krankenhausbehandlungsbedürftigen Patienten mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen, Suchterkrankungen sowie allgemeinpsychiatrischen Erkrankungen ein, die nach Aufklärung schriftlich in die Studienteilnahme eingewilligt haben. Ausschlusskriterien sind ein fehlender fester Wohnsitz oder ein Wohnsitz außerhalb des Einzugsgebietes der jeweiligen Klinik, zudem müssen Patienten erhebungsfähig und in der Rekrutierungsphase mindestens 2 Tage stationär behandelt worden sein. Die interessierenden Daten werden für den initialen stationären Kontakt sowie für den Gesamtzeitraum den Kliniksystemen entnommen.
Ergebnisse
Die Teilnahmerate an der Studie liegt bei 41% in der Modellklinik (MK) und 31% in der Kontrollklinik. Somit liegen Daten zu n=220 (MK) bzw. 215 Patienten (KK) vor, die sich wie folgt auf die Diagnosegruppen aufteilen: gerontopsychiatrisch: n=8 (MK)/8 (KK), suchtpsychiatrisch: n=85/59, allgemeinpsychiatrisch: n=127/148. Während der initialen stationären Behandlung haben 45 Patienten der Kontrollklinik (21%) die Station gewechselt. In der Modellklinik wurden 13 Patienten (6%) während der initialen stationären Behandlung (zumindest kurzfristig) auf eine andere Station verlegt. Im Laufe des Beobachtungszeitraumes haben 66% der Patienten der Modellklinik sowie 58% der Kontrollklinik erneut eine (teil-)stationäre Behandlung in der jeweiligen Klinik in Anspruch genommen. Die Daten zur sektorenübergreifenden Behandlungskontinuität über den Beobachtungszeitraum hinweg werden derzeit noch analysiert.
Diskussion
Die Stationswechsel in der Kontrollklinik sind vor allem durch Verlegungen von einer geschlossenen auf eine offene Station zu erklären. In der Modellklinik wurden die stationswechselnden Patienten auch auf der fremden Station personell weiter von ihrem zuständigen Behandlerteam betreut.
Hintergrund
In Deutschland leben etwa 4 Millionen Menschen mit einer seltenen Erkrankung. Aufgrund der Vielfalt seltener Erkrankungen und dem mangelnden Spezialwissen der Hausärzte diesbezüglich, werden die Patienten nur selten richtig diagnostiziert und adäquat therapiert. Die korrekte Versorgung von Menschen mit seltenen Erkrankungen (MsE) stellt somit eine große Herausforderung für das Gesundheitswesen dar. Einzelne Studien belegen bereits, dass mit Hilfe von Big Data Verfahren die Diagnosestellung verbessert und seltene Erkrankungen effektiver erforscht werden können. Deutschlandweit existiert aber bisher kein konkretes, umfassendes Konzept für den Einsatz von Big Data zur Versorgung von MsE. Im Rahmen des BMG-geförderten Projekts „Einsatzmöglichkeiten und klinischer Nutzen von Big Data Anwendungen im Kontext seltener Erkrankungen -BIDA-SE“ (FKZ: ZMVI1-2519DAT702) soll die Frage beantwortet werden, wie Big Data Anwendungen sinnvoll in der Versorgungspraxis von MsE einfließen können.
Fragestellung
1. Wie könnte ein praxisnahes Szenario unter Anwendung von Big Data Technologien für die Versorgung von MsE aussehen und welche Maßnahmen werden für die mittelfristige Umsetzung empfohlen?
2. Welchen Nutzen in Bezug auf dieses Szenario sehen Ärzte für die Patientenversorgung und wie würden Patienten einen Big Data-unterstützten Versorgungsprozess akzeptieren?
3. Welche technischen, systemischen, organisatorischen und rechtsregulatorischen Grenzen und Barrieren sind für das Szenario vorhanden und wie können diese überwunden werden?
4. Welche Implikationen aus ökonomischer Sicht sind mit dem entwickelten Szenario verbunden?
Methode
Das Projekt gliedert sich in die drei Phasen und wendet einen gemischten methodischen Ansatz an:
Ist-Analyse: Zunächst wird der Versorgungspfad ausdetailliert (Experten-Workshop: Ärzte) und die IT-Systeme zusammengetragen, in welchen Daten gesammelt werden (narratives Review). Es wird analysiert, welche Patientendaten sich aus den verschiedenen Systemen filtern lassen, welche Daten für eine Versorgung obligatorisch bzw. fakultativ sind und welche Daten(-quellen) bisher fehlen (Online-Befragung: Ärzte, IT-Experten). Darüber hinaus werden Big Data Anwendungen im Bereich der „Künstlichen Intelligenz“ identifiziert (Umbrella Review) und für das Szenario ausgewählt.
B. Initiale Szenarioentwicklung: Auf Basis der Ergebnisse der Ist-Analyse wird ein initiales Nutzungsszenario entwickelt, welches einen hohen Praxisbezug aufweist (Experten-Workshop: Ärzte, Patientenvertreter, Versorgungsforscher, IT-Experten, IT-Sicherheitsbeauftragte, Datenschützer).
C. Evaluation und Anpassung des Szenarios: Anschließend wird der zu erwartende (klinische) Nutzen des Szenarios evaluiert und Grenzen und Barrieren der Nutzung erfragt (Online-Befragung: Ärzte, Patienten, IT-Experten, Versorgungsforscher). Auf Basis der Evaluierungsergebnisse wird das Szenario angepasst, und ein Maßnahmenkatalog erstellt, der Empfehlungen für die Umsetzung des Szenarios enthält (Experten-Workshop: Teilnehmer Phase B). Abschließend wird eine ökonomische Analyse des Szenarios (Investitionskosten, erforderliche Anpassung der Vergütung) vorgenommen.
Ergebnisse
Zentrales Ergebnis des Projekts ist ein praxisnahes und auf unterschiedliche Versorgungsstufen übertragbares Szenario zur Anwendung von Big Data Technologien für eine verbesserte Versorgung von Menschen mit seltenen Erkrankungen. Die geplante Evaluation soll dazu beitragen, Evidenz hinsichtlich des klinischen Nutzens für die Patientenversorgung sowie zur Praktikabilität und Umsetzbarkeit zu generieren. Zusätzlich wird das Projekt Erkenntnisse liefern, welche Aktivitäten von technischer, systemischer, organisatorischer und rechtregulatorischer Seite her angestoßen werden müssten, um eine mittelfristige Umsetzung des Szenarios zu gewährleisten. Das Projekt wurde mit dem 01.03.2019 begonnen. Beim DKVF 2019 werden das initial entwickelte Nutzungsszenario (Ergebnisse Phase B) und der Prozess der Szenarioentwicklung vorgestellt.
Diskussion
Das Projektvorhaben setzt direkt an die im „Nationalen Aktionsplan für Menschen mit seltenen Erkrankungen“ benannten Ziele a.) Unterstützung des Erstkontakts beim Primärversorger und b.) Entwicklung bzw. Erforschung von Technologien zur Diagnosefindung an. Es bietet ein konkretes, umfassendes Konzept für den Einsatz von Big Data zur Versorgung von Menschen mit seltenen Erkrankungen und zeigt auf, welches konkrete (klinische) Nutzenpotential besteht, welche Grenzen mit dem Einsatz von Big Data Verfahren zur Versorgung von Menschen mit seltenen Erkrankungen verbunden sind und wie diese überwunden werden können.
Praktische Implikationen
Das entwickelte Szenario verdeutlicht, wie Big Data Anwendungen sinnvoll in der Praxis genutzt werden können, um die Diagnostik und Therapie von MsE nachhaltig zu verbessern. Die Ergebnisse des Projekts können dazu beitragen, den Zugang zu den Zentren für Seltene Erkrankungen zu kanalisieren.
Hintergrund: Telemedizin kann im Bereich der Gesundheitsvorsorge und Rehabilitation sowohl im Arzt-Patient/Klienten-Verhältnis als auch aus Kostenträgersicht einen sinnvollen Beitrag zur Erweiterung konventioneller Versorgungsmethoden leisten.
Fragestellung: Ziel des Projektes ist, die arbeitsmedizinische Betreuung von Unternehmen und der Arbeitnehmer durch telemedizinische Anwendungen zu verbessern. Das ärztliche Handeln soll durch die Anwendungen unterstützt werden und ggfs. soll ein Mehrwert für die arbeitsmedizinische Betreuung von Beschäftigten resultieren.
Eine Telematikinfrastruktur mit Überwindung von Insellösungen wird angestrebt.
Damit verfolgt die Studie zwei Fragestellungen:
1) Können entsprechende telematische Strukturen die arbeitsmedizinische Betreuung subjektiv und objektiv verbessern?
2) Eignen sich bestimmte Inhalte der arbeitsmedizinischen Betreuung besonders gut/schlecht für eine Unterstützung durch telematische Strukturen?
Methode: In einem handwerklich geprägten Betrieb mit über 400 Beschäftigten wird die aktuelle Situation der arbeitsmedizinischen Betreuungen analysiert. Darauf folgt eine Bedarfsanalyse einer künftigen telematischen Betreuung , für die Gruppengespräche mit gesundheitsrelevanten betieblichen Akteuren und Beschäftigten durchgeführt und mittels qualitativer Analyseverfahren ausgewertet werden.
Darauf folgt die Umsetzung einer innerbetrieblichen Telematikstruktur „Arbeitsmedizin“. Abschließend erfolgt die Evaluation der Telematik-Dienstleistung in dem Betrieb, für die u.a. der Betriebsarzt, Unternehmensführung, und Betriebsrat zur Bewertung des Systems in Gruppengesprächen befragt und die Beschäftigten über die quantitative Erhebung per Fragebogen zu ihrem Nutzungsverhalten und Zufriedenheit mit dem System befragt werden. Als Parameter für die Evaluationen werden u.a. Zeiteffizienz, Versorgungsqualität, Kostenstruktur und Akzeptanz herangezogen.
Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Einreichung befand sich das Projekt noch in der Produktivphase, sodass noch keine Ergebnisse präsentiert werden können.
Diskussion: Für die Entwicklung eines Konzepts zur telemedizinischen Betreuung wurden zunächst die Bereiche der arbeitsmedizinischen Tätigkeit festgelegt, die durch telemedizinische Methoden ergänzt, optimiert oder ersetzt werden können. Nicht jede Beratungsleistung (z.B. zum Mutterschutz) bedarf eines direkten Kontakts mit dem Arbeitsmediziner/der Arbeitsmedizinerin. Hier können telemedizinische Verfahren in klein - und mittelständischen Unternehmen (KMU), die über keine ausreichende Versorgungsinfrastruktur verfügen eine zeitnahe arbeitsmedizinische Beratung ermöglichen. Ähnliches gilt für Kleinstunternehmen im Rahmen des Unternehmermodells. Bei großen Unternehmen kann dies z.B. bei anlassbezogenen Beratungen über große Distanzen hinweg der Fall sein (z.B. bei Auslandsaufenthalten). Ein weiterer Vorteil ist die direkte Befundübermittelung/-besprechung und ggf. die Demonstration einzelner körperlicher Veränderungen.
Ebenso könnte die Gefährdungsbeurteilung psychischer Belastungen z.B. mittels telematischer Methoden realisiert werden. Vor allem wäre hierbei der Vorteil, neben der Durchführung v.a. auch die Planungsphasen und Ergebniskommunikationsphasen sowie die Planungsphasen von abgeleiteten Interventionen ressourcenschonender durchführen zu können.
In Abhängigkeit der Evaluationsergebnisse ist zu berücksichtigen, welche möglichen Infrastrukturen denkbar sind. Perspektivisch sinnvoll könnte die Einführung telemedizinischer Methoden insbesondere bei Betrieben mit Unternehmermodell sein oder bei Betrieben, bei denen die betriebsärztliche Betreuung über größere Distanzen besteht und der direkte Kontakt der Beteiligten mit dem Betriebsarzt bisher unregelmäßig bzw sehr selten stattgefunden hat.
praktische Implikationen: Optimierung bzw. Verbesserung der allgemeinen und speziellen arbeitsmedizinischen Beratung des Arbeitsgebers, des/der Arbeitnehmers/Arbeitsnehmerin, der arbeitsmedizinischen Vorsorge sowie Evaluierung einer möglichen sektorenübergreifenden Zusammenarbeit im Rahmen des ärztlichen Konsils von Arbeitsmedizinerinnen/Arbeitsmediziner untereinander bzw. mit Ärztinnen/Ärzten anderer Fachrichtungen.
Förderung: Das Projekt wurde im Rahmen eines Telemedizin-Projektes von der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft finanziell gefördert.
Hintergrund: Zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Kommunikation werden derzeit eHealth Lösungen an verschiedensten Überleitungssituationen erprobt. Ein Beispiel hierfür ist der elektronische Pflegebericht (ePB). Aus wissenschaftlicher Perspektive stellt sich mit Blick auf die Inhalte solcher Berichte zum einen die Frage, welche Informationen an den Schnittstellen ausgetauscht werden sollten. Zum anderen sind für die Effektivitätsbewertung Kenntnisse über den Wert der einzelnen Informationen für die weiteren Betreuungs- und Behandlungsprozesse von pflegebedürftigen Personen notwendig. Die Auswirkungen suffizienter Informationen und Kommunikation auf die Versorgungsprozesse lassen sich selten quantifizieren. Dies gilt auch für Auswirkungen, die aus Informations- und Kommunikationsdefiziten resultieren, da Kompensationsstrategien des Gesundheitspersonals verhindern, dass Folgen bis auf die Ebene der Pflegebedürftigen vordringen.
Im Rahmen der wissenschaftlichen Evaluation des Projektes „solimed ePflegebericht“ wird erstmals das Best-Worst Scaling (BWS) angewendet, um Behandlungsinformationen zu priorisieren und die Relevanz für den Versorgungsprozess abzuleiten. Hierfür priorisiert das am Projekt beteiligte Gesundheitspersonal die Inhalte des bereits entwickelten ePB für verschiedene Überleitungssituationen. Basierend auf dieser Bewertung wird ein mehrdimensionales Maß zur Bestimmung der Informationskontinuität (insbesondere durch Verknüpfung der Domänen Vollständigkeit, Rechtzeitigkeit und Versorgungsrelevanz) entwickelt.
Fragestellungen: Ist die Methode des BWS für eine subjektive Priorisierung der im ePB enthaltenen Informationen durch das Gesundheitspersonal für verschiedene Überleitungssituationen geeignet? Können Informationen identifiziert werden, die aufgrund der subjektiven Priorisierung eine hohe Relevanz für die Versorgungsprozesse pflegebedürftiger Personen haben? Können von Seiten des Praxispersonals verlässlich versorgungsrelevante Informationssets je Überleitungskontext identifiziert werden? Welche Gewichtung weisen die Inhalte des ePB je Überleitungskontext auf?
Methoden: Zur Bestimmung der Versorgungsrelevanz wurde eine BWS Befragung, ein Verfahren aus der Conjoint Analysis-Familie, durchgeführt. Zur Erstellung des Fragebogens wurden in einem ersten Schritt die einzelnen Informationsbestandteile des ePB extrahiert und in Best-Worst Szenarios überführt. Der Fragebogen besteht aus 31 Szenarien, wobei in einem Szenario jeweils 6 Informationsbestandteile des ePB gegenübergestellt werden. Die Erstellung der Szenarien wurde mittels Balanced Incomplete Block Design (BIBD) erstellt. Einen weiteren Bestandteil der Befragung bildeten verschiedene Use-Cases, in welchen Beispielpatienten in einer Überleitungssituation beschrieben wurden. Die Beispielpatienten sowie Überleitungssituationen wurden auf Basis der bereits erfassten Charakteristika der im Projekt eingeschriebenen Personen generiert. In der Befragung wurden die Teilnehmer gebeten, auf Basis der Use-Cases die wichtigsten und unwichtigsten Inhalte des ePB je Best-Worst Szenario zu markieren. Teilnehmer der Befragung waren Fachkräfte aus Arztpraxen, Krankenhäuser, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Für die Rekrutierung der Teilnehmer wurden die Koordinatoren der jeweiligen Gesundheitseinrichtungen gebeten die Befragung an mindestens 5-10 Fachkräfte weiterzuleiten, die in Zukunft mit dem ePB arbeiten sollen (geplante Mindestfallzahl: n= 55).
Ergebnisse: Die Befragung ist derzeit noch nicht abgeschlossen, erste Ergebnisse werden jedoch bis Oktober 2019 vorliegen. Mit diesen wird es möglich sein, die Priorität der Inhalte des ePB für bestimmte Überleitungssituationen in einer Rangfolge darzustellen. Zudem kann abgebildet werden, wie sich die Rangfolge zwischen verschiedenen Überleitungssituationen unterscheidet.
Diskussion: Die Ergebnisse sind eine wichtige Grundlage für die Entwicklung von Evaluationsparametern, die Projekten mit begrenztem Untersuchungszeitraum eine Effektivitätsbeurteilung von Informations- und Kommunikationsinterventionen an den Versorgungsschnittstellen erlauben. Zur Diskussion stehen die Stärken und Schwächen des methodischen Vorgehens sowie die Übertragbarkeit der Ergebnisse.
Praktische Implikation: Aus dem BWS wird hervorgehen, in welchem Umfang die im ePB enthaltenen Informationsbestanteile versorgungsrelevant sind. Werden diese Erkenntnisse in der Effektivitätsbewertung des ePB eingesetzt, kann untersucht werden, inwiefern die Verwendung des ePB den Umfang fehlender, versorgungsrelevanter Informationen reduziert und damit zu einer Erhöhung der Patientensicherheit beiträgt.
Hintergrund: Es besteht eine hohe Krankheitslast durch Juckreiz, vor allem bei Personen mit dermato¬logischen Erkrankungen. Hinsichtlich der Erfassung der tatsächlichen Prävalenz und den medizinischen Bedürfnissen betroffener Personen bestehen allerdings erhebliche Schwierigkeiten, da nicht jeder Betroffene einen Arzt konsultiert.
Fragestellung: Ziel der Studie war es das Google-Suchvolumen zu Juckreiz, als Prädiktor für dessen Prävalenz, in 16 deutschen Städten zu analysieren, um zu untersuchen, ob bezüglich des Suchverhaltens regionale Unterschiede bestehen und ob ein Einfluss von externen Umweltfaktoren besteht.
Methode: Mit Hilfe des Google-AdWords-Keyword-Planner wurden relevante Keywords zum Thema „Juckreiz“ im Zeitraum von August 2014 bis Juli 2018 identifiziert und retrospektiv ausgewertet. Die Suchbegriffe wurden zunächst qualitativ kategorisiert und alle Begriffe, die Juckreiz zugeordnet werden konnten, wurden deskriptiv auswertet. Die Anzahl an Suchanfragen pro 100.000 Einwohner in jeder Stadt wurde mit Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Feinstaub und Anzahl an Sonnenstunden verglichen, um eine mögliche Korrelation zu untersuchen.
Ergebnisse: Es wurden 1.150 Suchbegriffe, die sich auf Juckreiz bezogen, identifiziert, welche insgesamt ein Suchvolumen von 2.851.290 Anfragen hatten. Die meisten Keywords konnten der Kategorie „Lokalisation“ (n=499) zugeordnet werden, wohingegen die wenigsten auf „Ursachen“ (n=94) bezogen. Die insgesamt am häufigsten gesuchten Begriffe waren „Juckreiz“ (n=115.680) und „analer Juckreiz“ (n=102.390). Die Anzahl an Suchanfragen pro 100.000 Einwohner war in Deutschlands größten Städten, gemessen an der Einwohnerzahl, am niedrigsten (Berlin: n=13.641; Hamburg: n=18.303 und München: n=21.363), während sie in kleineren Städten am höchsten war (Kiel: n=35.027 und Freiburg: n=39.501). Die Temperatur hatte einen größeren Effekt auf die Anzahl der Suchanfragen (β Koeffizient: -7.94, 95% Konfidenzintervall [KI] [-10.74; -5.15]), als Feinstaub (-5.13, [-7.04, -3.22]), Luftfeuchtigkeit (4.73, [2.70, 6.75]) oder Anzahl an Sonnenstunden (0.66, [0.36, 0.97]). Generell war das Suchvolumen während des Winters (Dezember bis Februar) am höchsten.
Diskussion: Das Betrachten verschiedener Städte innerhalb von Deutschland und der zusätzliche Vergleich mit Wetterdaten erlaubt es Trends im Suchverhalten und vor allem spezifische regionale Bedürfnisse der Bevölkerung zu identifizieren.
Praktische Implikation: Die Analyse des Google-Daten ermöglicht eine unkonventionelle Übersicht über das Suchvolumen und -verhalten zu Juckreiz. Dies kann potentiell dabei helfen regionale „unmet medical needs“ zu identifizieren.
Hintergrund:
Patienten-Empowerment gewinnt zunehmend Bedeutung für die patientenzentrierte Versorgung in Gesundheitsnetzwerken und findet statt im Gesundheitssystem (Makroebene), in Gesundheitsnetzwerken Arzt/Therapeuten-Patienten-Gesprächen (Meso-Ebene) und beim individuellen Gesundheits-Krankheitsmanagement des Patienten (Mikroebene). Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) sind gefordert, mit ihren körperlichen Beschwerden und Folgen der Gelenkentzündung tagtäglich erfolgreich umzugehen. In der zweijährigen Pilotstudie "BioFast" konnte gezeigt werden, dass die Krankheitsaktivität durch Darmreinigung und Fasten in nahezu allen Patienten gesenkt wird und eine anschließende Diät sich günstig auf den erhalt einer erniedrigten Krankheitsaktivität auswirken kann. Angesichts dieser offensichtlichen Abhängigkeit der Gelenkentzündung vom Darmmikrobiom kann der Patient selbst durch Ernährung und Lebensstil Einfluss auf seine Erkrankung nehmen.
Fragestellung:
Kann der RA Patient durch Telemedizin und tägliches digitales Monitoring von Ernährung, Medikation und Lebensführung primär seine Krankheitsaktivität, seine psychosozialen Ressourcen zur Alltagsbewältigung und seine Unabhängigkeit, sowie sekundär seine Lebensqualität und seine Krankheitsgesamtkosten günstig beeinflussen? Welche klinischen und Patienten-Outcomes erzielen sektorenübergreifende, ambulante und klinische Versorgung mit diesem „Monument“ Konzept?
Methode:
Aufbauend auf die BioFast Pilotstudie wird mit „Monument“ eine prospektive Beobachtungsstudie mit digitalem Monitoring und Telemedizin für mindestens 3 Jahre durchgeführt. Gestartet wird in zwei sektorenübergreifenden Netzwerken in Berlin (Charité) und Sachsen-Anhalt (Fachklinik Vogelsang-Gommern). Das Konzept „Monument“ wird an beiden Kliniken für die teilnehmenden Patienten aufgesetzt und durch diese auch an ihre ambulant behandelnden Ärzte weitergegeben und soll sich so auf weitere Zentren ausdehnen. In Abhängigkeit von Neueinstellung, Aufrechterhaltung bzw. Umstellung der Medikation wird in einem Stepped Wedge Design nach initialem Fasten die Wirksamkeit des individuellen Monitorings mit daraus abgeleiteter Anpassung von Ernährung und Lebensführung untersucht. Primäre Endpunkte sind Entzündungsparameter, DAS28, Activities of Daily Living (ADL) und Grad der Eigenständigkeit. Sekundäre Endpunkte sind gesundheitsbezogene Lebensqualität, Arbeitsunfähigkeit, Arzneimittel- und Gesamtjahresfallkosten. Begleitend wird die Akzeptanz des täglichen Monitorings und der Telemedizin analysiert.
Ergebnisse:
Nach Reduktion der Darmmikrobiota und Fasten konnte bei Patienten mit RA ein immunologisch nachweisbarer Rückgang der Krankheitsaktivität beobachtet werden. Individuelle Ernährungsgewohnheiten zeigten im weiteren Verlauf deutliche Effekte auf die Entzündungssituation. Daraus wurden strukturelle Anforderungen an das Monitoring von Ernährungsgewohnheiten und Lebensführung mit der „Monument“ App abgeleitet.
Weitere wissenschaftlich nachgewiesene Einflussgrößen auf klinische und Patienten-Outcomes werden mit Hilfe der „Monument“ App kontinuierlich engmaschig erfasst und für den RA Patienten verständlich aufbereitet:
- Individuelle Ernährungsmuster und Selbstbeurteilung von Nahrungsverträglichkeit
- aktuelle Medikation
- Schmerzen, Beweglichkeit, Erholung mit Visual Analog Scale (VAS; 0 bis 100) und abrufbaren, früheren Einschätzungen
- Beurteilung der psychosozialen Ressourcen zur Alltagsbewältigung (ADL) und Selbständigkeit der Lebensführung mit VAS (0 bis 100)
- Import oder manuelle Eingabe von Laborparametern und Arztbefunden
- Analyse der Wechselwirkungen zwischen Ernährung, Medikation, Lebensführung und Beschwerden
- Möglichkeiten zur Festlegung von Zielvorgaben (Trinkmenge etc.) und deren Überprüfung.
Die Daten werden lokal gespeichert und nur über eine vom Patienten kontrollierte verschlüsselte Exportfunktion für das Arzt/Therapeuten-Patienten-Gespräch als Präsenz-Gespräch oder als Video-Sprechstunde übermittelt.
Diskussion / praktische Implikationen:
Die Nutzung der so auf wissenschaftlichen Erkenntniszusammenhängen beruhenden Use-Cases der „Monument“ App generiert Wissen beim RA Patienten, welches er mit seinen behandelnden Ärzten , Therapeuten oder Gleichbetroffenen teilen kann. Die Patientenkompetenz und das Selbstmanagement werden durch gezieltes Gesundheitshandeln gestärkt. Der Patient erfährt, dass er selbst die Ursachen seiner RA Erkrankung beeinflussen kann. Er kann selbst für seine Entzündungssituation Verantwortung mit übernehmen und frühzeitig einer Verschlimmerung seiner Erkrankung begegnen. Mit Hilfe der individuellen faktenbasierten Berichte kann auch die Arzt/Therapeuten-Patienten-Kommunikation zielgerichteter und effizienter ablaufen sowie Shared-Decision-Making am point of care tatsächlich umgesetzt werden.
Hintergrund: Die Messung von klinischen und patienten-berichteten Outcomes ist in der modernen Behandlung von Psoriasis ein Hauptbestandteil. Elektronisches Monitoring und elektronische Dokumentationssysteme sind allerdings immer noch selten.
Fragestellung: Ziel des vorliegenden Projektes ist die Entwicklung einer Plattform für elektronische Tools zum Management von klinischen und patienten-berichteten Outcomes bei Psoriasis. Ein Teilprojekt beinhaltet die Entwicklung und Erprobung des elektronischen Patient-Benefit-Index (ePBI) für Psoriasis.
Methode: Nach der Entwicklung eines Datensatzes zur Dokumentation von Psoriasis in der Praxis wurden elektronische, klinische und patienten-berichtete Outcome-Tools, wie die PBI-App und die PBI-Webversion (Swiss4ward), entwickelt. Der papierbasierte PBI ist ein validiertes Instrument und besteht aus zwei Fragebögen (Patientenziele und -nutzen), die zu einem PBI-Score führen. Der ePBI wurde kognitiv und iterativ in 4 Runden mit 11 Patienten entwickelt. Dies beinhaltete die elektronischen Fragebögen, verschiedene elektronische Ergebnispräsentationen und papierbasierte Beispiele von Grafiken und Cockpits, die mögliche Patienten-Ergebnisse zeigen. Darüber hinaus testeten 139 Patienten beide Versionen des ePBI und bewerteten deren Usability, Feasibility und Acceptability mithilfe eines standardisierten Fragebogens.
Ergebnisse: Der ePBI ist vollständig entwickelt und kann einschließlich der Herangehensweise der kognitiven Interviews auf der Konferenz gezeigt werden. 94 Männer und 44 Frauen testeten den ePBI mit einem Durchschnittsalter von 45 Jahren, erstmals diagnostiziert mit Psoriasis im Durchschnitt vor 21 Jahren. Die Patienten hatten unterschiedliche Komorbiditäten wie Psoriasis Arthritis (n= 58), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (n= 21) und Depressionen (n= 18). Im Durchschnitt brauchten diese etwa acht Minuten, um die Fragebögen auszufüllen und auch um ihre Ergebnisse nach Belieben zu lesen. Grundsätzlich hatten sie eine positive Einstellung zur Machbarkeit, Benutzerfreundlichkeit und Akzeptanz der Nutzung des ePBI und auch anderer elektronischer Daten, z.B: N= 135 Patienten stimmten (völlig) zu, dass die Fragen und der Text gut lesbar, leicht verständlich (n= 133) und die Handhabung einfach (n= 137) sind. N= 88/91 Patienten konnten sich vorstellen, den Fragebogen regelmäßiger auszufüllen oder den Inhalt mit ihrem Arzt zu besprechen. Im Allgemeinen können sich die Patienten vorstellen elektronische Fragebögen auszufüllen (n= 118) und die Ergebnisse als Unterstützung zur medizinischen Entscheidungsfindung heranzuziehen (n= 98).
Diskussion: Der ePBI ist aus Patientensicht ein praktikables und akzeptiertes Instrument zur Dokumentation von Patientenzielen und –nutzen in der Praxis. In einem nächsten Schritt sind Validitätstests und die Entwicklung weiterer Möglichkeiten zur Darstellung der Ergebnisse geplant. Insgesamt stehen Patienten mit Psoriasis digitalen Lösungen positiv gegenüber.
Praktische Implikationen: Der ePBI und auch andere elektronische Instrumente haben aus Patientensicht ein großes Potenzial in der Versorgung von Psoriasis. Des Weiteren sind strukturelle Voraussetzungen sowie die Einstellungen von Ärzten zu berücksichtigen.
Hintergrund: Psoriasis ist eine chronische, die Lebensqualität stark beeinträchtigende Erkrankung. Die Ermittlung von patienten-berichteten Outcomes, insbesondere der Lebensqualität, ist deshalb ein Hauptbestandteil der Behandlung.
Fragestellung: Da das Internet heute die meist genutzte Quelle für Gesundheitsthemen ist, soll mithilfe von Online-Foren die Lebensqualität von Patienten mit Psoriasis abgebildet und mit bestehender Forschung verglichen werden.
Methode: Online-Beiträge von Personen mit Psoriasis wurden aus einem amerikanischen und einem deutschen Online-Portal extrahiert. Dabei wurde ein Zeitraum von einem Jahr (12.2017-11.2018) herangezogen und alle Beiträge von jeweils einem Tag pro Woche ausgewählt (Wochentage wechselnd). Dies resultierte in 712 Beiträgen, welche sich nach Berücksichtigung der Ausschlusskriterien auf 541 Beiträge von insgesamt 271 Usern reduzierte. Die Beiträge wurden mithilfe einer qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet.
Ergebnisse: Das Kategoriensystem resultierte in 8 Ober- und 54 Unterkategorien. Dabei konnten soziale, psychische und physische Beeinträchtigungen sowie Beeinträchtigungen im Arbeitsumfeld, im Alltag, Beeinträchtigungen durch die Behandlung durch mangelnde Zuversicht auf Heilung und im Zusammenhang mit Kleidung aufgedeckt werden.
Diskussion: Zusammenfassend kann gesagt werden, dass zahlreiche Beeinträchtigungen aufgedeckt werden konnten, welche die bestehende Forschung widerspiegelt, aber auch spezifiziert. Online-Portale berücksichtigen zwar eine ausgewählte Patientengruppe, die Bereitstellung der Daten findet allerdings im natürlichen Lebensraum der Patienten statt und eine zusätzliche Erhebung ist nicht notwendig. Auch beinhalteten die Ergebnisse alle wichtigen Items bestehender Outcomes zu Lebensqualität.
Praktische Implikationen: Die Auswertung von Online-Daten eignet sich zur Beurteilung der Lebensqualität von Patienten und kann bestehende Forschung hierzu unterstützen.
Background
There are numerous special demands, burdens and risks associated with being a refugee in Germany. In the migratory process, which often takes several generations, people are required to make drastic and subtle adaptations in the long term. Germany is providing health care for people with a migration background for more than 30 years. The number of immigrants has increased sharply since 2015, forming a special group of potential patients.
The aim of this innovation fonds funded study is to contribute significantly to a relevant and up-to-date data base, which allows to develop effective intercultural concepts to integrate refugees into the German health care. Based on the findings of the study it is intended to implement those concepts to educate refugees and professionals in order to conduct health services appropriately.
Research Question
The primary research question of this study is where and how to take action to prevent inappropriate use of emergency care by migrants.
The study part B conducted by bbw University examines the specific group of refugees in order to determine the impact migration-specific elements on the one hand and knowledge, experiences and attitudes regarding health care on the other hand on emergency room utilization.
The primary outcome parameter of this study is the use of emergency room services within 12 Month. Investigated impact factors include migration background, health literacy, language skills, information habits and knowledge on German healthcare system.
Hypothesis: The use of emergency rooms by patients with a refugee background is often inappropriate. This is mainly caused by communication difficulties and lack of health literacy.
Methods
559 participants have been interviewed in integration and language courses of bbw Bildungswerk and cooperating organizations supporting the integration of refugees between 07/2017 and 06/2018. The interviews were conducted in the mother tongue of the study participant. 48 % of study population were male, the average age was 28,5. The participants were mainly originating from Syria (88%), Iran (15%), Iraq (9%) and Afghanistan with 74% indicating flight as their main reason for coming to Germany. The vast majority (90%) has entered Germany 2015 or later.
In structured interviews data have been collected regarding the following topics: basic information about life situation, language competencies, state of acculturation, knowledge of the German healthcare system, procedure in case of illness, information habits and channels, and use of various health care services especially emergency rooms.
Results
Problems in communication and interaction with outpatient physicians are significantly associated with higher use of emergency units by refugees. i.e. participants with communication problems reported more than doubled use of emergency rooms.
Lack of basic knowledge of German health care also significantly influences the overuse of emergency units. i.e. Study participants, who couldn‘t tell a correct helpline number used emergency units nearly twice as often as participants with knowledge of at least one German helpline number.
50% of the participants lack any knowledge about preventive care and 25% don’t know anything about medication, health aids and appliances.
In addition, the habits of gathering information about health correlate with the use of emergency units. A positive habit or attitude about gathering health information is linked to fewer use of emergency units. In comparison, Interviewees who don’t inform / don’t want to inform themselves have on average 46% more visits to emergency rooms than informed / information seeking respondents.
Discussion
Scant knowledge in German health care structures and communication problems (not reduced to language barriers) between refugees and medical staff are the main reasons of higher use of emergency units. Therefore, approaches to improve health care provision for refugees must be designed in those regards. Employers, doctors and public authorities can each inform up to 20% more refugees about responsibilities in case of illness and thus significantly extend their impact on appropriate use of care. Also improving the intercultural communication between primary care physicians and refugees is likely to have a positive impact on the number of refugees using emergency units.
Practical Implications
To assist in the process of providing appropriate care to refugees intercultural trained guides could be established during the setup of new integrated (inpatient / outpatient) emergency centers. Those guides would be capable of helping especially multi users of emergency rooms, to understand and organize their individual health situation. They should serve as mediators between different cultural preconditions and health relevant habits - not simply as translators to overcome language barriers.
Hintergrund
In Deutschland liegt die Prävalenz für Phenylketonurie (PKU) bei Neugeborenen bei 1:7000.1 Dabei steigt die Zahl der erwachsenen Patienten*innen durch verbesserte Therapien, wodurch sich der Fokus in der Behandlung und Beratung verändert.1
Die Versorgungsstruktur und Gesundheitssituation von erwachsenen PKU Patienten ist in Deutschland wie auch international kaum untersucht. Internationale Veröffentlichungen zeigen im Erwachsenenalter eine eher unzureichende Adhärenz zur phenylalaninarmen Ernährung, die mit subjektiv beeinträchtigten kognitiven Funktionen, Konzentrationsstörungen und Kopfschmerzen eingeht2. Zudem scheinen erwachsene PKU-Betroffene verstärkt unter Übergewicht und Adipositas zu leiden6. So zeigte eine amerikanische Studie, dass 55% der Befragten einen BMI über 25 kg/m2 übergewichtig waren7. Eine phenylalaninarme Ernährung wie ein gesundheitsfördernder Lebensstil könnte möglicherweiser den BMI-Anstieg verhindern.7
Fragestellung
Ziel der Studie war, den aktuellen Versorgungszustand, sowie Probleme und Wünsche erwachsener PKU-Patienten in Deutschland über eine Onlineumfrage zu erfassen.
Methodik
Diese prospektive Querschnittsuntersuchung wurde von Mai bis Juli 2018 durchgeführt. Die Entwicklung des Onlinefragebogens erfolgte vom Erstautor (A.J.) in Kooperation mit der Hochschule Osnabrück, der Hochschule Neubrandenburg, dem BerufsVerband Oecotrophologie (VDOE) und der Deutschen Interessensgemeinschaft PKU (DIG-PKU). Vor Finalisierung wurden Pretests mit 10 PKU-Betroffenen durchgeführt. Die Umfrage erfolgte anonymisiert über eine Online-Umfrage-Applikation (LimeSurvey GmbH, Version 3.0.0). Erwachsene PKU-Betroffene wurden über die DIG-PKU rekrutiert (Onlineplattform, Email-Verteiler). 114 Betroffene nahmen an der Umfrage teil, davon waren 82 Fragebögen auswertbar (Frauen: 83%, Alter: 34±9 Jahre, BMI: 27,7±6,9 kg/m²). Erfasst wurden unter anderem Daten zum Ernährungszustand, Ernährungsverhalten, sowie zur medizinischen und ernährungstherapeutischen Versorgungsituation inklusive Auftreten von PKU-assoziierten Symptomen. Offene Fragen wurden mittels qualitativer Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet. Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS 23 (IBM, Armonk, NY).
Ergebnisse
Die Mehrheit der PKU-Patienten wurden zum Zeitpunkt der Umfrage in einer Kinderklinik behandelt (46%, n=38), 23% (n=19) in Einrichtungen der Erwachsenenmedizin, 11% (n=9) in einer Arztpraxis und 6% (n=5) wurden nicht betreut. Dabei betrug durchschnittliche Entfernung zum behandelnden Zentrum 100 ± 121 km. 49% (n=40) der PKU-Patienten*innen hielten eine phenylalaninarme Diät ein, 40 % (n=33) nur teilweise und 2% (n=2) hielten keine Diät ein (9%, n=7 fehlende Antworten). Als Gründe für die Nichteinhaltung wurden hohe Kosten, psychosoziale Belastung, Verlust an Lebensqualität, fehlende Motivation und Beschwerdefreiheit genannt.
Als krankheitsassoziierte Symptome wurden am häufigsten Konzentrationsstörungen (n=31 min. gelegentlich), gefolgt von depressiven Symptomen (n=20 mindestens gelegentlich), und Angststörungen (n=19 mindestens gelegentlich) genannt. Die qualitative Analyse zeigte mehrheitliche schwierige Verhältnisse zu den betreuenden Ärzten*innen oder Ernährungsfachkräften. Hauptkritikpunkte waren, dass Kinder die Hauptzielgruppe der PKU-Therapie darstellen, ein unzureichendes alltagsrelevantes Wissen der Ärzte/ Ernährungsfachkräfte vorläge und zu wenig Zeit für die therapeutischen Gespräche zur Verfügung stehe. Ingesamt waren 31% (n=25) der PKU-Patienten übergewichtig und weitere 27% (n=22) adipös.
Diskussion
Aus Sicht der Betroffenen scheint die Versorgung von erwachsenen PKU Patienten in Deutschland sowohl räumlich, als auch inhaltlich verbesserungswürdig. Betroffene nehmen weite Wegstrecken in Kauf und fühlen sich oft nicht adäquat betreut. Des Weiteren bestätigen sich internationale Daten zum Problem des Übergewichtes bei PKU, welches bislang nicht ausreichend Beachtung fand.
Praktische Implikationen
Die Entwicklung von innovativen Betreuungsstrukturen für erwachsene PKU - möglicherweise unter Integration digitaler Techniken - wäre empfehlenswert.
Literatur:
1. Koletzko B., E. H. Kinder- und Jugendmedizin. Heidelberg: Springer; 2013.
2. Ford S et al. A. Living with Phenylketonuria: Lessons from the PKU community. Molecular genetics and metabolism reports. 2018;17:57-63.
3. Burrage LC et al. High prevalence of overweight and obesity in females with phenylketonuria. Mol Genet Metab. 2012;107.
4. Robertson LV et al. Body mass index in adult patients with diet-treated phenylketonuria. J Hum Nutr Diet. 2013;26.
Hintergrund:
Gute Information für die Arzt-Patienten-Konsultation ist essentiell. Dennoch vermissen Patienten und Ärzte für ihre informierte Entscheidungsfindung im Internet niedrigschwellige und vertrauenswürdige Informationsquellen. Eine zusammengefasste Cochrane-Evidenzlage für Interventionen zur Optimierung von Beratung und Entscheidungsfindung zeigt, dass effektive Maßnahmen sich gleichermaßen an Gesundheitsberufe und Patienten richten sollten.
Fragestellung: Die vorliegende-Pilotstudie hat zum Ziel, Hausärzten und Patienten ein leicht navigierbares und gut verständliches Internetportal am Point-of-Care bereitzustellen, welches die Inhalte zusätzlich in einer laiengerechten Form für den Patienten aufbereitet.
Methode:
(1) Entwicklung: Als Evidenzgrundlage wurden nationale und internationale Leitlinien sowie aktuelle Übersichtsarbeiten zu Rückenschmerz zusammengeführt. Ein multidisziplinäres Team aus Allgemeinmedizinern, Experten für medizinische Evidenz, Kommunikation, Mediendesign und IT erstellte ein Online-Portal durch iterative Feedbackschleifen mit Patienten und Hausärzten.
(2) Pilotierung: Kommunikationswissenschaftler führten die Pilotierung der präfinalen Version als Eye-Tracking-Experiment mit Suchaufgaben für je 12 Hausärzte und Patienten durch (inklusive Befragung zu Verständlichkeit und Anwendbarkeit).
Ergebnisse: Das Portal präsentiert aktuelle und evidenzbasierte Informationen unterschiedlich und zielgruppengerecht aufbereitet für Ärzte und Patienten. Ärzte können während der Konsultation die Informationstiefe über aufklappbare Elemente und Links flexibel steuern. Patienten können Videos oder Grafiken gezeigt oder Informationsmaterial bereitgestellt werden. Patienten können zusätzlich zuhause Erklär- und Übungsvideos nutzen oder Informations- und Übungsblätter ausdrucken. Ein kurzer Leitfaden informiert, wie eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation gelingen kann. Die Pilotierung zeigte, dass Ärzte die Plattform als nützlich erachten, insbesondere die Materialien für Patienten. Der Einsatz der Plattform in der Konsultation dürfe aber die Arzt-Patient-Kommunikation nicht stören. Der Test mit Patienten zeigte, dass die Informationen gut verständlich sind, aber auch leicht auffindbar sein müssen. Besonders positiv wurden von den Patienten die Übungsvideos bewertet.
Diskussion:
Die Erstellung und Pilotierung eines Online-Portals erforderte die spezielle Berücksichtigung der besonderen Kommunikationssituation in der Konsultation. Durch eine iterative, interprofessionelle Entwicklungsarbeit unter Einbeziehung aller Nutzergruppen konnten die Bedürfnisse der Anwender berücksichtigt werden.
Praktische Implikationen:
Bei Rückenschmerzen herrschen bedeutende Lücken zwischen Leitlinien und Versorgungsrealität. Besonders im digitalen Zeitalter sind Patienten wie auch Ärzte mit einer Fülle an Informationen (über)versorgt. Umso wichtiger erscheint in diesem Kontext eine gemeinsame Entscheidungsfindung und gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Ein evidenzbasiertes Online-Portal kann für Arzt und Patient dazu beitragen, gemeinsame und gut informierte Entscheidungen zu treffen.
Hintergrund
Epidemiologische Studien verweisen nach wie vor auf einen hohen Bedarf an Maßnahmen zur Prävention von sexuell übertragbaren Infektionen (STI). Wie das Robert-Koch-Institut entlang aktueller Daten für Deutschland zeigt, sind neben Männern, die Sex mit Männern haben, auch junge Erwachsene zunehmend von STI betroffen. Ein Problem hinsichtlich der Entwicklung und Etablierung niedrigschwelliger Versorgungsangebote, die sich an den Bedarfen der heterogenen Zielgruppen orientieren, stellt die zum Teil ungenügende Vernetzung der im Kontext sexueller Gesundheit tätigen Akteure dar. Vor diesem Hintergrund wurde im Frühjahr 2016 in Bochum das Walk In Ruhr – Zentrum für Sexuelle Gesundheit und Medizin (WIR) eröffnet, das ein umfassendes Angebot für die Versorgung von STI und zu sexueller Gesundheit vorhält. Das wird durch die Zusammenarbeit von sechs unabhängigen Einzelorganisationen realisiert: die Interdisziplinäre Immunologische Klinik-Ambulanz, die für STI-Tests zuständige Fachstelle des Gesundheitsamtes Bochum, die Adshilfe Bochum sowie drei weitere NGOs u.a. aus dem Umfeld der Selbsthilfe. Ergänzt wird das Angebot durch eine psychotherapeutische und eine gynäkologische Sprechstunde, in enger Kooperation mit Ärzt*innen in Niederlassung und weiteren Partner*innen.
Zwei Forschungsinstitute wurden im Juli 2016 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) beauftragt, den Implementierungsprozess des WIR - Zentrum für sexuelle Gesundheit und Medizin drei Jahre wissenschaftlich zu begleiten und den Mehrwert einer integrativen Versorgung zu untersuchen. Im Rahmen der Evaluation werden in enger Abstimmung und Reflexion mit den kooperierenden Einzelorganisationen struktur- und prozessbezogene Aspekte der Umsetzung des WIR untersucht. Die Basis hierfür bildet ein gemeinsam erstellter Zielkatalog. Die Umsetzung einer umfassenden multidisziplinären Versorgung steht im Fokus.
Die Erfahrungen im Rahmen der Implementierung des WIR sollen für die Entwicklung und Etablierung weiterer integrativer Versorgungsangebote herangezogen werden.
Methodik
Bei der Evaluation wurde ein Mixed-Method-Design angewendet, das quantitative Erhebungen mit qualitativen Bausteinen kombiniert.
Die ausgewählten Ergebnisse zur fallbezogenen Zusammenarbeit im WIR sind der Dokumentation fallbezogener Leistungen (L-Dok) entnommen. Die L-Dok wird von allen Mitarbeitenden des WIR-Zentrums eingesetzt, die Klient*innen beraten, betreuen oder behandeln. Der Anteil der Nutzer*innen, die durch die Studie nicht abgebildet werden können, liegt einrichtungsübergreifend bei etwa 20 %.
Resultate
Zwischen Apr 2017 und Okt 2018 wurden von den einzelnen WIR-Akteur*innen für 3.045 Studienteilnehmer*innen (ST) Leistungen dokumentiert. Dabei nutzten 84 Prozent der ST eine der sechs, 16 Prozent mindestens zwei Einrichtungen. Unter den Mehrfachnutzer*innen findet bei 69 % die einrichtungsübergreifende Nutzung noch am selben Tag statt. Die Überleitung vom STI-Test im Gesundheitsamt in Behandlung geschah in 31 % der Fälle noch am gleichen Tag.
Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse zur integrativen Arbeit im WIR verweisen darauf, dass das Zentrum einen Mehrwert für die heterogenen Zielgruppen generiert. Neben der gemeinsamen Entwicklung neuer Angebote (wie bspw. PrEP-Versorgungspfad) auch durch eine einrichtungsübergreifende multiprofessionelle Betreuung und eine schnelle Zuleitung von Personen nach STI-Tests in Behandlung.
Hintergrund
Schilddrüsenveränderungen sind in Deutschland sehr häufig, viele jedoch symptomlos und als Zufallsbefund entdeckt. Wenig ist über die Versorgung in ambulanten Arztpraxen bekannt.
Fragestellung
Ziel der Studie ist es, die Häufigkeit von Messungen des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH), Schilddrüsensonographien und –szintigraphien in der ambulanten Versorgung zu untersuchen.
Methode
Daten von zwei bevölkerungsbezogenen Kohorten der Study of Health in Pomerania (SHIP) wurden mit Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommerns gekoppelt. Gebührenordnungspositionen wurden verwendet, um die Häufigkeit von Untersuchungen ein Jahr vor Studienuntersuchung abzubilden.
Ergebnisse
Insgesamt 5.552 Probanden (47% männlich, Median 55 Jahre) wurden analysiert und in Kategorien eingeteilt: (i) kodierte Abrechnungsdiagnose und/oder Schilddrüsenmedikament 11,5% (n = 638), (ii) kodierte Abrechnungsdiagnose ohne Medikament 13,9% (n = 771), (iii) Schilddrüsenveränderung nur auf Basis klinischer Untersuchungsdaten 40% (n = 2191), (iv) keine kodierte oder klinische Veränderung und keine Medikamente 35% (n = 1952). Ein Jahr vor der SHIP-Untersuchung erhielten in den Gruppen (i) 60%, (ii) 43%, (iii) 23% und (iv) 22% der Individuen mindestens eine TSH-Messung. Mindestens eine Sonographie wurde bei (i) 22%, (ii) 20%, (iii) 1,7% und (iv) 1,5% der Individuen durchgeführt. Mindestens eine Szintigraphie erhielten (i) 9%, (ii) 8%, (iii) 0,5%, (iv) 0,4% der Individuen.
Diskussion
Bei den meisten diagnostizierten und behandelten Probanden werden TSH-Messungen regelmäßig und in Übereinstimmung mit den Leitlinien durchgeführt. Nur bei wenigen Probanden werden die empfohlenen jährlichen Kontrollen nicht durchgeführt. Die Häufigkeit sonographischer Untersuchungen erscheint, angesichts fehlender klinischer Relevanz vieler Schilddrüsenveränderungen, zu hoch. Bei Probanden ohne diagnostizierte Veränderung gibt es Hinweise auf eine Überdiagnostik von TSH Messungen.
Praktische Implikationen
Bei Personen mit Schilddrüsenveränderung sollte vor jeder Untersuchung kritisch geprüft werden, ob eine Kontrolluntersuchung oder eine Therapie notwendig ist. Bei Patienten mit Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten sollte auf die Einhaltung der TSH-Kontrollen geachtet werden.
Hintergrund: Aufgrund der hohen Inzidenz und den häufig daraus resultierenden Beeinträchtigungen zählt der Schlaganfall zu den für die Gesellschaft und Medizin relevantesten Erkrankungen. Eine bereits etablierte Therapiemöglichkeit liegt in der systemischen Thrombolyse, die jedoch nicht bei allen PatientInnen indiziert ist. Ein neueres Alternativverfahren zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls ist die mechanische Thrombektomie. Diese gehört seit der Veröffentlichung mehrerer richtungsweisender Studienergebnisse und ihrer Aufnahme in die Leitlinien im Jahr 2015 zum Goldstandard in der Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls.
Fragestellung: Ziel der Arbeit war es, die aktuelle Versorgungssituation bezüglich der mechanischen Thrombektomie zu analysieren und zu untersuchen, welche strukturellen, krankenhausseitigen Faktoren einen Einfluss auf ihre Implementation ausüben.
Methode: Datengrundlage bildeten die gesetzlichen Qualitätsberichte der Krankenhäuser der Jahre 2014 bis 2016. Im Rahmen der Sekundärdatenanalyse wurden der Anteil der Krankenhäuser mit Einsatz der mechanischen Thrombektomie herausgearbeitet sowie Fallzahlen und Thrombektomieraten berechnet. Anhand eines linearen Regressionsmodells wurden strukturelle Krankenhauseigenschaften (Stroke Unit, Trägerschaft, Lehrstatus, Bettenanzahl in Kategorien und Thrombolyserate) hinsichtlich ihres potentiellen Einflusses auf die Höhe der Thrombektomierate untersucht. Zwei logistische Regressionsmodelle analysierten die Einflüsse dieser Eigenschaften auf die frühzeitige sowie auf die trotz Leitlinienempfehlung nicht erfolgte Implementation der mechanischen Thrombektomie.
Ergebnisse: Im Jahr 2016 beteiligten sich 1.284 Krankenhäuser an der Akutversorgung von Patienten mit ischämischem Schlaganfall. Bundesweit wurden 10.577 mechanische Thrombektomien der intrakraniellen Gefäße in 217 Krankenhäusern dokumentiert. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass in 83 % (n = 1.067) dieser Krankenhäuser trotz Akutbehandlung des Schlaganfalls keine mechanischen Thrombektomien durchgeführt wurden. Die durchschnittliche Thrombektomierate aller Schlaganfall behandelnden Krankenhäuser lag bei 1,7 % (SD = 7,4). Im Mittel wurden in den Krankenhäusern mit Thrombektomieeinsatz 49 (SD = 62,3; max = 386) mechanische Thrombektomien dokumentiert. Deskriptiv betrachtet sind Krankenhäuser mit Stroke Units, Universitätskliniken, Krankenhäuser mit Anwendung der Thrombolyse und große Krankenhäuser mit über 1.000 Betten zu einem vergleichsweise hohen Anteil in die Thrombektomieversorgung eingebunden und weisen deutlich höhere Thrombektomieraten auf. In Bezug auf die Höhe der Thrombektomierate wurde ein signifikanter, positiver Einfluss der höchsten Bettenkategorie (über 1.000 Betten) herausgestellt. Für die frühzeitige Implementation der mechanischen Thrombektomie wurden die Existenz einer Stroke Unit und die Bettenkategorie mit über 1.000 Betten als signifikante, positive Einflussfaktoren ermittelt. Dieselben Faktoren wurden für die trotz Leitlinienempfehlung nicht erfolgte Implementation herausgestellt – allerdings mit signifikant negativem Einfluss.
Diskussion: Die mechanische Thrombektomie ist bereits in vielen Krankenhäusern Bestandteil der Versorgung des akuten ischämischen Schlaganfalls. Ihr Implementationsgrad ist allerdings nicht zu vergleichen mit dem der etablierteren systemischen Thrombolyse. Die Ergebnisse der vorliegenden Sekundärdatenanalyse zeigen Raum für einen Ausbau der Anwendung auf. Strukturelle, krankenhausseitige Faktoren besitzen einen bedeutsamen Einfluss auf die Implementation der mechanischen Thrombektomie. Aufgrund der Komplexität des Implementierungsprozesses und des Thrombektomieverfahrens an sich sind jedoch über die strukturelle Ebene hinausgehende Einflussfaktoren anzunehmen, deren Herausstellung zusätzliche Forschungsbemühungen erfordert.
Praktische Implikationen: Die vielversprechenden Studienergebnisse zur Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie bei ischämischem Schlaganfall verdeutlichen das Potential dieses Behandlungsverfahrens. Um die Verfügbarkeit der mechanischen Thrombektomie gewährleisten zu können, ist eine verstärkte Implementierung notwendig. Hierzu bietet sich nach den bisherigen empirischen Erkenntnissen v. a. die Ansprache besonders großer Krankenhäuser mit Stroke Unit an, die als Vorbilder für kleinere Häuser agieren und die Implementation so weiter vorantreiben können. Im Zuge der Förderung gilt es jedoch einen Kompromiss zu finden zwischen einer regional flächendeckenden Verfügbarkeit der mechanischen Thrombektomie und der Bildung von überregionalen, spezialisierten Zentren zu Gunsten einer höheren Behandlungsqualität.
Hintergrund und Fragestellung:
Zu den häufigsten Vorstellungsanlässen in der HNO-Praxis zählen zum einen die Versorgung mit Hörgeräten (HG), zum anderen entzündliche und nicht-entzündliche Erkrankungen des äußeren Ohrs. Ein gehäuftes Auftreten dieser Erkrankungen bei HG-Trägern ist anhand alltäglicher Beobachtungen in der HNO-ärztlichen Praxis zu vermuten. Eine eventuelle Risikoerhöhung für derartige Erkrankungen bei HG-Trägern wurde bislang noch nicht in epidemiologischer Hinsicht quantifiziert. Das Ziel der vorliegenden Studie war daher die Untersuchung der Inzidenz und des Risikos diverser infektiöser und nicht-infektiöser Erkrankungen des äußeren Ohrs für Patienten mit HG-Versorgung in Deutschland anhand von Daten aus einer landesweiten und repräsentativen Praxisdatenbank.
Methode: Mit Hilfe einer bundesweiten und repräsentativen Praxisdatenbank wurden retrospektiv im Zeitraum zwischen 2012 und 2016 die Häufigkeiten von Diagnosen der ICD-Gruppen H60 (diverse Formen der Otitis externa, Gehörgangscholesteatom) und H61 (sonstige Krankheiten des äußeren Ohrs wie Cerumen, Perichondritis, erworbene Gehörgangsstenose) bei Patienten mit HG-Verordnung (Z46.1) oder Vorhandensein eines HG (Z97.4) ermittelt und mit einer Kontrollgruppe ohne HG verglichen (Odds Ratio, OR). Patienten mit HG und Kontrollgruppe wurden in Bezug auf Alter, Geschlecht und Indexjahr 1:1 gematcht. Als Indexdatum diente das Datum der HG-Dokumentation bzw. ein zufälliges Datum bei Patienten der Kontrollgruppe. Die Inzidenzen der o.g. Diagnosen innerhalb von 12 Monaten ab Indexdatum wurden ermittelt. Nur Patienten mit einer Beobachtungszeit von mindestens 12 Monaten wurden eingeschlossen.
Ergebnisse:
138 HNO-Praxen waren zwischen 2012 und 2016 kontinuierlich an der Datenbank beteiligt. In diesem Zeitraum wurden 20.127 Patienten mit HG-Verordnung ermittelt und mit 20.127 Patienten ohne HG-Verordnung gematcht.
Die höchsten 12-Monats-Inzidenzen (HG-Träger vs. Kontrollgruppe) wurden ermittelt für "Zeruminalpfropf" (H61.2) (16,5% vs. 4,2%), "Otitis externa, nicht näher bezeichnet" (H60.9) (2,6% vs. 1,2%) und "akute Otitis externa, nichtinfektiös" (H60.5) (2,3% vs. 0,7%). Nicht gefunden wurden Kodierungen für "Phlegmone des äußeren Ohrs" (H60.1), "Otitis externa maligna" (H60.2), "nichtinfektiöse Krankheiten der Ohrmuschel" (H61.1) sowie "erworbene Stenose des äußeren Gehörgangs" (H61.3). Die deutlichsten Risikoerhöhungen für HG-Träger fanden sich für "Abszess des äußeren Ohrs" (H60.0, OR 10,03), "sonstige Otitis externa" (H60.8, OR 6,00) und "Zeruminalpfropf" (OR 4,55). Eine geringere Risikoerhöhung fand sich u.a. für "Gehörgangscholesteatom" (H60.4, OR 2,26).
Diskussion:
Zu den am häufigsten diagnostizierten Erkrankungen des äußeren Ohrs in HNO-Praxen in Deutschland zählen Cerumen obturans, Otitis externa simplex sowie nichtinfektiöse Otitis externa (Gehörgangsekzem, Kontaktotitis). Bei HG-Trägern ist das Risiko für fast alle der gefundenen Diagnosen signifikant erhöht, insbesondere für Abszesse des äußeren Ohrs (Gehörgangsfurunkel), chronische Otitis externa und Cerumen obturans. Von besonderem Interesse ist der erstmalige epidemiologische Nachweis einer HG-Versorgung als Risikofaktor für das seltene GG-Cholesteatom.
Praktische Implikation:
HG-Träger benötigen regelmäßige Kontrollen bei ihren HNO-Ärzten, damit die mit HG assoziierten Erkrankungen rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden könnten.
Background
With an increasing rate of caesarean sections (CS) as well as rising numbers of multiple pregnancies, valid classifications are needed. Benchmarking with regard to the CS rate and outcome is only possible, if a commonly accepted classification is established. The Robson classification provides a valid method to group cases with CS.
Research question
In this study we evaluated different methods of classification with regard to case related costs and outcome parameters (the Robson classification, the Swiss classification of procedures Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) and the Swiss Diagnosis Related Groups (SwissDRG)). We hypothesize first that insufficient classifications result in an inhomogeneity of costs and second a correlation of case related costs of mother and newborn.
Method
The study was conducted at the coding department and the department of obstetrics and gynecology Inselspital, Universityhospital of Berne, Switzerland. The study population contains inpatient cases of the Inselspital from 2014 until 2017. Administrative and health data were extracted from Clinical and Business Data Warehouse and from the discharge documentation (text mining). Cases were classified by a SQL query using Robson criteria and by CHOP categories and SwissDRG algorithm. The log10 transformed data was tested for normality and equal distribution and assessed for kurtosis. Mean, median, variance, linear modelling, analysis of variance, t-testing and computation of p-values and variance reduction were executed. Between-group comparisons and t-test were performed. The correlation of costs were analyzed. Descriptive statistic were used to show differences of clinical indicators.
Results
An automated query to classify the cases with CS according to Robson could be implemented at the Clinical Data Warehouse (CDWH) and successfully validated. The Robson classes could be associated to outcome parameters. A correlation of case related costs of mother and child could be shown for distinct groups, but also negative correlation occurred. The impact on the distribution of case related costs using the three classifications could be demonstrated. The values of the tests for distribution, ANOVA and the paired t-test described clearly the variety of the data and the difficulty to define the predictor for case related costs in the study population, even with different classification methods adopted. The classification according to the CS definitions primary and secondary showed good results in the sense of distribution, amount of high outliers and interquartile range (as a predictor) when used as a single criterion, but not when applied to Robson classes or DRGs. The Robson classification demonstrated a highly usable method to aggregate relevant obstetric information and corresponded to clinical indicators and SwissDRG lier type. Furthermore, benchmarking cases of mother and child with cephalic on term pregnancies for outcome and complications becomes possible. But it did not improve the homogeneity and distribution within the DRGs O01 and will not significantly contribute to the SwissDRG system.
Discussion
As the Robson criteria were already suggested by the Kommission Qualitätssicherung der gynécologie suisse / SGGG in 2015, this study will enhance the discussion to adopt the classification in Switzerland. Analysis of outcome data might influence quality monitoring. With this study it could be demonstrated, that a complex query on routinely collected health data could serve for medical classification, benchmarking and monitoring of quality and outcome. Risk-stratification might be conducted using this data set and should be the next step in order to evaluate the Robson criteria and outcome indicators.
Practical implication
The Robson classification has the capacity to improve international comparability, national benchmarking and improvement of quality indicators and the reimbursement system SwissDRG. With rising numbers in CS (elective and emergency), rising numbers of multiple pregnancies and rising numbers of women with repeat caesarean it is essential to improve the data base by implementing valid classifications to work with. To interpret outcome parameters and to recommend the right mode of delivery, clinical information and validity of data is necessary. The Robson criteria provide this capability.
The developed infrastructure and SQL algorithm could serve as a model for next steps of applying medical classification on routinely collected health data, e.g tumor classifications. Future work should go deeper into the evaluation by stratifying the Robson classes for risk and comorbidities. As refined Robson criteria exist and are already implemented in different health systems they should also be evaluated and might lead to more significant results than we could produce in this project. As to medical homogeneity it would be sensible to adjust the Robson criteria as suggested in different studies.
Hintergrund und Fragestellung: Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Marker für Entzündungen im Körper und ein Indikator für das Behandlungsergebnis bei Patienten, die mit biologischen Arzneimitteln behandelt werden. Bei einem Standard-CRP-Test beträgt ein normaler Messwert weniger als 10 Milligramm pro Liter (mg/L). In dieser Studie wurden der Unterschied in den durchschnittlichen CRP-Werten vor und nach der Einleitung einer Behandlung mit biologischen Arzneimitteln bewertet und Originalarzneimittel und Biosimilars in Bezug auf die CRP-Reduktion verglichen.
Methode: Alle Daten stammen aus der IMS® Disease Analyzer-Datenbank. Für diese Studie wurden Daten von 21 niedergelassenen Rheumatologen erhoben, die IQVIA von 2015 bis 2018 ihre Patientendaten, einschließlich Diagnosen, Verordnungen und demographischer Informationen, zur Verfügung stellten. Um den Unterschied in den durchschnittlichen CRP-Werten zu bestimmen, wurden Patienten analysiert, die zwischen Januar 2015 und Juli 2018 (Indexdatum) erstmalig ein biologisches Arzneimittel (Etanercept, Infliximab, Adalimumab) erhalten hatten und für die CRP-Werte innerhalb von sechs Monaten vor und sechs Monaten nach dem Indexdatum zur Verfügung standen. Außerdem wurde eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt.
Ergebnisse: Diese Studie umfasste 1.855 Patienten, die erstmals eine biologische Arzneimitteltherapie erhalten hatten (1.185 wurden mit einem Originalmedikament und 670 mit einem Biosimilar behandelt). Nach Einleitung der biologischen Arzneimitteltherapie sanken die CRP-Werte bei Patienten mit Baseline-CRP ≥ 10 (-15,2 mg/L Reduktion, p-Wert < 0,001) signifikant von durchschnittlich 27,6 mg/L vor dem Indexdatum auf 12,4 mg/L nach dem Indexdatum. Wir beobachteten keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten, die ihre Therapie mit Originalarzneimitteln begonnen hatten und solchen, die mit Biosimilars behandelt wurden (-15,0 versus -15,5 mg/L). Von allen Patienten erreichen 61,6 % der mit Originalarzneimitteln behandelten und 63,2 % der mit einem Biosimilar behandelten einen CRP-Wert von < 10. Nach Bereinigung um Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus, Diagnose (rheumatoide Arthritis, Spondylitis) und Behandlungsdauer fanden wir keinen Zusammenhang zwischen dem Arzneimittel (Original versus Biosimilar) und der Wahrscheinlichkeit, einen CRP-Wert von < 10 zu erreichen (OR:0,84; 95 % KI: 0,58-1,22, p=0,357).
Diskussion: In dieser retrospektiven Datenbankstudie, die 1,855 Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Spondylitis umfasste, wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Original- und Biosimilarpräparaten bei der Senkung der CRP-Werte beobachtet.
Praktische Implikationen: Frühere Studien konnten den häufigen Rückwechsel der Patienten von Biosimilarpräparaten zu Originalpräparaten zeigen. Die Gründe für diesen Rückwechsel waren nicht bekannt. Vermutlich waren jedoch keine CRP-Werte dafür verantwortlich. Weitere Untersuchungen sind nötig, um die Effektivität der Biosimilarpräparate in der klinischen Praxis zu beobachten.
Hintergrund: Psoriasis ist eine chronische aufgrund zahlreicher Komorbiditäten und Triggerfaktoren schwer zu managende Erkrankung mit immenser Beeinträchtigung der Lebensqualität. Deshalb ist die Messung von klinischen und patienten-berichteten Outcomes in der modernen Behandlung von Psoriasis ein Hauptbestandteil. Elektronisches Monitoring und elektronische Dokumentationssysteme sind allerdings immer noch selten.
Fragestellung: Das vorliegende Projekt verfolgt in einem ersten Schritt das Ziel einen Standarddatensatz für die Dokumentation von Psoriasis zu entwickeln. Dieser Datensatz wird unterteilt in einen standardmäßig, optimal und optional zu erhebenden Datensatz und soll für die Versorgung in der Praxis sowie zur Entwicklung eines elektronischen Monitoring- und Dokumentationssystems genutzt werden.
Methode: Basierend auf systematischen Literaturrecherchen wurden Patienteninformationen aufgedeckt, die für eine Dokumentation relevant sind. Zur Abstimmung über diese Outcome-Instrumente sowie Patienten- und Anamnesedaten nahmen 26 Psoriasis-Experten an einem Delphi-Verfahren teil. Das Delphi-Verfahren bestand aus insgesamt vier Online-Runden, einem in-person Meeting der Psoriasis-Experten sowie einem abschließenden Experten-Meeting. Die Mehrheit der Fragen war standardisiert. Die Auswertung erfolgte hauptsächlich mithilfe deskriptiver Statistik. Eine Variable galt in der Regel als abgestimmt, wenn über 75% Einigkeit bestand. Die 3. Delphi-Runde fand in Form eines in-person Meetings statt, in das ebenfalls die Ergebnisse von 3 Fokusgruppen mit 14 Patienten sowie eines Surveys mit 15 Psoriasis-Experten zum Status Quo der Nutzung von Outcome-Tools einflossen. In der 5. Delphi-Runde wurde zusätzlich zu den letzten Abstimmungen zum Datensatz darüber abgestimmt, ob die Variable nur zu Beginn oder auch im Verlauf der Behandlung dokumentiert werden sollte.
Ergebnisse: Das Konsensusverfahren resultierte in einen Datensatz zur Dokumentation von Psoriasis mit 67 Variablen zu folgenden Bereichen: Stammdaten, Allgemeinstatus und –anamnese, Anamnese der Psoriasis, Status der Psoriasis, Diagnostik und Komorbidität, Therapien, patienten-berichteten Outcomes, Edukation und Studienteilnahme. Die Variablen wurden in einen Standard-Datensatz (18 Variablen, z.B. Gewicht, Komorbidität), Optimal-Datensatz (34 Variablen, z.B. Outcome Instrumente zur Bewertung der Psoriasis und verschiedene patienten-berichtete Outcomes) und Optional-Datensatz (15 Variablen, z.B. Ernährung, Versicherungsstatus) aufgeteilt.
Diskussion: Der finale Datensatz liegt vor. Der Einbezug von zwei weiteren Methoden zusätzlich zu einem Konsensusverfahren mit Experten ist innovativ und ermöglichte eine breite Sichtweise und Diskussion bei der Entwicklung eines Standarddatensatzes zur Dokumentation der Psoriasis. In einem nächsten Schritt werden die einzelnen Variablen klassifiziert.
Praktische Implikationen: Der Datensatz kann in der Praxis angewendet werden und bildet die Basis für die Entwicklung eines elektronischen Monitorings- und Dokumentationssystems. Dabei kann er das Management von Psoriasis verbessern, die Dokumentation vereinheitlichen und dabei die Arzt-Patient-Kommunikation und das Patient-Empowerment stärken.
Hintergrund
Einige neue Verfahren in der Medizin versprechen einen besseren Outcome, gehen jedoch häufig mit höheren Behandlungskosten einher. Die Nachweisführung des Zusatznutzens erfolgt meist mit randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) als Goldstandard, welche aufwändig sind und kaum den ökonomischen Nutzen betrachten. Sicherheit und Wirksamkeit werden eher in Studien untersucht, welchen ein prospektiver Kontrollarm fehlt.
Ein Lösungsweg aus diesem Innovationsdilemma kann das Matching von einer bestehenden „single-arm“-Studie mit Versichertendaten unter Verwendung eines Propensity-Score-Matchings sein. Mit diesem neuen Ansatz können statistische Zwillinge aus verschiedenen Datenquellen ermittelt werden, um ökonomische Einschätzungen treffen zu können. Aktuelles Beispiel ist die Studie der inspiring-health GmbH mit der Gesundheitsforen Leipzig GmbH, welche ein neues Verfahren zur Anlage eines Dialyseshunts auf seine ökonomischen Vorteile gegenüber der herkömmlichen Therapie hin untersucht.
Fragestellung
Die Studienlage der endovaskulären Arterio-Venösen-Fistel (endoAVF) zeigt eine hohe primäre Erfolgsrate bei geringen Folgekomplikationen. Ist diese auch eine wirtschaftlichere Alternative gegenüber der herkömmlichen chirurgischen Shunt-Anlage (chir. AVF)? Daten zur klinischen Wirksamkeit und Sicherheit der endoAVF liegen aus dem „Novel Endovascular Access Trial“ (NEAT) vor. Hierbei wurden 60 Patienten mit endoAVF behandelt und 1 Jahr nachverfolgt. Deren Ergebnisse sollen nun für Deutschland anhand von Sekundärdaten aus der Analysedatenbank der Gesundheitsforen Leipzig evaluiert werden. Diese beruhte zum Zeitpunkt der Durchführung auf einem repräsentativen Datenbestand von über 1,5 Mio. GKV-Versicherten verschiedener Kassen. Endpunkte der Analyse sind Häufigkeit und Kosten postoperativer Ereignisse sowie Gesamtkosten der Patienten in einem Jahr. Darüber hinaus soll die Zeit bis zum ersten postoperativen Ereignis für die beiden Verfahren verglichen werden.
Methode
Die Studiendaten der NEAT-Population wurden zunächst in ICD-10- GM, DRG- bzw. OPS-Codes übersetzt. Darauf basierend wurden n=290 volljährige Versicherte mit chir. AVF und Dialyse innerhalb eines Nachbeobachtungsjahres aus der Analysedatenbank der Gesundheitsforen Leipzig ermittelt. Mit Hilfe eines Propensity Scores wurde jedem der 60 Probanden aus der NEAT-Studie ein statistischer Zwilling aus der Grundpopulation der Analysedatenbank zugeordnet (1:1-Matching ohne Zurücklegen). Matchingkriterien waren verschiedene Patientencharakteristika mit Fokus auf Risikofaktoren, die bei einem Individuum die Expositionswahrscheinlichkeit für ein postoperatives Ereignis beeinflussen (Confounder).
Ergebnisse
Es erfolgte ein Outcomevergleich postoperativer Komplikationen zwischen NEAT und Vergleichsgruppe. Es zeigte sich eine signifikant höhere Anzahl postoperativer Komplikationen für Patienten mit chir. AVF bei Infektionen durch Katheter (pFDR < 0,05), Revisionen (pFDR < 0,01) und der Gesamtanzahl postoperativer Komplikationen (Fälle, pFDR < 0,001), wobei der pFDR-Wert einen für multiples Testen mittels Benjamini-Hochberg-Methode korrigierten Signifikanzwert darstellt.
Der Kostenvergleich bestätigte zunächst signifikant höhere Kosten des Ersteingriffs bei endoAVF gegenüber chir. AVF (Median 7.278 € vs. 3.303 € mit pFDR < 0,001), aber zeigte signifikant niedrigere Kosten für postoperative Komplikationen im ersten Jahr nach Behandlung (Median 0€ vs. 3.148 € mit pFDR < 0,01). In Summe ergab sich kein signifikanter Gesamtkostenunterschied zwischen endoAVF und chir. AVF (Median 6.709 € vs. 7.325 €).
Der Vergleich der Dauer bis zum Eintreten des ersten postoperativen Ereignisses zeigte, dass bei Patienten mit endoAVF postoperative Ereignisse signifikant später eintreten (Mittelwert 257,9 Tage (endoAVF) vs. 146,7 Tage (chir. AVF)).
Diskussion
Das neue Verfahren endoAVF weist im deutschen Versorgungssystem nur halb so viele Komplikationen wie chir. AVF auf. Die Behandlung von Komplikationen ist in der chir. AVF Gruppe signifikant teurer. Insgesamt gibt es keinen signifikanten Kostenunterschied zwischen beiden Methoden, sodass man mit endoAVF zu gleichen ökonomischen Bedingungen geringere Komplikationsraten und Patientensicherheit zu verzeichnen hat.
praktische Implikationen
Das Verfahren der Datenvergleiche mittels „statistischer Zwillinge“ aus Kassendaten ist geeignet, um klinische und ökonomische Evaluationen neuer Verfahren durchzuführen. Die Versichertendaten bilden einen Kontrollarm zu Studiendaten in Anlehnung an ein RCT und Confounder lassen sich durch das aufwändige Propensity-Score Matching-entsprechend kontrollieren. Die Methode stellt eine solide Möglichkeit dar, um bei ähnlichem Versorgungskontext der Studien- und Versichertendaten auch die Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu bewerten, wobei zunächst immer eine medizinische Bewertung erfolgen sollte.
Hintergrund / Fragestellung
Um die Routinedaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für die Forschung im Bereich der Notfallversorgung zu nutzen, ist die Abgrenzung zwischen den Notfallbehandlungen in Krankenhäusern und denen der vertragsärztlichen Notfallversorgung unerlässlich. Die hierzu notwendige Identifikation der Notaufnahmen erfordert ein differenziertes Vorgehen und kann nur indirekt erfolgen, da eine eindeutige Kennzeichnung der Notaufnahmen in den Routinedaten nicht vorliegt. Im vorliegenden Beitrag wird die Entwicklung und externe Validierung eines Algorithmus beschrieben, der die Notaufnahmen der Krankenhäuser in den Routinedaten der Kassenärztlichen Vereinigungen identifiziert.
Methode
Zuerst wurden Betriebsstätten (BS_NR ) identifiziert, die in 2016 Notfallbehandlungen durchgeführt haben. Ausgeschlossen wurden alle Praxen, deren Praxistyp und weitere Merkmale auf eine ambulante vertragsärztliche Praxis hinweisen. Weiterhin wurden alle Betriebsstätten ausgeschlossen, die nicht in allen vier Quartalen Notfallbehandlungen abgerechnet haben, da dieses Kriterium i.d.R. auf eine Notaufnahme schließen lässt.
Diese Annahmen schließen nicht aus, dass KV-Notdienstpraxen in den vorselektierten Daten enthalten sind. Zur genaueren Abgrenzung wurden weitere Kriterien wie die Honoraranforderung der Praxen (an die KVen) für Notfallbehandlungen und der prozentuale Anteil der an Wochentagen tagsüber (zu Sprechstundenzeiten) durchgeführten Notfallbehandlungen berücksichtigt. Ein sehr geringer prozentualer Anteil der zu Sprechstundenzeiten durchgeführten Notfallbehandlungen ist ein Indiz für eine KV-Notdienstpraxis, während ein hoher Anteil auf eine Notaufnahme schließen lässt.
Zur Validierung des Algorithmus wurden Daten aus Notfallbehandlungen verwendet, die dem Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (Zi) im Jahr 2017 von 14 Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt wurden (dargestellt im Zi-Paper 11/2017, v. Stillfried et al.). Aus diesen Daten konnte die Anzahl der Notaufnahmen im ersten Halbjahr 2016 pro KV berechnet werden. Mit diesen Referenzdaten wurde der Anteil der durch den Algorithmus identifizierten Notaufnahmen untersucht.
Ergebnisse
Mit dem Algorithmus konnten mehr als 1200 Notaufnahmen identifiziert werden. Der Algorithmus kann die von den KVen für das Zi-Paper bereitgestellten Daten, über die erfassten Notaufnahmen der Krankenhäuser aus dem Jahr 2016, weitgehend reproduzieren. Bezogen auf die Datengrundlage des Zi-Papers konnten durchschnittlich mehr als 98 % dieser Notaufnahmen pro KV identifiziert werden.
Diskussion / praktische Implikation
In den Routinedaten der KVen fehlt eine eindeutige Kennzeichnung der Notaufnahmen. Der entwickelte Algorithmus führt zu plausiblen Ergebnissen bei der Identifikation von wahrscheinlichen Notaufnahmen. Limitationen bestehen durch die heterogene Notfallversorgung in Deutschland, die in den Routinedaten der KVen abgebildet wird. Sie beinhalten sowohl Notfallbehandlungen aus Notaufnahmen der Krankenhäuser als auch aus KV-Notdiensten. Letztere werden in Arztpraxen, durch Fahrdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen, in KV-Notfallpraxen und in Portalpraxen durchgeführt, die regional zu unterschiedlichen Zeiten erreichbar sind. Der entwickelte Algorithmus ist daher flexibel und berücksichtigt veränderte Rahmenbedingungen sowie die heterogene Struktur der Notfallversorgung in Gänze.
v. Stillfried D., Czihal T., Erhart M., „Rolle der Krankenhäuser in der Notfallversorgung in Deutschland:
Daten belegen massiven Reformbedarf“, Zi-Paper 2017
online zuletzt abgerufen am 05.04.2019 unter: https:/www.zi.de/fileadmin/images/content/Publikationen/Zi-Paper_11-2017_Notfallversorgung.pdf
Das INDEED-Projekt wird gefördert durch den Innovationsfonds / Versorgungsforschung
Hintergrund und Fragestellung: Die aktuelle Neustrukturierung von Notaufnahmen erfordert sowohl eine Standardisierung in Bezug auf die Erfassung der Prozess- und Strukturqualität als auch deren Evaluation. Hierdurch könnte die Versorgung der stetig zunehmenden Anzahl an Patienten in Notaufnahmen optimiert werden. Gerade die Evaluation des Einflusses von verschiedenen zur Diskussion stehenden Qualitätsindikatoren (QIs) auf die Ergebnisqualität erfolgte bislang nur unzureichend.
Im Projekt ENQuIRE – „Evaluierung der Qualitätsindikatoren von Notaufnahmen auf Outcome-Relevanz für den Patienten“ (Innovationsfonds, Förderkennzeichen: 01VSF17005) wird die Abbildung realer sektorenübergreifender Versorgungsprozesse im Setting Notaufnahme und der sich anschließenden Versorgung angestrebt. Damit werden zugleich die Behandlungsergebnisse widergespiegelt. Mit Hilfe der hierbei gewonnenen Transparenz soll die Outcome-bezogene Evaluation von verschiedenen Qualitätsindikatoren ermöglicht werden.
Methode: Es erfolgt eine Erhebung von Daten aus 15 deutschen Notaufnahmen beginnend mit der standardisierten Erfassung eines Vorstellungsgrundes (CEDIS-Katalog). Hinzu kommen Daten aus der weiteren Behandlung in der Notaufnahme (Datensatz Notaufnahme der DIVI e.V.) und der sich eventuell anschließenden stationären Versorgung. Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liefern Informationen zur Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Leistungen nach Entlassung. Ergänzend werden in einer stichprobenhaften Patientenbefragung Angaben zur Lebensqualität und Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis erhoben. Abschließend ist ein Linkage aller erhobenen Primär- und Sekundärdaten geplant. Daten zur Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgung aus der Zeit vor der Notaufnahmebehandlung ermöglichen zusätzlich eine Risikoadjustierung. Weiterhin ermöglichen Strukturdaten der Kliniken eine organisationsbezogene Betrachtung der Ergebnisse.
Ergebnisse: Das Datenlinkage auf individueller Ebene soll die reale Versorgung von Notaufnahmepatienten unter Berücksichtigung vorab ausgewählter Outcome-bezogener Qualitätsindikatoren abbilden. Durch die Einbeziehung von GKV-Daten der folgenden 12 Monate nach Notaufnahmekontakt können die jeweiligen Behandlungsergebnisse sichtbar gemacht und bei verschiedenen Versorgungsabläufen gegenübergestellt werden.
Die Evaluation der Qualitätsindikatoren kann durch die Verlinkung der verschiedenen Datenquellen neben den Zielgrößen Mortalität und Morbidität, wie beispielsweise das Auftreten von Folgeerkrankungen, auch auf die spezifische Inanspruchnahme anschließender ambulanter und stationärer Angebote der Gesundheitsversorgung oder auf die Dauer der Arbeitsunfähigkeit fokussieren. Dies bietet einen Einblick in das längerfristige Behandlungsergebnis.
Diskussion: Der Entwicklung von QIs in der Notfallversorgung mangelt es häufig an Evidenz oder Nähe zu den realen Versorgungsprozessen in deutschen Notaufnahmen (1, 2). Nachweise einer Relevanz von bestimmten Qualitätsindikatoren für ein entsprechendes Behandlungsergebnis gibt es kaum. Das Potenzial von Abbildungen verschiedener Behandlungsprozesse anhand standardisiert erhobener Routinedaten (Vorstellungsgrund und weitere Daten des Datensatzes Notaufnahme) aus der realen Notfallversorgung zusammen mit den sektorenübergreifenden Daten aus sich jeweils anschließenden Versorgungsverläufen (GKV-Daten) und Primärdaten (patient-reported Outcomes; PROs) wird anhand der bisherigen Erfahrungen aus dem Projekt ENQuIRE diskutiert. Erste Erfahrungen zur Datenerhebung können eingebracht werden.
Praktische Implikationen: Die methodischen Hürden, welche sich im Setting Notaufnahme an der Schnittstelle zwischen verschiedenen Versorgungssektoren ergeben, könnten mit dem im Projekt ENQuIRE geplanten Datenlinkage überwunden werden. Dadurch wird die Evaluation von Qualitätsindikatoren ermöglicht, wozu auch die Präzisierung einzelner Qualitätsindikatoren gehört. So kann ein ausgewogenes und insbesondere praxistaugliches Set von QIs erstellt und konsentiert werden, ohne für die Notaufnahmen einen zusätzlichen Dokumentationsaufwand zu verursachen. Dieses Set von QIs könnte wiederum zur Evaluation bestehender und Entwicklung neuer Versorgungspfade genutzt werden.
Literatur:
1. Credé SH, O'Keeffe C, Mason S, Sutton A, Howe E, Croft SJ et al. What is the evidence for the management of patients along the pathway from the emergency department to acute admission to reduce unplanned attendance and admission? An evidence synthesis. BMC Health Serv Res 2017; 17(1):355.
2. El Baz N, Middel B, van Dijk JP, Oosterhof A, Boonstra PW, Reijneveld SA. Are the outcomes of clinical pathways evidence-based? A critical appraisal of clinical pathway evaluation research. J Eval Clin Pract 2007; 13(6):920–9.
Hintergrund
Eine sekundäre Datenauswertung unterstützt den Erkenntnisgewinn einer Primärstudie, die ein telemedizinisches Nachsorgeprogramm evaluiert. Die klinische Evaluationsstudie untersucht die Wirkung eines Nachsorgeprogramms zur Rückfallprävention nach einer psychiatrischen Rehabilitation anhand von Symptombelastung, Lebensqualität, beruflicher Wiedereingliederung, Krankschreibungszeiten und stationären Aufenthaltsdaten. Die Sekundärstudie prüft anhand von Daten aus der Leistungsfinanzierung in österreichischen Krankenanstalten die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Gesamtbevölkerung in Österreich und bietet anhand der gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen Einblicke in das Nutzenpotenzial von Routinedaten.
Methode
Zur Evaluation einer web-basierten Rehabilitationsnachsorge (W-RENA) für die Stabilisierung des Rehabilitationserfolgs wurde eine kontrollierte zweiarmige prospektive Interventionsstudie (Interventionsgruppe n=63, Kontrollgruppe n=38) durchgeführt. Die Studienergebnisse der W-RENA wurden nach einer Machbarkeitsprüfung mit einer Sekundärdatenanalyse (n=4.187) verschränkt und ausgewertet.
Ergebnisse
Die Wiederaufnahmerate bei stationären psychiatrischen Krankenhausaufenthalten war im 1-Jahres-Follow-up in der Interventionsgruppe geringer als in der Kontrollgruppe. Diese Ergebnisse konnten anhand einer aus Routinedaten abgeleiteten Kontrollgruppe verifiziert werden. Zusätzlich erfolgten Subgruppenanalysen nach Geschlecht, Alter und Region.
Diskussion
Die Studie zeigt, dass aus Routinedaten einzelne klinische Endpunkte ableitbar sind, und damit die Bildung einer externen Kontrollgruppe möglich ist. Der externe Studienarm ermöglicht, eine klinische Primärstudie zu erweitern. Die Routinedaten liefern weite Anhaltspunkte für den Effekt der Gesundheitsmaßnahme, sowie für die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Gesamtbevölkerung. Weiterführende Analysen sind allerdings durch datenschutzrechtliche, methodische und technische Herausforderungen eingeschränkt.
Praktische Implikationen
Die Machbarkeitsanalyse hat gezeigt, dass für eine möglichst breite Nutzung von Routinedaten - beispielsweise im Dilemma zwischen individuellen Interessen (Schutz personenbezogener Daten) und Gemeinwohlinteressen (Versorgungs- und Gesundheitssystemforschung) – tragfähige Lösungen gefordert sind. Diese müssten allerdings von allen Beteiligten mitgetragen werden: Gesundheitspolitik, Patient(inn)envertreter, Gesundheitsdienstanbieter, softwareproduzierende Industrie, Kostenträgern, Kammern und Krankenkassen.
In Deutschland sind Beispiele für eine Förderung der sekundären Nutzung von Routinedaten bekannt, etwa das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) 2015 initiierte Förderkonzept Medizininformatik um Daten zu vernetzen und die Gesundheitsversorgung zu verbessern sowie die erste Ausschreibung des Innovationsfonds 2016 mit ihrem Fokus auf den Einsatz und die Verknüpfung von Routinedaten zur Verbesserung der Versorgung.
Auch in Österreich liegt mit der neuen Verordnung zur Dokumentation im ambulanten Bereich eine Datengrundlage vor, mit der zukünftige Analysen verbessert werden können. Um den Zugang zu Daten in Österreich zu erleichtern und datenschutz- und nutzungsrechtlichen Anforderungen leichter erfüllen zu können, bedarf es - im Gegensatz zu aufwendigen ad hoc Genehmigungen für Routinedatenauswertungen – einen vereinfachten Zugang, wie die Etablierung von Forschungsdatenplattformen, dezidierte Regeln bzw. einen definierten Genehmigungsprozess für Routinedatenauswertungen. Auch wenn Routinedaten prinzipiell verfügbar sind, kann der potenzielle Erkenntnisgewinn für Wirksamkeitsevaluationen durch den historischen Charakter der Routinedaten unzureichend sein. Daher empfiehlt sich vor angedachten Sekundärdatenauswertungen und Ansätzen zum Datenlinkage eine Prüfung der prinzipiellen Machbarkeit und die sorgfältige Abwägung von Aufwand und Nutzen.
Hintergrund
Für die Surveillance der psychischen Gesundheit in der Bevölkerung sind aussagekräftige Kennwerte notwendig. Wenn die Häufigkeit psychischer Störungen auf Basis von Primärdaten aus Bevölkerungssurveys und auf Basis von Sekundärdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ermittelt wird, zeigen sich jedoch wesentliche Diskrepanzen. Dies ist für Depression bereits gut belegt. Für Angststörungen existiert eine systematische Gegenüberstellung von Survey- und GKV-Routinedaten aus Deutschland bisher nicht. Ergebnisse zur Übereinstimmung bzw. spezifischen Aussagekraft beider Datenquellen können dazu beitragen, eine geeignete Evidenzbasis für Prävention und Versorgung auszuwählen.
Fragestellung
Wie unterscheidet sich die Häufigkeit von Angststörungen bei Schätzung auf Basis verschiedener etablierter Indikatoren aus Survey- und GKV-Routinedaten?
Methode
Drei Indikatoren werden für das Jahr 2010 gegenübergestellt: In dem bevölkerungsrepräsentativen Befragungs- und Untersuchungsurvey „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS1) wurden 1) selbstberichtete ärztliche Diagnosen von Angststörungen erfragt (n=6.838) sowie 2) im Zusatz-Modul Mental Health (DEGS1-MH) Diagnosen mittels standardisiertem klinischen Interview (Composite International Diagnostic Interview, CIDI) gestellt (n=4.332). In Routinedaten einer gesetzlichen Krankenkasse (BARMER) wurden 3) administrativ erfasste Diagnosen von Angststörungen ermittelt (n=6.472.488), die bei mindestens zwei Behandlungsfällen im Jahr 2010 (M2Q) dokumentiert wurden. 12-Monats-Prävalenzen werden gewichtet und nach Alter, Geschlecht und Bundesland stratifiziert dargestellt. In zwei Sensitivitätsanalysen wurden 1) privat versicherte Surveyteilnehmende ausgeschlossen und wurde 2) das Aufgreifkriterium der administrativen Diagnose variiert durch zusätzliche Betrachtung von nur einmalig in 2010 (M1Q) kodierten Diagnosen.
Ergebnisse
In der Altersgruppe der 20- bis 79-Jährigen variiert die 12-Monats-Prävalenz für Angststörungen je nach betrachteter Datenbasis. Im Jahr 2010 erfüllen 16,4% (95%-KI: 14,7-18,1%) der Studienteilnehmenden die Kriterien einer Angststörung gemäß CIDI-Interview. Dagegen berichten nur 3,1% (95%-KI: 2,4-3,7%), dass sie eine ärztliche Angststörungsdiagnose in der Versorgung erhalten haben. Mit 1,8% (95%-KI: 1,8-1,8%) fällt die Häufigkeit kodierter Diagnosen von Angststörungen in GKV-Routinedaten am geringsten aus.
Im Altersverlauf bleibt die Häufigkeit von Angststörungen nach CIDI-Diagnose von 20 bis 59 Jahre konstant und fällt danach ab. Dagegen steigt die GKV-Diagnose bis zur Altersgruppe 50 bis 59 Jahre stetig an, sinkt jedoch gleichermaßen ab 60 Jahren. Die selbstberichte ärztliche Diagnose schwankt stärker und liegt in der Altersgruppe von 50 bis 59 Jahren am höchsten.
Während Angststörungen in der Versorgung (GKV-Diagnose und selbstberichtete ärztliche Diagnose) in den neuen Bundesländern signifikant seltener kodiert werden sowie in Berlin am höchsten liegen, bestehen in der standardisiert erfassten Diagnose im CIDI-Interview keine regionalen Unterschiede.
Werden nur GKV-versicherte Survey-Teilnehmende betrachtet, steigt die Häufigkeit von Angststörungen gemäß CIDI-Diagnose auf 17,6%.
Bei Berücksichtigung von administrativen Diagnosen von Angststörungen, die im Jahr 2010 nur einmalig dokumentiert wurden (M1Q) liegt deren Prävalenz 1,5 mal so hoch wie die der zumindest zweimalig kodierten Störungen (M2Q).
Diskussion
Die Häufigkeit von Angststörungen in der Bevölkerung gemäß CIDI-Interview liegt mehr als neun Mal so hoch wie in GKV-Routinedaten. Ein Teil dieser Diskrepanz ist vermutlich dadurch begründet, dass nicht alle Personen auch Behandlungsbedarf erleben, die im Survey die diagnostischen Kriterien einer Angststörung erfüllen (insbesondere bei spezifischen Phobien). Das hohe Maß der Abweichung bleibt aber erklärungsbedürftig und reflektiert zugleich eine ungünstige Versorgungslage von Angststörungen durch möglicherweise fehlendes Hilfesuchverhalten, mangelnde Sensitivität v.a. der primärärztlichen Diagnostik und eine geringe Behandlungsrate. Auf Optimierungsbedarfe in der Arzt-Patienten-Kommunikation deutet der Befund hin, dass Surveyteilnehmende mehr ärztliche Diagnosen von Angststörungen berichten, als in GKV-Routinedaten tatsächlich dokumentiert sind.
Praktische Implikationen
Auf Basis vergleichbarer Erfahrungen wird z.B. in Kanada eine kombinierte Surveillance von affektiven Störungen und Angststörungen in Sekundärdaten vorgeschlagen. Für Deutschland ist zu bilanzieren, dass sich GKV-Routinedaten nicht eignen, um die Häufigkeit von Angststörungen in der Bevölkerung abzubilden, für die Beschreibung der Versorgungslage aber unerlässlich sind.
Hintergrund:
Tumorerkrankungen zählen zu den häufigsten Todesursachen in der Bundesrepublik Deutschland. Durch das In-Kraft-Treten des „Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz“ (KFRG) am 09.04.2013 (teilweise auch eher) wurde der Grundstein für eine breitflächige Erfassung und Meldung klinischer Kranken- und Verlaufsdaten von an Krebs erkrankten Patienten gelegt. Durch Verwendung dieser Informationen, sowie mit Hilfe zusätzlicher Daten innerhalb interoperabler Kooperationsprojekte können medizinisch-relevante Fragestellungen mit dem Ziel einer besseren Patientenversorgung beantwortet werden.
Methodik:
Im Rahmen des vom Innovationsfond geförderten Projektes „Wirksamkeit der Versorgung in onkologischen Zentren“ (WiZen) sollen Daten klinischer Krebsregister (Dresden, Erfurt, Regensburg, Berlin-Brandenburg) mit bundesweiten Krankenkassendaten von AOK-versicherten Patienten zusammengeführt und ausgewertet werden. Aufgrund datenschutzrechtlicher Vorgaben ist eine Verwendung von Daten im Klartextformat nicht möglich. Aus diesem Grund werden verschiedene Ansätze zur Etablierung eines deterministischen und probabilistischen Datenlinkages untersucht. Ziel des deterministischen Datenlinkages wird die eindeutige Verknüpfung von Informationen eines anonymen Patienten aus verschiedenen Informationsquellen sein. Grundlage des probabilistischen Datenlinkages bilden mehrere Linkage-Variablen (z.B. Alter, Geschlecht, Herkunft), die aufgrund ihrer Kombination eine möglichst eindeutige Verlinkung der Informationen eines Patienten aus verschiedenen Quellen ermöglicht. Vorgesehen ist die Automatisierung der jeweiligen Prozesse.
Ergebnisse:
Bis zur Einreichung des Abstracts lagen die Daten zur Evaluation der entwickelten Methoden noch nicht vor. Nach der Datenlieferung durch die Krebsregister wird die Effizienz verschiedener Varianten des deterministischen und probabilistischen Datenlinkages dargestellt. Zu erwarten ist, dass aufgrund der teils heterogenen Datenstrukturen ein deterministisches Datenlinkage schwerer zu realisieren sein wird als ein probabilistisches, dieses andererseits aber auch eine aussagekräftigere Verlinkung ermöglicht.
Diskussion:
Durch die Verwendung interoperabler Datenschnittstellen in der Medizin können die Stärken zweier verschiedener Datenbestände genutzt und zur Beantwortung medizinisch-relevanter Fragestellungen verwendet werden. Das im WiZen-Projekt entworfene Datenlinkage soll einen Beitrag zur Nutzung klinischer Krebsregisterdaten leisten. Hierbei müssen allerdings mögliche Fehlzuordnungen im Falle von probabilistischen Linkage-Methoden, sowie das Vorhandensein von teils kleinen Fallzahlen berücksichtigt werden.
Hintergrund: Ängste zählen neben depressiven Beschwerden zu den häufigsten psychischen Beschwerden im Erwachsenenalter. Bisher jedoch fehlen Studien zu Ängsten im hohen Lebensalter, insbesondere für die Altersgruppe hochaltriger Menschen.
Fragestellung: Ziel der vorliegenden Arbeit war es, alters- und geschlechtsspezifische Prävalenzen von Angstsymptomen in einer großen Stichprobe hochaltriger Hausarztpatienten zu erfassen. Ferner sollten mögliche Prädiktoren der Angstsymptomatik, insbesondere der Einfluss von Verlusterfahrungen (Tod einer nahestehenden Person), für diese Altersgruppe untersucht werden.
Methode: Basierend auf den Daten der German Study on Ageing, Cognition and Dementia in Primary Care Patients (AgeCoDe-/AgeQualiDe) wurde eine Stichprobe von 897 hochaltrigen Hausarztpatienten (Mittelwert: 86,8 Jahre) mittels deskriptiver und logistischer Regressionsanalysen untersucht. Angstsymptome wurden über die Kurzform des Geriatric Anxiety Inventory (GAI-SF) erfasst. Verlusterfahrungen wurden über die Frage nach Todesfällen im engeren Lebensumfeld in den letzten 18 Monaten erhoben.
Ergebnisse: Bei 14,5% (95%-KI 12,4 – 16,8) der hochaltrigen Hausarztpatienten lag eine Angstsymptomatik vor. Die höchsten Prävalenzraten fanden sich für 82 bis 85-jährige Frauen (17,2%, 95%-KI 12,6 – 22,1) sowie für 86 bis 90-jährige Personen beiderlei Geschlechts (15,9%, 95%-KI 12,6 – 19,2). Personen mit einem Verlusterlebnis innerhalb der letzten 18 Monate hatten eine fast zweifach erhöhte Chance (Odds Ratio: 1,91, 95%-KI 1,15 – 3,17) für das Vorliegen einer Angstsymptomatik im Vergleich zu Personen ohne Verlusterfahrung. Erwartungsgemäß waren zudem depressive Symptome und verminderte kognitive Leistungsfähigkeit mit Angst assoziiert. In der Regressionsanalyse fanden sich keine signifikanten Zusammenhänge für soziales Netzwerk, Geschlecht, Alter, Gebrechlichkeit sowie körperliche Erkrankungen im Zusammenhang mit Angstsymptomen.
Diskussion und praktische Implikation: Diese Studie berichtet erstmals detaillierte Alters- und geschlechtsspezifische Prävalenzangaben für Angstsymptome und assoziierte Risikofaktoren in einer großen populationsbasierten Stichprobe hochaltriger Menschen. Angstsymptome stellen eine häufige psychische Belastung bei über 80-jährigen dar. Die Ergebnisse verweisen darauf, die vielfältigen Verlusterfahrungen älterer Menschen in der klinischen Praxis als potentiellen Risikofaktor für behandlungsbedürftige Ängste ernst zu nehmen.
Hintergrund
Operateure verfügen über eine Vielzahl an Möglichkeiten, um Knochen wieder zusammenzufügen. In der S2e-Leitlinie „Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden die Indikationen zur Osteosynthese und Endoprothese differenziert, nicht aber zwischen den unterschiedlichen Arten der Osteosythese unterschieden. Die Verantwortung für die Wahl des richtigen Implantats liegt stets beim Operateur.
Fragestellung
Durch eine Expertenbefragung sollen Meinungen und Erfahrungswerte von Operateuren zur operativen Therapie von geriatrischen Patienten mit proximaler Femurfraktur erhoben werden, um praxisbezogene Ansatzpunkte für eine verbesserte Versorgung ableiten zu können.
Methode
Es fand eine Querschnittsstudie in Form einer standardisierten schriftlichen Befragung statt. Die Operateure der zertifizierten AltersTraumaZentren DGU® und die Mitglieder der AG Alterstraumatologie bildeten die Stichprobe. Insgesamt konnten deutschlandweit 133 Kliniken ermittelt werden Jede Klinik erhielt postalisch drei Fragebögen zur Beantwortung und einen frankierten Rückumschlag.
Ergebnisse
Insgesamt beteiligten sich 144 Operateure aus 65 Kliniken. Mehr als die Hälfte (54 %) der Kliniken befand sich in öffentlicher Trägerschaft. Freigemeinnützig waren 27 % der Kliniken und 18 % in privater Trägerschaft.
Bei 17 % der Befragungsteilnehmer wurde die Entscheidung zur Beschaffung der Implantate (Hersteller, Typ) allein vom Einkaufsleiter getroffen, d. h. die Antwortenden hatten kein Mitentscheidungsrecht. Die Befragungsteilnehmer bewerteten die vorhandene Auswahl an Implantaten in Ihrer Klinik jedoch überwiegend als sehr gut (62 %) bis gut (34 %).
Der wichtigste Faktor für den Behandlungserfolg geriatrischer proximaler Femurfrakturen war nach Angaben der Befragungsteilnehmer der Operationshergang bzw. die Kompetenz des Operateurs.
Diskussion
Grundsätzlich wird die Therapieentscheidung durch unterschiedliche Determinanten, wie z.B. dem Alter des Patienten, dem Allgemeinzustand, Vorerkrankungen, Compliance und dem Frakturtyp und -verlauf beeinflusst. Die Wahl des richtigen Implantats spielt für Operateure eine geringere Rolle in Hinblick auf den Behandlungserfolg. Vielmehr ist der Operationshergang entscheidend und damit die Kompetenz des Operateurs mit ausschlaggebend für den Behandlungserfolg.
praktische Implikationen
Operateure müssen ausreichend geschult sein.
Hintergrund
Derzeit stellen die über 65-Jährigen einen Anteil von 21,4 Prozent innerhalb der deutschen Gesamtbevölkerung. In dieser Altersgruppe ist die höchste Prävalenz chronischer Erkrankungen festzustellen. Die Ätiologie dieser Krankheiten ist multifaktoriell, wobei gesunde Ernährung das Auftreten deutlich reduzieren oder verzögern kann. Bisherige Studien zeigen, dass eine solche gesunde Ernährung in den alltäglichen Ernährungspraktiken nur unzureichend umgesetzt wird. Insbesondere dem Sozialgefüge innerhalb der alltäglichen Nahrungswahl kommt eine hohe Relevanz zu. Zudem stellt sich die Laien-Wahrnehmung von gesunder Ernährung als deutlich komplexer dar, als es die natur- und ernährungswissenschaftliche Definition abbildet. Das Gesamtziel der Studie ist die Förderung eines gesunden und aktiven Alterns.
Fragestellung
Diese Studie fokussiert auf die paarbezogenen Gesundheitsorientierungen hinsichtlich der alltäglichen Nahrungswahl. Der Analysefokus liegt in der Rekonstruktion der ernährungsbezogenen Gesundheitsorientierungen von Ehe- und Lebenspartnern zwischen 50 und 70 Jahren. Überdies werden weitere Orientierungen, relevante soziokulturelle Assoziationen und Wechselwirkungen, welche die alltägliche Nahrungsaufnahme ausgestalten, mitidentifiziert.
Methode
Das qualitative Sub-Sample wurde aus dem bestehenden qualitativen Sample von 21 leitfadengestützten Paarinterviews gezogen. Die Analysegrundlage basiert auf 15 leitfadengestützten Interviews von Paaren mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren, welche mittels theoretischem Sampling rekrutiert wurden. Die tonbandprotokollierten Interviews wurden transkribiert und nach der Grounded Theory Methode nach Corbin und Strauß analysiert. Der Analyseprozess wurde mittels Interrater-Codings abgesichert.
Ergebnisse
Über alle Paare des Sub-Samples hinweg manifestiert sich eine Person, der einvernehmlich fundiertere Gesundheitsexpertise innerhalb des Paares zugeschrieben wird. Die Ausgestaltung dieser Rolle ist mit der ernährungsbezogenen Paardynamik assoziiert. Bislang konnten drei verschiedene Paardynamiken innerhalb der Dyaden analysiert werden. Es resultiert ein paarbezogenes Ernährungskonzept, welches durch gemeinsame Grund- und Werthaltungen und externe Einflüsse ausgestaltet wird. Koexistent zu dem paarbezogenen Ernährungskonzept, bestehen originär sozialisierte Ernährungskonzepte, welche sich als sehr robust zeigen. Diese unterliegen Einflüssen, wie der sozialräumlichen Prägung, dem Geschlecht oder der Ursprungsfamilie.
Die identifizierten Aspekte der subjektiv gewerteten gesunden Ernährung, lassen sich überwiegend zu diversen Kochstilen resümieren, welche praktiziert und als gesund erachtet werden. In dem Sub-Sample sind die klassische Hausmannskost, die gut bürgerliche Küche, die Fusionsküche, die improvisierte Küche, die auf gesunde Nahrungsmittel ausgerichtete Küche (Health Food) und die Regionalküche auszumachen.
Diskussion
Die Relevanz von gesunder Ernährung variiert stark zwischen den Paaren. Neben gesunder Ernährung zeigen sich Geschmack, Sättigung und Ästhetik als weitere, möglicherweise konkurrierende Orientierungen der Ernährung. Die identifizierte Rollenverteilung hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Expertise, sollte weiter hinsichtlich handlungsleitender Orientierungen untersucht werden.
Praktische Implikation
Die Studienergebnisse hinsichtlich der Variationen innerhalb der dyadischen Gesundheitskonzepte, können als Ansatzpunkte für zielgruppengerechte Ernährungsinterventionen diskutiert werden. Es könnten typologisierende Items entwickelt werden, anhand derer sich ein spezifisches Angebot an unterschiedlichen Ernährungsinterventionen mit unterschiedlichen Adressaten ergibt. Zudem könnten Ernährungsinterventionen an dem jeweiligen Kochstil anknüpfen, um wirksame Handlungsstrategien hinsichtlich tradierter Ernährungsgewohnheiten zu entwickeln.
Background and objective
Vertigo, dizziness and balance disorders (VDB) are among the most relevant contributors to the burden of disability among older adults living in the community in Germany and are associated with mobility and ADL limitations and participation restrictions. Nevertheless, primary care for affected individuals is still not optimal. It is well established that older patients with VDB benefit from physical therapy, however the conditions of successful integration in routine primary care practice in Germany have not been investigated so far. A promising approach are care pathways (CPWs) that have the potential to reduce treatment errors and to optimize patient outcomes by translating evidence into local practice.
Thus, the objective of this study is to optimize primary care and promote the integration of evidence-based physical therapy for older adults with VDB by developing and feasibility testing a CPW in order to improve participation and mobility.
Methods
The project follows the UK MRC’s guidance for developing and evaluating complex interventions and will cover the first two steps, Development and Feasibility.
In the Development Phase, two systematic reviews were carried out. The first was conducted to identify quality of evidence of physical therapy interventions and related intervention components, which may have the potential to improve mobility and participation in older patients with VDB in primary care. The second aimed to identify barriers and facilitators of successful implementation of CPWs in primary care. To explore the local conditions for implementation, the health professionals and the consumers’ perspective regarding experiences and needs towards accessibility and availability of medical care was discovered by individual semi-structured qualitative interviews with general practitioners (GPs), physical therapists (PTs), nurses working in community care services as well as with patients with VDB. In order to inform the development of an implementation strategy for a feasibility study, we carried out a focus group interview among GPs and PTs to address the issue of multi-professional communication. The project specific CPW and its potential implementation strategies were developed and consented in a multi-disciplinary expert conference in 2018 based on the synthesis of hitherto existing findings of the project.
The feasibility study is a practice-based prospective cohort study to evaluate the developed CPW for older patients with VDB by implementing the intervention in different primary care practices. Data collection at three measurement points by questionnaires (DHI, EQ-5D-5L), performance test (miniBEST) and actigraphy is planned. The feasibility study will be accompanied by a comprehensive process evaluation to investigate the implementation process including recruitment of participants, delivery of the intervention and data collection procedures, to evaluate the acceptability of the interventions and data collection procedures and to examine potential logistical and organizational problems of the study.
Results
- a diagnostic guideline for GPs
- an educational training for GPs including an update on recent diagnostic and therapeutic developments for VDB in older patients, and an introduction into the use of the diagnostic guideline
- a paper-based algorithm (=CPW) that describes evidence-based treatment and referral options as well as specific time lines for follow-up
- an educational training for local PTs, which cooperate with the GP practices, on specific evidence-based therapeutic techniques
It is expected that the project will result in an acceptable and feasible intervention that has the potential to improve mobility and participation of affected people.
Discussion and practical implications
This project focuses on development and feasibility testing of a CPW as complex intervention in primary care setting to improve mobility and social participation of older individuals with VDB by improving the integration of effective physical therapy interventions.
The results of feasibility study and process evaluation will be used to further develop the intervention and to plan a subsequent main trial to assess effectiveness and safety of the CPW.
Furthermore, the developed intervention might be a blueprint for developing multi-disciplinary CPWs for other health conditions related to mobility limitations and participation restrictions in primary care, such as joint or cardiovascular diseases.
Development and implementation of CPWs has to consider a multitude of barriers by including different perspectives and most of them might be modified by careful intervention and implementation design.
Hintergrund
Angesichts der demografischen Entwicklung gewinnt die Palliativversorgung älterer Menschen mit lebenslimitierenden chronischen Erkrankungen zunehmend an Bedeutung. Einen besonderen Stellwert hat dabei die Primärversorgung.
Fragestellung
Wie gestaltet sich die hausärztliche Palliativversorgung älterer Menschen mit lebenslimitierenden chronischen Erkrankungen? Welche Entscheidungs- und Handlungslogiken liegen ihr zugrunde?
Methode
Die explorative Studie ist Teil der ersten Phase des Projekts „Proaktive Palliativversorgung älterer Patienten in der letzten Lebensphase (ProPall)“, das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung im Schwerpunkt „Förderung von Forschung in der Palliativversorgung“ gefördert wird (BMBF 01GY1710).
Im Frühjahr 2018 wurden in zwei eher ländlichen Regionen Niedersachsens Hausarztpraxen zur Beteiligung an dem Projekt eingeladen. Für eine Ist-Analyse wurden leitfadenorientierte Interviews mit Ärzten und Medizinischen Fachangestellten (MFA) der Praxisteams durchgeführt. Die im Leitfaden abgesteckten Themen bezogen sich auf das Verständnis von Palliative Care, die Bedeutung und Integration einer palliativen Begleitung älterer Menschen in den Praxisalltag, Bedürfnisse der Betroffenen, Rollenverständnis der Akteure sowie Kooperation und Vernetzung. Die anonymisierten Interviewtranskripte wurden unterstützt durch die Software MAXQDA inhaltsanalytisch ausgewertet.
Ergebnisse
12 Praxisteams willigten in die Studienteilnahme ein (darunter 6 Einzelpraxen). Interviewt wurden 15 Hausärzte (n=8 weiblich, mediane Berufserfahrung 24 Jahre, Range 7 bis 44 Jahre) und 15 MFAs (n=14 weiblich, mediane Berufserfahrung 23 Jahre, Range 6 bis 41 Jahre). Zwei Hausärzte führten die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und fünf hatten den Basiskurs Palliativmedizin absolviert. Sieben MFAs verfügten über eine Weiterbildung zur Versorgungs- bzw. nichtärztlichen Praxisassistenz.
Die Aussagen der befragten Ärzte und MFAs unterstreichen durchgängig, dass sie die Begleitung von älteren Menschen mit lebenslimitierenden chronischen Erkrankungen in der letzten Lebensphase als integralen Bestandteil der hausärztlichen Tätigkeit betrachten, wobei ein palliativer Versorgungsbedarf vorrangig in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien gesehen wird. Insgesamt zeichnet sich ein umfassendes Verständnis von Palliative Care ab, das körperliche, psychosoziale und existentiell-spirituelle Dimensionen des Leidens berücksichtigt, wenngleich spirituelle Aspekte weniger thematisiert werden. Betont wird die Bedeutung von Gesprächen unter Einbeziehung der Angehörigen und die Notwendigkeit, die Situation der Angehörigen zu beachten, da diese besonders in Palliativsituationen in der Gefahr der Überforderung stehen.
Als Handlungsmaximen der Hausärzte kristallisieren sich die Vermeidung von Leiden, Sicherstellung von Versorgungskontinuität und Rückhalt in Krisensituationen sowie die Koordination eines tragfähigen Versorgungsnetzes heraus, einschließlich einer bedarfsweisen Einbindung der spezialisierten Palliativversorgung – primär bei Menschen mit schweren Tumorerkrankungen. Deutlich wird zugleich, dass es für die Ärzte schwierig ist, den richtigen Zeitpunkt für Gespräche über mögliche Therapiezieländerungen und palliative Maßnahmen zu finden.
Die MFAs sehen sich als erste Anlaufstelle für die Betroffenen, zugleich nehmen sie wichtige Hintergrundaufgaben der Koordination und Vermittlung zur Entlastung der Ärzte und der Betroffenen wahr. Zwar sind insbesondere Versorgungsassistentinnen teilweise in die direkte Betreuung eingebunden (z.B. in Hausbesuchsprogramme), die Begleitung der Erkrankten in palliativen Situationen am Lebensende im häuslichen Umfeld oder im Heim wird jedoch von den Hausärzten getragen.
Diskussion
Im Ergebnis zeichnet sich einerseits ein umfassendes Verständnis von Palliative Care ab. Deutlich wird jedoch zugleich, dass der Fokus der hausärztlichen Palliativversorgung auf weit fortgeschrittenen Krankheitsphasen nicht heilbarer Erkrankungen liegt. Die frühe Integration eines palliativen Ansatzes bei lebenslimitierenden chronischen Erkrankungen scheint in der hausärztlichen Versorgung bislang keine etablierte Praxis zu sein.
Praktische Implikationen
Anzustreben ist eine frühzeitige und wiederholte Reflektion des Krankheitsgeschehens und der Bedürfnisse älterer Menschen mit lebenslimitierenden chronischen Erkrankungen, um eine adäquate Einleitung palliativer Maßnahmen und Gespräche zur vorausschauenden Versorgungsplanung zu ermöglichen. Entscheidungshilfen für die Identifikation von Patienten, die von einer palliativen Versorgung profitieren können, können die Etablierung von Early Palliative Care in der hausärztlichen Praxis unterstützen. In den weiteren Projektschritten soll hierfür mit den Praxisteams ein Interventionskonzept entwickelt und erprobt werden.
Schlüsselwörter
Hausärztliche Palliativversorgung, Early Palliative Care, Akteurssicht
Hintergrund
Die Rekrutierung von Menschen am Lebensende für Forschungsprojekte ist herausfordernd. Im Projekt „Dy@EoL – Interaktion am Lebensende in Dyaden von Eltern und erwachsenen Kindern“ (2017-2020; BMBF-Förderkennzeichen: 01GY1711) besteht eine besondere Herausforderung darin, dass zwei spezifische Patienten-Angehörigen-Dyaden, 1) schwer erkrankte erwachsene Kinder und ihre Eltern sowie 2) schwer erkrankte Eltern und ihre erwachsenen Kinder, rekrutiert werden sollen. Aus der Reflektion der Erfahrungen aus dem laufenden Projekt sollen förderliche Faktoren identifiziert und Empfehlungen zum Rekrutierungsvorgehen abgeleitet werden.
Fragestellung
Welche Empfehlungen zur Verbesserung der Rekrutierungsstrategie lassen sich durch die Reflektion der Rekrutierungsraten der ersten Projektmonate ableiten?
Methode
Innerhalb des Forschungsprojekts Dy@Eol werden seit Februar 2018 Eltern und erwachsene Kinder beider Dyaden über neun stationäre und ambulante Einrichtungen und Dienste der Hospiz- und Palliativversorgung rekrutiert. Eine erste Kontaktaufnahme zu geeigneten Patienten und Angehörigen verbunden mit der Vorstellung des Projekts erfolgt entweder direkt über das Projektteam oder über den Kooperationspartner. Zusätzlich wurde über Öffentlichkeitsarbeit (z.B. Pressemitteilung, Patientenuniversität) auf eine Projektteilnahme aufmerksam gemacht. Daten über Rekrutierungsort, Teilnahmemotivation sowie Ausschluss oder Absage von initial geeigneten Personen werden in IBM SPSS Statistics 25 erfasst. Rekrutierungsraten wurden im Projektteam reflektiert und förderliche sowie hemmende Faktoren der Rekrutierung identifiziert.
Ergebnisse
Bis einschließlich Dezember 2018 haben 23 (37,1%) von 62 angefragten Patienten und 11 (33,3%) von 33 angefragten Angehörigen am Projekt teilgenommen. Hiervon nahmen 8 Patienten und Angehörige als Dyade teil (34,4% aller teilnehmenden Patienten bzw. 72,2% aller teilnehmenden Angehörigen). Generell gestaltete sich v.a. die Rekrutierung von Angehörigen herausfordernd. Von den teilnehmenden Patienten schlossen 30,4% die Anfrage ihres Angehörigen aus; als Hauptgrund wurde der Schutz des Angehörigen (77,8%) genannt. Hauptgrund für eine Teilnahme war bei Patienten (39,1%) und Angehörigen (54,4%) die Motivation, zu helfen. Primärer Ablehnungsgrund bei Patienten war der Wunsch nach Ruhe bzw. mit zu vielen anderen Dingen beschäftigt zu sein (51,4%). Ein zentraler Ablehnungsgrund von Angehörigen war ihre generelle Eingebundenheit (38,5%). Von den Teilnehmenden wurden 95,7% der Patienten und 81,8% der Angehörigen über stationäre Einrichtungen in einer persönlichen Anfrage durch das Projektteam rekrutiert. Ein weiterer Angehöriger (9,1%) konnte über einen ambulanten Hospiz- und Palliativdienst eingeschlossen werden. Für ambulante Hospiz- und Palliativdienste stellte die Projektvorstellung aufgrund kurzer Betreuungen stark symptombelasteter Patienten eine Herausforderung dar bzw. war oftmals nicht möglich. Eine Dyade (12,5% aller Dyaden) konnte über eine Pressemitteilung gewonnen werden.
Diskussion
Durch die Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Dyaden war die Berücksichtigung von Einzelteilnahmen sinnvoll. Es ist zu empfehlen, Dyaden gemeinsam anzufragen, da viele Patienten die Anfrage ihrer Angehörigen ausschlossen und die Angehörigen somit nicht erreicht werden konnten. Insgesamt verläuft die Rekrutierung im stationären besser als im ambulanten Kontext. Im stationären Kontext ist es dem Projektteam möglich, die Anfragen persönlich zu stellen. Es war schwierig, durch Öffentlichkeitsarbeit geeignete Patienten und Angehörige zu erreichen. Eine Empfehlung ist daher, Patienten und Angehörige persönlich anzusprechen, auch wenn dies für die Forschenden sehr zeitintensiv ist. Eine finanzielle Entschädigung für die Teilnehmenden wurde überdacht; das Projektteam sah dies jedoch u.a. aufgrund der oben genannten Teilnahmemotivation und Ablehnungsgründe nicht als einen in diesem Projekt potenziell förderlichen Faktor.
Praktische Implikationen
Die Reflektion spezifischer Herausforderungen in der Rekrutierung führte zu einer Anpassung der Rekrutierungsstrategie. Die Gewinnung zusätzlicher ambulanter Rekrutierungspartner, der enge Kontakt zu bestehenden Rekrutierungspartnern und die persönliche Präsenz des Projektteams stellen förderliche Faktoren der Rekrutierung dar. Patienten mit erwachsenen Kindern haben zum Teil ebenfalls hochaltrige Eltern, mit denen sie als Dyade befragt werden können. Dass Patienten möglicherweise in beiden Dyaden-Konstellationen leben, wird bei der Besprechung mit den Kooperationspartnern fokussiert sowie bei der Ansprache von geeigneten Patienten und Angehörigen berücksichtigt. Die Rekrutierung wird bis Ende August 2019 mit den genannten Anpassungen fortgeführt.
Hintergrund
Wiederkehrende Kopfschmerzen sind ein häufiges und zunehmendes Gesundheitsproblem im Jugendalter. Um einer Chronifizierung von Kopfschmerzen und den damit einhergehenden Folgen entgegen zu wirken, ist die Identifikation von Risikofaktoren notwendig. In der Öffentlichkeit wird der steigende Medienkonsum oftmals als ein Grund für Kopfschmerzen bei Jugendlichen diskutiert, obwohl dieser Zusammenhang in wissenschaftlichen Studien nicht hinreichend belegt ist.
Fragestellung
Gibt es einen Zusammenhang zwischen der Nutzungsdauer verschiedener Bildschirmmedien und wiederkehrenden Kopfschmerzen bei Jugendlichen?
Methode
An fünf weiterführenden Schulen beantworteten N=1805 Jugendliche im Alter zwischen 9 und 18 Jahren (M=13,0 SD=1,84) zu zwei Messzeitpunkten im Abstand von drei Monaten Fragen zu ihrem Medienkonsumverhalten und zu Kopfschmerzen. Zur Erfassung des Medienkonsumverhaltens gaben die Jugendlichen an, wie viele Stunden sie durchschnittlich unter der Woche und am Wochenende pro Tag mit „Fernsehen/Video“, „Computerspielen/Spielekonsole“ und „Handy/Soziale Medien“ verbringen. Mittels logistischer Regressionsanalysen wurde der prädiktive Einfluss des Medienkonsumverhaltens zum ersten Messzeitpunkt auf 1) das Auftreten wiederkehrender Kopfschmerzen, 2) die Kopfschmerzhäufigkeit (häufige Kopfschmerzen = mind. mehrmals pro Woche) und 3) die Kopfschmerzintensität (starke Kopfschmerzen = NRS ≥ 5 drei Monate später (zweiter Messzeitpunkt) untersucht. Geschlechterspezifische Effekte wurden in gesonderten Analysen betrachtet (Mädchen: n = 964; Jungen: n = 841).
Ergebnisse
Insgesamt hatten 22,9% der Jugendlichen zum Zeitpunkt der zweiten Datenerhebung wiederkehrende Kopfschmerzen (mind. einmal monatlich über einen Zeitraum von mind. drei Monaten); Mädchen waren häufiger betroffen (31,1%) als Jungen (13,4%). Der durchschnittliche tägliche Medienkonsum dieser Jugendlichen betrug bei der ersten Datenerhebung 3,4 Stunden (SD = 2,70) an Schultagen und 5,3 Stunden (SD = 3,42) an Wochenendtagen. Jungen verbrachten mehr Zeit mit digitalen Medien als Mädchen (p < .001).
Die Regressionsanalysen zeigen, dass die Zeit, die Jungen und Mädchen mit digitalen Medien verbringen, das Risiko des Auftretens von Kopfschmerzen erhöht. Mit jeder zusätzlichen Stunde Medienkonsum pro Tag steigt das Kopfschmerzrisiko um 7%. Bei Mädchen steht das Auftreten wiederkehrender Kopfschmerzen vor allem im Zusammenhang mit der Nutzung von „Handy/ Sozialen Medien“, bei Jungen zeigt sich kein spezifischer Zusammenhang mit der genutzten Medienart. Bei Mädchen steigt zudem pro zusätzlicher Stunde an „Handy / Sozialen Medien“ das Risiko für starke Kopfschmerzen um 30% und das Risiko für häufige Kopfschmerzen um 16%. Dieser negative Einfluss von „Handy/ Sozialen Medien“ zeigt sich nicht in der Gruppe der Jungen.
Diskussion
Die Nutzungsdauer digitaler Medien stellt einen Risikofaktor für Kopfschmerzen dar. Während bei Mädchen sehr eindeutig der negative Einfluss von „Handy/Sozialen Medien“ ausgeht, ist bei Jungen die Art der Mediennutzung nicht ausschlaggebend.
Praktische Implikation
Insbesondere die differenzierte Betrachtung des Medienkonsumverhaltens in beiden Geschlechtergruppen soll es ermöglichen, spezifische Risikoprofile zu erstellen. Zukünftig kann diese Information genutzt werden, um effektive zielgruppenspezifische Interventionen zur Prävention und Behandlung von Kopfschmerzen zu entwickeln.
Diese Studie wurde gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung
(Förderkennzeichen: 01GY1615).
Hintergrund
Der Gestationsdiabetes (GDM) gehört zu den Schwangerschafts-assoziierten Erkrankungen mit wachsender epidemiologischer Bedeutung [1]. Nach Literaturangaben der letzten 20 Jahre variierten die Prävalenzen des GDM zwischen 0,6% und 22% [2,3], aktuell wird in Deutschland von einer GDM-Prävalenz von 13,2% ausgegangen [4]. Hohe Schwankungen des DM II-Risikos in GDM-Frauen lassen dabei auf einen nicht zu unterschätzenden Einfluss von soziökonomischen Faktoren schließen: So fand sich bei GDM-Patientinnen im Rahmen eines systematischen Reviews, das 28 Studien miteinschloss, eine Spannweite der kumulativen DM II-Inzidenz von 2,6% bis >70% [25]. Gerade vor dem Hintergrund, dass milieuabhängige Unterschiede bei der Health literacy bezogen auf Diabetes-Prävention bestehen [6,7], ist von Relevanz, bei welchen Patientinnen-Gruppen die höchsten GDM-Prävalenzen zu erwarten sind. Große Kollektive, die repräsentative Aussagen erlauben, finden sich vor allem an den Versorgungszentren. Obwohl deren Perinataldaten seit Jahren routinemäßig erfasst und vom IQTiG publiziert werden, finden sich bisher keine großangelegten Untersuchungen, in welchen das GDM-Risiko im Kontext des soziodemographischen Profils ausgewertet wird. Auch fehlen bisher Untersuchungen, in welchen entsprechende Zentrumsdaten mit Landes- oder Bundesdaten verglichen werden. Hieraus ergibt sich eine Forschungslücke, welche die Entwicklung von effektiven Nachsorge-Angeboten be-hindert.
Fragestellung
Ziel war es, die Perinataldaten des Zentrums in Tübingen (ca. 3500 Geburten jährlich) über den Zeit-raum von 5 Jahren zu untersuchen, um festzuhalten, welche Besonderheiten sich bei GDM-Patientinnen u.a. hinsichtlich Alter, Anzahl Geburten, Sozialstatus (Bildung und Berufsgruppe) und Geburtsoutcomes zeigen. Die Daten wurden dabei sowohl kumulativ als auch im Jahresvergleich ausgewertet, um festhalten zu können, wie sich das GDM-Kollektiv im Gesamten gestaltet und welche Entwicklungen sich im 5-Jahresvergleich zeigen. Darüber hinaus wurden die Zentrums-Daten mit den Daten des GeQiK (das jährlich die Versorgungsdaten gemäß § 137 SGB V auf Ebene Baden-Württembergs auswertet) sowie den Bundesdaten (IQTiG-Daten) verglichen, um im Kontext der o.g. genannten Daten Risikoprofile generieren zu können.
Methode
Die Studie ist methodisch zweigeteilt: Im ersten Schritt wurden die Perinataldaten des Tübinger Zentrums mittels eines replikativen Surveys (auch als Trendstudie bezeichnet) über den Zeitraum von 5 Jahren statistisch ausgewertet, wobei insgesamt Schwangerschafts- und Geburtsoutcomes von 18.500 in Tübingen versorgten Patientinnen zur Verfügung standen. Im zweiten Schritt wurden die Daten des Tübinger Zentrums mit den Landes- und Bundesdaten verglichen (GeQiK und IQTiG).
Ergebnisse
Die Untersuchung zeigt eine steigende GDM-Prävalenz im Jahresverlauf, was in direkten Zusammenhang mit dem ansteigenden Schwangerschaftsalter der Frauen zu stehen scheint. Es deutet sich an, dass Frauen, die in einer Berufsgruppe beschäftigt sind, die mit einem niedrigen sozioökonomischen Status assoziiert werden kann, häufiger von einer GDM betroffen sind als Frauen, deren Berufsgruppe eher einem hohen sozioökonomischen Status entspricht. Auch bei bestehendem Nikotinabusus (in der Schwangerschaft ebenfalls als Merkmal eines niedrigen Sozialstatus anzusehen) bestand ein erhöhtes GDM-Risiko. Bezogen auf die Geburtsoutcomes zeigten Frauen mit niedrigem sozioökonomischem Status schlechtere Geburtsoutcomes (bezogen auf die Apgar-Werte und die Sectio-Rate), als Frauen mit hohem sozioökonomischem Status, ebenso Frauen mit bestehendem GDM, wobei die höchsten Risiken für schlechtere Geburtsoutcomes bei GDM-Frauen mit niedrigem sozioökonomischem Status ersichtlich waren. Zwischen den Tübinger Daten und den Landes- und Bundesdaten fanden sich hinsichtlich GDM-Prävalenz und Risikoprofil keine statistisch signifikanten Unterschiede.
Diskussion
Bisher wurden Zusammenhänge zwischen der GDM-Prävalenz und soziodemographischen Besonderheiten noch nicht in großen Kollektiven untersucht, weswegen die vorliegende Studie ein Unikum darstellt. Limitierend wirkt, dass keine direkten Daten zum soziökonomischen Status zur Verfügung stehen, sondern selbiger aus den Routinedaten herausgelesen werden mussten. Aufgrund des angedeuteten Zusammenhangs sollten soziökonomische Daten standardmäßig erhoben werden.
Praktische Implikationen
Aufgrund von deutlichen Zusammenhängen zwischen sozioökonomischen Variablen und dem GDM-Risiko müssen Präventionsprogramme in Schwangerschaft und Nachsorge zielgruppenbezogener entwickelt werden und mit Hinblick auf die sozioökonomischen Besonderheiten möglichst niedrigschwellig sein.
Literatur
[1] Sacks et al. 2012, PMID: 22355019.
[2] King 1998, PMID: 9704221.
[3] Murgia et al. 2006, PMID: 16801613.
[4] Melchior 2017,Dtsch Arztebl Int 2017.
[5] Kim et al. 2002, PMID: 12351492
[6] Eades et al. 2018, PMID: 29338094.
[7] Protheroe et al.2017, PMID: 28164131.
Hintergrund: Laut § 24d SGB V hat jede Frau während Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und bis zum Ende der Stillzeit einen gesetzlichen Anspruch auf Hebammenhilfe. Jedoch scheint es in einigen Regionen Deutschlands trotz der gesetzlichen Grundlage für Frauen schwierig, eine Hebamme für die außerklinische Versorgung zu finden. Damit scheint die geburtshilfliche Versorgung von Frauen in der reproduktiven Lebensphase derzeit nicht als flächendeckend gesichert [1]. Zudem scheint der Zugang zur Hebammenhilfe nicht barrierefrei, so dass Frauen mit weniger Ressourcen, vor Herausforderungen stehen, um vorrausschauend eine Hebammenbetreuung zu organisieren [2]. Aufgrund dieser Problematik wurden Hebammenzentralen gegründet, mit dem Ziel die Versorgung von Frauen während der reproduktiven Lebensphase mit Hebammenhilfe zu unterstützen und die freiberuflichen Hebammen in arbeitsorganisatorischen Prozessen durch organisierte Vermittlungen zu entlasten. In NRW existieren bereits neun Hebammenzentralen. Die Hebammenzentrale Düsseldorf wurde 2015 gegründet und wird von der Stadt Düsseldorf finanziert. [3]. 2018 wurde durch den Arbeiter-Samariter-Bund die Hebammenzentrale Bochum eröffnet [4]
Ziel: Ziel ist es, die Effekte der Hebammenzentralen Bochum und Düsseldorf im Rahmen einer Evaluation zu bewerten bzw. deren Auswirkungen oder Veränderungen primär auf die kooperierenden freiberuflichen Hebammen darzulegen.
Ein Fokus in der Betrachtung der Ergebnisse wird auf die Zufriedenheit in der Zusammenarbeit mit den Hebammenzentralen und inwieweit freiberufliche Hebammen arbeitsorganisatorisch durch organisierte Vermittlungen entlastet werden können gelegt.
Zudem erfolgt eine Auswertung der Vermittlungsanfragen und -erfolge der Hebammenzentralen,
Fragestellung: 1) Können freiberuflich tätige Hebammen durch die Mitgliedschaft in der Hebammenzentrale entlastet werden?
2) Hat die Arbeit der Hebammenzentrale einen Effekt, im Hinblick auf die Gewährleistung der Versorgung von Frauen in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett?
Methode: Es erfolgt eine formative und summative Evaluation. Die kooperierenden Hebammen (N=139) werden mittels eines retrospektiven explorativen Surveys befragt. Des Weiteren werden 324 Vermittlungsanfragen aus Bochum und 2.225 aus Düsseldorf im Zeitraum vom 01.01.2018 bis 30.08.2018 ausgewertet. Die Auswertung erfolgt mittels SPSS® (Version 24), sowohl Verfahren der deskriptiven als auch der Inferenzstatistik werden angewendet. Ein ethisches Clearing ist durch die Ethikkommission der Hochschule für Gesundheit Bochum erfolgt.
Ergebnisse: Die Rücklaufquote der Hebammenbefragung beläuft sich auf 55,4% (n=77). Hebammen können durch die Mitgliedschaft in der Hebammenzentrale ressourcenschonender arbeiten, da sich die zu fahrende Wegstrecke pro betreuter Frau um 1,51km signifikant verringert hat im Vergleich zu vor der Kooperation mit der Hebammenzentrale (t (76) = -3,429, p = .001; n=77).
Werden die Vermittlungsanfragen- und erfolge betrachtet so kann festgehalten werden, dass in der Hebammenzentrale Bochum die Vermittlungsquote bei 86,77% (n=269) liegt. In der Hebammenzentrale Düsseldorf beläuft sich die Vermittlungsquote auf 56,63% (n=1.260). Die Vermittlungschance bei Frauen, die sich bereit in der Schwangerschaft an die Hebammenzentrale in Düsseldorf wenden, ist signifikant höher, als bei Frauen die nach Geburt des Kindes die Zentrale kontaktieren (χ 2 (1) = 6.327 p=0.012; n=2134).
Schlussfolgerung:
Hebammenzentralen können ein Schlüsselfaktor sein, um die Arbeit von freiberuflich tätigen Hebammen zu stärken. Durch eine gleichbleibend stabile Auslastung der Kapazitäten kann die finanzielle Situation der freiberuflich tätigen Hebamme als sicher angesehen werden. Zudem können diese ressourcenschonender arbeiten, da primär Frauen aus der direkten Umgebung an sie vermittelt werden. Allerdings scheint es in Düsseldorf geringere vorhandene Kapazitäten in der Hebammenversorgung zu geben, so dass das Ungleichgewicht hinsichtlich Angebot und Nachfrage nicht durch eine Hebammenzentrale vollständig ausgeglichen werden kann
Literaturverzeichnis:
[1] Deutscher Hebammenverband e.V. (2018). Geburtshilfe-Stärkungsgesetz [letzter Zugriff am 29.12.2018]. Verfügbar unter http://www.unsere-hebammen.de/mitmachen/weihnachtskarte/.
[2] Mattern, E. & Kirchner, Ä. (2016). Präferenzen und Defizite in der hebammenrelevanten Versorgung in Deutschland aus Sicht der Nutzerinnen und Hebammen: Eine qualitative explorative Untersuchung Zeitschrift für Hebammenwissenschaft, 4. p 7.
[3] Ratsinformation Düsseldorf.de. (2015). Beschlussvorlage 50/52/2015: Haushaltsplan 2015: Mittelverwendung. [letzter Zugriff am 28.12.2018]. Verfügbar unter http://ratsinfo.duesseldorf.de/ratsinfo/duesseldorf/63640/Vm9ybGFnZW5kb2t1bWVudCAoT2Up/14/n/248517.doc.
[4] Arbeiter-Samariter-Bund Bochum. (2018). Hebammenzentrale Bochum. [letzter Zugriff am 25.11.2018]. Verfügbar unter https://hebammenzentrale.asbnrw.de/.
Hintergrund
Die Bewältigung von familiären Belastungen oder Gesundheitsproblemen wird immer häufiger als gemeinsame Aufgabe von Müttern und Vätern verstanden. Dass eine stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme für Mütter, Väter und ihre Kinder (§§ 24 und 41 SGB V) die Belastungen und gesundheitlichen Beschwerden effektiv und nachhaltig verbessern kann, konnte schon in mehreren Studien gezeigt werden (Jaunzeme et al. 2014, Otto, 2014). Jedoch zeigt sich in Kurberatungsstellen und Kliniken eine steigende Nachfrage nach Familienkuren statt Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Maßnahmen. Ob und in welchem Maße eine Familienkur zur Verbesserung der gesundheitlichen wie auch familiären Situation beitragen kann, wurde aufgrund der fehlenden gesetzlichen Grundlage für diese Versorgungsform noch nicht untersucht. Laut §§ 24 und 41 SGB V können bislang nur Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Maßnahmen bewilligt werden.
Fragestellung
Welche Erwartungen und Wünsche haben Eltern an eine Familienkur hinsichtlich individueller und gemeinsamer Kurziele sowie therapeutischer Maßnahmen?
Methodik
Um die Erwartungen und Wünsche von Eltern an die Familienkur zu ermitteln, werden in einer Klinik, in der Mütter und Väter gemeinsam mit ihren Kindern aufgenommen werden, beide Elternteile mittels eines halbstandardisierten Leitfadens interviewt. Die aufgezeichneten Interviews werden transkribiert und mittels einer inhaltlich strukturierenden Inhaltsanalyse (Kuckartz, 2018) ausgewertet.
Ergebnisse
Die Hauptuntersuchung dauert noch an. Derzeitig konnten 11 von geplanten 20 Familien interviewt werden. Zur Konsentierung des Leitfadens wurde vorab ein Pretest durchgeführt. Im Pretest wurden 5 Familien (5 Mütter, 5 Väter) interviewt. Die Mütter waren 32-40 Jahre alt (M=36,6; SD=3,4) und die Väter 33-45 Jahre (M=40,2; SD=4,5). Alle 5 Paare sind miteinander verheiratet und haben 2 bez. 3 Kinder. 40% hatten einen mittleren Bildungsabschluss, 50% Abitur oder FH-Reife.
Der Pretest ergab folgende Ergebnisse:
Beantragung der Kur
Die Beantragung und Bewilligung einer Familienkur lief bei allen Familien über zwei getrennt gestellte Anträge entweder bei der gleichen oder zwei verschiedenen Krankenkassen. Einen gemeinsamen Antrag gab es nicht. Bemerkenswert ist, dass 3 Mütter und 1 Vater angaben, dass sie die Kur alleine mit den Kindern und ohne Partner nicht gemacht hätten, weil das für sie zu viel Stress bedeutet hätte.
Belastungen und Kurziele
Sowohl die Mütter als auch die Väter gaben jeweils an, unter Rückenproblemen und Erschöpfung aufgrund von Stress und Zeitmangel im Alltag und im Beruf zu leiden. Dementsprechend gaben 4 von 5 Frauen als Maßnahmeziel an, entspannen zu wollen. Die Väter wollten eher sportlich aktiv werden, um die Rückenbeschwerden zu lindern (4 von 5). Als gemeinsames Kurziel stand bei allen Interviewten die gemeinsame Zeit als Paar und in der Familie im Vordergrund. Bei 4 von 5 Paaren standen Probleme mit einem ihrer Kinder im Fokus.
Spezifische Motivation für die Familienkur
7 von 10 Interviewten betonten, dass sie die gemeinsame Kur für sehr sinnvoll halten, um das System Familie zu stärken, gemeinsam Bewältigungsstrategien zu entwickeln und sich gegenseitig unterstützen zu können. 3 Personen gaben außerdem an, dass sie sich einen leichteren Zugang zu diesem Angebot auch für weitere Familien wünschen.
Diskussion
Trotz getrennt beantragter Mutter-Kind- und Vater-Kind-Maßnahmen und eigener medizinischer Indikation wurde die Vorsorgemaßnahme in derselben Einrichtung von den Müttern und Vätern ganz klar als Familienkur mit gemeinsamen familienbezogenen Zielen betrachtet. Die Hauptuntersuchung soll zeigen, ob die Ergebnisse aus dem Pretest bestätigt werden können. Gerade mit Blick auf die steigenden Kosten im Gesundheitswesen kommt einer nachhaltigen Förderung der gesundheitlichen, persönlichen und psychosozialen Ressourcen von Müttern und Vätern sowie einer stabilen Eltern-Kind-Beziehung eine besondere Bedeutung zu. Diese Förderung ist in Einrichtungen mit dem Angebot einer Familienkur möglich.
Praktische Implikationen
Die Ergebnisse der Hauptuntersuchung sollen Ausgangspunkt für eine quantitative Evaluationsstudie sein, die die kurz- und mittelfristigen Effekte in Bezug auf die Verbesserung von Gesundheits-, Partnerschafts- und Erziehungsproblemen sowie der Verbesserung der Mutter- bzw. Vater-Kind-Bindung abbildet.
Literatur
Jaunzeme, J., Otto, F., Geyer, S. (2014): Gesünder nach der Kur? Analyse von GKV-Daten mit Vorher-Nachher-Vergleich für Teilnehmerinnen einer Mutter-Kind-Maßnahme und Mütter ohne Kurbewilligung. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 93. 41-49.
Otto, F. (2014): Effekte stationärer Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Kinder - Eine kontrollierte Vergleichsstudie. Rehabilitation, 52. 86-95.
Kuckartz, U. (2018): Qualitative Inhaltsanalyse. Methoden, Praxis, Computerunterstützung. Basel, Weinheim: Beltz Juventa, 4. Aufl.
Hintergrund
Wiederkehrende Kopfschmerzen bei Jugendlichen stellen ein zunehmendes Gesundheitsproblem dar. Zumeist liegt den Kopfschmerzen keine körperliche Ursache zugrunde – sie sind funktionell. Dennoch werden häufig Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen. Prädiktoren für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems von Jugendlichen mit wiederkehrenden Kopfschmerzen wurden bislang noch nicht identifiziert.
Fragestellung
Welche Faktoren sind bei Jugendlichen mit der Einnahme von Medikamenten oder dem Aufsuchen eines Arztes aufgrund von wiederkehrenden Kopfschmerzen assoziiert?
Methode
An fünf weiterführenden Schulen beantworteten N = 2284 Jugendliche im Alter von 9-18 Jahren (M = 12,95, SD = 1,84) eine Tabletbefragung unter anderem zu Schmerzen und der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen aufgrund von Schmerzen. Zudem nahmen N = 1466 Eltern an einer Online-Befragung teil. Mittels multipler logistischer Regressionen wurde der Einfluss der Schmerzcharakteristika, soziodemographischer und psychologischer Eigenschaften, des Freizeitverhaltens sowie schulischer und elternbezogener Faktoren auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen untersucht.
Ergebnisse
Insgesamt berichteten 27% der Jugendlichen wiederkehrende Kopfschmerzen (mindestens einmal monatlich über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten). Von diesen Jugendlichen suchten 37% einen Arzt innerhalb der letzten 3 Monate auf und 76% nahmen Schmerzmedikamente ein. Es zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit einen Arzt wegen wiederkehrender Kopfschmerzen zu konsultieren mit zunehmenden schmerzbedingten Schulfehltagen (OR = 2,70, p < .001), einer langen Schmerzdauer (über ein Jahr; OR = 0,62, p = .026) und schmerzbedingter Medikamenteneinnahme (OR = 1,98, p = .008) assoziiert ist.
Die Wahrscheinlichkeit, Medikamente zu nehmen, steigt mit dem Alter (OR = 1,34, p < .001), mit zunehmender Schmerzintensität (OR = 1,19, p = .014), zunehmenden schmerzbedingten Schulfehltagen (OR = 1,9, p = .016) und mit der Konsultation eines Arztes (OR = 2,01, p = .007). Das Freizeitverhalten und psychologische Eigenschaften der Jugendlichen, sowie elternbezogene Faktoren, wie chronische Schmerzen, Ängstlichkeit oder Depressivität der Eltern zeigten keinen signifikanten Einfluss.
Diskussion
Die hohen Zahlen insbesondere bei der Einnahme von Medikamenten verdeutlichen die Relevanz des Themas. Für die Medikamenteneinnahme und die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zeigen sich sowohl unterschiedliche als auch gemeinsame Prädiktoren. Für eine kausale Interpretation der Zusammenhänge müssen jedoch Längsschnittdaten herangezogen werden. Prägnant ist die jeweilige Assoziation zwischen dem Arztbesuch und der Medikamenteneinnahme. Anhaltspunkte über die Wirksamkeit der Inanspruchnahme müssen ebenfalls mithilfe longitudinaler Daten genauer untersucht werden.
Praktische Implikationen
Die vorliegenden Ergebnisse liefern erste Erkenntnisse für die Entwicklung zielgruppenspezifischer Versorgungs- und Präventionsangebote. Darüber hinaus legen sie nahe, dass die Vermittlung zielgruppenspezifischer, evidenzbasierter Informationen zur Arzneimittelanwendung und dem Umgang mit wiederkehrenden Schmerzen einen wichtigen Ansatzpunkt für die Gesundheit von Jugendlichen darstellen können.
Diese Studie wurde gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen: 01GY1615).
Abstract
Hintergrund:
Wunde und schmerzhafte Brustwarzen treten zu Beginn der Stillzeit bei bis zu 96 % der Frauen auf und sind einer der häufigsten Gründe für frühes Abstillen (1). Eine in der Praxis angewendete Therapieform bei wunden Brustwarzen sind Zinnhütchen. Diese Metallkappen aus lebensmittelechten Zinn werden auf die wunden Brustwarzen gelegt und in Verbindung mit der austretenden Muttermilch fördert dieser Prozess die Wundheilung (2). Bislang fehlen Daten darüber, ob beim nächsten Anlegen des Kindes Zinnbestandteile aus den Hütchen gelöst werden und der Säugling damit konfrontiert wird. Eine übermäßige Kontamination der Muttermilch mit Zinn wäre aus gesundheitlichen Gründen unerwünscht, der gesetzlich festgelegte Grenzwert für Säuglinge liegt bei 50 mg Zinn pro Kilogramm Lebensmittel (3). Diese Studie analysiert den Zinngehalt in der Muttermilch nach der Anwendung von Zinnhütchen zur Therapie wunder Brustwarzen in der Stillzeit.
Fragestellung:
Ist die Anwendung von Zinnhütchen bei wunden Brustwarzen in der Stillzeit unbedenklich?
Methode:
Zwischen April 2018 und Dezember 2018 wurde die Muttermilch von 24 stillenden Frauen, die unterschiedliche Verletzungsgrade an der Mamille aufwiesen, auf den Zinngehalt überprüft. Dabei haben die Probandinnen das Zinnhütchen mindestens vier Stunden vor dem Abpumpen der Muttermilch getragen. Als Vergleichsprobe diente eine Muttermilchprobe, wobei mindestens 24 Stunden lang kein Zinnhütchen verwendet wurde. Die Muttermilchproben wurden mithilfe der Atomabsorptionsspektrometrie im Labor des Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit auf den Zinngehalt überprüft. In einem Pretest wurde der Zinngehalt der Muttermilch gemessen, die sich bei dessen Anwendung innerhalb des Hütchens sammelt (wobei diese Milch nicht an den Säugling verfüttert wird).
Ergebnisse:
Unabhängig von der Schwere der Brustwarzenverletzung war in keiner der 47 Muttermilchproben Zinn nachweisbar (1 drop out einer Vergleichsprobe). Im Pretest betrug der höchste Zinngehalt 3,92 mg/kg und liegt damit weit unter dem für Säuglinge empfohlenen Grenzwert von 50 mg/kg. Während der Laufzeit der Studie konnten keine Unverträglichkeitsreaktionen auf die Zinnhütchen beobachtet werden.
Diskussion:
Zinnhütchen stellen eine sichere Alternative zur Behandlung wunder Brustwarzen in der Stillzeit dar. Es gibt keinen Hinweis, dass sich Zinnbestandteile aus der Legierung lösen und beim nächsten Anlegen des Kindes in der Muttermilch vorhanden sind. Die Anwendung der Zinnhütchen wurde von den Probandinnen gut akzeptiert.
Praktische Implikationen:
Bei wunden Brustwarzen in der Stillzeit kann eine rasche Besserung der Beschwerden frühes Abstillen verhindern und damit die Rate der Langzeit gestillten Kinder erhöht werden.
Literature Cited
1. Kohlhuber M, Rebhan B, Schwegler U, Koletzko B, Fromme H. Breastfeeding rates and duration in Germany: a Bavarian cohort study. Br J Nutr 2008; 99(5):1127–32.
2. Taschner U. Zinnhütchen bei wunden Brustwarzen. Die Hebamme 2008; 21(03):206–7.
3. Verordnung (EG) Nr. 1881/2006 der Kommission zur Festsetzung der Höchstgehalte für bestimmte Kontaminanten in Lebensmitteln; 2006 [cited 18.03.18]. Available from: URL: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?uri=celex:32006R1881.
Hintergrund:
Die Teilnehmerbefragung, als ein Instrument der Qualitätssicherung, wird seit 2006 regelmäßig durchgeführt. Dazu wird der sogenannte Berliner Fragebogen 6 Monate nach Ende der Maßnahme an die Rehabilitanden verschickt (mit einer Erinnerung nach 3-4 Wochen).
Inhalte der Befragung sind Aspekte der Vorbereitung, des Verlaufs und der Ergebnisse der Bildungsmaßnahmen sowie der beruflichen Wiedereingliederung. Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung (DRV) zu soziodemografischen und leistungsbezogenen Merkmalen der Rehabilitanden werden hinzugefügt.
Fragestellung:
Diese Auswertung befasst sich mit dem Vergleich von Versicherten, die eine Maßnahme abbrechen und Versicherten, die erfolgreich beenden im Hinblick darauf, wie diese die Maßnahme bewerten.
Gibt es Unterschiede anhand ausgewählter Merkmale zwischen diesen beiden Gruppen? Wird die Zufriedenheit mit der Maßnahme unterschiedlich bewertet? Zeigen sich unterschiedliche Einflüsse auf die Zufriedenheit?
Methode:
In die Auswertung gingen die Angaben von allen Teilnehmern, die im Jahr 2016 ihre berufliche Bildungsleistung beendet haben, ein. Die Rücklaufquote der Fragebögen lag (nach einmaliger Erinnerung) bei 40 Prozent.
In dieser Auswertung werden nur Versicherte, die die Reha-Maßnahme selber abgebrochen haben (im Folgenden „Abbrecher“) und Versicherte, die die Reha-Maßnahme erfolgreich beendet haben (im Folgenden „Abschließer“) betrachtet.
Für die Auswertung wurden 6 aggregierte Skalen zur Messung der Zufriedenheit in unterschiedlichen Bereichen der Reha verwendet. Die aggregierten Skalen sind:
• Allgemeine Zufriedenheit mit der Reha-Maßnahme
• Zufriedenheit mit der ganzheitlichen individuellen Förderung (Beurteilung der Lehrkraft und Durchführung der Reha-Maßnahme)
• Strukturqualität (Einschätzung zur Ausstattung der Einrichtung)
• Kompetenzgewinn (allgemeine und fachliche Ergebnisse der Reha-Maßnahme)
• Integrationsvorbereitung (Einschätzung, wie die Vorbereitung durch die Einrichtung für die Rückkehr in das Erwerbsleben erfolgte)
• Bedeutung der Reha für die (aktuelle bzw. letzte) Arbeitsstelle.
Bei der Berechnung der linearen Regression ist die allgemeine Zufriedenheit die abhängige Variable. Geschlecht, Alter bei Maßnahmenende, Dauer der Maßnahme, Diagnosen, Art der Maßnahme, Berufstätigkeit am Ende der Maßnahme sowie die weiteren aggregierten Zufriedenheitsskalen wurden als unabhängige Variablen verwendet.
Ergebnisse:
Die Maßnahme wurde von 7.263 Rehabilitanden abgeschlossen und von 1.144 abgebrochen.
Zwischen den beiden Gruppen bestehen nur minimale Unterschiede. So sind bei den Abbrechern 41,5% Frauen und 58,5% Männer. Bei den Abschließern sind es 38,7% Frauen und 61,3% Männer. Die häufigsten Erkrankungen waren Muskel-Skelett-Erkrankungen (57% bei den Abschließern und 54% bei den Abbrechern) gefolgt von psychischen Erkrankungen (22% bei den Abschließern und 25% bei den Abbrechern).
Nach der Reha-Maßnahme lag der Anteil derjenigen, die wieder eine Beschäftigung hatten, bei 63,9% für die Abbrecher bzw. 63,8% bei der Gruppe der Abschließer.
Zur Überprüfung, ob sich die beiden Gruppen in der Bewertung der Zufriedenheit unterscheiden, wurde ein T-Test durchgeführt. Dieser zeigte für keine der verwendeten aggregierten Skalen signifikante Ergebnisse, so dass davon auszugehen ist, dass zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede in der Bewertung der Zufriedenheit bestehen.
Die Ergebnisse der linearen Regression zeigen für beide Gruppen, dass die 5 Skalen zur Zufriedenheit einen hohen signifikanten Einfluss auf die Skala zur allgemeinen Zufriedenheit haben, ebenso wie die Berufstätigkeit nach Reha-Maßnahme. Die anderen unabhängigen Variablen zeigen keine signifikanten Effekte.
Diskussion:
Die Ergebnisse zeigen, dass sich die Gruppen der Abbrecher und Abschließer anhand der soziodemografischen Merkmale nicht unterscheiden.
Bei der Bewertung der Zufriedenheit der Maßnahme gibt es zwischen den beiden Gruppen ebenfalls keine Unterschiede.
Durch die geringe Fallzahl unter den Abbrechern, konnten detaillierte Auswertungen (nach privaten, gesundheitlichen oder sonstigen Gründen) nicht vorgenommen werden. Der hohe Anteil von Abbrechern mit Berufstätigkeit nach Reha könnte darauf hindeuten, dass die Maßnahme wegen Arbeitsaufnahme abgebrochen wurde; dies lässt sich aus den Daten leider nicht eindeutig nachweisen.
Die Verwendung von Befragungs- und Routinedaten ist eine Stärke dieser Auswertung, da dadurch umfassende Informationen zu den Versicherten vorliegen.
Praktische Implikationen:
Die Bewertung der Maßnahme, so legen die Ergebnisse nahe, erfolgt unabhängig vom Erfolg der Maßnahme. Das bedeutet für die externe Qualitätssicherung der Rentenversicherung, dass die Rehabilitanden in der Lage sind, unabhängig von ihrem Erfolg die Maßnahme sachlich zu bewerten.
Hintergrund
Die Effektivität der psychosomatischen Rehabilitation gilt als gesichert. Dennoch gibt es einen nicht unerheblichen Anteil von 20-30% der Patienten, die als Non-Responder gelten und die Rehabilitation vorzeitig beenden. Studien zeigen, dass subjektive Krankheits- und Behandlungskonzepte Prädiktoren gesundheitsbezogener Outcomes und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sind. Während es bereits etablierte Assessmentinstrumente zur Operationalisierung des subjektiven Krankheitskonzepts und des subjektiven medikamentösen Behandlungskonzepts gibt, existiert bislang kein indikationsspezifisches Erhebungsinstrument zur Operationalisierung des subjektiven reha-bezogenen Behandlungskonzepts. Ziel unserer Studie ist es daher, auf Basis des Common Sense-Selbstregulationsmodells, literaturbasiert und unter Einbezug der Betroffenenperspektive ein Instrument zur Erhebung des subjektiven reha-bezogenen Behandlungskonzepts für den Indikationsbereich Psychosomatik zu entwickeln.
Fragestellung
Im vorliegenden Beitrag wird das subjektive reha-bezogene Behandlungskonzept von Rehabilitanden in der Psychosomatik vor Reha-Beginn exploriert.
Methode
Im September/Oktober 2018 wurden 10 leitfadengestützte Telefoninterviews mit Personen durchgeführt, welche zeitnah eine psychosomatische Rehabilitation beginnen sollten. Die Stichprobenziehung erfolgte deduktiv, mit dem Ziel einer möglichst heterogenen Stichprobe anhand der Kriterien Alter und Geschlecht. Der basierend auf der einschlägigen Literatur entwickelte strukturierte Interviewleitfaden begann mit einem offenen Erzählteil sowie einem Nachfrageteil zu den Erwartungen an die Klinikstrukturen, die Reha-Prozesse, sowie Reha-Ergebnisse und Befürchtungen im Hinblick auf die Rehabilitation. Alle Interviews wurden auf Tonband aufgezeichnet und transkribiert. Die inhaltsanalytische Auswertung erfolgte mit der Software MAXQDA 18. Kategorien wurden zunächst deduktiv dem Interviewleitfaden entnommen und in einem iterativen Prozess induktiv angepasst. Für die Auswertung wurde ein Kodiersystem mit Kodierregeln erstellt.
Ergebnisse
Im Durchschnitt waren die Teilnehmer zum Zeitpunkt des Interviews 48,3 Jahre alt (SD=9,42). Die Stichprobe bestand aus fünf Männer und fünf Frauen. Die Diagnosen waren breit gestreut. Insgesamt wurden 29 Unterkategorien definiert, welche sich acht Oberkategorien zuordnen lassen (Kontakt mit Mitpatienten, (strukturelle) Bedingungen in der Klinik, Gestaltung der Therapieprozesse, Organisation der Therapie, Inhalte der Therapie, Ergebnisse der Reha, Erwartungen an sich selbst und Befürchtungen). Beispielhaft werden nachfolgend Inhalte der Oberkategorien dargestellt. Der Kontakt mit Mitpatienten wurde von manchen Rehabilitanden als hilfreich und von anderen als eher hinderlich für die anstehende Rehabilitation thematisiert. Die häufigste Erwartung an die strukturellen Bedingungen in der Klinik bezog sich auf die personelle Ausstattung, wobei ein fester Ansprechpartner den Interviewten besonders wichtig war. Die häufigste Erwartung an die Organisation der Therapie fokussierte auf den Tagesablauf bzw. Therapieplan, wobei zwar ein strukturierter Tagesablauf mit festen Zeiten erwartet wurde, ohne jedoch überfordert zu werden. Bezogen auf die Inhalte der Therapie wurden besonders häufig Sport sowie Einzelpsychotherapie erwartet. Bzgl. der Gestaltung der Therapieprozesse erwarteten die Interviewpartner insbesondere, dass die Therapie individuell auf sie abgestimmt sei. Als Ergebnisse der Reha wurden - neben psychischer und körperlicher Symptomreduktion – eine berufliche Reintegration, aber auch die Erwartung, durch die Reha eine Erwerbsminderungsrente zu erreichen, geäußert. An sich selbst stellten die Interviewpartner vornehmlich die Erwartung, dass man sich auf die Behandlungen und Anwendungen in der Reha einlasse. Die unspezifische Befürchtung einer Überforderung in der Reha wurde in dieser Oberkategorie am häufigsten geäußert.
Diskussion
In den Interviews wurde das subjektive reha-bezogene Behandlungskonzept über die Erwartungen an die Behandlung erfragt. Es konnte eine große Bandbreite an Erwartungen identifiziert werden. Die Kategorien zeigen deutlich indikationsspezifische Besonderheiten des reha-bezogenen Behandlungskonzepts in der Psychosomatik auf (z.B. Erwartung einer ganzheitlichen Behandlung). Zudem wurden von den Rehabilitanden häufig Erwartungen an sich selbst thematisiert, die für das reha-bezogene Behandlungskonzept unserer Stichprobe von Bedeutung waren.
Praktische Implikationen
Auf Basis der Ergebnisse wird ein Fragebogen zur Erfassung des subjektiven reha-bezogenen Behandlungskonzepts in der Psychosomatik entwickelt, der genutzt werden kann, um die Erwartungen von Rehabilitanden frühzeitig zu identifizieren und über gezielte Interventionen für die Behandlung nutzbar zu machen. Langfristiges Ziel ist es, über die Thematisierung von Fehlerwartungen die Behandlungszufriedenheit sowie das Reha-Outcome der Rehabilitanden zu verbessern.
Hintergrund
Eine Rehabilitationsmaßnahme bei Patienten im berufsfähigen Alter zielt auf die Rückkehr in den Beruf ab. Um dieses Ziel zu erreichen, sollen in der kardiologischen Rehabilitation (CR) physische, psychische und sozialmedizinische Aspekte der Erkrankung positiv beeinflusst werden. Für die Messung des Rehabilitationserfolges von Patienten im berufsfähigen Alter fehlen jedoch bislang geeignete Methoden.
Fragestellung
Ziel der Studie war die Evaluierung potentieller Parameter zur Messung des Rehabilitationserfolges bei kardiologischen Patienten im berufsfähigen Alter unter Berücksichtigung aller relevanten Aspekte der Erkrankung.
Methode
In einer prospektiven multizentrischen Registerstudie wurden Patienten < 65 Jahre in CR eingeschlossen. Zu Reha-Beginn und -Ende wurden neben sozioökonomischen Variablen (z.B. Alter Geschlecht, Bildung) und potenziellen weiteren Confoundern, 23 mittels Delphi-Expertenbefragung vorausgewählte Parameter der vier Domänen (1) kardiovaskuläre Risikofaktoren (z.B. Rauchverhalten, Blutdruck), (2) körperliche Leistungsfähigkeit (z.B. Ausdauerbelastung, 6-min Gehstrecke), (3) Sozialmedizin (z.B. Rentenbegehren, Arbeitsfähigkeit) und (4) subjektive Gesundheit (z.B. Depressivität, Lebensqualität) erhoben und auf Praktikabilität und Änderungssensitivität während der Reha untersucht. Die Praktikabilität wurde anhand des Anteils fehlender Daten beurteilt (< 15 %). Änderungssensitivität wurde bei statistisch signifikanter Änderung (T-test für verbundene Stichproben, Wilcoxon signed rank-Test, McNemar-Test; p < 0,01) und Effektstärke (SES) ≥ 0,35 bzw. Änderung von ≥ 5 Prozentpunkten bei kategorialen Variablen angenommen. Zur Prüfung einer möglichen Dimensionsreduktion wurde eine explorative Faktorenanalyse (EFA) durchgeführt.
Ergebnisse
Es nahmen 1586 Patienten (Alter 53,8 ± 7,3 Jahre; 77,1 % männlich) aus 12 Kliniken an der Studie teil. Bei 1320 Patienten (83,2 %) handelte sich die CR um eine Anschlussrehabilitation. Häufigste Diagnose war ein akutes Koronarsyndrom (630 Patienten, 39,7 %). Die CR erfolgte in 90,6 % der Fälle stationär mit einer Dauer von 23,5 ± 4,5 Tagen.
Die Parameter Rauchverhalten, Motivation zur Lebensstiländerung, systolischer und diastolischer Blutdruck, Ausdauerbelastung, Arbeitsfähigkeit (nur bei Anschlussrehabilitation), Depressivität (PHQ9), subjektives Wohlbefinden (WHO 5, IRES-24) und Selbsteinschätzung der gesundheitlichen Prognose erfüllten die Kriterien hinsichtlich Praktikabilität und Änderungssensitivität. Die Parameter PHQ9 und IRES-24 (Psychisches Befinden und Allgemeiner Gesundheitszustand) der Domäne subjektive Gesundheit luden in der EFA auf einer Dimension.
Diskussion
Die vorläufigen Ergebnisse weisen darauf hin, dass aus jeder der vier Domänen kardiovaskuläre Risikofaktoren, körperliche Leistungsfähigkeit, Sozialmedizin und subjektive Gesundheit mindestens ein geeigneter Parameter vorhanden wäre. Laut EFA scheint eine weitere Reduktion der zu erhebenden Parameter der Domäne subjektive Gesundheit möglich.
Praktische Implikationen
In einem weiteren Schritt soll aus den Parametern ein Score generiert werden, welcher in Zukunft für Effektivitätsnachweise bei bestimmten Zielgruppen (z. B. nach Alter, Geschlecht, Rehabilitationsindikationen oder Diagnosen) oder auch zur Bewertung neuer Interventionen und Therapiekonzepte innerhalb der CR verwendet werden könnte. Des Weiteren werden die einzelnen Parameter sowie der Score auf ihre Vorhersagekraft für die berufliche Wiedereingliederung 6 Monate nach Reha-Ende untersucht, um die CR noch optimaler darauf ausrichten zu können.
Hintergrund Die medizinische Rehabilitation stellt eine wichtige Säule der Gesundheitsversorgung dar. Die Umsetzung von Rehabilitationsleistungen dienen der Verhinderung von Erwerbsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit, der Verbesserung chronischer Krankheiten und Behinderung sowie einer Förderung der beruflichen Wiedereingliederung. Zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfes ist es in Deutschland erforderlich, dass die gesetzlichen Krankenkassen mindestens jeden vierten Antrag für Rehabilitationsleistungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten lassen. Die Beauftragung erfolgt gemäß dem Wohnortprinzips des Versicherten, so dass für sächsische Versicherte die Begutachtung durch die ärztlichen Gutachter des MDK Sachsen erfolgt. Die MDK ärztlichen Gutachter agieren bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nach §275 Abs. 5 SGB V unabhängig und sind alleinig ihrem Gewissen unterworfen, was deren klinische und sozialmedizinische Expertise beinhaltet.
Fragestellung Das Ziel der Untersuchung ist die Analyse der Prävalenz im Antragsverhalten von Rehabilitationsleistungen, der medizinisch indizierten Rehabilitation im Rahmen der Pflegebegutachtung und deren regionale Häufigkeit in Sachsen.
Methode Es erfolgte eine retrospektive Sekundärdatenanalyse sächsischer Versicherter des MDK Sachsen für die Jahre 2017 und 2018. Alle Begutachtungsaufträge des MDK Sachsen für die Anlässe Rehabilitation sowie Rehabilitation im Rahmen der Pflegebedürftigkeitsbegutachtung wurden in die Untersuchung eingeschlossen. Die deskriptive Analyse der vorliegenden Daten umfasste die konkrete Fragestellung und das Begutachtungsergebnis sowie die regionale Betrachtung des Antragsverhaltens. Zur regionalen Darstellung und Vergleichbarkeit erfolgten die Ausweisung roher Werte sowie eine Alters- und Geschlechtsadjustierung. Dazu wurden die Kreisdaten der Fortschreibung des Bevölkerungsstandes des Statistischen Bundesamtes (Stand: 31.12.2017) aus der GENESIS-Datenbank genutzt.
Ergebnisse Für den Untersuchungszeitraum lagen 35.282 Begutachtungsergebnisse für den Bereich Rehabilitation vor. Darin entfielen 65% (n=23.188) auf weibliche und 35% (n=12.094) auf männliche Versicherte. Das durchschnittliche Alter betrug bei Frauen 53,6 Jahre und bei Männern 59,1 Jahre. Die häufigsten Begutachtungsanlässe umfassten die Erstbeantragung einer stat. Rehabilitation (50%; n=17.818), die Verlängerung einer stat. Rehabilitation (17%; n=6.114) sowie die Erstbeantragung von Leistungen der stat. Rehabilitation nach §40 SGB V (13%; n=4.616). Bei 57% (n=20.024) sah der Gutachter die medizinischen Vorrausetzungen für die Leistungsgewährung als erfüllt an. In 27% (n=9.570) der Aufträge wurden die medizinischen Voraussetzungen als nicht erfüllt bewertet sowie waren bei 16% (n=5.688) die vorliegenden Informationen unvollständig und eine erneute Begutachtung empfohlen. Im Rahmen der regionalen Analyse zeigten sich Unterschiede, die zwischen der kreisfreien Stadt Leipzig mit 53,1 Aufträgen je 100.000 Einwohner und dem Landkreis Sächsische Schweiz/Osterzgebirge mit 137,4 Aufträgen je 100.000 Einwohner variieren. Mit steigendem Alter steigt das Antragverhalten bis zu 295,3 Aufträge je 100.000 Versicherte in der Altersgruppe der 65 bis unter 75jährigen im Landkreis Sächsische Schweiz/Osterzgebirge.
Für die Pflegebedürftigkeitsbegutachtung liegen für den Analysezeitraum 220.942 Begutachtungsergebnisse vor, wovon 5% (n=10.116) eine Rehabilitationsempfehlung umfassen. Diese spezifische Begutachtungsempfehlung betraf 65% (n=6.617) Frauen mit einem Durchschnittsalter von 79,2 Jahren und 35% (n=3.499) Männer mit einem Durchschnittsalter von 75,3 Jahren. Am häufigsten wurde eine indikationsspezifische, stationäre Rehabilitationsmaßnahme empfohlen (26%; n=2.667).
Diskussion Die Ergebnisse zeigen deutliche regionale als auch altersspezifische Schwankungen im Antragsverhalten von Rehabilitationsmaßnahmen sächsischer Versicherter. Selbst da es sich um eine selektive, nicht weiter quantifizierbare Stichprobe handelt zeigt sich, dass Einflussgrößen existieren, die das Stellen von Anträgen bei Versicherten im Bereich Rehabilitation bedingen.
Der bundesweite Grundsatz "Reha vor Pflege" kommt bei sächsischen Versicherten in jedem 20. Antrag zum Tragen. Inwiefern diese Möglichkeit eines vereinfachten und bedarfsgerechten Zugangs zu Rehabilitationsmaßnahmen genutzt wird, kann anhand der vorliegenden Daten nicht beurteilt werden. Im Vergleich zu bundesweiten Daten besteht in Sachsen eine zehnfach höhere Empfehlungsrate.
Praktische Implikationen Zur Beurteilung des gesamtgesellschaftlichen Nutzens eines Gesundheitssystems stellt der sozialmedizinische Status der Bevölkerung ein relevantes Bewertungskriterium dar, das auch den Aspekt der Rehabilitation umfasst. Das Linkage der vorliegenden Daten mit weiteren Daten kann einen wichtigen Beitrag zur Bewertung des sozialmedizinische Status und somit zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung leisten.
In Zeiten der zunehmenden Komplexität von Krebsbehandlungen durch immer individuellere Therapieansätze bei weiterhin steigender Inzidenz ist es wichtig, einerseits die Qualität der Versorgung und andererseits patientenrelevante Outcomes im Blick zu behalten. Wichtige Komponenten sind dabei Leitlinienadhärenz, Zertifizierung und Einbeziehung der Angehörigen. Eine differenzierte Betrachtung diese Aspekte erfolgt in der Session anhand von Befragungen und Sekundärdatenanalysen. Betrachtet werden zudem Konzeptideen basierend auf der klinischen Krebsregistrierung.
Introduction.
Sarcomas challenge clinical and research standards because of a complex diagnostic and treatment algorithm and a high disease burden. There is scarce knowledge about the real-world situation of sarcoma care in Germany such as compliance to treatment guidelines and the quality of care.
Methods.
We conducted a nationwide prospective cohort study. Approximately 1300 adult patients with incident or prevalent sarcoma were recruited between 09/2017 and 01/2019 in 60 participating institutions. Clinical data on patient- and institutional-level and patient reported outcomes via standardized and self-developed questionnaires were collected online or via pen&paper at 0, 6 and 12 months after patient consent. Study data were managed using REDCap electronic data capture tools.
Standards of care were identified through established guidelines and with the help of expert consultations. We examined the implementation of the following standards: Case review by multidisciplinary tumor-board pre- and post-treatment and after diagnosis of a local or systemic recurrence, biopsy before therapy, local CT or MRI scan, thoracic or abdominal CT scans before therapy, the quality of surgical margins, psycho-oncological care and social care.
Multivariable regressions with variables on patient level as well as on structural clinical data will be performed.
Results/Aims
Baseline clinical data collection closes in 05/2019. Final baseline results will be presented at the conference. We aim to identify potential factors associated with non-guideline adherence. On an institutional level those might for example include: numbers of patients treated per year, existing certifications and type of medical facility. On a patient level those might include: gender, socio-economic-status and age.
Conclusions. The PROSa Study will provide detailed information on the quality of care and guideline adherence in Germany. Furthermore, the study supports the identification of insufficient healthcare structures as well as potential vulnerable groups. Ultimately, it might contribute to an optimization of healthcare service for adult sarcoma patients.
Hintergrund
Das am 09.04.2013 in Kraft getretene Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) verpflichtet die Länder, eine flächendeckende klinische Krebsregistrierung aufzubauen – mit dem langfristigen Ziel der Verbesserung der Behandlungs- und Versorgungqualität onkologischer Patienten.
Zur Meldung an die Krebsregister sind alle in der Onkologie tätigen Leistungserbringer gesetzlich verpflichtet. Für die Aufwände der Meldung werden einheitliche Meldevergütungen durch die Krebsregister ausgeschüttet, die wiederum von den Kostenträgern getragen werden.
Die Motivation der Melderinnen und Melder soll jedoch entsprechend der Absicht des Gesetzgebers durch die Schaffung von wahrnehmbaren Mehrwerten entstehen und aufrechterhalten werden und nicht allein durch die Meldevergütung.
Fragestellung
Gegenstand der Untersuchung sind skizzierte Konzept- und Maßnahmenideen, die geeignet sein können, die gesetzlichen Vorgaben und die Förderkriterien zu erfüllen.
Zentrale Fragestellungen sind:
- In welcher Form und Frequenz und für welche Zielgruppen sollten welche Auswertungen bereitgestellt werden?
- Wie kann die direkte Zusammenarbeit der Akteure unterstützt werden?
- Welche Daten sind zur Herstellung von Versorgungstransparenz relevant?
Methode
Für die Beantwortung der Fragestellung wurden im Zeitraum vom 30.05.2018 bis zum 27.06.2018 neben telefonischen Interviews mit Leistungserbringenden ein Workshop im klinischen Krebsregister sowie mehrere Gespräche mit Mitarbeitern des Krebsregisters durchgeführt.
Darüber hinaus wurden die zu Testzwecken an das Krebsregister übermittelten Daten in anonymisierter Form grob orientierend untersucht. Hierzu wurden die im csv-Format bereitgestellten Daten in eine Datenbank importiert und der Datensatz sowie die gelieferten Daten inhaltlich und auf Konsistenz hin untersucht.
Aus den in den Interviews und Workshops formulierten Wünschen und Vorstellungen wurden Nutzendimensionen identifiziert und entsprechend den Kernthemen der gesetzlichen Anforderungen gruppiert.
Im Anschluss daran wurde ein Lösungsansatz entwickelt und diskutiert. Die Anforderungen und Impulse aus den Gesprächen wurden integriert, eine interaktive Auswertungsplattform skizziert und ein grafischer Ansatz entwickelt.
Ergebnisse
Die Rückmeldungen der Meldenden machen deutlich, dass die Akzeptanz der zusätzlichen Aufwendungen für die Dokumentation im klinischen Krebsregister mit dem erwarteten Nutzen korrespondiert. Wird das klinische Krebsregister als Plattform verstanden, auf der alle relevanten Informationen zum Patienten aktualisiert und zeitnah zur Verfügung stehen und über die auch Kontakt zu Vor- und Mitbehandlern aufgenommen werden kann, überwiegt der Mehrwert den erwarteten Mehraufwand.
Die Meldenden erhoffen sich durch eine rationelle und herstellerunabhängige Betrachtung von unterschiedlichen therapeutischen Maßnahmen und Strategien eine Zunahme der Versorgungstranzparenz, bzgl. einer Zusammenarbeit wird eine unmittelbare und fallbezogene Kooperation gewünscht.
Diskussion
Die Untersuchung zeigte Impulse für die Aufbereitung und Darstellung von gemeldeten Daten in Form einer interaktiven Kollaborationsplattform auf, die die Zusammenarbeit der an der onkologischen Versorgung beteiligten Leistungserbringer unterstützt. Der zum Zeitpunkt der Untersuchung eingesetzte ADT/GEKID-Datensatz und die aktuell im Register vorhandenen Daten sind weder in ihrer Qualität noch in ihrem Umfang in der Lage, die skizzierten Möglichkeiten vollumfänglich zu bedienen und die Nutzendimensionen z. B. im Rahmen einer Plattform oder einer rekurrierenden Rückmeldung an die Leistungserbringenden zu erfüllen. Um den Anforderungen in der Zukunft besser genügen zu können, sind Vorarbeiten zu leisten, die im Wesentlichen
- der Standardisierung zur Erhöhung der Datenqualität und
- der Harmonisierung der länderspezifischen Ausprägungen der klinischen Krebsregister sowie
- der Ergänzung und Überarbeitung des zugrundeliegenden Datensatzes dienen.
Verschiedene Untersuchungen haben in der Vergangenheit belegen können, dass die Datenqualität mit der Motivation der Meldenden steigt und diese wiederum durch verschiedene Aspekte der Nutzerorientierung erhöht werden kann. Weitere Untersuchungen müssen zeigen, ob diese Beobachtungen auch auf die gesetzlich verpflichtende Teilnahme an klinischen Krebsregistern übertragen lassen.
Praktische Implikationen
Die Impulse aus dieser Untersuchung bieten eine wertvolle Basis, die Potenziale der klinischen Krebsregistrierung weiter auszubauen und als Bausteine in den Echtbetrieb der Krebsregistrierung zu integrieren. Darüber hinaus ergeben sich aus den Ergebnissen Impulse für die Gestaltung der Informationen anderer nicht-onkologischer oder nichtverpflichtender Register.
Hintergrund: Niemand ist alleine krank. Mit der Diagnose Krebs ist auch für An- und Zugehörige nichts mehr so wie es vorher war. Auch ihr Leben verändert sich fundamental. Partnerschaft und Beziehungen zu Angehörigen und Freunden werden auf den Prüfstand gestellt, verändern sich, finden sich neu oder können auch zerbrechen. Angehörige können Orientierung, Rückhalt und Stütze für an Krebs erkrankte Menschen sein und können gleichzeitig selbst stark betroffen sein und ihrerseits einen Bedarf an Selbsthilfeangeboten haben. Mit jährlich ca. 470.000 Neuerkrankungen an Krebs und angesichts der demographischen Entwicklung zeigt sich eine steigende Tendenz bei betroffenen Angehörigen.
Fragestellung: Der Frage, welche Bedürfnisse Angehörige haben und welche Best-Practice-Angebote es in bestehenden Selbsthilfegruppen der Frauenselbsthilfe nach Krebs (FSH) bereits gibt, wird in einer Mitgliederbefragung (Befragung der Gruppenleitungsteams und der Vorstandsvertreter der Landesverbände) nachgegangen.
Methode: Ein erster Schritt ist eine Bestandsaufnahme der vorhandenen Angebote in den einzelnen Gruppen der FSH verbunden mit einer Bedarfseinschätzung von Seiten der Mitglieder und Gruppenteilnehmer.
Anlässlich des Bundeskongresses der FSH 2018 wurden Mitglieder mittels Fragebogen schriftlich befragt und mit einer mündlichen Befragung der Vorstandsvertreter der 11 Landesverbände der FSH ergänzt.
Ergebnisse: Mehr als 80 % der schriftlich Befragten (N=147) bestätigen, dass Angehörige und Zugehörige grundsätzlich an Gruppentreffen teilnehmen können. Mehr als die Hälfte der Gruppen bieten bereits spezielle Angebote für An- und Zugehörige an. Spezielle Angebote beziehen sich mit über 90 % auf die Teilnahme an bestimmten Aktivitäten der Gruppe (wie z.B. Vorträge, Ausflüge, Feiern) und über 60 % auf Beratung und Gesprächsangebote. Die Teilnahme der An- und Zugehörigen an Aktivitäten der Gruppe umfasst auch unterstützende Hilfen wie z.B. Fahrdienste, Hilfen beim Auf- und Abbau, d.h. Unterstützung im Sinne des „Kümmerns“. Nach Einschätzung der Mitglieder (Gruppenleitungsteams) würden dagegen lediglich rund 47 % der Gruppenteilnehmer die Teilnahme von An- und Zugehörigen an regulären Gruppentreffen mehrheitlich befürworten.
Nahezu vier von fünf Befragten halten Angebote für An- und Zugehörige für wichtig. Hinsichtlich der Vorschläge und Ideen für mögliche Angebote dominieren der Gedankenaustausch in Gesprächskreisen, Beratungsgespräche, Informationsaustausch und auch gemeinsame Aktivitäten in separaten Gruppen für An- und Zugehörige. Als Best Practice Beispiele werden genannt: Integrierte An- und Zugehörigengruppen (z.B. Onko-Café), Männergruppen, Angehörigengruppe der Lebenspartner, Angehörigengruppe (z.B. Abend-aktiv oder Angehörige mit Kindern). Auf der anderen Seite berichten lediglich rund 10 % der Befragten, dass ihre Gruppenteilnehmer Interesse an besonderen Angeboten für An- und Zugehörige tatsächlich äußern.
Diskussion und praktische Implikationen: Mitglieder der FSH (Gruppenleitungsteams und Vertreter der Landesvorstände der FSH) halten Angebote für An- und Zugehörige für wichtig. Hoher Bedarf wird hinsichtlich eines Gedanken- und Informationsaustauschs in Gesprächskreisen, Beratung und in gemeinsame Aktivitäten gesehen. Nach Einschätzung der Mitglieder würden jedoch weniger als die Hälfte der Gruppenteilnehmer die Teilnahme von An- und Zugehörigen an regulären Gruppentreffen befürworten. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt lassen sich Hinweise ableiten, dass separate Programme speziell für An- und Zugehörige zielführend sein können und vereinzelt bestehende Best Practice Beispiele eine stärkere Verbreitung erfahren sollten. Um dies zu untermauern ist in einem zweiten Schritt die direkte Befragung von Angehörigen- und Zugehörigen geplant.
Hintergrund:
Tumorerkrankungen stellen in Deutschland die zweithäufigste Todesursache dar; die Zahl der Erkrankten steigt bei gleichzeitiger Zunahme innovativer Therapiemöglichkeiten. Der nationale Krebsplan sieht zur Qualitätssicherung eine einheitliche Zertifizierung von Krebszentren vor, um eine hohe Struktur- und Prozessqualität zu gewährleisten. Bisher wurden die Effekte von Behandlungen in zertifizierten Zentren nicht flächendeckend untersucht. In Studien zu Brust- und Darmkrebs konnten Assoziationen bezüglich einer verbesserten Überlebensrate der in zertifizierten Häusern behandelten Patienten gezeigt werden.
Fragestellung:
Im vom Innovationsfonds geförderten Projekt „Wirksamkeit der Versorgung in onkologischen Zentren“ (WiZen) soll überprüft werden, ob die Versorgung in onkologischen Zentren auch bundesweit und für weitere Krebsentitäten hinsichtlich ausgewählter Ergebnisparameter überlegen ist.
Methoden:
In einer retrospektiven vergleichenden Kohortenstudie werden anhand von bundesweiten Krankenkassendaten von AOK-Versicherten sowie von Daten regionaler Klinischer Krebsregister (Dresden, Erfurt, Regensburg, Berlin-Brandenburg) inzidente Fälle mit Mamma-, Bronchial-, Prostata-, Pankreas- und kolorektalem Karzinom sowie gynäkologischen, Kopf-Hals-, und neuroonkologischen Tumoren im Zeitraum 2008-2017 analysiert. Überlebensraten (30 Tage bis 5 Jahre) und weitere entitätsspezifische Outcomes werden mittels Survival- und Mehrebenenanalysen unter Berücksichtigung von Zeitpunkt der Zertifizierung (gemäß Deutscher Krebsgesellschaft und andere) sowie Fallzahl und Ausstattung der Klinik (Strukturierte Qualitätsberichte) untersucht.
Ergebnisse:
Für das Kolon- und Rektumkarzinom sowie das Pankreaskarzinom werden erste Analysen auf Basis der bundesweiten AOK-Routinedaten vorgestellt. Aufgrund der bundesweiten Datenerfassung liegen hohe Fallzahlen insbesondere für Krebsarten mit hoher Inzidenz vor. Gemäß einer ersten Abschätzung für die Daten des WIdO im Zeitraum 2006-2017 gab es für das Kolon- und Rektumkarzinom (ICD-10: C18-C20) ca. 226.000 durchgehend versicherte Patienten mit mindestens einer relevanten ambulanten oder stationären Diagnose und ca. 58.000 für das Pankreaskarzinom (ICD10: C25). Primär werden Unterschiede zwischen der Überlebensverteilung, den 1- und 5-Jahres-Überlebensraten sowie der 30-Tage Mortalität ab der initialen Behandlung, beispielsweise der ersten OP, in zertifizierten Zentren im Vergleich zu nicht zertifizierten Kliniken geschätzt. Es wird skizziert, inwiefern der Schweregrad der Erkrankung abgebildet werden kann, der in den GKV-Routinedaten nicht explizit erfasst ist.
Diskussion und praktische Implikationen:
Das geplante Projekt ist in dieser Form bisher in seiner Größe, Komplexität und Datenbasis einmalig für Deutschland. Die Breite der Datenbasis, die methodischen Stärken von Routinedatenanalysen und die gleichzeitige Analyse von AOK-Routinedaten und umfangreichen Daten Klinischer Krebsregister lassen jedoch belastbare neue Evidenz zur medizinischen Versorgung von Tumorerkrankungen erwarten. Weiterhin wird die Studie Aufschluss über zahlreiche weitere Fragen der onkologischen Versorgungsforschung bieten. Beispiele hierfür sind die Implementierung von Paradigmenwechseln und Innovationen in der Praxis der Tumorversorgung sowohl in zertifizierten Zentren als auch in nicht zertifizierten Kliniken. Somit dient WiZen als eine Grundlage, um künftig evidenzgeleitete Anreize zur Verbesserung der Zertifizierung zu setzen und damit zur Umsetzung des Nationalen Krebsplans beizutragen.
Die Versorgung von Menschen in der letzten Lebensphase hat fortwährend eine hohe gesellschaftliche Bedeutung, welche vor dem Hintergrund des demographischen Wandels sogar noch zunimmt. Versorgungsstrukturen müssen angepasst und eine qualitativ hochwertige Versorgung zur Gestaltung des Lebensendes sichergestellt werden. Diskutiert werden entsprechend die Abbildung von Versorgungsqualität, die interkulturelle Öffnung sowie der Umgang mit Todeswünschen in der Palliativversorgung ebenso wie die ambulante und stationäre Versorgungssituation von Menschen am Lebensende.
Hintergrund:
Die Versorgungsqualität der SAPV wurde bisher im Wesentlichen anhand von Strukturdaten abgebildet. Vorherige Studien zeigten, dass strukturelle Bedingungen nicht allein ausschlaggebend für das Gelingen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) sind. Stattdessen hat in der Patienten- und insbesondere der Palliativversorgung die Perspektive von Patientinnen und Patienten sowie deren Nahestehenden einen hohen Stellenwert.
Dieses Forschungsprojekt verfolgt das Ziel, ein Verfahren zur Darlegung der Versorgungsqualität in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung von Erwachsenen zu entwickeln, zu implementieren und zu evaluieren. Hierfür sollten zentrale Themen, welche aus Sicht der Erkrankten, der Nahestehenden und der beteiligten Leistungserbringer relevant sind, identifiziert und berücksichtigt werden. Das Forschungsprojekt wird gefördert aus Mitteln des Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Förderung von Versorgungsforschung nach § 92a Abs. 2 SGB V (Förderkennzeichen: 01VSF16006).
Fragestellung:
Es wurde untersucht, was eine gelungene spezialisierte ambulante Palliativversorgung aus Perspektive von Patientinnen und Patienten, deren Nahestehenden und an der Versorgung beteiligten Leistungserbringern ausmacht.
Methode:
Zum Erkennen und Verstehen der relevanten Themen aus Sicht der Beteiligten wurden qualitative Methoden angewandt. Es wurden teilnehmende Beobachtungen (n=5) und leitfadengestützte Interviews mit Erkrankten, Nahestehenden und Hinterbliebenen (n=28) sowie SAPV-Mitarbeitenden und weiteren beteiligten Leistungserbringern (n=30) durchgeführt. Des Weiteren wurden Fokusgruppen (n=3) mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern von SAPV-Teams veranstaltet. Außerdem erfolgte eine kommunikative Validierung der erarbeiteten Ergebnisse mit SAPV-Mitarbeitenden. Die Datenerhebung und -auswertung folgte den Prinzipien der Grounded Theory.
Zudem wurde eine Literaturübersicht erstellt, welche international etablierte Instrumente zur Messung von Versorgungsaspekten in der Palliativversorgung erfasste. Auf Basis der qualitativen Ergebnisse sowie der Literaturübersicht wurde ein Instrumenten-Set zusammengestellt, welches die relevanten Themen aus Perspektive der Beteiligten abbildet.
Ergebnisse:
In der Analyse der qualitativen Erhebungen konnten sechs zentrale Themen identifiziert werden, die eine Versorgung aus Sicht der Betroffenen wie auch der beteiligten Akteure gelungen erscheinen lässt. Hierzu gehören die Symptomkontrolle unter SAPV, die umfassende Fürsorge für Patienten und deren Nahestehende sowie die Vermittlung eines Sicherheitsgefühls. Diese drei zentralen Inhalte werden umrahmt von der Förderung der Beziehungsqualität zwischen den Beteiligten, der Achtung von Individualität und der Ermöglichung von Selbstbestimmung von Erkrankten und deren Nahestehenden.
Die gewählten Instrumente erfassen diese Aspekte im Versorgungsverlauf. Die Pilotierung und Implementierung des Verfahrens zur Messung der Versorgungsqualität befinden sich noch im Prozess, weshalb hierzu nur vorläufige Ergebnisse präsentiert werden können.
Diskussion:
Es zeigte sich, dass die bisherige Messung der Versorgungsqualität die aus Perspektive von Betroffenen relevanten Themen vernachlässigt hat. Die Ergänzung und systematische Anwendung von Patient-Reported Outcomes sowie Patient-Centered Outcomes in der SAPV bietet neben der patienten- und teamübergreifenden Darstellung der Qualität auch die Chance die Versorgung des Einzelfalls unmittelbar zu beeinflussen. Die Integration in die bestehende Dokumentation der SAPV-Teams kann hierbei die Möglichkeit der Verstetigung gewähren.
Praktische Implikationen:
Die Themenfelder Symptomkontrolle unter SAPV, umfassende Fürsorge und Vermittlung eines Sicherheitsgefühls sollten in der Abbildung der Versorgungsqualität von SAPV beinhaltet sein. Genauso sollten zwischenmenschliche Belange wie Beziehungsqualität, Individualität und Selbstbestimmung einbezogen werden.
Das entwickelte Instrumenten-Set wird im weiteren Projektverlauf pilotiert und unter begleitender Evaluation implementiert. Hierbei liegt der Fokus auf Validität und Reliabilität sowie Praktikabilität. Die Barrieren und Förderfaktoren während der Implementierung sowie mögliche Auswirkungen auf die Versorgungspraxis werden ebenfalls beleuchtet.
Hintergrund: Das Thema interkulturelle Öffnung im Gesundheitswesen bekommt mit steigenden Zuwanderungszahlen immer mehr Bedeutung. Es wird angenommen, dass Menschen mit Migrationshintergrund – gemessen an ihrem absoluten Bevölkerungsanteil – in der Versorgung unterrepräsentiert sind. Auch die Hospiz- und Palliativversorgung wird bisher von Menschen mit Migrationshintergrund wenig genutzt. Eine interkulturelle Öffnung der Hospiz- und Palliativversorgung wird gefordert, ohne das ausreichend Forschungen durchgeführt wurden, die untersuchen, was unter interkultureller Öffnung verstanden wird und wie eine interkulturelle Öffnung gelingen kann.
Fragestellung: Welches Verständnis von interkultureller Öffnung wird von MitarbeiterInnen der Hospiz- und Palliativversorgung vertreten? Welche spezifischen Ziele werden von verschiedenen Einrichtungen aus der Hospiz- und Palliativversorgung bei der Umsetzung verfolgt und wie kann eine erfolgreiche Umsetzung gelingen? Welche Faktoren sind aus Sicht der Mitarbeitenden hinderlich und/oder förderlich, um interkulturelle Öffnungsprozesse zu bewirken?
Methode: Qualitatives Forschungsdesign; Rekrutierung von MitarbeiterInnen aus Einrichtungen der Hospiz- und Palliativversorgung mit Erfahrung in der Begleitung von Menschen mit Migrationshintergrund; vier Fokusgruppengespräche in vier Städten Deutschlands mit je 4-8 TeilnehmerInnen; fünf themenfokussierte Einzelinterviews; inhaltsanalytische Auswertung nach Mayring
Ergebnisse: Für die Befragten bedeutet das Konzept der interkulturellen Öffnung eine grundlegende Offenheit der gesamten Einrichtung gegenüber allen PatientInnen, die einen Bedarf an hospizlicher oder palliativer Versorgung aufweisen. Diese Offenheit sollte im Leitbild der Einrichtung verankert sein und sowohl durch die Leitungsebene als auch durch das Team selbst vertreten und durch dessen Zusammensetzung repräsentiert werden. In der Umsetzung wird forciert, individuelle Vorstellungen und Werte aller PatientInnen zu berücksichtigen, ganz gleich, welchen kulturellen Hintergrund und welche Biographie sie haben. Der Migrationshintergrund ist dabei nur ein wesentliches Merkmal, das sich etwa durch (fehlende) Sprachkenntnisse oder spezifische Religionszugehörigkeiten ausdrücken kann. Differenzen zwischen eigenen und fremden Werten und Vorstellungen sollen im Selbstverständnis der Einrichtungen gegenseitig respektiert und akzeptiert werden. Dabei ist für die Befragten wichtig, die persönliche Perspektive auf die Versorgungssituation immer wieder neu zu reflektieren. Als Ziel der interkulturellen Öffnung werden vor allem der Abbau bestehender Zugangsbarrieren und die gezielte Integration spezifischer (regionaler) Communities angestrebt. Unabdingbar hierfür ist der Einbezug aller Interessengruppen. Nicht nur auf Seiten der Einrichtungen wird ein Defizit in der interkulturellen Kompetenz vermutet – auch auf Seiten der Menschen mit Zuwanderungsgeschichte braucht es Aufklärung zum Konzept der Hospiz- und Palliativversorgung.
Diskussion: Unter den Gesprächsteilnehmenden herrscht Konsens über die Wichtigkeit und den Bedarf einer interkulturellen Öffnung der Hospiz- und Palliativversorgung. Dennoch wird kritisch diskutiert, dass eine Öffnung der Versorgungsstrukturen nicht nur für Menschen mit Migrationshintergrund, sondern für alle im Zugang benachteiligten Gruppen (bspw. Menschen mit Behinderung) angestrebt werden sollte.
Praktische Implikation: Die interkulturelle Öffnung der Hospiz- und Palliativversorgung ist mit langwierigen Prozessen verbunden, welche in der Umsetzung alle beteiligten Interessengruppen ein-schließen sollte. Bildung, sowie Ausbau und Nutzung von (regionalen) Netzwerken werden dabei als wesentlicher förderlicher Faktor für eine erfolgreiche interkulturelle Öffnung gesehen.
Hintergrund
In der palliativen Versorgung hat das Sprechen über Sterben und Tod einen wichtigen Stellenwert. Gespräche über Todeswünsche (TW) von Palliativpatientinnen stellen Versorgende dabei vor besondere Herausforderungen. Gründe dafür liegen u.a. in fehlendem themenspezifischen Wissen und Unsicherheit bezüglich der Kommunikation über TW. Um diese Lücke zu schließen, wurde ein Gesprächsleitfaden zum Umgang mit TW bei Palliativpatienten entwickelt und in einer zweistufigen Delphi-Befragung mit Expertinnen konsentiert – gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung ((BMBF), Förderkennzeichen 01GY1706). Der Leitfaden selbst wurde von den Experten als hilfreiches Instrument für den klinischen Alltag bewertet. In Freitextkommentaren im Rahmen der Befragung wurden jedoch auch kontroverse Meinungen zum Ansprechen von TW geäußert, die einer Sekundäranalyse unterzogen wurden.
Fragestellung
Welche Aspekte bezüglich des Ansprechens von TW in der Palliativversorgung thematisieren und problematisieren Expertinnen? Welche praktische Relevanz ergibt sich daraus für Gespräche über TW zwischen Versorgenden und Patientinnen?
Methode
Sekundäranalyse von Freitextkommentaren einer Delphi-Befragung zur Konsentierung eines Gesprächsleitfadens. Von 149 Teilnehmenden nutzten 103 die Möglichkeit für Kommentare. So wurden insgesamt 444 Freitexte generiert.
Unter Nutzung der Analysesoftware MAXQDA 18 wurden in den Freitexten induktiv Ober- und Subkategorien identifiziert (strukturierende qualitative Inhaltsanalyse). Zusätzlich fand eine evaluative qualitative Inhaltsanalyse hinsichtlich der Expertenmeinungen zu Prävalenz und dem proaktiven Ansprechen von TW statt.
Ergebnisse
Mittels strukturierender Inhaltsanalyse konnten die drei Oberkategorien Äußere Rahmenbedingungen, Erweitertes Versorgungssystem und Versorger-Patienten-Beziehung identifiziert werden. Zu diesen Bereichen werden Einflussfaktoren auf Gespräche über TW zwischen Versorgenden und Patientinnen beschrieben. Die äußeren Rahmenbedingungen umfassen dabei die Gesellschaft (kulturell-gesellschaftliche Normen und rechtliche Vorgaben) sowie Institutionen (Einrichtungsspezifika bezüglich Setting und Begleitung). Zum erweiterten Versorgungssystem wurden die Einbeziehung des Versorgungsteams und der Zugehörigen in den Umgang mit geäußerten TW thematisiert. Die Versorger-Patienten-Beziehung umfasst die Themen professionelle Expertise und Selbsteinschätzung der Versorgenden, die Wahrnehmung der spezifischen Bedürfnisse der Patientinnen und das Verstehen ihrer Perspektiven.
In 60 Freitexten zur Versorger-Patienten-Beziehung kommentierten die Expertinnen die Themen „Prävalenz von TW in der Palliativversorgung“ (n=11) und „Proaktives Ansprechen von TW“ (n=49). Anhand einer evaluativen Inhaltsanalyse wurden die Kommentare zu diesen beiden Themen jeweils auf einer dreistufigen Ordinalskala platziert. In Hinblick auf die Häufigkeit von TW wurde mehrheitlich eine hohe Prävalenz eines breit verstandenen Phänomens angenommen. Eine geringere Prävalenz verbunden mit einer engeren Konzeptualisierung sowie die Annahme, dass TW unabhängig von der Definition außerordentlich selten in der Palliativversorgung seien, wurden ebenfalls vertreten. Dem proaktiven Ansprechen von TW wurde etwa in gleichen Teilen Zustimmung (Versorgende sollen TW ansprechen; dadurch werden TW nicht induziert), Ambivalenz (TW-Gespräche sollen stattfinden, aber Manifestierung latenter TW dadurch befürchtet) und Ablehnung (Versorgende sollen TW nicht ansprechen, da Patientinnen die Initiative ergreifen) entgegengebracht.
Diskussion
Kaum eine Erfahrung ist so individuell und persönlich wie der Sterbeprozess. Dennoch sind der Tod und seine Begleitung auch ein intersubjektives Phänomen, eingebunden in einen kulturell-gesellschaftlichen Rahmen, einen Versorgungskontext und ganz konkrete Beziehungen wie die zwischen Versorgenden und Patienten. Die Gleichzeitigkeit dieser verschiedenen Ebenen erzeugt notwendigerweise Ambivalenzen, die es anzuerkennen und auszuhalten gilt.
TW von Patientinnen können zeitgleich mit einem Lebenswillen existieren. Auch auf Seiten der Versorgenden können Ambivalenzen entstehen, wo erworbenes Wissen über und die Reflektion der eigenen Haltung zu TW auf die Wahrnehmung der spezifischen Lebensrealität und Bedürfnisse von Patientinnen trifft. Im Miteinander-Sprechen treffen diese Ebenen der Ambivalenz aufeinander. Das auszuhalten fällt Versorgenden oftmals schwer, kann aber von großer Relevanz in der palliativen Versorgung sein.
Praktische Implikationen
Auch ergebnisoffene und proaktive Kommunikation zwischen Versorgenden und Patienten ist als Intervention bei TW in der Palliativversorgung zu verstehen. Das proaktive Ansprechen von TW kann eine Möglichkeit sein, über Belastungen zu sprechen und so Patienten-Versorgenden-Gespräche auch für andere Themen zu öffnen.
Hintergrund
Im Jahr 2016 sind in Deutschland 910.902 Menschen gestorben, davon 92.368 in Niedersachsen. Der Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung aus dem Jahr 2015 zeigte heterogene palliative Versorgungsstrukturen mit erheblichen regionalen Unterschieden zwischen den Bundesländern und zwischen städtischen und ländlichen Regionen. Eine Ist-Analyse von Qualitätsindikatoren der Versorgung am Lebensende im Flächenland Niedersachsen steht aus.
Fragestellung
Wie stellt sich die Versorgungssituation von Menschen am Lebensende in Niedersachsen auf Basis von Krankenkassendaten für das Jahr 2016 dar?
Methode
Es handelt sich um eine deskriptive Querschnittsanalyse auf Basis von GKV-Routinedaten der AOK Niedersachsen für das Jahr 2016. Die Analyse ist Teil des auf drei Jahre angelegten Interventionsprojektes „Optimale Versorgung am Lebensende – OPAL“ (Förderer: Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses; Förderkennzeichen: 01VSF17028). In die Analyse wurden alle verstorbenen Versicherten ≥ 18 Jahre eingeschlossen, die im Sterbejahr 2016 sowie im vorherigen Kalenderjahr durchgängig versichert waren. Grundlage für die Beurteilung der Versorgungssituation waren ausgewählte Qualitätsindikatoren zur Versorgung am Lebensende auf Basis des Faktenchecks Gesundheit der Bertelsmann Stiftung. Dazu zählten u.a. die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) in den letzten drei Lebensmonaten, die Zahl der stationären Aufenthalte und Behandlungstage in den letzten sechs Lebensmonaten, die Anzahl der Leistungen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) und der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) sowie deren zeitlicher Abstand zwischen Erstverordnung und Tod der Versicherten. Zusätzlich wurde die Anzahl an Verordnungen für Heilmittel (Physio-, Ergotherapie und Logopädie) im letzten Lebensjahr betrachtet.
Ergebnisse
Insgesamt erfüllten 35.405 Verstorbene (53,3% weiblich) die oben genannten Einschlusskriterien. Das Durchschnittsalter bei Todeseintritt betrug 75,1 Jahre bei den Männern und 82,5 Jahre bei den Frauen. Eine Herzerkrankung lag bei 91,4% aller Verstorbenen vor, gefolgt von demenziellen Erkrankungen (54,8%) und chronischen Lungenerkrankungen (52,3%). In den letzten sechs Lebensmonaten hatten etwa 3/4 der Verstorbenen mindestens einen stationären Aufenthalt, 44,8% sind im Krankenhaus verstorben. 421 Verstorbene (1,2%) bekamen in den letzten drei Lebensmonaten erstmalig eine PEG-Anlage. Der Anteil an Verstorbenen mit einer AAPV-Verordnung im letzten Lebensjahr lag bei 26,9%, davon 10,2% mit einer Erstverordnung in den letzten 30 Tagen vor ihrem Tod. Für insgesamt 2.849 Verstorbene (8,1%) wurde mindestens eine SAPV-Verordnung im letzten Lebensjahr ausgestellt, davon entfallen 376 Erstverordnungen auf die letzten drei Lebenstage. Für knapp 1/3 der Verstorbenen wurde im letzten Lebensjahr eine Verordnung für Physiotherapie ausgestellt, gefolgt von Verordnungen für Ergotherapie (3,3%) und Logopädie (2,1%).
Diskussion
Die Ergebnisse dieser Analyse geben einen Überblick über die Versorgungssituation von Menschen am Lebensende in Niedersachsen auf Basis von etablierten Qualitätsindikatoren. Im Faktencheck Gesundheit wurde festgestellt, dass bundesweit etwa 46,0% aller Verstorbenen im Krankenhaus verstorben sind. Dies deckt sich mit den Ergebnissen der Stichprobe in dieser Untersuchung. Während für das Jahr 2014 ein Anteil von 28% der Verstorbenen mit AAPV-Leistungen in Niedersachsen berichtet wurde, lag dieser in der Stichprobe aus dem Jahr 2016 bei ähnlichen 26,9%. Demgegenüber zeigt sich ein Zuwachs des Anteils von Verstorbenen mit SAPV (2014: 5,3% vs. 2016: 8,1%). Die Analyse der Versorgungssituation dient im Projekt OPAL dem Prä-Post-Vergleich für die Beurteilung der Effekte und der Wirksamkeit einer geplanten Intervention.
Praktische Implikationen
Der Zuwachs an spezialisierten ambulanten Palliativleistungen kann auf ein gesteigertes Bewusstsein für die palliativen Bedarfe der Menschen am Lebensende hindeuten, jedoch ohne erkennbaren Einfluss auf den Sterbeort Krankenhaus und die AAPV.
Hintergrund: Durch den demografischen Wandel wird bis 2050 wird ein Zuwachs der Todesfälle in Deutschland um 26% erwartet (1). Mit lebensbedrohlicher Erkrankung konfrontiert, wünschen sich die meisten Menschen, zuhause zu versterben (2). Im Gegensatz dazu nimmt in Industrieländern wie den USA die Zahl von älteren, multimorbiden Patienten, die unter Nutzung intensivmedizinischer Ressourcen am Lebensende im Krankenhaus versorgt werden, kontinuierlich zu (3). Für Deutschland ist bisher unbekannt, wie hoch der Anteil von Menschen ist, die im Krankenhaus unter Nutzung von Intensivtherapie versterben.
Fragestellung: Wieviele Menschen verstarben zwischen 2007 und 2015 in Deutschland im Krankenhaus und erhielten im Rahmen des terminalen Krankenhausaufenthaltes eine intensivmedizinische Behandlung? Gibt es altersgruppenspezifische Trends?
Methode: Auswertung von terminalen Krankenhausaufenthalten mit und ohne Intensivbehandlung auf Basis der Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) des Statistischen Bundesamtes für 2007-2015. Die Identifikation von Intensivbehandlungen erfolgte auf Basis der OPS-Codes für Intensivmedizinische Komplexbehandlung (8-980, 8-98c, 8-98d, 8-98f). Ausgeschlossen wurden Patienten mit unbekanntem Alter und Geschlecht. Die Datenanalyse erfolgte mit SAS® (Version 9.4; SAS Institute, Cary, NC, USA) and R (Version 3.4.0; R Core Team, Wien, Austria). Die Daten wurden deskriptiv unter Angabe von absoluten Fallzahlen, prozentualen Anteilen und Inzidenzraten ausgewertet. Die beobachteten Inzidenzraten wurden auf Basis der vom Statistischen Bundesamt angegebenen nationalen Bevölkerung zum 31.12.2007 entsprechend der Bevölkerungsstruktur alters- und geschlechtsadjustiert.
Ergebnisse: 47,6% der 2007 bzw. 45,9% der 2015 in Deutschland Verstorbenen starben im KH. Dies entspricht einer alters- und geschlechtsstandardisierten Rate von 4,8 bzw. 4,4 Todesfällen im KH pro 1.000 Einwohner pro Jahr. Absolut nahm die Zahl von Patienten, die im KH verstarben, von 393.388 auf 425.073 zu, was einem durchschnittlichen jährlichen Zuwachs von 1,0% entspricht. In 2007 wurden 20,6% der Verstorbenen intensivmedizinisch behandelt. Dieser Anteil stieg bis 2015 auf 25,6% (durchschnittlich Zuwachs von 2,8% pro Jahr). Gleichzeitig nahm die Zahl von im KH Verstorbenen, die während des terminalen Krankenhausaufenthaltes intensivmedizinisch behandelt wurden, von 1,0 auf 1,2 pro 1.000 Einwohner pro Jahr zu. Dies entspricht einem Anteil von 9,8% bzw. 11,8% aller 2007 bzw. 2015 in Deutschland Verstorbenen. Der Zuwachs an Intensivstationsbehandlungen im Rahmen terminaler Krankenhausaufenthalte war besonders in den Altersgruppen >65 Jahre ausgeprägt. Hier nahm die Zahl von im Krankenhaus Verstorbenen mit Intensivstationsbehandlung um jährlich durchschnittlich 3,9% zu, während die Zahl aller im Krankenhaus verstorbenen Menschen um durchschnittlich 1,2% zunahm. In der Altersgruppe der über 85-Jährigen war der Zuwachs von terminalen Krankenhausbehandlungen mit Intensivstationsbehandlungen mit jährlich durchschnittlich 7,0% am stärksten, während die terminalen Krankenhausaufenthalte insgesamt um jährlich durchschnittlich 3,6% anstiegen.
Diskussion: Während der Anteil von Menschen, die in Deutschland im Krankenhaus verstarben, zwischen 2007 und 2015 sank, nahm die Rate Intensivmedizinischer Behandlungen im Rahmen terminaler Krankenhausaufenthalte zu. Insbesondere ältere Menschen werden am Lebensende zunehmend intensivmedizinisch behandelt. Die Zunahme intensivmedizinischer Therapien in terminalen Krankenhausaufenthalten blieb auch nach Alters- und Geschlechtsstandardisierung nachweisbar und damit nicht nur auf Veränderungen der Bevölkerungsstruktur zurück zu führen. Auch wenn auf Basis der DRG Statistik nicht nachvollzogen werden kann, ob die Patienten auf Intensivstation verstarben oder nur während des terminalen Krankenhausaufenthaltes intensivmedizinisch behandelt wurden, zeigt sich hier eine relevante Entwicklung der medizinischen Versorgung am Lebensende mit Implikationen für Patienten, Angehörige, medizinisches Personal und Politik.
praktische Implikationen: Patientenpräferenzen hinsichtlich medizinischer Therapien am Lebensende müssen umfassender untersucht und umgesetzt werden. Es müssen strukturelle und personelle Voraussetzungen geschaffen werden, um dem steigenden Bedarf von palliativmedizinischen bzw. end-of-life Therapien auf Intensivstationen begegnen zu können.
Literatur:
(1) Simon ST, Gomes B, Koeskeroglu P, et al. Public Health 2012; 126(11):937-946
(2) Gomes B, Calanzani N, Gysels M, et al. BMC Palliat Care 2013; 12(7)
(3) Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al. JAMA 2013; 309(5):470-477
Nachwuchswissenschaftler*innen bringen sich in Projekte, die Lehre und auch in den Arbeits- und Fachgruppen des DNVF ein. Ihr Wissen und ihr Engagement sind für die Versorgungsforschung wichtig. Daher stellt diese Session Nachwuchswissenschaftler*innen in der Versorgungsforschung in den Mittelpunkt. Die AG Nachwuchsförderung hat in einer mixed-methods-Studie neben soziodemographischen und berufsbiographischen Charakteristika, Karriereperspektiven und Unterstützung des wissenschaftlichen Nachwuchses erhoben. Eine weitere qualitative Studie beschäftigte sich mit den Anforderungen an Nachwuchswissenschaftler*innen in der Versorgungsforschung, die aus Stellenanzeigen abgeleitet wurden. Im Anschluss an die Vorstellung der Ergebnisse der beiden Studien sollen im Rahmen einer Podiumsdiskussion sowie unter interaktivem Einbezug der Zuhörenden die Frage „Was brauchen Nachwuchswissenschaftler*innen in der Versorgungsforschung?“ erörtert und abgestimmte Aktivitäten und Maßnahmen für den wissenschaftlichen Nachwuchs in der Versorgungsforschung abgeleitet werden.
Hintergrund: In seiner Mission benennt das DNVF als ein Hauptanliegen die methodische, inhaltliche und institutionelle Weiterentwicklung der Versorgungsforschung (VF). Nachwuchswissenschaftler*innen tragen diesbezüglich auf entscheidende Weise bei, indem sie im Rahmen von Projekten, in der Lehre aber auch in den Arbeits- und Fachgruppen des DNVF ihre Kreativität, ihr Wissen und Engagement einbringen. Um auf dieses Innovationspotential auch zukünftig bauen zu können, hat sich die AG Nachwuchsförderung zum Ziel gesetzt, innerhalb des DNVF gezielte Aktivitäten zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses zu initiieren. Eine wichtige Voraussetzung für passgenaue Aktivitäten und Maßnahmen stellen detaillierte Kenntnisse über die Zielgruppe dar.
Da bisher Informationen zum wissenschaftlichen Nachwuchs in der VF ausschließlich aus Erhebungen einzelner Fachdisziplinen bekannt sind und diese nur unzureichend die Belange von Nachwuchswissenschaftler*innen in der VF widerspiegeln, wurde von der AG Nachwuchsförderung für eine initiale Bestandserhebung eine Mixed Methods-Studie durchgeführt.
Fragestellung: Neben einer soziodemographischen und berufsbiographischen Charakterisierung des wissenschaftlichen Nachwuchses in der VF in Deutschland sollen folgende Forschungsfragen beantwortet werden: Welchen Arbeitsbedingungen unterliegt der wissenschaftliche Nachwuchs? Welche Karriereperspektiven werden von Seiten des wissenschaftlichen Nachwuchses gesehen? Welche förderlichen und hemmenden Faktoren lassen sich bezüglich der beruflichen Entwicklung identifizieren? Welche Fortbildungs- und Unterstützungsangebote werden wahrgenommen?
Methode: Die Befragung der Nachwuchswissenschaftler*innen erfolgte im Rahmen einer Onlinesurvey-Studie im Januar/Februar 2019 und einer ersten ergänzenden qualitativen Befragung im März 2019. Adressaten der Studie waren Personen, die derzeit in Deutschland als Nachwuchswissenschaftler*innen in der Versorgungsforschung tätig sind.
Die Onlinesurvey-Studie wurde mittels eines Fragebogens in Anlehnung an die Befragung des wissenschaftlichen Nachwuchses in der klinischen Forschung des IGES Instituts [1] durchgeführt. Die Rekrutierung der Studienteilnehmer*innen erfolgte über die Zugangsmöglichkeiten des DNVF sowie mittels Schneeballverfahren. Aufbauend auf den Ergebnissen dieser quantitativen Befragung wurde eine vertiefende qualitative Befragung in Form einer Fokusgruppe mit zwei Moderatorinnen (Anwendung eines semi-strukturierten Leitfadens, qualitative Inhaltsanalyse des Transkripts).
Ergebnisse: An der Survey-Studie nahmen 345 Nachwuchswissenschaftler*innen teil, von denen 102 promoviert waren. Der größte Teil war als wissenschaftliche*r (58%) Mitarbeiter*in und in einem befristeten Arbeitsverhältnis beschäftigt (75%); 69% von ihnen an einer Hochschule, gefolgt von Einrichtungen des Gesundheitswesens (17%) und außeruniversitären Forschungseinrichtungen (16%). Von den Teilnehmenden gaben 50% an, stark bzw. sehr stark eine berufliche Perspektive an der Universität anzustreben; 43% an einer außeruniversitären Forschungseinrichtung, 30% an einer Fachhochschule. An Fort- und Weiterbildungsangeboten zur Förderung der wissenschaftlichen Karriere hat bisher eine Minderheit der Befragten teilgenommen: 5% absolvierten eine Nachwuchsakademie der DFG, 13% fakultätsinterne Programme und 20% andere Förderprogramme.
Im Rahmen der Fokusgruppe mit 3 Teilnehmer*innen konnten erste Erkenntnisse zu hinderlichen und förderlichen Faktoren der Karriereentwicklung erlangt werden.
Diskussion: Die bisherigen Ergebnisse zeigen die Heterogenität des wissenschaftlichen Nachwuchses in der VF. Nur wenige Wissenschaftler*innen nutzen Weiterbildungsangebote zur Förderung der wissenschaftlichen Karriere, obwohl die Mehrheit der Befragten sich eine berufliche Zukunft an einer Universität, Forschungseinrichtung oder Fachhochschule wünscht. In wie fern diese Zurückhaltung mit Zugangsproblemen in Verbindung steht und welche Angebote für Nachwuchswissenschaftler*innen in der VF relevant sind, sollte in weiterführenden Fallstudien erörtert werden. Ebenso zeigte die erste Fokusgruppe, dass die quantitative Bestanderhebung durch qualitative Untersuchungen vertieft werden sollte, um ein umfassendes Verständnis für die Situation des wissenschaftlichen Nachwuchses in der VF zu erlangen.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse der Untersuchung sollen Anhaltspunkte für eine stärkere Zielgruppenorientierung bei der Konzipierung und Organisation spezieller Workshops sowie von (Pre-)Conference Seminaren sein. Auch die Vernetzung der Wissenschaftler*innen auf dem Deutschen Kongress für Versorgungsforschung sowie eine Diskussionsplattform zur Beschäftigungssituation und den Karriereperspektiven soll auf- sowie kontinuierlich ausgebaut werden.
[1] Loos S, Sander M und Albrecht M. Systematische Situationsanalyse zum wissenschaftlichen Nachwuchs in der klinischen Forschung – Endbericht. IGES Institut GmbH, Berlin 2014.
Hintergrund
Die Versorgungsforschung ist durch ihren Forschungsgegenstand gekennzeichnet. Dennoch lässt sich in den letzten Jahren verstärkt ein spezifischer Bedarf an Personen mit Versorgungsforschungskompetenzen konstatieren. Die Versorgungsforschung ist dabei auch aufgrund ihrer Interdisziplinarität – zumindest bisher – ein Feld ohne feste Karrieremuster. Zum Berufsbild Versorgungsforscher/in liegen bisher nur vereinzelte und meist implizite Erkenntnisse vor, die sich aus angebotenen Fortbildungsmaßnahmen ableiten lassen [1-4].
Fragestellung
Vor diesem Hintergrund zielt unsere Untersuchung darauf, das „Berufsbild Versorgungsforscher/in“ aus Perspektive des Arbeitsmarkts hinsichtlich a) der Art der Stellenanbieter, b) der angebotenen Funktionen und Tätigkeiten sowie c) der nachgefragten Qualifikationen zu beschreiben.
Methode
Im Zeitraum vom Februar bis August 2018 wurden systematisch Stellenangebote in vier großen Jobportalen sowie der Stellenbörse des DNVF, in denen der Begriff „Versorgungsforschung“ zu finden war, gesammelt. Anschließend wurden in einem Volltextscreening Stellenanzeigen ausgeschlossen, deren Hauptaufgabe in der Zuarbeit zur Versorgungsforschung lag und/oder die keinen inhaltlichen Bezug zur Versorgungsforschung aufwiesen. In einem dritten Schritt wurden bei allen Stellen, die keine Professuren waren, die Stellen ausgeschlossen, für die primär eine andere akademische Ausbildung Voraussetzung war (z.B. Medizin- oder Psychologiestudium). Die Datenanalyse zielte auf eine kategorisierende zusammenfassende Ergebnisdarstellung. In einem Analyseverfahren, dass deduktive und induktive Schritte verbindet, wurde ein Auswertungsschema mit folgenden Hauptkategorien entwickelt: a) Arbeitgebertypen, b) Beschäftigungstypen c) Beschäftigungsverhältnisse, d) Tätigkeitsprofile, e) nachgefragte Qualifikationen und f) Bezug zur Versorgungsforschung.
Ergebnisse
Im Untersuchungszeitraum wurden zunächst 137 Stellen eingeschlossen und nach Anwendung der Ausschlusskriterien 113 Stellen in die weitere Analyse einbezogen.
Anbieter & Tätigkeitsprofil
Über die Hälfte der Stellen – 17 für Professuren und 45 für wissenschaftliche Mitarbeiter/innen – wurden an Universitäten (49) und anderen Hochschulen (13) ausgeschrieben. Der zweitgrößte Anbieter waren Unternehmen (37), insbesondere Pharma- und Medizintechnikunternehmen, gefolgt vom öffentlichen Dienst, Selbstverwaltung und Verbände (12) sowie zwei Kliniken. Funktionsschwerpunkte sind: a) Wissenschaft und Forschung (60%), b) Interessensvertretung (30%), c) Datenmanagement (4%), d) Versorgungsmanagement (2%) und e) sonstige (4%). Insgesamt überwiegen forschungsbezogene Tätigkeiten. An weiteren relevanten Tätigkeiten lassen sich an den Hochschulen Lehre (36%) und Betreuung von Promovend/innen (7%) sowie über alle Ausschreibungen hinweg gesundheitsökonomische Berechnungen (32,9%), Marketing/Interessensvertretung/Strategieentwicklung (40,6%) sowie Kommunikation und Repräsentation (68,1%) identifizieren.
Anforderungsprofil
Keine der untersuchten Stellen richtet sich ausschließlich an Versorgungsforscher/innen. Knapp zwei Drittel der Stellen erwarten ein Interesse (15,3%) bzw. Erfahrung (47,8%) in der Versorgungsforschung. Kenntnisse des deutschen Gesundheitswesens werden in etwa der Hälfte aller Stellen als Anforderung formuliert, besonders häufig in denen der Unternehmen (83,7%). Kompetenzen in quantitativen und/oder qualitativen Forschungsmethoden werden in knapp 60% aller untersuchten Stellen gefordert. Weiter werden in folgenden Bereichen Kompetenzen erwartet: a) Englisch (63%), b) Projektmanagement (38%), c) wissenschaftlichen Veröffentlichungen (22,8%), d) Literaturrecherche (15,2%) und e) interdisziplinäre Zusammenarbeit (15,2%).
Diskussion
Die exemplarische Bestandsaufnahme zeigt weder ein eindeutiges noch ein konkurrenzloses „Berufsbild Versorgungsforscher/in“. Dennoch werden Expertise und Kompetenzen in der Versorgungsforschung am Arbeitsmarkt explizit nachgefragt. Die typische Tätigkeit liegt im Bereich der Forschung. Zu den zentralen Qualifikationsprofilen gehören vor allem Methodenkompetenzen und Kenntnisse des deutschen Gesundheitswesens.
Praktische Implikationen
Die vorliegenden Ergebnisse geben Hinweise für die Curriculumsentwicklung für Qualifikationsangebote in der Versorgungsforschung als auch für Absolventinnen und Absolventen dieser.
Literatur
1. Hoffmann, F.; K. Wolf-Ostermann, Versorgungsforschung in der ZEFQ: Wo sollten wir in 2020 stehen? ZEFQ, 2016. 110-111: 21-23.
2. Ullrich, C. et al., Teaching implementation science in a new Master of Science Program in Germany: a survey of stakeholder expectations. Implement Sci, 2017. 12, 1: 55.
3. Nellessen-Martens, G.; W. Hoffmann, Versorgungsforschung – eine Disziplin im Aufschwung. Gesundheit und Gesellschaft, 2017. 17, 1: 7-15.
4. Ernstmann, N., C. Heuser, H. Pfaff, Zur Situation der Versorgungsforschung an deutschen Universitäten, Hochschulen und Fachhochschulen. Gesundheitswesen, 2018(EFirst)
Die thematische Breite der Versorgungsforschung spiegelt sich in der Vielfalt der dabei bearbeiteten Forschungsfragen wider. In den Beiträgen dieser Session werden dabei klinische Aspekte von Versorgungskonzepten mit Fokus auf Patientensicherheit, Innovativität und Vergleichbarkeit beleuchtet. Insbesondere werden mundbezogene Lebensqualität, Hygieneaspekte in der postoperativen Infektionsprävention, Diagnosesicherheit in der Erstversorgung von Herzinfarktpatienten, bedarfsgerechte psychoonkologischen Versorgung im Rahmen eines spezifischen Versorgungsprogramms, unterschiedliche Schweregradeinteilung bei Psoriasis und Versorgungsqualität beatmeter Patient*innen diskutiert.
Hintergrund: Patienten mit schweren allgemeinmedizinischen Grunderkrankungen sind als Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis einzustufen und bedürfen daher einer frühzeitigen zahnärztlichen Sanierung sowie einer dauerhaften individuellen bzw. risikoorientieren Nachsorge. Demgegenüber zeigen jedoch vorliegende klinische Studien eine insuffiziente Mundgesundheitssituation dieser Patientengruppen. Bisher sind nahezu keine Daten verfügbar, welche die Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ), insbesondere unter Berücksichtigung des Mundgesundheitszustandes dieser Patientengruppen erfassen.
Fragestellung: Ziel der Untersuchung war die Erfassung der MLQ von Patientengruppen mit chronischen Allgemeinerkrankungen sowie einer Gruppe erwachsener Patienten mit akuter Leukämie. Es sollten dabei auch Zusammenhänge zwischen MLQ und Mundgesundheit sowie erkrankungsspezifischen Parametern untersucht werden.
Methode: Im Rahmen verschiedener klinischer Querschnittsstudien wurden Patienten vor (n=24) und nach Lebertransplantation (LTx; n=47), Lungentransplantierte (LuTx; n=60), Patienten mit Spondylarthropathie (n=50), Patienten unter Hämodialyse (n=190) sowie erwachsene Patienten mit noch nicht therapierter akuter Leukämie (n=39) untersucht. Die MLQ wurde mittels standardisiertem Fragebogen (Oral Health Impact Profil G14 = OHIP-G14) erfasst und bezüglich Assoziationen zum Mundgesundheitszustand (dental / parodontal) und verschiedenen erkrankungsspezifischen Parametern untersucht. Die zahnärztliche Untersuchung umfasste: die Beurteilung der dentalen (Zahnstatus: Anzahl kariöser, fehlender und gefüllter Zähne) als auch parodontalen Situation (Parodontalstatus: Taschentiefe sowie Attachmentverlust und daraus abgeleitet den Schweregrad der Parodontitis).
Ergebnisse: Während alle untersuchten Patientengruppen einen insuffizienten Mundgesundheitszustand (dental und parodontal) aufwiesen, zeigte sich ein heterogenes Bild bezüglich der subjektiv wahrgenommen MLQ in den untersuchten Patientengruppen. Die organtransplantierten Patienten (LTx und LuTx) zeigten eine nicht beeinträchtigte MLQ, unabhängig von der Mundgesundheitssituation (p > 0,05). Patienten mit Spondylarthropathie zeigten hingegen eine reduzierte MLQ, welche sich allerdings ebenso unabhängig von der Mundgesundheitssituation darstellte (p > 0,05). Dabei war in dieser Patientengruppe ein Zusammenhang zwischen MLQ und Erkrankungsparametern festzustellen, wie Gelenkschmerz oder Morgensteifigkeit (p < 0,05). Bei den dialysepflichtigen Patienten war eine verstärkte Beeinträchtigung des Teilbereichs „psychosozialer Einfluss“ der MLQ auffällig. Zudem zeigte sich eine Assoziation zur Dialysedauer (p < 0,05), wobei Patienten mit kurzer Dialysedauer die stärkste Einschränkung der MLQ und des Teilbereichs „psychosozialer Einfluss“ aufwiesen. Erwachsene Patienten mit unbehandelter akuter Leukämie wiesen im Unterschied zu den anderen Erkrankungsgruppen eine reduzierte MLQ, vor allem im Teilbereich „orale Funktion“ auf, welche mit der oralen Situation, insbesondere dem Vorliegen oraler Initialsymptome assoziiert war (p < 0,05). Mit längerer Dauer nach Diagnosestellung war jedoch ebenfalls eine Zunahme psychosozialer Einflussfaktoren festzustellen (p < 0,05).
Diskussion: Die vorliegenden Ergebnisse zeigen eine unterschiedlich stark ausgeprägte Beeinträchtigung der subjektiv wahrgenommenen MLQ bei Patienten mit chronischen sowie akuten Allgemeinerkankungen. Hierbei ist festzustellen, dass insbesondere bei chronischen Grunderkrankungen kein Zusammenhang zwischen MLQ und klinisch erfasster Mundgesundheitssituation besteht. Hingegen weist ein akuter Zustand wie die akute Leukämie eine initiale Beeinträchtigung der MLQ im Zusammenhang mit der Mundgesundheitssituation auf. Somit wird erstmals diese festgestellte Heterogenität und Komplexität, gemeinsam mit der Bedeutung der psychosozialen Konstitution bei zahnärztlichen Risikopatienten beschrieben.
Praktische Implikationen: Aus den vorliegenden Ergebnissen ergibt sich die Forderung nach der Entwicklung von Kompetenzteams aus Fachärzten, Zahnmedizinern und ebenso Psychologen/Psychiatern um der hohen Komplexität und den individuellen Bedürfnissen der einzelnen Patienten gerecht werden zu können. Hierbei sollte die Sensibilisierung der Patienten für die Mundgesundheit unter Berücksichtigung der physischen und psychischen Grundkonstitution eine Schlüsselrolle einnehmen.
Hintergrund
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention empfiehlt jeder medizinischen Abteilung, die Benennung eines hygienebeauftragten Arztes. Für diesen gibt es eine grobe Funktions- jedoch keine Aufgabenbeschreibung. Weiterhin liegen keine Daten über seinen Beitrag zur Infektionsprävention vor. Im Rahmen des BMG geförderten Projektes "HygArzt" (ZMVI1-2516FSB111) sollen Effektivität, Effizienz und die Umsetzung von Hygienemaßnahmen durch hygienebeauftragte Ärzte in der Unfallchirurgie/Orthopädie nachgewiesen werden.
Fragestellung
Auf Basis der Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie soll ein modulares Trainingsprogram für hygienebeauftragte Ärzte zur Senkung von nosokomialen Infektionen (NI) entwickelt werden. Diese sollen nach dem „Train the Trainer Ansatz“, befähigt werden Infektionspräventionsmaßnahmen (IPM) in ihren Abteilungen zu implementieren und optimieren. Zur Entwicklung eines Schulungsprogrammes auf Basis eines Best Practice Modell von evidenzbasierten IPM, wurde eine Ist-Analyse von Prozessparametern wie Handhygienecompliance (HHC) beim Verbandswechsel sowie erstmalig eine Vollerfassung aller NI (Patientenoutcomes) auf drei orthopädisch-unfallchirurgischen Normalstationen statt. Dabei stellten sich die postoperativen Wundinfektionen (SSI) als häufigste Infektionsart dar. Da aseptische Tätigkeiten einen großen Einfluss auf deren Entstehung haben, wurde neben weiteren Hygienemaßnahmen zur Prävention von SSI wie der Dekolonisation von Patienten vor einer Operation etc., der Fokus auf die Einführung eines neuen Verbandswechselkonzeptes gelegt.
Methode
Um NI zu identifizieren und zu dokumentieren, wurden klinische Infektionsanzeichen nach KISS- und CDC-Definitionen erfasst. Dazu wurden Daten von Vorerkrankungen sowie von aktuellen und früheren Infektionen aus Krankenhausverwaltungssystem, Aufnahmeformularen, Entlassungsschreiben und Pflegedokumentationen mit aktuellen Patientendaten sowie Laborbefunden aggregiert. Ergänzend wurde dreimal pro Woche die Frühvisite besucht, um noch nicht dokumentierte Infektionsanzeichen zu erfassen. In der Prä-Interventionsphase wurden 337, während der Interventionsphase 60 und bisher in der Post-Interventionsphase 188 Verbandwechsel beobachtet. Im Verbandswechselprozess wurden vier erforderliche Händedesinfektionen als Indikationen festgelegt („Vorbereitung des Verbandswechsels“, „unmittelbar vor Verbandswechsel“, „vor reiner Phase“, nach Verbandswechsel“).
Ergebnisse
Um die Auswirkungen der implementierten IPM auf die Infektionsraten (NI, SSI) zu überprüfen, wurden Prä- und der Post-Interventionsphase verglichen. In den ersten drei Monaten der Präphase (758 Operationen - teilweise Mehrfachoperationen am selben Patienten) betrugen die Raten NI (n=27) 3,4% (CI 95% 2,1; 4,6) und SSI (n=23) 2,9% (CI 95% 1,7; 4,1). In den ersten drei Monaten der Postphase (668 Operationen- teilweise Mehrfachoperationen am selben Patienten) konnte eine Gesamtinfektionsrate NI (n=12) von 1,8 % (CI 95% 0,8; 2,8 und SSI (n=12) von 1,3% (CI 95% 0,5; 2,1) gefunden werden.
Durch die Einführung des Verbandswechselkonzeptes konnte die HHC aller Indikationen signifikant gesteigert werden. Die stärkste Erhöhung der HHC fand bei der Indikation „Vorbereitung der Verbandswechsel“ statt (34% Prä-Interventionsphase (Prä), 91% Interventionsphase (Int) auf 89% Post-Interventionsphase (Post); χ²(2)=245.149, p < .001, φ=.650). Auch bei den weiteren Indikation nahm die HHC zu („direkt vor dem Verbandswechsel“; 32% Prä, 73% Int, 85% Post; χ²(2)=145.003, p < .001, φ=.500); Vor reiner Phase“ (42% Prä, 81% Int, 96% Post; χ²(2)=158.270, p < .001, φ=.522); „Nach Verbandswechsel“ (74% Prä, 100% Int, 99% Post; χ²(2)=72.185, p < .001, φ=.352).
Diskussion
Durch die Messungen in der Präphase konnten SSI als Hauptziel der geplanten IPM identifiziert werden. Durch die Einführung des Maßnahmen-Bundles (u.a. Dekolonisation von Patienten vor der Operation und Einführung eines neuen Verbandswechselkonzeptes), konnten die Infektionsraten nach drei Monaten in der Postphase gesenkt und die HHC bei allen Indikationen des Verbandswechsels signifikant gesteigert werden. Aufbauend auf diesen Erkenntnissen werden IPM insbesondere das neue Verbandswechselkonzept in das Schulungsprogramm integriert. Da in bisherigen Forschungen nur Infektionsraten von Indikatoroperationen, und keine auf Abteilungsebenen speziell für die Orthopädie/Unfallchirurgie ermittelt wurden, sollen die Studiendaten helfen diese Forschungslücke zu schließen.
Praktische Implikationen
Mit genauen und kontinuierlichen Prozessanalysen durch hygienebeauftragte Ärzte können individuelle Schwachstellen in der Patientenversorgen identifiziert und maßgeschneiderte Interventionskonzepte erstellt werden. Erstmals fungiert im Rahmen einer Studie der hygienebeauftragte Arzt als Trainer für seine Abteilung. In der Pilotabteilung zeigte sich, dass dadurch eine schnelle Umsetzung von IPM erreicht wird, die zu einer Reduktion der NI führen kann.
Hintergrund: Bei einem Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung im EKG (STEMI) spielt die qualifizierte und schnelle Notfallerstversorgung eine herausragende Rolle. Aus diesem Grund werden die europäischen Leitlinienempfehlungen der ESC für STEMI-Patienten zunehmend ambitionierter formuliert. Bis 2017 wurde für primär in eine Katheterklinik eingewiesene STEMI-Patienten eine Zeit von < 60min von der Klinikaufnahme bis zur Wiederherstellung der kardialen Durchblutung mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) empfohlen (sog. door-to-balloon-time, DTB). Voruntersuchungen zeigten dabei, dass die Eindeutigkeit der Erstdiagnose ‚STEMI‘ auf Basis des EKG maßgeblich die DTB beeinflusst: Erfolgt die Diagnosestellung bereits bei Erstkontakt, z.B. durch den Notarzt (NA), ist die Zeit bis zur Reperfusion signifikant kürzer.
Fragestellung: Wie zuverlässig und eindeutig erfolgt die Diagnose eines ‚STEMI‘ bei vom Notarzt versorgten Herzinfarkt-Patienten durch den Notarzt selbst und in der Aufnahme-Klinik? Welchen Einfluss hat die initiale Diagnose auf die Versorgungszeit (DTB)?
Methodik: Es wurden die stationären Daten von allen akuten Herzinfarktpatienten aus 22 Krankenhäusern einer deutschen Großstadt und 2 Kliniken einer ländlichen Region mit dazugehörigen prästationären Daten der Rettungsdienste für das Jahr 2016 prospektiv erhoben und verknüpft. Die Krankenhaus-Daten umfassen dabei die individuellen Patienten- sowie diagnostische und strukturelle Daten; Versorgungszeiten und Primärdiagnostik (EKG-Diagnose des NA) wurden aus den Rettungsdienst-Daten extrahiert. Alle verfügbaren NA-EKG wurden verblindet durch kardiologische Experten hinsichtlich des Vorhandenseins einer ST-Streckenhebung nachbefundet und dienten der Zuordnung der Patienten zur Studienkohorte.
Datenauswertung: Die Notarzt-EKG von 1617 Herzinfarktpatienten, die keine Lyse-Therapie erhielten, direkt in eine Katheterklinik kamen, kein Kammerflimmern erlitten und eine PCI innerhalb von 24h erhielten, wurden untersucht. Bei 897 der 1617 Patienten wurde bei der EKG-Nachbefundung eine ST-Hebung festgestellt. Diese Patienten wurden in die Analysekohorte eingeschlossen. Im Verlauf wurde die Diagnoserate ‚STEMI‘ des NA und der aufnehmenden Klinik bestimmt. Darüber hinaus wurde der Einfluss der Diagnose ‚STEMI‘ auf die DTB bestimmt. Die DTB dient als Indikator für die Versorgungsqualität und als Surrogatparameter für Mortalität und Morbidität.
Ergebnisse: Bei 757 (84,4%) von 897 Patienten der STEMI-Kohorte wurde vom NA auch die Diagnose ‚STEMI‘ gestellt (erkannt) – dabei wurden auch 180 Patienten mit indirekter STEMI Diagnose des NA dieser Gruppe zugeordnet (z.B. ACS mit Hebung). Vom NA nicht erkannt wurden 140 Patienten (15,6%).
Die Basischarakteristika der beiden Gruppen unterschieden sich wie folgt: ‚Erkannt‘: mittleres Alter=63,9 Jahre; Frauen=27,6%; Hypertonus=68,8%; Diabetes=20,6%; Niereninsuffizienz=10,4%;
‚Nicht erkannt‘: mittleres Alter=65,4 Jahre; Frauen=24,3%; Hypertonus=74,6%; Diabetes=27,3%; Niereninsuffizienz=16,5%.
Die medianen DTB-Zeiten ergaben: NA (erkannt): 56min; NA (n. erkannt): 94min. Bei der nachfolgenden Aufnahme im Krankenhaus wurden 101 der vom NA primär nicht erkannten STEMI-Patienten, als STEMI klassifiziert – womit im Verlauf betrachtet bei 875 (~96%) der STEMI-Patienten die Diagnose STEMI gestellt wurde. Bei den Patienten, die primär nicht vom NA, aber dann im Krankenhaus erkannt wurden, betrug die mediane DTB 77min.
Diskussion: Mit der Analyse gelingt es, Patienten vom Notarzt bis ins Krankenhaus direkt zu verfolgen. STEMI-Patienten, bei denen die Diagnose bereits durch den Notarzt gestellt wird, werden ungefähr zur Hälfte in einer leitliniengerechten Versorgungszeit (DTB) mittels PCI behandelt. Allerdings wird bei einem nennenswerten Anteil von Patienten mit im NA-EKG sichtbarer ST-Hebung initial nicht die Diagnose ‚STEMI‘ durch den Notarzt gestellt. Im Aufnahme-Krankenhaus wird zwar bei sehr vielen dieser Patienten der STEMI im Verlauf erkannt, jedoch kann damit lediglich der Verlust an Versorgungszeit begrenzt werden. Mit einer medianen Versorgungszeit von 78min kann eine leitliniengerechte Versorgung ( < 60min) bei einem Großteil dieser Patientengruppe nicht mehr realisiert werden.
Praktische Implikationen: Der sicheren und eindeutigen präklinischen STEMI-Diagnose kommt eine Schlüsselrolle in dem Bemühen um eine leitliniengerechte Versorgung zu. Ob mit spezifischen Interventionen (Schulungen, EKG-Übertragung) die Diagnoserate gesteigert werden kann bzw. sich Zeiten verkürzen lassen, wird im weiteren Projektverlauf untersucht.
Hintergrund: Das Projekt isPO/“integrierte, sektorenübergreifende Psychoonkologie“ ist ein vom Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss für vier Jahre gefördertes Projekt im themenoffenen Bereich der neuen Versorgungsformen. Das Projekt isPO soll die Forderung des Nationalen Krebsplans der Bundesregierung umsetzen, die „onkologischen Versorgungsstrukturen und die Qualitätssicherung" so weiter zu entwickeln, dass eine „flächendeckende Sicherstellung einer bedarfsgerechten psychoonkologischen Versorgung aller Krebspatienten“ möglich wird (NKP, Handlungsfeld 2, Ziel 9).
Die Forderung einer bedarfsgerechten psychoonkologischen Versorgung aller Krebspatienten wird im isPO-Projekt durch die Entwicklung und Implementierung eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms im Rahmen eines Vertrages zur „Besondere Versorgung“ nach § 140a SGB V umgesetzt. Die Forderung einer flächendeckenden Sicherung der psychoonkologischen Versorgung wird im isPO-Projekt durch die Entwicklung einer neuen Versorgungsform realisiert, die an vier Netzwerkstandorten in Nordrhein-Westfalen umgesetzt wird.
Primärer Endpunkt des isPO-Projektes ist der Nachweis einer klinisch signifikanten Reduktion von Angst und Depression („Hospital Anxiety and Depression Scale“; HADS) nach 12 Monaten. Sekundärer Endpunkt ist der Nachweis der Versorgungsqualität des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms. Die Nachweise werden durch das externe evaluierende Institut IMVR (Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft, Universität zu Köln) geführt.
Methodik: Die Entwicklung der neuen Versorgungsform isPO sowie die Implementierung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms basieren auf der Programmtheorie nach Issel (2014), die für die Belange des isPO-Projektes angepasst wurde. Die Programmtheorie kann im Rahmen der Translationalen Forschung zwischen der Übertragung von Ergebnissen aus klinischen Studien für die Praxis (T2) und der Dissemination geprüfter Versorgungsformen in die Praxis (T3) angesiedelt werden. Sie dient somit der anwendungsbezogenen Versorgungsforschung in der Psychoonkologie (Kusch & Labouvie, 2015). Die Programmtheorie steuert und strukturiert dabei die Aufgaben der Konzept-/Strukturentwicklung und die Begleitforschung, d.h. die prospektive und formative Evaluation.
Ergebnisse: Im Rahmen des auf vier Jahre angelegten isPO-Projektes ist die neue Versorgungsform konzipiert und prospektiv evaluiert worden. Der Vortrag soll die Einordnung des isPO-Projektes in die Translationale Forschung und die anwendungsorientierte Versorgungsforschung sowie die Entwicklung und die Komponenten der neuen Versorgungsform isPO zur Diskussion vorstellen.
Issel, L.M. (2014). Health program planning and evaluation: A practical and systematic approach for community health. Chicago: Jones & Bartlett Learning.
Kusch M, & Labouvie, H. (2015). Anwendungsorientierte Versorgungsforschung in der Psychoonkologie. LebensWert e.V.: Universitätsklinikum Köln (http://www.vereinlebenswert.de/forschung/Translationale-Psychoonkologie-2015.pdf)
Hintergrund und Fragestellung: Angesichts des hohen Anteils ätiologisch ungeklärter Schlaganfälle bei jungen Patienten erscheint eine Tumorerkrankung im Zusammenhang mit einem akuten zerebrovaskulären Ereignis möglich. Ätiologische Faktoren, wie bösartige Erkrankungen, werden bei jungen Schlaganfallpatienten häufig vernachlässigt.
Studienziel: Wir untersuchten in dieser Studie die Assoziation zwischen Schlaganfall und Krebsdiagnosen bei jungen Patienten.
Methode: Diese Studie basiert auf Daten aus der Disease Analyzer-Datenbank (IQVIA), in der Arzneimittelverschreibungen, Diagnosen sowie grundlegende medizinische und demografische Daten zusammengestellt werden, die direkt und in anonymisiertem Format von Computersystemen stammen, die in der Praxis von Allgemeinärzten und Spezialisten eingesetzt werden
Die aktuelle Stichprobe umfasste Patienten, die zwischen 2006 und 2015 in einer von 1.262 Hausarztpraxen in Deutschland eine initiale Schlaganfalldiagnose erhielten (ICD-10: I63, I64) und nachuntersucht wurden (Index Datum). Die Einschlusskriterien waren wie folgt: Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Monaten vor und nach dem Indexdatum; keine Diagnose von Krebs, In-situ-Neoplasmen vor dem Indexdatum; und Alter ≥18 Jahre zum Indexdatum. Nach Anwendung ähnlicher Einschlusskriterien wurden Patienten ohne Schlaganfall (1: 1) mit Patienten mit Schlaganfall basierend auf Propensity Scores gematcht
Das primäre Outcome der Studie war die initiale Krebsdiagnose als Funktion des Schlaganfalls innerhalb von 10 Jahren nach dem Indexdatum. Die Analysen wurden getrennt für Patienten im Alter von ≤55 und> 55 Jahren durchgeführt.
Ergebnisse: Die Schlaganfall- und Nicht-Schlaganfallgruppen umfassten jeweils 18.668 Patienten; jede Gruppe hatte 2.836 (15,3%) Teilnehmer, die 55 Jahre oder jünger waren. Die Krebsinzidenz in der Schlaganfallgruppe im Alter von über 55 Jahren war höher als in der jüngeren Untergruppe (29,4% gegenüber 17,3%).
Der Anteil der identifizierten Krebspatienten innerhalb von 10 Jahren war in der Schlaganfallgruppe höher als in der Nicht-Schlaganfallgruppe sowohl in der in der Altersklasse ≤ 55 Jahren als auch > 55 Jahren (17,3% gegenüber 9,5% und 29,4% versus 24,9%). Die Hazard-Ratio für eine Krebsdiagnose innerhalb von 10 Jahren nach dem initialem Ereignis war in der jüngeren Schlaganfallpopulation (≤55 Jahre) höher als in der älteren (Hazard-Ratio: 1,47 (CI: 1,18-1,83) versus 1,17 (CI: 1,10- 1,25)).
Diskussion: In der Kohorte von jungen Schlaganfallpatienten (≤55 Jahren) fanden wir eine doppelt so hohe Inzidenz von Krebs innerhalb von 10 Jahren zu erkranken als in der Kontrollgruppe.
Praktische Implikation: Ein positives Screening auf Krebs bei jungen Patienten mit Schlaganfall ist von großer Relevanz. Einerseits könnte dies retrospektiv die Ätiologie des initialen zerebrovaskulären Ereignisses erklären, andererseits könnte ein derartiges Screening eine maligne Erkrankung frühzeitig demaskieren.
Hintergrund:
Durch technische Fortschritte und erweiterte therapeutische Interventionsmöglichkeiten bei der künstlichen Beatmung steigt seit den 1990er Jahren die Anzahl an invasiven und nicht-invasiven Heimbeatmungen stark an. Heimbeatmung findet sowohl im Bereich der spezialisierten häuslichen Versorgung als auch in spezialisierten Intensiv-Wohngruppen statt. Die Zahl der betroffenen Patienten in Deutschland liegt – je nach Studie und Einschlusskriterium – zwischen 5.500 und 20.000 Personen. Allerdings gibt es kaum Informationen über die Versorgungssituation von außerklinisch beatmeten Menschen. Eine Einschätzung zur Qualität der Versorgung aus der Sichtweise der außerklinisch beatmeten Menschen, ihrer Angehörigen, Pflegenden, Ärzte, Therapeuten und Home Care Providern fehlt ebenso, wie eine Transparenz zum Versorgungsgeschehen an den Schnittflächen zwischen stationärer und außerstationärer Versorgung.
Das OVER-BEAS Projekt beschreibt die Versorgungssituation außerklinisch beatmeter Patienten für den bayrischen Raum und wird vom Innovationsfonds des G-BA gefördert. Ziel dieses Studienteils ist es, die Qualität der aktuellen Versorgungssituation außerklinisch beatmeter Menschen umfassend darzustellen. Das Gesamtprojekt beinhaltet außerdem die Analyse der Ist-Situation anhand von Routinedaten, die Identifikation von Optimierungsbedarfen in Bezug auf die prä- und poststationäre Versorgung, sowie die Entwicklung von Qualitätsindikatoren.
Fragestellung:
Im Rahmen der Befragung zur Qualität der aktuellen Versorgungssituation werden folgende Aspekte untersucht:
A) Wie schätzen außerklinisch beatmete Menschen und ihre Angehörigen die Qualität der Versorgung ein und welche Erwartungen haben sie an eine gelingende Versorgungspraxis?
B) Wie bewerten professionelle Akteure (d.h. Ärzte, Pflegende, Therapeuten) die Versorgungsqualität und welche Hemm- und Förderfaktoren einer gelingenden Versorgungspraxis nehmen sie wahr?
C) Wie bewerten Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen die Versorgungsqualität und welche Hemm- und Förderfaktoren einer gelingenden Versorgungspraxis nehmen sie wahr?
Methode:
Das Forschungsdesign basiert auf einem Mixed-Methods-Ansatz, in dem unterschiedliche qualitative und quantitative Methoden kombiniert, sowie die Perspektiven der verschiedenen Teilnehmergruppen abgebildet und zueinander in Beziehung gesetzt werden.
Die Datenerhebung bedient sich folgender Methoden und Ergebungsinstrumente:
• Durchführung strukturierter Interviews mit außerklinisch beatmete Patienten oder deren Angehörigen (Zielstichprobe: n = 120) zur Erhebung von soziodemografischen Daten, medizinischen und pflegerischen Versorgungsdaten sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• Durchführung halbstrukturierter qualitativer Interviews mit außerklinisch beatmeten Patienten und ihren Angehörigen (Zielstichprobe: n = 60) zur Darstellung individueller Sichtweisen auf die Qualität der Versorgungssituation.
• Durchführung von problemzentrierten Experteninterviews mit professionellen Akteuren (n=100) und Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen (Zielstichprobe: n = 16) zur Bewertung der Versorgungsqualität und zur Darstellung von Hemm- und Förderfaktoren einer gelingenden Versorgungspraxis.
Die quantitativen und qualitativen Daten werden im Hinblick auf Unterschiede zwischen Diagnosen, Beatmungsformen und Versorgungssettings analysiert.
Ergebnisse
Zur Darstellung der aktuellen Versorgungssituation wurden entsprechende Erhebungsinstrumente entwickelt und einem Pretest unterzogen. Der Beginn der Datenerhebung ist für Mai 2019 vorgesehen und soll im November 2019 abgeschlossen werden. Mit ersten Ergebnissen, die Gegenstand der Präsentation sein werden, ist im Herbst 2019 zu rechnen.
Diskussion
Mit den Ergebnissen dieses Studienteils, kann die Qualität der aktuellen Versorgungssituation außerklinisch beatmeter Menschen aus der Perspektive der betroffenen Personen, ihrer Angehörigen, der professionellen Akteure und der Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen dargestellt werden. Die Identifikation von Hemm- und Förderfaktoren einer gelungenen Versorgungspraxis bietet eine Basis, um Empfehlungen für die Optimierung der Versorgung außerklinisch beatmeter Menschen zu entwickeln.
Praktische Implikationen
Mit dem OVER-BEAS Projekt werden Empfehlungen für Interventionsstrategien zur Optimierung der Versorgung außerklinisch beatmeter Patienten entwickelt. Mögliche Interventionsstrategien beinhalten (1) die Erstellung eines Kompetenzkatalogs für professionelle Akteure und die Ableitung von Empfehlungen für Bildungsmaßnahmen, (2) die Entwicklung von strukturierten „clincal pathways“ und (3) die Überführung der entwickelten Qualitätsindikatoren in einen Prüfleitfaden.
Die Schwangerschaft stellt für Frauen eine wichtige Lebensphase dar, in der sich gesundheitsorientieres Verhalten nicht nur auf den eigenen Organismus, sondern auch auf den des Kindes auswirkt. Neben körperlichen Aspekten spielen auch psychische Faktoren eine wesentliche Rolle in Bezug auf die Erhaltung der Gesundheit von werdender Mutter und ihrem/ihren Kind/ern. Ziel der Session ist es, anhand ausgewählter Forschungsbeispiele einen Einblick in eine schwangerschaftsorientiertere Versorgung zu geben. Neben körperlichen und psychischen Risikobedingungen sollen zudem Ansätze vermittelt werden, die eine Verbesserung der Versorgung von schwangeren Frauen in Bezug auf unterschiedliche Problemstellungen bedeuten könnten.
Hintergrund
Frauen nach Gestationsdiabetes (GDM) haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes mellitus. Es gibt Hinweise darauf, dass sie nicht entsprechend den Leitlinienempfehlungen nachuntersucht werden. Vor Planung von potentiellen Versorgungsmodellen sind Kenntnisse zur Häufigkeit des GDM, der Behandlung sowie insbesondere der Inanspruchnahme von Nachsorgeleistungen und potentiellen Prädiktoren unabdingbar. Ziel der Studie ist, hierzu basierend auf GKV-Daten belastbare Informationen bereitzustellen und zugleich das Potential der Daten für ein Monitoring aufzuzeigen.
Methoden
Frauen mit Entbindung: bundesweit BARMER-versicherte Frauen mit stationärer Entbindung 2010 bis 2017 im Alter von 13 bis 49 Jahren ohne manifesten Diabetes im Jahr (4 Quartale) vor der Schwangerschaft (ca. 55.000 Frauen pro Jahr). Schwangerschaftsdauer aus bei Entbindung abgerechnetem ICD-10-Kode geschätzt, Mindestdauer 25 vollendete Wochen. Gestationsdiabetes: mindestens einmalige ICD-Diagnose O24.4 (stationär oder ambulant mit Zusatz „gesichert“) in den Kalenderquartalen von Beginn der Schwangerschaft bis zur Entbindung. Screening GDM (GKV-Leistung seit dem 3. Quartal 2013 in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche): EBM-Ziffern 01776, 01777, 01812. Postpartale Diabetestests: EBM-Ziffern 32025, 32057, 32881, 32094.
Ergebnisse
Im Jahr vor der Einführung des Screenings in 2013 erhielten 46% der Schwangeren einen Blutzuckertest, 2017 erhielten 90% das GDM- Screening und weitere 4% einen Blutzuckertest außerhalb des Screenings. Die Häufigkeit der Diagnose eines Gestationsdiabetes bei Frauen mit Entbindung (13-49 Jahre) lag 2010 bei 10,2% und stieg bis 2017 auf 14,3%. Die Häufigkeit stieg mit dem Alter deutlich an und lag 2017 bei den 40- bis 49-jährigen Frauen bei 22%. In Bezug auf die Nachsorge zeigte sich, dass in allen Beobachtungsjahren bei rund 42% der Frauen innerhalb eines Jahres nach der Entbindung ein Blutzuckertest dokumentiert war. In der Altersgruppe 20 bis 29 Jahre waren es etwa 35%, bei den 40- bis 49-Jährigen ca. 50%. Bei knapp der Hälfte der Frauen mit einem Test und einer Entbindung in 2016 wurde diese Untersuchung bis zum 3. Monat nach der Entbindung durchgeführt. Die Tests wurden überwiegend (bei 61,9% der Frauen mit mind. einem Test in 2016) von den Hausärzten (Allgemeinmediziner, praktische Ärzte, hausärztlich tätige Internisten, Diabetologen in Schwerpunktpraxen) durchgeführt. Des Weiteren konnte der veranlassende Arzt oft nicht identifiziert werden, da keine Angabe vorlag oder der Labormediziner als durchführender Arzt angegeben war. Bei 1,5% der Frauen veranlasste der Gynäkologe den Test.
Diskussion
Anhand der Routinedaten einer großen bundesweiten gesetzlichen Krankenversicherung konnte die Inanspruchnahme von Blutzuckerspiegelkontrollen vor und nach Einführung des Screenings verfolgt werden. Durch die Einführung des Screenings wird der Großteil der Frauen mit Entbindung auf GDM untersucht. Die von Leitlinien empfohlene Nachtestung nach der Entbindung erfolgt bei etwa 40% der Frauen, bei denen in der Schwangerschaft ein GDM festgestellt worden war. Weitere Analysen zu Prädiktoren der Inanspruchnahme sind geplant. Zudem wird explorativ die Inzidenz des Typ 2 Diabetes untersucht.
Hintergrund: Die ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) empfiehlt eine Schutzimpfung gegen die saisonale Influenza für alle schwangeren Frauen. Frühere Studien zeigten allerdings, dass diese Empfehlung nur unzureichend umgesetzt wird und die Durchimpfung bei Schwangeren mit ungefähr 20% nur gering ist.
Fragestellung: Welche Faktoren determinieren die Inanspruchnahme einer Influenza-Impfung bei schwangeren Frauen?
Methode: Alle Mütter, die mit ihrem neugeborenen Kind an der KUNO Kids Gesundheitsstudie teilnehmen, wurden während des Krankenhausaufenthaltes nach Entbindung mittels standardisiertem Interview u.a. zur Inanspruchnahme der Influenza-Impfung während der Schwangerschaft befragt. Entsprechend dem „Behavioural Model of Health Service Use“ (Andersen) wurden prädisponierende, ermöglichende und bedarfsbezogene Determinanten erfasst. Für die Zielgröße „Inanspruchnahme“ wurde eine multivariable logistische Regressionsanalyse berechnet. Variablen, die in univariablen Analysen mit der Zielgröße assoziiert waren, wurden in das multivariable Modell aufgenommen. Es werden Odds Ratios (ORs) mit 95%-Konfidenzintervallen (KI) berichtet.
Ergebnisse: 242 von insgesamt 1865 befragten Frauen (13%) nahmen eine Influenza-Impfung während der Schwangerschaft in Anspruch. Frauen, denen von ihrem Arzt/ ihrer Ärztin die Influenza-Impfung empfohlen wurde, nahmen diese weitaus häufiger in Anspruch (OR: 37.8, 95%-KI: 25.5-55.9). Darüber hinaus waren im multivariablen Modell lediglich die Gesundheitskompetenz (gemessen mit dem HLS-EU Instrument) (OR: 1.7, 95%-KI: 1.2-2.6) und ein Schwangerschaftsbeginn im Herbst (im Vergleich zum Frühjahr) (OR: 0.49, 95%-KI: 0.29-0.83) mit der Inanspruchnahme der Impfung assoziiert.
Diskussion: Die Häufigkeit der Inanspruchnahme einer Influenza-Impfung während der Schwangerschaft ist weiterhin sehr niedrig. Die ärztliche Empfehlung für eine Impfung war die mit weitem Abstand bedeutsamste Determinante für die Inanspruchnahme. Stärken der Studie sind die große Stichprobe und die umfassende Datenerhebung, die die Analyse vieler potentieller Determinanten ermöglichte. Die retrospektive Erfassung der Inanspruchnahme und der ärztlichen Empfehlung stellen eine Limitation dar.
Praktische Implikationen: Die geringe Inanspruchnahme der Influenza-Impfung bei gleichzeitig bedeutender Rolle der ärztlichen Empfehlung für eine Impfung weisen auf eine relevante Lücke in der Beratung Versorgung schwangerer Frauen hin. Bestehende Kampagnen und Maßnahmen zur Förderung der Impfquoten für Influenza sollten verstärkt auch Gynäkologen/innen adressieren.
Hintergrund und Fragestellung: Der Schwangerschaftsabbruch ist mittlerweile ein weit verbreitetes Verfahren. In den letzten Jahren haben sich mehrere Studien mit dem Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsabbruch und psychiatrischen Störungen beschäftigt, aber ihre Ergebnisse waren manchmal widersprüchlich.
Ziel war es, den Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsabbruch und dem Risiko von Depressionen, Angststörungen, Anpassungsstörungen und somatoformen Störungen in Deutschland zu analysieren.
Methode: Diese retrospektive Kohortenstudie, die auf den Daten von 281 gynäkologischen Praxen aus der bundesweiten Disease Analyzer-Datenbank basierte, umfasste Frauen in Deutschland, die sich zwischen Januar 2007 und Dezember 2016 (Indexdatum) erstmals einem Schwangerschaftsabbruch unterzogen hatten. Frauen mit Lebendgeburten wurden den Frauen mit Schwangerschaftsabbruch 1:1 nach Alter, Indexjahr und Arzt zugeordnet.
Diese Studie umfasste 17.581 Frauen mit Schwangerschaftsabbruch und 17.581 Frauen mit Lebendgeburt. Das Durchschnittsalter betrug 32,7 (SA 5,4) Jahre.
Das wichtigste Outcome der Studie war das Risiko von Depressionen, Angststörungen, Anpassungsstörungen und somatoformen Störungen in Abhängigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs. Überlebensanalysen und Cox-Regressionsmodelle wurden verwendet, um den Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsabbruch und psychiatrischen Störungen zu untersuchen.
Ergebnisse: Innerhalb von 10 Jahren nach dem Indexdatum wurde bei 6,7 % der Teilnehmerinnen mit Schwangerschaftsabbruch und bei 5,4 % der Teilnehmerinnen mit Lebendgeburt eine Depression diagnostiziert (Log-Rank p-Wert=0,003). Die entsprechenden Ergebnisse waren 3.4 % bzw. 2.7 % für Angststörungen (Log-Rank p-Wert=0,255), 6,2 % bzw. 5,6 % für Anpassungsstörungen (Log-Rank p-Wert=0,116) und 19,3 % bzw. 13,3 % für somatoforme Störungen (Log-Rank p-Wert < 0,001). Schwangerschaftsabbruch war signifikant mit Depression (Hazard-Ratio [HR]=1,34), Anpassungsstörungen (HR=1,45) und somatoformen Störungen (HR=1,56), aber nicht mit Angststörungen assoziiert (HR=1,17).
Diskussion: Es zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen Schwangerschaftsabbruch und mehreren psychiatrischen Erkrankungen in Deutschland. Weitere Analysen werden empfohlen, um herauszufinden, wie sich ein Schwangerschaftsabbruch so negativ auf die psychische Gesundheit auswirken kann.
Praktische Implikationen: Basierend auf diesen Ergebnissen sollten Frauen, die sich einem Schwangerschaftsabbruch unterzogen haben, regelmäßig von Gynäkologen und Hausärzten betreut werden. Wenn negative Emotionen identifiziert werden, sollten diese Frauen an Experten für psychische Erkrankungen (z. B. Psychiater, Psychologen) überwiesen werden, und diese Fachleute sollten individuelle Verfahren einleiten und möglicherweise eine pharmakologische Behandlung in Betracht ziehen.
Einleitung:
In Deutschland weisen rund 0,6% der 18 bis 64-jährigen Methamphetamin-Erfahrung auf (Lifetime-Prävalenz; Suchtsurvey, 2015). 2016 wurden bundesweit 62 kg Methamphetamin sichergestellt, die Sicherstellungen erfolgten vor allem in Sachsen, Bayern und Sachsen-Anhalt (Bundeslagebild, 2016). Die Substanzklasse der Amphetamine (F15.Diagnosen, hierbei vor allem Crystal) nimmt in Sachsen in den letzten Jahren eine bedeutsame Rolle ein (SLS, 2017). Neben Freizeitkonsumenten ("Hirn-Doper„) stellen vor allem auch Konsumenten im Kontext der Elternschaft eine relevante Zielgruppe dar (Milin et al., 2014). Aufgrund von Menstruationsstörungen sowie eines erhöhten Sexualdrangs kommt es bei Crystal-Konsumentinnen vermehrt zu ungewollten Schwangerschaften (Steinberg et al., 2011). Konsumenten im Kontext der Elternschaft gelten als Risikogruppe (S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen, 2016), da der Substanzkonsum vor allem in der Schwangerschaft hochproblematisch ist (Neonatales Abstinenzsyndrom, NAS), aber Schwangerschaft auch eine Lebensphase ist, in dem eine besondere Empfänglichkeit für Lebensstiländerungen (Förderung der Gesundheitskompetenz) besteht. Aktuell besteht keine vollumfängliche Übersicht zu Angeboten (Prävention, Frühintervention) der Versorgung dieser speziellen Zielgruppe der schwangeren Frauen/jungen Mütter.
Methode:
Zielstellung: 1) Integrative Literaturrecherche zur Identifikation von Angeboten zur Prävention- und Intervention bei Methamphetamin-Konsumierenden im Kontext der Elternschaft, 2) Ableitung von Implikationen für die aktuelle Versorgungssituation und zukünftige Versorgungsforschung.
Ergebnisse:
Unter rund 402 Treffern ließen sich 13 Studien zu präventiven und frühinterventiven Versorgungsangeboten zur Versorgung von Methamphetamin-Konsumierenden im Kontext Elternschaft identifizieren. Es werden Programme vor und nach der Geburt zur Prävention und Frühintervention unterschieden (u.a. schulische Drogenaufklärung, Vulnerable Infants Program, Nurse Family Partnership and Early Start, SHIFT). In allen Phasen der präventiven und frühinterventiven Förderung sind Wissen und Problemeinsicht Voraussetzung, um Aufklärung und Verhütung von Schädigungen zu erzielen. Die Aufklärung sollte dabei zielgruppenorientiert erfolgen.
Diskussion:
Primärpräventiv ist wichtig, Schule und Familie hinsichtlich der Aufklärung über Crystal zu verzahnen. Sowohl bei noch bestehender Crystal-Abhängigkeit als auch Abstinenz existieren frühinterventive Programme, um Mütter und ihre Kinder zu unterstützen. Essentiell ist dabei die Förderung der Bindung zwischen Müttern und ihren Kindern sowie ein multiprofessionelles Zusammenarbeiten zwischen beteiligten Leistungserbringern.
Hintergrund: Konsum während der Schwangerschaft ist ein Risikofaktor für die frühkindliche Entwicklung (S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen, 2016), da Methamphetamin-Konsum während Schwangerschaft und Stillzeit dem un- bzw. neugeborenen Kind erheblich schadet. Das Neonatale Abstinenzsyndrom (NAS) nach Methamphetamin-Konsum in der Schwangerschaft beinhaltet neurologische (z,B. Hyperexzitabilität, Schläfrigkeit, Krampfanfälle), gastrointestinale (z.B. Trinkschwäche, geringes Trinken, Erbrechen sowie Symptome im autonomen Nervensystem (z.B. Hypotonie, Schwitzen, Hypertonie).
Fragestellung: Welche internationale Evidenz gibt es zu den Auswirkungen eines maternalen Methamphetamin-Konsums auf die kindliche Entwicklung?
Methode: Es wurde eine Systematische Literaturrecherche zur Identifikation von Studien zu den Auswirkungen einer pränatalen Einnahme von Methamphetamin auf die neonatale Entwicklung (nach PEO-Kriterien; Khan et al., 2002); 2) in den Datenbanken Medline, Embase und PsycInfo durchgeführt. Eine Handsuche in einschlägigen Journals, auf Homepages und per Referenzsuche fand zusätzlich statt. Folgende Studieneinschlusskriterien wurden herangezogen:
1) Population: Schwangere oder Mutter-Kind-Paare
2) Exposition: Maternaler Methamphetamin-Konsum
3) Outcome: neonatale Entwicklung des Kindes (körperlich, motorisch, kognitiv, sprachlich, sozial-emotional)
4) Design: prospektive oder retrospektive Kohortenstudien (Primär- oder Sekundärdaten)
Ergebnisse: Von 690 initialen Treffern wurden 656 im Title-Abstract-Screening ausgeschlossen. Von den 34 Volltexten genügten drei nicht den methodischen Anforderungen. 31 Referenzen konnten somit als relevant identifiziert werden. Crystal-exponierte Kinder weisen nach Geburt u.a. im Hinblick auf Gestationsalter, Körpergewicht, -größe und –umfang sowie beim physiologischen Zustand signifikante Abweichungen im Vergleich zu nicht Crystal-exponierten Kindern auf. Im Verlauf (bis zu 7 Jahre nach der Geburt) zeigt sich, dass vor allem in der motorischen Entwicklung Defizite bestehen.
Diskussion: Die vorliegenden Daten gehen über bisherige Befunde zu pathologischen Folgen des Crystal-Konsums während der Schwangerschaft, die im deutschsprachigen Raum publiziert wurden, insofern hinaus (Dinger et al. 2017), da sie langfristige Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung nachweisen.
Implikationen: Eine postnatale Frühversorgung von Crystal-exponierten Kindern ist angezeigt. Eine umgehende Versorgung der körperlichen Symptome ist notwendig, um bestehende Defizite abzubauen. Zudem ist auf die Entwicklung von Neugeborenen orientierte spätere Frühförderung wichtig, um die Kinder im Hinblick auf die Bewältigung ihres Alltags vorzubereiten.
Hintergrund
Das deutsche Modell der aufsuchenden Wochenbettbetreuung ist in seinem Umfang weltweit einzigartig. Gesetzlich Versicherte haben in Deutschland in den ersten 12 Wochen nach der Geburt ihres Kindes Anspruch auf Hebammenhilfe (SGB V §24d), dabei sind insgesamt bis zu 36 häusliche Besuche mögliche (Anlage 1.3 Vergütungsverzeichnis zum Vertrag nach § 134a SGB V). Die Inanspruchnahme ist steigend. Bisher findet jedoch keine Messung der Qualität in diesem Versorgungsbereich statt. Zudem wurden in den letzten Jahren neue Versorgungsmodelle wie die Wochenbettambulanz entwickelt, für die bisher kein geeignetes Instrument zur Überprüfung oder zum Vergleich zur Verfügung steht. Allgemeine Patientenbe-fragungsinstrumente sind nicht für gesunde Frauen in dieser Zeit geeignet und auch international existiert bisher kein Instrument zur Messung der Qualität der Versorgung im häuslichen Wochenbett (Peters & Schäfers, 2018).
Fragestellung
Entwicklung einer modellgestützten und validen Skala zur Messung der Qualität der Versorgung durch Hebammen im Wochenbett aus Sicht der Klientinnen.
Methode
Zur Messung der Qualität aus Klientinnensicht wurden Patient Reported Experiences (PREMs) genutzt, da diese weniger problematisch im Hinblick auf die Risikoadjustierung und die Akzeptanz durch die Anbieter sind und die Veränderungsmotivation der Anbieter stärker befördern kann, als bei Patient Reported Outcomes (PROMs) (Schrappe et al., 2017). Um die Qualität valide messen zu können, wurde im Vorfeld der Instrumentenentwicklung eine Ziel-Mittel-Hierarchie nach dem Hybrid model of concept development nach Schwartz-Barcott und Kim (1993) entwickelt. Anhand der nun vorliegenden Ziele und Subziele konnte eine inhalts-valide Skala gestaltet werden.
Die Fragebogenentwicklung und Validierung wurde anhand der klassischen Testtheorie vorgenommen: [1] literaturbasierte Itementwicklung auf der Grundlage der Ziel-Mittel-Hierarchie [2] Pretest n=16 [3] Hauptkomponentenanalyse und Testung psychometrische Eigenschaften anhand einer Gelegenheitsstichprobe (04/2018) n= 133 [4] Validierung inklusive konfirmatori-scher Faktorenanalyse (CFA) anhand einer zufälligen Clusterstichprobe n=1778 (bis 12/2018).
Ergebnisse
Für die explorative Faktorenanalyse (EFA) wurde anhand des Scree-Tests eine Faktorenanzahl von drei ermittelt. Die Itemzahl konnte von 90 auf 17 reduziert werden mit einer Varianzauf-klärung von 66%. Die interne Konsistenz (Cronbach‘s α) des Instruments beträgt α. = .93. Zwischen den beiden theoretisch getrennten Faktoren Sicherheit und Orientierung konnte faktoranalytisch nicht unterschieden werden. Die beiden anderen theoretisch postulierten Fak-toren konnten jedoch in der EFA dargestellt werden. Der Faktor Vertrauensvolle Beziehung umfasst 5 Items mit einem Cronbachs Alpha von α. =.87 und bezieht sich auf verschiedene Kriterien, die den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung als Voraussetzung für weitere Ziele der Versorgung durch Hebammen ermöglichen. Der Faktor Persönliche Kontrolle enthält ebenfalls fünf Items und hat einen Cronbachs Alpha von α. =.89, er erhebt die respektvolle Versorgung und die Möglichkeit der Einbeziehung in Entscheidungen. Der gemeinsame Faktor Sicherheit und Orientierung enthält 7 Items und hat einen Cronbachs Alpha von α. =.85. In ihm sind Items sowohl zur Versorgung auf psychische wie auch auf physischer Ebene und zu den edukativen Aspekten der Versorgung durch Hebammen enthalten. Die Ergebnisse der CFA werden derzeit ausgewertet und auf dem Kongress präsentiert.
Diskussion
In der Qualitäts- und Patientensicherheitsforschung wird die stärkere Einbindung der Sicht-weise der Nutzer*innen bei der Bestimmung der Qualität in der Versorgung gefordert. Es konnte eine Skala erstellt werden, die anhand von PREMs die Sichtweise der Klientinnen in die Qualitätsbewertung der Versorgung durch Hebammen einfließen lassen kann. Diese zeigt bisher gute Qualitätseigenschaften. Hervorgehoben werden kann die sorgfältig ausgearbeitete theoretische Grundlage der Skalenkonstruktion, die anhand der Ziel-Mittel-Hierarchie entwickelt wurde.
Praktische Implikationen
Erstmals entsteht ein Instrument, das Hebammen für die Evaluation ihrer Arbeit innerhalb ihres Qualitätsmanagements nutzen können (Anlage 3a zur Qualitätsvereinbarung zum Vertrag nach § 134a SGB V). Um eine Nutzung der Skala in der Praxis zu ermöglichen, wird derzeit eine Befragung zu den Chancen, Barrieren und Gestaltungsvoraussetzungen durchgeführt. Das Instrument ermöglicht zudem den Vergleich verschiedener Versorgungsmodelle, wie zum Beispiel aufsuchende Wochenbettbetreuung gegenüber Wochenbettambulanzen.
Diese Studie wird innerhalb des Projektes HebAB.NRW unter finanzieller Förderung durch das Lan-deszentrum Gesundheit NRW (Förderkennzeichen LZG TG 72 001/2016) umgesetzt. Die Durchführung des Forschungsprojektes wurde durch die Ethik- Kommission der Hochschule für Gesundheit in Bochum begutachtet und positiv beschieden.
Medizinische Versorgung kann entweder flächendeckend einen bestimmten Standard anbieten oder aber sich in spezialisierte Einrichtungen aufteilen, für die dann längere Anfahrten erforderlich sind. Patient*innen mit bevorstehender Knie-TEP oder Psoriasis sind häufig bereit für eine gute Behandlung längere Wegzeiten hinzunehmen. Hingegen sind gerade ältere Patient*innen darauf angewiesen, dass sie von Ärzten und Pflegekräften aufgesucht werden.
Diese Kapazität im ambulanten Sektor im ländlichen Raum vorzuhalten ist deswegen unabdingbar. Letztlich hat die Versorgungsstruktur vor Ort auch Auswirkungen darauf in welchen Behandlungspfad Patient*innen hineinkommen. Ob sie eher ambulant oder stationär betreut werden bzw. eher konservativ oder eher invasiv behandelt werden.
Hintergrund:
Mindestmengen Regelungen (Mm-R) sollen helfen besonders schwierige Eingriffe in einem Krankenhaus (KH) durchführen zu lassen, welches über ausreichend Erfahrung verfügt.
In Deutschland hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für sieben Prozeduren Mm festgelegt, darunter auch die elektive Knie-TEP Operation (OP).
2017 gehörte die Knie-TEP in Deutschland mit 191.272 Eingriffen zu den am häufigsten durchgeführten Operationen und pro Standort liegt die Mm eines KH bei 50 OPs pro Jahr. Für die Knie-TEP ist ein Zusammenhang zwischen Ergebnisqualität (EQ) und Leistungsmenge des KH (d.h. Anzahl der Fälle) unklar. Es gibt Hinweise darauf, dass geringere Leistungsmengen mit schlechterer EQ assoziiert sind. Die Patientenperspektive wurde im Zusammenhang mit der Mm-Debatte bislang noch nicht untersucht.
Fragestellung:
Ziel der Studie ist es, zu überprüfen, ob Patienten in Deutschland bereit sind, längere Fahrzeiten zum KH für eine verbesserte EQ in Form von reduzierter 90-Tage Mortalität und reduziertem Revisionsrisiko bei einer Knie-TEP in Kauf zu nehmen und zu überprüfen, welche Merkmale diese Entscheidung beeinflussen.
Methode:
Teilnehmer (TN) wurden aus der Klinik und über zufällige Stichproben von Einwohnermeldeämter (EMA) rekrutiert und im Rahmen eines Discrete Choice Experiments (DCE) befragt. Die TN sollten sich vorstellen, sie bräuchten eine Knie-TEP und erhielten eine Patienteninformation über die OP-Risiken 90-Tage Mortalität und Revisionsrisiko bei der Knie-TEP. Im Anschluss wurden ihnen unterschiedliche Entscheidungsszenarien sowohl als Piktogramme als auch als Zahlen vorgelegt. TN sollten sich zwischen zwei KH entscheiden, welche unterschiedlich lange Fahrzeiten (15 (KH1) versus 90 Minuten(KH2)) hatten. Im Ausgangsszenario wurden die Risiken in beiden KH gleich gehalten. Entschied sich der TN für das lokale KH1, wurde das Risiko im entfernten KH2 reduziert und erneut die Präferenz abgefragt. Das Experiment endete sobald der TN sich für eine OP in KH2 entschied.
Anhand deskriptiver Statistik wurde das Entscheidungsverhalten ausgewertet. Logistische Regressionsmodelle wurden verwendet, um Merkmale zu identifizieren, die die Entscheidung beeinflussen.
Ergebnis:
Insgesamt wurden 180 TN befragt. Zu Beginn betrug die 90-Tage Mortalität in beiden KH 1%. 1,1% der TN entschieden sich trotz gleicher Risiken direkt für das weiter entfernte KH2. Der größte Anteil der TN (71,7%) zeigte eine niedrige Präferenz bezüglich einer lokalen Behandlung. Sie entschieden sich bei einem um 0,2 (47,8%) bzw. 0,4 (22,8%) Prozentpunkte niedrigerem Risiko in KH2 für eben dieses. TN in der Gruppe mit moderater Präferenz (22,2%) entschieden sich bei Risiken in KH2 von 0,4% (8,9%), 0,2% (5,6%) und 0% (7,8%) für das weiter entfernte KH2. 6.1% der TN zeigten eine hohe Präferenz für KH1 und blieben bei dieser Wahl, obwohl das Risiko dort höher lag.
Das Risiko für eine Revision lag zu Beginn in beiden KH bei 10%. In der Gruppe mit niedriger Präferenz (86,1%) bezüglich einer OP im lokalen KH entschieden sich bei einer Reduktion des Risikos auf 8% 62,8% der TN für das weiter entfernte KH2. Bei einer Reduktion des Risikos auf 6% in KH2 waren 23,3% der TN bereit weitere Wege in Kauf zu nehmen. In der Gruppe mit moderater Präferenz für das lokale KH (10,6%) entschieden sich die TN bei Risiken von 4% (5,6%), 2% (2,8%) und 0% (2,2%) für das weiter entfernte KH2. 3,3% der TN hatten eine hohe Präferenz für KH1.
Für das Risiko der 90-Tage Mortalität zeigten die Variablen „Rekrutierungsart über die EMA“ (p=0,008) und ein „niedriger Schulabschluss (Real- oder Hauptschulabschluss)“ (p=0,031) eine Assoziation mit einer geringen Präferenz für KH2.
Beim Revisionsrisiko zeigte sich bei der Variablen „Wichtigkeit der Erreichbarkeit des KH mit öffentlichem Personennahverkehr“ (p=0,007) dass sich TN, denen die Erreichbarkeit nicht wichtig ist, mit geringerer Wahrscheinlichkeit für KH2 entschieden. Ein weiterer Einflussfaktor war die „erwartete Anzahl Besucher während eines zehntätigen KH-Aufenthaltes“ (p=0,014).
Diskussion:
Die Mehrheit der befragten TN ist bereit für eine verbesserte EQ eine längere Anfahrtszeit in Kauf zu nehmen. Bei der Knie-TEP sind die Risiken der 90-Tage Mortalität sowie der Revision vergleichsweise niedrig, insofern ist das Ergebnis, dass die TN bereits bei einer geringen Reduktion des Risikos bereit sind weitere Fahrzeiten in Kauf zu nehmen, überraschend. Es sollte überprüft werden, ob das auch für weitere operative Prozeduren und Outcomes gültig ist.
Praktische Implikationen:
Unsere Arbeit unterstreicht die Wichtigkeit der Berücksichtigung von Patientenpräferenzen im Rahmen der Evaluation der Auswirkungen von Mm-R. Der Zugang zu Informationen der einzelnen KH sollte für Patienten erleichtert werden, so dass diese eine informierte Entscheidung treffen können.
Hintergrund: Studien haben gezeigt, dass Patienten oftmals lange Anfahrtswege für ihre regelmäßige Behandlung in Kauf nehmen. Im Fall der Psoriasis (Schuppenflechte) stellt sich die Behandlung sehr komplex dar und oftmals dauert es lange, bis die für einen Patienten optimale Therapie gefunden wird. Die vergleichsweise hohe Krankheitslast dieser chronischen Erkrankung ist mit starken Einschränkungen in der Lebensqualität verbunden, sodass Patienten mit Psoriasis in besonderem Maße dazu bereit sind, weite Wege zum behandelnden Arzt auf sich zu nehmen.
Fragestellung: Das Ziel der vorliegenden Studie war es, zurückgelegte Wegzeiten von Patienten mit Psoriasis zu bestimmen und Prädiktoren zu identifizieren.
Methode: Es wurde eine multizentrische, deutschlandweite Querschnittsstudie durchgeführt. Standorte von Dermatologen und Patienten wurden dabei auf Basis der Postleitzahlen (PLZ) bestimmt. Für die Dermatologen lagen zudem die exakten Adressen vor. Die zurückgelegten Wegzeiten wurden durch die Patienten geschätzt. Um Prädiktoren dieser Wege zu identifizieren, wurde eine multiple Regressionsanalyse durchgeführt. Als potenzielle beeinflussende Faktoren wurden dabei soziodemographische und klinische Parameter der Patienten, systembedingte Variablen (Arztdichte und Wartezeiten), Urbanität (zusammengefasster Kreistyp) und die Bewertung des Arztes in Online-Bewertungsportalen berücksichtigt.
Ergebnisse: Es wurden 497 Patienten aus 29 Praxen in die Analysen eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 49,7 ± 14,9 Jahre, 41,4 % waren weiblich. Der mittlere Schweregrad, gemessen anhand des PASI (Psoriasis Area and Severity Index, Skala 0-72) lag bei 6,9 ± 8,4 und die Einschränkung der Lebensqualität, gemessen am DLQI (Dermatology Life Quality Index, Skala 0-30) bei 6,2 ± 6,7. Die Patienten benötigten im Mittel 27,2 ± 22,9 Minuten (Median 20 Minuten), um ihren derzeitigen Arzt zu erreichen, 80,9 % suchten einen Arzt in einem anderen PLZ-Bezirk als der ihres Wohnortes auf. Im Schnitt haben die Patienten 3 verschiedene Dermatologen seit der Diagnosestellung konsultiert und hatten in den letzten 12 Monaten 7,1 Arztkontakte wegen ihrer Psoriasis. Die Zeit zwischen Terminvereinbarung und Erstkontakt beim aktuellen Dermatologen betrug bei 10,9 % einen Monat oder länger. Das erste Prädiktionsmodell legt nahe, dass das Nettoäquivalenzeinkommen, die Anzahl der konsultieren Dermatologen seit Diagnosestellung, ein ländlicher Wohnort, längere Wartezeiten auf Termine und die Bewertung des Arztes in Online-Bewertungsportalen positiv mit längeren Wegzeiten assoziiert sind. Höheres Alter war ein negativer Prädiktor. Die Patienten gaben an, dass sie für die regelmäßige Behandlung ihrer Psoriasis bereit wären, einen Anfahrtsweg von 58,1 ± 46,8 Minuten (Median 60 Minuten) auf sich zu nehmen.
Diskussion: Es konnte gezeigt werden, dass viele Patienten mit Psoriasis lange Wegzeiten zurücklegen und mitunter sogar bereit wären, noch weiter zu fahren. Dies unterstreicht die hohe Krankheitslast und den Bedarf an adäquaten Therapiemöglichkeiten. Die zurückgelegten Wegzeiten werden bedingt durch individuelle patientenseitige Faktoren, systembedingte Faktoren (Arztdichte und Wartezeiten), der Urbanität und der wahrgenommenen Qualität des Arztes, anhand von Online-Bewertungen dargestellt. Es konnte kein signifikanter Einfluss von Schweregrad und Einschränkung der Lebensqualität festgestellt werden. Dies ist vermutlich vor allem durch das Querschnittsdesign der Studie zu begründen. In dieser ersten Analyse wurden die Wegzeiten durch die Patienten geschätzt. Die Ergebnisse erscheinen plausibel, sollen aber im Folgenden auf Basis von geographischen Netzwerkanalysen verifiziert werden.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse haben einen Nutzen für die Versorgung der Psoriasis an sich, lassen sich aber auch auf die Bedarfsplanung übertragen, wenn es um die Darstellung von Mitversorgungseffekten von Metropolregionen sowie „Bypassing“ (Nicht-Inanspruchnahme des nächstgelegenen Arztes) geht.
Hintergrund
Demographischer Wandel und Urbanisierung schreiten in Deutschland voran. Obwohl der Versorgungsbedarf durch eine wachsende ältere und multimorbide Generation steigt, sind die Hausbesuchszahlen der Hausärzte seit Jahren rückläufig. In vorangegangenen Studien ergaben sich Hinweise, dass gerade im ländlichen Raum die Arbeitsbelastung für Hausärzte zunimmt.
Fragestellung
Welche strukturellen Merkmale beeinflussen die Häufigkeit hausärztlicher Hausbesuche?
Unterscheidet sich die Hausbesuchshäufigkeit entsprechend der regionalen Lage der Hausarztpraxen?
Methoden
Im Rahmen einer Studie unter Hausarztpraxen eines ostdeutschen Bundeslandes wurden von 303 teilnehmenden Praxen in einem Zeitraum von einem Jahr 4286 Hausbesuche mittels Fragebogen dokumentiert. Jede Praxis erhob die Hausbesuche innerhalb einer randomisiert zugewiesenen Woche. Zusätzlich zu den Merkmalen der Hausbesuche wurden auch Informationen über die Praxis, wie regionale Lage, Hausbesuchsstruktur und Patientenzahlen, erfasst. Die Hausbesuchszahlen beruhen auf Angaben der befragten Ärzte. Im Nachgang wurden die Daten anhand der Postleitzahl durch Strukturinformationen des Statistischen Landesamtes sowie Versorgungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ergänzt, um detailliertere Informationen über strukturelle Gegebenheiten zu erhalten. Die Daten wurden zunächst in der linearen Regression getestet, anschließend ein multivariates Modell erstellt.
Ergebnisse
Die befragten Hausärzte führten nach eigenen Angaben im Mittel 14,5 (SD 9,5) Hausbesuche pro Woche durch, was die Mitbetreuung von 32,0 (SD 30,0) Pflegeheimpatienten einschließt. Dabei korrelierte die Hausbesuchszahl bivariat signifikant negativ mit der Einwohnerzahl und signifikant positiv mit dem Altersdurchschnitt der Region. In der multivariaten Analyse zeigte sich jedoch das Alter des Arztes als größter Prädiktor für die Hausbesuche je Woche, wobei jüngere Ärzte signifikant weniger Hausbesuche durchführen.
Diskussion
Die Hausbesuchszahl je Woche ist im Vergleich zu Vorstudien weiter rückläufig. Im Regressionsmodell fällt zunächst der große Einfluss des Arztalters auf die Hausbesuchsanzahl auf. Ein struktureller Erklärungsansatz ist, dass sich die meisten jungen Ärzte in städtischen Gebieten niederlassen, während der größere Teil des Hausbesuchsbedarfs auf die ländlichen Regionen entfällt, in denen das Durchschnittsalter der Ärzte weiter ansteigt. Dies lässt sich auch aus der positiven Korrelation vom Durchschnittsalter der Region mit dem Arztalter ableiten. Während weiterhin auf dem Land tätige Hausärzte mit ihren Patienten älter werden, sucht die Nachwuchsgeneration ihre Zukunft im urbanen Raum. Deshalb wurden bereits deutschlandweit Modelle implementiert, um die junge Generation von Ärzten zu einer allgemeinärztlichen Tätigkeit auf dem Land zu bewegen.
Praktische Implikationen
- Die Studie zeigt im Vergleich zu Voruntersuchungen weiter rückläufige Hausbesuchszahlen
- Diese können unter anderem durch einen ärztlichen Nachwuchsmangel in ländlichen Regionen erklärt werden.
- Die verantwortlichen Organisationen haben dieses Problem erkannt und Maßnahmen ergriffen, um junge Ärzte für eine Tätigkeit auf dem Land zu motivieren.
Hintergrund
Die Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen umfasst u.a. das Recht auf gute Pflege [1]. Gute berufliche Pflege kann allerdings nur durch eine ausreichende Anzahl und hinreichende Qualifikation von Pflegefachkräften sichergestellt werden. Es besteht jedoch ein Fachkräftemangel, der durch den demografischen Wandel und eine hohe Personalfluktuation in der Pflege verstärkt wird [2]. Vor dem Hintergrund der erwarteten Zunahme an Pflegebedürftigen und regional unterschiedlich stark ausgeprägter Personalengpässe ergeben sich insbesondere für ländliche Regionen große Herausforderungen. Insofern steigt die Relevanz von Rekrutierungs- und Bindungsmaßnahmen in der Pflege sowohl grundsätzlich als auch mit Blick auf raumstrukturelle Unterschiede weiter an. Analysen, die diese Unterschiede fokussieren, sind folglich nötig, um gezielte Personalmanagementstrategien zu entwickeln.
Fragestellung
Im Rahmen eines Teilprojektes des interdisziplinären Forschungsprojektes ZAFH care4care (Förderung: Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg; EFRE-Strukturfond) wurde in der ländlich geprägten Region Bodensee-Oberschwaben erstens der Frage nachgegangen, welche Strategien zur Fachkräfterekrutierung und -bindung durch Pflegeunternehmen eingesetzt werden. Zweitens ging es darum zu erfassen, welche Herausforderungen und Potentiale dabei existieren und drittens inwieweit sich städtische und ländliche Regionen diesbezüglich unterscheiden.
Methode
Die Studie ist als sequenzielles Mixed-Methods-Design angelegt. In einer Vorstudie wurden zwei Fokusgruppen mit insgesamt zwölf Personalverantwortlichen aus Pflegeeinrichtungen durchgeführt und mithilfe der inhaltlich strukturierenden Inhaltsanalyse ausgewertet [3]. Die Ergebnisse bildeten die Grundlage zur Erstellung eines Fragebogens für die Hauptstudie, eine quantitative schriftliche Erhebung. Die als Vollerhebung konzipierte Befragung richtete sich an alle in der Region ansässigen Pflegeeinrichtungen (N=207) aus den Versorgungssettings der akutstationären, langzeitstationären, ambulanten und rehabilitativen Pflege (Rücklauf 28,5%). Die Analyse der Daten erfolgte uni- und bivariat.
Ergebnisse
Für etwa zwei Drittel (66,8%) der befragten Pflegeunternehmen war die Gewinnung von Fachkräften ein großes Problem. Ein ähnlich hoher Anteil (68,8%) bewertet die Fachkräftegewinnung als den aktuell dringendsten Handlungsbedarf für die Einrichtung. Derzeit ist jede zehnte befragte Einrichtung häufig mit Abwerbung als Ausscheidungsgrund konfrontiert. Das Problem der Gewinnung von Fachkräften wird größer eingeschätzt, je häufiger eine Einrichtung von Abwerbung (r=.47) oder Wohnortwechseln des Personals in eine städtische Region (r=.38) betroffen ist. Nahezu alle befragten Personalverantwortlichen teilen die Meinung, dass bereits heute Einrichtungen selbst aktiv um Fachkräfte werben müssen.
Die Erfolgseinschätzung und Anwendung von Maßnahmen zur Fachkräfterekrutierung und -bindung divergieren teilweise: Bei Strategien zu materiellen Anreizen wird der Erfolg durchweg hoch bewertet, wohingegen eine Anwendung seltener stattfindet. Im Gegensatz dazu wird bspw. die Maßnahme der Präsenz der Einrichtung auf Ausbildungsmessen häufig angewandt, obwohl der Erfolg gering eingeschätzt wird. Regionale Unterschiede zeigen sich bei Rekrutierungs- und Bindungsmaßnahmen ebenso wie bei Ausscheidungsgründen. Im ländlichen Raum sieht bspw. jede zehnte Einrichtung den Firmenwagen zur Privatnutzung als das größte zukünftige Potential in Bezug auf materielle Anreize.
Diskussion
Die Divergenz zwischen Erfolgseinschätzung und Anwendung von Maßnahmen, überwiegend bei materiellen Anreizen, weist darauf hin, dass den Personalverantwortlichen Handlungsmacht und Ressourcen fehlen, um die präferierten bzw. erfolgreich bewerteten Maßnahmen umzusetzen. Es werden außerdem regionale Unterschiede deutlich, welche die Notwendigkeit von spezifischen Strategien für ländliche Regionen aufzeigen. Zudem lassen sich personalpolitische Herausforderungen und Möglichkeiten, wie bspw. mehr Spielräume für materielle Anreize oder Flexibilität in den Strukturen, identifizieren.
Praktische Implikationen
Auf Grundlage der Studie können Maßnahmen für erfolgreiches, raumstrukturell angepasstes Personalmanagement in der Pflege identifiziert werden, sodass strukturell bedingte Ungleichheiten in der pflegerischen Versorgung reduziert werden können und eine gute Pflegeversorgung im städtischen als auch im ländlichen Raum gelingt.
Literaturverzeichnis
[1] Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.). (2019). Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen (13. Aufl.).
[2] Ostwald, D. A., Ehrhard, T., Bruntsch, F., Schmidt, H. & Friedl, C. (2010). Fachkräftemangel. Stationärer und ambulanter Bereich bis zum Jahr 2030. PricewaterhouseCoopers AG.
[3] Kuckartz, U. (2016). Qualitative Inhaltsanalyse. Methoden, Praxis, Computerunterstützung (3. Aufl.). Weinheim: Beltz Juventa.
Hintergrund: In Deutschland konnte für die Versorgung von Rückenschmerzpatienten bis 2011 ein Anstieg an Operationen der Wirbelsäule (WS) verzeichnet werden. Dabei ist ungeklärt, inwiefern dies durch eine Veränderung der Indikation für diese Operationen, Änderungen der Angebotsseite oder Morbiditätsaspekte bedingt ist. Allgemein wird von einer Überversorgung der Patienten mit WS-Operationen ausgegangen (SVR).
Fragestellung: Welche Faktoren sind für die regionale Heterogenität von WS-Operationen verantwortlich?
Methode: In einem durch den Innovationsfonds geförderten Projekt (DEWI) wurden ausgehend von bundesweiten anonymisierten AOK-Routinedaten mit dem EU2013 altersstandardisierte Raten an WS-Patienten, WS-Behandlungsfällen und WS-Operationen im Zeitraum 2006 bis 2015 auf der Ebene von 96 Raumordnungsregionen als Endpunkte herangezogen. Darauf wurde ein Fixed Effekts Panelmodell mit festen Zeit- und Regionaleffekten geschätzt, indem weitere Aggregatvariablen aus AOK-Routinedaten, der KBV, der BGW und der amtlichen Statistik verwendet wurden.
Ergebnisse: Die altersstandardisierte Rate an MRT Untersuchungen der Wirbelsäule von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen und der Anteil an Betten in chirurgischen Abteilungen pro Einwohner aggregiert auf Raumordnungsebene waren positiv, die Zahl der Krankenhäuser negativ mit der altersstandardisierten Raten an WS-Operationen assoziiert. Diese Effekte blieben trotz Adjustierung für Merkmale der Leitungserbringer und Strukturmerkmale sowie für die drei Endpunkte WS-Patienten, WS-Behandlungsfälle und WS-Operationen in ähnlicher Größe bestehen.
Diskussion: Diese vorläufigen Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine Spezialisierung von Krankenhäusern auf chirurgische Eingriffe die Indikationskriterien für Operationen an der Wirbelsäule unabhängig vom regionalen Bedarf verschieben könnten.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse aus dem Projekt DEWI ermöglichen ein besseres Verständnis über die Einflussfaktoren regionaler Heterogenität in der Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen.
Literatur:
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), Gutachten (2018)
Förderung: Innovationsfonds/ Versorgungsforschung
Hintergrund
Eine sektorübergreifende Zusammenarbeit der Leistungserbringer der Primärversorgung mit spezialisierten palliativmedizinischen Leistungserbringern ist essentiell für eine gute Versorgung von Palliativpatienten. Eine lückenlose sektorübergreifende pflegerische und medizinische Versorgung von Palliativpatienten, insbesondere eine anschließende ambulante Versorgung nach einem Krankenhausaufenthalt, stellt jedoch in einem Flächenland wie Mecklenburg-Vorpommern (M-V) mit seiner geringen Bevölkerungsdichte eine besondere Herausforderung dar.
Fragestellungen
- Welche Behandlungspfade in der Palliativversorgung können identifiziert werden?
- Wie häufig erhalten Patienten nach einer stationären palliativmedizinischen Versorgung eine palliativmedizinische Anschlussversorgung, ambulant oder im Hospiz?
Methode
Datenbasis waren anonymisierte Abrechnungsdaten von BARMER-Versicherten, die in M-V versichert sind. Die Identifizierung der Versicherten als Palliativpatienten erfolgte anhand von palliativspezifischen ambulanten Gebührenordnungspositionen (GOP) und stationären Operations- und Prozedurenschlüsseln (OPS). Es wurden Versicherte in die Analyse eingeschlossen, die in 2015 oder 2016 erstmalig eine ambulante oder stationäre palliativmedizinische Behandlung erhalten haben. Der Behandlungsverlauf dieser Patienten wurde bis Ende 2017 verfolgt. Die Behandlungsabfolge wurde anhand des Abrechnungsdatums der GOP und OPS sowie Hospizaufenthalte ermittelt. Das Sterbedatum wurde anhand des Austrittgrundes „Verstorben“ aus der Versicherung erhoben.
Ergebnisse
Es wurden in 2015 und 2016 insgesamt 1.888 BARMER-Versicherte mit einer erstmaligen palliativmedizinischen Versorgung identifiziert, davon 53,5% Frauen. Das durchschnittliche Alter betrug 74,0 Jahre. Zum Stichtag (31.12.2017) waren 1.357 dieser Personen verstorben. Bei diesen Patienten lagen zwischen der ersten palliativmedizinischen Leistung und dem Todesdatum im Median 52 Tage (MW=125 Tage).
Insgesamt erhielten 1.247 (66%) Versicherte ausschließlich eine ambulante Palliativversorgung, davon bekamen 1.016 nur eine allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) und 231 Patienten nur eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV). 197 Patienten bekamen eine Palliativbehandlung ausschließlich im Krankenhaus, 45 im Hospiz.
527 Patienten erhielten eine palliativmedizinische Behandlung im Krankenhaus. Im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt erhielten 51 (10%) dieser Patienten eine AAPV, 59 (11%) Patienten wurden von einem SAPV-Team betreut und 85 Patienten (16%) zogen in ein Hospiz. Bei 165 Patienten ist eine palliativmedizinische Anschlussversorgung bis zum Versterben in den Daten nicht rekonstruierbar.
Im Beobachtungszeitraum zogen in M-V insgesamt 199 BARMER-Versicherte in ein Hospiz ein. Vor dem Einzug erhielten 43 Patienten AAPV, 26 Patienten SAPV und 85 Patienten eine stationäre palliativmedizinische Behandlung. 45 Patienten zogen ohne rekonstruierbare vorherige palliativmedizinische Behandlung in ein Hospiz.
Diskussion
17% der Einwohner in M-V sind bei der BAMRER versichert, diese sind nicht repräsentativ für gesetzlich Krankenversicherte in M-V. Die Daten enthalten keine SAPV-Abrechnungsdaten. Als Proxy für die SAPV wurden die GOPs zur Erst- und Folgeverordnung für die SAPV verwendet. Ob auch Patienten im Krankenhaus eine SAPV-Verordnung erhalten haben, ist nicht ersichtlich, eventuell besteht hier eine Unterschätzung der Anzahl der SAPV-Behandlungen.
Die identifizierten Patientenpfade zeigen, dass ein Großteil der Palliativversorgung ausschließlich ambulant oder ausschließlich stationär (nicht sektorübergreifend) durchgeführt wurde. Die Mehrheit der Palliativversorgung fand im ambulanten Sektor statt. 21% der Patienten erhielten eine sektorübergreifende palliativmedizinische Versorgung.
Der Anteil der Verstorbenen, die ausschließlich eine AAPV erhalten hatten (56%) ist deutlich niedriger als der Anteil der Verstorbenen mit SAPV (89%). Dies könnte darauf hindeuten, dass insbesondere Patienten mit schwereren Krankheitsbildern eine SAPV erhalten haben.
32% der stationären Palliativpatienten sind im Krankenhaus verstorben. 37% der Patienten erhielten im Anschluss entweder AAPV, SAPV oder zogen in ein Hospiz ein. 31% der Patienten erhielten nach dem Krankenhausaufenthalt keine weiteren palliativmedizinischen Leistungen. Eine mögliche Ursache für diese Diskontinuität könnten mangelnde Kapazitäten bei den SAPV-Teams oder der Hospize sein.
Praktische Implikationen
In M-V liegt die Anzahl der SAPV-Teams bezogen auf die Bevölkerung unterhalb der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e. V., die Einzugsbereiche der vorhandenen SAPV-Teams sind dementsprechend groß. Tatsächlich erhielt nur ein geringer Anteil der Patienten eine SAPV-Versorgung. Die Anzahl an Patienten, die im Krankenhaus verstorben sind, ist hoch, hier werden möglicherweise durch das Krankenhaus fehlende SAPV- oder Hospizplätze kompensiert.
Valide und reliable Messinstrumente sind gerade in der Versorgungsforschung notwendig um die Versorgung selbst und Effekte des komplexen Versorgungsgeschehens abbilden zu können und um damit den Grundstein für eine vergleichende Bewertung zu legen. In der facettenreichen methodischen Session werden themenspezifisch unterschiedliche Aspekte der Instrumentenentwicklung und –bewertung dargestellt. Diese Session deckt dabei Beiträge zur Entwicklung, Machbarkeitsüberprüfung sowie zur psychometrischen Validierung von Messinstrumenten ab.
Hintergrund:
Impfungen stellen auch heute eine der erfolgreichsten Präventionsstrategien dar. Aktuelle Impfraten des Robert-Koch-Instituts zeigen jedoch, dass im Vergleich zu weiteren Impfungen im Kindesalter die Teilnahmebereitschaft an der Pneumokokken-Impfung geringer ausfällt. Bislang fehlen Untersuchungen zur elterlichen Akzeptanz gegenüber der Pneumokokken-Impfung bei Kindern. Ebenso liegt bisher kein Fragebogen vor, welcher dieses Thema im Speziellen adressiert.
Fragestellung: Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, einen Fragebogen zu entwickeln und zu erproben, der elterliche Gründe erfasst, warum betroffene Kinder nicht, unzureichend oder verspätet gegen Pneumokokken geimpft wurden.
Methode:
Für die Entwicklung des Fragebogens wurden eine Literatursuche, qualitative leitfadengestützte Experteninterviews (N=13) mit Kinderärzten, Sprechstundenhilfen und weiteren Impfexperten, sowie Fokusgruppengespräche mit Eltern (N=11) von Kindern mit unzureichendem Pneumokokken-Impfstatus durchgeführt. In die Literatursuche wurden nationale und internationale Publikationen aufgenommen, die eine quantitative Umfrage zu elterlichen Impfeinstellungen beinhalteten und Angaben zum verwendeten Fragebogen dokumentierten. Relevante Publikationen wurden inhaltlich miteinander verglichen und gemeinsame Themenschwerpunkte herausgearbeitet. Die qualitative Datenerhebung erfolgte deutschlandweit. Die Experteninterviews erfolgten telefonisch und wurden schriftlich erfasst, die Fokusgruppengespräche wurden aufgenommen und transkribiert. Mittels des Softwareprogramms MAXQDA wurde das qualitative Datenmaterial inhaltsanalytisch nach Mayring ausgewertet, mit den Resultaten aus der Literatursuche verglichen und Themenfelder erstellt. Der aus diesen Themenfelder entwickelte Fragebogen wurde qualitativ erprobt (Verständnisfragen, unklare Formulierungen, inhaltliche und strukturelle Modifizierungen, Messung der Ausfülldauer) und quantitativ (Akzeptanz, Praktikabilität) ausgewertet.
Ergebnisse:
In der Literatursuche wurden sieben Publikationen identifiziert. Lediglich eine Studie befasste sich mit der Pneumokokken-Impfung. Diese konnte jedoch nicht im vollen Umfang berücksichtigt werden, da es sich hauptsächlich um gesundheitsrelevante Fragen und Impfkosten in Singapur handelte. Aus den Experteninterviews wurden folgende potentielle Einflussfaktoren für eine unzureichende oder verspätete Pneumokokken-Impfung genannt: Bildungsstatus der Eltern, mediale Informationen, (fehlendes) Bewusstsein für Infektionskrankheiten und die damit verbundene Gesundheitsgefährdung, elterliche Bedenken bezüglich Nebenwirkungen und Auftreten von Impfreaktionen, Alter der Kinder bei Beginn der Impfserien sowie Anzahl der Impfstoffe in einer Impfung. Mittels der Fokusgruppengespräche konnten weitere Faktoren erfasst werden, die einen möglichen Einfluss auf die elterliche Akzeptanz gegenüber der Pneumokokken-Impfung haben: Immunsystemstärkung des Kindes durch das Durchleben einer Infektionserkrankung, unzureichende ärztliche Beratung, fehlende Berücksichtigung elterlicher Bedürfnisse und Fragen zu individuellen Impfzyklen sowie Hilfsstoffe in einer Impfung. Aus den Publikationen und den qualitativen Daten konnten sechs Themenfelder für die Entwicklung des Fragebogens herausgearbeitet werden: (1) Wissen über Impfungen, (2) elterliche Einstellungen, (3) Bedenken gegenüber Impfungen (4) genutzte Informationsquellen, (5) Inanspruchnahme und Qualität einer ärztlichen Impfberatung und (6) Bedenken gegenüber Gesundheitsrisiken. Aus diesen wurde schließlich der Fragebogen erstellt und erprobt. Die qualitative Felderprobung mit sechs Eltern ergab inhaltliche (z. B. zusätzliche Antwortmöglichkeiten) und strukturelle Modifizierungen des Fragebogens. Nach der Modifizierung besteht der Fragebogen aus 92 Items. Die Antwortmöglichkeiten variieren dabei zwischen Ja/Nein-Optionen sowie drei- und vierstufigen Likert-Skalen. Die mittlere Ausfülldauer lag bei 23 Minuten. Die anschließende quantitative Erprobung mit N= 29 Eltern ergab, dass nur wenige Fragen unbeantwortet (Mittelwert fehlende Werte 7,2%) blieben und die Fragebögen konsistent ausgefüllt wurden.
Diskussion:
Durch das Projekt liegt erstmals ein Fragebogen in deutscher Sprache vor, der die elterlichen Gründe einer fehlenden, unzureichenden oder verspäteten Pneumokokken-Impfung bei Kindern erfasst. Der Fragebogen erwies sich bereits als akzeptabel und praktikabel. Eine weitere Analyse der psychometrischen Eigenschaften des Fragebogens soll in einer größeren Stichprobe mit Eltern durchgeführt werden.
Praktische Implikation:
Um weitere Erkenntnisse zur elterlichen Akzeptanz der Pneumokokken-Impfung zu erhalten, ist es essentiell, diese mittels Fragebogen messbar zu machen. Somit können die auf Basis des Fragebogens gewonnenen Daten dabei helfen, geeignete Strategien zur Einhaltung der empfohlenen STIKO-Impfzyklen zu entwickeln.
Hintergrund: Patientenorientierung gewinnt zunehmend an Bedeutung in der Versorgungsforschung und Gesundheitspolitik. Studien zu Patientenorientierung zeigen positive Effekte z.B. auf Patientenzufriedenheit und das Wohlbefinden. Eine Voraussetzung zur Umsetzung ist die Messbarkeit von Patientenorientierung.
Fragestellung: Bisher gibt es in Deutschland kein Messinstrument, welches Patientenorientierung aus Patientensicht umfassend erfasst. Basierend auf dem, innerhalb der Forschergruppe entwickelten, international validierten integrativen Modell für Patientenorientierung ist es unser Ziel einen Kernsatz von PREMs zur Messbarkeit von Patientenorientierung in verschiedenen Versorgungssettings zu entwickeln. Das Projekt wird im Rahmen der Strukturförderung Versorgungsforschung/ Nachwuchsgruppen vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF-Förderkennzeichen: 01GY1614) gefördert.
Methode: Für die Itementwicklung wurden verschiedene Quellen genutzt, um sicherzustellen, dass der Kernsatz von PREMs für die Zielgruppe relevant ist. Die Items wurden basierend auf (1) eine Übersichtsarbeit zu existierenden PREMs zu Patientenorientierung, (2) Fokusgruppen mit Patientinnen und Patienten sowie (3) Interviews mit Expertinnen und Experten aus der Gesundheitsversorgung generiert. Für die Itemauswahl werden im ersten Schritt kognitive Interviews mit Patientinnen und Patienten und im zweiten Schritt ein Rating zur Inhaltsvalidität von unterschiedlichen Akteuren durchgeführt. Die Fokusgruppen und Interviews wurden mittels qualitativer Inhaltsanalyse ausgewertet. Hierfür wurde das Programm MAXQDA genutzt.
Ergebnisse: Die Übersichtsarbeit zeigte Unklarheiten in der Definition des Begriffs PREM. In der primären Suche wurden 17 Instrumente, welche überwiegend auf die Qualitätsmessung innerhalb der fachärztlichen Versorgung abzielen, gefunden. In den sechs Fokusgruppen (n=40) nannten Patientinnen und Patienten vielfältige Aspekte von Patientenorientierung. Besonders häufig diskutiert wurden die Themen Zugang zur Versorgung (z.B. lange Wartezeiten; Unterschiede zwischen gesetzlich und privat Versicherten) und Patientensicherheit (z.B. Überversorgung). Häufige Themen in den Experteninterviews (n=10) waren u.a. Behandler-Patient-Kommunikation, Patientenbeteiligung an der Versorgung, Patienteninformation, eine patientenorientierte Haltung des Behandlers und das Empowerment von Patienten. Ergebnisse zur kognitiven Testung der Items und dem Inhaltsvalidität-Rating sind in der Auswertung und werden zur Konferenz berichtet.
Diskussion: Aufbauend auf der Itementwicklung wird dieser Kernsatz von PREMs mit Patientinnen und Patienten (angestrebtes n=2000) aus vier chronischen Erkrankungsgruppen (Krebserkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, psychische Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates) in ambulanten und stationären Versorgungssettings psychometrisch überprüft. Ein Kernsatz von PREMs anstatt eines festen Fragebogens ermöglicht es den Anwendern, bei der Messung von Patientenorientierung in der Gesundheitsversorgung für verschiedene Settings passende Items oder Subskalen auszuwählen. Nach psychometrischer Testung wird in einer letzten Projektphase evaluiert, wie sich das Messinstrument gut in den Versorgungsalltag integrieren lässt.
Implikationen: Der resultierende Kernsatz von PREMs kann von Klinikern, Gesundheitseinrichtungen, Forschern und Qualitätsmanagern eingesetzt werden, um das Ausmaß von erlebter Patientenorientierung zu messen und Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung und weiteren Implementierung zu identifizieren.
Hintergrund: Für Jugendliche ist die Partizipation (Teilhabe) in verschiedensten Lebenssituationen wichtiger Bestandteil ihrer Entwicklung, da sie grundlegend und prägend den sozialen Erfahrungsbereich, die sozial-emotionale Entwicklung und Dimensionen der Kompetenzerfahrung beeinflussen. Die Bedeutsamkeit der sozialen Teilhabe (Partizipation) hat sich im Rahmen der sozialpolitischen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte etabliert und im Bereich (re-)habilitativer Prozesse durchgesetzt. Sowohl in der ICF-CY als auch im u.a. im Bundesteilhabegesetz nimmt die Partizipation eine zentrale Stellung ein. Es wird empfohlen, Partizipation als zentrales Ziel von (Re-)Habilitations- und Fördermaßnahmen zu setzen. Bislang stehen für Jugendliche in Deutschland allerdings keine verlässlichen Messinstrumente zur Erhebung und Evaluation der vom Gesetzgeber vorgesehenen Kernzielgröße Partizipation zur Verfügung.
Ziel: Ziel des von der DFG-geförderten Projektes ist es, ein Partizipationsmessinstrument für Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren zu entwickeln. Hierfür wird zuerst der internationale Stand der Diskussion um den Begriff „soziale Partizipation“ bei Jugendlichen mit körperlichen Beeinträchtigungen und/oder chronischen Erkrankungen beleuchtet und in diesem Beitrag dargestellt.
Ergebnis: Die Diskussion um die soziale Partizipation von Jugendlichen und die Einbettung in das Bundesteilhabegesetz basiert im deutschsprachigen Raum überwiegend auf der International Classification of Functioning, Disabilities and Health for Children and Youth (ICF-CY). Hier wird Partizipation als das „Einbezogen sein in eine Lebenssituation“ beschrieben. In der praktischen Arbeit mit der ICF-CY stellt allerdings die fehlende Abgrenzung von Partizipation und Aktivität eine große Herausforderung dar, wobei auch die Einführung der „qualifier“ und die „Core-Sets“ keine komplett zufriedenstellende Lösung für die fehlende Abgrenzung brachte.
Auf internationaler Ebene scheint die Diskussion zur Differenzierung von Partizipation und Aktivität nicht länger im Vordergrund zu stehen, sondern mit Hilfe der Familie der partizipations-zugehörigen Konstrukte (Family of participationrelated constructs fPRC) soll das Phänomen „Partizipation“ konkretisiert werden. Dabei wird zunächst angenommen, dass Partizipation zwei Komponenten beinhaltet, Teilnahme („attendence“) sowie Eingebundensein und werden/Beteiligung („involvement“). Die Teilnahme, hier verstanden als die „bloße“ Anwesenheit („beeing there“), kann an der Häufigkeit und/oder der Vielfältigkeit der Tätigkeiten, an denen das Individuum teilnimmt, erfasst werden. Diese Teilnahme rahmt (oder beinhaltet) das Eingebunden-sein und werden/Beteiligung. Dies soll die subjektive Erfahrung der Teilhabe während der Teilnahme abbilden und beinhaltet Elemente des Engagements, der Hingabe, Motivation, Ausdauer und auch der sozialen Verbundenheit. Die Teilnahme ist notwendige aber nicht ausreichende Voraussetzung für das Eingebundensein.
Innerhalb der fPRC wird Partizipation so definiert, dass sie konzeptionell getrennt ist von der Lebenssituation und den Fähigkeiten, die in der Aktivität benötigt werden. Das Konzept der fPRC kann bei jedem Individuum mit jedem Kompetenzlevel auf jede Aktivität oder jedes Setting bezogen werden. Intrinsische personenbezogene Konzepte, die innerhalb der fPRC mit Partizipation zusammenhängen aber nicht gleichzusetzen sind, sind Aktivitätskompetenz, Selbst-Verständnis und Präferenzen. Die Familie der partizipations-zugehörigen Konstrukte beschreibt darüber hinaus den Kontext und das breitere Umfeld/die Umgebung, in dem die Partizipation auftritt. Diese sind integrale Bestandteile der Transaktionsprozesse, die im Laufe der Zeit stattfinden. Der Kontext stellt eine persönliche Dimension dar, die sich auf die Personen, den Ort, die Aktivität, die Objekte und die Zeit der Partizipation bezieht. Das Umfeld/Umgebung ist ein externer Faktor, der sich auf die umfassenden, objektiven sozialen und physischen Verhältnisse, in denen wir leben, bezieht. Die Umgebung beeinflusst die Personen sowohl direkt (z.B. Wirkung von Medikamenten) als auch indirekt (z.B. Beeinflussung der Wahrnehmung von Möglichkeiten oder Hindernissen). Anders herum gestalten die Menschen durch ihr Engagement die Umgebung - ein wechselseitiger Prozess setzt ein.
Diskussion: Die Familie der partizipations-zugehörigen Konstrukte soll ein vertiefendes Verständnis von Partizipation vermitteln und die Beziehungen zwischen wichtigen intrinsischen und extrinsischen Faktoren beschreiben, die einerseits von vorangegangener Partizipation beeinflusst sind und andererseits zukünftige Partizipation beeinflussen. Diese Differenzierung sollte bei der konstrukttheoretischen Fundierung eines Partizipationsmessinstruments Berücksichtigung finden.
BACKGROUND
As integrated care (IV) becomes important for modern medicine, measuring how IV impacts patient experiences is crucial. The US-developed “Patient Perceptions of Integrated Care” (PPIC) questionnaire was translated and adapted to the German language and health care context (PPIC-Deutsch, PPIC-D).
QUESTION
In this validation study, we assessed acceptability and feasibility, factorial validity, and known-group validity of the PPIC-D with German patients.
METHOD
Three versions of the PPIC-D – ambulatory care (PPIC-Deutsch-Hausarztversion, PPIC-D-HA), treatment center specific, and condition specific – were field tested with ambulatory patients, patients receiving care at a back-pain clinic, and injury patients enrolled in physical therapy, respectively.
The validity study conveniently sampled from the same patient groups. Ambulatory patients were recruited from primary practices taking part in the IV project Opti-Mum and other ambulatory practices in the same region. Patients were recruited from a back-pain clinic with a comprehensive IV program: they completed questionnaires at the beginning of treatment and again 3-4 weeks later. Lastly, patients undergoing rehabilitation after a physical injury were recruited from several clinics. Some of these patients were treated under employee accident insurance, which we hypothesize has better IV than other insurances.
Distribution and missing data were analyzed to assess feasibility and acceptability. The PPIC-D’s factorial structure was examined using exploratory factor analysis (EFA). We also examined whether the PPIC-D distinguishes across groups known to differ in level of IV: Opti-Mum, patients treated at the back-pain clinic, and injury patients with employee accident insurance (high IV) were compared to other ambulatory patients, back-pain patients before treatment at the clinic, and injury patients with other insurances (low IV). Center and condition specific PPIC-D were combined in analyses (PPIC-Deutsch-Facharztversion, PPIC-D-FA).
OUTCOMES
Based on field test interviews (ambulatory=20, back-pain=11, injury=14), the PPIC-D’s introductory texts and skip patterns were clarified. No substantive changes were suggested, showing acceptability by German patients. The validation study data collection is completed for ambulatory (n=210) and back pain (n=99) patients, and ongoing for injury patients (n=150).
Distribution: Only 3 PPIC-D-HA items had more than 5% missing and all items fell under 6.5%, demonstrating acceptability and feasibility. Five PPIC-D-FA items had over 5% missing, the highest at 8.5% and 11.8%. Both items demonstrated low levels of missing in the PPIC-D-HA. Percent of positive responses were high for items concerning quality of care, but lower for items regarding specific activities (e.g. doctor asking about private life). This phenomenon was also reported by the original PPIC study by Singer et al. 2012 [Medical Care Research and Review, 70(2), 143–164].
Factorial Validity: Four factors were extracted from the items that are shared between all three PPIC-D versions. These components roughly correspond to patient-centered care, competency of care, information transfer, and holistic care. These factors do not precisely correspond to the original PPIC’s 7 dimensions.
Known-group Validity: Two items asked patients to rate, from 0 to 10, 1) their entire course of medical care and 2) organization of this care. These items differed significantly across Opti-Mum (means 7.7, 7.3) and other ambulatory patients (means 7.1, 6.7); and back-pain patients pre (means 6.7, 6.0) and post treatment (means 9.1, 9.1). Four other items differed significantly across ambulatory and back-pain patients. Items did not distinguish between injury patients based on their insurance. Based on EFA results, two equally weighted summary scores were assessed. One (patient-centered care) significantly differed across ambulatory and back pain patients while the other (information transfer) differed only across ambulatory patients.
DISCUSSION
The validation study showed that the PPIC-D is accepted by German patients and can distinguish between different levels of IV. Its factorial structure is different from the original PPIC, most likely due to the different systems of health care delivery and the modifications made for the PPIC-D. Two overall care items, four specific items, and one summary score distinguished between patients hypothesized to differ in levels of IV. However, a more sophisticated scoring system must be created. The next step is to test the PPIC-D in broader patient populations.
PRACTICAL IMPLICATIONS
The PPIC-D can be used to measure patient experiences with IV. The three versions can be adapted for various clinical settings. As we found the instrument, on an item level, to distinguish between patients with different levels of IV, including pre and post treatment, it can be applied cross-sectionally and longitudinally to evaluate IV interventions.
Hintergrund: Das Prostatakarzinom (PKa) ist die häufigste Tumorentität des Mannes in Deutschland. Es weist eine vergleichsweise geringe Mortalität sowie eine steigende Überlebensrate auf. Dennoch geht das PKa zum Teil mit schweren Symptomen und Funktionseinschränkungen als Folge der Erkrankung und Behandlung einher. Vor diesem Hintergrund sollten neben klassischen klinischen Ergebnisparametern (z.B. PSA-Wert) auch Patient-reported Outcome Messungen (PROs) – also die Erfassung von patientenberichteten krankheitsspezifischen Symptomen und Funktionen – wesentlicher Bestandteil der klinischen Ergebnisqualitätsmessung sein. Aktuelle Studien heben hervor, dass allein die Erhebung von PROs das allgemeine Überleben nach einer onkologischen Erkrankung verbessern kann. Es ist also von großer Bedeutung, dass zuverlässige und validierte psychometrische Instrumente für die Messung von PROs zur Verfügung stehen, die PKa-spezifische Symptome und Funktionen reliabel messen. Ein solches Instrument ist der international verbreitete „Expanded Prostate Cancer Index Composite with 26 items” (EPIC-26), ein vom International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM) empfohlener Fragebogen zur Messung von fünf für das PKa wesentlichen Domänen der Ergebnisqualität zur irritativen/obstruktiven, Inkotinenz-, gastrointestinalen, sexuellen und hormonellen Symptomatik. Dieser wurde von uns in seiner deutschen Übersetzung psychometrisch validiert.
Fragestellung: Misst die deutsche Übersetzung des EPIC-26 das, was er messen soll: Symptome und Funktionseinschränkungen von Patienten mit PKa?
Methoden: Eine deutsche Übersetzung des originär im amerikanischen Englisch entwickelten Fragebogens wurde von 3094 Patienten mit lokalisiertem oder lokal fortgeschrittenem PKa (M0) prätherapeutisch im Rahmen der „Prostate Cancer Outcome”-Studie (PCO-Studie) beantwortet. 503 dieser Patienten bearbeiteten den Fragebogen zusätzlich posttherapeutisch zwölf Monate später. Innere Konsistenz, Sensitivität und Konstruktvalidität des deutschen EPIC-26 wurden untersucht und mit den Validierungsdaten des originalen EPIC-26 und anderen Übersetzungen verglichen.
Ergebnisse: Die innere Konsistenz aller Domänen war zufriedenstellend (Cronbachs Alpha zwischen 0,64 und 0,93). Die Korrelationskoeffizienten zwischen Items und Domänen zeigten akzeptable Zusammenhänge zwischen den Items und den ihnen zugeordneten Domänen (alle > 0,30), wobei die niedrigsten Werte für die Items „blutiger Stuhlgang” (r = 0,37) and „Brustprobleme” (r = 0,32) gefunden wurden. Eine konfirmatorische Faktorenanalyse bestätigte die fünf postulierten Domänen als latente Variablen des EPIC-26 (CFI = 0,95). Signifikante Unterschiede zwischen prä- und posttherapeutischen EPIC-26 Werten (p < 0,001) wurden in den beiden urologischen und der sexuellen Domäne gefunden.
Diskussion: Unsere Ergebnisse stimmen mit den psychometrischen Messungen des originalen EPIC-26, als auch mit anderen Übersetzungen überein. Die Resultate der Sensitivitätsanalyse sind vor dem Hintergrund des Patientenkollektivs (2608 Patienten ausschließlich durch eine radikale Prostatektomie versus 221 Patienten ausschließlich durch Bestrahlung behandelt) plausibel.
Praktische Implikationen: Die psychometrischen Auswertungen legen nahe, dass die deutsche Übersetzung des EPIC-26 ein gut konstruiertes Instrument zur Messung von patientenberichteter, gesundheitsbezogener Lebensqualität bei Patienten mit PKa darstellt. Wir unterstützen deshalb die Empfehlung des ICHOM, den EPIC-26 klinisch, als auch für die Forschung zur Erhebung von PROs zu verwenden.
Hintergrund
Soziale Unterstützung wird als Unterstützung in emotionaler, informationeller und instrumenteller Form definiert, die dazu beiträgt, Personen in belastenden Situationen zu helfen. Sie hat einen Einfluss auf unterschiedliche Gesundheitsoutcomes, wie zum Beispiel den allgemeinen Gesundheitszustand, körperliche Symptome, psychische Symptome, aber auch die Verarbeitung einer Erkrankung. Aufgrund der starken psychischen und physischen Belastungen durch ihre Erkrankung stellen Brustkrebspatientinnen eine Patientinnengruppe dar, die einen hohen Bedarf an sozialer Unterstützung nicht nur durch ihr soziales Umfeld, sondern auch durch Versorger*innen hat. Verschiedene Studien haben bereits dazu beigetragen, Mechanismen und fördernde Faktoren einer guten sozialen Unterstützung durch Ärztinnen und Ärzte im Versorgungskontext zu erklären. Es sind jedoch noch weitere Studien notwendig, um auch Mechanismen und Faktoren sozialer Unterstützung durch Pflegekräfte zu untersuchen. Hierfür ist insbesondere eine geeignete Skala zur Messung von sozialer Unterstützung durch Pflegekräfte notwendig. Ziel der Studie war es daher die 3-Item-Skala zur Messung sozialer Unterstützung durch Pflegekräfte („Social Support Perceived by Patients Scale – Nurses” = SuPP-N)) aus dem Kölner Patientenfragebogen für Brustkrebspatientinnen zu validieren.
Fragestellung
Ist die SuPP-N Skala ein valides Instrument zur Messung der von Brustkrebspatientinnen wahrge-nommen sozialen Unterstützung durch Pflegekräfte?
Methode
Als Datengrundlage diente eine jährliche Patientinnenbefragung in den Brustzentren Nordrhein-Westfalens, hier aus dem Jahr 2013. An der Befragung nahmen 4155 Patientinnen aus 83 Kranken-häusern teil (Rücklaufquote 74%). Die psychometrische Bewertung der SuPP-N erfolgte nach dem zweistufigen Verfahren nach Kline (2008). Im ersten Schritt wurde eine konfirmatorische Faktoranalyse (CFA) durchgeführt, um die Inhaltsvalidität der Skala zu prüfen. Im Zuge der CFA wurden die Faktorladungen bewertet und die lokalen Fit-Indizes zur Überprüfung der Reliabilität eingesetzt. Außerdem wurde anhand von verschiedenen Gütekriterien die Modellgüte der CFA bestimmt. Im zweiten Schritt wurden bivariate Analysen durchgeführt, um die konvergente Validität mit verwandten Konstrukturen wie Vertrauen in Pflegekräfte und Vertrauen in das Behandlungsteam zu prüfen. Außerdem wurde ein Strukturgleichungsmodell aufgestellt, um die Kriteriumsvalidität zu prüfen in Bezug auf Zusammenhänge zu der Erreichbarkeit von Pflegekräften, der Ablauforganisation im Krankenhaus sowie der Qualitätsbewertung des Krankenhauses durch Patientinnen.
Ergebnisse
Die CFA ergab eine eindimesionale Struktur der Skala. Die interne Reliabilitäts ist mit 0,907 als sehr gut zu bewerten. Die konvergente Validität konnte durch signifikante Zusammenhänge zu den Kon-strukten Vertrauen in Pflegekräfte und Vertrauen in das Behandlungsteam bestätigt werden. Das Strukturgleichungsmodell (Modellgüte: RMSEA = 0,047, CFI = 0,958 und TFI = 0,949) ergab signifi-kante Zusammenhänge zwischen sozialer Unterstützung durch Pflegekräfte und Erreichbarkeit von Pflegekräften, Ablauforganisation im Krankenhaus und Qualitätsbewertung des Krankenhauses durch Patientinnen und bestätigte somit die Kriteriumsvalidität.
Diskussion
Die Validierungsstudie ergibt, dass die SuPP-N ein valides Messinstrument zur Erfassung der durch Brustkrebspatientinnen wahrgenommenen sozialen Unterstützung durch Pflegekräfte darstellt. Die SuPP-N kann also in zukünftigen Studien eingesetzt werden, um die Mechanismen und Einflussfaktoren der sozialen Unterstützung durch Pflegekräfte im Versorgungskontext näher zu untersuchen oder Interventionen zur Förderung der sozialen Unterstützung durch Pflegekräfte zu evaluieren. Durch die geringe Anzahl an Items ist ein Einsatz der Skala auch in kurz gehaltenen Befragungen möglich.
Praktische Implikationen
Der Einsatz des validierten SuPP-N kann einen Beitrag dazu leisten, Mechanismen der sozialen Un-terstützung durch Pflegekräfte zu erfassen. Mit der Kenntnis dieser Mechanismen können Maßnah-men geplant werden, durch die die soziale Unterstützung durch Pflegekräfte in der Gesundheitsver-sorgung gefördert werden kann.
Versorgungsforschung wird zunehmend durch die DFG gefördert. Neben der Projektförderung gibt es eine Reihe von interessanten Förderinstrumenten auf allen Stufen der wissenschaftlichen Karriere. Einen großen Stellenwert hat die Nachwuchsförderung. So fanden bereits vier DFG Nachwuchs¬akademien Versorgungsforschung statt, in denen interessierte Nachwuchswissenschaftler*innen aus den Bezugsdisziplinen der Versorgungsforschung die Gelegenheit erhielten, eine eigene Projektidee zu entwickeln und daraus einen Antrag für eine DFG-Förderung zu erarbeiten.
In der Session wird zunächst Katja Großmann von der DFG die Förderinstrumente der DFG auf verschiedenen Stationen der wissenschaftlichen Laufbahn vorstellen. Im zweiten Beitrag wird Juliane Köberlein-Neu Ergebnisse einer Befragung von NachwuchswissenschaftlerInnen des DNVF zu Antragstellungen und Wahrnehmung von Angeboten zur Nachwuchsförderung präsentieren. Abschließend kommt Oliver Herber, Uni Düsseldorf, Absolvent der dritten DFG Nachwuchsakademie zu Wort. Er wird berichten, wie er ausgehend von der NWA mit einem auch von der DFG geförderten Anschlussprojekt sein Forschungsprogramm auf- und ausbauen konnte.
Prof. Dr. Paula Williamson von der Universität Liverpool in Rahmen einer internationalen Plenarsitzung einen Überblick über Core-Outcome-Sets sowie ihre Implementierung und Übertragung in Leitlinien.
Die Bedeutung der Patientenzentrierung in der Versorgung auch im internationalen Kontext wird durch den Vortrag von Stefan Larsson, dem Senior Partner und Managing Director des International Consortium of Health Outcomes Measurement (ICHOM), hervorgehoben. Er stellt dar wie Patient-reported Outcome Measures und Patient-reported Experience Measures in der Routineversorgung zum Einsatz kommen.
Für Patient*innen geeignet.
Gesundheitskompetenz, i.e. das Wissen um Erkrankungen und therapeutischen Möglichkeiten, stellt eine wesentliche Ressource seitens der Patient*innen dar, um angemessen mit der eigenen Gesundheit umzugehen und diese präventiv zu erhalten.
Im Rahmen der Session wird anhand verschiedener Beispiele erläutert, wie Patient*innen konkret mit gesundheitsrelevanten Informationen versorgt werden können und worin Möglichkeiten zur Verbesserung der Informationsvermittlung an Patient*innen (bspw. Entscheidungshilfen) bestehen. Ziel ist es, Ansätze zu Kommunikation mit und Informationsvermittlung an Patient*innen im Rahmen einer patientenorientierteren Ausrichtung der Gesundheitsversorgung darzustellen und zu diskutieren.
Hintergrund
Der Nocebo-Effekt bezeichnet eine negative Reaktion durch eine Intervention ohne offensichtliche pathophysiologische Ursache. Durch eine negative Erwartungshaltung (z.B. Angst) werden negative Symptome (stärker) wahrgenommen oder über psychosomatische Prozesse tatsächlich negative Symptome ausgelöst. Bezogen auf unerwünschte Ereignisse von Arzneimitteln ist es der Anteil an Nebenwirkungen, der zusätzlich zu den pharmakologischen, kausal zu erklärenden, unerwünschten Ereignissen auftritt. Studien deuten darauf hin, dass der NE durch Kommunikation beeinflusst werden kann. Studien zeigen zudem, dass die Art und Darstellung von unerwünschte Ereignissen (z.B. Häufigkeitsangaben) die Einschätzung und somit die Erwartungshaltung bezüglich Nebenwirkungen beeinflussen kann (z.B. Eintrittswahrscheinlichkeit). Da Packungsbeilagen (PBL) die am weitesten verbreitete Form der schriftlichen Aufklärung über unerwünschte Ereignisse ist, setzt die Studie hier an.
Fragestellung
Es soll die Frage beantwortet werden, ob die Art der Vermittlung von unerwünschte Ereignissen den NE beeinflussen kann.
Ziel dieser randomisierten kontrollierten Pilotstudie (pRCT) war es daher, den Einfluss unterschiedlicher Aufklärungsvarianten über unerwünschte Ereignisse auf den NE zu analysieren.
Methoden
Es wurde eine monozentrische, pRCT mit Erwachsenen, die elektiv orthopädisch operiert wurden und Ibuprofen erhielten, durchgeführt. Die Probanden wurden zentralisiert, mittels Computer in die folgenden Gruppen randomisiert:
- Vereinfachte-PBL: In einfacher Sprache ausgedrückte und auf Vermeidung von Risikoverzerrung ausgelegte PBL
- Keine-PBL: mündliche nicht standardisierte Aufklärung
- Standard-PBL: PBL gemäß EU-Richtlinie
Zur Quantifizierung des NEs wurde die Anzahl an patientenberichteten unerwünschte Ereignissen (innerhalb drei Tage nach Entlassung) und weitere Endpunkte erhoben (z.B. Angst vor unerwünschte Ereignissen nach dem Lesen). Probanden und Personal waren auf Grund der Offensichtlichkeit der Interventionen nur teilweise verblindet.
Ergebnisse
Es wurden 35 Patienten in die Vereinfachte-PBL-, 33 in die Keine-PBL- und 34 in die Standard-PBL-Gruppe randomisiert. Für 95% der Patienten waren Daten zu UEs verfügbar. Eine Intention-To-Treat-Analyse zeigte: Sechs (17,1%) Patienten in der Vereinfachte-PBL-Gruppe, vier (12,1%) in der Keine-PBL-Gruppe und acht (23,5%) in der Standard-PBL-Gruppe berichteten mindestens ein unerwünschte Ereignisse. Dies entspricht einem relativen Risiko von 0,80 (95%CI 0,27 - 1,90) für die Vereinfachte-PBL- und 0,50 (95%CI 0,14 - 1,46) für die Keine-PBL-Gruppe im Vergleich zur Standard-PBL-Gruppe. Die Effektrichtung für alle sekundären Endpunkte (Angst, Adhärenz) war bei hoher statistischer Unsicherheit entweder ähnlich zwischen den Gruppen oder zeigte eine Tendenz zur Ungunsten der Standard-PBL (z.B. hohe Angst vor UEs).
Praktische Implikationen
Diese pRCT liefert erste Indizien, dass die Ausgestaltung von PBLs mit dem NE assoziiert sein könnte. Falls sich die Ergebnisse der Pilotstudie in einer Fortsetzungsstudie bestätigen, sollte eine Revision der aktuellen Gestaltungspraxis von Packungsbeilagen, insbesondere die Verbalisierung von Häufigkeitsangaben erwogen werden.
Hintergrund
Der hohe Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Essstörungen und Adipositas ist auch in Deutschland von anhaltender Public-Health-Relevanz. Um im Alltag bei Krankheitsbewältigung, Prävention und Gesundheitsförderung Entscheidungen treffen zu können, welche die Lebensqualität im gesamten Lebensverlauf erhalten oder verbessern, gelten persönliche Gesundheitskompetenzen als Schlüsselkriterium. Verknüpft mit Bildung umfassen sie das Wissen, die Motivation und die Kompetenz, relevante Gesundheitsinformation in unterschiedlicher Form zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden. Gleichzeitig ist aus Entwicklungen der Mediennutzung von Teenagern in Deutschland ein aktueller Trend abzuleiten: Digitale Infrastrukturen und Angebote sind für 14- bis 24-Jährige unverzichtbar, weil sie den Zugang zu Informationen bedeutend erleichtern, ehemals mühsame Vorgänge beschleunigen und zu Neuem inspirieren: 68 % können sich ein Leben ohne Internet nicht mehr vorstellen. Erste Studien zeigen, dass Jugendliche zum Austausch sowie zur Informationsgewinnung täglich intensiv soziale Netzwerke nutzen und sog. Influencern wesentliche Vergleichsmaßstäbe in Haltung und Verhalten bilden.
Fragestellung
Es gilt der Frage nachzugehen, welche Gesundheitsinhalte mit welchen Techniken von Influencern in sozialen Netzwerken (am Beispiel von Instagram) produziert sowie rezipiert werden, um zu einem besseren Verständnis der Merkmale gesundheitsbezogener Kommunikation beizutragen. Erkenntnisse können zur gezielten Förderung von Gesundheitskompetenzen eingesetzt werden.
Methode
In einem Mixed-Methods-Ansatz wurden im Rahmen einer explorativen Studie 1.000 Beiträge ausgewählter Influencer auf Instagram quantitativ nicht-automatisiert mittels Häufigkeitsanalyse erhoben. Aus dem entstandenen Datensatz wurden für minimal ordinal-skalierbare Variablen Rangreihen gebildet. Insgesamt konnten 9 typische und 18 extreme Fälle als Stichprobe für eine qualitative Inhaltsanalyse identifiziert werden. Die Kommunikationsstränge wurden anhand der Bildunterschriften und Nutzerkommentare unter Einsatz von MAXQDA 12 qualitativ analysiert.
Ergebnisse
Influencer befriedigen unterschiedliche Bedürfnisse ihrer Nutzer (Follower), sie gewinnen durch den Einsatz von zwölf zu differenzierenden Kommunikationstechniken deren Vertrauen und Freundschaft. Ernährung und Bewegung werden von Influencern als Stellschrauben für die Perfektionierung des eigenen Körpers kommuniziert, insofern teilen Influencer aktiv und intensiv gesundheitsbezogene Inhalte. Ein Schwerpunkt der Kommunikation bezieht sich auf den Konsum von Nahrungsergänzungsmitteln. Aus der Analyse von Nutzerkommentaren ist abzuleiten, dass die von Influencern kommunizierten Inhalte als glaubwürdig wahrgenommen und empfohlene Verhaltensweisen nachgeahmt werden. .
Diskussion
Influencer können in der Gesundheitskommunikation eine bedeutende Rolle spielen, da sie die Sprache der Generation Z sprechen. Sie können eine Brücke zur minderjährigen Zielgruppe bilden und bestehende Lücken zwischen dem Vokabular von Public Health Informationen und den von Jugendlichen nachgefragten Suchbegriffen und Sachverhalten schließen.
Praktische Implikationen
Influencer kommunizieren zu gesundheitsbezogenen Themen wie Ernährung und Bewegung, sie könnten daher zur aktiven Entwicklung von Gesundheitskompetenzen bei Kindern und Jugendlichen beitragen. Während die bisherige Public Health Debatte überwiegend die Gefahren der Beeinflussung junger Menschen durch soziale Medien fokussiert, könnte die Glaubwürdigkeit und Kommunikationskraft von Influencern zukünftig auch als Chance bei der Gestaltung präventiver und gesundheitsfördernder Maßnahmen verstärkt berücksichtigt werden.
Hintergrund
Das vom Innovationsfonds geförderte Projekt „Making SDM a Reality“ hat das Ziel, exemplarisch am Universitätsklinikum Schleswig Holstein (UKSH) aufzuzeigen, wie die Vollimplementierung von Shared Decision Making (SDM) als Versorgungsform in einem Krankenhaus gelingen kann. Eine wichtige Säule der Implementierung ist die Erstellung von insgesamt 83 Online-Entscheidungshilfen in 27 Kliniken. Die Entscheidungshilfen sollen nicht nur evidenzbasiert, patientenverständlich und im Krankenhausalltag grundsätzlich anwendbar sein, sondern auch von den Ärzten und Patienten im Klinikum (mit-)erstellt, verantwortet und im Alltag tatsächlich genutzt werden.
Fragestellung
Ziel dieses Beitrags ist es, die Besonderheiten und Herausforderungen im Erstellungsprozess der Entscheidungshilfen anhand eines Exemplars zu skizzieren.
Methoden
Die Erstellung der Entscheidungshilfen zu sehr unterschiedlichen Erkrankungen erfolgt entlang der IPDAS (International Patient Decision Aid Standards)-Kriterien und im komplexen Zusammenspiel verschiedener Disziplinen: Kliniker, Patienten, Methodiker (evidenzbasierte Medizin), Medizinjournalisten, Medizinpsychologen, Film-/Videoproduktion, Techniker. Der Erstellungsprozess beginnt mit der Identifizierung einer präferenzsensitiven Entscheidungssituation zusammen mit Klinikern und Patienten, und geht über die strukturierte Befragung von Patienten der Zielgruppe in leitfadengestützten Interviews (sogenannte Needs Assessments) bis hin zur systematischen Recherche und Auswertung von Evidenz. Diese mündet in einer medizinjournalistischen Erstellung von patientenverständlichen Texten für die Online-Entscheidungshilfe ergänzt durch grafische Darstellungen komplexer medizinischer Sachverhalte. Gleichlaufend werden Videos erstellt: mit Patienten und Ärzten der jeweiligen Klinik, die über ihre Erfahrungen mit der Erkrankung und Entscheidungssituation berichten und die Erkrankung oder Handlungsmöglichkeiten erklären. Jede so erstellte Entscheidungshilfe durchläuft mehrere Review- und Abnahmeschleifen. Letztlich erfolgt eine Nutzertestung durch betroffene Patienten. Ferner können fortlaufend weitere Optimierungen aus dem täglichen Einsatz eingearbeitet werden.
Ergebnisse
Die beschriebenen Prozesse werden anhand einer der 31 bis dato erstellten Entscheidungshilfen illustriert (Beispielentscheidungshilfe auf share-to-care.de). Folgende Fragen werden an den verschiedenen Schnittstellen im Prozess beispielhaft adressiert: Warum/Wo ist die Mitarbeit der Klinker entscheidend und was passiert, wenn diese nicht realisiert wird? Warum und wie konkret können Needs Assessments die Patientenorientierung der Entscheidungshilfe verbessern? Wie können Texte und Videos bestmöglich aufeinander abgestimmt werden und sich optimal ergänzen? Wie kann komplexe Information patientenverständlich dargestellt werden? Wie kann die ausgewogene Darstellung von Informationen zu Handlungsmöglichkeiten gelingen? Wie kommt diese Information beim Patienten an? Und wie kann zukünftig eine ressourcenschonende, qualitätsgesicherte Erstellung in noch größerer Zahl gelingen? Wie können die Inhalte aktuell gehalten werden?
Diskussion
Die standardisierte Erstellung von Entscheidungshilfen zu unterschiedlichen Erkrankungen für unterschiedliche Zielgruppen erfordert standardisierte und dennoch flexible Erstellungsprozesse. Diese sollen sich zwar jederzeit eng an den IPDAS Kriterien orientieren und gleichzeitig eng auf das Kliniksetting und die Patienten abgestimmt sein. Denn letztlich soll jede Entscheidungshilfe im Klinikalltag und bei den betroffenen Patienten ankommen. Denn die Nutzung dieser Medien durch medizinisches Personal und Patienten ist die Voraussetzung dafür, dass sie ihre Wirkung entfalten können.
Praktische Implikationen
Wenn Entscheidungshilfen für sehr unterschiedliche Kliniken und Erkrankungssituationen regelhaft erstellt werden, müssen diese methodisch solide und evidenzbasiert sein, gleichzeitig aber flexibel und lebendig genug, um auf die jeweiligen Besonderheiten und Bedürfnisse einzugehen. Denn nur so wird eine Entscheidungshilfe attraktiv sein um im klinischen Alltag auch anzukommen und durch Patienten genutzt zu werden.
Hintergrund
Männlicher Brustkrebs ist eine seltene Erkrankung. Die N-MALE-Studie hat sich zum Ziel gesetzt, die Versorgungssituation männlicher Brustkrebspatienten in Deutschland zu beschreiben und mögliche Versorgungsdefizite zu identifizieren. Erste Ergebnisse zeigen, dass die Patienten von den hochspezialisierten Strukturen zur operativen Brustkrebsversorgung in Deutschland profitieren. Es ist darauf aufbauend das Ziel dieser Arbeit, mögliche Navigationsprobleme im weiteren Behandlungsverlauf bis zur Nachsorge zu beschreiben. Darüber hinaus soll der Zusammenhang zwischen der Patient-Arzt-Kommunikation in den Brustzentren und dem Auftreten von späteren Navigationsproblemen unter Kontrolle der Gesundheitskompetenz und der sozialen Unterstützung untersucht werden.
Methode
Eine standardisierte schriftliche Patientenbefragung wurde im Rahmen der N-MALE-Studie in den Jahren 2016 und 2017 durchgeführt. Die Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten in Brustkrebszentren wurde mit dem Instrument `psychosoziale Versorgung durch Ärzte´ gemessen, das aus vier Subskalen (gemeinsame Entscheidungsfindung, Information, Unterstützung und Zuwendung) besteht (Ommen et al. 2009). Navigationsprobleme wurden anhand eines Summenindex dichotomer Einzelitems gemessen, in denen nach Problemen bei der Suche nach Ansprechpartnern für die Phasen der Akutversorgung, Chemotherapie, Bestrahlung, Rehabilitation und Nachsorge gefragt wird. Als Kontrollvariablen wurden die Gesundheitskompetenz (HLS-Q16, HLS-EU Consortium) und die soziale Unterstützung (mMOS-SS, Moser et al., 2012) erhoben. Soziodemografische Daten wurden mit faktischen Einzelitems erhoben. Zur Datenanalyse wurden deskriptive Verteilungsparameter und lineare Regressionsmodelle berechnet.
Ergebnisse
Insgesamt nahmen N=100 Betroffene an der Studie teil (Rücklauf 86%). Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 67 Jahre (39-89), 87% leben mit einem Partner zusammen, 36% haben (Fach-)Hochschulreife. Der Mittelwert der Navigationsprobleme beträgt 1,31 (SD ,518) auf einer Skala von 0 bis 5. Die meisten Probleme werden in der Phase der Rehabilitation berichtet. Individuelle Patientencharakteristika (soziodemografische Faktoren, Partnerschaft, Krankenversicherungsstatus, Schulbildung, Komorbidität, soziale Unterstützung, Gesundheitskompetenz) sind nicht signifikant mit Navigationsproblemen assoziiert. Die gemeinsame Entscheidungsfindung (β=-0,878, p=0,029) und die Unterstützung durch Ärzte (β=-0,763, p=0,024) während des Krankenhausaufenthalts hängen signifikant mit Navigationsproblemen zusammen. Das lineare Regressionsmodell erklärt 40,8% (r2) bzw. 28,5% (korr. r2) der Varianz der Navigationsprobleme.
Diskussion
Der Einbezug in Therapieentscheidungen und die Zuwendung durch Ärzte in Brustkrebszentren können männlichen Brustkrebspatienten dabei helfen, im weiteren Behandlungsverlauf durch das Gesundheitssystem zu navigieren, Ansprechpartner für ihre Behandlungsabschnitte zu finden und damit möglichen Schnittstellenproblemen mit ihren individuellen Selbstmanagementfähigkeiten zu begegnen. Dabei ist der Einfluss der Patient-Arzt-Kommunikation größer als die Gesundheitskompetenz und die individuellen Ressourcen der Betroffenen und damit ein wertvollerer Ansatzpunkt für die Patientenbefähigung.
Background and purpose
With currently 15 different treatment options, decision-making is challenging for people with MS (PwMS). Therefore, we developed the “nurse decision coach” programme to redistribute health professionals’ tasks to support informed treatment decision-making by PwMS following the principles of shared decision-making.
Methods
The programme consisting of nurse training and a coaching intervention was evaluated in a cluster-randomized controlled trial (RCT) with accompanying process evaluation.
It was planned to recruit 300 people with suspected or relapsing-remitting MS facing immunotreatment decisions in 12 centres across Germany. Participants in the intervention clusters (IC) received decision coaching by a trained nurse and had access to an evidence-based online information platform. In the control clusters (CC), participants also had access to the information platform and received care as usual. The primary outcome was “informed choice” after six months.
Quantitative process data were collected from PwMS, nurses, and physicians over the trial period. Qualitative interviews with nurses (n=7) and physicians (n=5) from the IC were performed at the end of the study and analysed thematically.
Results
12 nurses from 8 centres participated in the coaching training. Due to insufficient recruitment, the RCT was terminated prematurely with 125 participants (n=42 IC, n=83 CC). However, increased rates of informed choices were indicated with 55% (95% CI 37-71%) informed choices in the IC compared to 33% (95% CI 22-47%) in the CC (p=0.0577).
Interviews with nurses and physicians indicated main implementation barriers as lack of structural resources, great effort per coaching, using a camera during coaching, and lack of cooperation/support in the centres. The training course, the coaching material, nurses’ and physicians’ motivation to take part in the study, overcoming the fear of using the camera, and cooperation/support in the centres were identified as main implementation facilitators.
Discussion and practical implications
The decision coaching concept is promising and potentially valuable in MS and possibly also in other neurological diseases as well as in complex treatment decisional situations.
In our two studies (pilot- and cluster-RCT) on immunotreatment decisions in MS, we found with around 50% (decision coaching group) versus around 30% (evidence-based information group) informed decisions, a clear indication that decision coaching compared to the provision of patient information alone, facilitates informed decision-making. Therefore, important barriers have to be identified and overcome in order to achieve structural change and successful implementation.
With more than 120 coaching’s provided, the programme has now been routinely implemented in one German MS centre. Currently, we are developing a telephone coaching programme on motherhood choice in MS.
Hintergrund: In Deutschland leben ca. 41 Millionen Frauen und 41 % sind 50+. Der Anteil mittelalter und älterer Frauen steigt, je ländlicher die Region ist. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Alterung und des erhöhten Anteils der Frauen unter den Älteren und des Fachärztemangels wurde zwischen 2017 und 2019 im Projekt „Frauen 5.0“ (gefördert durch den Innovationsfonds, Förderkennzeichen 01VSF16030) die Versorgungssituation der Frauen 50+ analysiert und beschrieben.
Methode: Mix-Methods inkludierten Sekundärdatenanalyse, postalische quantitative Befragung von Hausärztinnen/Hausärzten (HÄ) (66% random sample) und Vollerhebung aller Gynäkologinnen/Gynäkologen (Gyn) sowie qualitative Interviews von Frauen 50+ der Region Nordost (Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern). Zudem wurden partizipative Methoden in Diskussionsrunden (fachspezifisch und fachübergreifend) im Projektverlauf herangezogen.
Ergebnisse: In der Region Nordost gibt es Kreise bei denen bis zu 52% der Frauen über 50 Jahre alt sind. Im Altersverlauf bleibt die allgemeinärztliche Inanspruchnahme relativ konstant, jedoch nimmt die Inanspruchnahme ambulanter gynäkologischer Versorgung kontinuierlich ab Im Durchschnitt nehmen 41 % der Frauen ab 50 Jahren in Deutschland eine gynäkologische Versorgung nicht mehr jährlich in Anspruch. Dabei wurde im aktuellen Krebsregister der Region genau in dieser Altersgruppe ein zweiter Anstieg von gynäkologischen Krebserkrankungen ausgewiesen. Frauen ab 50, die nicht mehr jährlich gynäkologisch versorgt wurden gaben persönliche Gründe (u.a. Angst, Schamgefühl, keine Zeit, fehlende Mobilität) sowie Systemische Barrieren (u.a Entfernung zu groß, keine Stammpraxis, Belastung durch Pflegende Angehörige) als Ursache der Nichtinanspruchnahme an. Weiterhin sind in der Region Nordost mehr als 30 % aller HÄ und Gyn über 60 Jahre alt, beide Fachgruppen schätzen zu 30% die zukünftige gynäkologische Versorgung als "bedroht" ein und befürworten zu 75 % die Einführung einer strukturierten extra-budgetären Intervention (Check-Up "Frauen 50+").
Diskussion: Um die Gesundheit und das Wohlbefinden für Frauen 50+ adäquat und zeitnah zu adressieren bedarf es der Stärkung der fachübergreifenden Versorgung. Neben der Einführung eines Check-Ups „Frauen 50+“, soll die Kompetenzentwicklung des Gesundheitspersonals durch Schulungen und die Bestärkung der Frauen 50+ mittels interdisziplinärer Teams vor allem in ländlichen Regionen, die als Anlaufstelle für HÄ und Gyn bei Feststellung von Beratungsbedarf sowie und Bestärkung der Frauen (Förderung von Gesundheitskompetenz) und Navigation im System.
Praktische Implikationen: neue Konzepte der fachübergreifenden Versorgung sollten das nicht-ärztlichem Gesundheitspersonal strategisch einbinden. Gesundheitssystemische Interventionen sollen partizipativ von allen Stakeholder (mit)gestaltet werden und deren Umsetzung von einer angemessenen Evaluation (Implementationsevaluation) begleitet werden.
Qualitative Forscher und Forscherinnen in der Versorgungsforschung sind an den Sichtweisen und subjektiven Wahrnehmungen der Akteure im Gesundheitswesen interessiert und wie sich diese auf das Verhalten im Versorgungskontext auswirken. Darüber hinaus ermöglicht qualitative Versorgungsforschung der Komplexität von Versorgung angemessen Rechnung zu tragen. Das Spektrum der Vorträge in dieser Session erstreckt sich von der Analyse von Einstellungen, Interaktionen und Versorgungsprozessen von Leistungserbringern, sowohl von Ärzten als auch Pflegenden bis hin zur Erhebungen der Wahrnehmung eines Versorgungsmodells durch die Patienten.
Hintergrund: In Deutschland leiden etwa 4 Millionen Menschen an einer der 7.000 bis 8.000 Seltenen Erkrankungen (SE). Bei Patienten mit SE ist die oft späte und nicht ausreichend präzise Diagnosestellung ein anerkanntes Versorgungsdefizit. Spezifische therapeutische Maßnahmen unterbleiben oder es werden falsche oder unnötige Therapien eingeleitet mit weitreichenden Folgen für den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität Betroffener und deren Angehörigen.
Fragestellung: Die Versorgungseffizienz und Versorgungsqualität vieler SE ist aufgrund einer regional sehr unterschiedlichen und bisher unzureichend vernetzten speziellen Expertise limitiert. Zur Evaluation von innovativen medizinischen Versorgungskonzepten für diese sehr heterogene Patientengruppe sollen in einer Befragung die Bedarfe in der Versorgung von Menschen mit SE aus Sicht von Allgemeinmedizinern und Kinderärzten identifiziert werden - mit dem Fokus auf die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Zentren für Seltene Erkrankungen (ZSE).
Methode: Es wurden 1.500 niedergelassene Allgemeinmediziner und Kinderärzte in folgenden 6 Regionen per Fragebogen postalisch anonym befragt: Kassenärztliche Vereinigung (KV) Bereich Berlin, KV Bereich Nordrhein, KV Bereich Sachsen, KV Bereich Hamburg und Schleswig-Holstein, KV Bereich Baden Württemberg sowie KV Bayern. Zur Adresssuche wurden die öffentlich zugänglichen Arztsuchen der jeweiligen KV Bereich verwendet. Pro KV-Bereich wurden per zufällig gewählter Postleitzahlen 250 Adressen ermittelt, die sich auf die Fachgruppen Hausärzte (170 Adressen) und Kinderärzte (80 Adressen) verteilen. Im Fokus standen Fragestellungen zu den Bereichen Informationsmöglichkeiten zu SE, Versorgungsstruktur, Informationsaustausch verschiedener Behandler, Erfahrungen in der Zusammenarbeit mit ZSE sowie eine mögliche Beschleunigung der Diagnosefindung durch Einbindung der ZSE.
Ergebnisse: Derzeit liegen 244 Fragebögen vor (Rücklauf: Hausärzte 16%, Kinderärzte 18%, gesamt 16%). Die teilnehmenden Ärzte sind überwiegend in eigener Praxis tätig (83%) bzw. angestellt in einer Praxis bzw. MVZ (14%). Über die Hälfte der Ärzte (54%) geben an ZSE nicht zu kennen, 38% wissen um deren Existenz. Von den Ärzten, die Patienten mit SE oder dem Verdacht darauf in der Praxis behandeln (82%) überweisen 46% keinen, 21% weniger als die Hälfte, 8% mehr als die Hälfte und 26% alle Patienten mit SE oder dem Verdacht darauf an ein ZSE. Von den 112 Befragten, die angaben, ZSE zu kennen oder die von Erfahrungen mit einem konkreten ZSE berichteten, gaben nur 50% an, den Zugang zum ZSE zu kennen. Der Zugang zu den ZSE wird von denen, die Aussagen machen konnten, zu 52% als sehr einfach oder einfach, von 29% als weder einfach noch schwierig und von 19% als schwierig oder sehr schwierig beurteilt. Fast zwei Drittel (61%) beurteilt die Kommunikation mit dem ZSE als gut oder sehr gut, 22% als schlecht oder sehr schlecht und 17% geben eine mittlere Güte bei der Einschätzung der Kommunikation an. Befragt nach den Wünschen an ein ZSE äußern die Ärzte: 74% den Wunsch nach Mitbetreuung des Patienten, 73% den Wunsch einen Ansprechpartner für bestimmte SE zu haben und 64% wünschen sich Unterstützung bei der Diagnosestellung, 43% allgemeine Informationen zum Thema SE. Befragt nach der eigenen Rolle bei der Versorgung von Patienten mit SE sahen sich 73% als Mitbehandler sowie 70% als Koordinator. Eine Beschleunigung der Diagnosestellung durch die Einbindung der ZSE halten 40% der Ärzte für wahrscheinlich, 31% erwarten eine sichere Beschleunigung. Eine zurückhaltende Erwartung (teils/teils) äußern 7%, während 5% eine schnellere Diagnosestellung für nicht wahrscheinlich halten. Die Ergebnisse zeigen, dass zum einen das Wissen über die Existenz der ZSE ausbaufähig ist und v.a. die Zugangswege zu ZSE für potentielle Zuweiser unklar sind. Sind diese Hürden für die Zuweiser genommen, dann resultiert eine eher positive Bewertung der Zusammenarbeit mit den ZSE.
Diskussion: Der Nationale Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen hat verbesserte Versorgungsstrukturen zum Ziel. Neue Versorgungsformen können eine umfassende und spezialisierte Behandlung der Betroffenen ermöglichen. Dafür müssen die potentiellen Zuweiser verstärkt angesprochen, über konkrete Zugangswege informiert und deren Multiplikatorfunktion genutzt werden. Aufgrund der Komplexität Seltener Erkrankungen ist die interdisziplinäre Vernetzung aller im Prozess beteiligten Behandler unerlässlich. Seitens der hier befragten Leistungserbringer wird der Wunsch nach Informationsmöglichkeiten über ZSE deutlich.
Praktische Implikationen: Durch eine verbesserte Öffentlichkeitsarbeit der ZSE kann eine grundsätzliche Voraussetzung zur Inanspruchnahme geschaffen werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass den Zuweisern eine steuernde Funktion für die Patientenströme zu den ZSE zukommt, die der Zuweiser nur unter Beseitigung des wahrgenommenen Informationsdefizits leisten kann.
Hintergrund
Mukoviszidose bzw. Cystische Fibrose (CF) ist eine der häufigsten Seltenen Erkrankungen, die genetisch bedingt ist und chronisch progredient verläuft. Die pulmonale Erkrankung ist meist entscheidend für Morbidität, Mortalität sowie den Krankheitsverlauf. Es handelt sich jedoch um eine Multiorganerkrankung (Verdauungsstörung, Diabetes mellitus Typ 3c, Leberdysfunktion, Rechtsherzbelastung etc.), die gemeinsam die Therapie bestimmen. Die Therapie ist täglich lebensbegleitend erforderlich und erfordert ein hohes Maß an Zeit und Disziplin. Patienten mit CF und deren Eltern weisen häufig zusätzlich Angst- und Depressionssymptome auf. Die CF-Versorgung (§116b Abs.1 Nr.2 SGB-Buch V) sieht ein definiertes, sektorenübergreifendes Netz unterschiedlicher CF-erfahrener Leistungserbringer vor (Ärzte der jeweiligen Fachgebiete, Physiotherapeuten, Psychologen, Ernährungsberater, Sozialarbeiter, Sporttherapeuten). Durch die Einführung eines strukturierten Patienten-zentrierten multi-Komponenten Versorgungsmodells unter besonderer Berücksichtigung der psychosozialen Versorgung sollten bei VEMSE-CF die Organisationsabläufe optimiert und die Koordination und Kommunikation zwischen den Versorgungsbeteiligten verbessert werden.
Fragestellung/Zielkriterien
Die Fragestellung der Studie war, ob ein Patienten-zentriertes, psychosoziales Versorgungsmodell im Vergleich zur Standardversorgung zu einer höheren Versorgungsqualität führt. Primäres Zielkriterium war die prozentuale Häufigkeit der Wahrnehmung der dreimonatigen Routinevisiten (RV%) mit Erhebung des Body Mass Index (BMI) und der Lungenfunktion (FEV1%Soll). Sekundäre Zielkriterien waren die Veränderung der FEV1%Soll, Veränderung des BMI, Therapieadhärenz, Lebensqualität bzw. psychische Belastung der Patienten sowie der Eltern minderjähriger Patienten.
Methodik
Für die prospektive Studie im Kontrollgruppendesign galten als Einschlusskriterien die ICD-Diagnose E84 (CF) sowie ein Alter > 5 Jahre. Die Intervention des ganzheitlichen Patienten-zentrierten Versorgungsmodells erfolgte unter besonderer Berücksichtigung der psychosozialen Versorgung mit Komponenten „Case-Management“, „Patientenschulung“, „psychologische Intervention“, „Kontakte mit Sozialarbeitern“, „sportwissenschaftliche Beratung“, die durch zusätzlich angestellte psychosoziale Mitarbeiter in den Interventionsambulanzen erfolgte. Außerdem wurden individuelle Behandlungsvereinbarungen (IBV) vereinbart und zusätzliche Besprechungen des multiprofessionellen Teams fanden in der Ambulanz statt. Die IBV fand als Instrument für das Selbstmanagement der Patienten, zur gezielten Behandlungssteuerung durch das multiprofessionelle Behandlerteam und zur Verbesserung der Adhärenz Einsatz. Alle beteiligten Leistungserbringer verpflichteten sich zu gemeinsamen Handlungsrichtlinien und -pfaden wie es der Nationale Aktionsplan für seltene Erkrankungen in seinen orientierenden Qualitätskriterien fordert.
Ergebnisse
Es gab im Median keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- (IG: n=153) und Kontrollgruppe (KG: n=165) bezüglich Alter (IG: 18J; KG: 16J) und BMI z-Score (IG: -0,63; KG: -0,64) zu Studienbeginn. Jedoch war der Ausgangs-FEV1%Soll in der IG signifikant geringer (IG: 77,0%; KG: 83,3%). Die Dropout Rate lag bei der IG bei 11% (n=17) und der KG bei 7% (n=12). Bezüglich des primären Endpunktes (RV%) konnte ein signifikanter Unterschied zwischen IG und KG nachgewiesen werden (Median: IG: 88,9%; KG: 77,8%; **). Das Odds Ratio von 2,1 zeigt die doppelte Effektstärke der Intervention. Insgesamt wurde in der IG zu jeder RV in über 90% der Fälle eine IBV abgeschlossen. Bei den sekundären Endpunkten traten bezüglich der Veränderung des FEV1%Soll hochsignifikante Unterschiede zwischen IG und KG von Studienbeginn zu -ende auf (Median ΔFEV1%Soll: IG: 0,0%; KG: -3,0%; ***). Dieser Effekt zeigte sich insbesondere in der Gruppe der 12-17-Jährigen (Median ΔFEV1%Soll: IG: +4,6%; KG: -9,0%; ***). Bezüglich des BMI-Verlaufs gab es keine Unterschiede. Bei den psychologischen sekundären Endpunkten fanden sich signifikante Unterschiede zugunsten der IG in der Veränderung der psychischen Belastung (Angst, Depressivität) der > 13jährigen Patienten und der Eltern minderjähriger Patienten, während sich kaum Unterschiede in der Lebensqualität von Patienten und Eltern zeigten.
Diskussion/Schlussfolgerung
Die Einführung eines strukturierten Patienten-zentrierten, multi-Komponenten Versorgungsansatzes für Patienten mit CF erwies sich trotz erhöhtem Zeitaufwandes als vorteilhaft. Insbesondere konnten Verbesserungen bzgl. der Wahrnehmung der RV%, der Entwicklung der Lungenfunktion und der Angstsymptomatik gezeigt werden. Die Ergebnisse wären durch geringe Anpassungen im Manual auf andere seltene, möglicherweise auch für häufige chronische Erkrankungen übertragbar. In Zukunft sollten Studien dieser Art in direkter Zusammenarbeit mit den Kostenträgern durchgeführt werden, um eine ergänzende Kostenaufstellung zu erhalten.
Hintergrund: Adipositas zählt zu den häufigen und hoch relevanten Gesundheitsproblemen mit dringendem Handlungsbedarf in Deutschland. Hausärzte sind initiale Ansprechpartner und damit einer der wichtigsten Ausgangspunkte für eine erfolgreiche Behandlung von Übergewicht und Adipositas.
Fragestellung: Ziel der Arbeit ist eine beschreibende Darstellung der Versorgungssituation sowie Untersuchung der Zusammenhänge zwischen der Behandlungspraxis und stigmatisierender Einstellungen von Hausärzten gegenüber Patienten mit Adipositas.
Methode: Grundlegend ist eine quantitative Querschnittsbefragung von 49 Hausärzten im mitteldeutschen Raum. Stigmatisierende Einstellungen wurden mittels Fat Phobia Scale (FPS) identifiziert. Zudem wurden Fragebögen zur Soziodemografie, möglichen Ursachen von Adipositas, Überweisungsverhalten und klinischen Tätigkeiten ausgefüllt. Statistische Untersuchungen umfassen deskriptive Analysen, Hauptkomponentenanalyse, inferenzstatistische Auswertungen sowie lineare Regressionsmodelle.
Ergebnisse: Nach subjektiver Einschätzung der Ärzte ist die Güte der medizinische Versorgung von Patienten mit Adipositas unterdurchschnittlich (46,3 von 100). Am häufigsten überwiesen Ärzte Patienten mit Adipositas zur Ernährungsberatung (91,5%) und in Adipositas-Behandlungs-Zentren (57,4%). Die Ursachenzuschreibung von Adipositas wurde mittels Hauptkomponentenanalyse zusammengefasst. Es ergaben sich drei Komponenten; interne Ursachen, externe Ursachen und physiologische Ursachen/Wissen. Der FPS-Score weist mit einem Wert von 3,70 auf stigmatisierende Einstellungen der Ärzte gegenüber Patienten mit Adipositas hin. Ein jüngeres Alter der Ärzte, das männliche Geschlecht sowie niedrigere Anzahl der Überweisungen waren assoziiert mit höheren Werten stigmatisierender Einstellungen.
Diskussion: Die Ergebnisse wiesen bei allen befragten Ärzten stigmatisierende Einstellungen gegenüber Patienten mit Adipositas auf. Ein Zusammenhang zwischen einem niedrigeren Überweisungsverhalten und einem höheren FPS-Score konnte aufgezeigt werden. Schlussfolgernd zeigt sich, dass gewichtsbezogene Stigmatisierungen Auswirkungen auf die Behandlungspraxis der Ärzte haben.
Praktische Implikationen: Die Versorgung von Patienten mit Adipositas ist aus Sicht der Hausärzte optimierungsbedürftig. Stigmatisierung von Adipositas findet sich auch bei den Behandlern und kann das Vorgehen bei der Behandlung beeinflussen. Behandler sollten für diesen Zusammenhang sensibilisiert werden.
Hintergrund
Die Literatur zum ärztlichen und pflegerischen Professionsverständnis ist nach wie vor von der Frage nach „guten“ Ärzt*innen/„guter“ Pflege dominiert und damit vor allem normativ geprägt. Befragt man Behandler*innen direkt nach ihrem Professionsverständnis, sind vor allem jene normativen Konzepte und soziale Erwünschtheit erwartbar. Dies gibt allerdings nur bedingt Aufschluss über den alltäglich relevanten Blick von Behandler*innen auf ihre Tätigkeit. Jener wird vor allem dort sichtbar, wo man nicht direkt nach ihm fragt. Entsprechend wurden in der qualitativen Teilstudie des Verbundforschungsprojekts „MySUPPORT“ (Leitung: Prof. Dr. Gerhild Becker, Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Freiburg. Laufzeit: 2016-2019) zwei Fragestellungen miteinander verknüpft. Im Vorfeld der Entwicklung eines Tablet/APP-basierten elektronischen Screening-Systems für palliativmedizinische Settings wurden dort Beschäftigte interviewt. Dabei ging es zum einen um die Haltungen, Befürchtungen und Wünsche im Zusammenhang mit dem geplanten Screening-System. Zum anderen waren das darin mitschwingende Professionsverständnis der Behandler*innen und die Auswirkungen von Digitalisierung auf dasselbe von Forschungsinteresse.
Fragestellung
In diesem Beitrag geht es um die Frage, wie sich mittels Methodentriangulation implizite Professionsverständnisse der Befragten aus Interviewdaten herausarbeiten lassen, sodass handlungsanleitende Konzepte jenseits der Vorstellung von „guten“ Behandler*innen sichtbar werden.
Methoden
Im Rahmen des Teilprojektes wurden 19 Expert*inneninterviews mit Behandler*innen geführt (10 Ärzt*innen, 9 Pflegende), transkribiert und mittels der Qualitativen Inhaltsanalyse nach Schreier (2012) ausgewertet. Im Anschluss an die Qualitative Inhaltsanalyse wurden 8 Interviews (4 Ärzt*innen, 4 Pflegende) ausgewählt und mit dem Integrativen Basisverfahren (Kruse 2014) durch zwei Forscherinnen ausgewertet. Dieses bietet mittels der Analyse von Semantik, Grammatik und Metaphorik Zugang zu latenten Themen. Jedes Interview wurde in einem Fallexzerpt aufgearbeitet und diese im Anschluss fallübergreifend verglichen.
Ergebnisse
Mit der Qualitativen Inhaltsanalyse lassen sich zentrale Themen der Interviews abbilden wie etwa die Veränderungen, die von der Implementierung eines elektronischen Screening-Systems erwartet werden. Die Methode stößt allerdings jenseits der Analyse von expliziten Inhalten an ihre Grenzen. Implizites wie beispielsweise die Vorstellung eigener Handlungsmacht bleibt dabei im Verborgenen.
Die ‚Agency‘-Analyse erlaubte es zu erfassen, wer wann wo wie was zum Zustandekommen von Ereignissen beiträgt. Die vertiefende Analyse zeigte auf, welche Handlungsmacht sich Behandler*innen zuschreiben und auf welche Weise sie diese erweitern oder begrenzen. So schreiben sich Befragte immer wieder zu, den Zustand der Patient*innen besser als diese einschätzen zu können – zeichnen sind aber bei den tatsächlichen Maßnahmen als abhängig vom Einverständnis der Patient*innen. Die vertiefende Analyse ermöglicht es zudem, nachzuvollziehen, wie sich die Behandler*innen zu den Patient*innen positionieren und so Aussagen über die alltäglichen Mechanismen der Behandler-Patient-Beziehung zu treffen. Die neue digitale Technologie wird mittels Metaphern verbildlicht und positioniert: Die einen sehen sie eher als eine „Wand“, die sich zwischen Behandler*in und Patient*in schiebt und damit die Beziehung stört und die Behandler*innen in ihren Handlungsmöglichkeiten einschränkt. Andere sprechen eher von einem „Werkzeug“, das abhängig ist von dem, der es einsetzt.
Diskussion
Die Auswahl dieser Methode zur Erforschung des palliativ-medizinischen Professionsverständnisses erwies sich als fruchtbar. Die Methode ermöglichte eine mehrdimensionale Analyse der Handlungsautonomie und –spielräume der Akteur*innen, der subjektiven Bedeutungszuweisungen hinsichtlich eigener Handlung, den Sinnzuschreibungen und Wertehaltungen. Mit Hilfe spezifischer Analyseinstrumente (etwa Agencyanalyse; Positioninganalyse; Metaphernanalyse) konnte das implizite Professionsverständnis der Befragten aus Interviewdaten herausgearbeitet werden. Durch die vertiefende Analyse konnte gezeigt werden, dass es sich bei den geäußerten Bedenken nicht um vordergründige Ablehnung von Neuem handelt, sondern vielmehr die Akzeptanz von Neuerung davon abhängt, wie sehr selbige mit dem Professionsverständnis und Selbstbild der Betreffenden kollidiert.
Praktische Implikationen
Die Ergebnisse ermutigen zur Nutzung des vorhandenen Spektrums, das qualitative Methoden der empirischen Sozialforschung bieten. Zum anderen regen sie dazu an, bei Implementierungen digitaler Innovationen zu berücksichtigen, wie sich diese auf das professionelle Selbstverständnis der Betroffenen auswirken.
Finanzierung
Das Verbundforschungsvorhaben MySUPPORT wird durch das Land Baden-Württemberg im Rahmen der Sonderlinie Hochschulmedizin gefördert.
Hintergrund
Die trägerübergreifende Qualitätssicherung der medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung (DRV) beinhaltet unterschiedliche Qualitätsindikatoren, die indikationsspezifische Qualitätsvergleiche auf Ebene der Fachabteilungen ermöglichen. Im Januar 2018 führte die DRV rentenversicherungseinheitlich den Strukturierten Qualitätsdialog (SQD) als direkte, persönliche Rückmeldung fachabteilungsbezogener Qualitätsergebnisse an die einzelne Reha-Einrichtung ein. Ausgelöst wird der SQD durch die Unterschreitung zuvor festgelegter Schwellenwerte von derzeit fünf Qualitätsindikatoren (u.a. Behandlungszufriedenheit, subjektiver Behandlungserfolg, Reha-Therapiestandards). Reha-Einrichtung und federführender Rentenversicherungsträger sollen im Dialog Ziele und Arbeitsschritte für eine Qualitätsverbesserung festlegen. Zeigt sich nach einem zweiten SQD keine Verbesserung in den auffälligen Qualitätsindikatoren, entscheidet der federführende Rentenversicherungsträger über die weitere Belegung der Fachabteilung.
Die 16 Träger der Rentenversicherung haben zwar von Gesetzes wegen die gleichen Aufgaben und grundsätzlich auch ähnliche, aber aus historischen Gründen nicht identische interne Organisationsstrukturen. Auch unterscheiden Sie sich in Bezug auf weitere Merkmale, z. B. Versichertenzahlen, Belegschaftsgröße. Daher ist nicht auszuschließen, dass die Rentenversicherungsträger den von DRV Bund vorgeschlagenen „Muster-Prozess“ unterschiedlich implementieren und die Praktikabilität des Vorgehens unterschiedlich einschätzen.
Fragestellung
Wie implementieren die einzelnen Rentenversicherungsträger den rentenversicherungseinheitlich erstellten „Muster-Prozess“ des SQD?
Methode
Wir befragen von 02/2019 bis 04/2019 SQD-Durchführende bei den jeweiligen Rentenversicherungsträgern zur Implementierung und Praktikabilität des SQD als Prozess mittels leitfadengestützten persönlichen Interviews. Als Grundlage für die Erstellung des Leitfadens dienten die „Phasen im Veränderungsprozess [phases in process of change]“ von Grol et al. (2013), nach denen die Implementierung von Versorgungsinnovationen in Organisationen in fünf Phasen untergliedert werden kann: Orientierung, Verständnis, Akzeptanz, Veränderung und Aufrechterhaltung. Die im Interview erfragten Aspekte lassen eine Zuordnung der jeweiligen Rentenversicherungsträger zu diesen fünf Phasen der Implementierung zu. Zusätzlich greifen wir im Interview Themen aus dem Fragebogen zur „organisationalen Bereitschaft zur Implementierung von Veränderungen [organizational readiness for implementing change]“ (Shea et al. 2014) auf.
Folgende Inhalte stehen im Fokus:
• Wie ist der SQD beim Rentenversicherungsträger verankert?
• Wie ist der Rentenversicherungsträger bei der Umsetzung des SQD vorgegangen?
• Wie sind die Prozessschritte des SQD bei den Rentenversicherungsträgern organisiert?
• Wie gestaltet sich die Dokumentation des Prozesses?
Den Interviewleitfaden haben wir im Rahmen des ersten Interviews auf sein Verständlichkeit und Praktikabilität überprüft.
Geplant sind 29 teilstrukturierte Interviews mit den SQD-Durchführenden bei den Rentenversicherungsträgern sowie der Arbeitsgemeinschaft Krebsbekämpfung (ARGE) mit einer durchschnittlichen Dauer von 30 Minuten. Die Anzahl der Interviews pro Träger orientiert sich an der Anzahl der jährlichen Reha-Leistungen. Die Interviews werden digitalisiert, transkribiert und entlang der qualitativen Inhaltsanalyse nach Kuckartz induktiv mit MAXQDA 2018 ausgewertet.
Ergebnisse und Diskussion
Erwartete Ergebnisse sind eine vergleichende Übersicht, wie die einzelnen Rentenversicherungsträger und die ARGE den rentenversicherungseinheitlich erstellten „Muster-Prozess“ implementiert haben. Zudem erwarten wir Erkenntnisse zu der Bereitschaft der Rentenversicherungsträger den SQD in ihre Strukturen zu implementieren. Auch möchten wir eine Einordnung der Rentenversicherungsträger in die „Phasen im Veränderungsprozess“ (Grol et al., 2013) vornehmen.
Praktische Implikation
Auf der Grundlage der aus der Befragung gewonnenen Ergebnissen planen wir Empfehlungen für das weitere Vorgehen und den Umgang mit etwaigen Barrieren abzuleiten, wodurch eine optimale Implementierung des SQD begünstigt werden soll.
Hintergrund: Fokusgruppen als Form der qualitativen Datenerhebung kommen in der empirischen Sozialforschung häufig zur Anwendung. Die empfohlene Teilnehmeranzahl variiert zumeist zwischen sechs bis zwölf Personen [1]. Zudem wird eine Akquise über Gatekeeper, die Ansprache einer großen Anzahl möglicher Teilnehmer und eine Vorlaufzeit von 2-3 Monaten für die Rekrutierung empfohlen [1; 2]. Im Vergleich zu Einzelinterviews stellt solch ein Gruppentermin die Teilnehmerrekrutierung vor einige Herausforderungen. Sie wird besonders erschwert, wenn stark belastete Berufsgruppen (hier: Ärztinnen und Ärzte) adressiert werden [2]. Bisher gibt es wenig Literatur, die sich auf die spezielle Problematik der Teilnehmerakquise bei ärztlichen Fokusgruppen konzentriert und dabei mögliche Optionen konkretisiert. Innerhalb zweier Innovationsfondsprojekte wurden mehrere Fokusgruppen mit ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten (Nephrologie, Allgemeinmedizin und Onkologie), durchgeführt und dabei unterschiedliche Wege zur Akquise gewählt, die detailliert vorgestellt werden sollen.
Fragestellung: Welche Strategien unterstützen eine Rekrutierung von Ärztinnen und Ärzten für Fokusgruppen? Wie könnten die Erfolgschancen erhöht werden?
Methode: Darstellung der Rekrutierungswege; Quantitative Analyse der Rekrutierung in Kombination mit einer qualitativen Inhaltsanalyse der Gründe zur Teilnahme aus den Fokusgruppendaten.
Die Rekrutierung beider Projekte verfolgte unterschiedliche Ansätze. Projekt 1 setzte im Januar und Februar 2018 drei Rekrutierungsstrategien um. Insgesamt wurden 500 Flyer verteilt, die über den Inhalt, Ort und Zeitpunkt der Fokusgruppe informierten. Als Gatekeeper wurden die Universitätskliniken der Region, angegliederte Qualitätszirkel und Fortbildungsveranstalter innerhalb eines KV-Bereichs genutzt. Zusätzlich wurden 45 Flyer und Anmeldebögen persönlich an hausärztliche und onkologische Arztpraxen im Umkreis des Durchführungsorts verteilt. Außerdem wurden 509 Lehrpraxen dreier Unikliniken per Fax-Anmeldebogen kontaktiert.
In Projekt 2 wurde aufgrund der bundesweiten Ausrichtung eine Rekrutierung auf dem Jahreskongress der Nephrologie gewählt mit dem Ziel der Fokusgruppendurchführung auf dem Folgekongress. Es wurden über 100 Einladungen verteilt und über persönliche Ansprache 20 Interessenten gewonnen und deren Kontaktdaten aufgenommen.
Ergebnisse: Die Analyse in Projekt 1 zeigt, dass kein Teilnehmer durch die Verteilung der Flyer, weder persönlich noch durch deren Auslage, gewonnen werden konnte. Von den 509 per Fax kontaktierten Arztpraxen erklärten sich neun Personen bereit, an der Fokusgruppe teilzunehmen. Nach Absagen blieben sieben Fokusgruppenteilnehmer. Die inhaltsanalytische Auswertung lässt hier erkennen, dass die gebotene Aufwandsentschädigung für die Teilnahme deutlich weniger ausschlaggebend war als das Interesse am Thema sowie die Möglichkeit der Meinungsäußerung und Einflussnahme auf den Projektverlauf.
In Projekt 2 zeigte sich, dass der Abstand von zwei Monaten zwischen Rekrutierung und Durchführung für feste Terminfestlegungen zu lang bemessen war. Am Durchführungsort musste zusätzlich spontan rekrutiert werden, damit letztlich beide Gruppen (n=6, n=8) durchgeführt werden konnten. Weitere per E-Mail verschickte Einladungen blieben ohne Resonanz.
Diskussion: Aus den Ergebnissen der verschiedenen Akquiseversuche lässt sich ableiten, dass die Teilnahme von Ärztinnen und Ärzten an Fokusgruppen bei frühzeitigen Zusagen primär interessengeleitet ist. Das Mittel der Aufwandsentschädigung entfaltet hingegen mehr Wirkung bei kurzfristiger Rekrutierung. Ein Vorteil der Spontanrekrutierung war, dass sich die Zusammensetzung der Gruppe letztlich heterogener zeigte.
Praktische Implikationen: Das Fax als Rekrutierungsmedium hat sich vor allem bei Hausärzten bewährt und sollte bei allen innovativen Versuchen nicht vergessen werden. Ein projektübergreifender Austausch in der Versorgungsforschung über Erfahrungen mit der Rekrutierung von Ärztinnen und Ärzten für qualitative Forschung ist zu empfehlen.
Quellen:
1. Schulz M. Quick and easy!? Fokusgruppen in der angewandten Sozialwissenschaft. In: Schulz M, Mack B, Renn O, editors. Fokusgruppen in der empirischen Sozialwissenschaft: Von der Konzeption bis zur Auswertung. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften / Springer Fachmedien; 2012. p. 9–22.
2. Zwick MM, Schröter R. Konzeption und Durchführung von Fokusgruppen am Beispiel des BMBF-Projekts „Übergewicht und Adipositas bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen als systemisches Risiko“. In: Schulz M, Mack B, Renn O, editors. Fokusgruppen in der empirischen Sozialwissenschaft: Von der Konzeption bis zur Auswertung. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften / Springer Fachmedien; 2012. p. 24–48.
Für die medizinische Versorgung sind die Spezifika der verschiedenen Altersgruppen und die daraus erwachsenden Anforderungen an die Versorgungsstrukturen ein spannender Forschungsgegenstand. Für Kinder und Jugendliche sind dabei soziale Teilhabe, Prävention und die zunehmende Interdisziplinarität in der Versorgung wichtige Aspekte. Dementsprechend werden in der Session die Inanspruchnahme kieferorthopädischer Behandlungen, die Übergewichtsprävention im ambulanten Bereich und die psychosoziale Unterstützung in interdisziplinären, vernetzten Versorgungsstrukturen für Kinder und Jugendliche diskutiert. Eine Expertenbefragung zur sozialen Partizipation von Jugendlichen wird aus konstrukttheoretischer Sicht präsentiert. Eine internationale Perspektive bietet zudem eine Studie zur Kinderblindheit in Kinshasa.
Hintergrund:
Fehlstellungen der Zähne und des Kiefers können in Deutschland durch kieferorthopädische Behandlung zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung korrigiert werden, wenn erhebliche Funktionsstörungen bestehen oder verhindert werden sollen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung weist rund 7,9 Millionen kieferorthopädische Behandlungsfälle für das Jahr 2017 aus. Im selben Jahr lagen die Gesamtausgaben für Kieferorthopädie in der Gesetzlichen Krankenversicherung bei circa 1,2 Milliarden Euro und in der Privaten Krankenversicherung bei 284,4 Millionen Euro; hinzu kommen Selbstzahlerleistungen. Aktuell wird der medizinische Nutzen von kieferorthopädischen Behandlungen stark diskutiert. Das Bundesministerium für Gesundheit hat ein Gutachten zu kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen in Auftrag gegeben, das seit November 2018 vorliegt und als Grundlage für die Diskussion weiteren Forschungsbedarfs mit den beteiligten Akteuren und für die Erarbeitung von Handlungsempfehlungen herangezogen werden soll.
Fragestellung:
• Wie viele Kinder und Jugendliche befinden sich in kieferorthopädischer Behandlung?
• Wie hat sich die Prävalenz der Inanspruchnahme seit der KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006) entwickelt?
• Welchen Einfluss haben Geschlecht, Alter und sozioökonomischer Status auf die Inanspruchnahme?
Methode:
Die Analysen basieren auf Daten der KiGGS-Studie, die wiederholt durchgeführte, für Deutschland repräsentative Querschnitterhebungen bei Kindern und Jugendlichen beinhaltet und Bestandteil des Gesundheitsmonitorings am Robert Koch-Institut ist. Die KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006) und KiGGS Welle 2 (2014 – 2017) wurden als kombinierte Untersuchungs- und Befragungssurveys durchgeführt, KiGGS Welle 1 als telefonischer Befragungssurvey (2009 – 2012). Auf der Basis von Selbstangaben von 6.425 Mädchen und 6.310 Jungen im Alter von 3 bis 17 Jahren aus KiGGS Welle 2 wurde die Prävalenz der Inanspruchnahme kieferorthopädischer Behandlung untersucht, stratifiziert nach Geschlecht, Alter und sozioökonomischem Status. Trendauswertungen wurden für den Altersbereich von 7 bis 17 Jahren mit Daten der KiGGS-Basiserhebung und KiGGS Welle 1 vorgenommen (univariable logistische Regression auf der Basis altersstandardisierter Prävalenzen).
Ergebnisse:
Die Inanspruchnahme kieferorthopädischer Behandlung steigt mit zunehmendem Alter kontinuierlich an. Am höchsten ist sie bei Mädchen im Alter von 13 Jahren (55,0 %) und bei Jungen im Alter von 14 Jahren (50,8 %), danach sinken die Prävalenzen ab. Insgesamt werden 25,8 % der Mädchen und 21,1 % der Jungen im Alter von 3 bis 17 Jahren kieferorthopädisch versorgt. In absoluten Zahlen kann geschätzt werden, dass sich knapp zweieinhalb Millionen Kinder und Jugendliche in kieferorthopädischer Behandlung befinden.
Ab dem Alter von 7 Jahren sind in allen Altersgruppen statistisch signifikant mehr Mädchen in kieferorthopädischer Behandlung als Jungen. Mädchen und Jungen, die in Familien mit niedrigem sozioökonomischen Status (SES) aufwachsen, nehmen signifikant seltener Behandlung in Anspruch als Mädchen mit mittlerem SES und Jungen mit mittlerem und hohem SES.
Im Vergleich mit Daten bisheriger KiGGS-Erhebungen stellt sich für 7- bis 17-Jährige im Trend über etwa zehn Jahre eine signifikante Zunahme der kieferorthopädischen Inanspruchnahme dar (KiGGS-Basiserhebung: 22,0 %; KiGGS Welle 1: 28,0 %; KiGGS Welle 2: 31,1 %).
Diskussion:
Die Prävalenzen und Trends der Inanspruchnahme kieferorthopädischer Behandlung aus KiGGS lassen sich mit der Statistik zu Behandlungsfällen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung in Einklang bringen. Die Ergebnisse zu Unterschieden nach Alter und Geschlecht fügen sich in den aktuellen Forschungsstand ein. Dass Heranwachsende aus Familien mit niedrigem SES seltener kieferorthopädisch behandelt werden, spiegelt dabei nicht den tatsächlichen Bedarf wider.
Die Ergebnisse der KiGGS-Studie leisten einen Beitrag zur aktuellen Diskussion, indem eine belastbare Datengrundlage zur Prävalenz und zeitlichen Entwicklung der Inanspruchnahme kieferorthopädischer Behandlung vorgelegt wird. Die Daten aus der Perspektive der Eltern beziehungsweise der Kinder und Jugendlichen ab elf Jahren selbst stellen wichtige Informationen zum Versorgungsgeschehen über Abrechnungsdaten hinaus dar, da sie u. a. die Verknüpfung mit soziodemografischen Einflussfaktoren ermöglichen.
Praktische Implikationen:
Nach den Ergebnissen der KiGGS-Studie wird ein hoher Anteil der Kinder und Jugendlichen kieferorthopädisch versorgt. Vor dem Hintergrund der lückenhaften Studienlage und der unterschiedlichen Interessenlagen wird ein Diskurs unter ethischen Gesichtspunkten angeregt. Dabei sollte auch eine langfristige Nutzen-Risiko-Abwägung der aktuellen kieferorthopädischen Behandlungspraxis thematisiert werden, gestützt durch die Ergebnisse einer intensivierten Versorgungsforschung.
Hintergrund:
Übergewicht und Adipositas in der Kindheit erhöhen das Risiko für spätere chronische Erkrankungen, wie z.B. Diabetes mellitus. Pädiater können in der Prävention von Übergewicht bei Kindern eine wichtige Rolle als Multiplikatoren und Umsetzungspartner spielen, indem sie z.B. die Gewichtsentwicklung überwachen, Eltern und ihre Kinder nach ihren Ernährungsgewohnheiten fragen und Empfehlungen für gesunde Ernährung weitergeben. Bislang gibt es noch keine Studien zur Sichtweise von deutschen Pädiatern auf die Umsetzung von ernährungsbezogener Übergewichtsprävention in der ambulanten Versorgung.
Fragestellung:
Ziel der Studie war zu explorieren,
• ob und wie Pädiater präventive Ernährungsberatung für Kinder in ihrer Praxis durchführen,
• welche Sichtweisen, Einstellungen und Verbesserungswünsche niedergelassene Pädiater zur Umsetzung von präventiver Ernährungsberatung für Kinder haben,
• und welche Barrieren sie wahrnehmen.
Methode:
In einer explorativen, qualitativen Interviewstudie wurden 17 niedergelassene Pädiater (m=14, w=3, Praxiserfahrung: 1-35 Jahre, Alter: 27-64 Jahre) im Raum Ostbayern in semi-standardisierten Leitfadeninterviews befragt. Die Interviews wurden aufgezeichnet und verbatim transkribiert. Die Daten wurden mithilfe von computergestützter qualitativer Datenanalyse (Atlas.ti) inhaltsanalytisch ausgewertet.
Ergebnisse:
Alle befragten Pädiater fühlen sich zuständig für Ernährungsberatung und Übergewichtsprävention und führen diese routinemäßig im Rahmen von Früherkennung und bei Auffälligkeiten in der Gewichtsentwicklung durch. Bei auftauchender Übergewichtsproblematik würden die Befragten eine Beratung gerne intensiver umsetzen, fast alle äußern aber, dass verschiedene Barrieren das verhindern:
Als strukturelle Barrieren im Versorgungssystem nannten die Befragten ein zu großes Patientenvolumen und mangelnde Vergütung, fehlendes anschaulich-alltagstaugliches Informationsmaterial, mangelnde (Information über) Anlaufstellen zur Weitervermittlung von Patienten („flächendeckende Versorgung“) und zu wenig Vernetzung mit den Lebenswelten der Kinder (Schulen, Kindergärten). Die Befragten berichten zudem von arztbezogene Barrieren, insbesondere von Frustration/Resignation aufgrund fehlender Kompetenz der Eltern zur Umsetzung von Ernährungsempfehlungen und aufgrund des Gegendrucks durch ernährungsbezogene Glaubenssätze („Das Kind ist gesund, wenn es viel isst“) und durch schlechte Ernährungsbedingungen in der Lebenswelt der Kinder (Kitas, Schulen, Werbung/Industrie). Diese und andere Faktoren bedingen bei vielen auch eine Skepsis in Bezug auf die Wirksamkeit der Beratung. Mehrere Ärzte betonen einen eigenen Kompetenzmangel zu Ernährungsthemen („Ich kann nicht kochen“) und zu Methodenwissen für die Umsetzung einer effektiven Beratung – sowie die Sorge, Patienten zu verlieren („Thema ist unangenehm/angstbesetzt bei Patienten“). Patientenbezogene Barrieren für eine Umsetzung von Beratung sind aus Sicht der Ärzte v.a. die schwere Erreichbarkeit von Eltern aufgrund von mangelndem Problembewusstsein („Beratungsresistenz“) und aufgrund schwieriger Lebensverhältnisse (niedriger SES und/oder Migrationshintergrund). Auch eine patientenseitige Verunsicherung angesichts vieler, z.T. widersprüchlicher Informationsquellen (Hebammen, „Dr. Google“ etc.) wird als hinderlich für die Beratung empfunden.
Trotz dieser Barrieren engagieren sich einzelne Befragte auffallend stark in der ernährungsbezogenen Übergewichtsprävention. Diese betonen, dass sie ihre Motivation aus Erfolgserlebnissen bei Einzelfällen ziehen. Alle Befragten berichten, dass sie ihre Kompetenzen (Ernährungswissen sowie Wissen um Umsetzungsmethoden zur Beratung) fast ausschließlich aus dem privaten Interessensbereich, kollegialem Austausch und ambulanter Berufserfahrung beziehen, und nicht aus ihrer professionellen Aus- und Fortbildung.
Diskussion:
Die Ergebnisse zeigen, dass die Ärzte sich gerne intensiver in der ernährungsbezogenen Prävention engagieren würden und dass sie zu ihrer Unterstützung eine Reihe von Verbesserungsmöglichkeiten sehen, wie z.B. eine gezielte ärztliche Aus- und Fortbildung zu Methoden der Präventionsberatung (auch bei schwierigen Patientengruppen); anschauliches Informationsmaterial; mehr (Information über) Anlaufstellen zur Überweisung von übergewichtigen Patienten; eine bessere Vergütung und eine gezieltere Vernetzung und Kooperation aller beteiligten Akteure (Schulen und Kindergärten).
Praktische Implikationen:
Um die Motivation, den Glauben an die Wirksamkeit ihrer Beratung und die wahrgenommene eigene Kompetenz zu stärken, müssten Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit von Ärztlicher Prävention und Evidenz zu effektiven Beratungsmethoden an die Ärzte vermittelt werden.
Eine Erkrankung gilt als selten, wenn nicht mehr als 5 von 10.000 Menschen von ihr betroffen sind. Schätzungen zufolge leben in Deutschland etwa zwei Millionen Kinder und Jugendliche mit einer der bis zu 8.000 unterschiedlichen seltenen Erkrankungen (SE). SE bilden eine sehr heterogene Gruppe von komplexen Krankheitsbildern, sind oft erblich bedingt, verlaufen meist chronisch und gehen häufig mit einer eingeschränkten Lebenserwartung einher. Das Krankheitsmanagement erfordert einen hohen Grad an Unterstützung und Pflege durch Eltern und Geschwister. Kinder und Jugendliche mit SE sowie deren Geschwister und Eltern sind daher oft körperlich und psychisch hoch belastet. Bei betroffenen Eltern zeigt sich dies unter anderem durch ein erhöhtes Risiko für Angst und Depressivität. Erkrankte Kinder weisen vermehrt internalisierende und externalisierende Verhaltensstörungen sowie Entwicklungsstörungen auf. Geschwister wachsen dementsprechend in einem Lebensumfeld auf, das durch die Pflege und medizinische Versorgung des kranken Geschwisterkindes geprägt ist. Somit erscheint eine psychosoziale Unterstützung in interdisziplinären Versorgungsstrukturen dringend notwendig.
Der Verbund CARE-FAM-NET zielt darauf ab, psychischen Symptomen, Begleiterkrankungen und deren Chronifizierung bei Kindern und Jugendlichen zwischen 0 und 21 Jahren mit SE sowie deren Familien durch Diagnostik, Früherkennung und -behandlung zu begegnen. Die zentralen Ziele sind die Implementierung, Evaluation sowie der Transfer von zwei neuen evidenzbasierten psychosozialen Versorgungsformen (CARE-FAM und WEP-CARE) für Kinder mit SE und deren Familien an 18 klinischen Zentren in 13 Bundesländern. Dafür vernetzt CARE-FAM-NET Kinderkliniken mit Zentren der psychosozialen Versorgung und mit Zentren für seltene Erkrankungen an diesen 18 klinischen Zentren. Zwei neue innovative psychosoziale Versorgungsformen (NVF) werden begleitend in einer multizentrischen randomisiert kontrollierten Studie evaluiert und bei Erfolg in die Regelversorgung überführt. Eine bedeutsame Versorgungslücke an psychosozialer Versorgung dieser Familien soll geschlossen und die psychische Gesundheit und Lebensqualität von Kindern mit SE und ihrer Angehörigen nachhaltig verbessert werden. Das Verbundprojekt wird im Innovationsfond des GB-A für drei Jahre gefördert.
Hintergrund: Für Jugendliche ist die Teilhabe in verschiedensten Lebenssituationen wichtiger Bestandteil ihrer Entwicklung. Es wird empfohlen, Partizipation als zentrales Ziel von (Re-)Habilitations- und Fördermaßnahmen zu setzen. Allerdings stehen für Jugendliche in Deutschland bis dato keine verlässlichen Instrumente zur Erfassung sozialer Partizipation zur Verfügung. Übergeordnetes Ziel des Projektes ist es daher, ein Partizipationsmessinstrument für Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren zu entwickeln. Um dieses Ziel zu erreichen, gilt es in einem ersten Schritt den Partizipationsbegriff zu konkretisieren, denn die konstrukttheoretische Debatte um soziale Partizipation basiert im deutschsprachigen Raum in erster Linie auf der ICF-CY, die zwar als Klassifikationsinstrument international anerkannt, jedoch wenig theoretisch fundiert ist. Partizipation wird hier beschrieben als das „Einbezogen sein in eine Lebenssituation“ und wird unterschieden von Aktivität, welche „die Ausführung von Handlungen oder die Bewältigung von Aufgaben durch das Individuum“ umfasst. Trotzdem beide Konzepte – Partizipation und Aktivität – in der ICF-CY konzeptionell voneinander unterschieden werden, werden sie dennoch in einer Komponente zusammengefasst. Die Umsetzung der Unterscheidung von Partizipation und Aktivität wird in der Praxis und in vorliegenden, überwiegend englischsprachigen Messinstrumenten nur selten vorgenommen. Parallel entwickelt sich die internationale Diskussion um den Partizipationsbegriff weg von der ICF-CY, hin zur Konkretisierung des theoretischen Konstrukts der Partizipation. Aktuelle internationale konstrukttheoretische Auseinandersetzungen nehmen z.B. an, dass Partizipation zwei Komponenten beinhaltet: Teilnahme („attendence“) sowie Eingebundensein und werden/Beteiligung („involvement“). An dieser Stelle soll der vorliegende Beitrag ansetzen und Teilergebnisse der Gesamtstudie präsentieren mit dem Ziel, den Partizipationsbegriff für den deutschsprachigen Raum zu präzisieren.
Fragestellung: Welches theoretische Verständnis beschreiben Fachpersonen der (Re-)Habilitation, der Praxis und Wissenschaft in Bezug auf die soziale Partizipation von Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen und/oder körperlich-motorischen Beeinträchtigungen?
Methode: Vor dem Hintergrund des übergeordneten Ziels der Entwicklung eines neuen Partizipationsmessinstrumentes für Jugendliche, wurden zunächst 21 nationale ExpertInnen aus den Bereichen der Sozialpädiatrie, Rehabilitation, Sozialpädagogik, Physio- oder Ergotherapie sowie der Wissenschaft in drei Fokusgruppen befragt. Ein Schwerpunkt der Befragungen lag auf der ausführlichen Diskussion um den Begriff der sozialen Partizipation. Die Auswertung der Fokusgruppen erfolgte in einem induktiv-deduktiven Verfahren auf inhaltsanalytischer Grundlage. Die ExpertInnenperspektive wird in weiteren Schritten ergänzt durch die Sichtweisen von Jugendlichen mit und ohne körperliche Beeinträchtigungen sowie durch die Elternperspektive.
Ergebnisse: Erste Ergebnisse der Fokusgruppen zeigen, dass soziale Partizipation verschiedene Komponenten umfasst, die im derzeitigen deutschsprachigen Diskurs noch zu wenig Berücksichtigung finden. Die befragten ExpertInnen beschreiben Partizipation mittels dreier Aspekte: „dem Einbezogen werden“, „dem Einbezogen-sein“ sowie „dem Einbezogen-sein Wollen“. Laut den ExpertInnen beinhaltet Partizipation als wichtigstes Merkmal das Gefühl des Einbezogen-seins, d.h. die subjektiven Empfindungen des Betroffenen in der jeweiligen Lebenssituation stehen im Vordergrund. So kann sich das Empfinden des Einbezogen-seins unterschiedlicher Betroffener individuell und kontextabhängig in der gleichen Lebenssituation unterscheiden. Entscheidend für das Gefühl des Einbezogen-seins ist die Bewertung, mitunter die Zufriedenheit der/des Betroffenen in der jeweiligen Lebenssituation.
Diskussion: Die Erweiterung des Partizipationsbegriffs über die ICF-CY hinaus steckt im deutschsprachigen Raum noch in den Anfängen. Übereinstimmend mit dem internationalen Diskurs betonen die befragten ExpertInnen die Wichtigkeit des Gefühls des Einbezogen-seins, d.h. das subjektive Empfinden des/der Betroffenen in einer jeweiligen Situation, das individuell und kontextabhängig variieren kann. Gerade für die subjektive, kontextabhängig variable Komponente von Partizipation gilt es zukünftig geeignete Messinstrumente zu entwickeln, die in der Praxis Anwendung finden können.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen die sehr starke Bedeutung der subjektiven Komponente, des Gefühls des Einbezogen-seins, die in der Versorgung eine starke Berücksichtigung finden sollte. Um soziale Partizipation zu erreichen, gilt es, in der (Re-)Habilitation und sämtlichen therapeutischen Settings stark an den Lebenswelten der Betroffenen anzuknüpfen. Die individuelle und kontextabhängige Gestaltung der sozialen Partizipation wird dabei eine große Herausforderung sein.
Hintergrund
Der globale Mittelwert der durch Katarakt verursachten Kinderblindheit liegt bei 14%, der Mittelwert in Entwicklungsländern, der sub-Sahara Region eingeschlossen, hingegen bei 30%, wobei die Erkrankung eine behandelbare Ursache der Kinderblindheit darstellt. Bei der Behandlung ist zu berücksichtigen, dass eine zu späte Operation unter Umständen eine therapieresistente Amblyopie zurücklassen kann. Während der letzten 20 Jahre wurde in enger Kooperation zwischen dem St. Joseph Hospital in Kinshasa, Demokratische Republik Kongo, und der Universität Rostock ein Früherkennungs-, Behandlungs- und Nachsorgeprogramm aufgebaut. Schwerpunkte lagen dabei in der Identifizierung der blinden Kinder durch ehrenamtliche Sozialarbeiter, der Vorstellung in der Klinik und der spezialisierten Kataraktchirurgie sowie einer intensiven Nachsorge. Untersuchungen zu den sozialen Auswirkungen von operierten Kindern liegen bisher nicht vor.
Fragestellung
In der Studie wurde untersucht, welchen Einfluss unsere Maßnahmen auf die postoperative Lebensqualität, die soziale Entwicklung und die Schulbildung von operierten Kindern in Kinshasa hat.
Methode
In Rostock wurde, basierend auf Ergebnissen von bilateral operierten Kindern, eine serverbasierte Datenbank generiert. Die Datenbank beinhaltet medizinische Informationen mit prä- und postoperative Patientendaten, wie der Sehschärfe, dem Nystagmus und dem Strabismus. Um einen umfassenderen Patientenüberblick zu bekommen, wurde die Datenbank um Informationen zu den Ergebnissen der Nachfolgeuntersuchungen, zur Schulbildung und zu sozialen und sozio-ökonomischen Parametern der Kinder erweitert und in einer retrospektiven Studie analysiert.
Ergebnisse
Die Datenbank umfasst Informationen über ca. 300 bilateral operierte Kinder. Die meisten Familien lebten in einer schlecht entwickelten Region von Kinshasa mit einem niedrigen und nicht regelmäßigen Einkommen. Die meist deutlich verbesserte postoperative Sehschärfe half, dass eine Vielzahl der Kinder eine normale Schule besuchen konnte. In einigen Fällen folgte der Schulbildung eine universitäre Ausbildung. Selbst für Kinder mit weniger gutem Visusergebnis wurde in vielen Fällen eine Verbesserung der Lebenssituation beobachtet. Die Aufnahme ins Nachsorgeprogramm beeinflusste, unabhängig von der postoperativen Sehschärfe, die soziale Entwicklung des Kindes positiv. Bei 2% der Kinder wurde postoperativ ein Visusabfall diagnostiziert. Mit Hilfe der Gemeinde wurden diese Kinder nach der Operation in Blindenschulen integriert.
Diskussion
Das Ziel dieser Studie war es, die sozialen Lebensumstände und die Entwicklung der Schulbildung der erblindeten Kinder nach erfolgter Kataraktoperation zu untersuchen. Durch diesen etablierten ganzheitlichen Ansatz bestehend aus Vor- und Nachsorge konnte eine Verbesserung der Lebensqualität der Kinder in dem komplexen und schwierigen Umfeld in Kinshasa erreicht werden. Die Strukturen des katholischen Erzbistums Kinshasa stellen dabei, im Vergleich zu den wechselnden politischen Strukturen des Landes, einen wesentlicher Stabilitätsfaktor dar.
Praktische Implikationen
Die Aufrechterhaltung der Aktivitäten zur Identifizierung blinder Kinder und die weitere Steigerung der Qualität der Kataraktchirurgie helfen die Lage von Kindern mit Sehbeeinträchtigungen unterschiedlichen Ausmaßes zu verbessern. Die Untersuchungen zur postoperativen Lebensgestaltung der Kinder zeigten, dass der erste Schritt hinsichtlich der Etablierung einer Versorgungsforschungsstruktur erfolgreich war und weitergeführt werden muss, damit in Zukunft möglichst viele, durch Katarakt erblindete Kinder von dem Programm profitieren können. Zur Anwendung des Programms auf weitere Bezirke in der Stadt werden in den nächsten 3 Jahren die erforderlichen Maßnahmen über ein bewilligtes Projekt von der Else Kröner Fresenius Stiftung (EKFS) mitfinanziert.
Konservative Therapien sind in der Orthopädie weit verbreit, jedoch regional sehr ungleich verteilt. Es wird diskutiert, inwiefern konservative Therapien oder Zweitmeinungsverfahren für Rückenschmerzpatienten geeignet sind, sowohl die Operationshäufigkeit als auch den Konsum von Schmerzmedikamenten zu reduzieren. Letztendlich werden auch Therapien, bei denen keine Leistungspflicht der GKV besteht, über Befragungsdaten Patient*innen mit Arthrose beschrieben.
HINTERGRUND: Seit dem Versorgungsstärkungsgesetz 2015 haben Versicherte ein Recht auf Zweitmeinung (§27b SGB V). Einige Gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) bieten Zweitmeinungsverfahren (ZMV) für Rücken-Operationen (ROP) an nach §140a ff. SGB V. Es fehlt eine umfassende Evaluation zu ZMV [1]. Laut Fallbeobachtungen aus den USA zeigte sich bei einer Zweitmeinung, dass in 17% - 60,7% der Fälle eine ROP unnötig ist [2,3,4]. Diese Fallbeobachtungen haben zwei Defizite: (i) Sie analysierten nicht, wie viele ROP nach der Zweitmeinung tatsächlich erfolgten. (ii) Es fehlt ein Vergleich zu Patienten ohne Zweitmeinung.
Die Herausforderung der Evaluation eines Versorgungsprogramms mit ZMV ist die unverzerrte Erfassung des zentralen Einschlusskriteriums „ärztliche Erstmeinung zur Notwendigkeit einer ROP“. Ein strukturiertes Beratungsdokumentationsinstrument der AOK-Servicecenter (SC) bot hier eine Lösung: AOK-Nordost-Versicherte in Berlin/Brandenburg mit Krankenhauseinweisungsschein für eine ROP besuchten ein SC zur Bestätigung einer Kostenübernahme/Mitgliedschaft. Ca. 80% dieser Patienten erhielten nach Teilnahme-Eignungs-Einschätzung des SC-Mitarbeiters eine dokumentierte Beratung zur Teilnahme an einem Versorgungsprogramm (VP). Das VP wurde erbracht in 6 ambulanten Rückenzentren. Das VP enthielt in maximal 3 Stufen: (1) Vorbefundprüfung, (2) ZMV und (3) interdisziplinär multimodale Rückenschmerztherapie (IMST). Mit bestmöglicher Erfassung einer Erstmeinung über Krankenhauseinweisungsschein, SC-Besuch und -Beratungsgespräch wurde eine risikoadjustierte, aber klar nicht randomisierte Beobachtungsstudie durchgeführt: Patienten, die nach der Beratung im SC am VP teilnahmen (VP-Teilnehmer) wurden verglichen mit statistisch merkmalsgleichen Vergleichspatienten (MVP), die nach der Beratung im SC das VP nicht in Anspruch nahmen (VP-Nicht-Teilnehmer).
FRAGESTELLUNG: Wie hoch ist (i) der Anteil erfolgter ROP bei VP-Teilnehmern, (ii) der Anteil erfolgter ROP, und (iii) der Anstieg rückenschmerzbezogener Kosten im Vergleich zu merkmalsgleichen VP-Nicht-Teilnehmern?
METHODE: Aus 135 VP-Teilnehmern und 765 VP-Nicht-Teilnehmern mit durchgängiger Versichertenzeit wurden MVP-Paare gezogen. Auf Basis detaillierter GKV-Daten wurde für zahlreiche rückenschmerzbezogene Merkmale in 365 oder teils 730 Tagen vor dem Stichtag der SC-Beratung kontrolliert; in Stufe 1 mit 1:1-Merkmalsabgleich und in Stufe 2 über „propensity score“. Die Ergebnisvariable ROP erfasste invasive und minimalinvasive Verfahren in 365 Tagen nach SC-Beratung. Rückenschmerzbezogene Kosten wurden erhoben für Krankenhaus, Krankengeld, Arztbehandlung, Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel mit der Methode „Differenz der Differenz“ für 365 Tage vor/nach SC-Beratung.
ERGEBNISSE: Von 108 VP-Teilnehmern hatten in den 365 Tagen nach der SC-Beratung 47 eine ROP (43,5%). Von 108 merkmalsgleichen VP-Nicht-Teilnehmern hatten 81 eine ROP (75,0%). VP-Teilnehmer hatten 31,5%-Punkte weniger ROP. Das Odds Ratio (OR) aller VP-Teilnehmer für eine ROP betrug 0,26 (p < 0,001). Die OR der MVP-Paare in den Subgruppen der 3 Versorgungsstufen waren: (1) Vorbefund und direkte Operationsempfehlung: OR = 1, p = 1, n = 20; (2) ZMV und danach Regelversorgung: OR = 0,25, p < 0,001, n = 67, (3) ZMV und danach IMST: OR = 0,04, p < 0,001, n = 21. VP-Teilnehmer hatten durchschnittlich einen deutlich geringeren Anstieg rückenschmerzbezogener Kosten als VP-Nicht-Teilnehmer. Ausgaben für ZMV und IMST wurden vor allem mit Krankenhauskosteneinsparungen mehr als refinanziert, sowohl bei MVP-Paaren, die ZMV und danach Regelversorgung erhielten, als auch bei MVP-Paaren, die ZMV und danach IMST erhielten.
DISKUSSION: 31,5%-Punkte weniger tatsächliche ROP entsprechen grob den Zweitmeinungs-Bewertungen für „unnötige ROP“ der USA-Fallbeobachtungen. Trotz dieser Übereinstimmung ist eine mögliche Verzerrung durch Selbstselektion von VP-Teilnehmern/Nicht-Teilnehmern zu diskutieren. Auch nach Adjustierung zahlreicher detaillierter datenverfügbarer Merkmale können z.B. Adhärenz und weitere unbekannte Störgrößen verzerren.
PRAKTISCHE IMPLIKATIONEN: Die erste vergleichende Analyse eines Versorgungsprogramms mit ZMV in Deutschland zeigte für belastbar identifizierte Erstmeinungen eine deutliche ROP-Reduktion sowie eine belastbare Wirtschaftlichkeit, selbst wenn Selbstselektion nicht ausgeschlossen werden kann.
LITERATUR:
[1] SVR-Gesundheit (2018): Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. Gutachten 2018.
[2] Epstein N, Hood D (2011): „Unnecessary“ spinal surgery: A prospecitve 1-year study of one surgeon’s experience, Surg Neurol Int., 2011; 2:83.
[3] Gamache F (2012): The value of “another” opinion for spinal surgery: A prospective 14-month study of one surgeon's experience, Surg Neurol Int. 2012; 3(Suppl 5): 350–354.
[4] Epstein N (2013): Are recommended spine operations either unnecessary or too complex? Evidence from second opinions, Surg Neurol Int. 2013; 4(Suppl 5): 353–358.
Hintergrund: In Deutschland konnte für die Versorgung von Rückenschmerzpatienten in den letzten 10 Jahren ein Anstieg an Opioid Verordnungen (SVR 2018) festgestellt werden. Unklar bleibt, ob dies vorwiegend durch eine Alterung der Bevölkerung, eine Verbesserung der Versorgung oder einer erhöhten Nachfrage dieser Leistungen verursacht wurde. Eine Verordnung von physikalischer - oder Schmerztherapie stellt einen Hinweis für den Schweregrad der Schmerzen im jeweiligen Jahr dar, während sie zugleich als Intervention im Vorjahr gesehen werden kann.
Fragestellung: Kann eine ambulante konservative Therapie den Rückenschmerz reduzieren und damit zu einer geringeren Verordnung von Schmerzmedikamenten beitragen?
Methode: In einem durch den Innovationsfonds geförderten Projekt (DEWI) wurden ausgehend von bundesweiten anonymisierten AOK-Routinedaten Rückenschmerzpatienten (ambulanten oder stationären Diagnose M40-M54) für die Jahre 2006 bis 2016 ausgewählt. Es wird davon ausgegangen, dass sich der Schweregrad der Schmerzen mit der Verordnung von Schmerzmitteln approximieren lässt. Die abhängigen Variablen waren die Verordnungen von NSAR, Cox-2-Inhibitoren, nichtopioide Analgetika, schwach/stark wirkende Opioide auf Versichertenebene. Die unabhängigen Variablen waren die Verordnungen an Heilmitteln (Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Massagen) mit Indikation Wirbelsäule sowie ärztliche Schmerztherapien (Schmerzanamnese, Chirotherapie, Akupunktur). Der Einfluss dieser Therapien wurde über ein dynamisches Panelmodell mit Hilfe des Arellano-Bond Schätzers (Arellano & Bond 1991) modelliert.
Ergebnisse: Die Verordnungshäufigkeit an Schmerzmedikamenten ist abhängig von den Verordnungen im vorhergehenden Jahr. Während die Behandlung mit physikalischer- oder Schmerztherapie im jeweiligen Jahr ebenfalls mit der Erkrankungsschwere und damit erhöhten Schmerzmittelverordnungen gesehen werden kann, ist eine Behandlung im vorhergehenden Jahr je nach Therapieverfahren oft mit einer reduzierten Verordnungshäufigkeit von Schmerzmedikamenten assoziiert. Dies gilt jedoch weniger für Opioide. Als Negativkontrolle konnte eine Assoziation von bildgebenden Verfahren mit Schmerzmedikamenten im Betrachtungsjahr, jedoch nicht im vorhergehenden Jahr, festgestellt werden.
Diskussion: Eine konservative Therapie könnte die Verordnungshäufigkeit für Nicht-opioide Schmerzmittel senken und damit auch die Lebensqualität der Patienten erhöhen. Dieser Befund ist jedoch dadurch begrenzt, dass keine Indikationen für die medikamentöse Schmerztherapie in Krankenkassendaten dokumentiert werden und zusätzlich NSAR oft auch ohne ärztliches Rezept erhältlich sind.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse aus dem Projekt DEWI ermöglichen ein besseres Verständnis über den Zusammenhang von physikalischer- oder Schmerztherapie und medikamentöser Behandlung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen.
Literatur:
Arellano, M. and Bond, S. (1991) Some Tests of Specification for Panel Data: Monte Carlo Evidence and an Application to Employment Equations, The Review of Economic Studies, 58(2), 1991, 227–297
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), Gutachten (2018)
Förderung: Innovationsfonds/ Versorgungsforschung
Titel:
Inanspruchnahme von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) bei Arthrose in Deutschland: Ergebnisse einer Befragung im Rahmen der PROCLAIR-Studie
Hintergrund:
Seit 1998 haben niedergelassene Ärzte in Deutschland die Möglichkeit, sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anzubieten, die jenseits der Kassenleistungen liegen. Darüber hinaus können Patienten Maßnahmen und Präparate außerhalb der Praxis (MuPaP) in Anspruch nehmen, z.B. eigenständiger Erwerb und Anwendung von Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln. Bis heute existieren jedoch nur wenige Daten zur Nutzung dieser Leistungen bei Arthrosepatienten, obwohl es eine Vielzahl möglicher Angebote gibt.
Fragestellung:
Wie hoch ist die Inanspruchnahme arthrosespezifischer IGeL und MuPaP bei gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland und welche Prädiktoren gibt es für deren Nutzung?
Methode:
Für diese Querschnittsstudie wurden aus Krankenkassenabrechnungsdaten alle Personen identifiziert, die 2013 und 2014 durchgängig versichert waren und 2014 in mindestens zwei Quartalen eine ambulante Hüft-, Knie- oder Polyarthrose aufwiesen (n=657.807). Einer nach Alter, Geschlecht und ICD-10-GM Diagnose stratifizierten Stichprobe (n=8.995) wurde ein Fragebogen über die Nutzung von selbst bezahlten Leistungen in den letzten 12 Monaten sowie zu krankheitsspezifischen und soziodemographischen Parametern, zugeschickt. Die Nutzung von IGeL und MuPaP und der ausführende bzw. empfehlende Arzt wurden deskriptiv ausgewertet. Zudem wurden die Kosten und die subjektive Wirkung der Leistungen analysiert. Anhand multivariabler logistischer Regression wurden Prädiktoren ermittelt, die mit einer Nutzung von IGeL, MuPaP oder diesen selbst bezahlten Leistungen insgesamt assoziiert sind.
Ergebnisse:
Nach der Daten- und Diagnosevalidierung wurden 2.363 Personen eingeschlossen (Durchschnittsalter: 65,5 Jahre; 72% weiblich). 39% der Befragten nahmen in den letzten 12 Monaten mindestens eine IGeL in Anspruch (MuPaP: 76%), mit 86% vorrangig beim Orthopäden (MuPaP: 88% eigene Motivation). Ein Drittel der Arthrosepatienten berichtete mehr als 300€ für selbstbezahlte Leistungen investiert zu haben und etwa die Hälfte beobachtete eine Verbesserung der Beschwerden nach Inanspruchnahme. Das Vorliegen einer Kniearthrose war mit einer erhöhten Inanspruchnahme von IGeL assoziiert (Odds Ratio: Knie- vs. Hüftarthrose: 2,1; 95% Konfidenzintervall 1,6-3,0). Einfluss auf eine häufigere Nutzung von selbst bezahlten Leistungen insgesamt hatten weibliches Geschlecht, höheres Nettoäquivalenzeinkommen, Wohnregion West, höhere Krankheitslast und niedrigere allgemeine Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem.
Diskussion:
IGeL sind typischerweise Maßnahmen, für deren Wirksamkeit und Unbedenklichkeit weniger umfangreiche Evidenz vorliegt als für Leistungen, die durch die gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Obwohl ein Vergleich zu früheren Studien der Allgemeinbevölkerung aufgrund extremer Heterogenität von IGeL und infolgedessen uneinheitlicher Definitionen schwierig ist, deuten die Ergebnisse auf eine häufigere Nutzung dieser Leistungen bei Arthrosepatienten hin, obgleich wir nicht sämtliche bei einer Arthrose möglichen selbst zu zahlenden Leistungen abgefragt haben.
Praktische Implikationen:
Vor allem Patienten mit erhöhtem Leidensdruck nehmen selbst bezahlte Leistungen in Anspruch. Aufgrund der Vielzahl der Leistungen mit unterschiedlichem Behandlungserfolg sollte eine ausführliche Aufklärung von Ärzten und Apothekern, speziell zu Risiken und zur vorhandenen Evidenz, stattfinden.
Hintergrund: Das Innovationsfondsprojekt DEWI untersucht Determinanten der regionalen heterogenen Versorgung. In Deutschland konnte für die Versorgung von Wirbelsäulenpatienten in den letzten 10 Jahren ein Anstieg an Operationen, Opioid-Verordnungen als auch der Physiotherapien (SVR 2018) festgestellt werden. Derzeit sind jedoch die regionalen Versorgungsmuster weitestgehend unklar.
Fragestellung: Existieren regionale Unterschiede in der konservativen Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen in Deutschland?
Methode: Die versorgungsepidemiologische Analyse basiert auf ambulanten Abrechnungsdaten der AOK im Zeitraum von 2006 bis 2015. Eingeschlossen wurden Versicherte mit einer ambulanten oder stationären Diagnose M40-M54, die ≥ 350 Tage im Jahr durchgehend versichert oder im Untersuchungsjahr verstorben sind. Analysiert wurden die nach Europastandard von 2013 adjustierten Verordnungshäufigkeiten auf Raumordnungsebene (96 Raumordnungsregionen in Deutschland). Hierbei wurden die Raten auf Patienten- und auf Rezept-Level herangezogen für die physikalische Therapie und für die medikamentöse Schmerztherapie (Medikamentengruppen: NSAR, Cox-2-Inhibitoren, nichtopioide Analgetika, schwach/stark wirkende Opioide). Mit einem Fixed-Effekt Panelmodell wurde für potenzielle Einflussfaktoren seitens der Leistungserbringer (Physiotherapeuten-, Orthopäden-, Chirurgen-Dichte) sowie struktureller Merkmale (Haushalts¬einkommen, Arbeitslosenquote, Lebenserwartung) untersucht inwiefern sich regionale Unterschiede in der Versorgung durch diese erklären lassen.
Ergebnisse:
Im zeitlichen Verlauf von 2006 bis 2015 ist insgesamt ein Anstieg in der konservativen Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen zu verzeichnen. Ein deutlicher Ost/West-Unterschied zugunsten der neuen Bundesländer zeigt sich in der Rate an Patienten mit Wirbelsäulen-erkrankungen denen physikalische Therapien verordnet werden. Unter Adjustierung von regionalen Strukturmerkmalen und des Versorgungsangebotes bleibt das Muster bestehen. Die medikamentöse Therapie zeigt über alle Schmerzmittelgruppen hinweg kein einheitliches regionales Muster.
Diskussion:
Der Anstieg der konservativen Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen im zeitlichen Verlauf konnte anhand der bundesweiten Routinedaten der AOK-Versicherten bestätigt werden.
Die vorläufigen Untersuchungen weisen auf einen deutlichen Ost-West Unterschied in der Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen in der konservativen Versorgung hin. Diese regionalen Unterschiede sind jedoch nicht Deckungsgleich mit den bekannten regionalen Mustern an Wirbelsäuleneingriffen. Zum Teil konnten gegenläufige Muster in der Versorgung mittels physikalischer Therapie und medikamentöser Therapie identifiziert werden. Aufgrund des Datenkörpers sind die Verordnungszahlen der medikamentösen Therapien hinsichtlich der unspezifischen Indikation eingeschränkt. Demgegenüber wurden die physikalischen Therapien mit wirbelsäulenspezifischer Indikation in die Analyse aufgenommen.
Eine krankheitsspezifische Analyse regionaler Muster in der Versorgung steht noch aus.
Praktische Implikationen: Die Ergebnisse aus dem Projekt DEWI ermöglichen ein besseres Verständnis über die Einflussfaktoren regionaler Heterogenität in der Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen.
Literatur: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), Gutachten (2018)
Förderung: Innovationsfonds/ Versorgungsforschung
In Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V wird die haus- und fachärztliche Versorgung sektorenübergreifend koordiniert mit dem Ziel, Versorgungsdefizite (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Damit wird angestrebt, die Qualität durch Vermeidung von Spätfolgen und Komplikationen im Krankheitsverlauf und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Die Versorgung der eingeschriebenen Patient*innen erfolgt dabei anhand evidenzbasierter Leitlinien. Die Vorträge in dieser Session befassen sich mit der Bewertung und der Qualität einzelner DMPs in verschiedenen deutschen Regionen und zu verschiedenen Indikationen.
Hintergrund: Ausgehend von der Prämisse nur begrenzt zur Verfügung stehender Ressourcen im Gesundheitswesen, stehen Krankenversicherungen vor der Herausforderung einer effizienten und gerechten Gestaltung von begründeten Allokationsentscheidungen. Am Beispiel der Hypertonie zeigt sich, dass mithilfe von strukturierten Präventions- und Behandlungsprogrammen krankheitsfördernde Blutdruckwerte gut kontrolliert und lebensgefährliche Folgeschäden vermieden werden können. Doch dabei soll das vorrangige Ziel verfolgt werden, Mitglieder mit der höchsten versorgungstechnischen Relevanz auszuwählen, um entsprechende Versorgungsangebote wie Disease Management Programme (DMP) auf Hochrisikogruppen auszurichten.
Fragestellung: Erlaubt die prädiktive Modellierung mithilfe von Routineleistungsdaten eine effiziente Identifikation von DMP-Kandidaten mit höchstem Interventions- und Einsparpotenzial?
Methode: Unter Anwendung eines Prognosemodells wird das Risiko für zukünftige stationäre Krankenhausaufenthalte auf der Grundlage von Routinedaten einer privaten Krankenversicherung geschätzt. Die Datenbasis bilden anonymisierte Leistungsdaten einer Kohorte von 38.284 Versicherten, die zum Stichjahr 2013 eine gesicherte Diagnose Hypertonie aufweisen. Für diese Kohorte wurden abgestimmte annualisierte Routinedaten der Jahre 2012 bis 2016 extrahiert. Die Risikoabschätzung für die Zielvariable ‚Hospitalisierung‘ erfolgt in einem schrittweise logistischen Regressionsmodell unter Berücksichtigung von a-priori identifizierten Einflussfaktoren. Diese werden mithilfe von statistischen Dimensionsreduktionsverfahren und einer multivariaten Filtermethode zur weiteren Analyse selektiert. Prädikatoren mit höchstem Vorhersagewert für zukünftige Hospitalisierungen werden anschließend mit ihren Gewichten zu einer Prognoseformel zusammengefügt.
Das Modell wird mithilfe der Split-Sample-Validierungstechnik in einer 70-prozentigen Zufallsstich-probe (n = 24.254) des gesamten Datensatzes mittels Trainingsalgorithmen erzeugt und anschließend an einer vom Modellierungsprozess unbeteiligten Stichprobenmenge (30 %) auf Richtigkeit (Validität) überprüft. Zur Beurteilung der Vorhersagegüte werden statistische Gütekriterien wie das Pseudo-R2, die Trefferquote, die Sensitivität, die Spezifität, der positive prädiktive Wert (PPW) und die ROC-Kurve unter Angabe des AUC-Wertes verwendet.
Ergebnisse: Insgesamt zeigt das finale Modell eine gute Prognosefähigkeit mit einer Sensitivität von 68,7 %, einem Pseudo-R-Quadrat (Nagelkerkes) von 21 % und einem PPW von 64 %. Die AUC liegt mit einem Wert von 0,72 innerhalb des statistisch akzeptablen Diskriminierungsbereichs. Im Ergebnis weist das Modell jedem Versicherten individuelle Wahrscheinlichkeiten zu, in den nächsten drei Jahren stationär aufgenommen zu werden. In einem Vergleich zwischen einer hypothetisch gebildeten DMP-Interventionsgruppe (Hospitalisierungswahrscheinlichkeit ≥ 70 %) und der restlichen Kohorte (Hospitalisierungswahrscheinlichkeit < 70 %) zeigen sich relevante Unterschiede in dem Komorbiditätsprofil, in der zukünftigen Leistungsinanspruchnahme und Polymedikation sowie in den Gesundheitsausgaben zwischen den beiden Gruppen.
Diskussion: Eine wesentliche Herausforderung für ein langfristig gut funktionierendes Prädiktionsmodell stellt die zeitliche Stabilität der errechneten Gewichte dar. Ein weiterer Diskussionspunkt besteht in den inhärenten Einschränkungen von Routinedaten einer Krankenversicherung, da sie ursprünglich lediglich für finanzielle Abrechnungszwecke konzipiert waren. Zudem ist zu beachten, dass die identifizierten Kandidaten mit hohem Hospitalisierungsrisiko nicht gleich geeignete Kandidaten eines DMP sind, da die Beeinflussung von krankmachenden Risikofaktoren das eigentliche Schlüsselelement von Präventionsangeboten darstellt.
Praktische Implikationen: Unter Zuhilfenahme prädiktiver analytischer Ansätze kann das Versorgungsmanagement einer Krankenversicherung neben einer effizienten Selektion von potenziellen DMP-Teilnehmern auf unterschiedliche Krankheitsintensitäten reagieren, Risiken proaktiv steuern und die inhaltlichen Komponenten eines DMPs patientenzentriert gestalten. Mit einer zielgerichteten Allokation der knappen finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen können schließlich Effizienzreserven realisiert bzw. Streuverluste vermieden und gleichzeitig die Versorgungsqualität verbessert werden.
Hintergrund
Zeitgleich mit dem Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 wurde 2003 deutschlandweit das DMP Brustkrebs für gesetzlich Krankenversicherte eingeführt. Hauptziele dieses DMP sind, die Patientinnen während des Behandlungsprozesses zu begleiten und über Risiken und Nebenwirkungen der geplanten Maßnahmen zu informieren, psychosozial zu beraten und über eine umfassende Nachsorge zu einer verbesserten Lebensqualität beizutragen. Bis 2018 lag der Schwerpunkt der Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs auf Indikatoren, die im Wesentlichen die erfolgte Therapie der Erkrankung beschrieben (brusterhaltende Therapie, Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und Vermeiden von Lymphödemen, Strahlentherapie, HER2/neu-Statusbestimmung, Trastuzumab-Therapie bei HER2/neu-positiven Tumoren, Chemotherapie bei Hormonrezeptor-negativen und endokrine Therapie bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren, Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen). Seit dem 4. Quartal 2018 liegt der Schwerpunkt der Qualitätsindikatoren dagegen auf der Nachsorge. Hierzu wird jetzt erfasst, ob (Nummer des Indikators laut Anlage DMP-Vertrag: 1; vertraglich festgelegte Quote: 95%) die Nebenwirkungen einer endokrinen Therapie erfragt wurden bzw. (2a; 95%) eine solche Therapie aktuell erfolgt oder (2b; 75%) über mindestens fünf Jahre fortgeführt wurde, (3; –) bei einer Therapie mit Aromataseinhibitoren das Ergebnis einer zentralen DXA bzw. generell (4; 90%) das Vorliegen einer kardiotoxischen Therapie bekannt ist, (5; 70%) die Patientinnen keine symptomatischen Lymphödeme aufweisen, (6; 75% bzw. 7; 90%) allen Patientinnen bzw. solchen mit einem BMI > 30 kg/qm ein körperliches Training empfohlen wurde, (8; 85%) Patientinnen mit Knochenmetastasen mit Bisphosphonat oder Denosumab behandelt werden, sowie (9; –) eine bioptische Sicherung viszeraler Fernmetastasen erfolgt ist.
Fragestellung
Am Beispiel der Region Nordrhein wird gezeigt, in welchem Ausmaß die neuen Qualitätsindikatoren bzw. die festgelegten Quoten im 4. Quartal 2018 erreicht werden und in welchen Fällen sie (noch) nicht erreicht werden.
Methode
Die erreichten Quoten werden deskriptivstatistisch beschrieben (Prozentwerte, 95-%-Konfidenzintervalle). Datenbasis waren die Dokumentationen der im 4. Quartal 2018 im DMP betreuten 6.907 Patientinnen, von denen mindestens eine Erst- oder Folgedokumentation vorliegt.
Ergebnisse
Die Patientinnen waren zum Zeitpunkt ihrer Einschreibung in das DMP im Median 59 Jahre alt. 795 (11,5%) Patientinnen waren unter 50 Jahre alt, 2.338 (33,8%) waren 70 Jahre alt oder älter. 54,5% wiesen einen Tumor der Größe T1 auf, 34,3% einen der Größen T2–T4, sowie 11,2% einen des Typs Tis. Bei 68% der Patientinnen lag kein Lymphknotenbefall vor, 18,7% waren im Stadium N1 (N2–3: 6,6%, NX: 6,7%). Metastasen waren bei 2,1% der Patientinnen dokumentiert.
In Bezug auf die Qualitätsindikatoren fanden sich die folgenden Ergebnisse: 1, Nebenwirkungen einer endokrinen Therapie: 96,5% (96,0–97,0%), 2a, aktuelle endokrine Therapie: 85,9% (84,9–86,9%), 2b, mindestens über 5 Jahre fortgesetzte endokrine Therapie: 73,4% (70,8–76,0%), 3, Ergebnis zentraler DXA bekannt: 50,7% (48,5–52,8%), 4, kardiotoxische Therapie bekannt: 95,4% (94,9–95,9%), 5, keine symptomatischen Arm-Lymphödeme: 79,8% (78,8–80,8%), 6, körperliches Training empfohlen: 87,1% (86,4–87,9%), 7, körperliches Training bei BMI > 30 kg/qm empfohlen: 88,0% (86,4–89,6%), 8, bei Knochenmetastasen mit Bisphosphonat/Denosumab therapiert: 69,7% (63,3–76,1%), 9, viszerale Fernmetastasen bioptisch gesichert: 59,3% (46,2–72,4%).
Diskussion
Bereits im 4. Quartal 2018, also dem ersten Quartal, für das die neuen Qualitätsindikatoren im DMP Brustkrebs gelten, werden bei sechs von acht mit einer vorgegebenen Quote die entsprechenden Anteile überschritten bzw. in zwei Fällen (mindestens über 5 Jahre fortgeführte endokrine Therapie, Trainingsempfehlung bei einem BMI > 30 kg/qm) fast erreicht. Nur bei weiteren zwei Indikatoren (aktuelle endokrine Therapie, Bisphosphonat/Denosumab-Therapie) werden die gewünschten Quoten (noch) nicht erreicht. Insgesamt ist somit, auf der Grundlage der neu gefassten Indikatoren, eine gute bis sehr gute Versorgungsqualität der Patientinnen im DMP Brustkrebs festzustellen. Vor allem der hohe Anteil von fast drei Viertel derjenigen Patientinnen, bei denen eine endokrine Therapie über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren erfolgte, ist als positiv zu bewerten. Aufgrund der veränderten Indikatoren sowie des erst sehr kurzen Beobachtungszeitraums lässt sich derzeit zu möglichen Trends noch keine Aussage treffen.
Praktische Implikationen
Bereits unmittelbar nach Einführung der neuen Qualitätsindikatoren lässt sich eine gute Versorgungsqualität der in dem DMP Brustkrebs betreuten Patientinnen feststellen. Es wäre daher wünschenswert, wenn dieses DMP zukünftig von den Betroffenen in einem stärkeren Ausmaß als in der Vergangenheit angenommen würde.
Hintergrund
Eines der Hauptziele des 2003 deutschlandweit eingeführten Disease-Management-Programms (DMP) für gesetzliche Krankenversicherte mit Diabetes mellitus Typ 2 besteht im Verhindern bzw. Hinauszögern diabetischer Spät- bzw. Folgekomplikationen. Ein besonderer Schwerpunkt liegt hierbei auf den Auswirkungen eines diabetischen Fußsyndroms. Ursprünglich existierte hierzu lediglich ein vertraglich festgelegter Qualitätsindikator, nämlich die Quote der hausärztlich betreuten Patienten mit Fußläsionen ab Wagner-Grad 2 / Armstrong-Stadium B, die an eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung überwiesen werden sollten. Seit 2017 gelten im DMP Diabetes mellitus Typ 2 für die Fußversorgung vier neue Qualitätsziele. So soll (1) bei mindestens 80% aller im DMP betreuten Patienten einmal im Jahr eine komplette Untersuchung des Fußstatus erfolgen; (2) bei mindestens 80% der Teilnehmer mit einer sensiblen Neuropathie soll diese Fußinspektion in angemessenen Intervallen stattfinden, d. h. halbjährlich bzw. vierteljährlich, falls zusätzlich eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegt und/oder weiteren Risikofaktoren bestehen; darüber hinaus sollen (3) mindestens 80% der Patienten mit Ulzera hinsichtlich ihres Pulsstatus überprüft werden und (4) mindestens 65% der Patienten mit Ulzera sind an eine spezialisierte Einrichtung zu überweisen. Diese Ziele und die Algorithmen zu ihrer Überprüfung sind in den Anlagen zu den DMP-Verträgen festgelegt.
Fragestellung
Am Beispiel der Region Nordrhein wird gezeigt, in welchem Ausmaß diese vier Ziele 2018 erreicht wurden. Lassen sich hierbei gegenüber 2017 bereits erste Veränderungen oder Verbesserungen erkennen? Welche Faktoren beeinflussen hierbei die Zielerreichung maßgeblich?
Methode
Die erreichten Quoten werden deskriptivstatistisch beschrieben (Prozentwerte, 95-%-Konfidenzintervalle). Die Einflussfaktoren wurden innerhalb separater logistischer Regressionen bestimmt (Odds Ratios, 95-%-Konfidenzintervalle). Datenbasen waren die aktuellsten Folgedokumentationen aus dem Jahr 2018 von (1) n = 505.638 Patienten mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme, (2) n = 392.877 Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme und auffälliger Sensibilität, (3) n = 7.361 Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme und einem Ulkusbefund, sowie (4) n = 5.856 hausärztlich betreuten Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme, auffälligem Pulsstatus und einem Ulkusbefund.
Ergebnisse
Eine komplette Fußstatusuntersuchung erfolgte bei 87,4% (87,3–87,5%) der Patienten, ein angemessenes Fußinspektionsintervall wurde bei 95,9% (95,8–96,0%) erreicht. Bei 92,3% (91,7–92,9%) der Patienten mit Ulzera erfolgte eine Pulsstatuskontrolle, jedoch nur 33,6% (32,4–34,8%) der hausärztlich betreuten Patienten mit Ulzera wurden überwiesen. In Bezug auf das zuletzt genannte Ziel fanden sich in Teilgruppen höhere Quoten, z. B. wenn bereits Folgekomplikationen vorlagen (44,7%; 42,8–46,6%). Gegenüber 2017 (88,5 %; 90,5 %; 93,0 % bzw. 33,1 %) veränderten sich drei dieser vier Quoten nur marginal, lediglich in Bezug auf das Qualitätsziel zum Fußinspektionsintervall ist ein deutlicher Zuwachs zu erkennen. Das Vorliegen diabetischer Folgekomplikationen erwies sich als relevantester positiver Einflussfaktor für die Fußstatusuntersuchung (max. OR 1,42; 1,39–1,46), die Pulsstatusbestimmung (max. OR 1,58; 1,22–2,05) und die Überweisung bei Ulzera (max. OR 3,88; 3,17–4,76), war aber gleichzeitig deutlich negativ assoziiert mit einer regelmäßigen Fußinspektion (min. OR 0,45; 0,43–0,48). Das Geschlecht (männlich) erwies sich lediglich für die Überweisung bei Ulzera als bedeutsam (OR 1,34; 1,19–1,52). Patienten in einem Alter ab 76 Jahren hatten gegenüber den bis zu 65-Jährigen meist eine geringere Chance, eines der vier Qualitätsziele zu erreichen (zwischen OR 0,64; 0,55–0,74; und OR 0,86; 0,84–0,88).
Diskussion
Anhand der vertraglich festgelegten Zielindikatoren zur Beschreibung der Versorgungsqualität des diabetischen Fußes ist im DMP für Typ-2-Diabetes in der Region Nordrhein 2018 ebenso wie 2017 von einer insgesamt guten Versorgungsqualität auszugehen. Bei drei der vier Zielindikatoren wird die jeweils gewünschte Quote von mindestens 80% der vorgegebenen Nennerpopulation deutlich überschritten. Hiervon profitieren insbesondere Patienten mit manifesten diabetischen Folgekomplikationen, während sich vor allem bei älteren Patienten die Chance verringert, dass diese Ziele erreicht werden. Als problematisch ist jedoch die sehr geringe Rate überwiesener Patienten mit Ulzera anzusehen, hier wird die anzustrebende Quote (min. 65%) weder in der Gesamtgruppe noch in einzelnen Strata (Alter, Geschlecht, Komorbidität) erreicht.
Praktische Implikationen
Die möglichen klinischen Hintergründe der im DMP beobachteten geringen Überweisungsquote sollen mit Hilfe praxisspezifischer Clinical Reminder aufgeklärt werden.
Hintergrund
Im Rahmen des Disease Management Programms (DMP) Asthma bronchiale, welches in der Region Nordrhein im 2. Halbjahr 2006 startete, ist nach einem Höchstwert im Jahr 2011 ein steter Rückgang der Teilnehmerzahlen unter 18 Jahren zu verzeichnen. Dies widerläuft der bundesweiten Entwicklung der Prävalenzrate der an Asthma erkrankten Patienten unter 18 Jahren sowie der Gesamtzahl der asthmakranken DMP-Teilnehmer.
Fragestellung
Es sollen verschiedene Ursachen für den Rückgang der Teilnahmezahlen überprüft sowie die Gruppe der aus dem Programm ausgestiegenen Teilnehmer charakterisiert.
Methodik
Es wird die Gruppe der zwischen den Jahren 2011 und 2018 aus dem DMP aussteigenden Kinder und Jugendlichen mit der Gruppe der im Jahr 2018 teilnehmenden Kinder und Jugendlichen in Bezug auf ausgewählte im DMP erhobene Parameter verglichen.
Ergebnisse
Im Jahr 2018 waren 10.771 Patienten unter 18 Jahren im DMP eingeschrieben (37,4 % davon weiblich), das ist ein Rückgang von 849 Patienten (n = 11.620) verglichen zum Vorjahr bzw. von 4.816 Patienten zum Jahr mit der höchsten Teilnehmerzahl (n= 15.587) im Jahr 2011.
Das Robert-Koch-Institut berichtet im Rahmen der KiGGS Welle 2 von einer Asthma-12-Monats-Prävalenz von 4,4 % der Jungen sowie 2,6 % der Mädchen (2014-2018). Nimmt man diese Angaben als Basis und setzt sie in Relation zur Bevölkerungsstatistik des Landes Nordrhein-Westfalen, so ergibt sich für das Jahr 2018 ein geschätzter Erreichungsgrad im DMP von 31 % der an Asthma erkrankten Jungen sowie 33 % der Mädchen. Im Jahr 2011 belief sich das Verhältnis auf 46 % respektive 47 % der im DMP erreichten Patienten.
Betrachtet man das Gesamtkollektiv der zwischen den Jahren 2011 und 2018 aus der Betrachtung der Kinder und Jugendlichen herausfallenden Patienten (n = 22.647), so war das Alter (17 Jahre) zu 28,6 % (n= 6.472) der ausschlaggebende Grund, dass der Patient im Folgejahr aus der Beobachtung dieser Altersgruppe rausfiel. Schließt man diese Subgruppe aus der Auswertung aus, verbleiben 16.175 aus dem DMP ausgeschiedene Kinder und Jugendliche. Verglichen zu den im Jahr 2018 eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen ist die Patientengruppe der DMP-Aussteiger im letzten Teilnahmejahr etwas älter (11,8 vs. 11,3 Jahre), raucht häufiger (0,9 vs. 0,4 %) und hat seltener eine gute Asthmakontrolle (62,7 vs. 68,6 %) als die DMP-Teilnehmer des Jahres 2018. Zudem weist diese Gruppierung häufiger eine zweimal wöchentliche Symptomatik im Ausstiegsjahr auf als die Vergleichsgruppe im Jahr 2018 (4,1 vs. 3,4 %).
Regionalspezifisch betrachtet sind in nur 4 von 26 Kreisen bzw. kreisfreien Städten Nordrheins im Jahr 2018 mehr Teilnehmer als im Vorjahr zu verzeichnen. Vergleicht man die prozentualen Anteile der kreisbezogenen Standorte der jeweiligen Arztpraxen im Verhältnis zu allen DMP-Teilnehmern zwischen der Aussteigergruppe und der Vergleichsgruppe, so sind lediglich geringe Abweichungen von maximal 2,6 Prozentpunkten (Kreis Krefeld) zu erkennen.
Diskussion
Der Rückgang der Teilnehmerzahlen von Kindern und Jugendlichen am DMP Asthma bronchiale ist vermutlich auf verschiedene Faktoren zurückzuführen. Nach einer großen Anzahl an Einschreibungen in den ersten Jahren des Chronikerprogramms ist die Ausschöpfungsrate an geeigneten Patienten mit fortlaufender Programmdauer bis zum Jahr 2011 zunehmend gestiegen, gleichwohl wird anschließend der altersbedingte Verlust der beschriebenen Alterskohorte nicht ausreichend durch Neueinschreibungen junger Patienten kompensiert. Dies bedingt einen Rückgang der Patientenzahlen ab dem Jahr 2011 sowie des Erreichungsgrads möglicher Asthma-Patienten.
Regionale Cluster scheinen hierbei keine übergeordnete Rolle zu spielen. Allerdings weisen zusätzliche Analysen auf eine Korrelation von sozialen Umgebungsfaktoren (Arbeitslosigkeit, Migrantenanteil) und der Teilnahmekontinuität der am DMP beteiligten Patienten hin.
Die Gruppe der Patienten unter 17 Jahren, welche das DMP in den vergangenen Jahren verließ, scheint darüber hinaus von einer etwas höheren Krankheitslast betroffen zu sein verglichen zum Gesamtkollektiv der Teilnehmer des Jahres 2018 dieser Altersgruppe. Die Übergabe der Patienten vom Pädiater zum Hausarzt kann aus administrativen Gründen in einem Programmausstieg resultieren, wofür auch das höhere Durchschnittsalter in der Gruppe der Aussteiger sprechen würde.
Für einen kleinen Teil der Aussteiger aus dem DMP ist zudem damit zu rechnen, dass es zu einer (Teil-)Reversibilität der Erkrankung im Übergang zur Pubertät bzw. zum Erwachsenenalter kommt.
praktische Implikationen
Maßnahmen, welche den Teilnahmerückgang am DMP Asthma bronchiale verhindern, gilt es zu überdenken.
Durch die neu eingeführte Teilnahmemöglichkeit am Programm ab dem zweiten Lebensjahr statt dem bisher gültigen Mindestalter von 5 Jahren ist im Jahr 2019 vorerst ohnehin wieder mit einer höheren Anzahl an DMP-Neueinschreibungen junger Asthma-Patienten zu rechnen.
Für Patient*innen geeignet.
Im Rahmen der Zunahme des Älterwerdens der Gesellschaft spielt die Versorgung im kommunalen Raum eine immer größere Rolle. Neben dem Aufbau von Netzwerken und Verbundstrukturen, die in den ländlichen Raum hineinwirken, stellt die Translation von Spitzenmedizin von den Ballungsräumen in den ländlichen Raum eine wesentliche Herausforderung dar. Anhand verschiedener Beispiele, zum Teil auch aus der Präventionsforschung, wird in der Session dargestellt, wie Bedarfe und Belange der ländlichen Bevölkerung erhoben werden können und wie sie bei der medizinischen und therapeutischen Versorgung zu beachten sind. Zudem soll ein Schwerpunkt auf die Beteiligung von Bürger*innen gelegt werden.
Hintergrund
Die Gesundheitsregionen plus sind ein neuer gesundheitspolitischer Ansatz in Bayern und bauen konzeptionell auf bisherigen Erfahrungen kommunaler Gesundheitskonferenzen auf. Seit dem Jahr 2015 wurden bereits 50 Gesundheitsregionen plus etabliert, welche zwei Drittel der bayerischen Landkreise und kreisfreien Städte abdecken. Sie implementieren Netzwerkstrukturen des kommunalen Gesundheitsmanagements zur Verbesserung der Zusammenarbeit der Akteure im Gesundheitswesen vor Ort und bemühen sich so um die Verbesserung der Gesundheitsversorgung sowie Gesundheitsförderung/Prävention.
Fragestellung
Welche Faktoren hemmen oder fördern den Aufbau von Netzwerkstrukturen des kommunalen Gesundheitsmanagements?
Methode
Es wurden 24 leitfadengestützte qualitative Interviews mit den Geschäftsstellenleitungen der Gesundheitsregionenplus durchgeführt, wobei Geschäftsstellen mit mindestens einjähriger Tätigkeit berücksichtigt wurden. Die inhaltsanalytische Auswertung erfolgte nach Mayring (2015). Das transkribierte Datenmaterial wurde zunächst auf Basis deduktiv entwickelter Kategorien kategorisiert (Kodieren erster Ordnung). Für eine detaillierte Beschreibung des Materials wurden induktiv inhaltsanalytische Kategorien gebildet, um ähnliche und unterschiedliche Aussagen herauszuarbeiten (Kodierung zweiter Ordnung).
Ergebnisse
Als für den Aufbau von Netzwerkstrukturen förderliche Faktoren wurden die vergleichsweise umfangreiche Förderung der in Vollzeit tätigen Geschäftsstellenleitungen, die Unterstützung durch die Lokalpolitik insbesondere durch Vorsitz der jeweiligen Landräte und Oberbürgermeister, die enge Anbindung an den öffentlichen Gesundheitsdienst in Form des Gesundheitsamtes, eine professionelle Sitzungsmoderation und das überwiegend hohe Engagement bzw. die Mitwirkungsbereitschaft der Akteure genannt. Auch die 5-jährige Förderdauer mit fachlich-strategischer Beratung seitens des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) begünstigte den Strukturaufbau. Als regionalspezifische fördernde Faktoren wurde die Möglichkeit der Vernetzung mit Krankenhäusern sowie Universitäten und Hochschulen genannt.
Als hemmende Faktoren wurden Finanzierungsschwierigkeiten und bürokratische Hemmnisse bei der Umsetzung von Projekten, das Vorhandensein von Partikularinteressen und Verteilungskonflikten, sowie eingeschränkte Regelungs- und Entscheidungskompetenzen berichtet. In Bezug auf die zeitlich begrenzte Förderung der Gesundheitsregionen plus wird trotz des relativ langen Förderzeitraums eine gesicherte Anschlussfinanzierung als Voraussetzung für die nachhaltige Implementierung beurteilt.
Diskussion
Zur Lösung regionaler Gesundheitsprobleme ist die verstärkte Vernetzung, Kooperation und Koordination der Akteure des Gesundheitswesens vor Ort notwendig. Zum hierfür erforderlichen Aufbau professioneller Netzwerkstrukturen und -instrumente liegen bislang nur wenige Studien vor. Der vorliegende Beitrag zeigt auf, welche strukturellen Faktoren den langfristigen Aufbau eines kommunalen Gesundheitsmanagements beeinflussen.
Praktische Implikation
Die identifizierten Förder- bzw. Hemmfaktoren können für die Weiterentwicklung kommunaler Gesundheitskonferenzen bzw. Gesundheitsregionen plus genutzt werden.
Hintergrund
Ein Großteil der Unfälle in Deutschland ist auf Stürze zurückzuführen (RKI, 2016). Während das Risiko zu stürzen über alle Altersgruppen hinweg besteht (DIMDI, 2012), zeigt sich ein Anstieg des Sturzgeschehens mit zunehmendem Lebensalter (RKI, 2016).
Neben Verletzungen und Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens sind psychosoziale Sturzfolgen von gesundheitswissenschaftlicher Relevanz (DIMDI, 2012; DNQP, 2013), da sie die soziale Teilhabe beeinflussen können (Yardley & Smith, 2002). Die in internationalen Studien am häufigsten beschriebene psychische Sturzfolge ist die Sturzangst (Tideiskaar 2008; Peters & Fröbel 2013). Sie steht in engem Zusammenhang mit der Vermeidung von Aktivitäten und kann sowohl das Risiko weiterer Stürze erhöhen als auch den Verlust motorischer Fähigkeiten, von Autonomie, Lebensqualität sowie den sozialen Rückzug begünstigen (Scheffer et al., 2008; Gill et al., 2004; Masud & Morris, 2001; Yardley & Smith, 2002; Zijlstra et al., 2007).
Zur Reduzierung von Stürzen und Sturzfolgen wird das Empowerment des sozialen Umfelds zur Unterstützung bei sturzpräventiven Interventionen (DNQP, 2013; DNQP, 2006) und bei der Hilfeleistung nach einem Sturzereignis als förderlich erachtet. Technische Hilfsmittel wie Notrufsysteme dienen der zeitnahen Alarmierung vorab festgelegter Personen wie Angehörige, Pflegedienste u./o. Rettungsdienste (Sposaro & Tyson, 2009; Rantz et al. 2013). Insbesondere im ländlichen Raum gelingt es den Rettungsdiensten jedoch nur zum Teil, innerhalb festgelegter (Hilfs-)Fristen am Notfallort einzutreffen (Kreis Steinfurt, 2017). Eine solche Versorgungslücke könnte durch die Einbindung von Personen aus dem näheren sozialen Umfeld, die durch ein erstes Nachsehen u./o. Aufhelfen eine bedeutende Rolle spielen können, überbrückt oder gar geschlossen werden (vgl. „Mobile Retter“; Stroop et al., 2015).
Fragestellung
Wie gestaltet sich ein Sturzmanagement, das das bürgerschaftliche Engagement und technische Unterstützungsmöglichkeiten verbindet?
Methode
Das methodische Vorgehen ist eingangs geprägt von interaktiven Dialogformaten. So wurde Bürgern eine Sturzgeschichte entweder aus Sicht einer gestürzten oder aus Sicht einer aufhelfenden Person als Hörspiel vorgespielt. Beide Hörspiele endeten mit der Aufforderung zu beschreiben, was einem (a) durch den Kopf geht, nachdem man in der Wohnung gestürzt ist und auf Hilfe wartet oder (b), auf dem Weg zur gestürzten Person.
Die Gedanken aus Sicht der gestürzten (n = 171) und der aufhelfenden Personen (n = 264) wurden qualitativ inhaltsanalytisch nach Mayring (2010) ausgewertet. Die jeweiligen Kategoriensysteme wurden induktiv auf Basis des Datenmaterials entwickelt.
Ergebnisse
Die Auswertung verdeutlicht für die Perspektive der Gestürzten zahlreiche sowohl negative als auch positive Empfindungen. Diese reichen von Scham, dass andere für einen aufstehen müssen oder einen in dieser misslichen Lage sehen, über Hoffnung bis hin zu Erleichterung und Dankbarkeit.
Als Erwartungen an die Helfenden wird formuliert, dass die aufhelfende Person ausreichend Kompetenzen besitzt und zeitnah sowie empathisch hilft. Von der Technik wird erwartet, dass sie zuverlässig das Sturzereignis meldet.
Bei den Gedanken aus Sicht der Aufhelfenden spielt die korrekte Hilfeleistung und Unterstützung in der Sturzsituation eine wichtige Rolle. In knapp der Hälfte der Aussagen kam zum Ausdruck, ob die Kompetenzen ausreichend seien, eine zeitnahe Hilfe gewährleistet werden könne oder doch direkt professionelle Hilfe organisiert werden solle.
Auch aus Sicht der Helfenden wurden vielfältige Empfindungen beschrieben. So wurde einerseits die Angst bzw. Sorge vor der unbekannten Situation, andererseits die Freude, jemandem in der Sturzsituation helfen zu können, benannt.
Schlussfolgerung und Ausblick
Die Befragung liefert erste wichtige Erkenntnisse über die Einstellung zum bürgerschaftlich begleiteten Sturzmanagement. Sie dienen der inhaltlichen Gestaltung zukünftiger Dialogformate, in denen ein tragfähiges und akzeptiertes regional verankertes Sturzmanagement entwickelt werden soll.
Hintergrund
Die seit 2015 bestehenden Gesundheitsregionen plus etablieren Netzwerkstrukturen des kommunalen Gesundheitsmanagements. Die Mitwirkung von Patientenvertretern vor Ort ist bei einem breiten Einbezug der Akteure des Gesundheitswesens zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung sowie Gesundheitsförderung/Prävention konzeptionell vorgesehen.
Fragestellung
Wie wird von regionalen Geschäftsstellenleitern die Beteiligung der Bürger in den Gesundheitsregionen plus beurteilt?
Methode
Über leitfadengestützte qualitative Interviews wurden Geschäftsstellenleitungen aus 24 der aktuell 50 Gesundheitsregionenplus befragt. Eingeschlossen wurden Geschäftsstellenleiter mit mindestens einjähriger Tätigkeit. Die aufgezeichneten Interviews wurden transkribiert und inhaltsanalytisch nach Mayring (2015) ausgewertet. Die Bildung inhaltlicher Kategorien erfolgte deduktiv und induktiv unter der Strategie der Subsumtion.
Ergebnisse
Die Beurteilungen zur Beteiligung der Bürger in den Gesundheitsregionen plus reichten von einer guten und sehr guten Beteiligung bis hin zu einer schwachen bzw. fehlenden Bürgerbeteiligung. Hierbei unterschieden die Befragten der Gesundheitsregionen plus zwischen direkter und indirekter Bürgerbeteiligung.
1) Die direkte Bürgerbeteiligung bezieht sich auf die unmittelbare Mitwirkung von Patienten bzw. Patientenvertretern, Senioren und weiteren Bürgergruppen wie z.B. Migranten in den Gremien der Gesundheitsregionen plus, insbesondere in den zur Problemlösung vor Ort eingesetzten Arbeitsgruppen. Weitere Möglichkeiten der direkten Bürgerbeteiligung bestehen in der Beteiligung an Bedarfserhebungen wie Bürgerbefragungen, Fokusgruppen und Bürgerwerkstätten zu aktuellen Themen. Auch die von den Gesundheitsregionen plus initiierten Projekte und Maßnahmen zielen auf eine direkte Beteiligung der Bevölkerung vor Ort ab, wie etwa öffentlichkeitswirksame Veranstaltungen zu bürgernahen Themen wie der haus- und kinderärztlichen Versorgung oder offene Türen im Bereich Pflege und Betreuung.
2) Die indirekte Bürgerbeteiligung bezieht sich auf die Vertretung der Bürgerinteressen durch übergeordnete Stellen, insbesondere der in den Gesundheitsregionen plus beteiligten Vertretern der Lokalpolitik sowie durch Seniorenbeauftragte und Selbsthilfegruppen.
Als Einflussfaktoren für das Ausmaß der Bürgerbeteiligung wurde die Wahrnehmung der Gesundheitsregion plus als ein Fach- bzw. Expertengremium benannt sowie praktische Barrieren bei der Einbeziehung von Bürgern wie etwa die zeit- und ressourcenintensive Umsetzung von Empowerment-Konzepten. Gründe für eine gut funktionierende Bürgerbeteiligung stellen ein kleiner Landkreis, ein bestehendes Koordinierungszentrum „Bürgerschaftliches Engagement“ und etablierten Bürgerdienste dar. Ebenso fördern ein setting-/zielgruppenbezogener Ansatz und eine Zusammenarbeit auf Augenhöhe von Vertretern professioneller Akteure und Bürgern in den Gremien der Gesundheitsregionen plus die Bürgerbeteiligung.
Diskussion
Die Gesundheitsregionen plus als ein neuer gesundheitspolitischer Ansatz in Bayern bieten Bürgern sowohl direkte als auch indirekte Möglichkeiten, sich an Entscheidungsprozessen zur Verbesserung der regionalen Gesundheitsversorgung sowie der Gesundheitsförderung/Prävention zu beteiligen. Die identifizierte Heterogenität zwischen den Gesundheitsregionen plus in Bezug auf Quantität, Qualität und Formen der Bürgerbeteiligung weist darauf hin, dass es weiteren Entwicklungsbedarf zur Stärkung des Einbezugs der Bürger in die von den Gesundheitsregionenplus initiierten Netzwerkstrukturen gibt. Perspektivisch erscheint eine Ausrichtung der Gesundheitsregionen plus auf setting- bzw. zielgruppenbezogene Konzepte sowie die Stärkung von Empowerment-Konzepten zielführend für den weiteren Ausbau der Bürgerbeteiligung in den Gesundheitsregionen plus.
Praktische Implikation
Die identifizierten Einflussfaktoren für das Ausmaß der Bürgerbeteiligung können für die Weiterentwicklung kommunaler Gesundheitskonferenzen bzw. Gesundheitsregionen plus als regionale Koordinierungsstellen für die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung vor Ort genutzt werden. Die verstärkte Bereitstellung und Einplanung von Ressourcen sowie der Austausch zu Bürgerbeteiligungsmethoden kann dazu beitragen, eine Bürgerbeteiligung angemessen umsetzen.
Förderung
Die Gesundheitsregionen plus werden durch das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (StMGP) gefördert.
Hintergrund
Die Daseinsvorsorge ist eine zentrale Aufgabe der Kommunen (Art. 28 Abs. 2 GG). Um ihrer steuernden und koordinierenden Rolle nachzukommen sowie zielgerichtet im Setting agieren zu können, müssen kommunale Akteur*innen Bedarfe, Bedürfnisse und Status Quo kennen. Dadurch werden u.a. folgende Fragen aufgeworfen: Wie sind die kommunalen Verhältnisse (z. B. Gesundheits-/Sozialdaten, Barrierefreiheit, Lärm- und Verschmutzungsbelastungen) und die Versorgungssituation? Welche Gesundheitsangebote bestehen und wie ist deren Qualität, Erreichbarkeit und Niedrigschwelligkeit? Welche Akteur*innen agieren im gleichen Themenfeld, wo gibt es Schnittstellen und sich ergänzende Ansätze? Welche Wünsche hat die Bevölkerung? Wie lassen sich die verschiedenen Erhebungsperspektiven dokumentieren, in Relation zueinander setzen und Handlungsansätze ableiten? Nur wenige Kommunen haben Kapazitäten, um diese Fragestellungen neben ihrem täglichen Doing umfassend beantworten zu können. Wie diese Schritte vereinfacht und transparent gemacht werden können, hat "Kontextcheck" seit 2016 in sechs Modellkommunen erprobt und aus den Erfahrungen einen Leitfaden entwickelt.
Fragestellung
Wie können Bedarfe und Bedürfnisse der Bürger*innen in Kommunen niedrigschwellig erhoben werden, um zur nachhaltigen strategischen Planung von Versorgung, Prävention und Gesundheitsförderung beizutragen?
Methode
Kommunale Datenprofile wurden durch deskriptive Beschreibungen vorhandener Daten fachbereichsübergreifend zusammengestellt (Sozial- und Stadtplanung, Gesundheitsberichterstattung, Lärm- und Raumkonzepte uvm.) und entsprechend der Fragestellung für einen bestimmten Bezugsraum ausgewertet.
Für die Bestandsaufnahme der Versorgungslandschaft wurden Workshops (angelehnt an Fokusgruppen) veranstaltet, Angebote recherchiert und in Checklisten dokumentiert. Die Angebotslage wurde durch kommunale Arbeitsgruppen (AG) (anhand von Good-Practice Kriterien, BZgA) bewertet.
Netzwerkanalysen wurden anhand von Soziogrammen in den AGs durchgeführt.
Schritte der Bedürfniserhebungen waren:
1. Input zu Grundsätzen quantitativer und qualitativer Forschungsansätze sowie verschiedenen Erhebungsmethoden je nach Vorkenntnissen in der Kommune
2. Definition der Zielgruppe(n)
3. Auswahl und Ausgestaltung der Methode entlang verfügbarer Ressourcen und Kooperationen, der jeweiligen Zielsetzung sowie möglicher Zugänge zur Zielgruppe:
- 6 Expert*innen- und/oder „Zielgruppen“-Workshops (jeweils ca. 30TN)
- Blitzlichtinterviews (n=71)
- Photovoice, Gruppenarbeit und Fragebogenerhebung in 5 Schulen (n=125)
- Fragebogenerhebungen bei Senior*innen (n=144 und n=241)
Zusammenfassend wurden quantitative Erhebungen deskriptiv ausgewertet und qualitative Methoden angelehnt an Schreier (2012) kategorisiert. Es erfolgte eine interne Gesamtprojektevaluation mittels Fragebogenerhebung sowie Feedbackgesprächen in den jeweiligen AGs.
Ergebnisse
Ergebnis des Projekts ist der entstandene Leitfaden, in welchem Vorgehensweise, Modifikationsmöglichkeiten, Stolpersteine und Gelingfaktoren herausgearbeitet wurden. Mittels umfassender Bedarfs- und Bedürfnisanalyse konnten auf kommunaler Ebene
- eine Transparenz bestehender Angebote erreicht,
- bei der kommunalen Arbeit zu einem Thema durch Netzwerkstrukturen Synergieeffekte statt Doppelstrukturen erzielt,
- Politik und Verwaltung für ein Thema sensibilisiert und dies somit auf die (politische) Agenda gesetzt und
- neue Angebote entlang identifizierter Bedarfe initiiert und beantragt werden.
Diskussion
In komplexen Projekten zur nachhaltigen Verantwortungsübernahme von Kommunen, mit Blick auf eine strategisch ausgerichtete und optimierte Versorgung, Prävention und Gesundheitsförderung, ist es nach zwei Projektjahren nicht möglich, verbesserte Gesundheitseffekte der Bevölkerung nachzuweisen. Jede teilnehmende Kommune ist individuell zu betrachten. Durch Partizipation und Empowerment kommunaler Akteur*innen sowie langfristige Strategieentwicklung und Eröffnung neuer Gestaltungsspielräume für integrierte Handlungsansätze entlang der Determinanten für Gesundheit werden die Wege zu nachhaltigen gesundheitsförderlichen Effekten in der Kommune jedoch ermöglicht.
Praktische Implikationen
Um Gesundheit im Setting Kommune zu gestalten, ist Wissen zum Status Quo, zu möglichen Entwicklungstendenzen und Herausforderungen sowie Potenzialen unabdingbar. Diese zusammenzutragen und zu erheben, stellt für viele Kommunen eine Herausforderung dar – insbesondere bei fehlenden ressortübergreifenden, integrierten Strategien. Damit die Gestalter*innen vor Ort dazu befähigt werden, sind Kooperationen mit der Versorgungsforschung notwendig und sollten ausgebaut werden. Zusätzlich unterstützt das Projekt Kommunen darin, methodische Ansätze aus Forschung und Wissenschaft mittels eigener Ressourcen durchzuführen und auf neue Felder zu transferieren. Die zusammengestellten Daten bieten eine gute Basis für weitere Forschungsansätze.
Für Patient*innen geeignet.
Eine gut funktionierende sektorenübergreifende Versorgungsforschung betrifft Menschen jeden Alters. In dieser Session werden Projekte vorgestellt, welche zum einen Menschen in einer frühen und zum anderen Menschen in einer späten Lebensphase fokussiert. Ein Beitrag beschäftigt sich mit der Ausstattung, den Bedingungen und den Nutzen von „Lotsendiensten“ in Geburtskliniken. Weiterhin wird eine Studie dargestellt, die untersucht hat, welche Sichtweisen und Bedürfnisse Mütter von 0- bis 6-jährigen Kindern in Bezug auf die Themen Gesund Aufwachsen, Ernährung, Bewegung und psychische Gesundheit formulieren. Eine andere Untersuchung geht der Frage nach, wie Stakeholder und Experten pflegerischer Versorgung ein Gesamtversorgungskonzept einer stationären Altenhilfe in Bezug auf Potentiale, Risiken und mögliche Veränderungen im System der Leistungserbringung einschätzen bzw. was mögliche Potentiale eines Gesamtversorgungskonzepts in Hinblick auf die zukünftige pflegerische Versorgung älterer Menschen sind. Schließlich wird in dieser Session eine Übersichtsarbeit vorgestellt, die den Stand der Wissenschaft zu den Kernthemen „Entlassmanagement in einem Akutkrankenhaus“, „kognitive Beeinträchtigung“ oder „Demenz“ in der deutschen Krankenhauslandschaft eruiert.
Soziale Lebensbedingungen in früher Kindheit stehen im Zusammenhang mit Entwicklungschancen und dem allgemeinen Gesundheitszustand.
Den bedeutsamen Zusammenhang zwischen sozialen Lebensbedingungen und Gesundheit hat auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkannt und es wurde eine Präventionsstrategie explizit für Kinder formuliert („Sustainable Development Goals“ und das „Nurturing Care Framework“). Sind die Komponenten des „Nurturing Care“ (z.B. Sicherheit und Schutz) für Kinder gewährleistet, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit auf eine gesunde Entwicklung. Diese Entwicklungsbedingungen für alle Kinder sicher zu stellen, ist die Aufgabe aller Akteure vor Ort.
Die Frühen Hilfen in Deutschland folgen diesem Ansatz. In lokalen Präventionsnetzwerken arbeiten Akteure des Gesundheitswesens, der Kinder- und Jugendhilfe und andere kommunale Einrichtungen intersektoral zusammen, um Familien in psychosozial belastenden Lebenslagen schon früh zu unterstützen.
Die Geburtskliniken sind ein wichtiger Kooperationspartner in diesen Netzwerken Frühe Hilfen: Fast alle Kinder in Deutschland kommen in einer Geburtsklinik zur Welt. Entsprechend ist dies ein geeignetes Setting, um Familien in psychosozial belastenden Lebenslagen schon früh zu erreichen, sie über Unterstützungsmöglichkeiten zu informieren und zu beraten. Bei Bedarf können die Familien aus der Geburtsklinik in die Frühen Hilfen übergeleitet werden. Fachkräfte in Geburtskliniken können für Familien somit eine Art „Lotse“ innerhalb der Helfersysteme sein.
Geburtskliniken haben sich schon früh dieser Herausforderung gestellt und bieten bereits jetzt eine Vielzahl an Aktivitäten an, um dieser „Lotsenfunktion“ gerecht zu werden.
Ab 2006 wurden zunehmend „Lotsendienste“ in Geburtskliniken eingerichtet, dessen Aufgabe die Einschätzung eines psychosozialen Hilfebedarfs, die vertiefende Beratung, ggf. die Überleitung in die Frühen Hilfen und die fallübergreifen Arbeit im lokalen Präventionsnetzwerk ist.
Doch in wie vielen Geburtskliniken sind solche „Lotsendienste“ oder „Lotsenaktivitäten“ vorhanden? Von welchen Bedingungen ist die Einrichtung eines „Lotsendienstes“ abhängig? Können familiäre Hilfebedarfe während des stationären Aufenthaltes überhaupt festgestellt werden? Welchen Nutzen bieten die „Lotsendienste“ für die einzelne Geburtsklinik?
Zur Beantwortung dieser und anderer Fragen hat das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) in der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) das ZuFa Monitorings „Zusammen für Familien (ZuFa)“ auf den Weg gebracht.
Seit 2016 werden durch repräsentative Befragungen von Mitarbeitenden der stationären Geburtshilfe Hinweise auf Kooperationsintensität und -qualität zwischen diesem Akteur und den Frühen Hilfen gewonnen. Die Erhebung wurde im mixed-method Design durchgeführt.
Im Rahmen einer quantitative Fragebogenerhebung wurden alle Geburtskliniken in Deutschland mit mehr als 300 Geburten im Jahre 2015 (N = 673) kontaktiert. Insgesamt haben sich N = 383 (57 %) Geburtskliniken an der Haupterhebung beteiligt. Analysen der Repräsentativität und Selektivität der teilnehmenden Kliniken zeigen, dass mit Berücksichtigung einer nachträglichen Zellgewichtung die Stichprobe hinsichtlich geographischer und struktureller Merkmale repräsentativ ist.
Die quantitativen Daten werden mithilfe bivariater Vergleiche auf Unterschiede zwischen Geburtskliniken mit (n = 111) und ohne (n = 254) Lotsendienst geprüft. Regressionsanalytische Verfahren dienen der Analyse möglicher Bedingungsfaktoren im Zusammenhang mit dem Umsetzungsstand von Lotsendiensten bzw. Lotsenaktivitäten in Geburtskliniken.
Der standardisierten Befragung schloss sich die qualitative Datenerhebung in Form von 11 Telefoninterviews und vier Workshops in Geburtskliniken an. Ziel der Erhebungen war, Hürden und Hemmnisse bei der Umsetzung von Lotsenaktivitäten in Geburtskliniken tiefergehend zu erfassen. Auch der Aufbauprozess von Lotsendiensten in Geburtskliniken wurde näher beleuchten. Die qualitativen Daten wurden inhaltsanalytisch ausgewertet.
Der vorliegende Beitrag möchte zum einen Netzwerke Früher Hilfen und Möglichkeiten der intersektoralen Kooperation zwischen der stationären Geburtshilfe und der Kinder- und Jugendhilfe darstellen. Des Weiteren werden anhand der Daten des ZuFa Monitorings (a) die aktuelle Versorgungslage von psychosozial belasteten Familien in der stationären Geburtshilfe, (b) der aktuelle Ausbaustand von Lotsendiensten und dessen begleitende Bedingungen und (c) Hinweise auf einen möglichen Gewinn für die Geburtskliniken durch intersektorale Kooperation präsentiert.
Hintergrund:
Kinder aus schwieriger sozialer Lage haben geringere Chancen auf ein gesundes Aufwachsen (1). Sie bewegen sich weniger, sind häufiger übergewichtig und zeigen vermehrt psychische Auffälligkeiten (2). Vor diesem Hintergrund ist im Jahr 2016 das Projekt „Gesund Aufwachsen in Charlottenburg- Wilmersdorf“ gestartet (3). Es verfolgt das Ziel, eine Präventionskette aufzubauen und durch die Vernetzung beteiligter Akteure Kindern im Stadtteil ein gesundes Aufwachsen zu ermöglichen (4).
Fragestellung:
Welche Sichtweisen und Bedürfnisse formulieren Mütter von 0 bis 6-jährigen Kindern in Charlottenburg Nord in Bezug auf die Themen Gesund Aufwachsen, Ernährung, Bewegung und psychische Gesundheit?
Methode
Im Rahmen der qualitativ-explorativen Studie wurden die subjektiven Sichtweisen der Mütter in leitfadengestützten Interviews (n=14) zu den verschiedenen Themenschwerpunkten erfragt. Die Leitfäden wurden theoriebasiert erstellt. Der Zugang zu den Eltern erfolgte überwiegend mittels Gatekeeper über eine Kindertagesstätte und über ein Familienzentrum. Die Interviews wurden regelgeleitet transkribiert und anhand deduktiv und induktiv entwickelter Kategorien inhaltsanalytisch mithilfe der QDA-Software ausgewertet.
Ergebnisse
Alle Teilnehmerinnen formulierten ein Bewusstsein und Interesse bezüglich des gesunden Aufwachsens ihrer Kinder. Das Thema Bewegung wurde in nahezu allen Interviews in diesem Zusammenhang als wichtig erachtet. Unter anderem konstatierten die Befragten einen Mangel an interessanten Spielplätzen und Freiflächen sowie die Gefahren durch die Ver-kehrslage an einer Autobahnbrücke. Hinsichtlich gesunder Ernährung wurde der Wunsch nach einem Kiezgemeinschaftsgarten, nach einem Kindercafé und nach einer ausgewogenen Frühstückszubereitung durch die Kita geäußert. In Bezug auf die psychische Gesundheit wurden als Hürden Unwissenheit, aufwendige Anmeldebedingungen in Beratungsstellen und die für Familien ungünstige Terminierung von Angeboten genannt. Hier bestand der Wunsch nach professionellen Berater*innen innerhalb der Kita und besser terminierten, altersübergreifenden Angeboten, die auch für Familien mit mehreren Kindern handhabbar sind. Als bedeutende Institutionen wurden die Kita, die Kinderärzt*innen, das Familienzentrum und der Ersthausbesuch nach Geburt durch das Gesundheitsamt benannt.
Diskussion
Die Ergebnisse zeigen, dass von den Müttern vor Ort neben konkreten Angeboten innerhalb der Settings insbesondere auch verhältnispräventive Maßnahmen als zielführend zur Verbesserung der gesundheitlichen Chancen gesehen werden. Dazu ist es notwendig, nicht nur die gesundheitliche Versorgung über das Gesundheitssystem sicherzustellen, sondern Bedingungen in allen Lebensbereichen zu schaffen, die gesundheitsförderlich wirken.
Aus den Ergebnissen lässt sich schlussfolgern, dass auch aus Nutzerinnenperspektive ein ressortübergreifendes Arbeiten im Sinne von „Health in all Policies“ für ein gesundes Aufwachsen unabdingbar ist.
Praktische Implikationen
Aus den Ergebnissen ist abzuleiten, dass Kitas und Kinderärzt*innen eine zentrale Rolle einnehmen sollten, um niedrigschwellige Zugänge für die Familien zum Versorgungssystem und zu Angeboten der Prävention und Gesundheitsförderung zu ermöglichen. Gleichzeitig sollten Kitas und Schulen verhältnispräventive Maßnahmen ergreifen sowie die Bewegungsräume im Kiez in Zusammenarbeit mit dem Grünflächenamt bewegungsförderlicher gestaltet werden. Kontaktfördernde Angebote könnten in Kooperation mit bereits vorhandenen Akteuren realisiert werden. Die Implementierung professioneller Ansprechpartner*innen in den Kinderbetreuungs-Institutionen wäre ein wichtiger Schritt, um Familien in belastenden Situationen einen niedrigschwelligen Zugang zu Hilfsmaßnahmen zu ermöglichen.
(1) Richter M & Hurrelmann K, 2006. Gesundheitliche Ungleichheit. Grundlagen, Probleme, Konzepte, 1. Aufl. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.
(2) Lambert T & Kuntz B 2015. Gesund aufwachsen - welche Bedeutung kommt dem sozialen Status zu? [Online]. Berlin: Robert-Koch-Institut. http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsK/2015_1_gesund_aufwachsen.pdf?__blob=publicationFile.
(3) Dilßner-Nweke H 2016. Newsletter #1: Startschuss für ein Großprojekt [Online]. Gesundheitsamt Charlottenburg-Wilmersdorf. https://www.berlin.de/ba-charlottenburg-wilmersdorf/verwaltung/aemter/gesundheitsamt/assets/1- newsletter_gesund-aufwachsen.pdf
(4) Kooperationsverbund gesundheitliche Chancengleichheit 2013. Integrierte kommunale Strategien als Beitrag zur Verbesserung gesundheitlicher Chancengleichheit für Kinder und Jugendliche [Online]. BZgA, Gesundheit Berlin-Brandenburg e. V. https://www.gesundheitliche-chancengleichheit.de/integrierte- kommunale-strategien/
Hintergrund
Das Gesundheitssystem sieht sich zunehmend mit einer steigenden Anzahl von hilfs- und pflegebedürftigen Menschen konfrontiert. Im Jahre 2013 lebten ca. 2,6 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland. Prognosen zufolge wird sich diese Zahl bis zum Jahre 2030 um 50% erhöhen. Die meisten über 65-jährigen Menschen mit Unterstützungsbedarf wohnen in der Häuslichkeit (93%) und werden von Familienangehörigen bei der Bewältigung von Alltagstätigkeiten unterstützt.
Im Rahmen eines Modellprojektes in NRW hat ein Träger der stationären Altenhilfe ein so genanntes Gesamtversorgungskonzept (GVK) gem. §72 SGB XI in vier Quartieren erprobt. Ziel des Modellprojektes war es, eine fußläufig organisierte pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung der Nutzenden im Nahraum der stationären Einrichtung zu konzipieren, welche die Verzahnung von ambulanten, teilstationären und vollstationären Leistungen aus einer Hand ermöglicht. Insbesondere im Hinblick auf die Akzeptanz, Umsetzbarkeit und politische Einschätzung bezüglich dieser innovativen Versorgungsform wurden Stakeholder und Experten pflegerischer Versorgung im Bereich des SGB XI im Rahmen einer wissenschaftlichen, multiperspektivischen Evaluation befragt.
Fragestellung
Wie schätzen Stakeholder und Experten pflegerischer Versorgung im Bereich des SGB XI das GVK in Bezug auf Potentiale, Risiken und möglichen Veränderungen im System der Leistungserbringung ein?
Was sind mögliche Potentiale eines GVK im Hinblick auf die zukünftige pflegerische Versorgung älterer Menschen?
Methode
Qualitative Befragung der Stakeholder und Experten (n=8) mittels leitfadengestützter Experteninterviews. Die Analyse erfolgte mittels inhaltlich-strukturierender Inhaltsanalyse nach Schreier (2014). Das Ziel war die explorativ-systematisierende Erhebung und Analyse von Expertenmeinungen zum GVK.
Ergebnisse
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Systeminnovation „Versorgung im Quartier-Gesamtversorgungskonzept“ seitens der Experten mit großem Interesse begegnet wird. Neben Anerkennung des Innovationsgehaltes des Konzeptes im Hinblick auf die zielgruppengerechte Versorgung und der Motivation zur Umsetzung seitens des beteiligten Trägers und Kostenträger werden aber auch die erwarteten Herausforderungen, die mit der Umsetzung eines solchen Konzeptes einhergehen können, benannt. Hierbei spielen insbesondere Fragen der Qualitätssicherung, dem adäquaten Personaleinsatz sowie vermuteten Auswirkungen auf das Marktgeschehen und die Zukunft stationärer Altenhilfe eine hervorgehobene Rolle. Mit Blick auf eine mögliche Verstetigung des Konzeptes stellen sich die Experten die Frage, unter welchen Rahmenbedingungen dies auch nach Abschluss des Modellprojektes für andere Träger und in anderen Regionen möglich sein wird. Hier wird es ihrer Meinung nach auf die Innovationsbereitschaft von Kostenträgern und Trägern gleichermaßen ankommen.
Diskussion
Neben den Auswirkungen einer Systeminnovation wie dem Gesamtversorgungskonzept auf die Nutzenden spielt für eine langfristige Implementierung und Umsetzung auch die Einschätzung relevanter Stakeholder und Experten eine wichtige Rolle. Wie im Rahmen organisationsbezogener Versorgungsforschung gefordert (Ansmann et al. 2019), liefert die vorliegende Studie einen Beitrag dazu, Rahmenbedingungen und Wechselwirkungen unter denen eine Versorgungsinnovation zur Umsetzung gebracht wird besser zu beschreiben und ihre Wirkungen auf die Umsetzung der Innovation zu verstehen.
Praktische Implikationen
Die im Rahmen der Interviews geäußerten und analysierten Einschätzungen können als Grundlage für die weitere Ausgestaltung der Rahmenbedingungen und Regularien im Bereich der pflegerischen Versorgung im sozialen Nahraum genutzt werden. Die Ergebnisse beschreiben konkrete Handlungs- und Diskussionsfelder die im Zusammenhang mit einer Weiterentwicklung dieses Versorgungssettings aus Sicht der Experten von hoher Relevanz sind.
Hintergrund
In deutschen Krankenhäusern sind etwa 40% aller Patienten ab 65 Jahren kognitiv beeinträchtigt. Diese Patienten bedürfen viel mehr als der üblichen Akutbehandlung und weisen ein weit höheres Risiko, in ein Krankenhaus eingewiesen zu werden, auf, als Gleichaltrige ohne Demenz. Die Betreuung dieser Patienten erfordert besondere Unterstützung und Flexibilität und stellt eine enorme Herausforderung für das Krankenhauspersonal dar. Das deutsche Gesundheitssystem steht insbesondere vor dem Hintergrund der drei Sektorengrenzen (1. ambulante Behandlung und Versorgung, 2. stationären Behandlung und Versorgung, 3. der Rehabilitation) im Umgang mit kognitiv beeinträchtigten Menschen und dem Anspruch nach Kontinuität, Ganzheitlichkeit und Integrität vor enormen Herausforderungen. Diese betreffen insbesondere die Schnittstelle zwischen Krankenhaus und dem häuslichen Leben; Krankenhausentlassungen treten oftmals unerwartet ein, Vorbereitungen der Pflegeeinrichtungen werden als unzureichend beschrieben. Darüber hinaus steht nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oft keine Kontaktperson zur Verfügung und die Organisation und Koordination der medizinischen Nachsorge muss von den Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen selbst oder -sofern vorhanden- deren pflegenden Angehörigen übernommen werden. Versorgungslücken führen zu einer vorzeitigen Institutionalisierung, erhöhen die Wahrscheinlichkeit an Wiedereinweisungen ins Krankenhaus und das Sterberisiko signifikant. Krankenhausentlassungen von Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen sollten so geplant werden, dass Ihnen die Rückkehr in die Häuslichkeit erleichtert wird.
In den letzten Jahren wurden sehr viele Bemühungen um das Entlassmanagement (EM) deutscher Krankenhäuser unternommen; unter anderem wurden Expertenstandards definiert und das EM für Krankenhäuser wurde gesetzlich verpflichtend im SGB V verankert. Trotzdem eine große Homogenität hergestellt werden konnte, fehlt es übergreifend an einheitlichen Standards und evaluierten (Begleit-) Konzepten zum Umgang mit Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen.
Zielsetzung
Das Ziel der Übersichtsarbeit ist es, den Stand der Wissenschaft zu den Kernthemen „Entlassmanagement in einem Akutkrankenhaus“ – „kognitive Beeinträchtigung“ oder „Demenz“ in der deutschen Krankenhauslandschaft zu eruieren und anhand des vorliegenden Materials die Notwendigkeit eines evaluierten Begleitkonzeptes zwischen den Sektorengrenzen herauszustellen.
Material und Methoden
Die Übersichtsarbeit wurde in Form eines Scoping Reviews mit der wissenschaftlichen Literaturdatenbank „PubMed“ durchgeführt. Als Suchleitwörter wurden “cognitive impairment OR dementia AND hospital OR acute care AND discharge OR transition AND germany AND primary care” verwendet. Zuvor erzielte die Stichwortsuche mit den Leitbegriffen „dementia AND hospital AND germany AND discharge“ lediglich 40 Treffer. Unter Einbezug der AND/OR-Bedingung konnten 369 Artikel einem Titelscreening unterzogen werden. 81 Artikel wurden für das darauffolgende Abstractscreening herangezogen. Aus dem Abstractscreening wurden Artikel ausgeschlossen, die bereits dem Titel nach aufgrund ihres Kernthemas nicht relevant schienen; unter anderem wurden Studien zur Krebs-, Herz- Kreislauf- und der Transplantationsforschung direkt aussortiert. Eingeschlossen wurden Artikel mit Kernthemen zu(r) geriatrischen Patienten, Demenzpflege im Krankenhaus, kognitiv beeinträchtigten Menschen und Artikel mit direktem Bezug zu einem Entlassmanagement aus dem Akutkrankenhaus.
Ergebnisse
In die abschließende Analyse wurden 13 wissenschaftliche Artikel eingeschlossen, aus denen weitere Gemeinsamkeiten, Unterschiede, Schwierigkeiten und Innovative Ansätze herausgestellt wurden. Dabei fiel insbesondere auf, dass Interventionseffektmessungen auf der Patientenebene fehlten.
Diskussion
Der World Alzheimer Report 2016 stellt in einleitenden Worten prägnant heraus, dass die Betreuung von Menschen mit Demenz kontinuierlich, ganzheitlich und integrativ sein sollte. Wissenschaftlich evaluierte Konzepte zum Umgang mit kognitiv beeinträchtigten, älteren Menschen im Übergang der Sektorengrenzen sind jedoch ausgesprochen rar, patientenzentrierte Interventionseffekte fehlen. Ergebnisse und weitere Entwicklungstendenzen können gerne weiter diskutiert werden.
Praktische Implikation
Das vorliegende Review ist, dem Leitgedanken des Kongresses gerecht werdend, („gemeinsam Verantwortung übernehmen für ein lernendendes Gesundheitssystem“) ein erster Baustein zur Schaffung eines Bewusstseins und der Notwendigkeit für ein übergreifendes Versorgungssystem kognitiv beeinträchtigter Menschen. Die Ergebnisse geben einen umfassenden Überblick der Versorgungslandschaft zu den benannten Stichwörtern und regen dazu an, Heterogenitäten in der intersektoralen Versorgung weiter abzubauen.