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Hintergrund und Fragestellung
Frühgeburtlichkeitsbedingt durchläuft die unreife Lunge eine Reihe funktioneller und morphologischer Veränderungen, oftmals mit dem Ergebnis alveolärer und kapillärer Hypoplasie, auch als „neue“ BPD bezeichnet. Eine quantitative Abschätzung dieser Veränderungen im klinischen Kontext stellt nach wie vor eine Herausforderung dar, insbesondere aufgrund des Fehlens eines guten Surrogate-Parameters. Wir untersuchten daher den Zusammenhang röntgenologischer Befunde unter Zuhilfenahme eines semiquantitativen Röntgenscores mit funktionellen und histologischen Parametern.
Material und Methoden
Extrem frühgeborene Paviane (n = 13, mittleres Gestationsalter 126 Tage (Term = 185 Tage), mittleres Geburtsgewicht 369g) wurden intubiert, mit Surfactant versorgt, beatmet und über 14 Tage lang intensivmedizinisch versorgt. Täglich wurden Röntgenaufnahmen des Thorax angefertigt sowie Oxygenierungsindex (OI) und Ventilationsindex (VI) in 24 h-stündigen Intervallen berechnet. Die Lungenmorphologie wurde post-mortem histologisch-stereologisch evaluiert. Röntgenbefunde wurden mithilfe eines nicht-interpretierenden, objektivierten Schemas unter Einschluss der Kriterien Lungentrübung sowie Abgrenzbarkeit von Herz- und Zwerchfellgrenzen ausgewertet. Anhand dessen wurde ein Röntgenscore von 0 ( = unauffälliger Befund) bis 30 ( = weiße Lunge) etabliert. Zur Validierung wurde der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman verwendet.
Ergebnisse
Es zeigte sich eine hohe Korrelation zwischen OI und Röntgenscore (r = 0,63, t = 10,67, p < 0,01) sowie VI und Röntgenscore (r = 0,63, t = 10,67, p < 0,01) bei einem statistisch signifikanten Anstieg der Streuung bei hohen Werten im Röntgenscore ≥ 24 für beide, OI (SD bei Röntgenscore < 24 = 2,1, SD bei Röntgenscore ≥ 24 = 7,1, f = 13,1, p = 0,05) und VI (SD bei Röntgenscore < 24 = 12,2, SD bei Röntgenscore ≥ 24 = 34,5, f = 7,997, p = 0,05). Weiter zeigte sich eine hohe Korrelation zu den stereologischen Parametern funktionales/ ventiliertes Parenchym (r = -0,62, t = 2,5, p ≤ 0,05) und nonfunktionales/ nicht ventiliertes Parenchym (r = 0,73, t = 3,5, p ≤ 0,01). Anhand der Röntgenscores wurde ein tageweiser Verlauf in der Entwicklung der BPD inklusive individueller Muster beschrieben.
Diskussion
Es wurde ein Röntgenscore zur quantitativen Beschreibung der sich entwickelnden BPD entwickelt. Im Gegensatz zu vorhergehenden Studien, welche bereits gute Korrelationen zwischen Röntgenbefunden und klinischem Outcome gezeigt hatten, wurde dabei erstmals ein Zusammenhang zu funktionellen und morphologischen Parametern hergestellt. Mögliche Limitierungen des Scores liegen insbesondere bei hohen, dementsprechend schwierigen Befunden. Weitere Studien sollten die klinische Anwendbarkeit und Korrelation zu klinischen Parametern unseres Scores sowie röntgenologische interindividuelle und typische Muster in der Entwicklung der neuen BPD untersuchen.
Hintergrund: Die minimal invasive Surfactantapplikation wird zunehmend für die Therapie des Atemnotsyndroms bei spontanatmenden Frühgeborenen mit nicht-invasiver Atemunterstützung (z.B. continuous positive airway pressure (CPAP)) eingesetzt. In der Fachliteratur finden sich verschiedene Applikationsverfahren mit einem Trend zur Surfactantapplikation mittels dünner, intratracheal eingelegter Sonden (z.B. less invasive surfactant administration – LISA; minimal invasive surfactant therapy – MIST; TakeCare-Methode) und mittlerweile stehen speziell hierfür entwickelte Sonden zur Verfügung (z.B. LisaKath; Neofact). Unabhängig von der verwendeten Methode oder Sonde, hängt der Erfolg der Therapie von der korrekten Positionierung der Sonde in der kindlichen Trachea ab.
Fragestellung: Ziel dieser Arbeit war es, eine mit klinischen Daten evaluierte Empfehlung zur Kathetereinführtiefe bei minimal invasiver Surfactantapplikation zu entwickeln, die möglichst bei allen Applikationsverfahren (nasal oder oral) angewendet werden kann.
Material und Methoden: 126 aus klinischer Indikation angefertigte Röntgenbilder von 116 nasal und 10 oral intubierten Früh- und Neugeborenen (24-43 Schwangerschaftswochen; 350-4500g) wurden ausgewertet. Die „optimale intratracheale Intubationstiefe“ (Tiefe von Stimmband bis zur Spitze des Endotrachealtubus) wurde im Röntgenbild als Distanz zwischen der Mitte des Wirbelkörpers C4 und der Mitte des Wirbelkörpers Th2 gemessen und graphisch - bezogen auf das Gewicht am Tag der Röntgenuntersuchung - dargestellt.
Die Empfehlungen zur optimalen Einführtiefe des LISA-Katheters wurden (in Stufen von 0,5cm) derart festgelegt, dass diese a) die Einzelmesspunkte der C4-Th2-Strecke nicht über- und b) die bisherige Herstellerempfehlungen von mindestens 1cm intratrachealer Einführtiefe nicht unterschritten. Dadurch sollte eine einseitige Surfactantapplikation sicher vermeidbar sein.
Aus dem Abstand der Tubusspitze zur Mitte des Wirbelkörpers Th2 und der dokumentierten nasalen Intubationstiefe der 116 Röntgenbilder wurde die optimale nasale Kathetertiefe berechnet. Für oral durchgeführte Surfactantapplikationen wurde die nasale Kathetertiefe durch 1,2 dividiert, basierend auf der Empfehlung zu Intubationstiefen: “nasale Intubationstiefe = orale Tiefe +20%“.
Ergebnisse: Die Trendlinie zur intratrachealen Intubationstiefe (100% der C4-Th2-Strecke) zeigte einen r² von 0,87. Die optimale intratracheale Tiefe einer Sonde zur minimal invasiven Surfactantapplikation zeigte sich bei etwa 75% dieser Strecke. Eine gewichtsbasierte Graphik und ein Nomogramm mit jeweiligen Empfehlungen zur intratrachealen, nasalen und oralen Katheterpositionierung wurden erstellt.
Diskussion und Schlussfolgerung: Wir entwickelten eine Empfehlung zur Kathetereinführtiefe bei der minimal invasiven Surfactantapplikation anhand von Röntgenbildern intubierter Kinder und theoretischen und statistischen Annahmen der Autoren. Eine klinische Validierung der Ergebnisse ist geplant
Hintergrund: Eine schwerwiegende Komplikation bei der Beatmung von Frühgeborenen ist das pulmonale interstitielle Emphysem. Hier kommt es u.a. zu Luftfehlverteilung, Überblähung einzelner Lungenareale, extraalveolärer Luft und Kollaps anderer Lungenareale, was einen suffizienten Gasaustausch unmöglich machen kann.
Empirisch hat sich in unserer und anderen Abteilungen eine Beatmungsstrategie durchgesetzt, bei welcher die Inspirationszeit stark verkürzt wird, so dass theoretisch der Druckaufbau in den kollabierten Alveolarbereichen mit kurzen Zeitkonstanten vollständig erfolgt und diese eröffnet werden. Hingegen erfolgt die Füllung in überdehnungsgefährdeten Bereichen mit langen Zeitkonstanten nur „unvollständig“, was damit deren Überblähung vermeidet. Klinisch beobachten wir unter dieser Beatmungsstrategie eine unmittelbare, oft dramatische Verbesserung der Lungenfunktion und sehen im Röntgenthorax eine Rückbildung des interstitiellen Emphysems.
Fragestellung: Einfluss der Inspirationszeit auf die Atemmechanik am Zwei-Kompartimente-Modell der neonatalen Lunge.
Material und Methoden: Zwei Testlungen mit verschieden definierter Compliance und gleicher Resistance wurden als Einzelkompartimente parallel geschaltet an ein Frühgeborenenbeatmungsgerät (Sophie, Firma Stephan) angeschlossen. Die Messung der „regionalen“ Druck- und Volumenverteilungen erfolgte durch Sensoren. Die Daten wurden über eine Messbox digitalisiert und mit dem selbst entwickelten Mess-Programm RespLab aufgezeichnet. Die Analyse der Daten erfolgte im Anschluss an die Messungen mit der wissenschaftlichen Programmiersprache Matlab. Es wurden die Druck- und Flusskurven in Messreihen mit verschiedenen Inspirationszeiten (0,1 - 0,8s) im Gesamtmodel und an den Einzel-Lungen bestimmt. Die Messungen wurden bei verschiedenen PEEP-Stufen und für verschiedene Tidalvolumina wiederholt.
Ergebnisse: Bei einer druckkontrollierten Beatmung mit Volumengarantie werden bei einer kurzen Inspirationszeit von 0,2s 80% des maximal applizierten Spitzendrucks in dem Kompartiment mit der niedrigen Compliance erreicht, wohingegen es in dem Kompartiment mit der doppelten Compliance nur 61% sind (p < 0,05). Im Vergleich dazu werden bei einer langen Inspirationszeit von 0,8s 97% bzw. 95% des maximalen Spitzendrucks erreicht (p < 0,05). Die Ergebnisse sind dabei unabhängig von verschiedenen PEEP-Stufen und Tidalvolumina.
Schlussfolgerung: Kurze Inspirationszeiten führen im Modell zu einem fast vollständigen Druckaufbau in den „kollabierten“ Alveolarbereichen (niedrige Compliance). Hingegen erfolgt der Druckaufbau in überdehnungsgefährdeten Bereichen (hohe Compliance) mit langen Zeitkonstanten nur „unvollständig“, was damit deren Überblähung vermeiden kann.
Das pulmonal interstitielle Emphysem (PIE) wird oftmals als Komplikation einer mechanischen Beatmung beschrieben. Nur vereinzelt wird über die Entstehung eines PIE unter nicht invasiver Beatmung oder beim spontan atmenden Kind berichtet.
Wir berichten vom weiblichen zweiten Drillingsfrühgeborenen einer 33-jährigen Primigravida, welches in der 28+5 SSW mit einem Geburtsgewicht von 1.200 Gramm geboren wurde. Es handelte sich um eine triamniote-trichoriale Schwangerschaft nach In-vitro-Fertilisation. Die Sectio erfolgte bei zunehmender Herzinsuffizienz der Mutter in Intubationsnarkose. Es wurde eine zeitgerechte Behandlung zur Lungenreifung mittels Bethamethason durchgeführt. Die Erstversorgung war unkompliziert mit Stabilisierung am CPAP (Apgar 7*/8*/8*; * mit CPAP; NapH 7.24, BE -2,5, NvpH 7,37). Im weiteren Verlauf erfolgte bei zunehmendem Sauerstoffbedarf bis auf FiO2 0,37 und Hyperkapnie, sowie radiologischem Bild eines Atemnotsyndroms Grad 2 die Intubation und Surfactant-Gabe. Die Patientin konnte am zweiten Lebenstag erfolgreich extubiert werden und erhielt eine CPAP-Atemhilfe ohne zusätzlichen Sauerstoffbedarf. Ein am dritten Lebenstag angefertigtes Röntgenbild des Thorax (ZVK-Lagekontrolle) zeigte einen unauffälligen Lungenbefund nach Surfactant-Gabe.
Ab dem 13. Lebenstag bot das Frühgeborene Tachypnoe und einen milde angestiegenen zusätzlichen Sauerstoffbedarf. Im Röntgenthorax zeigte sich bei nur leichter respiratorischer Beeinträchtigung überraschenderweise ein ausgeprägtes linksseitiges PIE mit bereits deutlicher Mediastinalverlagerung nach rechts. Die Sonographie der Lunge bekräftigte die Diagnose des PIE und wurde als Verlaufsmonitoring genutzt. Entzündungsparameter und mikrobiologische Diagnostik zeigten einen regelrechten Befund.
Bei kardiorespiratorisch stabiler Patientin entschloss man sich zur konservativen Therapie mittels konsequenter Linksseitenlagerung am CPAP mit geringstmöglichem PEEP. Unterstützt wurde die Therapie durch ein Kinesio-Tape. Die Therapie wurde insgesamt für sieben Tage durchgeführt.
Fünf Tage nach Start der Therapie zeigte sich bereits radiologisch eine Befundbesserung und 13 Tage nach Therapiebeginn bedurfte die Patientin keiner zusätzlichen Sauerstoffgabe mehr. Es stellte sich eine fast vollständige Normalisierung des Lungenbefundes dar.
Zusammenfassung:
- Auftreten eines PIE bei einem bis dato unkomplizierten Frühgeborenen mit nur kurzer und milder mechanischer Beatmung und klinisch und radiologisch guter Wirkung von Surfactant
- Diskrepanz zwischen einer nur sehr moderaten klinisch-respiratorischen Symptomatik und einem radiologisch ausgeprägten Bild eines PIE mit deutlicher Mediastinalverlagerung
- Mittels konservativer Therapie (Lagerung und Taping) rasche und vollständige Rückbildung des PIE
- Möglichkeit der Lungen-Sonographie als neuer Baustein zur PIE-Diagnose und Therapieüberwachung
Hintergrund: Die Daten der CDH Study Group zeigen einen Trend zu einer früheren ECMO-Initiierung (vor der operativen Behebung des Zwerchfelldefektes) als Bestandteil einer präoperativen Stabilisierung. Obwohl die Einschlusskriterien für die ECMO-Initiierung im Detail aufgeführt wurden, gibt es bisher noch keine Daten zum zeitlichen Einfluss der ECMO-Initiierung auf die Morbidität und Mortalität bei Neugeborenen mit kongenitaler Zwerchfellhernie (CDH).
Fragestellung: In der vorliegenden Analyse wollten wir untersuchen, ob eine frühe ECMO-Initiierung mit einem verbesserten klinischen Verlauf in schweren Formen der CDH assoziiert ist.
Material und Methoden: In dieser retrospektiven Analyse, schlossen wir alle Neugeborene mit CDH, die an unserem Zentrum im Zeitraum zwischen 2010-2018 behandelt wurden und eine ECMO-Unterstützung benötigten (n=218), ein. Die Patientenpopulation wurde eingeteilt in drei Gruppen: 1) ECMO-Initiierung < 24 Stunden nach Geburt, 2) ECMO-Initiierung zwischen 24-120 Stunden nach Geburt, 3) ECMO-Initiierung > 120 Stunden nach Geburt; und wir verglichen die Morbidität und Mortalität in den jeweiligen Gruppen.
Ergebnisse: Die Mortalität war in der ersten (30%) und dritten Gruppe (38%) hoch, aber in der zweiten Gruppe eher niedrig (12%). Die Morbidität, charakterisiert durch die Definition der chronischen Lungenerkrankung (CLD), unterschied sich nicht signifikant in den unterschiedlichen Gruppen. Lediglich die Patienten bei denen die ECMO-Initiierung >120 Stunden nach Geburt stattfand, hatten eine erhöhte Rate an schwerer CLD, aber die Patientenanzahl in dieser Gruppe war sehr klein (n=8).
Schlussfolgerung: Unsere Daten weisen darauf hin, dass eine sehr frühe und eine sehr späte ( > 120 Stunden nach Geburt) ECMO-Initiierung bei Neugeborenen mit CDH mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.
Hintergrund:
Frühgeborene mit vorzeitigem Blasensprung haben ein hohes Risiko für eine schwere neonatalen Atemstörung auf der Basis einer Lungenhypoplasie und pulmonaler Inflammation, sowie für die Entwicklung einer bronchopulmonalen Dysplasie (BPD). Surfactant kann als Trägersubstanz für topische Steroide wie Budesonid fungieren. Bisherige Studien zeigten eine signifikante Risikoreduktion der Entwicklung einer BPD nach Gabe von Surfactant und Budesonid bei Frühgeborenen unter 1500g.
Fragestellung:
Profitieren Frühgeborene nach vorzeitigem Blasensprung von einer Kombinationstherapie mit Surfactant und Budesonid (SurPluS) am ersten Lebenstag?
Material und Methoden:
Wir haben retrospektiv aus den Jahren 2017-2019 eine Kohorte von Frühgeborenen der 22+0 bis 32+6 Schwangerschaftswoche (SSW) mit vorzeitigem Blasensprung über 5 Tagen und einer SurPluS Therapie am 1. Lebenstag untersucht. SurfPlus Kinder wurden mit einer Kontrollkohorte aus dem Deutschen Frühgeborenen Netzwerk verglichen. Die Kontrollpatienten wurden mittels Geburtsgewicht, SSW, antenataler Lungenreifebehandlung, Dauer des Blasensprungs, Surfactanttherapie am ersten Lebenstag, Geschlecht und Sauerstoffbedarf in den ersten 12 Stunden mit einer 2:1 Ratio gepaart.
Ergebnisse:
SurPluS Kinder (n=12) unterschieden sich nicht signifikant im Geburtsgewicht (1129g ± 428g vs. 897g ± 329g), Dauer des Blasensprung (29 ± 19 Tage vs. 28 ± 24 Tage), Nabelschnur pH (7,28 ± 0,19 vs. 7,33 ± 0,07), 5 und 10 Minuten APGAR im Vergleich zur Kontrollgruppe (n=24). Kinder der SurPluS Gruppe hatten häufiger ein Amnioninfektionssyndrom (66% vs. 33% p=0,058).
Die Gesamtdauer der trachealen Beatmung war in der SurPluS Gruppe signifikant verkürzt (2,9 ± 4,4 Tage vs. 12,7 ± 15,9 Tagen, p= 0,009) und es zeigte sich ein Trend für eine kürzere Gesamtbeatmungsdauer (41,5 ± 31,1 Tage vs. 63,1 ± 44,1 Tage, p= 0,14). Die Dauer des Sauerstoffbedarfs, sowie die Häufigkeit der Beatmung mit NO unterschieden sich in den Gruppen nicht.
SurPluS Kinder zeigten eine geringere Häufigkeit von Hirnblutungen (16% vs. 29%), BPD im Alter von 36+0 SSW (18% vs. 29%) sowie von einer Frühgeborenenretinopathie (38% vs. 54%). Diese Unterschiede waren jedoch in unseren kleinen Kohorten nicht signifikant. Die Häufigkeit der Einnahme von systemischen Steroiden und Diuretika unterschied sich nicht. In beiden Kohorten verstarb ein Kind.
Diskussion:
Die Kombinationstherapie von Surfactant plus Budesonid könnte möglicherweise zu einer Verbesserung der Kurzzeitmorbidität (z.B. Reduktion trachealer Beatmung) extrem kranker Frühgeborener beitragen. Limitationen der Ergebnisse ergeben sich aus dem retrospektiven Fall-Kontroll Design und der kleinen Fallzahl. Eine Erhöhung der Fallzahl ist in Form einer multizentrischen internationalen Studie gebahnt. Die Ergebnisse der Stuide werden die Frage beantworten, ob eine prospektive randomisierte Studie zur SurPluS Behandlung sinnvoll ist.
Hintergrund: Pulmonales Surfactant wird beim neonatalen Atemnotsyndrom, aber auch bei anderen Krankheitsbildern, die klinisch respiratorisches Versagen und Inflammation gekennzeichnet sind eingesetzt. Therapeutisches exogenes Surfactant ist so modifiziert, dass natürliche antiinflammatorische Komponenten (z.B. SP-A oder SP-D) reduziert verfügbar sind. Die Mischung von Budesonid mit Surfactant ist ein neuer antiinflammatorischer Behandlungsansatz bei Frühgeborenen, aber auch andere Substanzen wie topische Antibiotika oder antimikrobieller Peptide sind als Zusatz denkbar.
Fragestellung: Bleiben die biophysikalische Surfactant-Funktion und die antiinflammatorische Funktion von Antibiotika oder topischer Steroide bei Mischung erhalten?
Material und Methoden: Modifiziertes porcines Surfactant (Poractant Alpha; PA; 2,5-4 mg/ml) wurde mit Antibiotika (Cefotaxim, Gentamicin, Moxifloxazin, Polymyxin B, Polymyxin E, Rifampicin, Rifabutin, Rifapentin, Teicoplanin) oder mit Steroiden (Budesonid, Fluticason, Dexamethason) zu unterschiedlichen Konzentrationen vermischt.
Biophysikalisch kann In vitro die Oberflächenspannung an der Luft-Flüssigkeits-Grenzfläche einer Gasblase sowohl im Pulsting-Bubble- als auch im Captive-Bubble-Surfactometer bestimmt werden. Tierexperimentell wurde die Lungencompliance genutzt. Für die antibiotische Wirkung kann in vitro das bakterielle Wachstum über die Zeit gemessen werden. Dazu wurde ein bakterielles Hemmhof-Assay entwickelt, dass die Spreitung von Antibiotika mittels PA auf Bakterienrasen untersucht. Tierexperimentell wurde der antiinflammatorischen Effekt von PA plus Budesonid in bronchoalveolaren Lavagen beatmeter neonataler Kaninchen mit Inflammation durch intratracheale E.coli-, Gruppe-B-Streptokokken- oder Lipopolysaccharid-Gabe untersucht.
Ergebnisse: Die biophysikalische Funktion von pulmonalem Surfactant kann in vitro konzentrationsabhängig durch Cefotaxim, Teicoplanin, Azithromycin, Rifampicin, sämtliche Steroide weniger aber durch Gentamicin, Moxiflocxacin oder Rifapentin beeinflusst werden. Hemmhofassays zeigen, dass Surfactant die Verteilung von Surfactant der meisten Antibiotika und antibakteriellen Peptide zu verbessern scheint. In vitro und im Modell der neonatalen Pneumonie von Kaninchen reduzieren E.coli die biophysikalische Funktion von Surfactant stärker als Gruppe-B-Streptokokken. Die Behandlung mit PA verbessert die biophysikalische Funktion. Durch Budesonid wird Inflammation im Tiermodell leicht bei Beatmung, nicht aber bei Pneumonie reduziert.
Diskussion und Schlussfolgerung: Antiinflammatorische Substanzen wie Steroide und Antibiotika können auch im Gemisch mit therapeutisch eingesetztem Surfactant ihre Wirksamkeit entfalten. Vor allem bei den schweren Atemstörungen von Neu- und Frühgeborenen sind sie daher Kandidatensubstanzen zur Verabreichung mit Surfacant als Träger. Da es in bestimmten Konzentrationsbereichen zu Funktionsverlusten kommen kann muss jedes Gemisch sorgfältig untersucht werden.
Introduction
Ventilation strategies in preterm infants are still evolving in order to decrease long-term morbidity and mortality. There is increasing evidence for a clinical benefit of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation (nHFOV) in terms of post-extubation support, for improved carbon dioxide clearance and increased respiratory stability, especially in infants with evolving bronchopulmonary dysplasia. However, physiological effects of nHFOV are poorly understood and it is still unknown whether the generated oscillations are effectively transmitted to the alveoli. Thus, we aimed to determine whether oscillatory volumes during nHFOV are detectable at lung level in preterm infants.
Methods
This is a secondary analysis to a prospective randomized crossover trial conducted at the Royal Women’s Hospital, Melbourne including preterm infants born at < 30 weeks of gestation who were on nasal CPAP (nCPAP) at the time of the study. Infants received nCPAP and nHFOV in turn for 120 minutes each. Oscillations during nHFOV were generated at a frequency of 8 Hz and the mean airway pressure equaled nCPAP pressure.
Electrical Impedance Tomography (EIT) was used to detect impedance changes in a cross-sectional slice of the lung which has been shown to be representative for the whole lung. During artifact-free tidal ventilation, 30 consecutive breaths were extracted using ibeX software. Recordings were excluded if the infant was not prone, or if electrode contact was insufficient. For recordings with high quality the high frequency filter in ibeX was removed and data for spontaneous tidal volumes (TV) were extracted. Then, a bandpass filter was used at the oscillation frequency of 8 Hz in order to extract only the oscillatory volume (OV) for the same timeframe. Mean amplitudes of TV and OV were calculated and compared.
Results
Overall, EIT data were available for 16 infants with a median gestational age at birth of 26 5/7 weeks and a median birth weight of 862g. At the time of EIT recording they had a median of 31 0/7 weeks post-menstrual age and a median weight of 1243g.
There was a detectable ventilation signal at 8 Hz and at 16 Hz during nHFOV which was not measurable during nCPAP. This corresponds to the set frequency of nHFOV and its first harmonic. Oscillations were seen at lung level with a mean (SD) OV of 2.4 (±1.3) AU/kg. This amounts to 18% (±8%) of the amplitude of spontaneous TV [mean (SD): 13.6 (±4.1) AU/kg]. The transmission of the nHFOV signal was significantly decreased during phases of apnea.
Discussion
In preterm infants receiving nHFOV we could demonstrate that OV is detectable at lung level. The OV during nHFOV was 18% of the volume during spontaneous TV. This seems clinically relevant and may provide a potential physiological background for the beneficial clinical effects of nHFOV as respiratory support for preterm infants. Further analyses will look at the distribution of the oscillatory signal within the lung in more detail.
Hintergrund
Extrem kleine Frühgeborene leiden häufig an Lungenerkrankungen wie Atemnotsyndrom und Bronchopulmonaler Dysplasie. Um diese Erkrankungen zu behandeln beziehungsweise zu vermeiden, werden verschiedene Beatmungstechniken verwendet. Eine wichtige Methode, die in dieser Studie untersucht wurde, ist der CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Dabei wird durchgehend ein positiver Druck in den Atemwegen erzeugt (PEEP). Die Beatmungseinstellungen sind dabei sehr sorgfältig zu überwachen. Sind der Flow oder das PEEP-Level zu hoch gewählt, führt das zu Baro- und Volutraumata. Es ist daher wichtig, Veränderungen im Beatmungsmanagement und deren Folgen zu evaluieren, um die optimale Beatmungstechnik zu finden.
Fragestellung
Ziel dieser retrospektiven Studie war es, Veränderungen im Beatmungsmanagement von extrem kleinen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 28 Wochen zu untersuchen. Hierfür wurden die Werte für Flow und PEEP sowie der Dauer der Beatmung und das Auftreten von beatmungsassoziierten Komplikationen zwischen den Jahren 2012 und 2017 verglichen.
Patienten und Methoden
Untersucht wurde das Beatmungsmanagement von allen extrem kleinen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 28 Wochen, die an der Medizinischen Universität Wien zwischen 1.1. und 31.12.2012 und zwischen 1.1. und 31.12.2017 geboren wurden. Die untersuchten Parameter wurden unabhängig von der Art der verwendeten Atemunterstützung evaluiert. Die Daten wurden dem Vermont Oxford Network und den digitalisierten Patientenprotokollen entnommen. Die statistische Analyse erfolgte mit Hilfe der Software SPSS.
Ergebnisse
Der Mittelwert des PEEP stieg von 6,274 mbar im Jahr 2012 auf 7,289 mbar im Jahr 2017 signifikant an. Auch der mittlere Flow zeigte eine Tendenz zur Zunahme, dies war jedoch nur für die 2. Lebenswoche signifikant: 2012 lag dieser bei 8,928 l/min und 2017 bei 9,574 l/min. Je jünger die Patienten/-innen waren (GA 23), desto größer waren die Unterschiede im PEEP und Flow zwischen den untersuchten Jahren. Der FiO2 Bedarf zeigte keine signifikante Veränderung. Auffällig war eine Verkürzung der Beatmungsdauer von 53% der Aufenthaltsdauer im Jahr 2012 auf 36% im Jahr 2017. Ob der Anstieg der Beatmungsparameter für die Zunahme der CLD von 26,6% auf 33,9% und den Rückgang der Retinopathie von 59,7% auf 55,7% verantwortlich ist, lässt sich auf Grund der geringen Patientenzahl nicht sicher beurteilen.
Schlussfolgerung
Die Hypothese, dass sich das Beatmungsmanagement zwischen den Jahren 2012 und 2017 verändert habe, konnte in Bezug auf PEEP und Flow bestätigt werden. Um die Behandlung der Patienten/ -innen in Zukunft zu verbessern und negative Auswirkungen zu minimieren, sollte ein größeres Patientenkollektiv untersucht und klare Evidenz basierte Richtlinien festgelegt werden.
Hintergrund
Nicht-invasive Beatmungsformen wie NIPPV, CPAP oder HFNC werden bei Frühgeborenen vermehrt eingesetzt, ohne einheitlichen Standard zur Entwöhnung (Weaning). Vielmehr unterliegt das Weaning häufig der subjektiven Einschätzung des behandelnden Teams. Ziel war es zu untersuchen, ob der Weaningprozess durch Verwendung des Silverman Andersen Scores (SAS) objektiviert werden kann und wie sich dies auf die Beatmungsdauer auswirkt.
Methoden
Seit 2017 wird in der Neonatologie, Campus Innenstadt, LMU der SAS für alle beatmeten Kinder 3 x täglich durch die Pflegekräfte erfasst. Im Rahmen der Studie wurde folgendes Prozedere festgelegt: Score 0-2 = Reduktion, 3 = Belassen, ≥ 4 = Erhöhung der Beatmungsparameter. Von diesem Schema konnte aufgrund anderer Faktoren nach Einschätzung des behandelnden Teams abgewichen werden. Eingeschlossen wurden Kinder < 32+0 SSW bei Geburt. Als Kontrolle dienten nach Alter, Gewicht und Geschlecht gemachte Patienten, welche vor 2017 behandelt wurden. Um die Objektivität des Scores zu beurteilen, wurden parallel zur Erhebung des SAS durch die Pflegekraft Videosequenzen der Kinder angefertigt, welche verblindet von zwei Untersuchern ausgewertet wurden.
Ergebnisse
33 VLBW Neonaten wurden über 586 Patiententage prospektiv beobachtet. Diese waren bezüglich wichtiger Ausgangskriterien wie RDS Prophylaxe und Surfactantgabe mit der Kontrolle (n = 33) vergleichbar. In 70% der Tage wurde entsprechend des geplanten Schemas vorgegangen. In 30% führten andere Faktoren, v.a. Apnoen, Bradykardien und Hypoxien zu einer Entscheidung gegen ein Weaning trotz niedriger Scores. Hinsichtlich der Gesamtdauer der NIV, des Krankenhausaufenthaltes und des Sauerstoffbedarfs zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (p > 0.05). Es bestand allenfalls ein Trend zugunsten kürzerer Beatmungszeiten in der prospektiven Kohorte (Gesamtdauer MW±SD: 27±19 vs. 30±23 Tage). Auffällig war, dass die Verkürzung der NIV nur der nicht PEEP-relevanten HFNC Beatmung zugeordnet werden konnte (p = 0.053), die Dauer der PEEP-relevanten Beatmung war zwischen den Gruppen vergleichbar. Patienten der Kontrollgruppe waren bei Entlassung ~ 200g schwerer als in der prospektiven Gruppe (p= 0.06). Der SAS zeigte zwischen verschiedenen Untersuchern nur eine geringe Übereinstimmung (Fleiss kappa 0,18; p = 0.002).
Diskussion
Der Weaningvorgang lässt sich durch Verwendung des SAS kaum beeinflussen. Dies liegt vermutlich an der hohen Interrater Variabilität im Score und der häufigen Abweichung vom vorgegebenen Schema aufgrund anderer Faktoren, die im SAS nicht erfasst werden. Die größte Auswirkung hat der SAS bei der HFNC im nicht-PEEP relevanten Bereich, wo möglicherweise eine Verkürzung der Beatmungsdauer erreicht werden könnte. Weitere Studien sind nötig, um zu untersuchen, ob eine Modifikation des Scores und Maßnahmen wie die Schulung von Mitarbeitern zur Verbesserung der Interrater-Reliabilität zu einer Objektivierung des Weaningprozesses beitragen können.
Hintergrund
Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO) und Sildenafil werden regelhaft in deutschen Neonatologien eingesetzt. Es gibt Empfehlungen für den Einsatz bei pulmonaler Hypertension des Reifgeborenen, aber das National Institute of Health (NIH) und die American Academy of Pediatrics raten vom Einsatz bei Frühgeborenen aufgrund der mangelhaften Datenlage ab.
Fragestellung
Wir untersuchten den Einsatz von iNO und Sildenafil bei Frühgeborenen kleiner 1500g Geburtsgewicht (VLBW) im German Neonatal Network in den Jahren 2012 bis 2018, um Prädiktoren für den Einsatz von iNO bzw. Sildenafil zu identifizieren. Anschließend sollten Frühgeborene mit einer iNO Therapie zu vergleichbaren Frühgeborenen gematched werden, um das kurzfristige neonatologische Outcome zu vergleichen.
Material und Methoden
Daten des GNN wurden retrospektiv auf den Einsatz von iNO und Sildenafil analysiert. Prädiktoren für den Einsatz von iNO/Sildenafil wurden mit logistischen Regressionsmodellen bestimmt. Anhand der Prädiktoren erfolgte ein matchen von VLBW mit iNO Therapie mit ähnlich betroffenen VLBW mit Hilfe von Mahalanobis distance matching.
Ergebnisse
Zwischen 2012 und 2018 wurden 14526 VLBW in die Studie eingeschlossen, von denen 13682 auswertbare Daten zum Einsatz von iNO und Sildenafil aufwiesen. iNO alleine erhielten N=602 (4.4%, jegliches iNO N= 749 (5.2%)), Sildenafil alleine erhielten N=167 (1.2%, jegliches Sildenafil N=282 (1.9%)) eine Kombination von iNO und Sildenafil kam bei N=115 (0.8%) VLBW zum Einsatz. Je unreifer die Kinder geboren waren, desto häufiger wurde iNO/Sildenafil genutzt. In 2012 erhielten ca. 5% aller VLBW iNO und oder Sildenafil, während in 2018 die Rate auf 15% anstieg. Prädiktoren (adjustiert für perinatale Einflussfaktoren) für eine iNO Therapie waren ein vorzeitiger Blasensprung (OR (95%CI) 1.89 (1.59-2.24)), das Gestationsalter (0.89 (0.87-0.92)), notwendiger Katecholamineinsatz am ersten Lebenstag (3.69 (3.09-4.41)), zusätzlicher O2 Bedarf (in Prozentpunkten) in den ersten 12 Lebensstunden (1.02 (1.02-1.03)) und eine maschinelle Beatmung (13.77 (7.83-24.20)). Nach Mahalanobis distance matching waren Kinder mit iNO Therapie häufiger verstorben, erlitten eine intraventikuläre Hämorrhagie oder Frühgeborenenretinopathie oder wurden mit Heimsauerstoff entlassen; kein Unterschied fand sich in der Rate von Bronchopulmonaler Dysplasie und periventrikulärer Leukomalazie.
Diskussion
Bei VLBW wird zunehmend iNO und Sildenafil eingesetzt, insbesondere bei sehr unreifen Frühgeborenen, obwohl Daten zur Sicherheit und Effektivität insuffizient sind. iNO wird am ehesten frühzeitig als Rescue-Therapie eingesetzt, deren Einsatz mit unserer Matching Strategie bislang vermutlich nur unzureichend erfasst wird.
Diese Arbeit entstand im Rahmen des EU-Forschungsprojekt miniNO (H2020 Project ID 847941).
Hintergrund: Bei einer angeborenen Zwerchfellhernie (CDH) verursacht die Verlagerung von Bauchorganen in den Thoraxraum eine schwere Beeinträchtigung der pulmonalen Entwicklung bis hin zur pulmonalen Hypoplasie. Nach chirurgischer Korrektur des Zwerchfelldefektes mit Reposition der intrathorakal verlagerten Bauchorgane, entsteht in der Regel postoperativ ein Seropneumothorax in der ipsilateralen Thoraxhöhle, der initial keine klinische Intervention erfordert. Jedoch kommt es häufig im Verlauf zu einer Zunahme des Pleuraergusses, der zu einer klinischen Beeinträchtigung im Sinne von Ventilations-und/oder Oxygenierungsstörungen führt, und eine Thoraxdrainage erfordert. In einigen Fällen liegt auch ein Chylothorax vor, der auch weitere medikamentöse Therapien erfordert.
Fragestellung: In dem vorliegenden Projekt untersuchten wir den Einfluss des Ausmaßes des prä- und postoperativen Pleuraergusses auf den klinischen Verlauf bei Neugeborenen mit CDH.
Material und Methoden: In dieser retrospektiven Analyse, schlossen wir alle Neugeborene mit CDH, die an unserem Zentrum im Zeitraum zwischen 2013-2018 (n=312) behandelt wurden, ein. Die prä- und postoperativen Thorax-Röntgenbilder und klinischen Daten (sowohl prä- und postnatal sowie prä- und postoperativ) wurden ausgewertet und mit dem klinischen Verlauf (Morbidität, Komplikationen, Mortalität korreliert.
Ergebnisse: Unsere Analyse hat gezeigt, dass 80,5% Patienten postoperativ einen Pleuraerguss entwickelt haben. Hierbei war nur in 47,4% der Fälle die Anlage einer Thoraxdrainage notwendig. In 20,8% der Fälle lag ein Chylothorax vor. Das Ausmaß des Pleuraergusses und die Drainagedauer korrelierte signifikant mit dem klinischen Verlauf (Infiltrate-Score der Lunge, Dauer der maschinellen Beatmung, Dauer der Atemunterstützung, O2-Bedarf an Tag 28 und Tag 56, Vorhandensein einer chronischen Lungenerkrankung (CLD), zerebrale Komplikationen und Mortalität).
Schlussfolgerung: Unsere Daten weisen darauf hin, dass das Ausmaß des postoperativen Pleuraergusses einen signifikanten Einfluss auf den klinischen Verlauf und das Outcome der Patienten hat. Ob ein bestimmtes Vorgehen bezüglich des Pleuraergusses (z.B. frühzeitige Drainage-Anlage) den klinischen Verlauf positiv beeinflusst, sollte in zukünftigen Studien untersucht werden.
Hintergrund: Automatisierte Steuerung (SpO2Calt) des inspiratorischen Sauerstoffanteils (FiO2) erhöht den Zeitanteil, in dem die SpO2 von Frühgeborenen im Zielbereich liegt (Target%).[1] SpO2Calt ist realisiert auf dem Beatmungsgerät Sophie (Fritz Stephan GmbH). In der genannten Studie wurde ein über 8s gemitteltes SpO2 Signal zur Steuerung verwendet. Um die Target% weiter zu erhöhen und SpO2 Schwankungen zu verringern, wurde der SpO2Calt-Algorithmus überarbeitet: SpO2Cneu mit
1. rascherem Wiedererreichen der Basis-FiO2 (die in etwa der durchschnittlichen FiO2 des Kindes innerhalb der letzten 20min entspricht) nach Normalisierung der SpO2,
2. Verzögertes Unterschreiten der Basis-FiO2 und
3. Einführung einer FiO2-Obergrenze (im Rahmen dieser Studie: Basis-FiO2 +0,15).
Es war unklar, ob eine geringere Mittelungszeit (2-4s) des SpO2-Signals einen zusätzlichen Vorteil bringen könnte.
Fragestellung: Unterschieden sich die 5 möglichen Controller-Algorithmus-Mittelungszeit-Kombinationen (Routine Manual Control (RMC), SpO2Cneu mit 2-4s Mittelung, SpO2Cneu mit 8s Mittelung, SpO2Calt mit 2-4 bzw. SpO2Calt mit 8s Mittelung) bzgl. Target%.
Methoden: In eine randomisiert-kontrollierte cross-over Studie wurden an einem deutschen Level 1 Zentrum Frühgeborene mit einem Gestationsalter ≤34 Wochen und FiO2>0.21 eingeschlossen. Diese durchliefen innerhalb von 30 Stunden 5 unterschiedliche Modi der FiO2-Steuerung in zufälliger Abfolge:
RMC (6h) vs. SpO2Calt vs. SpO2Cneu (jeweils 12h). Die Mittelungszeit des zur Steuerung verwendeten SpO2 Signals wurde – ebenfalls in randomisierter Abfolge – während der Anwendung beider Controller-Algorithmen jeweils für 6h auf 2-4s bzw. 8s eingestellt.
Das primäre Zielkriterium, Target%, wurde wie folgt definiert: Zeitanteil unter zusätzlichem Sauerstoffbedarf mit SpO2 innerhalb von 90-95% (Zielbereich) bzw. bei FiO2 = 0,21 innerhalb der vorangegangenen 30s innerhalb von 90-100%.
Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Abstract-Einreichung waren 25 Patienten mit nichtinvasiver Atemunterstützung randomisiert worden. Ein Patient durchlief nicht die Studienphasen, da die Einschlusskriterien nach Randomisierung nicht mehr erfüllt waren. Ein Patient erhielt aufgrund einer falschen Softwareversion nicht den SpO2Calt. Somit liegen aktuell 23 (Ziel gemäß Fallzahlberechnung 24) Datensätze vor. Demografische Daten: Gestationsalter (Median (Min.-Max.) 25+2/7 (23+2/7 – 29+3/7) Wochen, Geburtsgewicht 610 (400-1190) g, Alter bei Messung 30 (8-46) Tage, Gewicht bei Messung 920 (685-1595) g. Da eine Zwischenauswertung nicht vorgesehen ist, liegen zum Zeitpunkt der Abstract-Einreichung keine Ergebnisse zu den primären und sekundären Zielkriterien vor.
Studienregistrierung: Clinical Trials NCT03785899
Background. Less invasive surfactant administration via thin catheters is the current standard for treating respiratory distress syndrome due to surfactant deficiency in preterm infants. The most commonly used catheter system is a flexible nasogastric tube inserted intratracheally with Magill forceps. Recently, a Less invasive surfactant administration specific, more rigid tool has been launched, the LISAcath®. This study compared a conventional nasogastric tube with the LISAcath® in terms of procedure duration and subjective preference in handling.
Methods. 40 medical students, 40 nurses and 12 neonatologists from the University Hospital in Salzburg took part in this study. The time to successfully place either catheter in the trachea of a preterm simulator has been recorded and monitored via video-laryngoscopy. Measurements were separated by groups and methods used, resulting in three groups – students, nurses, and doctors – with two subgroups for the methods.
Results. For the groups “medical students” and “nursing staff”, the median procedure time was significantly shorter when using the LISAcath®. They took 79.2 and 69.5 seconds with the nasogastric tube compared to 25.0 and 28.2 seconds with the LISAcath® (p < 0.0001). In the doctors’ group, the median time difference between both catheters was also visible but not significant. They required 34.6 seconds with the nasogastric tube and 18.3 seconds with the LISAcath® (p = 0.1320). The majority of each group ranked the LISAcath® to be easier in handling compared with the nasogastric tube.
Conclusions. The LISAcath®, specifically developed for less invasive surfactant administration, required shorter procedure times compared to a nasogastric tube used with Magill forceps and is subjectively easier to use.
Hintergrund
Basieren Studien an Neugeborenen auf einer pränatalen prospektiven Einwilligung, besteht das Risiko Säuglinge auszuschließen, deren Mütter Notfallpatienten sind und keine Einwilligung geben können. Der Verzicht auf eine prospektive Einwilligung und die nachträgliche (retrospektive) Einwilligung sind umstritten, ermöglichen aber die Aufnahme jener Neugeborenen, bei denen ein höheres Risiko für nachteiliges Outcome besteht. Deren Aufnahme kann also die Aussage der Studienergebnisse erhöhen.
Ziel
Evaluiert wurden Rekrutierung und Ergebnisse einer retrospektiven Einwilligung in der SAIL-Studie (Sustained Aeration for Infant Lungs) (Kirpalani H et al, JAMA 2019), in der Beatmung mit und ohne Blähmanöver bei der Geburt extrem unreifer Frühgeborener verglichen wurde. Der primäre Endpunkt der SAIL-Studie war Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) oder Tod im korrigierten Alter von 36 Schwangerschaftswochen.
Methode
Die Auswertung umfasst alle 426 in die Studie aufgenommenen Frühgeborenen (23+0-26+6 SSW). Von den 18 teilnehmenden Zentren erlaubten sechs eine nachträgliche Einwilligung (DEF), vier ließen sowohl eine DEF als auch prospektive pränatale Einwilligung (PRO) zu, z
Hintergrund: Bei der kongenitalen Zwerchfellhernie (CDH) handelt es sich um eine Entwicklungsstörung des Zwerchfells mit Übertritt von Abdominalorganen in den Thorax, Lungenkompression und folglich Lungenhypoplasie. Die Lungenhypoplasie ist bestimmend für die postnatale Therapie und Prognose von Neugeborenen mit CDH. Das Ausmaß dieser lässt sich pränatal durch die lung-to-head-ratio (LHR) aus der MRT objektivieren. Das anhand von präoperativen Thorax-Röntgenbildern ermittelte Lungenvolumen (CRTA) liefert vergleichbar präzise Ergebnisse und stellt eine Alternative zur LHR bei der Abschätzung des Outcomes von Neugeborenen mit schwerer CDH dar. Allerdings ist die Anwendbarkeit dieser Methode auf das Allgemeinkollektiv von Säuglingen mit CDH bisher noch ungeklärt.
Fragestellung: In dem vorliegenden Projekt untersuchten wir den Einfluss der präoperativ ermittelten CRTA auf die Dauer der mechanischen Beatmung, die Morbidität und Mortalität bei Neugeborenen mit CDH und die prognostische Aussagekraft für das Überleben.
Material und Methoden: In dieser retrospektiven Analyse, schlossen wir alle Neugeborene mit CDH, die an unserem Zentrum im Zeitraum zwischen 2013-2019 behandelt wurden, ein. Die präoperative CRTA und klinischen Daten (sowohl prä- und postnatal sowie prä- und postoperativ) wurden ausgewertet und mit dem klinischen Verlauf (Morbidität, Komplikationen, Mortalität) korreliert.
Ergebnisse: Die präoperative CRTA zeigte keine Korrelation zu klinischen Parameter wie Dauer der maschinellen Beatmung, Dauer der Atemunterstützung, O2-Bedarf an Tag 28 und Tag 56 oder dem Vorhandensein einer chronischen Lungenerkrankung (CLD). Jedoch konnte eine Assoziation der CRTA mit dem Überleben nachgewiesen werden. CDH-Patienten mit einer höheren CRTA hatten eine bessere Überlebenschance als CDH-Patienten mit niedrigen CRTA. Der Vorhersagewert für das Überleben bei einer CRTA > 1,3mm2, zeigte eine Sensitivität von 86% und eine Spezifität von 71%.
Schlussfolgerung: Unsere Daten weisen darauf hin, dass die präoperative CRTA bei Neugeborenen mit CDH insbesondere das Überleben mit einer hohen Sensitivität vorhersagen kann, jedoch mit einer moderaten Spezifität.
Hintergrund
Die Mukoviszidose zählt zu den häufigsten autosomal-rezessiv vererbten Erkrankungen mit einer Inzidenz von 1:3300 – 1:4800 Neugeborenen. Durch biallelische Varianten im CFTR-Gen kommt es zur Fehlfunktion des betreffenden Chloridkanals in exokrinen Drüsen, welche über verminderte Chloridsekretion, sekundär verstärkte Natriumabsorption und über Wasserentzug zu zähem Sekret führt. Folgen sind Obstruktionen, Entzündungen, Infektionen und konsekutiver Umbau und Funktionsverlust des jeweiligen Organs. Die Krankheitsausprägung verläuft sehr unterschiedlich von Gedeihstörung bis hin zu rezidivierenden Pneumonien. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt nach Einführung des Screenings bei ca. 2 Monaten (Daten aus CF Register).
Der Nachweis gelingt über das Neugeborenenscreening, den Schweißtest oder die Molekulargenetik.
Die Therapie erfolgt überwiegend symptomatisch. Die Therapieziele sind die Verbesserung der eingeschränkten mukoziliären Clearance durch Atemtherapie, Sekretolyse und antibiotischer Therapie bei Infektexarzerbation. Seit 2012 wird die Therapie durch CFTR-Potentiatoren ergänzt.
Kasuistik
Wir berichten über ein 4- Jähriges Mädchen, welches mit Husten und Infekt der oberen Luftwege in einer auswärtigen Klinik vorgestellt wurde. Bis auf eine nicht weiter ätiologisch abgeklärte Dystrophie bestanden keine Vorerkrankungen. Es erfolgte die Aufnahme zur Sauerstoff- und Inhalationstherapie. Die mikrobiologische Diagnostik ergab den Nachweis von Mykoplasmen und Pseudomonas im Rachenabstrich. Bei respiratorischer Verschlechterung wurde auf der Intensivstation mit einer CPAP Therapie begonnen. Zuvor zeigte sich klinisch und radiologisch ein Hautemphysem, welches zu einer zunehmenden respiratorischen Globalinsuffizienz und schließlich Intubation führte.
Weder eine Bronchoskopie, noch Ösophagogastroskopie und Laparoskopie bei Ausbreitung des Emphysems in die Inguinalregion, konnten eine Leckage nachweisen. Zur Entlastung des Emphysems wurden Thorax- sowie abdominelle Drainagen angelegt. Im CT Thorax zeigten sich ausgeprägte Bronchiektasen bds. Bei zunehmenden Oxygenierungsschwierigkeiten erfolgte die Anlage einer venovenösen und anschließend venoarteriellen ECMO bei Kreislaufinsuffizienz. Zunächst konnte eine Stabilisierung erreicht werden. Es erfolgten Surfactantlavage, Sekretolyse, antibiotische und antimykotische Therapie, Nierenersatztherapie bei Niereninsuffizienz und Kreislauftherapie. In der weiteren Diagnostik konnte molekulargenetisch die häufigste Mutation del508 homozygot nachgewiesen werden. Trotz umfassender Therapie verstarb die Patientin nach 4 Wochen an einer Pseudomonas-Sepsis.
Schlussfolgerung
Die Symptome einer Mukoviszidose verlaufen unterschiedlich und führen oft zu einer späten Diagnose mit folgenschweren Verläufen. Die Einführung des Screenings ermöglicht eine frühe Diagnose und Therapie. Bei Besiedlung mit Spezialkeimen und bronchiektatisch verändertem Lungengerüst sollte an eine Mukoviszidose gedacht werden.
Study purpose:
The primary aim of this study was to evaluate the role of routine cerebral ultrasonography in detecting intra- and extracranial pathologies in neonates born by assisted vaginal delivery. Moreover, we assessed potential risk factors associated with pathological clinical findings of the head of the newborn.
Material and Methods:
This prospective, single center study was performed at the University Children’s Hospital of Saarland, Homburg/Saar, Germany, between 11/2017 – 11/2018 after institutional review board approval (204/17) from the ethics committee of Saarland, Saarbrücken, Germany.
Inclusion criteria were all neonates with a gestational age ≥ 36+0 gestation weeks born by (attempted) assisted vaginal deliveries, as well as vacuum - assisted ceasarean section. Potential contributing risk factors for clinical pathologies of the head of the newborn, presence of neonatal neurologic pathologies as well as maternal complications were analyzed. A standardized in-hospital cranial ultrasound was performed within the first 3 days of life by a neonatologist with extensive experience in CUS.
Results:
200 neonates (43.0 % female, 57.0 % male) with gestational age ≥ 36+0 gestation weeks were included to this study.
148 (74.0 %) neonates were born by Kiwi, 28 (14.0 %) by vacuum extraction and 11 (5.5 %) by vacuum - assisted caesarean section. In 13 (6.5 %) cases attempted vaginal operative delivery failed and birth was given by emergency caesarean section.
67 (33.5 %) neonates showed injuries at the head. Swelling of the scalp was seen in 27 (13.5 %) cases. Cephalhematoma was seen in 14 (7.0 %) neonates and 8 (4.0 %) neonates showed neurologic abnormalities like seizures and intermittent fisting.
In 34 (17.0 %) patients cerebral ultrasonography pathologies could be found, whereby these pathologies were not related to the delivery mode. However, neither intracerebral pathologies nor cranial abnormalities were seen on cerebral ultrasonography.
The following parameters were significantly associated with presence of neurologic abnormalities: lower umbilical cord pH (OR 10, 95 %-CI 2.0 – 50.0), presence of neonatal head injury (OR 6.8, 95 %-CI 1.33 - 34.50), cerebral ultrasonography pathologies (OR 5.4, 95 %-CI 1.27 - 22.64), transferal to neonatal intensive care unit (OR 17.2, 95 %-CI 3.77 - 78.09) and mediolateral episiotomy (OR 0.2, 95 %-CI 0.05 - 0.92).
Conclusion:
In recent studies, an association between extracranial bleedings and assisted vaginal deliveries could be shown.
Nevertheless, intracranial bleedings following assisted vaginal deliveries are rare.
Based on the findings of our study, there is no role of routine cranial ultrasound in newborns after assisted vaginal delivery since cranial ultrasound yields a substantial number of non-contributory findings of unknown significance. Most likely, a detailed history taking and clinical examination is the best way to identify complications after assisted vaginal delivery.
ZIEL: Vorschlag einer Auswahl von Feten mit extremer Lungenhypoplasie zur Erprobung der Wirkung eines Trachealverschlusses (FETO) auf die Lungenhypoplasie nach vorzeitiger Membranruptur mit Anhydramnion vor der 22. Schwangerschaftswoche.
METHODEN: Von Feten mit Zwerchfellhernie und Lungenhypoplasie wissen wir, dass ein Überleben bei relativen Lungenvolumina unter 20 % praktisch nicht mehr möglich ist (1). Daher haben wir uns bei einem männlichen Feten mit sehr frühem vorzeitigen Blasensprung und Anhydramnion seit der 20. Schwangerschaftswoche in der 26. SSW nach Lungenreifung und nicht vorhandenen Amnioninfekt zu einer temporären Trachalballoneinlage entschlossen
ERGEBNISSE: Bei einem Feten mit sehr frühem vorzeitigen Blasensprung seit 19 + 5 Schwangerschaftswochen ergab die Kernspintomographische Messung der Lunge nach 25+5 Wochen ein relatives Lungenvolumen von 18%. Daher entschlossen wir uns nach ausführlicher Aufklärung der Eltern zur FETO. 6 Tage später war eine Ausdehnung der Lunge durch FETO auf ein relatives Lungenvolumen von 48% gemessen worden. Das Baby wurde mit 27+ 0 Wochen per Exit Prozedur entbunden, der Trachalballon problemlos entfernt und nach direkter Intubation eine Beatmung mittels Hochfrequenz Oszillation und Inhalativem Stickstoffmonoxid mit 10 ppm begonnen. Der Patient konnte rasch von der Beatmung reduziert werden und atmete nach 1 Woche spontan. Bei Entlassung zeigte der Patient eine milde bronchopulmonale Dysplasie.
SCHLUSSFOLGERUNG:
FETO kann bei Feten mit extremer pulmonaler Hypoplasie nach sehr frühem vorzeitigen Blasensprung zu einer eindrucksvollen Lungenausdehnung führen. Weitere Beobachtungen mit der vorgeschlagenen Strategie sind notwendig, um das Potenzial der FETO für dieses tragische Schwangerschaftsereignis zu evaluieren.
Background:
In recent years, lung ultrasound (LUS) has become an increasingly popular functional diagnostic tool, especially in intensive care units. It is considered a reliable, quick and economical examination to detect various lung-related illnesses.
Hence, research regarding lung ultrasound has gained significant momentum, and several protocols are being optimized and applied in the routine emergency medicine setting. However, the basic principle of analyzing artifacts generated by the ultrasound probe when scanning the thorax has not changed over the years. While other ultrasound applications such as echocardiography and cranial ultrasound have been optimized with the aid of modern software and transducers to increase image quality, there are currently no evidence-based recommendations for specific software or transducers in LUS.
One of the most relevant typical artifacts in LUS are so-called B-lines. Amongst others, this sign plays a crucial role in the ultrasound guided diagnosis of interstitial lung disease, lung edema and respiratory distress syndrome. The number of B-lines is used to obtain lung ultrasound scores that correlate with clinical conditions, respiration or the amount of lung water, to list a few examples.
We present preliminary data from an ongoing study, aiming to compare different ultrasound probes in the routine use for lung ultrasound in neonates.
Methods:
72 hemodynamically stable infants will undergo a LUS examination according to our guideline using a linear probe and either a phased-array (echo-) probe or convex probe. Primary outcome will be the number of B-lines per view. Secondary outcome variables will be LUS-Score, subjective visibility of B-Lines and ultrasound-based diagnosis of respiratory distress syndrome, atelectasis, pneumothorax and pleural effusion according to our LUS-protocol.
Results:
Preliminary results will be presented. Comparison of 3 groups (linear, echo, convex probe) regarding B-Lines, LUS-Score and visibility will be illustrated, and clinical factors will be included into the analysis.
Conclusion:
The conclusions of this study will provide a guide for the clinicians' choice of ultrasound transducers for lung ultrasound in neonates. In particular, it will be demonstrated whether or not the one-probe-fits-all-approach can be recommended.
Hintergrund: Die persistierende rechte Nabelvene (PRUV= Persistent Right Umbilical Vein) ist die häufigste Variante der selten vorkommenden Nabelvenenanomalien. Die Angaben zur Prävalenz variieren zwischen 0,08% - 0,5% [1-3]. Das Blut von der Plazenta fließt über PRUV zur rechten Vena portae, dann zum Ductus venosus und schließlich über die Vena cava inferior zum Herzen. Wenn die rechte Nabelvene persistiert, obliteriert meistens die linke Nabelvene. Die intrahepatisch lokalisierte PRUV liegt lateral der Gallenblase und projiziert sich etwas rechts der Mittelsagittalebene. Im Falle der Koexistenz der beiden Nabelvenen führt die linke Nabelvene das Blut zur Leber während die extrahepatisch verlaufende PRUV an der Leberoberfläche verläuft und direkte Verbindung zu der Vena cava inferior bzw. rechtem Vorhof hat.
Die isolierte PRUV tritt in dreiviertel der Fälle auf und hat eine günstige Prognose. Seltener ist die PRUV mit Chromosomenaberrationen sowie kardialen, urogenitalen und cerebralen Fehlbildungen assoziiert. Am häufigsten sind kardiovaskuläre Anomalien wie Vorhof- und Ventrikelseptumdefekte, Pulmonalstenose und persistierende linke Hohlvene beschrieben [1-3].
Fallbericht: Das männliche Frühgeborene wurde mit 24+1/7 Schwangerschaftswochen, einem Gewicht von 505 g (22. Perzentile), Apgar 1/5/9, Nabelarterien pH 7,32 bei unhembaren Wehen und Amnioninfektionssyndrom der Mutter als erstes Kind einer Erstgravida durch Sectio caesarea geboren.
Bei extrem niedrigem Geburtsgewicht erfolgte die Anlage der Nabelgefäße im Kreißsaal. Die radiologische Kontrolle (Abb. 1) ergab die Fehllage des paravertebral rechts verlaufenden Nabelarterienkatethers mit Schlaufenbildung in Projektion auf den rechten Vorhof und Projektion der Spitze auf den linken Herzschatten. Die Spitze des Nabelvenenkatheters weicht nach links ab und projiziert sich zentral auf die Leber. Die fehlliegenden Nabelgefäße wurden entfernt. Es wurde der Verdacht auf eine singuläre Nabelschnurarterie sowie eine persistierende rechte Nabelvene und gleichzeitiges Vorhandensein der linken Nabelvene geäußert.
Echokardiografisch wurden ein Vorhofseptumdefekt und eine valvuläre Pulmonalstenose diagnostiziert. Die Abdomen- sowie Schädel-Sonografie ergaben einen unauffälligen Befund, insbesondere kein Anhalt für urogenitale bzw. cerebrale Fehlbildungen.
Schlussfolgerung: Da die rechte Nabelvene im Verlauf der Schwangerschaft obliteriert, ist der Befund einer PRUV in der Pränataldiagnostik häufiger als in der Neonatologie. Hier wird sie häufig nicht erkannt. Wenn jedoch bei Neugeborenen eine PRUV diagnostiziert wird sollte eine weitere Diagnostik zum Ausschluss assoziierter kongenitaler Fehlbildungen erfolgen.
Hintergrund: Pneumomediastinum ist als abnormale Akkumulation von Luft im Mediastinum definiert. Im neonatologischen Lungenultraschall gibt es bisher kein eindeutiges Zeichen für Pneumomediastinum [1]. Es zeigt sich eine Abwesenheit von Lungsliding im parasternalen Schnitt, ein fixierter Lungenpunkt („Still Lungpoint“ [2]), eine hyperechogene Linie unter dem Thymus im transversalen Schnitt [3] und bei schweren Fällen lässt sich kein “Herzfenster” parasternal einstellen („Gap Sign“) [1-3].
Lungenultraschall ist schnell durchführbar, günstig, leicht verfügbar, wird sehr gut toleriert [4] und ist leicht zu erlernen [5].
Fragestellung: Wie lässt sich ein Pneumomediastinum im Lungenultraschall bei Neugeborenen diagnostizieren.
Ergebnisse: Wir berichten über den Fall eines Neugeborenen (SSW 37+6) mit respiratorischer Anpassungsstörung. Im Thoraxröntgen zeigte sich ein Pneumomediastinum bei kardiorespiratorisch stabilem Kind. Im Rahmen eines Lungenultraschalls konnten wir die bisher beschriebenen Zeichen bestätigen und um ein neues Zeichen “StAIRway Sign” erweitern: stufenartig angeordnete hyperechogene Luftansammlungen dorsal des Thymus, welche die Sicht auf die großen Gefäße verdecken. So erweitert das „StAIRway Sign“ die bisherigen Zeichen nicht nur, sondern fasst das „Gap Sign“ sowie die beschriebene hyperechogene Linie im transversalen Schnitt zusammen und erleichtert so die Diagnostik.
Schlussfolgerung: Es ist möglich ein Pneumomediastinum im Lungenultraschall bei kranken Neugeborenen zu erkennen. Die bisher beschriebenen Zeichen bei Adoleszenten, und Neugeborenen lassen sich problemlos darstellen und können mit den anderen Zeichen in dem hier neu beschriebenen „StAIRway Sign“ zusammengefasst werden. Prospektive Analysen betreffend der Validität dieses Zeichens sind wünschenswert und noch ausständig.
Hintergrund: Extrem unreife hypoplastische Frühgeborene < 26 SSW stellen nach wie vor eine Hochrisikogruppe bezüglich Mortalität und Morbidität dar. Mehrfache Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten sind fast regelhaft notwendig. Ein ethisches Dilemma besteht, wenn die Kindeseltern der Glaubensrichtung der Zeugen Jehovas angehören und Bluttransfusionen ablehnen. In einigen Fällen wird Eltern das Sorgerecht für medizinische Belange gerichtlich entzogen. Nur wenige Fallberichte existieren über die Ko-Inzidenz von extremer Frühgeburtlichkeit und der Glaubensrichtung Zeugen Jehovas.
Fragestellung: Was tun, wenn das Kind an der Grenze der Lebensfähigkeit ist? Haben extrem unreife Frühgeborene in dieser Situation eine Chance? Wie sollen wir die Eltern beraten?
Fallbericht: Wir berichten von einem extrem unreifen hypoplastischen männlichen Frühgeborenen mit 25+4 SSW und 380 g Geburtsgewicht, entbunden aufgrund pathologischer Doppler und pathologischem CTG. APGAR 7/8/9, NApH 7,29. Die Erstversorgung erfolgte mit nCPAP, Surfactantgabe in der 20. Lebensminute und anschließendem binasalem CPAP. Das Kind wurde noch im Kreißsaal 30 min auf der Mutterbrust gebondet. Während des weiteren Verlaufes blieb das Kind am nCPAP stabil, der komplette enterale Nahrungsaufbau (mit Muttermilch/Frauenmilch) gelang innerhalb von 9 Tagen.
Der initiale Hb lag bei 6,8 mmol/l und der Hämatokrit (Hkt) bei 0,38. Die Blutabnahmen wurden auf ein Minimum beschränkt (erste 12 Lebenswochen: 4x Differential-Blutbild à 0,2 ml, 27 x BGA à 0,1 ml; Gesamtblutmenge 3,5 ml). Der minimale Hb lag im Alter von 6 Wochen bei 4,3 mmol/l und Hkt 0,30. Zur Anämie-Prophylaxe entschlossen wir uns zusätzlich zur Gabe von rekombinantem Erythropoietin (Darbepoetin alpha) und gleichzeitiger Eisensubstitution (6mg/kg/d) ab dem 8. Lebenstag für insgesamt 12 Wochen. Die Darbepoetin-Gaben erfolgten 1x wöchentlich (10 µg/kg).
Intraventrikuläre Hämorrhagie, Retinopathie oder andere schwere neonatologische Komplikationen wurden nicht beobachtet. Nach 18 Wochen konnte das Kind mit 43 +3 SSW nach Hause entlassen werden (Entlassgewicht 3460 g).
Diskussion: Die Balance zwischen ausreichender Sicherheit durch Diagnostik und der Vermeidung unnötiger Kontrollen mit resultierendem iatrogenem Blutverlust stellt häufig eine Herausforderung auf der neonatologischen Intensivstation dar, insbesondere bei sehr unreifen und hypoplastischen Frühgeborenen. Mit häufigen Laborkontrollen wägen wir uns in einer größeren Sicherheit. Aber sind diese tatsächlich immer notwendig?
Schlußfolgerungen: Durch die frühe Anwendung von reHuEpo in Verbindung mit sehr restriktiven Blutentnahmen ist es möglich, auch sehr unreife und extrem untergewichtige Frühgeborene ohne Bluttransfusionen zu behandeln. Zudem ist es möglich, mit deutlich weniger BGA- und Laborkontrollen als allgemein üblich eine ausreichend gute Überwachung des Frühgeborenen zu gewährleisten.
Hintergrund: Neu- und insbesondere Frühgeborene haben ein hohes Risiko für schwere Infektionen und Inflammations-vermittelte Folgeerkrankungen. Unbalancierte neonatale Zytokinantworten und eine Neigung zu überschießender und persistierender Inflammation wurden beschrieben. Gleichwohl ist die Datenlage widersprüchlich, und sind die Pathomechanismen nur teilweise verstanden. Einige Studien lassen auf Besonderheiten in der Toll-like Rezeptor (TLR)-Expression und Signaltransduktion schließen, andere diskutieren den Einfluss bestimmter Pathogene.
Fragestellung: Die Immunantwort neonataler Monozyten nach Stimulation mit TLR1/2- (Pam3CSK4), TLR2/6- (Zymosan), TLR3- (Poly I:C), TLR4- (LPS), TLR5- (Flagellin) und TLR9-Ligand (CpG-Oligonukleotid) wurde qualitativ und quantitativ untersucht und mit der adulter Monozyten verglichen.
Material und Methoden: Primäre neonatale und adulte Monozyten wurden TLR-stimuliert. Die Expression pro- und antiinflammatorischer Zyto- und Chemokine (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1RA, CXCL10, MCP-1/3, MIP-1α/β) wurde mittels RT-qPCR, Durchflusszytometrie und Bead-basierter Multiplex-Analyse analysiert. Die Phosphorylierung TLR-assoziierter Signalproteine und das Verhältnis der Monozyten-Subpopulationen wurden durchflusszytometrisch, die Stimulus-induzierte TLR-Expression auf mRNA- und Proteinebene untersucht.
Ergebnisse: Während die proinflammatorische Immunantwort neonataler Monozyten für alle Stimuli der adulter Zellen entsprach, fand sich für IL-10 und IL-1RA eine signifikant niedrigere Expression (IL-10: mRNA und Protein p < 0.05; IL-1RA: mRNA p < 0.05). Nachfolgend fanden sich höhere Quotienten aus pro- zu antiinflammatorischen Zytokinen für neonatale Spender (TNF-α/IL-10: p < 0.05, TNF-α/IL-1RA: p < 0.05, IL-6/IL-10: p < 0.05 und p < 0.01, IL-6/IL-1RA: p < 0.05, IL-8/IL-10: p < 0.05 und p < 0.01, IL-8/IL-1RA: p < 0.05). Bei vergleichbarer Ratio an CD14++CD16- und CD14+CD16+ Monozyten in nativen Zellen fiel nach Stimulus-Exposition ein höherer Anteil an nicht-klassischen CD14+CD16+ Monozyten bei neonatalen Spendern auf (p < 0.05 und p < 0.01). Die Phosphorylierung TLR-assoziierter Signalproteine unterschied sich qualitativ nicht. Gleichwohl differierten neonatale und adulte Monozyten signifikant in der Stimulus-vermittelten Expression von TLR1, TLR2, TLR3 und der Hoch- bzw. Runterregulation von TLR4 (p < 0.05 und p < 0.01).
Diskussion: Unsere Daten zeigen – Stimulus-unabhängig – eine inadäquate antiinflammatorische Immunantwort neonataler Monozyten bei robuster proinflammatorischer Reaktion. Die konsekutive Zytokin-Imbalance sowie ein höherer Anteil an verstärkt proinflammatorischen CD14+CD16+ Monozyten bei TLR-stimulierten neonatalen Spendern in der vorliegenden Studie bestätigen eine Stimulus-unabhängige Neigung neonataler Monozyten zu überschießenden Entzündungsreaktionen. Unsere Daten weisen darüber hinaus auf Besonderheiten in der Stimulus-induzierten Modulation der TLR-Expression beim Neonaten hin.
Hintergrund: am Universitätsklinikum Bonn wird sukzessive seit 2015 auf allen Intensivstationen ein Patientendatenmanagementsystem (PDMS) eingeführt. Das System wurde vom klinischen Fachpersonal (Ärzte und Pflegepersonal) konfiguriert. Alle Nutzer wurden in der Anwendung geschult und in der Zeit nach dem Go-Live eng begleitet. Anfang 2019 wurde das PDMS auf der Neonatologischen Intensivpflegestation in den Livebetrieb übernommen. Die Dokumentationstätigkeit der Fachpflegekraft nimmt eine hohen zeitlichen Raum in Anspruch. Alle für die Behandlung und Pflege relevanten Daten finden sich im PDMS. Dadurch ist eine ergonomische, übersichtliche Dokumentation für die Fachpflegekraft von hoher Bedeutung. Die Vorteile der elektronischen Systeme sind zahlreich wie z.B. die ständige Verfügbarkeit der Dokumentation an allen Arbeitsplätzen oder eine strukturierte, einheitliche und lesbare Dokumentation.
Fragestellung: Nach der PDMS-Implementierung sehen sich die Fachpflegepersonen mit neuen Herausforderungen konfrontiert. Die Anwendung des PDMS muss erlernt werden, die Übersichtlichkeit unterliegt Einschränkungen durch die hohe Datendichte und der Arbeitsablauf der Dokumentation verändert sich. Änderungen und Anpassungen der Konfiguration müssen über die Berufsgruppen und den Abteilungen hinweg konsentiert werden und die Nutzer über Anpassungen des Systems informiert werden.
Ergebnisse: Ein Schulungskonzept wurde vor Implementierung und zur Einweisung neuer Beschäftigten erarbeitet. Prozesse wurden für die Nutzung, Änderungen und Qualitätssicherung des PDMS erstellt. Um technische Probleme zu lösen oder Meldeketten auszulösen aber auch um neue Beschäftigte einzuarbeiten, wurde eine Keyuser-Struktur in den Abteilungen aufgebaut. Für die Keyuser werden vertiefende Schulungen und Einweisung angeboten und regelmäßige Treffen organisiert. Von den Anwendungsspezialisten werden alle Abteilungen in einer PDMS-Visite regelmäßig begangen, um ein Bild von der Dokumentationspraxis zu erhalten und Probleme vor Ort zu besprechen oder zu identifizieren.
Diskussion: Es zeigt sich ein hoher Aufwand, der für Schulungen und den Support aufgewendet werden muss. Die Konfiguration des PDMS ist im steten Wandel und muss zahlreichen sich ändernden Bedarfen gerecht werden. Änderungen wirken sich teilweise in hohem Maße auf klinische und administrative Nutzer aus. Die Begleitung der Anwender und Keyuser haben positive Effekte auf die Anwenderzufriedenheit und die Dokumentationsqualität.
Einleitung
Bevacizumab als lokal applizierte VEGF-Inhibitor ist ein Baustein in der Behandlung der Retinopathie des Frühgeborenen (ROP) sowie anderer seltenen Augenerkrankungen wie der Incontinentia Pigmenti. Aufgrund der zentralen Rolle von VEGF in der Organ- und insbesondere in der Gefäßentwicklung/-funktion wären mögliche systemische Nebenwirkungen bei einer Resorption in den Blutkreislauf von hoher klinischer Relevanz, insbesondere bei Früh- und Neugeborenen.
Fallbericht
Ein sechs Wochen alter weiblicher Säugling mit Incontinentia pigmenti erhielt bei drohender Netzhautablösung mit konsekutiver Erblindung eine intravitreale Bevacizumab Injektion in das linke Auge (625µg). Nur wenige Stunden später fiel der Säugling mit ausladendem Abdomen und blutigen Stühlen auf, klinisch und radiologisch Diagnose einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC). Es erfolgte neben Nahrungskarenz und parenteraler Ernährung eine i.v. antibiotische Therapie, kardiorespiratorisch war der Säugling stets stabil. 8 Tage nach intravitrealer Bevacizumab Applikation perakute klinische Verschlechterung mit stehenden Darmschlingen, zunehmend ausladendem und druckschmerzhaftem Abdomen, radiologisch zeigte sich freie abdominelle Luft. In der sofort durchgeführten explorativen Laparotomie Nachweis einer Pancolitis mit Perforation im terminalen Ileum. Nach Anlage eines doppelläufigen Stomas im Verlauf problemloser Nahrungsaufbau und altersentsprechendes Gedeihen.
Aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Bevacizumab Applikation und Beginn der Symptomatik erfolgte die Bestimmung der VEFG Konzentrationen im Serum unmittelbar vor und über einen längeren Zeitraum nach Bevacizumab Applikation. Es zeigte sich 6 und 9 h nach Bevacizumab Applikation eine fast vollständige Suppression der VEGF-Konzentration im Serum (Abfall von 380 pg/ml vor auf 10 pg/ml 6 Stunden nach Applikation). Ein suppremierter VEGF-Serumspiegel ( < 100 pg/ml) zeigte sich bis 15 Tage nach Bevacizumab Applikation.
Diskussion
Dieser Fallbericht demonstriert, dass eine systemische Resorption von anti-VEGF nach lokaler intravitrealer Bevacizumab-Injektion mit einer massiven und langandauernden Suppression des VEGF-Serumspiegels einhergehen kann. Die enge zeitliche Assoziation zwischen der Bevacizumab Applikation und den ersten Symptomen einer NEC sowie der bekannten Rolle von VEGF in der Pathogenese der NEC[1], legen einen möglichen kausalen Zusammenhang nahe. Erste klinische Studien zeigen eine höhere Mortalität und eine spätere schlechtere neurologische Entwicklung von mit Bevacizumab behandelten Frühgeborenen [2]. Aufgrund der zentralen Bedeutung von VEGF in der Organ-Entwicklung und -funktion sollten vor einer breiteren Anwendung von Bevacizumab die möglichen Langzeit-, aber auch mögliche akute Nebenwirkungen durch systemische Resorption breiter erforscht werden bzw. Alternativen mit geringerer systemischer Resorption wie beispielsweise Ranibizumab erwogen werden.
ÄRZTE OHNE GRENZEN ist eine internationale medizinische Nothilfeorganisation. Wir stehen Menschen bei, die durch bewaffnete Konflikte, Naturkatastrophen oder Epidemien in Not geraten. Unsere Teams arbeiten nach humanitären Prinzipien und helfen allen Menschen ungeachtet ihrer ethnischen Herkunft oder ihrer politischen oder religiösen Überzeugung. Für unsere Arbeit wurden wir 1999 mit dem Friedensnobelpreis geehrt.
Die Teams von ÄRZTE OHNE GRENZEN sind weltweit im Einsatz: Jährlich leisten mehr als 43.000 Mitarbeiter*innen in Projekten in rund 70 Ländern medizinische Nothilfe. Im Jahr 2018 behandelten wir beispielsweise Menschen in mehr als 11,2 Millionen ambulanten Konsultationen und begleiteten rund 309.500 Geburten. Fast 2,45 Millionen Patient*innen behandelten wir wegen Malaria und machten etwa 104.700 größere chirurgische Eingriffe. Dazu bauen wir Krankenhäuser und Gesundheitszentren auf, nehmen Wasser- und Sanitärmaßnahmen vor und realisieren Impfprogramme.
Unsere Teams setzen sich aus einer Vielzahl unterschiedlicher Berufsgruppen zusammen. Neben medizinischem Personal arbeiten auch Expert*innen für Logistik und Technik sowie Fachkräfte für Administration und Finanzen in unseren Projekten.
Pädiater*innen behandeln vielerorts insbesondere Fälle von Mangelernährung, Lungenentzündung oder Malaria. Zudem sind sie oft an Impfprogrammen beteiligt. Eine der Herausforderungen liegt in der Behandlung von Tropenkrankheiten und der richtigen Medikation für die jungen Patient*innen. Zudem leiten sie nationale Mitarbeiter*innen an und bilden diese fort.
Im Vortrag stellen Projektmitarbeiter*innen von ÄRZTE OHNE GRENZEN die Organisation vor und berichten von ihren persönlichen Erfahrungen im internationalen Hilfseinsatz. Die Zuhörer*innen gewinnen Einblicke in den Arbeitsalltag und erfahren von den schönen, aber auch von den herausfordernden Seiten der Projektarbeit. Das genaue Vortragsthema wird auf den jeweiligen Veranstaltungsrahmen und die Zuhörer*innen angepasst.
HINTERGRUND
Um eine Obstruktion der Atemwege bei der (Beutel)-Maskenbeatmung zu vermeiden, empfehlen weltweite Reanimationsleitlinien den Kopf des Neugeborenen in Neutral-oder Schnüffelstellung zu bringen. Es fehlt jedoch eine detaillierte Beschreibung dieser Definition.
FRAGESTELLUNG
Um die Schnüffelstellung besser objektivieren zu können war unser Ziel, zunächst einen zuverlässigen und reproduzierbaren Winkel am Gesicht des Neugeborenen festzulegen.
MATERIAL UND METHODEN:
In einer prospektiven monozentrische Beobachtungsstudie wurden 48 Fotos (Frontalansicht und Seitenansicht) von 24 Neugeborenen (34-41 Gestationswochen) in Schnüffelstellung angefertigt und durch fünf unabhängige Rater mit vordefinierten Gesichtsmarkierungen versehen um die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit dieser Markierungen zu beurteilen.
Im Fokus stand dabei der Winkel δ, definiert als der Winkel zwischen der Linie Subnasale (Sn) zu Porion' (P') und der Linie parallel zur horizontalen Fläche, die P' kreuzt. Der Winkel δ wurde in „Schnüffelstellung“ (δsniff) und „physiologischer Kopfposition“ (δphys) gemessen, erstere als die Kopfposition definiert, bei der die Nasenspitze des Neugeborenen zur Decke zeigt, und letztere als Kopfposition in entspannter Mittelstellung. Alle Manipulationen der Kopfhaltung wurden von einem einzigen Arzt durchgeführt.
ERGEBNISSE
Das durchschnittliche Schwangerschaftsalter unserer Kohorte betrug 37,3 (2,3) Wochen. Die gesuchten Winkel δ konnten auf allen 48 Bildern bestimmt werden.
Für alle Messungen zeigte sich ein hoher Inter-observer-Korrelationskoeffizient (ICC) (98,6) unabhängig von der jeweiligen Kopfhaltung. Der Winkel in der Schnüffelposition δsniff betrug 90,5° (5,7).
SCHLUSSFOLGERUNG
Diese Studie liefert erstmals neu definierte, reproduzierbare Winkel für die Beurteilung der Kopfposition von späten Früh- und Neugeborenen in Rückenlage. Diese Daten können in Zukunft helfen, die optimale Kopfposition bei der Maskenbeatmung zu bestimmen, wodurch Atemwegsobstruktionen möglicherweise besser vermieden werden können.
Introduction: Multiple intubation attempts, tube malpositioning and adverse events like bradycardia, hypoxemia and airway injury are frequent complications of endotracheal tube placement in neonates. This study aimed at identifying intubation-related adverse events (AE) in our neonatal unit.
Methods: Prospective clinical audit performed at a level III neonatal unit from Mai 2017 until November 2019. All consecutive intubations performed by the neonatal team were recorded. AE encompassed i.a. resuscitation, pneumothorax, esophageal intubation, airway injury/hemorrhage, treated arterial hypotension, bradycardia, hypoxemia and treatment of pain/discomfort.
Results: During the study period, 257 intubation encounters in 197 patients were recorded. A preliminary analysis is available for the first 134 intubation encounters (102 patients). Of those, 34 (25%) were performed during acute emergencies. Nasotracheal intubation was performed in 130/134 (97%) cases. Overall, 99/134 (74%) intubations were associated with AE. In previously stable infants, severe bradycardia (heart rate < 60/min) and/or hypoxemia (SpO2 < 60%) occurred during 12/113 (11%) intubations. A median of 2 attempts were performed until successful intubation (41 % with > 2 attempts). Correction of initial tube insertion depth was done in 42/134 (31%) intubations. Equipment problems occured during 15/134 (11%) intubations. Successful intubation at first attempt was predictive of intubation encounters without AE (OR 0.25, 95% CI, 0.11-0.55). Characteristics like previous intubation experience (physicians or nursing staff), premedication with paralytics, prior stabilization, emergent intubation, intubation during night shifts, delivery room intubation, or birth weight < 1000g did not differ between intubation encounters with and without AE.
Conclusion: Endotracheal tube placement is a hazardous procedure in neonates. Quality improvement strategies should consider first attempt proceduralist, equipment, and estimates of tube insertion depth.
Keywords intubation, adverse events, neonates
Hintergrund:
Insbesondere in den ersten Lebenstagen sehr kleiner Frühgeborener unter 1500 Gramm Geburtsgewicht (VLBW) werden zahlreiche basisdiagnostische Maßnahmen durchgeführt um Morbidität und Mortalität günstig zu beeinflussen.
Um die Sauerstoffzufuhr zum Gewebe bei kritisch erkrankten Patienten beurteilen zu können benutzen wir die Messung der peripheren Sauerstoffsättigung (SaO2), aber auch Surrogatparameter wie die Herzfrequenz (Hf), Temperatur (T) und die invasivere Methode von Blutgasanalysen für Parameter wie Hämoglobin (Hb), Laktat (Lct) und Kohlendioxidpartialdruck (pCO2).
Für die weniger invasive Messung der zerebralen und abdominellen Durchblutung bei Frühgeborenen mittels Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) gibt es bisher allerdings keine Vergleichsparameter, die routinemäßig Anwendung finden.
Fragestellung: Ziel unserer Beobachtungsstudie ist die Evaluation der zerebralen und abdominellen regionalen Gewebe-Sauerstoffsättigung (rStO2) als zusätzlichen Monitoring-Parameter für die vulnerable Phase von VLBW-Frühgeborenen in den ersten Lebenstagen.
Material und Methoden:
Wir führten eine prospektive Beobachtungsstudie von Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 24+0 bis 28+6 Schwangerschaftswochen durch.
Neben etablierten Monitoringverfahren wurde eine Bestimmung der regionalen zerebralen und abdominellen Gewebeoxygenierung in den ersten 120 Lebensstunden eingesetzt.
Ergebnisse:
Daten von n= 27 VLBW-Frühegeborenen wurden ausgewertet. Das Gestationsalter lag im Median bei 26.71 das mittlere Geburtsgewicht bei 900g. Statistische Berechnungen sind bei Einreichung dieses Abstract noch in der Überprüfungsphase und werden zeitnah nachgemeldet.
Schlussfolgerung:
Insbesondere durch Störungen der zerebralen Hämodynamik und Oxygenierung mitverursachte, höhergradige Hirnblutungen und die periventrikuläre Leukomalazie haben einen erheblichen Einfluss auf die Langzeitmorbidität. Unsere Beobachtungen legen nahe, dass sich ein Effekt in Abweichungen der Vitalparameter wie der Herzfrequenz, der Sauerstoffsättigung, des Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdrucks in den Werten des NIRS widerspiegelt und somit ein weniger invasiver Parameter bei der Beurteilung von vulnerablen Frühgeborenen sein kann.
Hintergrund
Notfälle im Kreißsaal bedeuten Stress für das Gesundheitspersonal, was zu einer verminderten Qualität der Reanimationsmaßnahmen führen könnte. Simulations-Teamtraining bietet die Möglichkeit, sowohl technische als auch nicht-technische Fähigkeiten zu verbessern.
Fragestellungen
Ziel dieser Studie war, die Auswirkungen wiederholter Trainingseinheiten über einen Zeitraum von einem Jahr auf das Stressniveau der Operateure zu beurteilen. Zudem wurde analysiert, ob die ersten Schritte der neonatalen Reanimation korrekt anhand der aktuellen Reanimationsleitlinien durchgeführt wurden.
Methoden
Diese prospektive Longitudinalstudie wurde im Simulationszentrum der LM-Universität München durchgeführt. Es wurden „High-Fidelity“-Trainings zur Reanimation von Neugeborenen mit 0-3-6-12 Monaten durchgeführt, an denen 4 Teams bestehend aus einem Oberarzt, einem Assistenzarzt und einer Pflegekraft teilnahmen. Jede Trainingseinheit enthielt 3 Notfallszenarien.
Der Stresspegel der Operateure wurde zu Beginn des Trainings, vor und nach jedem Szenario mittels Speichelkortisol (Salivette, Sarstedt, Deutschland) gemessen. Die technische Umsetzung der einzelnen Reanimationsschritte wurde von einem unabhängigen Beurteiler anhand der Europäischen Reanimationsleitlinien 2015 mittels Videoanalyse durchgeführt.
Ergebnisse
Von Dezember 2015 bis Januar 2017 wurden insgesamt 16 Trainingseinheiten mit 48 Szenarien durchgeführt. 336 Kortisolproben von 12 Teilnehmern mit einem Durchschnittsalter von 31,9 Jahren (24-44) und einer medianen Erfahrung in der Neonatologie von 60 Monaten (6-190 Monate). Obwohl nicht signifikant, beobachteten wir eine deutliche Abnahme des Kortisols im Lauf der einzelnen Trainingseinheit (p=0,07). Zudem ergab sich eine Abnahme von 0 auf 3 und 6 Monate und einen erneuten Anstieg nach 12 Monaten.
Die ersten Schritte der Neugeborenenreanimation, das Monitoring und der Beginn der positiven Druckbeatmung (PPV) wurden in allen Trainings korrekt und rechtzeitig durchgeführt. Die mittlere Zeit für den Start des Timers betrug 27,4s (10,5-50,2s), die Stimulation/das Abtrocknen 14s (6,2-22,6s), die Kopfpositionierung 30,6s (20,9-38,5s), die Beurteilung von Atmung und Herzfrequenz 29,9s (19,6-42,3s), das Ankleben der EKG-Elektroden 45,6s (43,8-45,5s), die Positionierung des SpO2-Sensors 32,5s (23,1-44,8s) und der Start der PPV 48,7s (36,9-54,3s).
Schlussfolgerungen
Auch wenn statistisch nicht signifikant, deutet die Kortisolreduktion von 0 auf 3-6 Monate darauf hin, dass wiederholtes Simulations-Teamtraining das Stressniveau reduzieren kann, wenn es in Abständen von 6 Monaten durchgeführt wird.
Die ersten Schritte der Neugeborenenreanimation innerhalb der ersten 60 Sekunden können entsprechend der aktuellen Leitlinien korrekt durchgeführt werden. Diese technischen Fähigkeiten sind über den gesamten Zeitraum erhalten geblieben.
Zielsetzung
Ziel dieser vorliegenden Studie war es, bei Neugeborenen eine erweiterte kardio- zirkulatorische und zerebrale Überwachung durchzuführen und den möglichen Einfluss dieser kardio-zirkulatorischen Parameter im speziellen Herzzeitvolumen auf die zerebrale Oxygenierung zu untersuchen.
Methoden
Diese Studie ist eine monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie. Für nicht- invasive Herzzeitvolumenmessung (NICOM) wurde eine „electrical velocimetry“ (EV) -Methode (Aesculon Monitor, Osypka Medical, CA, USA) verwendet. EKG-Elektroden wurden auf der linken Stirnseite, der linken Halsseite, dem linken Hemithorax und dem linken Oberschenkel platziert. Für arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) und Herzfrequenz-Messungen wurde ein Pulsoxymeter (IntelliVue MP30 Monitor, Philips, Amsterdam, Niederlande) an der rechten Hand oder am rechten Handgelenk platziert. Die zerebrale regionale Sauerstoffsättigung (crSO2) / der zerebrale Gewebesauerstoffindex (cTOI) wurde unter Verwendung eines INVOS-Monitors (Invos 5100C, Somanetics Corp., Troy, Michigan) / eines NIRO200NX-Monitors (Hamamatsu; Japan) gemessen. Der Nah-Infrarotspektroskopie (NIRS) Sensor auf der rechten fronto-parietalen Stirnseite positioniert. Die Überwachung begann in Minute 1 und wurde bis Minute 15 fortgesetzt. In den Minuten 5, 10 und 15 nach der Geburt wurde das Herzzeitvolumen (CO) als Durchschnitt von sechs 10-Sekunden- Perioden berechnet (mit Schlag-zu-Schlag-Analyse).
Ergebnisse
Während des Studienzeitraums wurden insgesamt 185 Neugeborene in die Studie eingeschlossen. In der gesamten Studienpopulation zeigten die Parameter crSO2, cTOI und SpO2 eine statistisch signifikante Steigung bis zur Minute 10 nach der Geburt. Folglich zeigte cFTOE eine Abnahme während der 15 Minuten nach der Geburt. Das Herzzeitvolumen zeigte eine abnehmende Tendenz bis Minute 10 und blieb bis Minute 15 nach der Geburt stabil. Während der gesamten
Beobachtungsdauer gab es keine signifikante Korrelation zwischen CO, crSO2 / cTOI und cFTOE.
Schlussfolgerung
Die vorliegende Arbeit ist die erste Studie, die den Einfluss von Herzzeitvolumen auf zerebrale Oxygenierung bei reifen Neugeborenen während der neonatalen Adaptationsphase untersuchte. In unserer Studienpopulation gab es keine signifikante Korrelation zwischen CO und zerebraler Oxygenierung.
Hintergrund/Fragestellung: Die Betreuung von Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht während der unmittelbaren postnatalen Adaptation im Kreißsaal ist eine große Herausforderung und unterlag in den letzten Jahren einem erheblichen Wandel. Eine standardisierte Grundversorgung im Kreißsaal, insbesondere bei Frühgeborenen, beeinflusst die Morbidität und Mortalität positiv. Im letzten Jahrzehnt wurden die Standards der Erstversorgung erheblich geändert, unter anderem wurden auch Empfehlungen des zeitlichen Managements aufgeführt. Doch werden diese Empfehlungen auch einheitlich umgesetzt? Studien haben gezeigt, dass die Videografie in Kombination mit einer standardisierten, strukturierten Analyse ein wertvolles Instrument zum Vergleich und zur Bewertung des Erstversorgungs-Managements in Kreißsälen darstellt.
Ziele: Ziel dieser Studie ist es, dass Kreißsaalmanagement während der postnatalen Adaptation von Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht in vier Perinatalzentren in drei europäischen Ländern mit Hilfe der Videografie zu bewerten, zu beschreiben und miteinander zu vergleichen.
Methode: Eingeschlossen in dieser prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie wurden Frühgeborene mit einem Gestationsalter von ≤ 32 Wochen und / oder einem Geburtsgewicht von ≤ 1500 Gramm, in einem Zeitraum zwischen 2009 und 2015. Die Videoauswertung mit Echtzeitdokumentation umfasste Zeitpunkt, Anzahl und Dauer der individuellen Maßnahmen, und verglich diese untereinander. Alle Parameter wurden auf Normalität der Variablenverteilung, sowie für statistische Signifikanz getestet, ein p-Wert unter 0,05 wurde als signifikant angesehen.
Ergebnisse: Vier Level I Perinatalzentren aus Deutschland, den Niederlanden und Österreich nahmen teil. Insgesamt wurden 138 von 151 Videos analysiert. Signifikante Unterschiede zeigten sich im mittleren Geburtsgewicht, in der Schwangerschaftswoche, im Apgar-Score, in der Kaiserschnittrate und in der Gesamtzeit der Erstversorgung im Kreißsaal. Das Management zeigte signifikante Unterschiede für Häufigkeit und Dauer des Abtrocknens, EKG-Monitoring, Absaugen, Stimulation, Etablieren eines sicheren SpO2-Signals und die benötigte Zeit für eine Intubation. Die empfohlene Zeit für ein adäquates SpO2 Signal (60 Sekunden) wurde bei 72 (55%), die Zeit für eine Intubation (30 Sekunden) in 92 (83%) der Versuche überschritten.
Diskussion und Schlussfolgerung: Die Video-Apgar-Studie zeigt zum einen, dass die meisten Interventionen innerhalb und zwischen den Zentren erhebliche zeitliche und quantitative Unterschiede aufweisen. Zweitens haben alle Zentren Schwierigkeiten, den vom ERC empfohlenen Zeitraum für Interventionen einzuhalten. Im Kontrast hierzu, ist die Reihenfolge der Eingriffe in allen Zentren sehr ähnlich. Videoaufnahmen im Kreißsaal erweisen sich erneut als ein wirkungsvolles Werkzeug zur Vereinheitlichung des Vorgehens bei der Erstversorgung und damit zur Qualitätsverbesserung.
Hintergrund: Im Rahmen der Erstversorgung Neugeborener sind Störungen der kardiorespiratorischen Anpassung eine häufige Komplikation. Wir berichten über den seltenen Fall eines Neugeborenen mit LACHT-Syndrom (engl.: lung agenesis, complex congenital heart defects, and thumb anomalies), das primär durch eine postnatale respiratorische Insuffizienz auffiel.
Ergebnisse: Ein eutrophes Mädchen wurde mittels Sectio caesarea in der 36+4 Schwangerschaftswoche aufgrund fetaler Bradykardie als erstes Kind nicht-konsanguiner Eltern geboren. Neben einer respiratorischen Insuffizienz fielen Zeichen einer unilateralen linksseitigen Ventilation, ein Systolikum und beidseitig nach proximal verlagerte Daumen auf. Ein Röntgen-Thorax zeigte eine rechtsseitige Totalverschattung mit ipsilateraler Mittellinienverlagerung. Eine Computertomografie des Thorax und Abdomens bestätigte eine komplette Agenesie der rechten Lunge, einschließlich des rechten Hauptbronchus und der rechten Pulmonalarterie. Zusätzlich bestand ein komplexer Herzfehler mit double outlet right ventricle (DORV), hypoplastischer Parachute-Mitralklappe mit hypoplastischem linken Ventrikel sowie eine singuläre linke Lungenvene.
Die Kombination aus partieller Lungenagenesie, komplexem Herzfehler und Daumenanomalien wurde erstmals 1985 von Mardini und Nyhan beschrieben. Zusammen mit dieser Kasuistik finden sich in der aktuellen Literatur 13 dokumentierte Fälle mit Mardini-Nyhan Assoziation (12 nicht miteinander verwandte Familien, 5 konsanguine Elternpaare) (1-6). Die Mehrzahl der Patienten war weiblich (92%). Ätiologisch wird ein bisher unbekannter Gendefekt angenommen, der möglicherweise autosomal rezessiv vererbt wird.
Schlussfolgerung: Eine respiratorische Insuffizienz von Neugeborenen wird in seltenen Fällen durch angeborene Fehlbildungen der Lunge verursacht. Durch eine Röntgen-Aufnahme des Thorax und eventuell zusätzliche radiologische Untersuchungen (Tomografien, Echokardiografie) lassen sich auch seltene Differenzialdiagnosen voneinander abgrenzen. Neben einer vollständigen rechtsseitigen Lungenagenesie - wie in diesem Fall - können damit auch kongenitale Zwerchfellhernien, eine zystisch adenomatoide Malformation der Lunge (CCAM) oder Formen der Lungenvenenfehleinmündung erkannt werden. Zusätzliche klinische Auffälligkeiten wie Extremitätenfehlbildungen oder ein Herzgeräusch können auf das Vorliegen einer komplexen übergeordneten Erkrankung hinweisen. Bei unserer Patientin diagnostizierten wir eine Mardini-Nyhan Assoziation, die auch LACHT-Syndrom genannt wird, als sehr seltene Ursache einer respiratorischen Insuffizienz bei einem Neugeborenen.
Hintergrund
Medizinische Notfälle werden von Versorgungsteams vor allem dann als besonders stressig empfunden, wenn Kinder oder Neugeborene involviert sind. Individuelle Stresslevel der Erstversorger steigen auch im simulierten Setting deutlich an, was das Patientenoutcome signifikant beeinflusst. Dabei zeigt nicht nur die Anwesenheit von Stress per se, sondern vor allem auch die individuelle Stressbewältigung der versorgenden Personen eine Auswirkung auf die Reanimationsqualität, welche sowohl positiv (moderates Stresslevel) als auch negativ (hohe Stresslevel) beeinflusst werden kann. Inwiefern individuelle Stresslevel die Qualität der Erstversorgung eines kritisch kranken Neugeborenen beeinflussen, ist bisher kaum untersucht.
Fragestellung
Die Studie beschäftigt sich mit dem Zusammenhang zwischen Stress und Leistungsfähigkeit von Medizinern während eines simulierten neonatologischen Erstversorgungsszenarios. Zusätzlich soll dabei auch der Effekt von vorangegangenen Trainings auf die Leistungsfähigkeit und die Validität der Messung verschiedener Stressparameter (z.B. Cortisol im Speichel) untersucht werden.
Material und Methoden
Bei der Studie werden 75 Medizinstudenten, die aufgrund ihrer hohen (high-responder) bzw. niedrigen (low-responder) Stresstoleranz, welche vorab mittels Fragebogenerhebung ermittelt wurde, in zwei Studiengruppen (Training vs. kein Training) randomisiert. Die Trainings-Gruppe erhält vorab zweimalig ein Newborn Life Support Training, während die andere (Nicht-Training Gruppe) als Kontrollgruppe fungiert. Die Testung erfolgt am pädiatrischen Simulationszentrum der Kinderklinik der Medizinischen Universität Wien, in der alle Teilnehmer einmalig selbstständig die Erstversorgung eines asphyktischen Neugeborenen im simulierten Setting am Patientensimulator durchführen. Während der Testung werden die Szenarien mittels Audio-Video System aufgezeichnet und die Stressantwort mittels Cortisol im Speichel gemessen. Die Leistung bezüglich der Erstversorgung wird anhand einer dafür erstellten Checkliste mittels Videoanalyse von unabhängigen Begutachtern beurteilt.
Ergebnisse
Bisher erfolgte die Auswertung von 26 Studierenden (14 männlich, 12 weiblich). Die Daten zeigten niedrigere Ausgangswerte des Cortisols vor Szenariobeginn in der Trainings Gruppe (p=.035), jedoch einen ähnlichen Anstieg der Werte während des Szenarios in beiden Gruppen. Insgesamt unterschieden sich die Verlaufswerte des Cortisols sowohl zwischen den high- und low-respondern sowie auch zwischen den Geschlechtern. Die Trainings Gruppe zeigte eine signifikant bessere Performance als die Nicht-Trainings Gruppe (p=.047).
Schlussfolgerung
Auch wenn sich der Anstieg des Cortisollevels während des Szenarios in beiden Sudiengruppen ähnlich präsentierte, zeigte sich eine deutlich bessere Performance in der Gruppe der trainierten Teilnehmer.
HINTERGRUND
Der Nabelvenenkatheter (NVK) wird in den aktuellen ERC-Leitlinien (1) als optimaler Gefäßzugang zur Medikamentenapplikation bei Neugeborenen-Reanimationen beschrieben. Die Anlage und Fixation eines NVK in Notfallsituationen kann aber mit Schwierigkeiten verbunden sein.
FRAGESTELLUNG
Sind zwei neue Fixationsmethoden für Nabelvenenkatheter mittels Einweg-Nabelklemme für den Einsatz bei neonatalen Notfällen hinsichtlich erfolgreicher Volumenapplikation und hinsichtlich Effektivität der Fixation geeignet?
MATERIAL UND METHODEN
Im Rahmen einer experimentellen Studie wurden zwei Fixationsmethoden zum Fixieren eines NVK mittels Einweg-Nabelklemme evaluiert. Dabei wurden Nabelschnurreste mit handelsüblichen Venenverweilkanülen (18 G oder 20G) (ohne Hohlnadel) katheterisiert. Bei der ersten Fixationsmethode (FixPlus) wurde die Einwegklemme am Übergang zwischen dem (in der Nabelvene befindlichen) transparenten Katheterteil und dem (außerhalb gelegenen) Plastikflügel der Venenverweilkanüle geschlossen. Zusätzlich wurde auf Höhe des transparenten Katheterteils ein Nabelbändchen zur Blutungskontrolle festgezogen. Bei der zweiten Fixationsmethode (Fix) wurde die Nabelklemme auf Höhe des transparenten Katheters geschlossen und kein Nabelbändchen eingesetzt. Um eine relevante Kompression des Katheterlumens zu detektieren, wurde getestet, ob eine vordefinierte Flüssigkeitsmenge (10 ml/kg Körpergewicht des Neugeborenen) über eine Minute infundiert werden konnte. Um die Effektivität der Fixation zu untersuchen, wurde mittels Federwaage jene Kraft gemessen, die notwendig ist, um die Fixierung zu lösen.
ERGEBNISSE
Es wurden insgesamt 40 Nabelschnüre katheterisiert und jeweils 20 NVK in jeder Gruppe evaluiert. Bei FixPlus konnte im Median [IQR] 95% [89-100] des vordefinierten Volumens appliziert werden, bei der Gruppe Fix 97% [0-100] (p = 0.2). Bei FixPlus war es einmal, bei Fix war es sechsmal unmöglich infolge einer Kompression des Katheters ein Volumen zu applizieren (p = 0.038). Die Effektivität der Fixation (mediane Kraft [IQR] in Newton) war bei FixPlus signifikant höher als bei Fix (65,9 N [56,5-68,9] versus 4,6 N [3,9-6,0]; p < 0.001).
SCHLUSSFOLGERUNG
Die Fixation eines NVK mit Einwegnabelklemme ist einfach durchführbar. Im Vergleich zeigten sich bei der FixPlus Technik seltener relevante Kompressionen des Katheterlumens. Die Effektivität der Fixierung ist bei FixPlus ebenso signifikant besser.
Hintergrund: Das Walker-Warburg-Syndrom ist eine seltene (1/100.000) autosomal-rezessive Erkrankung aus dem Bereich der Muscle-Eye-Brain-Syndrome. Es ist die schwerste Form der kongenitalen Muskeldystrophien, und die meisten Kinder versterben im ersten Lebensjahr. Am häufigsten findet sich eine Mutation im POMT1/ POMT2-Gen, und es gibt keine Therapiemöglichkeiten.
Fall: Weibliches Neugeborenes einer 29-jährigen G2/P1. Eltern nicht konsanguin. Familienanamnese über 3 Generationen leer für Fehlbildungen oder Aborte.
Schwangerschaft: Neben der intrauterinen Wachstumsretardierung und einem Polyhydramnion waren ab der 30. SSW reduzierte Kindsbewegungen nachweisbar. Wegen der guten Flüsse in der A. umbilicalis und des unauffälligen CTGs wurde von einer elektiven Sectio abgesehen.
Geburt: Primäre Sectio mit 36+0/7 SSW. GG 2140 g (P 10). APGAR 1/2/2, Na-pH 7,19, BE -5,3. Ausgeprägte Arthrogrypose aller Extremitäten und v. a. der Kiefergelenke. Eine erfolgreiche Intubation war trotz mehrerer Versuche durch Neonatologen und Anästhesisten (inklusive Videolaryngoskop und Bronchoskop) erst in Lebensminute 25 möglich (1. BGA vom Kind: pH 6,79, pCO2 97 mmHg, BE -20). Ab LM 5 bis 30 zudem Herzdruckmassage und repetitive Gaben von Suprarenin, Bikarbonat und Volumen entsprechend der CPR-Leitlinie. Danach kompensierter Kreislauf unter kontinuierlicher Katecholamin-Therapie, unter extrem hohen Beatmungsdrücken (40/10 mbar) und FiO2 von 1,0.
Verlauf: Von Beginn an kritischer Allgemeinzustand. Klinisch neben den Kontrakturen auffällige Fazies mit Mikrophthalmie, Retro- und Mikrogenie. Sonographisch konnten Pachygyrie, Kleinhirnhypoplasie und Verkalkungen nachgewiesen werden. Radiologisch zeigte sich eine komplette Verschattung beider Lungenflügel und trotz extremer Beatmungsdrücke eine kaum sichtbare Thoraxexpansion. Die Azidose mit einem pH-Wert von < 7,0 bestand trotz aller Maßnahmen über die ersten 4 Lebensstunden. Wegen der Fehlbildungen, der ohnehin kurzen Lebenserwartung bei dem klinischen V. a. Walker-Warburg-Syndrom und des akuten Multiorganversagens wurde gemeinsam mit den Eltern beschlossen, die Therapiemaßnahmen nach 24 h zu beenden.
Schlussfolgerung: Langzeitig verminderte intrauterine Kindsbewegungen, insbesondere in Kombination mit einer Arthrogryposis, können u. a. ein Hinweis auf das Vorliegen einer neuromuskulären Erkrankung sein. Die Entbindung solcher Kinder muss genau geplant und vorbereitet in einem Zentrum der Maximalversorgung erfolgen. Durch die Lungenhypoplasie, Thoraxregidität, Muskeldystrophie und Kontrakturen stellt die Erstversorgung solcher Neugeborenen sogar für erfahrene Neonatologen eine Herausforderung dar. Im präsentierten Fall war die ausgeprägte Lungenhypoplasie einer der limitierenden Faktoren, aber auch eine durch die komplizierte Erstversorgung entstandene schwere Asphyxie, welche den traurigen Verlauf bedingten.
Hintergrund
Weltweit betreffen 45% der Mortalität von Kindern unter dem 5. Lebensjahr die Neonatalperiode. Circa eine Million Kinder sterben jährlich innerhalb der ersten 24 Lebensstunden, wobei insgesamt 80% der Kindersterblichkeit auf Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen in Afrika und Südasien entfällt. Die Vereinten Nationen formulierten in Abschnitt 3.2. der Sustainable Development Goals das Ziel die Mortalität von Neugeborenen auf 12 von 1000 Lebendgeburten zu reduzieren. Um dies zu erreichen sind evidenzbasierte Initiativen zur Verbesserung der perinatologischen Versorgung von Neugeborenen im Besonderen in resourcenlimitierten Settings notwendig.
Methodik der Initiative
Es wird ein didaktisches Curriculum vorgestellt, welches von der American Academy of Pediatrics speziell zur Verbesserung der Erstversorgung von Neugeborenen in resourcenlimiterten Ländern entwickelt wurde. Im Rahmen der Abteilung für „Global Child Health and Life Support“ wurde in multidisziplinärer Zusammenarbeit das Programm Helping babies breathe (HBB) konzipiert. Das übergeordnete Ziel von HBB ist es durch die Anwendung eines Train the Trainer Prinzips die Basismaßnahmen der Neugeborenenerstversorgung soweit zu verbreiten, dass in den teilnehmenden Ländern zukünftig jede Geburt durch eine geschulte Person begleitet wird.
Zentraler Bestandteil des HBB Programms ist es die Bedeutung der ersten Lebensminute eines Neugeborenen für dessen Überlebenschancen hervorzuheben. Durch einfache Maßnahmen wie Stimulieren durch Abtrocknen, betten in trockene Tücher und Wärmezufuhr durch die Mutter, adaptiert sich ein Großteil der Neugeborenen gut. Die Kinder, die jedoch weiterer Erstversorgungsmaßnahmen bedürfen, können innerhalb der ersten Lebensminute meist identifiziert und dann weiteren Maßnahmen zugeführt werden. Das HBB Curriculum lehrt mit Hilfe von eingängigem Bild- und Trainingsmaterial Reanimationsmaßnahmen bis zur korrekten Beatmung eines Neugeborenen mit einem Beatmungsbeutel. Langfristiges Ziel ist die Reduktion von perinataler Mortalität sowie die Prävention von Asphyxie, hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie und infantiler Zerebralparese.
Integraler Bestandteil der Didaktik des HBB Programms ist das Konzept von quality improvement (QI). Darunter fällt das ständige selbstkritische Hinterfragen der implementierten Maßnahmen und deren Verbesserung, um einen nachhaltigen Effekt der Initiative zu erreichen.
Schlussfolgerung
Mehrere Studien aus Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen konnten einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeit von Neugeborenen nach Implementierung von HBB Schulungen nachweisen.
Hintergrund:
Die pränatale Verdachtsdiagnose einer Ösophagusatresie kann zu einer erschwerten respiratorischen Anpassung Neugeborener nach der Geburt führen, stellt typischerweise aber keinen Notfall dar. Wir berichten von einem Frühgeborenen (FG), welches neben der bereits pränatal vermuteten Ösophagusatresie zusätzlich eine Trachealagenesie aufwies. Das FG verstarb im Rahmen einer erfolglosen Reanimation im Kreißsaal.
Fragestellung:
Darstellung des klinischen Verlaufs, des potentiellen Fehlbildungsspektrums bei Ösophagus- und Trachealagenesie sowie möglicher Therapiestrategien.
Material und Methoden:
Darstellung eines Einzelfallberichtes, Literaturrecherche.
Ergebnisse: Der pränatale Verdacht auf eine Ösophagusatresie ergab sich aus einem Polyhydramnion und zumeist fehlender Magendarstellung. Zeichen für ein Congenital High Airway Obstruction Syndrom (CHAOS) wurden pränatal nicht gesehen. Akuten Frühgeburtsbestrebungen musste mehrfach mit Entlastungspunktionen des Polyhydramnions entgegengewirkt werden. Aufgrund eines pathologischen CTGs wurde in der 35+1 SSW eine eilige sekundäre Sectio durchgeführt. Postnatal zeigte sich das FG inital agil, jedoch mit Aphonie und frustranen Atemanstrengungen. CPAP und Blähmanöver führten trotz Lageoptimierung und Esmarch-Handgriff nicht zu einer Ventilation der Lunge. Bei Bradykardie wurde mit Thoraxkompressionen begonnen und es erfolgte der vergebliche Versuch der nasotrachealen Intubation. Dabei konnte der Larynx nicht passiert werden. Nach weiteren frustranen Versuchen der Atemwegssicherung und anhaltender tiefer Bradykardie wurde die Indikation zur Notfall-Tracheotomie gestellt. Auch über diesen Zugangsweg konnte keine Ventilation erreicht werden. Bei bestehendem Atemwegs-Problem wurde die Reanimation nach 40 Minuten beendet. In der postnatal durchgeführten Obduktion wurde eine Ösophagusatresie Vogt IIIb und eine Trachealagenesie Floyd III diagnostiziert.
Diskussion und Schlussfolgerung:
Die pränatale Diagnose einer Trachealagenesie kann bei sonographischem Nachweis eines CHAOS gelingen. Aufgrund der Verbindung der Hauptbronchien an den Ösophagus (Floyd III) kam es bei dem geschilderten Fall nicht zum Nachweis von vergrößerten, echoreichen Lungen. Die ösophageale Intubation als Ultima Ratio kann bei klinisch vermuteter TA mit ösophagealer Fistel eine Belüftung der Lunge ermöglichen. Bei pränataler Diagnose einer TA kann im Rahmen einer ex utero intra partum therapy (EXIT) die chirurgische Atemwegssicherung versucht werden. Das Outcome von Neugeborenen mit Trachealagenesie ist jedoch auch bei pränataler Diagnose extrem schlecht, ermöglicht ggf. aber eine palliative Begleitung der Familie. Bei kombinierter Fehlbildung mit Unterbrechung des Ösophagus und der Trachea bestand im Rahmen der Erstversorgung des geschilderten Patienten keine Möglichkeit über nicht-invasive oder invasive Maßnahmen eine Ventilation der Lunge zu erreichen.
Hintergrund: Das fetomaternale Transfusionssyndrom (FMTS) ist eine seltene Erkrankung, bei der es zum Übertritt von fetalem Blut in den maternalen Kreislauf kommt. Die Mortalität ist abhängig vom Blutverlust des Fetus. Das häufigste Symptom sind abnehmende Kindsbewegungen. Eine fetale Anämie kann sich auch in einem sinusoidalen Frequenzmuster im CTG zeigen. In der Dopplersonographie kann es zusätzliche Hinweise auf eine Anämie geben. Postpartal kann die Diagnose nur durch den Nachweis von fetalen Erythrozyten im maternalen Blut gestellt werden.
Fallbericht: Wir berichten über ein weibliches Reifgeborenes der 38+6 SSW, das per Sectio bei pathologischem CTG entwickelt wurde (NA pH 7,19; BE -9,2; APGAR 7/8/8). Das Neugeborene wurde durch einen Kinderarzt primär versorgt und zeigte initial eine kurzfristige respiratorische Anpassungsstörung. Es erfolgte eine atemunterstützende Therapie mit CPAP in den ersten 15 Lebensminuten. Bei klinisch unauffälligem Atemmuster und stabiler Herzfrequenz wurde das Kind zum Bonding der Mutter übergeben. Nach der Dokumentation erfolgte eine weitere klinische Reevaluation des Kindes. Bei unbeeinträchtigtem Kind wurde das Kind bei der Mutter belassen und eine klinische Reevaluation durch den Kinderarzt im Verlauf vereinbart. Dies erfolgte ca. drei Stunden nach Geburt des Kindes. Laut betreuender Hebamme zeigten sich in dieser Zeit keine klinischen Auffälligkeiten. Bei Betreten des Zimmers läuteten die Eltern nach der Hebamme. Der Kinderarzt fand ein sehr blasses Kind mit fehlendem Muskeltonus vor und verbrachte dies direkt zur Versorgungseinheit. Hier erfolgte eine frustrane Reanimation, in diesem Rahmen auch eine Nabelvenenkatheteranlage. Laborchemisch zeigte sich ein pH-Wert von 6,3, pCO2 von 87 mmHg, einem Hämoglobinwert von 5,2 g/dl bei einem Hämatokrit von 18,4 % sowie einem Laktat von 31 mmol/L und SBE -46 mmol/L. Es wurde eine Notfalltransfusion durchgeführt.
Verlauf: Die Erythro-Normoblasten betrugen 173,4/100 Leukozyten und es waren 13% Retikulozyten nachweisbar Sowohl der Coombs-Test als auch Entzündungsparameter waren negativ. Es wurde die Untersuchung des maternalen Blutes auf fetales Hämoglobin veranlasst, das mit 5,9% deutlich erhöht war und einem geschätzten Transfusionsvolumen von ca. 300 ml vom Kind zur Mutter entspricht. Als Ursache wurde eine maternoplazentäre Durchblutungsstörung bei Gestationsdiabetes festgestellt.
Schlussfolgerung: Eine fetomaternale Transfusion ist ein seltenes Ereignis, dass zur vitalen Bedrohung für das Neugeborene werden kann. Beim Vorliegen von CTG Pathologien oder anderen H.a. eine fetale Anämie sollte eine postpartale Bestimmung des Hämoglobins aus dem Nabelschnurblut regelhaft erfolgen. Eine maternoplazentäre Durchblutungsstörung ist eine sehr seltene Ursache einer fetomaternalen Transfusion.
Hintergrund: Die Geburt eines Frühgeborenen fällt in die vulnerable Phase der Hirnentwicklung, weshalb ein erhöhtes Risiko für langfristige neurologische Defizite besteht. Wie in tierexperimentellen Studien gezeigt wurde, ist eine zu hohe Sauerstoffkonzentration, welcher Frühgeborene physiologisch als auch aufgrund intensivmedizinscher Maßnahmen exponiert sind, ein schädigender Faktor.
Die Hypothalamus-Hypophysen-Achse (HPA) reguliert die Ausschüttung von Hormonen, die eine wichtige Rolle für Wachstum und Entwicklung des Nervensystems spielen. Es gibt Hinweise, dass Frühgeborene sowohl kurz- als auch langfristige Veränderungen in der Regulation der HPA aufweisen.
Ob eine zu hohe Sauerstoffkonzentration Hypothalamus - als Teil des zentralen Nervensystems - sowie die Adenohypophyse und deren komplexes Zusammenspiel beeinflusst und somit an der hormonellen Dysregulation Frühgeborener beteiligt ist, ist bisher unbekannt.
Fragestellung: Beeinflusst eine Hyperoxie die HPA im neonatalen Rattenmodell der Sauerstoff-induzierten Hirnschädigung?
Material und Methoden: Drei Tage alte Wistar Ratten wurden einer 48-stündigen Hyperoxie (FiO2 0.8) ausgesetzt. An Lebenstag fünf (p5) und elf (p11) erfolgten postmortal die Entnahme von Gehirn, Hypophyse sowie Serum. Zur Bestimmung der hypothalamischen Hormone Thyreotropin-Releasing-Hormon sowie Corticotropin-Releasing-Hormon und der hypophysären Hormone Thyreotropin (TSH), Proopiomelanocortin (POMC), Wachstumshormon (GH), Prolactin sowie follikelstimulierende Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH), wurde eine Digoxigenin in situ-Hybridisierung durchgeführt. Serologisch wurden mittels Multiplex-Analyse folgende Hormone bestimmt: Thyreotropin (TSH). Adrenocorticotropin, GH, Prolactin, FSH, LH sowie Brain-derived neurotrophic factor,
Ergebnisse: Eine 48-stündige Hyperoxie führte zu einer signifikant verminderten mRNA Expression des Wachstumshormons (GH) in der Hypophyse an p5, was sich an p11 normalisierte. Serologisch zeigte sich eine signifikant erhöhte TSH-Konzentration an p5.
Schlussfolgerung und Ausblick: Hyperoxie scheint in der neonatalen Ratte zu einer hormonellen Dysregulation führen, die transient die Hypothalamus-Hypophysen-Wachstumshormon-Achse sowie –Schilddrüsen-Achse betrifft. Da letztere eine wichtige Rolle für die Gehirnentwicklung spielt, trägt diese möglicherweise bei zur Pathogenese der Sauerstoff-induzierten Hirnschädigung.
Hintergrund:
Das primär als Fettgewebshormon bekannte Leptin agiert auch als proinflammatorisches Zytokin, wobei seine Wirkungen durch Bindung an die lange Isoform des Leptinrezeptors (OB Rb), welcher unter anderem im Gehirn exprimiert wird, vermittelt werden. Zusätzlich zu seinen metabolischen und immunmodulierenden Funktionen fördert Leptin die Angiogenese, spielt eine Rolle bei der Gehirnentwicklung und ist an neuroprotektiven Effekten beteiligt.
Fragestellung:
Ziel der vorliegenden Studie war die Untersuchung der OB-Rb-Expression in Relation zu neurodegenerativen Vorgängen im Gehirn neugeborener Ratten, verursacht durch Hyperoxie (ein häufiges Problem bei der Behandlung von Frühgeborenen mit respiratorischer Insuffizienz) oder durch Gewebeschädigung (wie im Falle einer intrazerebralen Blutung bei Frühgeborenen).
Material und Methoden:
6 d alte Wistar Rattenjunge wurden entweder 80 % Sauerstoff ausgesetzt oder mit Phorbolester (500 µg intraperitoneal injiziert) behandelt. Nach einer Expositionsdauer von 0, 2, 6, 12 und 24 h wurden die Tiere (n = 5 in jeder Gruppe) getötet und die Cortices für molekulare Experimente auf RNA-Ebene (quantitative RT-PCR) sowie Protein-Ebene (Western Blot) mit jeweils OB-Rb-spezifischen Primern bzw. Antikörpern verarbeitet.
Ergebnisse:
Nach Hyperoxie kam es zu einer signifikanten Erniedrigung der OB-Rb – Expression auf mRNA- und Protein-Ebene auf ca. 40 % des Wertes der Kontrolltiere. Im Fall der Behandlung mit Phorbolester war eine signifikante Erhöhung der OB-Rb – Expression auf mRNA- und Protein-Ebene auf ca. 170 % des Wertes der Kontrolltiere zu verzeichnen. Diese Effekte hatten ihr Minimum bzw. Maximum nach 6 - 12 h auf transkriptionaler und nach 24 h auf translationaler Ebene.
Schlussfolgerung:
Die Exposition von neugeborenen Ratten mit Hyperoxie führt zu einer statistisch signifikanten zeitabhängigen Erniedrigung, die Behandlung mit Phorbolester zu einer statistisch signifikanten zeitabhängigen Erhöhung der OB-Rb – Expression in den Cortices der Tiere; diese Effekte sind sowohl auf transkriptionaler als auch auf translationaler Ebene evident. Eine mögliche Interpretation dieser Daten zeigt einen Benefit sowohl bei Hyperoxie durch eine Eindämmung der durch Leptin induzierten Angiogenese als auch bei einer Gewebeschädigung durch eine Verstärkung der durch Leptin vermittelten Neuroprotektion.
Hintergrund: Die therapeutische Hypothermie (TH) ist Standardtherapie zur Behandlung der neonatalen Enzephalopathie nach perinataler Asphyxie. Dennoch profitieren nur ca. 50% der gekühlten Neugeborenen von der Therapie. Eine perinatale Infektion ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Asphyxie. Wir konnten in einem präklinischen Modell zeigen, dass die TH nach inflammations-sensibilisierter hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE) nicht neuroprotektiv ist. Die zugrundeliegenden Mechanismen sind ungeklärt.
Fragestellung: Welche Rolle haben Mikrogliazellen nach inflammations-sensibilisierter hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie?
Material: Sieben Tage alte Ratten wurden in 4 Gruppen aufgeteilt: 1. Sham (n=40), 2. LPS Sham (intraperitoneale LPS Injektion ohne weitere Therapie, n=37), 3. Hypoxie-Ischämie (HI, unilaterale Ligatur der A. carotis mit anschließender Hypoxie (8% für 50min), n=56), LPS/HI (intraperitoneale LPS Injektion und anschließende HI, n=79). 24 Stunden nach Hypoxie wurden Mikrogliazellen isoliert und deren Status analysiert. Hierbei wurde die Expression von pro- und anti-inflammatorischen Mikroglia-spezifischen Zytokinen untersucht. Anschließend wurde der NLRP3-Inflammasom spezifische Signalweg untersucht.
Ergebnisse: Zum untersuchten Zeitpunkt zeigte sich eine signifikante Expression von pro-inflammatorischen Zytokinen in der LPS/HI Gruppe im Vergleich zu den anderen Therapiegruppen. Diese wurden von pro-inflammatorischen Mikrogliazellen (M1) exprimiert. Wir konnten zeigen, dass die pro-inflammatorische Regulation der Mikrogliazellen durch den Chemokinrezeptor CXCR2 und das NLRP3-Inflammasom reguliert wird.
Diskussion: Mikrogliazellen sind frühe Aktivatoren der pro-inflammatorischen Antwort nach inflammations-sensibilisierter hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie. Die Blockierung des CXCR2 Rezeptors bietet einen potentiellen neuroprotektiven Therapieansatz in unserem Modell.
Hintergrund: Trotz ihres Erfolgs ist die therapeutische Hypothermie (TH) nach perinataler Asphyxie nur bei 50% der Neugeborenen wirksam. Die Beschreibung von Einflussfaktoren, welche zum Therapieerfolg beitragen ist daher von extremer Wichtigkeit. Da eine perinatale Infektion das Outcome negativ beeinflusst, untersuchten wir den Einfluss der klinischen Laborparameter C-reaktives Protein (CRP) und Interleukin-6 (IL-6) auf das Outcome bei gekühlten asphyktischen Neugeborenen
Material: Daten von 68 gekühlten asphyktischen Neugeborenen aus zwei Perinatalzentren wurden retrospektiv erhoben und analysiert. Perinatale Daten und maternale Daten wurden spezifisch auf Hinweise für eine perinatale Infektion erhoben. Leukozytenzahlen, Thrombozytenzahlen, Werte für CRP und Neutrophilenzahlen wurden zu verschiedenen Zeitpunkten vor/während und nach TH erhoben. Interleukin-6 wurde vor Start der TH bestimmt. MRT Befunde wurden vor Entlassung erhoben und anschließend mittels Barkovich Score ausgewertet (basal ganglia score, watershed score, combined basal ganglia/watershed score). Die MRT Scores dienten hierbei als Outcome Parameter (gutes/schlechtes MRT Outcome).
Ergebnisse: Insgesamt hatten 49 Kinder ein gutes Outcome und 18 ein schlechtes Outcome basierend auf den MRT Scores. Die perinatalen Daten waren nicht signifikant unterschiedlich in Bezug auf Risikofaktoren für eine perinatale Infektion. IL-6 vor Start der TH und CRP am Ende der TH waren signifikant unterschiedlich bei den Neugeborenen mit schlechtem Outcome. Neugeborene mit schlechtem MRT Outcome hatten signifikant mehr Krampfanfälle und erhielten signifikant mehr Antikonvulsiva. In der Regressionsanalyse zeigte sich, dass das amplituden-integrierte Enzephalogramm (aEEG), sowie der CRP Wert am Ende der TH als Vorhersagewert für schlechtes Outcome dienen könnten.
Diskussion: Obwohl es keinen Unterschied bei den perinatalen Risikofaktoren, sowie dem Nachweis einer Neugeboreneninfektion gab, hatten die Neugeborenen mit erhöhtem IL-6 bei Geburt, sowie die Kinder mit erhöhtem CRP am Ende der TH ein schlechteres Outcome.
Dies stützt die Theorie, dass die TH im Setting der infektions-sensibilisierten hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie ihre Wirksamkeit verliert.
Neugeborenenanfälle umfassen ein breites Spektrum an Ursachen wie Hypoxie, Infarkte, Blutungen, Fehlbildungen, Infektionen, Hypoglykämien, Stoffwechselstörungen oder genetische Faktoren. Die Standarddiagnostik wird inzwischen durch den Einsatz moderner genetischer Diagnostik erweitert. Diese sollte Berücksichtigung finden, um frühe therapeutische Optionen heranzuziehen.
Anamnese
Zweites Kind einer 31jährigen II. Gravida, unkomplizierter Schwangerschaftsverlauf, sekundäre Sectio nach 40+0 SSW, APGAR 7/9/9, NapH 7,22.
Untersuchungsbefund
Geburtsgewicht 3470 g, Kopfumfang 35 cm, multiple dysmorphe Stigmata (Spalte des weichen Gaumens, verkürzte Oberarmknochen, multiple Gelenkkontrakturen, Klumpfuß rechts, Sichelfuß links, primäre Trinkschwäche.
Anfallssymptomatik
Seit dem 5. Lebenstag infantile Spasmen mit dem Erscheinungsbild von BNS-Anfällen, stetig clusterartig zunehmend mit Schreiphasen assoziiert.
Diagnostik
Im EEG Nachweis eines Burst-Supression Musters mit kurzen Interburst-Intervallen. Im Verlauf sichtbare stereotype infantile Spasmen am Ende der Bursts mit kurzer postiktaler Verlangsamung.
Die bildgebende Diagnostik war unauffällig (cranielles MRT, Sonographien von Kopf, Herz, Abdomen, unterer Wirbelsäule und Hüfte), ebenso EKG, eine augenärztliche Untersuchung
sowie eine BERA.
Die umfangreiche Stoffwechseldiagnostik war ebenfalls unauffällig.
Aufgrund des klinischen Anfallsmusters sowie der Dysmorphiezeichen Durchführung humangenetischer Untersuchungen mit unauffälligem Karyotyp, sowie unauffälliger Array-CGH. Folgend durchgeführte Trio-Exomsequenzierung ergab eine homozygote, wahrscheinlich pathogene Splice-site Variante im GAD-1-Gen in homozygoter Form. GAD-1 kodiert für die Glutamat-Decarboxylase, welches ein Schlüsselenzym in der Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) Synthese darstellt. Beide Elternteile tragen die beschriebene Variante in heterozygoter Form. Bisher liegt eine sehr rudimentäre Studienlage zu pathogenen Varianten im GAD-1 Gen vor. Eine Assoziation mit kongenitalen spastischen Tetraplegien und kraniofaszialen Anomalien wurde beschrieben.
Therapie
Nachdem verschiedene Therapieversuche (Vitamin B6, Pyridoxal-5-Phosphat, Folinsäure, Phenobarbital, Levetirazetam, Carbamazepin, Nitrazepam, Phenytoin, Dexamethason, ketogene Diät) keinen anhaltenden Effekt hatten, erfolgte nach Erhalt des genetischen Befundes eine Therapie mit Vigabatrin. Als Strukturanalogon von GABA wirkt dieses über eine irreversible Enzymhemmung als neuroinhibitorischer Neurotransmitter. Darunter sofortiges Sistieren der Anfälle. Seitdem gutes Gedeihen des Kindes bei zufriedenstellender Trinkleistung. Entlassung am 53. Tag.
Schlußfolgerung
Synthese-Defekte können auf der Ebene der Neurotransmitterebene eine bedeutende Rolle spielen. Gerade dabei ist der frühzeitige Einsatz einer spezifischen Therapie essentiell. Hier kann die humangenetische Untersuchung zu einem frühen Zeitpunkt bedeutsam für die Therapieentscheidung sein.
Einleitung
Während die Inzidenz der zystischen periventrikulären Leukomalazie (PVL) bei extrem Frühgeborenen < 30 0/7 SSW in den letzten Jahren rückläufig ist, bleibt das Auftreten dieser Erkrankung bei Frühgeborenen > 30 0/7 SSW konstant. Ursächlich für eine PVL sind hypoxisch-ischämische Ereignisse oder Infektionen sowohl prä-, peri- als auch postnatal. Aufgrund der noch fehlenden cerbralen Autoregulation bei Frühgeborenen wird die Hypokapnie häufig als zusätzlicher Risikofaktor für das Auftreten einer PVL genannt.
Fragestellung
Lässt sich ein zeitlicher Zusammenhänge zwischen dem Auftreten der vermeintlichen cerebralen Schädigung , einer Hypokapnie und dem Auftreten einer zystischen periventrikulären Leukomalazie aufzeigen.
Methodik
Retrospektive Fall-Cohorten-Analyse von Frühgeborenen/Reifgeborenen mit sonographisch diagnostizierter PVL der letzten 5 Jahren in der Neonatologie der GFO Kliniken Bonn. Anhand einer Aktenanalyse wurden sämtliche gynäkologische und neonatale Daten ausgewertet.
Ergebnisse
Es konnten 6 Frühgeborene detektiert werden. Das mittlere Gestationsalter der Kinder betrug 33 3/7 SSW (30 2/7 SSW – 36 5/7 SSW). Drei Kindern wurden aufgrund pathologischer Dopplerwerte und intrauteriner Wachstumsretardierung entbunden. Hier wurde direkt postnatal eine PVL diagnostiziert, auffällige Blutgaswerte fiielen nicht auf. Bei 3 Kindern, die wegen Akutereignissen (vorzeitiger Blasensprung mit Amnioninfektionssyndrom, Preklampsie und akute intrauterine Hypoxämie) entbunden werden mussten, traten jeweils zwischen dem 2. – 7. Lebenstag schwere Hypokapnien mit CO2-Werten zwischen 22 -31 mmHg sowie Laktaterhöhungen zwischen 3,5-6,8 mmol/l auf. In diesen Fällen wurde die PVL zwischen dem 8.-14. Lebenstag sonographisch sichtbar.
Diskussion und Schlussfolgerung
Die vorgestellte Fallserie unterstreicht, dass die zystische PVL heutzutage eher eine Erkrankung des Frühgeborenen > 30 0/7 SSW darstellt. In 3 Fällen ließ sich anhand der Blutgasanalysen ein Zusammenhang zwischen akuter peripartaler cerebraler Minderperfusion, nachfolgender Hypokapnie mit Laktaterhöhung und PVL nach etwa 10 Tagen erkennen.
Bei den anderen 3 Kindern bestand eine chronische intrauterine Ischämie, weshalb bereits direkt postnatal die cerebrale Schädigung sichtbar war und daher auch unauffällige Blutgase bestanden.
Es ließe sich daher postulieren, dass in den beschriebenen Fällen die Hypokapnie als Folge und nicht als Ursache einer Schädigung der weißen Hirnsubstanz auftrat.
Hintergrund: In der Pathogenese von Hirnblutungen (IVH) und periventrikulärer Leukomalazie (PVL) spielt die zerebrale Durchblutung eine zentrale Rolle. Der mittlere arterielle Blutdruck (MAD) alleine ist kein ausreichender Prädiktor für die zerebrale Perfusion, aber vermutlich gibt es Grenzen, außerhalb derer die zerebrale Perfusion beeinträchtigt ist. Es ist unklar, ob diese Grenzen an numerischen MAD Werten festgemacht werden können und welche diese Werte wären. Eine Gruppe aus Missouri (Vesoulis 2020) publizierte eine „Big-Data“ Analyse, in der die Zeitdauer bei MAD-Werten < 23mmHg und >= 46mmHg mit schwerer IVH assoziiert war. Ziel dieser Auswertung ist es, den von Vesoulis postulierten „optimalen“ MAD-Bereich von 23-46mmHg und weitere Definitionen von Hypotension in einem Datensatz von 114 Frühgeborenen mit hohem IVH-Risiko zu überprüfen.
Methode: Es handelt sich um eine Stichprobe Frühgeborener, für die ab der Kreißsaalerstversorgung bis zum Alter von 72h eine Messung der zerebralen Oxygenierung und weiterer Vitalparameter durchgeführt wurde. Einschlusskriterien waren Geburtsgewicht < 1500g, zerebrales Oxymeter verfügbar, kurativer Therapieansatz und für diese retrospektive Auswertung zusätzlich das Vorliegen einer invasiven Blutdruckmessung. Die Messrate betrug 0,5 Hz. Folgende Definition eines nicht optimalen Blutdrucks wurden getestet: MAD < 23mmHg, >= 46mmHg, < 23 oder >= 46mmHg, < 30mmHg, < Gestationsalter (GA) in Wochen, < GA + 1mmHg je Lebenstag. Alle Vergleiche wurden für schwere vs. keine schwere IVH/PVL und für IVH/PVL ja vs neindurchgeführt.
Ergebnisse: Die je 57 Jungen und Mädchen hatten ein medianes Gestationsalter von 26,2 SSW (Interquartilsabstand 24,4-27,9 SSW) und medianes Geburtsgewicht von 735g (570-955g). 10 Kinder hatten eine schwere IVH/PVL, 9 Kinder eine leichtgradige IVH. 62 Kinder hatten eine vollständig abgeschlossene Lungenreifungsinduktion. 14 Kinder wurden mit Katecholaminen behandelt. In der univariaten Analyse war nur die Hypotensionsdauer MAD < 30mmHg signifikant unterschiedlich (bei Kindern mit schwerer IVH 39% vs ohne schwere IVH 9%). In der multivariaten Analyse unter Berücksichtigung von Gestationsalter, antenatalen Steroide und Katecholaminbehandlung wurden keine signifikanten Unterschiede der in den verschiedenen MAD-Bereichen verbrachten Zeitdauern gefunden.
Diskussion: In einer retrospektiven Auswertung des von Vesoulis vorgeschlagenen optimalen MAD-Bereiches in einem IVH Hochrisikokollektiv war weder die Zeitdauer außerhalb dieses Bereichs noch eine der anderen gängigen Hypotensionsdefinitionen signifikant mit dem Auftreten von IVH, schwerer IVH oder PVL assoziiert. Ursachen hierfür könnte eine in unserem Kollektiv geringe IVH-Inzidenz, der kürzere Aufzeichnungszeitraum von 72h gegenüber einer Woche bei Vesoulis sein. Denkbar ist auch, dass der MAD die zerebrale Durchblutung so ungenügend abbildet, dass cut-off-Werte aus einer Population nicht auf andere Populationen übertragen lassen.
Neuroendoscopic lavage in preterm infants developing posthemorrhagic ventricular dilatation
Background: First observational study data (Schulz M. et al. J Neurosurg Pediatrics 2014) suggest that neuroendoscopic lavage might be beneficial for treatment of PHVD by reducing the incidence of permanent shunt placement.
Aims: The aim of our presentation is to present early experience introducing neuroendoscopic lavage in addition to placement of ventriculostomy reservoir for the treatment of PHVD in preterm infants with severe IVH.
Case report: Case I is an out born infant born at a gestational age of 31 + 5 weeks admitted to our hospital after emergency cesarean section (CS) and development of severe respiratory distress syndrome. On d3 bilateral IVH (grade I IVH right with injury in the thalamic region; IVH grade III left and parenchymal involvement) was diagnosed on cranial ultrasound (CUS). Progressive ventricular dilatation (Ventricular Index > 97th centile + 4mm) was treated with LPs and insertion of a reservoir device (Rickham) / neuroendoscopic lavage on d17 of life. The procedure was well tolerated without complications. Despite early intervention, a VPS implantation was required at 38 + 5 weeks GA.
Patient II was born at 28 + 1 weeks by emergency CS following placenta abruption. Cranial ultrasound revealed right IVH grade II and left IVH grade III with parenchymal involvement on d3 with subsequent progressive PHVD. A reservoir was inserted on d8 with regular CSF removal. Due to device dysfunction, the reservoir was replaced on d46 and neuroendoscopic lavage was performed safely. However, we observed remodeling of the ventricles, clot organization and neovascularization obviating successful clot removal at week 6.
Conclusion: Neuroendoscopic lavage appears feasible in addition to early ventriculostomy for intervention of progressive PHVD in preterm infants. Further research is necessary to study safety and the impact of the procedure on the outcome. A prospective multicenter study (TROPHY Registry) is currently under the way.
Einleitung: Die Agenesie des Corpus callosum (ACC) ist eine der häufigsten Fehlbildungen des Gehirns [1], welche zunehmend pränatal diagnostiziert wird und nicht selten mit weiteren zerebralen und extrazerebralen Fehlbildungen assoziiert ist [2]. Das klinische Bild ist variabel. Einige Kinder bleiben asymptomatisch, andere entwickeln schwere neuropsychologische Defizite. Bisher fehlt ein Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei Neugeborenen mit Diagnose einer ACC.
Methode: Ausgewertet wurden Daten von Neugeborenen mit ACC, die sich zwischen Januar 2017 und Juni 2019 in unserer neonatologischen Behandlung befanden. Ziel war es, diejenigen Untersuchungen zu identifizieren, die wegweisende Befunde für die Einschätzung der klinischen Ausprägung erbrachten und somit Teil eines diagnostischen Algorithmus werden sollten.
Ergebnisse: Im genannten Zeitraum befanden sich 10 Neugeborene mit Balkenfehlbildung in stationärer Behandlung. Das mediane Gestationsalter betrug 38,5 Wochen. 7 Fälle waren bereits pränatal bekannt, bei 3 handelte es sich um einen Zufallsbefund im Rahmen einer postnatalen Schädelsonographie. 7 Neugeborene wiesen eine komplette Balkenagenesie auf, bei 3 Neugeborenen lag ein hypoplastisches Corpus callosum vor. Assoziierte ZNS-Fehlbildungen fanden sich bei 6 Patienten (intrakranielle Zysten, Hydrocephalus internus, Kolpocephalie). Bei 4 Neugeborenen erfolgte ein EEG. Hier zeigten 3 Patienten pathologische Veränderungen (epilepsietypischen Potenzialen, signifikante Seitendifferenz). Die weiterführende Organdiagnostik (Echokardiographie, Nierensonographie, augenärztliche Untersuchung) ergab keine signifikanten Auffälligkeiten, lediglich im Hörscreening waren 2 Neugeborene auffällig. Mit rezidivierenden Hypoglykämien fielen 2 der 7 diesbezüglich untersuchten Patienten auf, mit einem primären Cortisolmangel 3 von 5. Die erweiterte Stoffwechseldiagnostik ergab keine pathologischen Befunde. Bei 4 Neugeborenen wurde im Rahmen der genetischen Beratung der Verdacht auf eine syndromale Erkrankung gestellt. 8 waren klinisch-neurologisch auffällig, wobei in einem Fall generalisierte Krampfanfälle auftraten. 3 Patienten zeigten Fehlbildungen an den Extremitäten (Peromelie, Pes equinovarus, Pes adductus).
Diskussion: Die klinische Präsentation der Neugeborenen variierte. Da der Balkenagenesie eine sog. „Markerfunktion“ [3] zukommt, ist eine ausführliche Umfelddiagnostik zur Einschätzung der klinischen Ausprägung und somit für Therapie und Prognose unabdingbar. Ein standardisierter diagnostischer Algorithmus für alle Neugeborenen mit pränatal diagnostizierter ACC, der auch die weitere Betreuung beinhaltet, soll etabliert und multizentrisch evaluiert werden.
Hintergrund
Eine seltene Ursache für eine Herzinsuffizienz im Neugeborenenalter ist die Vena-Galeni-Malformation (VGM). Hierbei resultiert, insbesondere beim choroidealen Typ, aufgrund der zerebralen arteriovenösen Malformation, eine deutliche Shuntbelastung des rechten Herzens. Diese Volumenbelastung des Herzens führt im unbehandelten Falle zu einem high output cardiac failure.
Fragestellung
Kann die präinterventionelle Therapie, die typischerweise in der Volumenrestriktion in Verbindung mit einer Vorlastsenkung besteht, um eine Prostaglandin E1-Behandlung (Minprog®) bei beginnendem Rechtsherzversagens und duktusabhängiger Systemperfusion analog zur Behandlung angeborener Herzfehler erweitert werden?
Material und Methoden
Wir berichten über ein Frühgeborenes der 35+ 6 SSW mit pränatal bekannter Vena Galeni-Malformation, das zur Entbindung in unser Zentrum verlegt wurde. Das Kind zeigte bei der Erstversorgung zunächst eine gute postnatale Adaptation, im Anschluss an die Erstversorgung war eine CPAP-Atemunterstützung mit FiO2 0,3 erforderlich. Apgar 9/10/10, NsapH 7,34. Geburtsgewicht 2570 g (25.-50. Perzentile).
Ergebnisse
Im Alter von 2 Stunden erfolgte die erste sonographische Evaluation, die eine große Vena Galeni-Malformation mit multiplen high-flow-Feedern mit hochpathologischen Dopplerprofilen zeigte. Echokardiographisch fanden sich eine massive Rechtsherzbelastung mit suprasystemisch erhöhten rechtsventrikulären Drücken, ein offener Ductus arteriosus mit nahezu ausschließlichem Rechts-Links-Shunt sowie ein aortic steal Phänomen. Bei dieser Konstellation wurde ein Heilversuch mit den Eltern besprochen und Minprog® zum Offenhalten des Ductus arteriosus eingesetzt.
Diskussion
Der klinische präinterventionelle Verlauf zeigte keine Komplikationen, so dass der Junge am folgenden Tag der ersten neuroradiologischen Intervention zugeführt werden konnte, bei der 11 High-Flow-Feeder verschlossen werden konnten. Postinterventionell zeigte sich eine rasche hämodynamische Stabilisierung. Die o.g. echokardiographischen Befunde bildeten sich rasch zurück. Trotz der Komplikation eines normal perfusion pressure breakthrough (NPPB), bei der es postinterventionell zu einem Infarkt rechts parieto-occipital kam, trat im Verlauf kein fokal neurologisches Defizit auf. Bis auf eine leichte muskuläre Hypotonie bei Entlassung zeigte der Junge keine weiteren neurologischen Auffälligkeiten.
Schlussfolgerung
Die medikamentöse Behandlung mit Prostaglandin E1 (Minprog®) gehört zum Standard der Erstversorgung von Neugeborenen und Frühgeborenen mit duktusabhängigen Herzfehlern. Möglicherweise kann es bei Neugeborenen mit Vena Galeni-Malformation und Zeichen einer duktusabhängigen Systemperfusion zu einer besseren präinterventionellen hämodynamischen Stabilisierung in das Repertoire der medikamentösen Therapie eingeführt werden. Dies ist, unseres Wissens nach, der erste Fall eines mit Minprog® behandelten Patienten mit VGM.
Anamnese und Verlauf: Die 3 Jahre alte Patientin wurde mit Bewusstseinsminderung bei hohem Fieber und seit 4 Tagen bestehendem Infekt der oberen Luftwege durch den Rettungsdienst in unserer Notaufnahme vorgestellt. Sie war tachypnoeisch und zeigte Dehydratationszeichen. Nach Lumbalpunktion und Blutentnahme bei Verdacht auf bakterielle Meningitis sofortige Ceftriaxontherapie. Nachweis von Streptococcus pneumoniae in Liquor und Blutlkultur.
Am 2. Erkrankungstag Auftreten einer Facialisparese, woraufhin eine cMRT durchgeführt wurde, die multiple septisch-emboligene Herde zeigte. Beginn einer Therapie mit Methylprednisolon. Die Patientin war nun klinisch wacher, reagierte jedoch weiterhin nicht auf Ansprache und zeigte ab dem 4. Erkrankungstag einen erhöhten Muskeltonus der oberen Extremität.
Nach 7 Tagen kam es zu einer deutlichen klinischen Verschlechterung mit erneutem Fieber und Vigilanzminderung, woraufhin erneut eine Bildgebung erfolgte. Die cMRT zeigte eine progrediente ausgeprägte Meningoenzephalitis eine Arteriitis mit Kaliberreduktion der ACI und ACM bds. mit ischämischem Putameninfarkt links und einen postinfektiösen Hydrozephalus. Wir erweiterten die antibiotische Therapie um Piperacillin/Tazobactam und begannen mit Enoxaparin in therapeutischer Dosierung. Die Prednisolon-Therapie wurde gemäß der Empfehlungen zum pädiatrischen Schlaganfall weitergeführt.
Bis zur Verlegung in die neuropädiatrische Frührehabilitiation hatte sich der neurologische Zustand unserer Patientin nicht wesentlich verbessert.
Diskussion: Die Inzidenz der Pneumokokken-Meningitis im Kindesalter ist seit der Aufnahme der Impfung in den STIKO-Impfkalender gesunken und kein häufiges Krankheitsbild in pädiatrischen Abteilungen mehr (1). Im Gegensatz zu Patienten mit bakteriellen Meningitiden mit anderen Erregern profitieren Patienten mit Pneumokokken-Meningitis aufgrund des vergleichsweise häufigen Auftretens von Gefäßveränderungen und Stroke von einer frühen Gabe von Dexamethason (2)(3).
Unsere Patientin erhielt erst bei Auftreten der ersten Komplikation eine adjuvante Therapie mit einem Corticosteroid. Diese und die weiteren Komplikationen hätten möglicherweise mit einer frühen Gabe verhindert und das neurologische Outcome verbessert werden können.
Auch wenn es für pädiatrische Patienten dahingehend bisher keine klaren Leitlinien zu Dauer und Dosierung von Corticosteroiden gibt, sollte bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis die Gabe bis zum Erregernachweis erwogen werden.
Abstract GNPI 2020
Titel: Familiale Pflege in der Neonatologie
Autoren: Margarete Reimann, Ursula Felderhoff-Müser, Britta Hüning
Themenbereich: Strukturen der Krankenversorgung
Hintergrund:
Die Betreuung eines Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen erfordert weitreichende Kompetenzen und Handlungsstrategien der Eltern für einen sicheren Umgang im häuslichen Umfeld. Eltern benötigen Unterstützung im Aufbau ihrer Pflegekompetenz. Daher sind Anleitungen seit langem integraler Bestandteil der psychosozialen Elternberatung. Die Familiale Pflege, die seit 1.1.2019 in die Regelversorgung übernommen wurde, dient der Realisierung des Rechtsanspruchs nach (§ 108 ff SGB V und § 45, Abs. SGB XI) auf unentgeltliche Pflegekurse für pflegende Angehörige.
Fragestellung:
Lassen sich die Inhalte der Pflegekurse für Erwachsene an die Bedürfnisse der neonatologischen Patienten und ihrer Eltern anpassen? Welche Module werden am häufigsten in Anspruch genommen?
Material und Methoden:
Familiale Pflegekurse bei Erwachsenen sind nach Themen und Inhalten in 14 Module gegliedert. Die Krankheitsbilder und der individuelle Entwicklungsstand der Früh- und kranken Neugeborenen haben Auswirkungen auf die Versorgung und Pflege der Kinder. Daher erfolgte eine Adaptation der Inhalte für individuelle Pflegekurse in 13 Modulen für die Neonatologie. Die Durchführung der individuellen Pflegekurse erfolgt durch neonatologische Pflegeexperten mit langjähriger Berufserfahrung in diesem Bereich. In den ersten drei Monate (01.11.2019 - 31.01.2020) nach Implementierung wurde die Anzahl der geleisteten Pflegekurse insgesamt und pro Modul erhoben.
Ergebnisse:
Die Pflegekurse beinhalten: Kontaktaufnahme und entwicklungsfördernde Pflege, Pflegeberatung, Häusliche Voraussetzung zur Entlassung und Grundpflege eines intensivpflichtigen Säuglings, Prophylaxe und Prävention, Monitoring und Krankenbeobachtung, Ernährung und Stillen, Ausscheidungen, Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen, spezifische Krankheitsbilder der Neonatalzeit, Pflege nach zerebraler Schädigung, Palliativversorgung, Sterbe- und Trauerbegleitung. Dieses Angebot wird von den Eltern sehr gut angenommen.
Insgesamt wurden 129 individuelle Pflegekurse durchgeführt. Das Modul 6 (Prophylaxe und Präventionen) wurde mit n = 50, gefolgt von Modul 5 (Grundpflege eines intensivpflichtigen Kindes)
n = 30 und Modul 8 (Ernährung) n = 21 am häufigsten in Anspruch genommen.
Schlussfolgerung:
Die pflegerischen neonatologischen Inhalte lassen sich in den Modulen der familialen Pflege für Erwachsene gut abbilden und in den Alltag integrieren. Sie leisten einen Beitrag zu einer strukturierten und gleichzeitig individuellen Schulung der Eltern von Früh- und kranken Neugeborenen.
Hintergrund
Weniger als 10% aller Notarzteinsätze betreffen Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Studien zeigen, dass die präklinische Versorgung von Kindern sich signifikant von der Erwachsener unterscheidet, und zwar hinsichtlich der Interventionen, Medikamentengaben und Überwachung.
Fragestellung
Ziel der Studie ist die Analyse der Notarzteinsätze zu PatientInnen unter 18 Jahren in Vorarlberg, Österreich, insbesondere nach Trauma. Welche sind die Berufungsursachen und häufigsten Diagnosen? In welchem Zustand befinden sich die Trauma-PatientInnen, welche Maßnahmen werden im Rahmen der präklinischen Versorgung gesetzt und wie erfolgt der Transport?
Material und Methoden
Vom Roten Kreuz Vorarlberg und vom Christophorus Flugrettungsverein wurden alle Notarztprotokolle der Einsätze zu Kindern und Jugendlichen der Jahre 2014 bis 2017 zur Verfügung gestellt. Diese Einsatzdaten wurden retrospektiv pseudoanonymisiert und mittels SPSS statistisch ausgewertet.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 2922 Notarzteinsätze durchgeführt, davon waren über ein Drittel aufgrund eines Traumas (n=931; 36,9 %). Die häufigsten Verletzungen waren Extremitäten- (n=390; 43,5%), Schädelhirntrauma (n=164; 18,3%) und Weichteilverletzungen (n=134, 15%). Der überwiegende Anteil davon waren Freizeitunfälle.
Der NACA (National Advisory Committee for Aeronautics) Score war in 17,2% der Fälle ≥ 4 (Schwere Störung, Lebensbedrohung nicht ausgeschlossen). Der mittlere GCS Score war 14,1 Punkte (SD 2,5) und lag damit höher als bei den internistisch-pädiatrischen Fällen (11,1 Pkt., SD 3,9) (p < 0,01).
Die häufigste präklinische Intervention bei Trauma-PatientInnen war die Anlage eines peripheren venösen Zugangs (n=480, 53,6%). Die Atemwege mussten in fünf Fällen gesichert werden, einmal durch endotracheale Intubation. In fünf Fällen wurde eine kardiopulmonale Reanimation durchgeführt.
Jedes zweite Kind nach Trauma wurde während des Transportes monitorisiert (55,9%), bei höherem NACA Score (≥ 4) stieg der Anteil auf 76%. Zwischen den Zubringertypen zeigte sich hier eine Diskrepanz, das Monitoring wurde am Hubschrauber signifikant häufiger durchgeführt als beim bodengebundenen Transport (56,2% vs. 37,2%) (p < 0,01).
Die durchschnittliche Einsatzdauer der beiden Einsatzmittel war ähnlich (NEF 36,9min, SD 23,7; Hubschrauber 42,4min, SD 17,9).
Diskussion
Das Verletzungsmuster unserer Patientenkohorte unterscheidet sich zu Studien aus dem städtischen Bereich, wo das Schädelhirntrauma die häufigste Traumadiagnose darstellt. Die hohe Häufigkeit von Extremitätenverletzungen ist am ehesten auf die hohe Zahl an Freizeitunfällen bei Alpinsportarten zurückzuführen. Sie macht auch einen relevanten Teil der Transporte von PatientInnen mit einem NACA Score ≤ 3 aus, welche in unserer Kohorte häufiger sind als in anderen Studien.
Nichtsdestotrotz sind die Zahlen im Bezug auf Interventionen und Monitoring bei der präklinischen Versorgung pädiatrischer PatientInnen mit früheren Studien durchaus vergleichbar.
Einleitung: Schweren unerwünschten Ereignissen, insbesondere Herz-Kreislauf-Stillstand und Tod gehen meist Warnzeichen voraus, die nicht oder nur unzureichend erkannt und somit nicht entsprechend behandelt werden. Um diese Warnzeichen rechtzeitig zu erkennen, wurden sog. Pediatric early warning systems (PEWS) entwickelt. Dabei steht im Vordergrund, Kinder herauszufiltern, die einer engmaschigeren Überwachung und ggf. einer unmittelbaren therapeutischen Intervention bedürfen. Bei Überschreiten gewisser Grenzwerte müssen Konsequenzen folgen, wie zum Beispiel eine Evaluation durch erfahreneres Personal oder eine Verlegung auf die Intensivstation (ITS).
Methodik: Es wurden im Zeitraum von 01/2018-10/2019 alle Kinder retrospektiv betrachtet, die aufgrund einer unerwarteten klinischen Verschlechterung von unserer pulmologischen und onkologischen Normalstation akut auf unsere Kinderintensivstation verlegt wurden. Wir verwendeten den bereits im nationalen Setting in Irland implementierter PEWS und erhoben die unmittelbar nach Aufnahme auf ITS dokumentierten klinischen Befunde und Vitalparameter. Diese Werte dienten als Surrogatparameter für die vor Verlegung erhobenen Befunde. Anschließend erfolgte die deskriptive Auswertung der Daten.
Ergebnisse: Im o.g. Zeitraum von fast 2 Jahren wurden n=47 Kinder akut auf unsere Kinderintensivstation von den zwei peripheren Stationen verlegt, davon dreimal so viel Jungen wie Mädchen. 90% der Kinder waren jünger als 4 Jahre. Bei 31/47 Kindern war der PEWS-Score >6 Punkte, was im prospektiven Setting die Alarmierung des Notfallteams zur Konsequenz gehabt hätte. Hauptverlegungsgrund war dabei in 66% der Fälle eine akute respiratorische Verschlechterung. Knapp ¾ der Kinder hatten eine Grunderkrankung (30% neurologisch-syndromal, 17% pulmonal, 13% onkologisch, 6% kardial, 6% sonstige). In 77% der Fälle fielen die Kinder mit einer moderaten oder schweren Atemarbeit auf. Bei knapp der Hälfte der Kinder war die Herzfrequenz deutlich erhöht. Nur bei 13% der Fälle war der Blutdruck bei Aufnahme auf ITS erniedrigt.
Schlussfolgerung: Die aufgeführten Daten zeigen, dass Kinder mit neurologisch-syndromaler und pulmologischer Grunderkrankung aufgrund reduzierter respiratorischer Reserve eine Risikogruppe darstellen, die im Rahmen des stationären Aufenthaltes einem engmaschigen Monitoring bedürfen. Dabei ist das Augenmerk nicht auf den Blutdruck zu legen, sondern auf die Atemarbeit und Herzfrequenz. Die Einführung eines PEWS könnte das rechtzeitige Erkennen des kritisch kranken Kindes erleichtern und zur Reduktion eines ungünstigen Ausgangs beitragen.
Introduction
Although the complexity of treatment is connected to the newborn’s maturity and birthweight, most grouping schemes classify by birthweight alone. Monochorial/MCDA twins need more intense treatment than dichorial/DCDA twins. The objective of this study was to determine whether the definition of thresholds based on a changepoint analysis of variability of birthweight and gestational age contributes to a more homogenous classification. To demonstrate the clinical relevance, the results were applied to twin cases.
Methods
This retrospective observational study was conducted at a Tertiary Care Center with Level III Neonatal Intensive Care and included neonate cases from 2016 through 2018, see Table1. Routinely collected health data was used. The cases were categorized according to WHO gestational age and Swiss Diagnosis Related Groups birthweight classes. A changepoint analysis was conducted. Cases of twins were separated into two groups: monochorial and dichorial. The cut-off values were applied to the two groups.
Results
When grouping the cases according to the calculated changepoints the variability within the groups with regard to case related costs could be reduced. An adjusted Grouping Grid was developed. When applying it to the two groups of twins an improvement to grouping could be shown.
Table 1. Twins study population
diagnosis count cases* average case** min case costs** max case costs**
DCDA (dichorial) 253 24'187 1'826 447'071
MCDA (monochorial) 88 50'901 2'025 312'869
*Excluded: early death or transfer < 5d, cases with missing values for GA, BW, costs, cases with operation room procedures > 200 CHF; ** CHF related costs
Conclusions
A novel method of classification of newborn cases by changepoint analysis was developed, providing the possibility to assign costs or outcome indicators to grouping mechanisms by gestational age and birthweight combined. The application to the different groups of twins suggests a usability also in the clinical context and other parameter
Hintergrund: Die neonatologische Arbeit in vielen Krankenhäusern umfasst auch die postnatale Betreuung der nicht-intensivpflichtigen Neugeborenen sowie deren Eltern auf der Wöchnerinnenstation. Ein wichtiger Bestandteil dieser Arbeit ist die Informationsvermittlung zu den Themen Ernährung, sichere Schlafumgebung und Screeninguntersuchungen im Rahmen der U2 Vorsorgeuntersuchung, welche oft eine zeitliche Herausforderung für das ärztliche Personal darstellt, insbesondere wenn eine Sprachbarriere besteht.
Ziel: Zeitersparnis in der ärztlichen Betreuung durch eine bessere Organisation (z.B. Dolmetscher) und vorbereitete Eltern durch bereits pränatale Information der Eltern über die wichtigsten in der U2 angesprochenen Themen bezüglich ihrer Neugeborenen in der ersten Zeit nach Entbindung.
Methode: 7-minütiger Film mit hervorgehobenen Textfeldern, integrierten Grafiken und Videosequenzen in verschiedenen Sprachen. Schwerpunkt des Filmes ist die Informationsvermittlung zu Vorsorgemaßnahmen wie Screeninguntersuchungen, sichere Schlafumgebung, weitere Vorsorgetermine und Impfungen sowie über Ernährung und Stillen. Während des Filmes werden die Eltern motiviert, sich Fragen zu notieren und organisatorische Vorkehrungen zu treffen, z.B. Organisation eines Dolmetschers und eines weiterbetreuenden niedergelassenen Kinderarztes, rechtzeitige Weiterleitung von Informationen zu Vorerkrankungen oder auffälligen pränatalen Befunden. Dadurch entsteht eine zeitliche Entlastung des medizinischen Personals sowie ein modernes, zeitlich jederzeit zur Verfügung stehendes Informationsmedium für die Eltern. Der Film wird der Klinik über eine Plattform zur Verfügung gestellt und kann über den sich auf dem Zimmer befindenden Fernseher oder über Internet (Tablet, Handy, Notebook) zu einem frei gewählten Zeitpunkt und auch mehrfach abgespielt werden.
Ergebnis: Vorgestellt werden erste Evaluationen der Elternzufriedenheit vor und nach Filmeinführung sowie der praktischen Abläufe und Zeitersparnis anhand von Eltern- und Arzt-Fragebögen.
Hintergrund: Eine ausreichende pflegerische Besetzung ist wichtig für die erfolgreiche Behandlung von Frühgeborenen. Die Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Neugeborene (QFR-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) fordert seit 2014 feste Schlüssel für Pflegekräfte in diesem Bereich. Ein schichtgenauer Nachweis lässt sich im Einzelfall häufig weder erbringen noch mit vertretbarem Aufwand überprüfen.
Fragestellung: Wie hoch ist der Pflegeaufwand innerhalb einer DRG Fallpauschale bei durchschnittlicher Einhaltung der Vorgaben der QFR-RL.
Methoden: Bestimmung der erforderlichen Pflege-Vollzeitäquivalente (VZÄ) anhand von Schichten mit 1:1-, 1:2- und 1:4-Betreuung durch Zeiten invasiver-, nicht-invasiver Beatmung sowie einem Geburtsgewicht (GG) < 1000g bzw. Versterben im Krankenhaus. Eingeschlossen wurden alle Neugeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht unter 1500g (very low birth weight, VLBW), die im Zeitraum 08/2013 – 07/2018 behandelt wurden.
Ergebnisse: 856 (429 weiblich, 50,1%) VLBW wurden analysiert. Das mediane Gestationsalter lag bei 28 2/7 Wochen (Interquartilsabstand: 26 0/7 - 30 3/7), das GG bei 1025g (778-1303). Die Liegedauer betrug 50 Tage (IQR: 30-73). Die Beatmungsdauer insgesamt betrug 404 Stunden (IQR: 58-1033) , hiervon waren 14 Stunden (0-141) invasive und 334 (24-843) Stunden nicht invasive Beatmung. Bei den 15 relevanten DRG zeigte sich ein mittlerer Pflegebedarf von 0,02 (0,01–0,02) bis 1,0 (0,8–1,3) VZÄ pro Fall.
Schlussfolgerung: Die vorgestellte DRG-bezogene Betrachtung des zu erwartenden Pflegeaufwands kann aufgrund der beschränkten Fallzahl nur eine Näherung sein. Anhand der errechneten VZÄ könnte jedoch mit geringem Aufwand eine Überprüfung der Pflegevorgaben der QFR-RL pro DRG erfolgen.
Hintergrund: Die Versorgung des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt kann für den lebenslangen gesundheitlichen Zustand oder sogar das Überleben entscheidend sein. Obwohl sich die Qualität der Geburtshilfe und postnatalen Versorgung in Deutschland bereits stark verbessert hat (Halbierung der Säuglingssterblichkeit seit den 1990er Jahren von 7 auf 3,3 Fälle je 1000 Lebendgeburten pro Jahr), bleibt die Verbesserung der Versorgungsqualität von Neugeborenen nach wie vor ein wichtiges Anliegen. Betrachtet man die Entwicklung in der Geburtshilfe der Jahre 2010 bis 2017, so zeigt sich in Bezug auf die stationär Lebendgeborenen ein Anstieg von 15,8% (2010: 677.947; 2017: 784.901). Laut statistischem Bundesamt ist dagegen die Anzahl der Krankenhäuser, in denen geburtshilfliche Leistungen wahrgenommen wurden in dieser Zeitspanne um 20% gesunken (Krankenhäuser mit Entbindungen: 2010: 807; 2017: 672). Kommt es während oder nach der Geburt zu Komplikationen beim Neugeborenen, so sollten diese durch einen Pädiater und dann das Kind später auf einer hierfür spezialisierten Fachabteilung (für Pädiatrie oder Neonatologie) versorgt werden. Aktuell ist dies nicht in allen Kliniken mit geburtshilflichen Fachabteilungen gegeben.
Fragestellung: Ziel der vorgestellten Analysen ist es, mehr über die regionale Verteilung von perinatalen (Geburtshilfe, Gynäkologie, Pädiatrie, Neonatologie) Fachabteilungen zu erfahren, um möglicherweise unterversorgte Regionen identifizieren zu können. Hierzu sollen auch Veränderungen (z.B. durch Kliniks- oder Abteilungsschließungen) im zeitlichen Verlauf dargestellt werden. Mit berücksichtigt werden dabei die Anzahl der Geburten in den einzelnen Kliniken um mögliche regionale Konzentrationen zu erfassen.
Material und Methoden: Mittels Sekundärdatenanalyse werden die Daten aus den Qualitätsberichten der Krankenhäuser der Jahre 2017 und 2010 untersucht. Die relevanten Fachabteilungen werden über den Fachabteilungsschlüssel identifiziert. Die Anzahl an Geburten in jedem Krankenhaus wird anhand der OPS-Codes ermittelt. Die Auswertungen und regionalen Darstellungen werden mit der Statistiksoftware R durchgeführt
Erste Ergebnisse: Von den 1.564 analysierten Akutkrankenhäusern führten 628 (40,2%) Krankenhäuser eine Fachabteilung für Gynäkologie, 580 (37%) Krankenhäuser eine Fachabteilung für Geburtshilfe, 262 (16,8%) Krankenhäuser eine Fachabteilung für Pädiatrie und 95 (6,1%) Krankenhäuser eine Fachabteilung für Neonatologie.
Diskussion: Es liegen bereits vereinzelt aufbereitete Zahlen zur Anzahl von Fachabteilungen und Entbindungen in Krankenhäusern vor (Grunddaten der Krankenhäuser 2017). Diese geben jedoch weder einen Aufschluss über die Zusammensetzung von einzelnen Fachabteilungen und Geburten in den Krankenhäusern, noch über deren räumliche Verteilung. Diese Daten sind jedoch wichtig, um die Versorgungssituation von Neugeborenen in Deutschland zu beurteilen.
Hintergrund:
Aufgabe der Neonatologen/-innen in vielen Krankenhäusern ist neben der Betreuung der intensivpflichtigen Neugeborenen auch die der nicht-intensivpflichtigen Kindern und deren Eltern in den ersten Tagen nach der Geburt. Dazu gehört die Durchführung der U2-Vorsorgeuntersuchung. Diese beinhaltet ein umfassendes Elterngespräch mit Aufklärung über Screeninguntersuchungen und Beratung unter anderem zum Thema Ernährung und Schlafumgebung der Säuglinge. Oftmals ist es schwierig für das ärztliche Personal diesem zusätzlichen zeitlichen Aufwand gerecht zu werden, ganz besonderes dann, wenn es zusätzlich Kommunikationsprobleme mit den Eltern aufgrund einer Sprachbarriere gibt.
Ziel:
Ziel ist die Optimierung des Ablaufs der U2 durch Vorabinformation der Eltern über die wichtigsten Inhalte der Vorsorgeuntersuchung mittels eines Films. Auch werden die Eltern dazu aufgefordert, sich bereits um die gegebenenfalls notwendige Begleitung der Untersuchung durch einen Dolmetscher zu kümmern und alle für den Arzt wichtigen Informationen bereitzuhalten. Dadurch kommt es insgesamt zu einer Zeitersparnis für das ärztliche Personal ohne einen Informationsverlust für die Eltern.
Methode:
Es wurde ein siebenminütiger Film erstellt, der mittels Textfeldern, Videosequenzen und Erklärungen in verschiedenen Sprachen den Eltern die U2-Untersuchung vorbereitet und erläutert. Es wird im Film auf die wichtigsten Inhalte eingegangen wie Ernährung, Stillen, eine sichere Schlafumgebung, Impfungen und die Notwendigkeit weiterer Vorsorgeuntersuchungen. Durch eingeblendete Grafiken werden die Eltern dazu aufgefordert sich ihre Fragen für das spätere Arztgespräch zu notieren, Informationen zu Auffälligkeiten in der Schwangerschaft und den Namen des weiterbehandelnden niedergelassenen Kinderarztes bereitzuhalten sowie sich frühzeitig, falls nötig, selbstständig, um einen Dolmetscher zu kümmern. Der Film wird den Eltern auf dem Fernseher im Zimmer oder einem transportablen internetfähigen Gerät (Handy, Notebook, Tablet) zur Verfügung gestellt, sodass die Eltern sich zu einem selbstgewählten Zeitpunkt und nach Wunsch auch wiederholt informieren können. Dadurch kommt es zu einer Verringerung des Zeitaufwandes für das ärztliche Personal im nachfolgenden Gespräch im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung. Die Zufriedenheit der Eltern und des ärztlichen Personals sowie der Zeitaufwand werden sowohl vor als auch nach Einführung des Films mittels standardisierter Fragebögen erhoben und im Anschluss vergleichend ausgewertet.
Ergebnis:
Es werden erste Auswertungen der Fragebögen präsentiert. Dabei stehen vor allem die Zufriedenheit der Eltern sowie der organisatorische und zeitliche Aufwand von ärztlicher Seite vor und nach Filmeinführung im Vordergrund.
Ein Projekt der Intensivpflege, in Zusammenarbeit mit den Ärztlichen
Einleitung
Alle Mitarbeiter von Ärzteschaft und Pflege sollen optimal auf potenziell auftretende Notfälle vorbereitet sein. Es zeigt sich allerdings in der Realität, dass in diesem Zusammenhang Fehler auftreten können, die nicht allein auf fehlerhafter Anwendung gelernter Algorithmen, sondern sehr häufig auf unklarer Verantwortlichkeitsverteilung und unzureichender Kommunikation beruhen. Zudem erfordern Notfälle von Neugeborenen und Kindern besondere Expertise und Strategien.
Simulationstrainings können Defizite in diesem Notfallversorgungsprozess aufzeigen und damit zur Erhöhung der Patientensicherheit und letztlich der Ergebnisqualität führen. Professionelle Leistungen auf höchstem Niveau können von Teams nur dann erwartet werden, wenn regelmäßig kritische Situationen im Team trainiert werden. Eine erfolgreiche Trainingsstrategie – die leider noch viel zu selten eingesetzt wird – ist die regelmäßige Durchführung von modernen Simulations-Teamtrainings.
Die Trainings ermöglichen, Fehler und Verbesserungspotentiale im geschützten Raum aufzudecken, erwünschtes Teamverhalten und konkrete Maßnahmen abzuleiten, um einen Notfall effektiv zu beherrschen.
Der Aufbau eines Simulationszentrums ist auch ein Aushängeschild einer Klinik und schärft die Außendarstellung. Es ist ein nachgewiesen wichtiges Mittel zur Personalgewinnung sowie noch mehr zur Personalbindung.
Theorie:
Eine Investition in modernes, Human Factor basiertes Simulations-Teamtraining lohnt sich für die Klinik, denn es induziert eine Vielzahl an positiven Effekten :
- Erhöhung der Patienten- und Systemsicherheit und damit Verbesserung des Patienten-Outcomes
- Verbesserung der Zusammenarbeit und Interaktion im Team: bessere Planung, bessere Absprachen, früheres Holen von Hilfe, Einbindung aller Teammitglieder und deren Wissen, Reduktion von Missverständnissen und Verwechslungen, präzisere Kommunikation etc. dadurch Erhöhung der Effizienz und Effektivität im medizinischen Arbeitsalltag
- Erhöhung der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit
- Kosteneinsparung durch Reduktion der Personalfluktuation und des vermeidbaren Krankenstandes
- Erhöhung der Standortattraktivität für neue Mitarbeiter und dadurch geringerer Fachkräftemangel
- Positive Wirkung für Haftpflichtversicherer
- Positive Außenwirkung (Marketing) für einweisende Ärzte, Patienten und Angehörige
Ziel des Projektes:
Die Ausbildung, Einarbeitung bzw. Weiterbildung aller Medizinischen Berufsgruppen in den GFO Kliniken Bonn noch weiter aus zu bauen.
Besonderer Wert wird hier auf die Interprofesionelle Zusammenarbeit zwischen allen Berufsgruppen und allen Abteilungen gelegt.
Die Lehre soll so aufgebaut sein, je nach Schulungsformat nicht nur Berufsgruppen und Abteilungen zusammenarbeiten können, sondern auch verschiedene Ausbildungslevels.
So sind Projekte geplant in dehnen angehende Mediziner mit angehenden Pflegekräften Trainieren, oder Examiniertes Pflegeperson
Hintergrund
Angeborene Herzerkrankungen können zu charakteristischen Veränderungen im Elektrokardiogramm (EKG) führen. Die Bedeutung der Elektrokardiographie als mögliche Screening-Untersuchung im Neugeborenenalter wurde in den vergangenen Jahrzehnten wiederholt diskutiert. Im Rahmen der prospektiven „KUNO Kids Gesundheitsstudie“ soll daher untersucht werden, ob ein EKG-Screening in den ersten Lebenstagen einen zusätzlichen diagnostischen Nutzen hinsichtlich der Früherkennung angeborener Herzerkrankungen oder Herzrhythmusstörungen wie dem Long QT-Syndrom (LQTS) erbringen kann.
Material und Methoden
Bei 2251 Probanden der KUNO-Kids-Kohorte wurde ein 12-Kanal-EKG abgeleitet (mittleres Ableitungsalter 2.0 Tage). Bei Auffälligkeiten wurden weitere Untersuchungen entsprechend den aktuell gültigen Leitlinien durchgeführt. Die QT-Zeit wurde nach der Formel von Bazett frequenzkorrigiert (QTc). Neugeborene mit einem QTc-Mittelwert über 450 ms erhielten ein Kontroll-EKG vor Entlassung und/ oder nach 3-4 Wochen. Bei einer QTc ≥500 ms erfolgte die stationäre Überwachung bis zu einer Normalisierung der QT-Zeit oder dem Beginn einer Propranolol-Therapie.
Ergebnisse
Es fand sich bei 4 von 2251 Probanden (0.18%) eine lebensbedrohliche Herzerkrankung. Pathologische Q-Zacken im EKG eines Probanden führten zur Diagnose eines präsymptomatischen hypoplastischen Linksherzsyndroms. Ein Proband zeigte im EKG eine Präexzitation (WPW-Muster) und die Eltern konnten über das Tachykardie-Risiko informiert und in Erste-Hilfe-Maßnahmen eingeführt werden. Die QTc war initial bei 99 (4,4%) Probanden verlängert (> 450 ms) und bei 80 (3,6%) nicht messbar. Insgesamt erhielten 8,3% der Probanden ein zweites und 1,2% ein drittes EKG. 14 Probanden (0.62%) mussten aufgrund einer deutlich verlängerten QTc (≥500 ms) stationär überwacht werden. Im Alter von 4 Lebenswochen lag die QTc noch bei 2 Probanden über 450 ms. In beiden Fällen wurde eine pathologische Mutation des KCNQ-1 Gens (LQTS Typ 1) nachgewiesen. Durch ein sich anschließendes Kaskaden-Screening konnte bei fünf weiteren Familienmitgliedern die entsprechende pathologische Mutation identifiziert werden. Nicht akut lebensbedrohliche kardiale Erkrankungen wurden bei 12 Probanden (0,53%) diagnostiziert. Darunter waren 10 kontrollbedürftige Extrasystolien und AV-Überleitungsstörungen sowie 2 septale Defekte die im Rahmen der Abklärung von überdrehten Lagetypen im EKG diagnostiziert wurden.
Schlussfolgerung
Ein EKG-Screening in der ersten Lebenswoche vermag bedrohliche Herzerkrankungen noch vor der Entlassung des Neugeborenen aus der Geburtsklinik zu erkennen. Es kann dazu beitragen, die Häufigkeit der postnatalen plötzlichen Todesfälle zu verringern. Weitere Studien hinsichtlich möglicher perinataler Einflussfaktoren auf die QTc-Zeit eines Neugeborenen und der Methodik eines flächendeckenden EKG-Screenings sind sinnvoll.
Hintergrund, Fragestellung:
Der nicht-proportionale Zusammenhang zwischen Körpergewicht und spezifischer Stoffwechselrate eines Organismus wird als metabolische Allometrie bezeichnet: mit zunehmender Körpermasse sinkt die spezifische Stoffwechselrate, in einem doppelt-logarithmierten Diagramm entspricht der negative Regressionskoeffizient δ = - 0.25. Diese universale biologische Gesetzmäßigkeit ist in der fetalen Periode außer Kraft gesetzt und stellt sich beim Neugeborenen erst im Rahmen der postnatal ansteigenden Stoffwechselrate ein. Ob und ab wann die Allometrie bei sehr unreifen Frühgeborenen eintritt ist nicht bekannt. Ziel unserer Studie war es den neonatalen Herzfrequenzverlauf, als Surrogat für die spezifische Stoffwechselrate, in Abhängigkeit von weiteren metabolisch relevanten Parametern und im Hinblick auf die Etablierung der metabolischen Allometrie zu untersuchen.
Material und Methoden:
Monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie an 28 kleinen Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1500 g). Die neonatale Herzfrequenz wurde über die ersten vier Lebenswochen = ersten 28 Lebenstage elektronisch erfasst und stündlich aufgezeichnet. Als zusätzliche Parameter wurden Gestationsalter, Lebensalter, Körpergewicht, Körpertemperatur und Hämoglobinkonzentration prospektiv erfasst. Die statistische Betrachtung und Auswertung des Herzfrequenzverlaufs erfolgte mithilfe von Zeitreihenanalysen. Zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen der Herzfrequenz und weiteren metabolisch relevanten Parametern kamen logistische Regressionsmodelle zur Anwendung.
Ergebnisse:
28 Frühgeborene (12 männlich, 16 weiblich) mit einem mittleren Geburtsgewicht von 1134 g (+/- 269 g) und einem mittleren Gestationsalter von 29+0 SSW wurden in die Studie eingeschlossen.
Die mittlere Herzfrequenz steigt postnatal, bis zur Lebensstunde 395 (Lebenstag 16), passend zum postnatalen Anstieg der spezifischen Stoffwechselrate, an. In der Folge kommt es zu einem Abfall der Herzfrequenz. Das Körpergewicht zeigt in den ersten 4 postnatalen Lebenstagen einen kurzzeitig Abfall und steigt in der Folge kontinuierlich an. In der doppelt-logarithmierten Darstellung von Körpermasse und Herzfrequenz zeigt sich ab der Lebensstunde 500 (Lebenstag 20) ein, dem Allometriegesetz sehr genau entsprechender, negativer Zusammenhang mit einem Regressionskoeffizienten von δ= - 0.243 (p < 0.001).
Diskussion/Schlussfolgerung:
Nach einem initialen Anstieg der Herzfrequenz als Ausdruck des Anstiegs der spezifischen Stoffwechselrate etabliert sich, auch bei sehr unreifen Frühgeborenen, eine Beziehung zwischen Körpergewicht und Herzfrequenz, welche den biologischen Gesetzmässigkeiten der metabolischen Allometrie entspricht. Der Zeitpunkt, ab welchem sich eine metabolische Allometrie einstellt, ließ sich hierbei genau darstellen (Lebensstunde 500).
Hintergrund:
Synkopen im Kindes- und Jugendalter sind häufig und in den meisten Fällen harmlos. Mögliche kardiale Synkopen sollten durch eine sorgfältig durchgeführte Anamnese, körperliche Untersuchung und gezielte Diagnostik ausgeschlossen werden.
Fragestellung:
Wie wird die gültige S2-Leitlinie der DGPK „Synkope“ im klinischen Alltag umgesetzt?
Material und Methoden:
Retrospektive Studie (01/2015 bis 12/2017), die an den Kinderkliniken des Universitätsklinikums des Saarlandes durchgeführt wurde. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die sich mit Synkope („R55: Synkope und Kollaps“; Erstereignis) vorstellten.
Ergebnisse:
262 Kinder und Jugendliche erlitten eine Synkope (161 weiblich (61,5 %), 101 männlich (38,5 %), mittleres Alter 12,5 ± 3,9 Jahre). 183 Patienten (69,8 %) erlitten eine Reflexsynkope, 36 (13,7 %) eine Präsynkope, 35 (13,4 %) eine Synkope unklarer Genese und 8 (3,1 %) eine kardiale Synkope.
Eine vollständige Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente, Familienanamnese) wurde bei 46 Patienten (17,6 %) erhoben und führte nicht zur besseren Zuordenbarkeit der Synkopenentität (p = 0,15). Es fanden sich bei 138 Patienten (52,7 %) Prodromi, bei 97 (37 %) Trigger und bei 42 (16 %) fanden sich „Red flags“. Bei 72 Patienten (27,5 %) ergab sich ein auffälliger Befund bei der körperlichen Untersuchung.
Insgesamt wurden 846 apparative Untersuchungen (3,2 ± 1,7 Untersuchungen/Patient) durchgeführt. Davon waren 58 erhobene Befunde (6,9 %) pathologisch. Eine vollständige Basisdiagnostik (körperliche Untersuchung, Ruheblutdruckmessung, 12-Kanal-EKG) führte nicht zur besseren Zuordenbarkeit der Synkopenentität (p = 0,23) und zeigte keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Wiedervorstellung wegen Synkope (p = 1,00).
Eine vollständige Anamnese und Basisdiagnostik wurde bei 43 Patienten durchgeführt (16,4 %); bei diesen wurde signifikant mehr weitere apparative Diagnostik durchgeführt (p < 0.01) als auch mehr pathologische Befunde erhoben, wenn mehr apparative Untersuchungen erfolgten (p < 0,01).
Bei Vorliegen von „Red flags“ ließen sich häufiger Pathologien in der apparativen Diagnostik finden (p = 0,048). Es bestand jedoch kein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen von „Red flags“ und einer auffälligen körperlichen Untersuchung (p = 0,18), der Anzahl durchgeführter apparativer Diagnostik (p = 0,53) und dem Vorliegen von kardialen Synkopen (p = 0,61).
Diskussion:
Die Bedeutung der Anamnese in der Diagnosefindung einer Synkope wird allgemeinhin unterschätzt und es erfolgt häufig eine nicht-indizierte apparative Diagnostik. Wesentliche Grundbausteine in der Diagnostik der Synkopenabklärung stellen jedoch sowohl die Anamnese, die körperliche Untersuchung als auch die apparative Basisdiagnostik dar. Eine weitergehende Diagnostik ist nur beim Vorliegen pathologischer Befunde indiziert. Die Sensibilisierung für das Befolgen der Synkopen-Leitlinien ist wichtig, um unnötige und kostspielige Diagnostik zu vermeiden.
Fragestellung
Neugeborene mit einer angeborenen Zwerchfellhernie (CDH) präsentieren sich postnatal häufig mit einem pulmonalen Hypertonus und einer kardialen Dysfunktion. Gerade im Rahmen einer rechtsventrikulären Herzinsuffizienz mit dilatiertem rechtem Ventrikel und verminderten Preload des linken Ventrikels scheint eine Senkung der Herzfrequenz unter Inotropika-Behandlung sinnvoll zu sein, um eine Verbesserung von Relaxationsstörung und Füllung des linken Ventrikels zu erreichen. Der ultraschnell-wirksame ß-Blocker Landiolol (Rapibloc®) wirkt hoch kardioselektiv und zeigt eine geringe negativ inotrope Wirkung.
Methodik
Retrospektive Analyse von 14 Neugeborenen mit CDH, welche zwischen 01.01.2019 und 31.12.2019 in der Neonatologie der Uniklinik Bonn eine Therapie mit Landiolol im Rahmen einer rechtsventrikulären Insuffizienz mit Sinustachykardie erhielten. Die Ziel-Herzfrequenz (target-HF) für Neugeborene mit einem Gestationsalter > 35+0 SSW betrug 130-150 bpm, für Neugeborene < 35 SSW 150-170 bpm. Ein Wiederanstieg der Herzfrequenz nach Absetzten der Therapie wurde als signifikant gewertet bei einer Steigerung der Herzfrequenz um 10% zum Vorwert.
Ergebnisse
Die epidemiologischen Daten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Im Median wurde die Landiolol-Therapie für 180 h durchgeführt. Die mittlere Startdosis lag bei 8.3 µg/kg/min und die Dosis-Spanne betrug 3.8 bis 23.5 µg/kg/min (min vs. max. Dosis). Um den target-HF Bereich zu erreichen war eine mediane Landiolol-Dosis von 12.5 µg/kg/min notwendig und die Therapiedauer bis zur target-HF betrug 120 min (Median). In 20% der Fälle wurde die target-HF in innerhalb von 60 Minuten erreicht und in 36% erst nach 120 Minuten. Der Blutdruck unter der Therapie zeigte sich unverändert. Schwere Nebenwirkungen (Bradykardie sowie Hypotonie), welche zu einem Therapieabbruch führen, wurden nicht beobachtet. Nach Beendigung der Landiolol-Therapie zeigte sich ein medianer Herzfrequenz-Anstieg um 8% (p=0.042) und ein signifikanter Wiederanstieg der Sinustachykardie zeigte sich bei 6 Neugeborenen (42%).
Diskussion
Aus unserer Sicht eignet sich Landiolol gut zur Herzfrequenzsteuerung bei Neu- und Frühgeborenen mit CDH und Sinustachykardie sowie rechtsventrikulärer Insuffizienz. Die Therapie scheint sicher zu sein und lässt sich durch die kurze Halbwertszeit des ß-Blockers gut steuern. Prospektive Analysen mit Verknüpfung von echokardiographischen Untersuchungen und Biomarkern bei Neugeborenen mit CDH unter Landiolol-Therapie sind erforderlich, um den Effekt der Therapie validieren zu können.
Hintergrund
Myokarditis ist eine klinische Diagnose, die häufig unerkannt bleibt. Rezidivierende Myokarditiden sind in der pädiatrischen Population selten und stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar; in der Literatur liegen bislang nur vier pädiatrische Fallberichte vor. Unser Ziel ist es, die Aufmerksamkeit für solche Fälle zu steigern.
Fall
Ein 10-jähriges Mädchen wurde 20 Monate nach stattgehabter Myokarditis in unserer zentralen Notaufnahme mit im Sportunterricht aufgetretener Luftnot, Herzschmerzen, Erbrechen, Zyanose und Tachykardie vorgestellt. Das EKG zeigte initial eine relevante ST-Hebung und Erstickungs-T-Wellen, im Labor waren erhöhte Herzenzyme mit Troponin T von 1300ng/l (normal < 14) nachweisbar. Echokardiographisch maßen wir eine subnormale linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 48%. Im Thorax-Röntgenbild waren schmetterlingsförmige Infiltrate zu sehen. Die Entzündungszeichen waren negativ. Wir gaben Immunglobuline 1g/kg/24h über 2 Tage und unterstützten die Herzleistung mit Inotropica, welche wir nach 24 h bei rückläufigen Herzenzymen und EKG-Veränderungen sowie gebesserter Kontraktilität beendeten. Die Diagnose der Rezidiv-Myokarditis wurde mittels MRT bestätigt (Late enhancement der LV-Wand mit deutlichem Wandödem). Innerhalb von zwei Wochen normalisierte sich die LVEF unter antikongestiver Therapie. Die Erregerdiagnostik mittels PCR und Blutkulturen blieb negativ. Differenzialdiagnostisch ergab sich der Verdacht auf eine autoimmun-entzündliche Genese; das entsprechende Labor wies positive ANA-Titer mit erhöhten Ro-Antikörpern, erniedrigtes Complement-4 sowie repetitiv erhöhte BSG-Werte auf. Dies ist hinweisend für eine autoimmune Genese im Sinne eines systemischen Lupus erythematodes, jedoch unzureichend für einen Beweis (EULAR 2018-, SLICC-Kriterien).
Im Verlauf erreichte uns der positive IgM-Nachweis gegen Mykoplasma pneumoniae und bei Kontrolle eine Serokonversion mit zusätzlicher Bildung von IgG-AK. Somit gehen wir bei charakteristischen röntgenologischen Veränderungen und positivem AK-Titer von einer Mykoplasmen-Pneumonie mit Begleit-Myokarditis aus. Unklar bleibt die Bedeutung der Autoimmungenese für die Entstehung der Myokarditis, da die funktionelle Ausheilung sehr schnell nach Immunoglobulingabe eingetreten ist. Aufgrund der klinischen und paraklinischen Stabilisierung binnen zwei Tagen entschieden wir uns leitliniengerecht zunächst gegen eine Myokardbiopsie (MB). Eine MRT-Kontrolle in 6 Wochen ist geplant. Im Fall einer ausbleibenden morphologischen Besserung wird eine MB erwogen.
Diskussion
Bei einer Rezidiv-Myokarditis sollte differenzialdiagnostisch die Erstmanifestation einer autoimmunen Systemerkrankung mitbedacht werden. Eine MB könnte Aufschluss über die Genese geben. Der Stellenwert der MB in der Diagnostik der rezidivierenden Myokarditis ist in den Leitlinien nicht hinreichend berücksichtigt.
Hintergrund:
Das Vorgehen bei persistierendem Ductus arteriosus (PDA) ist weiterhin sehr heterogen. Nach wie vor ist unklar, wann und bei welchen Kindern ein PDA verschlossen werden sollte. Sowohl die Klinik als auch sonographische Methoden zur Beurteilung der hämodynamischen Signifikanz werden in der Literatur als Kriterien für eine Therapieentscheidung genannt. Unser Ziel war es für unser Patientenkollektiv klinische Symptome zu erkennen, die für den Verschluss eines PDA sprechen.
Fragestellung:
Gibt es klinische Merkmale, deren Auftreten bei PDA helfen eine Entscheidung bzgl. Therapie bzw. konservativem Vorgehen zu treffen?
Methodik:
Es wurden retrospektiv die Daten von Kindern untersucht, die im Jahr 2018 stationär auf unserer neonatologischen Intensivstation behandelt wurden. Eingeschlossen wurden Frühgeborene mit einem Gestationsalter < 34 SSW bei Geburt. Ausschlusskriterium war ein Versterben innerhalb von 48h. Kriterium für das Vorliegen eines PDA waren ein sonographischer Nachweis (Farbdoppler) am dritten Lebenstag. Anschließend wurde untersucht inwiefern klinische Symptome (schlechte Verdauung definiert durch Notwendigkeit der Nahrungsrestriktion/-karenz oder nekrotisierende Enterocolitis, pulmonale Verschlechterung definiert durch einen Anstieg des Sauerstoffbedarfs über 10% für mindestens 12h und anhaltende Tachykardie >180/min für >6h) mit einem Verschluss(versuch) des PDA korrelieren.
Ergebnisse:
Von den 77 in die Studie eingeschlossenen Patienten (Median des Gestationsalters: 31,29 SSW; mittleres Geburtsgewicht 1535g) hatten 24 einen PDA (31%).
Von den Kindern, bei denen der PDA medikamentös oder operativ therapiert wurde, hatten 58,3% eine schlechte Verdauung, 25,0% eine pulmonale Verschlechterung 41,6% eine anhaltende Tachykardie. Bei 75,0% der Kinder lag zumindest eines der Symptome vor.
Eine hämodynamische Relevanz des PDA wurde in 63,6% der Fälle bereits vor Auftreten der Symptome sonographisch festgestellt.
Diskussion:
Beim Großteil der Kinder, die eine Therapie bei PDA erhielten, lag eine entsprechende klinische Symptomatik vor. Allerdings sind die beschriebenen Symptome Folge einer länger bestehenden hämodynamischen Relevanz, deren Vorliegen in der Mehrzahl der Fälle schon vor Eintreten der Klinik diagnostiziert werden kann. Hinzu kommt, dass die Erfolgsaussichten eines medikamentösen PDA-Verschlusses umso größer sind, je eher die Therapie beginnt.
Andererseits zeigt die Literatur, dass sich ein PDA mit großer Wahrscheinlichkeit auch spontan verschließt.
Schlussfolgerung:
Klinische Symptome können bei Vorliegen eines PDA helfen eine Therapieentscheidung zu treffen. Sie sind jedoch eher späte Zeichen einer bereits bestehenden hämodynamischen Pathologie, welche sonographisch bereits vor Auftreten der Symptome diagnostiziert werden kann.
Nach wie vor bleibt unklar, welche Kinder tatsächlich von einem PDA-Verschluss profitieren.
Hintergrund: Schwere Fälle einer PPHN benötigen neben einer speziellen Unterstützung der Ventilation und der Hämodynamik auch eine selektive pulmonale Vasodilatation mit inhalativem Stickstoffmonoxid (iNO) sowie eine systemische Kombinationstherapie. Über den Einsatz von Selexipag (selektiver Agonist des Prostacyclin-Rezeptors) im Kindesalter gibt es nur wenige Kasuistiken.
Methoden: Wir berichten erstmalig über den Einsatz von Selexipag bei einem kleinen Säugling mit angeborener Zwerchfellhernie und schwerer PPHN. Therapeutische Entscheidungen erfolgten stets auf der Basis regelmäßiger klinischer und echokardiographischer Untersuchungen.
Ergebnisse: Es handelt sich um ein reifes Neugeborenes (39+1/7 SSW, Geburtsgewicht 2720 g) mit linksseitiger Zwerchfellhernie (Genetik unauffällig). Trotz präoperativ optimierter Beatmungsstrategien (immer 100% O2, 20ppm iNO) und einer Intensivierung der Therapien (Katecholamine, Revatio, Iloprost) konnte die seit Geburt bestehende PPHN nie effektiv behandelt werden. Als Ultima ratio erfolgte die OP des Zwerchfells am 12. Lebenstag (LT), wobei der Defekt nur mit einem großen Patch verschlossen werden konnte. Postoperativ gelangen die Reduktion der O2- und iNO-Gabe sowie die Extubation auf nichtinvasive HFO (31. LT) nur stark verzögert. Nach einer kurzen Stabilisierung (O2 minimal 40%) begannen wir bei zunehmender Verschlechterung trotz maximaler Therapie (O2 100%, NO 20ppm, Revatio, Bosentan) mit der Einsteigerung von Selexipag ab dem 55. LT (2 x 20µg bei einem Gewicht von 4kg) bis 2 x 400 µg am 75. LT. Hierunter blieb die Oxygenierung des kleinen Patienten weiterhin äußerst kritisch obwohl sich die echokardiographischen Befunde bis zum Erreichen der Zieldosis von 2 x 400 µg Selexipag etwas besserten und der pro-BNP-Wert von 4310 pg/ml auf 1595 pg/ml fiel. Objektivierbare Nebenwirkungen von Selexipag konnten wir nicht feststellen. Aufgrund der beidseitigen Lungenhypoplasie mit schwersten strukturellen Lungenveränderungen (CT) wird bei dem kleinen Patienten eine Lungentransplantation als letzte Therapieoption angestrebt. Kriterien für eine ECMO wurden bislang nicht erfüllt.
Schlussfolgerung: Selexipag ist als experimentelle Add-on-Therapie bei einer iNO- und Kombinationstherapie-refraktären PPHN auch bei kleinen Säuglingen zu erwägen. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte im Rahmen kontrollierter klinischer Studien überprüft werden.
Hintergrund: Unter den multifaktoriellen Ursachen einer neonatalen Sinustachykardie spielt der Myokardinfarkt im Diagnostikprogramm eine untergeordnete Rolle.
Wir berichten über ein Zwillings-Frühgeborenes, das bei HELLP-Syndrom der Mutter in der 32.SSW per Sectio geboren wurde. Die fetale Herzfrequenzmuster war vor und unter der Geburt normal wie auch APGAR-Werte, NapH und BE. Geburtsgewicht 2500g. In der 5. Lebensstunde fielen eine Sinustachykardie bis 190/min sowie zunehmender Sauerstoffbedarf auf. Die häufigen Ursachen einer neonatelen Tachykardie wie Infektion, Hypovolämie, intraventrikuläre Blutung, Septikämie, Hypoglykämie oder Elektroltstörungen wurden ausgeschlossen. Die Echokardiographie zeigte eine deutlich reduzierte linksventrikuläre Herzfunktion mit ausgeprägter regionaler Kinetikstörung bei strukturell normalem Herz. Ein Fehlabgang der Koronararterien wurde ausgeschlossen. Eine inotrope Kombinationstherapie mit Milrinon/Dobutamin/Adrenalin wurde begonnen. Im EKG registrierten wir typische Ischämiezeichen (QS-Komplexe in V4-V6, ST-Depression). Troponin T und N terminales pro-BNP mit 7006 ng/ml bzw. >70000ng/l exorbitant erhöht begleitet von einer schweren Lactat-Azidose. Eine kongenitale Myokarditis wurde differenzialdiagnostisch erwogen, aber bei negativen Entzündungszeichen und negativer Blutkultur, unauffälligem pränatalem Verlauf und gesundem Zwillings-Bruder als unwahrscheinlich eingestuft. Die erhobenen Befunde wurden als typische Zeichen eines Myokardinfarktes interpretiert und eine duale Antikogaulationstherapie mit UF-Heparin und ASS begonnen. Am 20. Therapietag wurde eine CT-Angiographie durchgeführt ohne Hinweis auf Flussobstruktion in die linke Hauptkoronararterie. Die EKG-Veränderungen waren nach 3 Wochen der Therapie komplett rückläufig. Bei Thrombophyliescreenung war nur Protein S-Spiegel wiederholt erniedrigt. Nach 3 Monate normalisierte sich der Wert jedoch.
Disskussion: Frühgeborenen neigen stärker als reife Neogeborene zu Gerinnungsstörungen sowohl im Sinne einer Blutungsneigung als auch einer Thrombose. Beim Auftreten einer unklareren Tachykardie sollte differenzialdiagnostisch auch an die akute Myokardinfarzierung gedacht werden. Aktuell liegt keine Handlungsempfehlung für Diagnostik und Therapie infarktbedingter myokardialer Funktionsstörungen bei Neugeborenen vor . Standards sollten hierfür entwickelt werden.
Hintergrund: Bei Schwangeren mit drohender Frühgeburtlichkeit empfiehlt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) ein Screening auf multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) (1). Individualmedizinisch zielt das Screening auf eine wirksame antibiotische Therapie (ABT) im Fall der perinatalen Transmission mit nachfolgender Early onset sepsis (EOS); krankenhaushygienisch auf die Prävention nosokomialer Transmissionen durch frühzeitige Information der aufnehmenden neonatologischen Intensivstation (NICU) über den mütterlichen MRGN-Status. Bei häufiger Publikation nosokomialer Transmissionen auf der NICU liegen wenig belastbare Daten zur perinatalen Transmission von MRGN vor (2, 3). Zwar wird Mehrzahl der Infektionen auch in der Hochrisikopopulation sehr kleiner Frühgeborener mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g (VLBWI) nicht durch MRGN verursacht, MRGN als Erreger sind jedoch mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert; dies wird auf eine unzureichende empirische ABT zurückgeführt (4). Seit 2012 empfiehlt die KRINKO mit gleicher Rationale ein Kolonisationsscreening (KoS) der auf der NICU behandelten VLBWI (5). Es wird diskutiert, ob eine MRGN-Kolonisation zu einer unangemessenen empirischen Verbrauchszunahme von Carbapenemen führt (6).
Fragestellungen: Prävalenz vertikaler MRGN-Transmission; Verbrauch von Carbapenemen bei VLBWI MRGN-kolonisierter Mütter; Prävalenz von Kolonisation und Infektion durch MRGN; nosokomiale Transmissionen und Hygienemaßnahmen
Material und Methodik: Retrospektive Kohortenanalyse aller 2009-2014 auf unserer NICU und neonatologischen Intermediate Care (NIMC) behandelten VLWBI und ihrer Mütter; Analyse der ABT postnatal und bei EOS; Analyse von MRGN-Nachweisen und Hygienemaßnahmen
Ergebnisse: 49/345 (14 %) der Schwangeren wurden nicht gescreent. Bei 17 der verbleibenden 296 (5,7 %) wurde ein MRGN nachgewiesen, hiervon bei 15/17 (88 %) ein 2MRGN. Nur bei 1/22 (4,5 %) der VLBWI mit MRGN-positiver Mutter bestätigte sich eine vertikale Transmission (2MRGN Enterobacter cloacae). Eine MRGN-Positivität der Mutter erhöhte die Anwendungsrate eines Carbapenems bei der ersten postnatalen ABT signifikant (p < 0,001). Vor und nach KoS wurde bei 91/392 (23 %) ein VLBWI ein MRGN nachgewiesen,
hiervon bei 32/55 (58 %, nach KoS) erst auf der NIMC. 3/91 (3,2 %) aller VLWBI erlitten eine Sepsis durch MRGN, hieran verstarben 2. Alle nosokomialen Transmissionen konnten durch die Basishygiene übertreffende Barrieremaßnahmen kontrolliert werden.
Schlussfolgerungen: Tatsächliche vertikale Transmissionen von MRGN sind verglichen mit befürchteten Transmissionen, erkennbar am signifikant häufigeren Carbapenem-Einsatz bei mütterlicher MRGN-Positivität, selten. Die empirische ABT sollte sobald vertretbar (Blutkultur, Verlauf) deeskaliert werden. Die Mehrzahl nosokomialer Transmissionen tritt auf der NIMC auf, was infolge des gegenüber der NICU niedrigeren Personalschlüssels Hygienemaßnahmen erschwert.
Einleitung:
Etwa 30-40 % spontaner Frühgeburten folgen einem frühen vorzeitigen Blasensprung (preterm premature rupture of membranes, PPROM, unter 37 SSW). Die Inzidenz einer frühen neonatalen Sepsis (early-onset neonatal sepsis, EONS) nach PPROM beträgt bei Frühgeborenen 14-22 %. Brown et al. postulieren die vaginale Mikrobiom-Zusammensetzung als potentielles Diagnostikum der EONS-PPROM-Hochrisikogruppe. Die Ziele der PEONS-Studie sind (1) durch Analyse des vaginalen Mikrobioms nach PPROM - eine Risikokonstellation für EONS früh, sensitiv und prädiktiv identifizieren zu können und (2) das neonatale Mikrobiom am ersten Lebenstag mit vaginalen Mikroorganismen in Verbindung zu setzen.
Studiendesign:
Die prospektive multizentrische PEONS-Studie (ClinicalTrials.gov NCT03819192) schließt Schwangere nach PPROM mit Hospitalisierung zwischen 22+0 und 34+0 SSW ein. Der EONS-Nachweis ist als primärer Endpunkt definiert. Die Mikrobiom-Analyse wird mittels 16S rRNA-Sequenzierung an sequentiellen Vaginalabstrichen (direkt nach PPROM, 5-7 Tage nach Beginn der antibiotischen Standardtherapie, und direkt vor Entbindung) sowie an Nabelschnurblut, neonatalen Rachen- und Rektalabstrichen und dem Mekonium durchgeführt.
Ergebnisse:
Innerhalb der letzten 12 Monate wurden die avisierten 65 Patientinnen rekrutiert (Gruppe 1: EONS-Kriterien erfüllt; Gruppe 2: EONS-Kriterien nicht erfüllt). Bislang entwickelten 24% der eingeschlossenen Neugeborenen eine EONS. Die ersten Ergebnisse der vaginalen Mikrobiomanalyse (ausgewertete Fälle n=29) zeigen in 12 Fällen eine L. crispatus Dominanz nach PPROM. Die Ähnlichkeiten in den vaginalen Mikrobiomen konnte anhand nicht-metrischen multidimensionalen Skalierungs-Diagrammen (nMDS) gezeigt werden. Bisher konnte beobachtet werden, dass in 2 von 12 Fällen mit initialer Dominanz von L. crispatus nach PPROM eine EONS des Neugeborenen folgte.
Schlussfolgerung:
Die PEONS-Pilotstudie untersucht den Einfluss der vaginalen Mikrobiota bei PPROM-Patientinnen auf die Entwicklung einer EONS beim Neugeborenen. Eine Zwischenanalyse bestätigt die Durchführbarkeit der Studie. Vorläufige Ergebnisse weisen einen Zusammenhang zwischen mütterlichen und neonatalen Charakteristika mit Mikrobiom-Ergebnissen auf.
Diese Studie wurde durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Deutschland, FKZ 01EO1502, gefördert.
Hintergrund: Seit 2012 empfiehlt die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) für auf der NICU behandelte VLBWI ein wöchentliches Kolonisationsscreening (KoS) u.a. auf multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) (1). Ziel ist die wirksame empirische Antibiotikatherapie (ABT) von nosokomialen Infektionen (NI) bei MRGN-Kolonisation. Es wird diskutiert, ob das KoS einem Antibiotic Stewardship (ABS) dadurch entgegenwirkt, dass Carbapeneme vermehrt empirisch verordnet werden, wenn bei MRGN-kolonisierten VLBWI eine NI auftritt (2). Carbapeneme jedoch sollten ausschließlich bei NI durch MRGN oder bei NI mit Organversagen eingesetzt werden.
Fragestellungen: Auswirkung des KoS auf die ABT, insbesondere den Carbapenem-Einsatz; Prävalenz von Kolonisation und NI durch MRGN; Einfluss der ABT auf den MRGN-Erstnachweis
Material und Methodik: Retrospektive Kohortenanalyse aller 3 Jahre vor (2009-2011) bis 3 Jahre nach Einführung des KoS (2012-2014) auf unserer NICU und neonatologischen IMC behandelten VLBWI. Analyse der gesamten ABT in Form der Length of Therapy (LoT) und Days of Therapy (DoT) in Abhängigkeit von NI.
Ergebnisse: Verglichen mit der Kohorte vor Einführung (n=191) zeigte sich nach Einführung des KoS (n=201) eine signifikante Abnahme von LoT (p < 0,001) und DoT (p < 0,001). Dies war durch die signifikante Abnahme von LoT (p < 0,001) und DoT (p < 0,001) in der Geburtsgewichtsklasse 1.000-1.499 g bedingt; in dieser waren die DoT für Carbapeneme (p=0,009) signifikant niedriger, was durch eine signifikante seltenere LOS (p=0,025) verursacht wurde. In den beiden anderen Geburtsgewichtsklassen zeigte sich kein signifikanter Unterschied der LoT (p=1,000 für VLBWI < 500 g, p=0,754 für VLBWI von 500-999 g). Die DoT für Carbapeneme war in der Gesamtkohorte nach Einführung des KoS nicht signifikant unterschiedlich (p=0,341). Signifikante Unterschiede in der ABT nach Einführung des KoS fanden sich in der Gesamtkohorte nur als höhere DoT für Cefuroxim (p=0,003) und niedrigere DoT für Ciprofloxacin (p=0,046). Die Kohorte nach Einführung des KoS wies ein signifikant niedrigeres medianes Geburtsgewicht (1.060 g vs. 1.120 g, p=0,046) auf. Mit Ausnahme der Geburtsgewichtsklasse 1.000-1.499 g bestand kein signifikanter Unterschied (p=0,948) in der LOS-Prävalenz (n=77 vs. n=95). In der Gesamtkohorte (n=392) wurde bei 91 VLBWI ein MRGN nachgewiesen; hiervon 55 nach Einführung des KoS (2MRGN in 83/91 (91,2 %) der Fälle). Eine LOS durch zuvor im KoS nachgewiesene MRGN wurde nicht beobachtet; zwei Blutstrominfektionen durch MRGN waren zugleich der Erstnachweis. Ein MRGN zeigte sich im KoS im Median erstmals am 43. Lebenstag (Min. 1, Max. 133); je höher die DoT für Carbapeneme (p=0,023), desto signifikant später war der Erstnachweis.
Schlussfolgerungen: Das KoS führt nicht obligat zu einer Verbrauchszunahme von Carbapenemen. Die Sensitivität des KoS für MRGN erscheint unter Carbapenemen reduziert.
Nicht-Polio Enterovirus (EV)-Infektionen im Neugeborenenalter sind häufig, meist asymptomatisch oder mild verlaufend und selbst limitierend (1, 2). Risikofaktoren für einen schweren bis letalen Verlauf sind Infektionen in der Neonatalperiode sowie eine hepatische und myokardiale Beteiligung (1, 2). Eine feto-maternale Transmission perinatal ist häufig (30-50%) (2).
Wir berichten von einem männlichen Frühgeborenen (FG) (31+0 Schwangerschaftswochen, 1900g Geburtsgewicht, APGAR 9/9/9), das per Sectio bei V.a. Infektion in einer peripheren Klinik geboren wurde. Initial 4 Tage antibiotische Therapie. Am 6. Lebenstag (LT) Apnoen und Dyspnoe, daher CPAP-Atemunterstützung. Am 8. LT wurde bei V.a. Infektion eine erneute Therapie mit Meropenem und Vancomycin begonnen, es zeigte sich zudem ein Anstieg der Transaminasen, sowie eine Thrombopenie, daher Verlegung zur weiteren Diagnostik und Therapie. Wenige Tage pränatal fieberhafter Infekt von Mutter und Schwester, sowie Herpes labialis der Mutter. Aufgrund von Klinik und Anamnese Erweiterung der Therapie um Aciclovir (4 Tage). In der weiteren Diagnostik zeigten sich: erhöhte Transaminasen (GOT 694,5 U/l, GPT 240,8 U/l, GGT 543 U/l), IL-6, CrP, Bilirubin und Gerinnung im Normbereich; im Liquor erhöhte Zellzahl (73 Leukozyten/µl); EV-PCR positiv in Liquor und Stuhl (keine Typisierung). Am 10. LT V.a. nekrotisierende Enterokolitis bei Nachweis von Gasbläschen im Portalvenensystem; Umstellung der antibiotischen Therapie und Nahrungskarenz. Im Verlauf klinische Besserung sowie fehlender Anstieg der Infektparameter, daher Beendigung der antibiotischen Therapie. Ab dem 12. LT supraventrikuläre Tachykardien (SVT), mehrfache medikamentöse Kardioversion mit Adenosin sowie Dauermedikation mit Amiodaron. Bei eingeschränkter kardialer Funktion zusätzlich Milrinon über 5 Tage, sowie Diuretika. Aufgrund der schweren Organmanifestationen, besonders kardial, erfolgte ein Therapieversuch mit Immunglobulinen (IVIG, 5 Tage). Im Verlauf unter Amiodaron-Dauertherapie keine erneuten SVTs, der klinische Zustand normalisierte sich, ebenso Thrombozyten und Leberwerte.
In einer retrospektiven Studie fanden sich bei 146 an EV erkrankten NG in 30% eine unspezifische fieberhafte Erkrankung, in 40% eine aseptische Meningitis und in 30% eine hepatische Nekrose mit Koagulopathie. Risikofaktoren für einen schweren Verlauf waren u.a. Frühgeburtlichkeit, mütterliche Infektion und ein frühes Erkrankungsalter ( < 7 Tage) (2).
Die Therapie der Nicht-Polio EV-Infektion ist symptomatisch, bei schwerer Erkrankung können IVIG und Pleconaril erwogen werden; die Evidenz beim Neonaten ist gering (1). In einer Fallkontrollstudie förderte Hochdosis-IVIG ( > 1g/kg) bei Kindern mit akuter Myokarditis die Wiederherstellung der linksventrikulären Funktion und senkte die Mortalität (4). In den Risikomonaten sollte bei einem fieberhaften Infekt in der Neonatalperiode differentialdiagnostisch auch an eine EV-Infektion gedacht werden (1).
Hintergrund:
Frühgeburtlichkeit ist die wichtigste Ursache für perinatale Morbidität und Mortalität. Systemische Infektionen, wie die Neugeborenen-Sepsis und die Nekrotisierende Enterokolitis zählen zu den wichtigsten Todesursachen von Frühgeborenen. Die Ernährung mit Muttermilch wirkt sich protektiv auf viele Komplikationen bei Frühgeborenen aus, insbesondere auf Sepsis und Nekrotisierende Enterokolitis. Granulozytäre Myeloide Suppressor-Zellen (GR-MDSC) sind myeloide Zellen mit hemmender Wirkung auf andere Immunzellen. Unsere Arbeitsgruppe konnte bereits zeigen, dass GR-MDSC in hoher Zahl in der Muttermilch vorhanden sind.
Fragestellung:
Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Quantifizierung von GR-MDSC in der Muttermilch frühgeborener Kinder und ihre Korrelation mit klinischen Daten.
Methoden:
Es wurden Milchproben von Müttern analysiert, deren Frühgeborene sich zum Zeitpunkt der Studienteilnahme in stationärer Behandlung auf der neonatologischen Intensivstation der Universitäts-Kinderklinik Tübingen befanden. Die Rekrutierung der Teilnehmer erfolgt seit Januar 2018. Eingeschlossen wurden Mütter von Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 22+0 bis 36+6 Schwangerschaftswochen. Die Milchproben wurden über die ersten fünf Lebenswochen in mindestens wöchentlichen Abständen gesammelt. Sie waren zum Zeitpunkt der Analyse maximal sechs Stunden alt und unbehandelt. Zur Quantifizierung von GR-MDSC in der Muttermilch wurden die zellulären Bestandteile durch Zentrifugation aufgereinigt und der prozentuale Anteil CD66b+/CD33+/CD14-/HLA-DR- GR-MDSC an allen CD45+ Leukozyten durchflusszytometrisch bestimmt. Darüber hinaus wurden klinische Daten der Frühgeborenen aus der elektronischen Akte erhoben.
Ergebnisse:
Im Mittelwert über die ersten fünf Lebenswochen zeigte sich eine positive Korrelation zwischen GR-MDSC-Zahlen in der Muttermilch und dem Gestationsalter (r2=0.11, p < 0.05, Spearman Korrelation). Der Anteil an GR-MDSC an allen Leukozyten in der Muttermilch nahm im Verlauf der ersten fünf Lebenswochen von 40.8% auf 53.9% zu (p < 0.05). Dagegen nahm die Expression der Aktivierungsmarker CD124, CD184, PD-L1 und PD-L2 auf GR-MDSC in der Muttermilch in den ersten fünf Lebenswochen ab. Bei Frühgeborenen mit Sepsis oder BPD waren tendenziell weniger MDSC in der Muttermilch enthalten als bei Kindern ohne diese Komplikationen (40.1% vs. 50.0% für Sepsis und 40.9% vs. 50.3% für BPD, p nicht signifikant).
Schlussfolgerung:
MDSC in der Muttermilch könnten eine wichtige Rolle für die Immunregulation des Neugeborenen spielen und zur protektiven Wirkung von Muttermilch beitragen.
Fieber bei Säuglingen < 3 Monaten – Klinik, Erregerdiagnostik und Immunphänotypisierung
Abstract:
Hintergrund: Säuglinge < 3 Monaten mit Fieber (rektale Temperatur > 38.0°C) haben ein hohes Sepsisrisiko, was eine empirische Antibiotikatherapie zur Folge hat. Die Fieberursache bleibt trotz diagnostischem Sepsis-Workup nicht selten ungeklärt. Ein möglicherweise zugrundeliegendes Immunprofil bzw. die Auswirkungen von Infektion und früher Antibiotikaexposition auf Mikrobiom, Immunfunktion und Langzeit-Outcomes sind bisher nicht untersucht.
Fragestellungen/Ziele
1. Unterscheiden sich Kinder mit Fieber in den ersten 3 Lebensmonaten von gesunden Kontrollen im Hinblick auf Immunphänotyp und Mikrobiom?
2. Unterscheiden sich Kinder mit früher Antibiotikaexposition im Hinblick auf ihre Infektanfälligkeit im ersten Lebensjahr von Kindern ohne Exposition?
Material und Methoden: Säuglinge < 3 Monaten mit Fieber/Infektionsverdacht werden klinisch charakterisiert, einer ausführlichen Diagnostik unterzogen (Sepsis-Workup, Multiplex-PCR, Enterovirusdiagnostik) und in Subkohorten mit bakterieller und viraler Infektion sowie „Symptomatik ungeklärter Ursache“ unterteilt. Durch Immunphänotypisierung (Zellpopulationen, Expressionprofile (anti-)inflammatorischer Zytokine im peripheren Blut) und Mikrobiomsequenzierung (Stuhl, Rachenabstrich) sollen prädisponierende Profile im Vergleich zu gesunden Kindern ohne Infektion und Kindern mit viraler Infektion ohne Antibiotikaexposition exploriert werden. Follow-up-Untersuchungen beinhalten Telefoninterviews (6 Monate) und klinisch-immunologische Nachuntersuchungen (1 Jahr).
Ergebnisse: Von n= 37 Säuglingen < 3 Monaten, die zum Sepsis Workup aufgenommen wurden, wiesen wir n= 13 bakterielle Infektionen (35.1%) und n= 13 virale Infektionen (35.1%) nach. Bei n= 10 Kindern (27%) blieb die Ursache ungeklärt. Bei n= 3 Kindern konnten nicht infektiologische Ursachen der Symptomatik nachgewiesen werden (Schütteltrauma, SBDS, Nemalin-Myopathie). Unter den bakteriellen Infektionen zeigten sich 9 Harnwegsinfektionen, 5 nachgewiesene Bakteriämien und keine Meningitis. Häufigste Ursache einer Virusinfektion waren Rhinoviren, gefolgt von Enteroviren. Immunprofile werden derzeit evaluiert. Alle Kinder erhielten eine antibiotische Therapie.
Schlussfolgerung: Säuglinge < 3 Monaten weisen eine bisher nicht verstandene Vulnerabilität auf, deren Ursachen und Langzeitbedeutung bislang nicht untersucht sind. Welche Rolle die Immun-Mikrobiom-Interaktion dabei spielt, sollte in multizentrischen Ansätzen geprüft werden.
Wir berichten von einer zum Zeitpunkt der Behandlung 17-Jährigen Patientin mit Zystischer Fibrose und einer exazerbierten pulmonalen Infektion mit einem multiresisten Acromobacter xylosoxidans. Bei kritischem klinischen Zustand erfolgte eine initiale antibiotische Kombinationstherapie mit Hochdosis-Meropenem, Tigecyclin und Moxifloxacin sowie inhalativem Amikacin. Darunter keine wesentliche Besserung der klinischen Symptomatik jedoch Entwicklung einer schweren Hepatopathie. Bei drohendem Leberversagen deshalb Umstellung der antibiotischen Therapie auf Ceftazidim, Fosfomycin und inhalatives Colistin. Dennoch kam es zu einer weiteren, kritischen klinischen Verschlechterung mit ausgeprägter Dyspnoe, Fieber, sowie einer massiven Verschlechterung der Lungenfunktion (FEV1 minimal 28). Im interdisziplinären Team fiel der Entschluss auf Grundlage der publizierten Daten (C. Deppisch et al 2016) und bei maximal ausgeschöpfter konventioneller Therapie einen individuellen Heilversuch mit inhalativem Stickstoffmonoxid (iNO) zu versuchen. Dazu erfolgte viermal täglich für 30 Minuten die Applikation von iNO via CPAP über Maske mit maximal möglicher NO-Dosierung (Ziel 160 ppm) für insgesamt 5 Tage. Diese Applikation wurde gut toleriert und es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf. Die Kombination aus intravenöser und inhalativer antibiotischer Therapie, sowie inhalativer Stickstoffmonoxidtherapie führte nach 3 Tagen zur Entfieberung und Stabilisierung der pulmonalen Situation bei der Patientin. Damit war eine Transition in die Erwachsenenpulmologie möglich. Perspektivisch besteht nun bei der Patientin die Möglichkeit eine Lungentransplantation durchzuführen.
Inhalatives Stickstoffmonoxid eröffnet somit eine zusätzliche, alternative, erfolgversprechende Therapiemöglichkeit bei ausgeschöpften konventionellen Therapiemöglichkeiten im Rahmen eines individuellen Heilversuches. Weiterführende Forschung auf diesem Gebiet ist notwendig, um die Möglichkeiten und Risiken dieser Methode besser zu verifizieren.
Hintergrund: Streptokokken der Gruppe B (GBS, Streptococcus agalactiae) sind nach wie vor die Hauptursache für neonatale Sepsis und Meningitis. Während die intrapartale Antibiotikaprophylaxe zu einem signifikanten Rückgang der Early Onset Sepsis geführt hat, ist die Inzidenz der Late Onset Sepsis unverändert geblieben.
Fallserie: Ein Frühgeborenes von 23+1 SSW erkrankte im Alter von 32+5 SSW an einer B-Streptokokken Sepsis, die zur Intubation und maschinellen Beatmung für 2 Tage führte. Eine antibiotische Therapie mit Penicillin G wurde über 14 Tage durchgeführt. Aus der Muttermilch konnten B-Streptokokken isoliert werden, bereits vor der Infektion wurde die Muttermilch wegen gramnegativer Keimbelastung pasteurisiert. Im Alter von 37+6 SSW trat eine zweite Episode einer B-Streptokokken Sepsis auf, die erneut mit Penicillin über 14 Tage behandelt wurde. Da weiterhin B-Streptokokken in der Muttermilch nachgewiesen werden konnten, empfahlen wir die Muttermilch-Ernährung zu beenden.
Ein Frühgeborenes von 23+3 SSW wurde bei vorzeitigem Blasensprung und mütterlicher Infektion mit einer konnatalen Infektion geboren. In der Blutkultur wurden B-Streptokokken nachgewiesen und eine antibiotische Therapie mit Penicillin G über 7 Tage durchgeführt. Im Verlauf wurden aus routinemäßig durchgeführten Rachenabstrichen B-Streptokokken isoliert. Im Alter von 30+1 SSW erkrankte das Frühgeborene erneut an einer Blutkultur positiven B-Streptokokken Sepsis, mit Intubation und maschinellen Beatmung über 3 Tage. Eine antibiotische Behandlung mit Penicillin G über 14 Tage wurde wiederholt.
Ein frühgeborenes Zwillingpaar (26+6 SSW) wird 3 Wochen nach der stationären Entlassung im Alter von 41+2 SSW im Abstand von wenigen Stunden auf die Intensivstation mit Fieber, schlechtem Allgemeinzustand und dem klinischen Bild einer Sepsis aufgenommen, die bei beiden Kindern zur Intubation führte. Nach Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie fanden sich in der Blutkultur bei einem Säugling B-Streptokokken, bei dem anderen blieb die Blutkultur steril, es wurden aber B-Streptokokken im Trachealsekret gefunden. Der zweitgenannte Säugling wurde zwei Wochen nach dieser Episode erneut mit ähnlicher Symptomatik aufgenommen, dieses Mal wurden in der Blutkultur B-Streptokokken nachgewiesen. Im etwa 12 Wochen langen stationären Aufenthalt nach der Geburt waren im wöchentlich mikrobiologischen Screening (Respirationstrakt- und Gastrointestinaltrakt) nie B-Streptokokken nachweisbar.
Diskussion:
Die Exposition bzw. Besiedlung mit B-Streptokokken geht insbesondere bei Frühgeborenen mit einem relevanten Risiko für eine nachfolgende Late Onset Sepsis einher. Die Late Onset Sepsis kann Folge einer akuten exogenen GBS-Infektion sein, oder als endogene Infektion von einer mukokutanen GBS-Besiedlung ausgehen.
Hintergrund
Die Neonatale Sepsis ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Neu- und Frühgeborenen. Das gering ausgebildete immunologische Gedächtnis der spezifischen Immunität, v.a. B- und T-Zellen ist ein Grund für die Infektanfälligkeit. Neuere Daten aus Erwachsenenblut weisen darauf hin, dass auch Monozyten als Immuneffektorzellen der angeborenen Immunität ein immunologisches Gedächtnis („innate-immune-memory“) entwickeln können. Dies führt zu einer verstärkten pro- und antiinflammatorischen Aktivierung nach wiederholter Stimulation. Ob diese Funktion auch bei Monozyten aus dem Nabelschnurblut entwickelt ist, ist unklar.
Hypothese
Monozyten aus dem Nabelschnurblut können ein immunologisches Gedächtnis entwickeln.
Methoden
Mononukleäre Zellen aus der Nabelschnur (CBMC) wurden mittels Dichtegradientenzentrifugation isoliert, für 24 Stunden mit hitzeinaktivierten Candida albicans oder oxidiertem low-density-lipoprotein (oxLDL) vor-stimuliert. Nach Entfernen der Vor-Stimuli wurden die CBMC für zwei Tage weiter kultiviert (resting-Phase) und dann erneut mit den bakteriellen Zellwandstimuli Lipopolysaccharid (LPS) oder Pam(3)Cys stimuliert. Die Bildung von pro-inflammatorischen (tumor necrosis factor (TNF)-alpha, Interleukin (IL)-1-beta), regulativen (IL-6) anti-inflammatorischen (TGF-beta, IL-10) Zytokinen in CD14-positiven Monozyten wurde durchflusszytometrisch bestimmt. Verglichen wurde die Zytokin-Antwort von vor-stimulierten und nicht vor-stimulierten Monozyten. Als Kontrollen dienten CBMC die nicht stimuliert waren oder die nur vor-stimuliert waren.
Ergebnisse
Unsere vorläufigen Ergebnisse zeigen dass nach 24-stündiger Vorstimulation und zwei-tägiger „resting“-Phase im Vergleich zu unstimulierten Kontrollen keine Zytokine von Monozyten exprimiert wurden. Nach Stimulation mit LPS wurden hohen Mengen an TNF-alpha und IL-6 gebildet. Die Expression von IL-1-β, TGF-beta und IL-10 war gering, während die Stimulation mit Pam(3)Cys eine geringe Expression von allen gemessenen Zytokinen bewirkte. Die Vor-Stimulation mit Candida alblicans und oxLDL führen vor allem bei Stimulation mit LPS zu einer signifikanten Hochregulation der Expression von TNF-α und IL-6.
Schlussfolgerung
Im gewählten System zeigten Monozyten aus Nabelschnurblut die Fähigkeit, ein immunologisches Gedächtnis auszubilden. Diese Fähigkeit scheint besonders ausgeprägt für pro-inflammatorische Zytoknine zu sein. Ob dieses Phänomen für die bei der neonatalen Sepsis entstehende Hyperinflammation mit ursächlich ist, muss weiter untersucht werden.
Hintergrund:
Eine Gonarthritis bei Neugeborenen ist selten (5-12/100.000), kann mit schwerwiegenden Komplikationen (wie Deformitäten, chronischen Verläufen und Sepsis) einhergehen und bedarf daher einer raschen Diagnosestellung und Therapie [2, 4, 5]. Klinisch präsentieren sich Kinder mit Schmerzen, Schwellung und Schonhaltung [3, 5]. Häufig kommen Fieber und eine Verschlechterung des Allgemeinzustands hinzu [1, 2]. In den meisten Fällen sind laborchemische Veränderungen (C-reaktives Protein, Beschleunigte Blutsenkung und Leukozytose) evident [1, 5]. Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus, Strepococcus agalacticae und Kingella kingae [1, 5].
Kasuistik:
Bei einem dystrophen (1.910g, 1.Perz.) Neugeborenen der 37+0.SSW. fiel am neunten Lebenstag eine einseitige Kniegelenksschwellung auf. Dabei wurde das Bein in einer Schonhaltung in Flexion gehalten. Die passive Bewegung erschien schmerzhaft. Eine Verfärbung oder Überwärmung war nicht evident. Klinisch und laborchemisch gab es zunächst keine Hinweise auf eine (auch pränatale) Infektion. Sonografisch war ein Kniegelenkserguss sichtbar. Eine Fraktur oder infektiöse knöcherne Beteiligung wurde radiologisch (Röntgen und MRT) ausgeschlossen. Ein Anstieg des CrP war erst am 18. Lebenstag und neun Tage nach Beginn der Symptomatik zu beobachten.
Letztlich konnte durch eine Kniegelenkspunktion eine Infektion durch Strep. Agalacticae nachgewiesen und entsprechend antibiotisch behandelt werden (initial Flucloxacilin, Cefotaxim und nach Resistogramm Penicillin G 28 Tage, Penicillin V 14 Tage). Darunter kam es zu einem adäquaten Rückgang des Befundes. Komplikationen traten nicht auf.
Diskussion und Fazit:
Der vorliegende Fall zeigt, dass trotz fehlender laborchemischer Hinweise eine Infektion des Kniegelenkes vorlag. Wegweisend war in diesem Fall der klinische Zustand und die angewandten bildgebenden Verfahren.
Folgernd muss festgestellt werden, dass im Zweifelsfall bei Neugeborenen eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen werden sollte.
Background: Pediatric status epilepticus (SE) is a life-threatening condition. The need for admission to critical care is common. Although many protocols exist with regard to treatment of SE, there is no clear consensus on optimal treatment. Currently, no German guideline on management of pediatric status epilepticus is available.
Objective: To review the diagnostic and therapeutic approach to SE beyond the newborn period in a tertiary university hospital.
Design/Methods: Retrospective chart review from 2001 to 2018 of all children and adolescents >28th day of life until the age of 18 years with SE, requiring admission to the pediatric critical care unit (PICU) of Saarland University Medical Center, Homburg, Germany. Status epilepticus was defined as (1) continuous clinical and/or electroencephalographic seizure activity with or without loss of consciousness of 5 minutes duration, or (2) a repeated occurrence of epileptic seizures without any complete recurrence of consciousness in the meantime.
Results: A total of 31 patients with full datasets were available (35.5% female). Median (range) age was 4.5 years (3 months – 14.4 years). Median (range) duration of stay in the PICU was 3 (1-58) days; median (range) duration of total stay in the hospital was 11 (1-62) days. Mean (SD) modified Rankin Scale was 1.87 +- 2,10 on admission and 2.29 +- 2.08 on discharge, respectively. Mortality rate was 3% (1 child). The most common seizure type was febrile convulsions (8/31). 11 patients suffered from refractory status epilepticus (RSE) and 2 from super-refractory status epilepticus (SRSE). The most common etiology was related to an underlying seizure condition (12 patients).
In 13 of 31 cases, SE was terminated prior to the PICU. The most common used benzodiazepines were Diazepam and Clonazepam (each 12/31). Apart from benzodiazepines, the most common used drugs were phenobarbital (15/31), phenytoin (8/31), pentobarbital (6/31), thiopental (6/31), and levetiracetam (6/31). EEG studies were performed in 27/31 patients, cMRI in 21/31 patients, cCT in 11/31 patients, and lumbar puncture in 22/31 of patients.
Conclusions: Although our data provide relevant clinical information, there is a need to prospectively assess the current management of pediatric SE in Germany. This in turn, will provide up-to-date data and inform and help experts in the field in generating new treatment guidelines for pediatric SE.
BACKGROUND: According to international resuscitation guidelines, in newborn resuscitation events medication should be preferably given via an umbilical venous catheter (UVC). However, a possible alternative, the intraosseous access (IO) proved to be faster to establish than the UVC in the setting of a simulation centre. The aim of this study was to compare UVC and IO in real hospital settings (in-situ) and to assess existing difficulties and delaying factors for the implementation of an emergency vascular access.
METHODS: Fifty-nine video recordings of in-situ simulated neonatal resuscitations from 16 different hospitals in Austria and Germany with either UVC or IO establishment were analysed regarding the duration of access implementation (time from decision to first flush/aspiration), preparation (decision to start of procedure) and the procedure itself (start to first flush/aspiration). In addition, all observed difficulties occurring during each approach were documented.
RESULTS: The total time to implement vascular access, the time to prepare the procedure and the time for the procedure itself, were significantly longer for UVC than for IO (overall duration 199 versus 86 seconds). Delaying factors for UVC implementation were mainly due to the complex approach itself, the numerous pieces of equipment required, and uncertainties about necessary hygiene standards. Challenges in IO implementation were handling of the unfamiliar material and absence of an IO-kit in the resuscitation room.
CONCLUSION: The establishment of an emergency vascular access in neonatal resuscitation could be accelerated by improvements in infrastructural settings and specific training of the medical teams. In simulated in-situ neonatal resuscitation IO was faster to implement than UVC. Future studies are required to assess efficacy and safety of both approaches in real resuscitation settings.
Hintergrund: Der intraossäre Gefäßzugang wird als Notfallzugang frühzeitig für jene Neugeborenen empfohlen, bei denen andere Gefäßzugänge erfolglos waren.[1]
Fragestellung: Bei welchen Neugeborenen und wie häufig wird der intraossäre Gefäßzugang an einem universitären neonatologischen Zentrum eingesetzt und wie verhalten sich dabei Erfolgs- und Komplikationsraten?
Material und Methoden: Wir befragten Dienst-versehende Ärzte/-innen und Neonatologen/-innen an der Klinischen Abteilung für Neonatologie Graz (Österreich) hinsichtlich der Nutzung des intraossären Gefäßzuganges mittels des Arrow® EZ-IO®-Systems (Teleflex Medical Europe Ltd., Irland) zwischen 1. April 2015 und 31. Januar 2020 unter Verwendung von elektronischen Fragebögen. Die Teilnahme erfolgte freiwillig. Die Daten wurden deskriptiv analysiert.
Ergebnisse: Fünfunddreißig von 41 ausgesandten Fragebögen (85,4%) wurden beantwortet. Im Studienzeitraum von 58 Monaten hatten neun von 35 Ärzten/-innen (25,7%) bei insgesamt 13 Neugeborenen die Anlage eines intraossären Gefäßzuganges versucht. Bei acht der 13 Neugeborenen (61,5%) war die Anlage erfolgreich, in sieben Fällen (53,8%) gelang der intraossäre Gefäßzugang im ersten Versuch. Bei acht Neugeborenen (61,5%) wurde der intraossäre Gefäßzugang nach erfolgloser Anlage eines peripher-venösen Zuganges versucht, während dies bei den verbleibenden fünf Neugeborenen (38,5%) primär erfolgte. Zwölf intraossäre Punktionsversuche (92,3%) erfolgten im Rahmen der postnatalen Erstversorgung bzw. Reanimation und lediglich einer (7,7%) im Rahmen des stationären Aufenthaltes an der neonatologischen Intensivstation. Komplikationen (Paravasate, lokale Infektionen) wurden bei drei intraossären Punktionsversuchen (23,1%) berichtet. Acht der neun punktierenden Ärzte/-innen (88,9%) hatten die Anlage eines intraossären Gefäßzugangs vor der realen Situation an einem Patientensimulator oder Trainingsmodell trainiert.
Schlussfolgerung: Der intraossäre Gefäßzugang wurde an unserem universitären neonatologischen Zentrum bislang selten ( < 3 Neugeborene mit intraossärem Punktionsversuch pro Jahr) angewandt. Die primäre Indikation war die postnatale Erstversorgung bzw. Reanimation nach erfolgloser peripherer Venenpunktion. Die Erfolgsrate war moderat, obwohl die überwiegende Mehrheit der ausführenden Ärzte/-innen die Durchführung vorab simulationsbasiert trainiert hatte. Behandlungsrelevante Komplikationen wurden in circa einem Viertel der Punktionsversuche beobachtet.
Hintergrund:
In der Neonatologie werden Neu- und Frühgeborenen immer häufiger mit einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) unterstützt. Es konnte gezeigt werden, dass im klinischen Setting die synchronisierte nichtinvasive Beatmung (sNIPPV) der nichtsynchronisierten nichtinvasiven Beatmung überlegen ist.a Mit dem Transportrespirator EVE© (Fritz Stephan GmbH) kann auch während des Transportes eine sNIPPV mit Hilfe einer Grasebykapsel durchgeführt werden. Anhand dieser Studie, soll untersucht werden, ob eine sNIPPV während des Transportes effektiv durchführbar ist.
Methode:
Die Simulationspuppe Paul © (SIMCharacters) kann Bauchbewegungen simulieren, die denen eines Frühgeborenen bei der Atmung sehr ähnlich sind. Die auf den Bauch der Puppe geklebte Grasebykapsel gibt ein in- und exspiratorisches Signal an das Beatmungsgerät EVE© (Stephan Medizintechnik) ab. Durch dieses Signal wurde die nichtinvasive Beatmung mit Pauls Eigenatmung synchronisiert. Mit Hilfe von Softwareprogrammen wurden sowohl die Bauchbewegungen von Paul als auch das Signal der Grasebykapsel auf einer Zeitachse aufgezeichnet, wodurch synchronisierte von nichtsynchronisierten Atemzügen unterschieden werden konnten. Es standen eine Intensivtransportwagen (ITW) Fa. IVECO, Ausbau Fahrtec, Typ Bayern 2019 und ein Rettungswagen (RTW) Fa. Mercedes, Sprinter, Ausbau W.A.S, Typ Bayern 2019 zur Verfügung. Die ausgewählte Strecke beinhaltete Autobahn, Stadt- und Landverkehr.
Ergebnisse:
Ausgewertet wurden im RTW 617 Atemzüge bei einer Fahrdauer von ca. 15 min und im ITW 1295 Atemzüge bei einer Fahrdauer von ca. 30 min. Es zeigte sich, dass im RTW 71.8 % und ITW 79.77 % der Atemzüge korrekt erkannt wurden.
Diskussion
Die Auswertung der Daten zeigt, dass mit Hilfe der Grasebykapsel auch unter den Bedingungen eines Transportes mit unterschiedlichen Fahrbahnbeschaffenheiten, Geschwindigkeiten und Vibrationen durch das Fahrzeug, eine effektive Synchronisation der nichtinvasiven Beatmung möglich ist.
Da es beim Einsatz am Patienten auch auf dessen Bewegungsartefakte ankommt, wie exakt die Synchronisierung erfolgt, könnte die Rate korrekt synchronisierter Atemzüge in diesem Falle niedriger liegen. Die Ergebnisse geben dennoch Anlass, die sNIPPV auch im außerklinischen Setting einzusetzen und im Rahmen klinischer Studien auch am Patienten zu untersuchen.
HINTERGRUND: Im Reanimationssetting während der Erstversorgung von Neugeborenen kann ein venöser Zugang über einen Nabelvenenkatheter (NVK) oder einen intraossären Zugang (IOZ) erfolgen.
FRAGESTELLUNG: Im Rahmen einer nationalen Online-Umfrage soll die derzeit unklare Präferenz der Anwender dieses venösen Zugangs in der (Notfall-) Erstversorgung des Früh-/ Reifgeborenen evaluiert werden.
MATERIAL UND METHODEN: Ein anonymer Online-Fragebogen wurde an neonatologisch-intensivmedizinisches Fachpersonal mit unterschiedlicher Qualifikation und unterschiedlicher Erfahrung verteilt. Die webbasierte Umfrage bestand aus 13 Fragen. Die Datenerhebung wurde mit Hilfe von SurveyMonkey durchgeführt.
ERGEBNISSE: Insgesamt 502 Mitarbeiter neonatologischer Abteilungen in Deutschland füllten den Fragebogen aus. Davon waren 152 (30%) Neonatologen und 350 (70%) Nicht-Neonatologen, d.h. Fach- oder Assistenzärzte und Pflegepersonal auf neonatologischen Intensivstationen. Bei initial frustraner Anlage eines peripher venösen Zugangs bevorzugten fast alle (96%) der Befragten bei einem Frühgeborenen mit 500 g Geburtsgewicht die Anlage eines NVK statt eines IOZ. Das Legen eines NVK wurde von 68% der Neonatologen und 43% der Nicht-Neonatologen als (sehr) einfach bewertet (p < 0,05). In Notfallsituationen bewerteten 60% der Neonatologen versus 90% der Nicht-Neonatologen dies als (sehr) schwierig bis unmöglich. Bei allen Befragten wurde mangelnde Erfahrung als Hauptgrund für die Zurückhaltung bei Anlage eines NVK oder eines IOZ genannt, wobei letzterer nur bei Reifgeborenen Anwendung fand.
Fazit: Die NVK-Anlage wurde von Nicht-Neonatologen im Vergleich zu Neonatologen als wesentlich schwieriger eingeschätzt, was hauptsächlich auf mangelnde Erfahrung zurückzuführen war. Vor allem in Notfallsituationen wurde die NVK Anlage als sehr schwierig bewertet. Der IOZ wurde nur bei der Reanimation von Reifgeborenen in Betracht gezogen.
Hintergrund: Der Transport von Neugeborenen in Tragetüchern bietet im Alltag eine Vielzahl an praktischen Aspekten und ist derzeit sehr populär: Viele Hebammen bieten bereits während der Nachsorge eine - z.T. kostenpflichtige - zertifizierte Tragetuchberatung an.
Fallbericht: Es erfolgte notfallmäßig - bei Verdacht auf Meningitis - die stationäre Einweisung eines 3-Wochen alten reifen Neugeborenen mit plötzlich aufgetretenen multiplen Hauteffloreszenzen (DD Petechien) unterschenkelbetont beidseits (Abb. 1).
Schwangerschaftsanamnese unauffällig, Kind voll gestillt. Aktuelles Gewicht 4690g, Geburtsgewicht 4490g. Das Kind präsentierte sich sehr unruhig, schreiend und fraglich berührungsempfindlich. Gerinnungswerte und Entzündungsparameter unauffällig. Motorik aller vier Extremitäten unauffällig.
Auf Nachfragen berichteten die Eltern vom erstmaligen Gebrauch eines geliehenen Babytragetuchs für die Dauer von ca. 2,5h am Nachmittag des Aufnahmetages (Abb. 2). Kind klinisch stabil, laborchemisch auch im weiteren Verlauf keine Auffälligkeiten, Hauteffloreszenzen im Verlauf abblassend. Entlassung in gutem Allgemeinzustand nach 24h stationärer Überwachung.
Zusammenfassend bestätigte sich der Verdacht einer Meningitis nicht.
Retrospektiv waren die Hauteffloreszenzen (DD Petechien) am ehesten verursacht durch eine unpassende bzw. falsch angelegte Babytragehilfe bei makrosomen Kind: Die aufrechte Anhock-Spreiz- Haltung in einer solchen Tragehilfe kann ggfs. zu Durchblutungsstörungen mit Einschränkungen der Blutzirkulation im Knie- bzw. Unterschenkelbereich führen und die Entstehung von Hauteffloreszenzen verursachen.
Dies kann insbesondere auch durch eine falsche Wickeltechnik, die zu einer Wulstbildung der Kleidung bzw. von überschüssigem Stoff im Kniebereich führt, hervorgerufen werden.
Diskussion: Beim Gebrauch von Babytragehilfen ist auf eine passende (Beutel-) Größe zu achten, damit die richtige Stegbreite - vor allem im Kniebereich - sichergestellt ist.
Die meisten Eltern sind aufgrund der Vielzahl an unterschiedlichen Babytragehilfe- Modellen und Varianten (z.B. Fullbuckle, Halfbuckle, elastisches Tragetuch, RingSling, Wrap Conversion usw.) verunsichert und benötigen fachkundige Anleitung und Hilfestellung bei der Anprobe der unterschiedlichen Fabrikate (z.T. diverse Wickelmöglichkeiten).
Der Gebrauch und das genaue Anlegen einer Babytragehilfe kann zu Beginn einiges an Übung erfordern: Auch zur Vermeidung von Haltungsschäden ist eine individuelle Beratung beim Handling dringend empfehlenswert.
Hintergrund: Glottische Stenosen sind eine seltene Form der Atemwegsverengung im Kindesalter. Diese können angeboren oder erworben sein. Die Mehrzahl der erworbenen Engstellen der oberen Atemwege hat eine iatrogene Ursache. Hierbei stellt die zeitweise Intubation bei Frühgeburtlichkeit ein relatives Risiko dar. Das klinische Leitsymptom ist der inspiratorische Stridor, wobei dieser keine Rückschlüsse auf die Lokalisation der Engstelle schließen lässt.
Fallbericht: Wir berichten über ein weibliches Frühgeborenes der 27+0 SSW mit einem Geburtsgewicht von 900 Gramm, das per Notsectio bei vorzeitigem Blasensprung und Beckenendlage entwickelt wurde (NA pH 7,35, APGAR 5/6/10). Das Frühgeborene wurde durch einen Kinderarzt primär versorgt und zeigte initial eine respiratorische Anpassungsstörung. Es erfolgte eine atemunterstützende Therapie mit CPAP bei einem radiologisch gesichertem ANS 1°. Bei klinisch stabilem Kind wurde auf eine Intubation mit Surfactantgabe verzichtet. Im weiteren stationären Verlauf konnte dann die atemunterstützende Therapie nach 7
Wochen beendet werden. Eine invasive Beatmung war zu keinem Zeitpunkt des stationären Aufenthaltes notwendig. Es zeigte sich schon postpartal eine schwach ausgeprägte Stimme, die im Verlauf an Kraft abnahm. In der Sonographie des Kehlkopfes konnten beidseits frei schwingende Stimmlippen nachgewiesen werden. Eine invasive Untersuchung durch die Kollegen der HNO wurde von den Eltern abgelehnt und für den weiteren Verlauf vorgesehen.
Verlauf: Im Alter von 10 Monaten erfolgte die notfallmäßige Vorstellung bei ausgeprägter Dyspnoe mit biphasischem Stridor bei V.a. Pseudokrupp. Unter der supportiven Therapie mit Prednisolon und Inhalationen mit Suprarenin zeigte sich nur eine dezente klinische Besserung. Bei V.a. eine Laryngomalazie erfolgte eine Laryngobronchioskopie. Diese zeigte eine hochgradige Synechie der Stimmlippen mit minimalen Restlumen. Tiefere Atemwegsabschnitte konnten nicht exploriert werden. Es erfolgte eine endolaryngeale Erweiterungsplastik der Glottis, bei der sich auch eine subglottische Stenose darstellte. Der Reintubationsversuch war frustan, so dass die Anlage eines Tracheostomas erfolgte. Hierunter zeigte die Patientin eine gute Adaptation. Die initiale Atemunterstützung konnte zügig beendet werden. Eine operative Korrektur der Stimmlippensynechie sowie der subglottischen Einengung wird erst im Alter von 2 Jahren empfohlen.
Schlussfolgerung: Eine angeborene Kehlkopfstenose ist ein seltenes Krankheitsbild und sollte bei leiser Stimme als Differentialdiagnose erwogen werden. Das Leitsymptom ist ein im Verlauf zunehmender inspiratorische Stridor. Nur mithilfe der Endoskopie kann eine exakte Lokalisation der Stenose und der Schweregrad gesichert werden. Die Anlage eines Tracheostomas sollte bei Kinder unter einem Jahr vor ablativer Glottiserweiterung interdisziplinär in Erwägung gezogen werden.
Hintergrund:
In Notfallsituationen helfen standardisierte Abläufe und eine präzise Vorbereitung dabei, rasch und mit hoher Patientensicherheit handeln zu können. Die bereits bei Aufnahme eines Kindes bettseitig vorliegende individuelle Notfallkarte gibt für diverse Szenarien (z.B. Reanimation, Kreislaufinsuffizienz, Hirndruck, Anaphylaxie) Medikamente und deren Dosierungen an, so dass im Notfall unmittelbar schriftliche Anordnungen vorliegen. Hierdurch werden Rechenfehler bzw. Fehldosierungen minimiert und v.a. ärztlicherseits freie Ressourcen für weitere Akutmaßnahmen geschaffen.
Methode:
Wir etablierten auf der pädiatrischen Intensivstation ein Excel-Dokument, in welchem das Patientengewicht [bekannt oder nach der Formel: Gewicht in kg = (Alter in Jahren+4) x 2] bei Aufnahme oder Ankündigung eines Patienten eingetragen wird. In diesem werden die Dosierungen sämtlicher vorgegebener Notfallmedikamente automatisch berechnet. Dies erfolgt entweder pro Kilogramm Körpergewicht oder für einzelne Medikamente nach automatischer Zuteilung in eine der zuvor definierten Gewichtsklassen. Dieses Dokument wird durch die Pflegekräfte ausgedruckt, mit einem Patientenetikett versehen, von einem Arzt/ einer Ärztin überprüft und signiert und am Patientenplatz hinterlegt. Im Notfall erfolgt die Anordnung des Medikamentes laut Notfallkarte. Konzentration und Dosierung inklusive Perfusor-Laufraten sind bereits vorgegeben. Die Notfallkarte ist für Kinder ab einem Gewicht von 1 kg einsetzbar.
Ergebnisse:
Im stationären Alltag aber auch auf Intensivtransporten führte die Einführung der Notfallkarte zu einer deutlichen Optimierung der Abläufe bei der Akutversorgung schwer kranker Kinder. Sowohl ärztlicher- wie pflegerischerseits ist die Akzeptanz hoch.
Schlussfolgerung:
Die Notfallkarte ist ein hilfreiches Tool auf einer Kinder-Intensivstation, welches Abläufe für Ärzte und Pflegekräfte jeglichen Ausbildungsgrades vereinfacht und beschleunigt sowie potentielle Fehlerquellen reduziert. Hierdurch wird die Versorgungsqualität akut kranker Kinder verbessert.
Einleitung
Alle Mitarbeiter von Ärzteschaft und Pflege sollen optimal auf potenziell auftretende Notfälle vorbereitet sein. Es zeigt sich allerdings in der Realität, dass in diesem Zusammenhang Fehler auftreten können, die nicht allein auf fehlerhafter Anwendung gelernter Algorithmen, sondern sehr häufig auf unklarer Verantwortlichkeitsverteilung und unzureichender Kommunikation beruhen. Zudem erfordern Notfälle von Neugeborenen und Kindern besondere Expertise und Strategien.
Simulationstrainings können Defizite in diesem Notfallversorgungsprozess aufzeigen und damit zur Erhöhung der Patientensicherheit und letztlich der Ergebnisqualität führen.
Über die fachliche Weiterentwicklung der Mitarbeiter hinaus ist es aber zu dem Möglich durch ein neue Form des Simulationszentrums, die Teamperformance auf vielen Ebenen zu erweitern. Dieses Simulationstraining wird hier wie ein Teamcoaching eingesetzt.
Methode:
Federführend durch die Intensivpflege und in sehr enger und freundschaftlicher Zusammenarbeit mit den ärztlichen Kollegen, wurde ein Simulationszentrum mit modernster Technik eingerichtet. Für die Durchführung der geplanten Trainings wurde ein Didaktisches Konzept für verschiedenste Kursformate entwickelt. Das Konzept macht es möglich zum einen Möglich sehr individuell auf die einzelnen Personen aber auch Gruppen und Gruppensituationen ein zu gehen.
Grundlage des Konzeptes sind Jahrzehntelange Erfahrungen in verschiedensten Kursformaten z.B. der ERC, AHA, DIVI, PädSim, Pädicode usw. Diese Erfahrungen wurden dann durch Experten und Einflüssen z.B. aus den Bereichen Berufspädagogik, Psychoanalyse, NLP Coaching, Systemisches Coaching, EmpCare, Gewaltfreie Kommunikation nach Rosenberg, Kollegialer Beratung und Sportpsychologie, Debriefing Philosophie des PädSim Tübingen und vieles mehr, analysiert und mit den Erkenntnissen und vielen Testtrainings evaluiert.
Umsetzung:
Neben der neu Entwicklung eines auf die speziellen Bedürfnisse angepasstes SkilsLab, um möglichst realitätsnahe Schulungsräume zu schaffen. Ist die Ausbildung der Instruktoren, bzw. deren kontinuierliche Weiterentwicklung das Wichtigste.
Fazit:
Die Evaluation der Erfolge des neu konstruierten Trainings ist in Planung. Das Neue Simulationszentrum mit seinem neuen Schulungskonzepten an den GFO Kliniken Bonn, wird sicher bei den Teilnehmern einen positiven Effekt auf vielen Ebene haben. Bei den vielen Testtrainings mit verschiedensten Gruppen habe sich dies letzten Jahre vor allem eine verbesserte Team- und Kommunikationsperformance, das schnellere finden von Entscheidungen und der andere Umgang mit Konflikten in Krisensituationen und Alltag.
Die gute interprofessionelle Zusammenarbeit hat auch uns sehr viel weiter gebracht.
Ausblick:
Es ist eine Weiterentwicklung des Konzeptes geplant sowie einen Evaluation der Effekte.
Hintergrund: Eine akute Lungenblutung bei Frühgeborenen ist eine schwerwiegende Komplikation und mit einer Sterblichkeit bis zu 50% verbunden. Die Behandlung stellt einen absoluten Notfall dar. Bisher gibt es wenige systematische Studien zu Prävention und Therapie der Lungenblutung bei Frühgeborenen. Risikofaktoren für das Auftreten einer Lungenblutung können unter anderem Frühgeburtlichkeit, RDS, Sepsis, DIC oder angeborene Gerinnungsstörungen sein. Die Inzidenz der frühen Lungenblutung lag bei einer Kohorte von 600.000 auf NICU behandelten Neugeborenen am Höchsten für Frühgeborene von 23 oder 24 SSW mit 86 oder 86.9/1000 Kindern im Vergleich zu einer Inzidenz von 0,6-1,9/1000 aufgenommenen Kindern ≥ 32. SSW.
Fallbericht: Wir berichten über ein weibliches Frühgeborenes der 28+3. SSW. Die Geburt erfolgte bei Plazentainsuffizienz und IUGR mit einem Geburtsgewicht von 677 g per Sectio caesarea aus Schädellage nach einem Zyklus Betamethason zur Lungenreifeinduktion in der 28+3.SSW. APGAR 6/8/8, Nabelschnur-pH 7,36, Fruchtwasser klar. Die Primärversorgung erfolgte mittels nCPAP und nIPPV mit max. FiO2 von 0,3, klinisch und laborchemisch sahen wir keine Blutungszeichen, die ZNS-Sonografie war unauffällig, im Röntgen-Thorax zeigte sich ein ANS II° bei klinisch stabilem Kind unter nCPAP bei Raumluft.
Am 2. Lebenstag kam es zum akuten Verfall des Frühgeborenen mit anhaltender Bradykardie und Apnoe. Dabei blutete das Kind aus Rachen und Nase. Es erfolgte die notfallmäßige Intubation und der Beginn mit konventioneller Beatmung mit 100% Sauerstoff, bei weiterhin unzureichender Oxygenierung wurde auf HF-Beatmung umgestellt und eine inhalative NO-Behandlung begonnen. Es konnte reichlich frisches Blut über den Tubus abgesaugt werden. Gleichzeitig erfolgten die Substitution von EK, FFP, TK sowie NovoSeven (Eptacog alpha aktiviert). Darunter konnte das Frühgeborene rasch stabilisiert werden, die Blutung sistierte. Röntgenologisch zeigte sich eine weiße Lunge. Sonografisch konnten Blutungen anderer Organe wie ZNS oder Nebennieren ausgeschlossen werden. Am Folgetag konnte bereits wieder auf konventionelle Beatmung umgestellt werden und das Kind nach 51h invasiver Beatmung extubiert werden.
Diskussion/Outcome: Eine akute Lungenblutung erfordert eine notfallmäßige Intervention. In unserem Fall konnte das Frühgeborene rasch stabilisiert werden und zeigte im weiteren stationären Verlauf eine gute Gesamtentwicklung ohne Komplikationen wie BPD, Hirnblutung oder neurologische Auffälligkeiten. Labordiagnostisch ergab sich kein hinreichender Verdacht auf eine angeborene Gerinnungsstörung. Am ehesten war die Frühgeburtlichkeit in Verbindung mit dem niedrigen Geburtsgewicht der Hauptrisikofaktor für die Blutung. Die Patientin wurde bis zum korrigierten Alter von 12 Monaten in unserem Nachsorgeprogramm betreut und zeigte auch hier keine Auffälligkeiten in der Entwicklung.
Einleitung
Die Cellulitis des Neugeborenen/Säuglings ist sehr selten und wenig beschrieben in der Literatur. Als Cellulitis-Adenitis Syndrom wurde sie seit den 1980er als seltene Manifestation v.a. bei late-onset B-Streptokokken (GBS) Infektion beschrieben und betrifft meist die submandibulare Region.
Fallbericht
5 Wochen alter männlicher Säugling eingewiesen mit V.a. RSV-Bronchiolitis bei Unruhe seit der Nacht, Trinkverweigerung und zunehmender Atemnot ohne Fieber.
Bei Aufnahme septisches Kind ohne Fieber, Tachydyspnoe und schleimverlegte obere Atemwege. RSV-Test negativ, Leukopenie, mäßig erhöhtes CRP mit 40mg/l. Nach Abnahme der Blutkultur umgehende i.v.-Antibiose mit Ampicillin und Cefotaxim. Auf eine Lumbalpunktion wurde bei instabilem Kind verzichtet. Der Urin war unauffällig.
Bei starker Schleimverlegung, am ehesten durch eine akute Schluckstörung, wurde der Säugling wiederholt abgesaugt und ventral gelagert, so verbesserte sich die Tachydyspnoe, der O2-Bedarf ließ sich reduzieren.
Ca 2h nach erster Antibiotikagabe fiel eine sich rasch ausbreitende Rötung und Induration cervikal auf, ausgehend von der linken Parotis. Sonographisch zeigte sich linksseitig eine aufgelockerte Parotis sowie eine Schwellung des subkutanen Gewebes. Bei V.a. Parotitis, septischem Kind mit Schluckstörung, Atemnot und hohem PCT (35ng/ml): Umstellung der Antibiose auf Meropenem und Vancomycin.
Unter antibiotischer Therapie breitete sich die Rötung und Schwellung in den ersten 24h über den gesamten submandibularen Bereich bis zum Thorax aus mit sonographisch eindrucksvoller Weichteilschwellung, passend zu einer Cellulitis. Bei B-Streptokokken Nachweis in der Blutkultur stellten wir die Therapie auf Cefotaxim und Penicillin IV um.
Ab dem 3. Behandlungstag zeigte sich der Lokalbefund rasch rückläufig, die Entzündungsparameter normalisierten sich vollständig innerhalb von 7 Tagen; wir führten die antibiotische Therapie über insgesamt 10 Tage fort.
Bei der gesunden Zwillingsschwester ließ sich keine GBS-Besiedlung nachweisen, die Mutter war GBS negativ bei Geburt.
Diskussion
Die late-onset GBS-Infektion geht meist einher mit Sepsis +/- Meningitis. Fokale GBS-Infektionen des Knochens, der Gelenke oder der Haut sind deutlich seltener aber durchaus typisch.
Die cervikale Cellulitis beginnt – wie in unserem Fallbeispiel - meist mit Irritabilität und Trinkschwäche (+/- Fieber), im Verlauf kommt es zu einer sich rasch ausbreitenden Rötung und Schwellung der submandibulären Region. Die Hauptinzidenz liegt um die 5.Lebenswoche mit einer Prädominanz männlicher Säuglinge (75%). In den meisten Fällen handelt es sich um eine Manifestation einer late-onset GBS-Sepsis mit Nachweis einer Bakteriämie in > 90% und meningealer Beteiligung (GBS-Nachweis im Liquor) in 24% der Fälle. Neben der cervikalen Cellulitis können in sehr seltenen Fällen auch andere Regionen betroffen sein (Hand, Gesäß). Unter adäquater antibiotischer Therapie kommt es fast immer zu einer raschen Abheilung.
Eine akut nekrotisierende Enzephalitis ist eine seltene, relativ unbekannte, sehr schwerwiegende Komplikation einer Influenza-Infektion, die insbesondere auch im Kindesalter auftritt. Bisher gibt es im europäischen Raum, anders als in Asien, nur wenige beschriebene Fälle. Wir berichten von 3 Kleinkindern mit nekrotisierender Enzephalitis bei Influenza, die sich 2017/18 in Behandlung der KUNO Kinderuniklinik in Regensburg befanden.
Ein 22 Monate altes Mädchen ohne Vorerkrankungen wird mit Status epilepticus bei 40°C Fieber vorgestellt. Trotz maximaler intensivmedizinischer und infektiologischer Therapie verstirbt das Mädchen innerhalb von 20 Stunden nach Aufnahme aufgrund eines nicht beherrschbaren Hirnödems im Rahmen einer fulminant verlaufenden, akut nekrotisierenden Enzephalitis bei Influenza.
Eine 4-jährige, bisher gesunde Patientin wird mit Fieber und verändertem Gangbild vorgestellt. Unmittelbar nach Aufnahme kommt es zu einer rasch progredienten Vigilanzminderung mit Notwendigkeit zur Beatmung und katecholaminergen Kreislaufunterstützung. Unter intensivmedizinischer, antibiotischer und antiviraler Therapie sowie Therapieversuch mit Methylprednisolon stabilisiert sich der Zustand der Patientin langsam. Im Schädel-MRT zeigen sich typische Veränderungen einer nekrotisierenden Enzephalitis mit Signalanhebungen im Bereich der Pons und Thalami beidseits. Nach intensivmedizinischer Therapie über 2 Wochen wurde die Patientin zur neuropädiatrischen Frührehabilitation verlegt, mittelfristig waren noch ausgeprägte neurologische Defizite vorhanden.
Ein 4-jähriges, zuvor gesundes Mädchen wird mit Fieber und rasch progredienter Vigilanzminderung bei Influenza eingewiesen. Im Schädel-MRT finden sich mit Signalalterationen in beiden Hypothalami, Groß- und Kleinhirnschenkeln typische Zeichen einer akut nekrotisierenden Enzephalitis. Nach kurzem Intensivaufenthalt besserte sich der Zustand der Patientin rasch. Eine Heilung ohne erkennbare Defizite konnte erreicht werden.
Eine akut nekrotisierende Enzephalitis als Folge einer Influenza-Infektion ist in zunehmender Zahl auch bei Kindern in Deutschland zu beobachten und sollte bei Patienten mit entsprechenden Symptomen in Betracht gezogen werden. Insbesondere mit den zuletzt massiven Influenza Wellen ist dies zu berücksichtigen. Der Verlauf der Erkrankung ist unvorhersehbar und sehr variabel.
Hintergrund:
Tuberkulose (TB) bleibt nach aktuellen Daten der WHO weiterhin ein globales Gesundheitsproblem. Trotz adäquater Therapie bleibt die Mortalität sowie vorwiegend die neurologische Morbidität der TBM sehr hoch. Frühe Diagnose und Behandlung spielen eine entscheidende Rolle zur Optimierung des neurologischen Outcomes.
Fallbericht:
Wir berichten über ein 22 Monate altes Mädchen mit seit ca. 3 Wochen bestehendem Fieber ohne Fokus. Es erfolgte die stationäre Aufnahme und Durchführung einer Liquorpunktion. Bei V.a. Meningoenzephalitis Therapiestart mit Ceftriaxon und Aciclovir. Im cCT Darstellung eines Hydrozephalus occlusus, Anlage einer EVD und Verlegung in ein universitäres Zentrum. Bei positivem IGRA-Test, sowie typischen radiologischen Veränderungen (cMRT, Röntgen Thorax) Diagnosestellung einer TBM.
Leitliniengerecht erfolgte eine antituberkulotische Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Prothionamid und adjuvanter Steroidtherapie. In der Verlaufsbildgebung (cCT/MRT) Darstellung ausgedehnter Infarktdemarkation in den Stammganglien. Klinisch fiel eine Somnolenz mit wiederholten Krampfanfällen auf. Die schwangere Mutter konnte mittels Röntgen Thorax sowie positivem IGRA Test als Indexpatientin festgestellt werden.
Diskussion:
Nach aktuellen Leitlinien ist bereits bei klinischem Verdacht auf eine TBM eine antituberkulotische Therapie sowie begleitende Steroidtherapie zu beginnen. Das Outcome korreliert eng mit dem Zeitpunkt des Therapiebeginns. Folgende Punkte stützen die Diagnose einer TBM: Fieberpersistenz auch unter antibiotischer Therapie, Gewichtsverlust, anamnestische TB-Exposition, positiver immunologischer Nachweis, Meningismus und typischer Liquorbefund, TB-spezifischer Röntgen-Thorax, sowie typische Läsionen im cMRT. Besondere Bedeutung kommt der cMRT zu, da sich bereits frühzeitig miliare, leptomeningeale Läsionen nachweisen lassen. Liquorzirkulationsstörungen, sowie eine ausgeprägte Vaskulitis mit resultierenden basalen Infarkten sind häufige Komplikationen und ursächlich für das schlechte neurologische Outcome. Eine frühzeitige Therapie mit Kortikosteroiden reduziert die zerebralen Komplikationen. Im Vergleich zur antituberkulotischen Therapie senkt zwar die Steroidtherapie die Mortalität bei TBM, allerdings ohne nachweisbaren Einfluss auf die Inzidenz der basalen Infarkte. Bei unserer Patientin haben wir die oben genannten klinischen Symptome und radiologische Auffälligkeiten nachweisen können. Weitere therapeutische Ansätze, neben der oben genannten Therapie, finden sich aktuell sowohl in immunmodulatorischer Therapie mit z.B. TNF-alpha, als auch in der Therapie mit Aspirin als antiinflammatorische und antithrombotische Therapie.
Hintergrund:
Seit 1990 wird in Deutschland eine Standardimpfung gegen Hämophilus influenza Typ B im Säuglings- und Kleinkindalter empfohlen. Invasive Infektionen durch den impfprävalenten Serotyp gehören seither nicht mehr zum klinischen Alltag. Im Jahr 2018 wurden 851 invasive Infektionen durch Hämophilus influenza gemeldet, lediglich 36 hiervon durch Kapseltyp B, 1 Fall mit vollständigem Impfstatus.
Fallbericht: Wir berichten über einen 3 jährigen Jungen, der uns vom Kinderarzt bei Fieber und inspiratorischer Stridor zugewiesen wurde. Es handelt sich um ein sonst gesundes Kind, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen sind gemäß den Empfehlungen erfolgt.
Bei Vorstellung zeigte sich der Junge in stark reduziertem Allgemeinzustand, blass-grauem Hautkolorit, Orthopnoe mit vornübergebeugter Haltung, ausgeprägtem inspiratorischem Stridor, Mund geöffnet mit starkem Speichelfluss, Tachykard bei 170/min und 39,3°C Temperatur.
Wir begannen forcierte Inhalationen mit Epinephrin ansonsten „minimal handling“. Hinweise auf einen Fremdkörper ergaben sich weder anamnestisch noch im Röntgenbild.
Laborchemisch ausgeprägte Leukozytose von 42.000/µl mit Linksverschiebung, CrP 33, BGA ausgeglichen.
Bei sich rasant verschlechterndem Allgemeinzustand und ausgeprägtester Atemnot erfolgte die Entscheidung zur Intubation mittels Videolaryngoskop in Anwesenheit der HNO in Tracheotomiebereitschaft. Hier zeigte sich die Epiglottis massiv geschwollen und entzündlich verändert.
Wir begannen umgehend mit Ceftriaxon unter dem Verdacht einer Epiglottitis. Im Verlauf konnte Hämophilus influenza Typ B im Abstrich der Epiglottis und im Trachealsekret nachgewiesen werden.
Verlauf:
Wir behandelten für insgesamt 3 Wochen antibiotisch, sowie supportiv mit Prednisolon iv. Für insgesamt 10 Tage war eine invasive Beatmung erforderlich
Es kam im Verlauf zu einer vollständigen Rekonvaleszenz. Weitere Diagnostik hinsichtlich eines zugrunde liegenden Immundefekts blieb unauffällig. Der Nachweis von spezifischen IgG gegen Hämophilus influenza Typ B nach stattgehabter Impfung erwies sich als negativ, weitere spezifische Immunglobuline nach Impfung konnten allerdings regelrecht nachgewiesen werden, so dass von einem selektiven Impfversagen ausgegangen werden muss.
Schlussfolgerung: .
Eine Epiglottitis durch Hämophilus influenza Typ B kann ein schwerwiegendes intensivmedizinisches Krankheitsbild sein, das einer interdisziplinären Versorgung bedarf. Bei klassischer Symptomatik muss das Krankheitsbild selbst bei positiver Impfanamnese in Betracht gezogen werden, da es seltene Fälle von selektivem Impfversagen gibt.
Introduction: Extremely preterm infants are a high-risk population for neonatal sepsis by bacteria such as Escherichia coli. Monocytes are pivotal in defending bacterial infections because of their phagocytic ability. The aim of this study is to investigate the phagocytotic capabilities of preterm monocyte subsets upon live E. coli stimulation as well as to delineate and monitor the early post-phagocytotic immune response of monocyte subsets from extremely preterm infants in the first weeks of life.
Methods: Extremely preterm infants born less than 28 weeks of gestational age, term neonates and healthy adults will be included in our investigation. Preterm peripheral blood will be taken in the first week of life, four weeks after birth as well as before hospital discharge. From healthy term newborns, capillary blood will be taken once during routine newborn bloodspot screening 36 hours after birth. Of the adult study population, peripheral blood will be taken once by venous puncture. Whole blood will be stimulated with GFP-expressing live E. coli bacteria and phagocytosis of the different monocyte subsets will be measured via imaging flow cytometry. After phagocytosis, the early inflammatory immune response of monocyte subsets will be measured via intracellular staining of the cytokines TNF-α, IL-6 and IL-1β. For all experiments, a special low-volume approach will be used for analysis with whole blood volumes of only 100µl.
Discussion: Research already has been done on monocyte phagocytosis of neonates, but experiments were performed either using heat-killed E. coli bacteria or using live E. coli bacteria, but in the study population of late preterm infants. Moreover, phagocytosis was mainly measured using methods such as general flow cytometry and data are missing on the phagocytotic ability of the different monocyte subsets in preterm infants. Therefore, the strength of our study will be the usage of live E. coli bacteria, reflecting the in-vivo process of bacterial infection more accurately, as well as the usage of imaging flow cytometry on phagocytosis for better differentiation between truly phagocyted bacteria and bacteria solely adherent to the cellular surface. Above that, the phagocytotic capacity of monocytes will be measured in extremely preterm infants and monitored over the course of postnatal development.
Ein Frühgeborenes der 27. Schwangerschaftswoche (26+3) entwickelte nach 21 Tagen eine schwere nosokomiale Sepsis durch Staphylokokkus aureus. Im Rahmen der antibiotischen Behandlung kam es durch ein Vancomycin-Paravasat zu einer Hautnekrose an der rechten Wade.
Auf der Suche nach einer geeigneten Wundauflage mit sowohl antiseptischen als auch wundheilungsfördernden Eigenschaften sind wir auf einen mit medizinischen Manuka-Honig getränkten Hydrokolloidverband gestoßen.
Nach schriftlicher Aufklärung der Eltern über eine „off label“ Verwendung aufgrund der Frühgeburtlichkeit wurde die Wundnekrose mit der Wundauflage bedeckt. Hierbei wurde ganz besonders auf eine mögliche Schmerzreaktion des Frühgeborenen geachtet, da signifikante Schmerzen durch Bestandteile des Manuka-Honigs beschrieben sind.
Unser Frühgeborenes zeigte keinerlei Schmerzreaktionen, weder nach Applikation noch bei der Anwendung oder Entfernung. Die Nekrose heilte im weiteren Verlauf rasch, jedoch aufgrund der Tiefe nicht narbenfrei ab. Nebenbefundlich kam es im Rahmen der antibiotischen Therapie mit Oxacillin zu einer MRSA-Besiedlung des Kindes (Anus, Rachen). Die Wunde selbst wurde unter der Therapie mit der Wundauflage nicht mit MRSA besiedelt.
Der Heilungsverlauf hat uns überzeugt, medizinischen Manuka-Honig auch in Zukunft auf unserer neonatologischen Intensivstation einzusetzen. Da es sich bei Frühgeborenen um einen „off label“ Einsatz einer zugelassenen Wundauflage handelt, muss die Verwendung stets sorgfältig anhand der Wundart und –region abgewogen und mit den Eltern abgestimmt werden. Sollten die Kinder unter sorgfältiger Beobachtung Schmerzreaktionen haben, so sollte die Behandlung abgebrochen werden.
Basierend auf den internen Daten (im Rahmen der Neo-KISS Erhebung) bleibt die Rate an Device-assoziierten nosokomialen Infektionen gleich bzw. ist ein Anstieg zu verzeichnen.
In gezielten Compliance-Beobachtungen, u.a. auch bei Interventionen (Lumbalpunktion, ESK-Anlage, Intubation usw.), wurden Unsicherheiten, Hygienemängel, fehlende Präventionsmaßnahmen deutlich.
Um eine einheitliche Vorgehensweise zu etablieren und nochmals eine Schulung zu hygienischen Aspekten anzubieten, wurde ein Konzept für ein interprofessionelles Teamtraining entwickelt.
Inhalt, Aufbau und Materialien, sowie Teilnehmer-Feedback werden vorgestellt.
Background: Despite continued advances in neonatal medicine, sepsis remains a leading cause of neonatal death. Late onset sepsis (LOS) is accompanied by systemic inflammation, which increases the risk of adverse outcome in preterm infants. Pentoxifylline (PTX) is a phosphodiesterase-inhibitor with anti-inflammatory action and a candidate adjuvant drug for the treatment of LOS. However, the available data on its efficacy is still very limited. Here we investigated effects of intravenous PTX treatment in very low birth weight ( < 1,500g; VLBW) infants with LOS.
Aim of the study: To evaluate if treatment with intravenous PTX for LOS may reduce the incidence of neonatal short-term morbidities including intraventricular haemorrhage, bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of prematurity, periventricular leukomalacia, duration of hospital stay, change in urinary output and inflammatory cytokine concentrations as well as mortality in VLBW infants.
Study Design and Methods:
For this single centre study we retrospectively extracted data from electronic patient records (2012-2018). VLBW infants with LOS (defined by NeoKiss) and laboratory signs for severe systemic inflammation (defined by 4-fold increase of interleukin IL-6/IL-8 or CRP baseline serum level) were included.
According to institutional guidelines VLBW infants with LOS and ≥ 1 organ dysfunction (e.g. respiratory failure, thrombocytopenia and/or leukocytopenia, need for inotropes, metabolic acidosis with pH < 7.2) were recommended to receive 5 days of intravenous PTX-treatment, however, this was at the discretion of the treating neonatologist.
Results: In total we identified n=202 VLBW with LOS and signs for severe systemic inflammation. The mean gestational age was 25.5 weeks and the mean birth weight of included infants was 770 g. Of those 44 infants received PTX as adjuvant sepsis treatment (intervention group) with a daily dose of 27.2 mg/kg ± 4.35 mg/kg. 158 infants received standard care (control group). Baseline characteristics between the groups showed no significant differences in terms of birth weight, age or max. inflammatory markers. Final results for the primary and secondary outcome will be presented at the meeting.
Conclusion: This study describes clinical outcome data from 202 VLBW with LOS of which 44 were treated with intravenous PTX.
Hintergrund
Der primäre Einsatz von Cephalosporinen bei in Neugeborenenintensivstationen ist wegen der Sorge der Selektion multiresistenter Erreger und einem ev. erhöhten Risiko für Late-Onset-Sepsis (LOS) umstritten. Wir setzen seit über 25 Jahren die Kombination von Ampicillin oder Amoxacillin mit Cefotaxim als erste Wahl bei V.a. Early-Onset-sepsis (EOS) ein ohne vermehrt LOS mit multiresistenten Erregern zu beobachten.
Methoden
Wir sammelten retrospektiv die Daten aller zwischen dem 01.01.2005 und 31.12.20151222 inborn Frühgeborenen (FG)< 32 Gestationswochen und < 1500 g Geburtsgewicht. Wir nutzten unsere elektronische Datenbasis in Kombination mit den Papierakten. Tod vor dem 4. Lebenstag oder unvollständiger Daten waren Ausschlusskriterien.
Ergebnisse
Von den 1232 (Gestationsalter (MW±SA) 28± 2,6 Wochen; Geburtsgewicht 1025 ± 300 g; 49% w) Frühgeborenen hatten 25% eine LOS (N=312 ; 43% w; Gestationsalter (MW±SA) 26± 2 Wochen; Geburtsgewicht 826 ± 259 g). In 60% konnte kein Erreger identifiziert werden, in 20% Staphyloccocus epidermidis, und multiresistente Erreger dreimal, Candida einmal. Die Rate an Staph epidermis Infektionen entspricht der in der Literatur. Pilzinfektionen
Die Rate an LOS sank signifikant über den Zeitraum. Das Risiko für LOS war 66% niedriger nach 2010 (p< 0,001; Odds Ratio: 0,343; 95% CI: 0,252-0,467; logistische Regression). Während dieses Zeitraumes reduzierten sich die Dauer von invasiver Beatmung im Median [25-75 Perc] von 7 Tagen [2- 23] auf 1 Tag [0-5] und die Tage der primären antibiotischen Behandlung um 1 Tag, während die Stillrate von 60% auf über 85% signifikant anstieg. Gestationsalter, Geburtsgewicht und Geschlecht unterschieden sich in den zwei Zeiträumen nicht.
Zusammenfassung
Das Risiko einer LOS in VLBW Frühgeborenen ist nicht durch den Einschluss von Celpaholosporinen in die primäre antibiotische Behandlung beeinflusst, sondern durch die weitere Behandlung. Hohe Stillraten, kürzere Dauer der primären Antibiotikagabe und der invasiven Beatmung verringern das Risiko für LOS. Cephalosporine in Kombination mit Ampicillin sind eine sichere Wahl für die primäre Behandlung von EOS und die Bemühungen sollten sich auf Prävention mit den oben genannten Faktoren konzentrieren.
Einleitung: Mit einer Prävalenz von 0,2-2,4% aller Neugeborenen gehört die konnatale CMV- Infektion zu den Hauptursachen nicht genetischer Hörschädigungen, zentraler Sehstörungen und psychomotorischer Retardierungen. 85-90% der infizierten Neugeborenen bleiben asymptomatisch, die Mortalität symptomatischer Neugeborener liegt bei 30%. 40-90% der überlebenden Infizierten weisen im späteren Verlauf neurologische Defizite auf. Auch bei Geburt asymptomatische CMV-infizierte Neugeborene zeigen in 5-15% neurologische Komplikationen. Aktuell wird für diese Patienten keine Therapie empfohlen. Die folgenden Casereports beschreiben 2 Fälle von konnataler CMV Infektion Neugeborene mit verschiedenen Behandlungsregimen.
Fall 1: männliches Reifgeborenes, Spontangeburt, unkomplizierte Erstadaptation, CMV-PCR der Mutter < Nachweisgrenze. U2 am 3. Lebenstag: Mikrozephalie ( < 3.P), vereinzelt petechiale Einblutungen.
CMV-Viruslast ~900.000.000 IU/ml. Sonographisch hyperechogene Zeichnung der striatalen Gefäße. Späterer Verlauf: multiple Verkalkungen periventrikulär und im Thalamus, geringer Hydrozephalus. Am 4.LT Therapiebeginn mit Valganciclovir .
Entwicklungsdiagnostik:
1) mit 3 Monaten: zentrale Tonusregulationsstörung mit muskulärer Hypertonie, Dystrophie, Mikrozephalie ( < 3.P), Päd - Audiologie unauffällig, augenärztliche Kontrollen unauffällig,
2) mit 6 Monaten: Globale Entwicklungsverzögerung nach Bayley mit einem kognitiven und motorischen Entwicklungsalter von ca. 3 Monaten , Mikrocephalie ( < 3.P), V.a. Sehstörung
Fall 2: männliches Frühgeborenes der 36+6 SSW, Notsectio bei pathologischem Doppler und V.a. Kardiomegalie. Symptome initial: Blueberry- Muffin-Signs, Pneumonie, Mikrocephalie (3.P), Anämie (Hb 10,6 mg/dl), initiale CMV-Viruslast 20.700.000 IU/ml. Der mütterliche CMV-Status zeigt ein IgG von 24.068, IgM positiv)Sonographische Darstellung multipler Zysten und Kalzifikationen der striatalen Gefäße.
Direkter Beginn mit Ganciclovir + CMV-Hyperimmunglobulinserum (14 Gaben), im Verlauf Umstellung auf Valganciclovir p.o.
Entwicklungsdiagnostik:
1) mit 3 Monaten: Nahezu altersentsprechende Entwicklung, Viruslast: 177.000 IU/ml
2) mit 7 Monaten: Altersentsprechende motorische und kognitive Entwicklung nach Bayley III, bds. Schwerhörigkeit, Mikrocephalie
(perzentilengetreu), Viruslast 1700 IU/ml
3) mit 12 Monaten: altersentsprechender Entwicklungsstand
Fazit: Fall 1 zeigte trotz der nur schwachen klinischen Symptomatik bei isolierter antiviraler Behandlung ohne Zusatz von Hyperimmunglobulinen im weiteren Verlauf eine deutlich ausgeprägtere Entwicklungsretardierung im Vergleich zu Fall 2. Die Therapie mit Immunglobulinen additiv zu einer antiviralen scheint in der Lage zu sein, die neurologische Entwicklung CMV infizierter Kinder positiv zu beeinflussen. Die bisherige Strategie nur symptomatische Neugeborene zu therapieren sollte aus unserer Sicht überdacht werden.
Hintergrund
Gastrointestinale Komplikationen, wie z.B. nekrotisierende Enterokolitis (NEC) und fokal intestinale Perforation (FIP) bei Frühgeborenen < 1500 g sind mit schlechterem kurzzeit-Resultat assoziiert. Allerdings gibt es wenig Langzeitdaten zu Ergebnissen bei Kindern im Schulalter nach NEC oder FIP.
Fragestellung
Gibt es einen Unterschied hinsichtlich neurologischer Entwicklung bei ehemaligen Frühgeborenen < 1500 g Geburtsgewicht im Alter von 5-6 Jahren nach NEC oder FIP.
Material und Methoden
Es wurden Daten von 2241 Kindern aus den Follow-up Untersuchungen des German Neonatal Networks (GNN) im Alter von 5-6 Jahren analysiert. In multivariabel logistischen Modellen wurde in Abhängigkeit wichtiger Störfaktoren der Effekt auf kognitives Outcome gemessen. Zusätzlich wurden die ehemaligen Frühgeborenen mit chirurgischer Diagnose einer NEC (n=43) oder FIP (n=41) mit Frühgeborenen ohne Diagnose gematched und verglichen (Mahalanobis distance matching).
Ergebnisse
Kinder mit NEC-positiver Anamnese hatten ein 3-fach erhöhtes relatives Risiko IQ-Werte < 85 zu erreichen (RR 3.0 [1.8-4.2], p < 0.001). FIP hatte keinen Effekt auf den IQ (RR 1.0 [0.4-2.1], p = 1.000). In der gematchten Kohorte zeigte sich bei NEC-positiven Kindern reduzierte IQ Ergebnisse gegenüber den nicht Betroffenen [SD] (85 [17] vs. 94 [14], p = 0.023), für Kinder mit FIP-positiver Anamnese konnten keine Unterschiede beobachtet werden.
Schlussfolgerung
Unsere Ergebnisse reflektieren die unterschiedliche Ätiologie der NEC und FIP bei Frühgeborenen sowie den inflammatorischen Charakter der NEC mit konsekutiven Einfluss auf die neurologische Entwicklung. Somit können unsere Daten eine potentielle Rolle einer gestörten “gut-brain“ Achse widerspiegeln, was in weiteren Studien untersucht werden sollte.
Methoden:
Retrospektive Analyse des Kurzzeitoutcomes und der neurologischen Nachuntersuchung im Alter von 2 Jahren von FG < 500g im Zeitraum von 2008-2017.
Ergebnisse:
Mittleres Gestationsalter 24+6 SSW ( 22+2-30+2), mittleres Geburtsgewicht 432g (250-500), SGA-Anteil 70,6%, 27,2% der Kinder sind < 24 SSW. Mortalität der prospektiv versorgten Kinder: 16/92 (17,4%). Ein weiteres Kind verstarb nach Entlassung.
Ursachen für die Mortalität waren pHT (37,5%), Infektion (25%), IVH IV° bds. (18,8%), NEC (12,5%) und PIE (6,2%).
Folgende mit der Frühgeburtlichkeit assoziierten Morbiditäten waren bei den überlebenden Kindern vorhanden: BPD, n=41 (53,9%), ROP mit Therapie, n = 20 (26,3%), IVH > II°, n= 5 (6,6%), NEC ≥ II°, n = 2 (2,6%) und PVL, n = 1 (1,3%).
Von den entlassenen 76 Kindern wurden 59 (77,6%) neurologisch untersucht (Bailey II1). 20/59 (33,9%) dieser Kindern hatten einen MDI > 84, 18 (30,5%) einen MDI 70-84 und 21 (35,6%) einen MDI < 70. 11/20 (55%) Kindern mit MDI > 84 hatten keine zusätzlichen Morbiditäten. Bei den Kindern mit MDI < 85 hatten 10/39 (25,6%) keine Morbiditäten.
Der PDI lag bei 16/50 (32%) nachuntersuchten Patienten > 84, davon waren 9 Kinder (56,2%) ohne Morbidität. 10/34 (29,4%) Kindern mit PDI < 85 waren ohne, 24/34 (70,6%) hatten mind. 1 Morbidität.
Diskussion:
Aufgrund einer niedrigen Mortalität (internationaler Vergleich 30-68% 2,3,4) konnte ein repräsentatives Kollektiv an Frühgeborenen < 500g neurologisch nachuntersucht werden. Knapp 20% aller versorgten Kinder hatten keine Morbidität und überlebten ohne kognitive und psychomotorische Beeinträchtigungen. Im mentalen Bereich war die Rate an gesunden bzw. Kindern mit leichten Einschränkungen höher. In Bezug auf die kognitive Entwicklung waren ein Drittel der nachuntersuchten Kinder normal entwickelt, ein Drittel hatte milde und ein weiteres Drittel schwere Beeinträchtigungen. In Bezug auf die psychomotorische Entwicklung hatte ein Drittel keine, knapp 20% milde und 50% schwere Beeinträchtigungen.
In einer großen Vergleichsstudie von Rieger-Fackeldey 4 waren im 5-Jahres -FU die Hälfte der Kinder normal entwickelt oder leicht behindert, die andere Hälfte hatte moderate oder schwere Behinderungen. Keir et al.3 berichten in ihrer 3-Jahres-FU Studie von 21% (ohne/milde) und 80% (moderaten/schweren) Behinderungen.
Ein weiteres Ergebnis dieser Studie ist, dass auch ohne Vorliegen von Morbiditäten ein Viertel der Patienten einen MDI < 85 (davon 50% MDI < 70) und zwei Drittel einen PDI < 85 (davon 80% PDI < 70) hatten.
Schlussfolgerung:
Die prospektive Versorgung von Frühgeborenen mit Geburtsgewicht < 500g ist mit einer erhöhten Mortalität (Vergleich Überlebensrate Ulm FG < 1500g: 95-97%) assoziiert. Der Großteil der überlebenden Kinder ist von mentalen und psychomotorischen Beeinträchtigungen betroffen. Eine Aufklärung der Eltern über diese Ergebnisse ist wichtig, damit die Eltern eine Entscheidung über die prospektive Versorgung treffen können.
Einleitung: In den letzten 20 Jahren wurden erhebliche Fortschritte in den Bereichen der pränatalen, geburtshilflichen und neonatalen Versorgung erzielt. Dies führte zu steigenden Überlebensraten der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von sowohl weniger als 1500g (very low birthweight - VLBW) als auch weniger als 1000g (extremely low birhweight - ELBW). [1] In früheren Studien konnte daher eine Korrelation zwischen einem geringen Aufholwachstum und bestehenden Einflussfaktoren gezeigt werden [2,3]. Nur wenige Studien beschreiben die somatische Langzeitentwicklung von VLBW und ELBW Kindern in Deutschland.
Material & Methoden: Diese retrospektive, monozentrische Studie umfasst 418 Kinder mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500g und/oder weniger als 32 Schwangerschaftswochen (SSW) der Neonatologie des Klinikum Südstadt Rostock von 2008 bis 2013. Um das Aufholwachstum zu evaluieren, wurden verschiedene Einflussfaktoren (z.B. Ernährung, Bronchopulmonale Dysplasie (BPD), Sepsis, Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)) betrachtet. Nach stationärer Entlassung erfolgten ambulante Nachsorgeuntersuchungen zu 3, 6, 9, 12 und (korrigiert) 24 Monaten. Hier wurden je Größe, Gewicht und Kopfumfang erfasst.
Ergebnisse: 204 Mädchen und 214 Jungen bzw. 136 ELBW und 282 VLBW Kinder wurden anhand potentieller Einflussfaktoren kategorisiert. 27 Kinder verstarben. Unbeachtet aller Einflussfaktoren und Gruppierungen zeigten 62% der Kohorte, die zu (korrigiert) 24 Monaten untersucht wurde, ein Aufholwachstum (≥ 10. Perzentile) für die Körpergröße sowie 58% für das Körpergewicht.
Die geschlechterspezifische lineare Regressionsanalyse zeigte, dass die Einflussfaktoren Sepsis, NEC, Intraventrikuläre Hämorrhagie (IVH), Physiotherapie, heilpädagogische Frühförderung und Ernährung keine signifikante Wirkung auf das Aufholwachstum ausüben. Lediglich die BPD zeigt nahezu durchgehend signifikanten Einfluss auf das Aufholwachstum der Jungen (p(Gewicht)=0.002; p(Größe)=0.021) und Mädchen (p(Größe)=0.028) zu (korrigiert) 24 Monaten. In der Gruppe der an BPD erkrankten Kinder konnte dennoch ein Aufholwachstum bei 60% (Größe) bzw. 57% (Gewicht) zu (korrigiert) 24 Monaten verzeichnet werden. Die Vergleichsgruppe ohne BPD erzielte hier ein Aufholwachstum zu 77% (Größe) bzw. 76% (Gewicht).
Schlussfolgerung: Anhand der Analysen konnte gezeigt werden, dass einzig durch das Auftreten einer BPD ein signifikanter Einfluss auf das Aufholwachstum von Frühgeborenen in den ersten 24 Monaten besteht. Allerdings lässt sich auch erkennen, dass mehr als die Hälfte der erkrankten Kinder trotzdem ihr Aufholwachstum zum 24. Lebensmonat erreichten.
Außerdem erreichte ebenfalls mehr als die Hälfte der Kohorte ein suffizientes Aufholwachstum trotz des Vorhandenseins vormals bekannter Einflussfaktoren.
Hintergrund: Die perinatale Asphyxie wird definiert als unmittelbar perinatales Ereignis mit nachgewiesener Azidose (pH ≤ 7,0, 5-Min.-Apgar < 6 und Basendefizit ≥ 16 mmol/l) und Organfunktionsstörungen. Eine Folge kann u.a. die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) mit dem Risiko neurologischer Kurz- und Langzeitdefizite sein. Die kontrollierte Hypothermiebehandlung ist im Rahmen mehrerer kontrolliert-randomisierter Studien [1, 5] nunmehr Goldstandart bei der Behandlung asphyktischer Neugeborener. Diese Studien liefern jedoch nur Daten für Neugeborene mit einem Reifealter ab 36+0. Schwangerschaftswochen (SSW). Für frühgeborene Kinder < 36 SSW gibt es nur wenige Daten, welche meist nur das kurzfristige Outcome erfassen [4], nicht jedoch die Langzeitentwicklung berücksichtigen.
Ziel dieser Arbeit ist es den Langzeiteffekt auf die motorische und kognitive Entwicklung Frühgeborener (34-37 GW) nach Hypothermiebehandlung an einem Perinatalzentrum Level I zu bestimmen.
Patienten und Methoden: Im Zeitraum von 2008-2015 wurden insgesamt 108 Kinder mit perinataler Asphyxie in die Untersuchung eingeschlossen. Bei 39 Kindern wurde eine Hypothermiebehandlung durchgeführt. Davon waren 8 Kinder Frühgeborene und 31 Kinder Reifgeborene. Im Altern von (korrigiert) 24 Monaten wurden die Kinder mittels Bayley Scales of Infant Development 2 (BSID 2) hinsichtlich ihrer motorischen und kognitiven Entwicklung nachuntersucht. Es wurden einerseits die Ergebnisse der Frühgeborenen (n=7) und Reifgeborenen (n=20) mit Hypothermiebehandlung verglichen, sowie andererseits die Gruppe der Neugeborenen mit (n=27) Hypothermiebehandlung unabhängig vom Gestationsalter untersucht.
Ergebnisse: Die Frühgeborenen mit Hypothermiebehandlung haben in der kognitiven Entwicklung eine überdurchschnittliche Entwicklung, insbesondere im Vergleich zu den Reifgeborenen mit Hypothermiebehandlung (MDI 110 ± 17 vs. 99 ± 25 IQR, p=0,048). Die Daten zeigen darüber hinaus eine altersentsprechende motorische und kognitive Entwicklung aller Neugeborenen mit Hypothermiebehandlung im Alter von (korrigiert) 24 Monaten.
Diskussion: Diese Arbeit liefert Hinweise darauf, dass die Hypothermiebehandlung frühgeborener Kinder positive Einflüsse auf die kognitive und motorische Entwicklung bis zum Alter von (korrigiert) 24 Monaten haben könnte. Außer einer Arbeit mit kleiner Fallzahl [3] gibt es keine Daten zu dieser Patientenpopulation und keine Empfehlung zu diesem Thema. Der positive Effekt der Hypothermiebehandlung konnte, wie in der Literatur beschrieben [1], unterstrichen werden. Burnsed et. al konnten in ihrer Befragung von Neonatologen in Amerika herausstellen, dass es keine einheitliche Indikationsstellung zur Hypothermiebehandlung von Frühgeborenen gibt [2]. Daher ist die Erfassung und Nachuntersuchung von Frühgeborenen mit HIE nach Hypothermiebehandlung in größeren Studien wichtig um mehr Daten zu diesen Patienten zu erheben und allgemeine Empfehlungen entwickeln zu können.
Hintergrund: Das Risiko für kognitive Entwicklungsdefizite sehr unreifer Frühgeborener ist hoch. Risikofaktoren und kognitive Defizite müssen zeitnah erkannt werden, um Zugang zur heilpädagogischen Frühförderung zu ermöglichen. Bisher wird der sogenannte Bayley-Test (Bayley Scales of Infant Development Second Edition, BSID-II) gemäß des Gemeinsamen Bundesausschusses nach zwei Lebensjahren genutzt. Er ist aufwendig, zeit- und kostenintensiv. Die Diagnostik nach 12 Lebensmonaten ist bisher nicht standardisiert. Material und Methoden: Diese retrospektive, monozentrische Studie umfasst 418 Kinder mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500g und/oder weniger als 32 Schwangerschaftswochen (SSW) der Abteilung für Neonatologie und Neonatologische Intensivmedizin (Perinatalzentrum Level 1) des Klinikum Südstadt Rostock von 2008 bis 2013. Nachuntersuchungen der kognitiven Entwicklung erfolgten in Form der MFED mit 12 Lebensmonaten sowie den BSID-II im (korrigierten) Alter von zwei Jahren. Ergebnisse: Kognitive Entwicklungsdefizite in der MFED korrelieren hoch signifikant mit jenen in den BSID-II (OR: 3,03; 95% CI: 1,65-5,54; p < 0,001). Die multivariate logistische Regressionsanalyse zur Assoziation zwischen Risikofaktoren und kognitiver Entwicklungsverzögerung in den BSID-II zeigte, dass die Verabreichung von Formulanahrung während des Reifealters (37-40 Gestationswochen) im Vergleich zu Muttermilch/Frauenmilch mehr als das Dreifache mit einem kognitiven Entwicklungsrückstand (MDI < 85) in den BSID-II (mentale Skala) zu 24 Lebensmonaten assoziiert war (OR: 3,14; 95% CI: 1,59-6,20; p=0,001). Kleinkinder, welche als Frühgeborene von einer Frühgeborenenretinopthie Grad 1 bis 5 betroffen waren, wiesen mehr als doppelt so häufig eine kognitive Unreife in den BSID-II zu 24 Lebensmonaten auf (OR: 2,30; 95% CI: 1,01-5,21; p=0,047) als Kleinkinder, die als Frühgeborene keine Frühgeborenenretinopathie erlitten. Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse zeigten, dass kognitive Entwicklungsverzögerungen, die in der MFED zum ersten Lebensjahr detektiert wurden, mit hoher Signifikanz mit einer kognitiven Entwicklungsverzögerung in den BSID-II zum zweiten Lebensjahr assoziiert waren. Dies unterstreicht den hohen positiven Vorhersagewert der MFED. Verglichen mit den BSID-II ist die MFED eine kostengünstige und weniger zeitintensive Entwicklungsdiagnostik, die bereits zum ersten Lebensjahr kognitive Entwicklungsrückstände von Frühgeborenen aufzeigen kann. Darüber hinaus möchten wir die Verabreichung von Formulanahrung und das Auftreten einer Frühgeborenenretinopathie als Risikofaktoren betonen, die mit kognitiver Entwicklungsverzögerung von sehr früh Frühgeborenen und/oder Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht assoziiert waren. Dies betont die Wichtigkeit einer frühzeitigen Erkennung von Entwicklungsverzögerungen in der Kognition, um schnellstmöglich Frühförderungsmaßnahmen einzuleiten und mögliche Persistenz eines kognitiven Entwicklungsrückstandes zu vermeiden.
Hintergrund: Hypotrophe Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko für perinatale Komplikationen und Langzeitschäden. Die Ursachen der Hypotrophie sind dabei mannigfaltig, oft findet sich eine intrauterine Wachstumsrestriktion.
Material und Methoden: In einer retrospektiven Analyse wurden alle zwischen dem 01.01.2014 und 31.01.2018 im Universitätsklinikum Bonn geborenen Frühgeborenen ≤ 34.SSW mit einem Geburtsgewicht ≤ 10.Perzentile erfasst. Ausgewertet wurden perinatale Komplikationen (IVH, NEC, FIP, BPD) sowie die entwicklungsneurologischen Untersuchungen im Alter von korrigiert 2 Jahren.
Ergebnisse: 138 Patienten wurden erfasst, von diesen verstarben 21 perinatal ( = 15,2%). Das Gestationsalter lag zwischen 22+5 SSW und 34+0 SSW. Das Geburtsgewicht lag zwischen 280 g und 1960 g.
111 überlebende Patienten flossen in die endgültige Analyse ein. Dabei zeigten sich hinsichtlich der perinatalen Komplikationen folgende Ergebnisse: IVH bei 14,4 %, NEC bei 8,8%, FIP bei 5,4%, BPD bei 15,3%.
Von den 111 Patienten erfolgten bei 73 Patienten entwicklungsneurologische Untersuchungen mittels Bayley III im Alter von korrigiert 2 Jahren, dies entspricht einer Follow-Up-Rate von 65,8%. 13,5% erfüllten nicht die vom GBA vorgegebenen Richtlinien zur entwicklungsneurologischen Nachsorge, 20,7% waren lost to follow-up.
In der 2-Jahresuntersuchung zeigte sich bei 19,2 % der Patienten ein Bayley-Score < 85 im Bereich der kognitiven Skala, bei 32,9% ein Bayley-Score < 85 in der sprachlichen Skala und bei 24,7% ein Bayley-Score < 85 im Bereich der motorischen Skala. 12,3% der Patienten zeigten im Alter von 2 Jahren das Bild einer infantilen Cerebralparese. Somit zeigt immerhin 1/5 der Patienten relevante Beeinträchtigungen kognitiv, knapp 1/3 Beeinträchtigungen sprachlich sowie knapp 1/4 Beeinträchtigungen motorisch.
Schlussfolgerung: Die hier gezeigten Daten zeigen, dass die Gruppe der hypotrophen Frühgeborener besonderer Beachtung bedarf, da es bei einem nicht unerheblichen Teil dieser Kinder zu langfristigen Beeinträchtigungen kommen kann. Eine entsprechende Anpassung der GBA-Vorgaben zur Nachuntersuchung Frühgeborener wäre zu überlegen.
Der neonatale Lupus erythematodes (NLE) ist eine passiv erworbene Immunerkrankung, die mit mütterlichen anti-Ro- und anti-LA-Antikörpern assoziiert ist (1, 2). Im Rahmen des NLE kann es zu diversen Organmanifestationen kommen: kardial (Störung der Reizleitungssystems inkl. atrioventrikulärer (AV) Block, (Myo)Karditis, Endokardfibroelastose), kutan (Hautinfiltrationen, Teleangiektasien), hämatologisch (Thrombozytopenie, Anämie, Neutropenie), hepatisch (cholestatische Hepatitis, Hepato(spleno)megalie), zerebral (z.B. Makro-/ Mikrozephalie, Vaskulopathie) (1, 2, 3, 4, 5).
Wir berichten von einem männlichen Frühgeborenen (23 4/7 Schwangerschaftswochen (SSW), 430g Geburtsgewicht), das per Sectio bei mütterlicher Indikation (HELLP DD Symptomatik aufgrund des Lupus) geboren wurde. Die Mutter hat einen systemischen Lupus erythmatodes mit Nachweis von u.a. Ro60/SS-A und Ro52-Antikörpern. Während des Nahrungsaufbaus zeigten sich rezidivierend entfärbte Stühle, die zunächst als milk curd-Syndrom interpretiert wurden. Mit korrigiert 31 SSW zeigte sich eine zunehmende Leberinsuffizienz mit acholischen Stühlen, im Serum des Kindes konnten Ro-Antikörper entsprechend dem mütterlichen Profil nachgewiesen werden. Rezidivierende Thrombozytopenien, supraventrikuläre Extrasystolen, rezidivierender annulärer erythematöser Hautausschlag, Reaktionen auf Einschwemmkatheter, Unruhezustände, sowie eine Mikrozephalie und lentikulostriatale Vaskulopathie im zerebralen Ultraschall werteten wir als Manifestationen des NLE. Es erfolgte ein Therapieversuch mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG, über 5 Tage) sowie Prednisolon (über 4 Wochen). Unter der Therapie kam es zu einer deutlichen Besserung der Symptome. Im Verlauf normalisierten sich die Leberwerte, die Stühle waren gefärbt, die Thrombozyten lagen im Normbereich, es traten keine erneuten kutanen Manifestationen auf. In einer Kontrolluntersuchung mit 4,5 Monaten konnten keine Ro-Antikörper mehr nachgewiesen werden. Mit 5 Monaten (korrigiert 45 1/7 SSW) konnte das Kind entlassen werden.
Die Inzidenz des NLE liegt bei 1-2% der Kinder von Müttern mit anti-Ro- und/oder anti-LA-Antikörpern (1, 2). Die häufigste Manifestation ist kardial, hier der angeborene AV-Block, welcher bereits intrauterin mit signifikanter Morbidität und Mortalität assoziiert ist (1). Für nachfolgende Schwangerschaften besteht ein erhöhtes Risiko von 15-25% für einen NLE (1, 2, 4). Therapieoptionen sind unterschiedlich je nach Organmanifestation (z.B. IVIG, Steroide, Schrittmacher). Bezüglich des Outcomes, u.a. bei zerebraler oder hepatischer Beteiligung, variiert die Prognose in der Literatur sehr (1, 4 ,5). Die Symptome verschwinden in der Regel im ersten Lebensjahr mit Abbau der mütterlichen Antikörper, ausgenommen der kongenitale AV-Block (1).
Anhand einer Falldarstellung erläutern wir unsere Standard-Operating-Procedure (SOP) bei auffälligem SCID (serve combined immunodeficiency syndrom) Neugeborenen-Screening (NGS).
Hintergrund
Nach G-BA Beschluss wurde am 10.08.2019 SCID als 14. Erkrankung in das erweiterte NGS aufgenommen.[1] Mit Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) werden T-Zell basierte episomale Exzisionsprodukte der Lymphozytenrezeptorgene (TREC – T-Cell Receptor Excision Circles) semi-quantitativ bestimmt. Bei verminderter oder fehlender TREC-Kopienzahl ist eine weitere Diagnostik, ggf. eine Infektionsprophylaxe und eine Überführung in ein spezialisiertes immunologisches Zentrum notwendig.
Falldarstellung
Zuverlegung eines dystrophen Neugeborenen der 39+4 SSW (GG 2880g P.6) als 2. Kind einer 5. Gravida. Schwangerschaft kompliziert durch insulinpflichtgien Diabetes mellitus gravidarum, konsanguine Eltern. Am 1. Lebenstag Auftreten einer Apnoe-Bradykardie-Symptomatik und Hypoglykämie. Auffällig waren Fazies mit Gesichtsasymmetrie, hypoplastischer Mandibula, Retrognatie, tief sitzenden Ohren, aurikuläre Pori und Ohranhängsel bds., ein Maldeszensus testis, Naevi flammei fronto-nasal, occipital sowie lumbosakral. Radiologisch zudem mögliche Thymusaplasie. Bei Infektion, CRP max. 13 mg/l, antibiotische Therapie mit Ampicillin (7d) und Gentamycin (5d). Symptomatische Therapie mit High-Flow nasal canulae und Coffein. Im NGS auffälliger Befund: TREC = 0 Kopien. Daraufhin Etablierung von Isolierungsmaßnahmen und Wiederholung des NGS, Infektionsprophylaxe mit Cotrimoxazol und Fluconazol, Verzicht auf Muttermilchernährung bei Zytomegalie (CMV) IgG Positivität, passive RSV Immunisierung.
In der weiterführenden Diagnostik zeigt sich eine T-Lymphozytopenie mit nahezu fehlenden CD8+ Zellen, eine Erhöhung aktivierter T Zellen und deutlich verminderter Anteil naiver CD4+ Zellen, sowie eine gestörte TCR induzierte T Zell-Proliferation. Molekulargenetisch Nachweis einer homozygoten PAX1-(paired box 1) Mutation (Gen Pax 1 c485C>T;p.Pro162Leu). Der Phänotyp bei PAX 1 Mutation ist das „Otofaciocervical syndrome“[2]. Das zusätzliche Vorliegen eines SCID wurde beschrieben.[3] Es erfolgte die Anbindung des Patienten an ein Immundefektzentrum zur weiteren Therapie.
Schlussfolgerung
Zum Schutz von Patienten mit auffälligem Befund im SCID-NGS ist eine umgehende Isolierung und Infektionsprophylaxe sinnvoll. Die unverzügliche Einleitung weiterer (Bestätigungs-)Diagnostik in immunologischen Kliniken/Zentren ist notwendig und zielführend, um die Patienten einer adäquaten frühzeitigen Therapie zuzuführen und die Prognose bezüglich Langzeitmorbidität und –mortalität zu verbessern. Bei unklarem oder positivem CMV-Status der Mutter sollte auf Muttermilchernährung bis mindestens zur Befundbestätigung verzichtet werden.
Um dieser Anforderung gerecht zu werden, wurde eine SOP etabliert, deren Funktionalität sich mit diesem Fall darstellt.
Hintergrund
Bei großen Operationen im Säuglingsalter kommt es häufig zu kritischen respiratorischen oder hämodynamischen Ereignissen. Aufgrund der geringen kardiorespiratorischen Reserven von Säuglingen ist eine objektive Überwachung suffizienter Organperfusion notwendig. Ein Ansatzpunkt ist die Messung der zerebralen Autoregulation, welche mit Hilfe der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und dem invasiv gemessenen arteriellen Blutdruck kontinuierlich dargestellt werden kann.
Fragestellung
Diese Untersuchung soll beantworten, ob eine Messung der Autoregulation und damit die Bestimmung des optimalen Mitteldrucks (MAPopt) intraoperativ möglich ist.
Methode
Eingeschlossen wurden Kinder, die zum Zeitpunkt der Operation jünger als drei Jahre waren und eine arterielle Blutdruckmessung benötigten. Mithilfe der Software IntensiveCareMonitor+ (Cambridge Enterprises, Cambridge, UK) wurde kontinuierlich der Cerebral Oxigenation Index (COx) und der Haemoglobin Volume Index (HVx) basierend auf NIRS INVOS™5100C (Medtronic, MN, USA) und dem arteriellem Blutdruck berechnet. Als eine intakte Autoregulation wurde der Bereich definiert bei dem COx < 0,4 oder HVx < 0,3 ist.
Ergebnisse
Bei aktuell n=17 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 1,1 Jahren (0-3) und einem Gewicht von 8kg (1,1Kg - 13Kg) wurde ein zerebrales Autoregulationsmonitoring durchgeführt. Bei 14/17 Kindern konnte eine charakteristische U-Kurve, wie in Abb.2, erstellt werden und dadurch der MAPopt, sowie ein Blutdruck-Bereich intakter Autoregulation identifiziert werden. Die übrigen drei Kinder waren hämodynamisch stabil, und die Autoregulation immer intakt, weswegen keine Grenzwerte festgelegt werden konnten.
Der ermittelte optimale Blutdruck war im Durchschnitt 11 (±7) mmHg höher als gewichts- und geschlechtsangepasste Werte aus der Literatur . Der Blutdruck lag während der OP 17% der Zeit unterhalb und 9% über dem autoregulierten Bereich. Der untere Grenzwert der Autoregulation war durchschnittlich 10 (±6) mmHg höher als der von Rhondali et al. empfohlene Grenzwert.
Diskussion
Eine intraoperative Messung der zerebralen Autoregulation und die Bestimmung des MAPopt ist möglich. In den meisten Fällen konnte ein individuell optimaler Blutdruck-Bereich mit intakter Autoregulation bestimmt werden, dieser scheint höher zu liegen als bisher definierte Normwerte.
Hintergrund
Bei großen Operationen besteht bei Säuglingen ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende respiratorische und kardiovaskuläre Komplikationen.[1] Im Rahmen einer Studie untersuchen wir den Stellenwert eines intraoperativen zerebralen Autoregulations-Monitorings.
Wir berichten über einen Säugling (8 Monate/7,3 kg), der sich aufgrund eines fetalen Hepatoblastoms einer Hemihepatektomie unterziehen musste. Intraoperativ kam es während der Luxation der Leber zu einer Kompression der Vena cava inferior mit kurzer Reanimationspflichtigkeit.
Methode
Mithilfe der Software IntensiveCareMonitor+ (Cambridge Enterprises, Cambridge, UK) wurde der Cerebral Oxigenation Index (COx) und der Haemoglobin Volume Index (HVx) basierend auf NIRS INVOS™5100C (Medtronic, MN, USA) und dem arteriellen Blutdruck, der optimale Mitteldruck (MAPopt) und der Blutdruckbereiche mit intakter Autoregulation berechnet. Als intakte Autoregulation wurde der Bereich mit COx < 0,4 oder HVx < 0,3 definiert.
Ergebnisse
Eine zerebrale Autoregulationsbestimmung war möglich, der Blutdruck lag innerhalb des autoregulierten Bereichs und es ergab sich ein MAPopt von 63 mmHg (53 mmHg – 73 mmHg). Abb. 1
Im Rahmen der Luxation der Leber kam es zu einem leichten Anstieg des pCO2, sowie zu einer Verkleinerung der Blutdruckamplitude mit steigendem arteriellen Mitteldruck und folgendem Verlust der zerebralen Autoregulation. Abb. 2 Zwei Minuten vor Auffälligkeiten im Routine-Monitoring (Abfall des Blutdrucks und der SpO2) fiel die zerebrale Sauerstoffsättigung (rSO2) von 80% auf 40%. Im weiteren Verlauf fiel die rSO2 auf < 20% und der MAP auf < 40 mmHg woraufhin eine kurze Herzdruckmassage eingeleitet wurde.
Schlussfolgerung
Unser Fall zeigt, dass NIRS-Monitoring und die Messung der zerebralen Autoregulation dem Standartmonitoring überlegen sind.
In unserem Fall konnte nicht abschließend geklärt werden was zum Verlust der Autoregulationsfähigkeit geführt hat. Möglicherweise hatte die Veränderung der Blutdruckamplitude einen Einfluss.
In Phasen mit Manipulationen an dem arteriellen Druckaufnehmer oder bei Abnahmen arterieller Blutgase kommt es zu Artefakten und somit zu Veränderung von COx und HVx.
Bemerkenswert ist, dass der MAPopt mit 63 mmHg (53 mmHg bis 73 mmHg) deutlich höher lag als der in der Literatur angegebene untere Grenzwert von 43 mmHg.[2]
Im Rahmen meiner Weiterbildung zur Fachschwester für neonatologische und pädiatrische Intensivmedizin und Anästhesie habe ich auch in den unterschiedlichsten Fachabteilungen der Erwachsenenintensivpflege hospitiert. Dabei stellte ich fest, dass das Thema Delir im Fokus steht und Delirmonitoring regelmäßig angewendet wird. Daraus ergaben sich für mich viele Fragen, speziell zum kindlichen Delir, so dass für meine abschließende Facharbeit eine intensive Auseinandersetzung mit der Thematik erfolgte. Da das kindliche Delir besonders aus pflegerischer Sicht stärker in den Fokus gestellt werden muss, würde ich meine Ergebnisse sehr gerne auf der 46. Jahrestagung der GNPI vorstellen, um auch in diesem Rahmen eine bessere Sensibilisierung zur Thematik zu erreichen.
Um die zentrale Fragestellung "Delir bei Kindern: unnötige Panikmache oder Kernproblem auf deutschen Kinderintensivstationen?" zu beantworten, werde ich in meinem Vortrag auf folgende Themen näher eingehen:
• Was genau ein kindliches Delir ist
• Was im Gehirn passiert
• Welche delirbegünstigenden Ursachen es gibt
• Methoden zur Delirerfassung bei Kindern
• Anteils des Pflegepersonals im klinischen Alltag
• Klären, ob Eltern evtl. eine nützliche Ressource bei deliranten Kindern sind
• aktueller Forschungsstand
Bei den Recherchen zum Thema handelt es sich zum Teil um aktuelle Literaturrecherchen. Zusätzlich handelt es sich um einen praktischen Teil, der die phasenweise Implementierung zweier vergleichender Delirscores für Kinder auf der Kinderintensivstation der UMG mittels von mir erstellten Erfassungsbögen umfasst.
Die Forschungs- und Studienlage zum kindlichen Delir in Deutschland steht noch immer am Anfang. Bei meinen Recherchen konnte ich nur vereinzelt ein spezielles Interesse einiger weniger Mediziner zum kindlichen Delir ausmachen. Besonders im pflegerischen Bereich offenbarte sich die Notwendigkeit zur Aufklärung und Aufarbeitung mit dem Themengebiet des kindlichen Delirs.
Abschließend hat sich mir die Notwendigkeit der Auseinandersetzung mit dem kindlichen Delir besonders in pflegerischen Kreisen aufgezeigt. Meine Meinung deckt sich mit der allgemeinen, aktuellen Forschungslage, die ein generelles Delirmonitoring auf pädiatrischen Kinderintensivstationen fordert.
Hintergrund: Die Cullen-Gangrän ist als postoperative Variante des Pyoderma gangraenosum bekannt. Diese neutrophile Dermatose tritt im Rahmen einer Pathergie-Reaktion als rasch progrediente und stark schmerzhafte Ulzeration des Operationsgebiets auf. Sie stellt eine der wenigen dermatologischen Notfälle dar und braucht eine zeitnahe Diagnosestellung zur optimalen Therapie. Im postoperativen Management bei Erwachsenen zeigt sich eine seltene Inzidenz, in der Pädiatrie und Kinderchirurgie treten nur extrem vereinzelt Fälle auf.
Fallvorstellung: Wir berichten über ein 4 Wochen altes Frühgeborenes, das mit 31+6 SSW und 1980 g geboren worden war. Bei Gastroschisis und Stieldrehung der Mesenterialwurzel mit konsekutiver Duodenal- und Colonatresie blieb der initiale Versuch der enteralen Kontinuitätswiederherstellung frustran. Es entstand im Folgenden ein intraabdomineller Abszess mit Nachweis einer Infektion mit Vancomycin resistenten Enterokokken sowie Candida parapsilosis. Nach subtotaler Exenteration bei nekrotisierender Dünndarmischämie zeigte der Patient am 4. postoperativen Tag eine schwere, ulzeröse Nahtdehiszenz mit septischem, systemischem Krankheitsbild, die sich innerhalb von 48 Stunden rasch progredient über das Abdomen ausbreitete (siehe Bildmaterial anbei). Histologisch konnte in interdisziplinärer Zusammenarbeit (Pathologie, Dermatologie) eine Cullen Gangrän diagnostiziert werden. Der Patient wurde erfolgreich behandelt mit systemischen Corticosteroiden (4mg/kg/d, ausgeschlichen über 10 Wochen) und Immunglobulinen (800mg/kg/d über 6 Tage). Zudem erfolgte die Antibiogramm-gerechte antibakterielle Therapie.
Zusammenfassung: Die rasche Diagnosestellung unter Ausschluss aller Differentialdiagnosen ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung dieser seltenen postoperativen Komplikation. Hierbei ist vor allem die Abgrenzung zu einem infektiösen Geschehen entscheidend.
Hintergrund:
Einige neonatologische (Intensiv-)Stationen in Deutschland und im Ausland setzen bereits Webcams ein, um Eltern die Möglichkeit zu bieten, ihr Kind zu sehen, auch wenn Sie gerade nicht vor Ort anwesend sein können. Die Studie Neo-CamCare ist derzeit die weltweit größte Studie, die den Einsatz von Webcams auf neonatologischen Intensivstationen strukturiert evaluiert. Im Rahmen der Studie wird die Implementierung der Kameras durch eine formative Evaluation begleitet. Diese umfasst u. a. eine fünfmalige Befragung des pflegerischen und des ärztlichen Personals hinsichtlich ihrer Einstellung, Erwartungen und Erfahrungen in Bezug auf den Kameraeinsatz. Es werden Teilergebnisse der ersten Befragung, die noch vor Installation der Kameras stattfindet, berichtet.
Fragestellung:
Wie ist die Einstellung des ärztlichen und pflegerischen Personals gegenüber den Webcams auf neonatologischen (Intensiv-)Stationen und wie wird diese durch soziodemografische und teambezogene Faktoren beeinflusst?
Material und Methoden:
Die erste der fünf Mitarbeiter*innenbefragungen wird von Januar bis März 2020 in Form eines anonymen, quantitativen Fragebogens durchgeführt. Sie erfasst das Stimmungsbild vor Installation der Kameras in den vier teilnehmenden Kliniken (vier neonatologische Intensivstationen und zwei Intermediate Care Stationen).
Es werden deskriptive Auswertungen zur Einstellung, der Art und des Ausmaßes möglicher Bedenken und des erwarteten Nutzens durchgeführt. Außerdem werden die Daten auf statistische Zusammenhänge zwischen Einstellung und soziodemografischen Daten, teambezogenen Faktoren (z. B. Innovations- und Arbeitsklima, Arbeitsintensität) und der subjektiven Einschätzung des Mehrwerts untersucht.
Ergebnisse:
Die Befragung wird bis Ende März abgeschlossen, daher können zu diesem Zeitpunkt nur erste Tendenzen aufgeführt werden. Der bisherige Rücklauf deutet auf eine sehr heterogene Akzeptanz hin. Auf einer Skala von 0 (= keine Akzeptanz) bis 10 (= hohe Akzeptanz) liegt der Mittelwert der persönlichen Akzeptanz bei M=4,43 (SD=2,85; n=58). Zwischen den Häusern zeigen sich diesbezüglich deutliche Unterschiede. Trotz vorhandener Bedenken (z. B. Angst vor einer Verschlechterung der Beziehung zu den Eltern, der Beobachtung bei der Arbeit oder vor erhöhtem Arbeitsaufwand) und teilweise niedriger Akzeptanzwerte, wird häufig gleichzeitig ein Mehrwert des Kameranutzens erwartet.
Diskussion:
Die Ergebnisse gewähren einen Einblick in mögliche Bedenken und Erwartungen sowie die Akzeptanz des pflegerischen und ärztlichen Personals hinsichtlich der Arbeit mit Webcams. Anhand dieses Meinungsbildes kann eingeschätzt werden, wie aufgeschlossen die beiden Berufsgruppen gegenüber dieser technischen Innovation sind und als wie aussichtsreich eine Implementierung der Kameras angesehen wird.
Hintergrund:
Die pulmonale kapilläre Hämangiomatose (PCH) ist eine sehr seltene Ursache einer pulmonalen Hypertonie vorrangig des Erwachsenenalters, seit Erstbeschreibung sind weniger als Hundert Fälle dokumentiert (1, 2). Es kommt zur extensiven Proliferation der pulmonalen Kapillaren innerhalb der Alveolarwand mit konsekutiver Erhöhung des pulmonalen Widerstands (1). Charakteristisch sind der progrediente Verlauf sowie das fehlende Therapie-Ansprechen oder sogar eine rapide Verschlechterung als Reaktion auf die gängig Standardtherapeutika der pulmonalen Hypertonie (2). Kurativ ist die Lungentransplantation die bevorzugte Option (3). Eine Assoziation mit einer Mutation des eukaryotischen Translations-Initions-Faktors 2 alpha Kinase 4 (EIF2AK4) ist beschrieben (4).
Fallbeschreibung:
Wir berichten den Fall eines hypotrophen Neugeborenen der 39+4 SSW (Geburtsgewicht 1935g, APGAR 9/9/9, Nabelarterien-pH 7,35) mit multiplen syndromalen Stigmata (u.a. Mikrozephalie, Retrognathie, Mikrophthalmie, tief sitzende Ohren, hohe Stimme), welches im Alter von 27 Tagen an einer therapieresistenten persistierenden pulmonalen Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) mit konsekutivem Herzversagen verstarb. Die Familienanamnese der nicht-konsanguinen Eltern war unauffällig, der Schwangerschaftsverlauf bis auf eine fetale Wachstumsretardierung ebenfalls. Nach initialer Atemanpassungsstörung kam es zunächst zur respiratorischen Stabilisierung. Ab dem 6. Lebenstag entwickelte sich eine progrediente Ateminsuffizienz, die zunächst eine low flow Sauerstoffsonde erforderte, dann aber via High flow auf eine CPAP-Atemhilfe und ab dem 21. Lebenstag auf eine invasive Beatmung eskaliert werden musste. Bei Nachweis einer pulmonalen Hypertonie mit teils suprasystemischen Drücken kam es unter Therapie mit inhalativem Stickstoff und dem Phosphodiesterase-5-Inhibitor Sildenafil zur zunehmenden und schließlich terminalen kardialen Insuffizienz. Post mortem bestätigte sich die Diagnose einer PCH als unmittelbare Todesursache, die genannte EIF2AK4-Mutation war bei unserer Patientin nicht nachweisbar, auch gelang eine syndromale Zuordnung der Stigmata bisher weder klinisch noch genetisch.
Fazit:
Mittels Obduktion und histologischer Aufarbeitung konnte bei unserer Patientin die bei Neugeborenen extrem seltene Diagnose einer konnatalen symptomatischen pulmonalen kapillären Hämangiomatose als unmittelbare Todesursache gestellt werden. Unseres Wissens ist bisher keine Assoziation einer PCH mit oben genannten Stigmata oder einer syndromalen Grunderkrankung beschrieben. Bisher beschriebene Einzelfälle einer konnatalen PCH decken sich nicht mit der Symptomatik unserer Patientin (5, 6, 7). Wir möchten daher zum einen diese seltene Konstellation vorstellen, zum anderen ermutigen, Obduktionen nicht nur als Werkzeug der Qualitätssicherung und des kritischen Hinterfragens der Therapiestrategie zu nutzen, sondern auch, um Inzidenzen seltener Krankheitsbilder zu erfassen.
Einleitung: Das Zusammentreffen von extremer Frühgeburtlichkeit (FG) und einer seltenen angeborenen Erkrankung stellt für den Patienten, die Angehörigen und das Behandlungsteam eine medizinische und ethische Grenzsituation dar. Bericht: Wir berichten über ein weibliches FG (25+6 SSW, Gewicht 660 g), das im Rahmen der Erstversorgung intubiert, mit Surfactant versorgt und maschinell beatmet werden musste. Eine antibiotische Therapie erfolgte bei Amnioninfektionssyndrom. Während der Erstversorgung fiel die selbst für dieses Gest.alter ungewöhnliche Hautbeschaffenheit auf. Es zeigte sich eine extrem dünne, glänzend gespannte Epidermis (kollodiumartig), über den großen Gelenken, an Händen und Füßen bullöse Epidermisablösungen, Kontrakturen dieser Gelenke, ein Lidschluss war unmöglich, die Mundöffnung eingeschränkt. Weiter an Brustkorb, Rücken, Kopfhaut, Armen und inguinal gelblich-weiße Plaques. Die Schleimhäute waren nicht betroffen. Die Besonderheiten in der mediz. Versorgung waren die Langzeitantibiotikabehandlung bei rezidiv. invasiven Infektion und Prophylaxe dieser, eine Langzeitanalgosedierung, der Ausgleich und Minimierung von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten, Inkubatorpflege mit max. Luftfeuchtigkeit, die kontinuierliche Haut- und Augenpflege und Verbände. Ansätze zur entwicklungsfördernden Pflege konnten nur zu einem geringen Teil umgesetzt werden. Systemisch wurde ein Therapieversuch mit Retinoiden unternommen. Im Verlauf heilten die Hautläsionen ab, verdickte sich die Epidermis zunehmend, der Lidschluss war möglich. Nach 8 Wochen zeigte sich zunehmend subkutanes Fettgewebe und narbig-atrophische Hautveränderungen. Die Patientin entwickelte im Verlauf eine bronchopulmonale Dysplasie und eine Besiedlung mit multiresistenten Erregern. Die zerebrale Sonographie blieb unauffällig, Krampfanfälle und abdominelle Komplikationen blieben aus. Diskussion: Aufgrund der im Rahmen der FG unreifen Epidermis mit nahezu fehlendem Stratum corneum und marginaler Verhornungspotenz, waren die typ. Hautläsionen bei kongen. Ichthyosis noch nicht ausgebildet. Hinweise auf diese Erkrankung ergaben sich aus der Summe der Hautbefunde. Die antiinfektiöse Therapie, die kontinuierliche Haut- und Augenpflege und Verbände, die lange teilparenterale Ernährung bei schwierigen Venenverhältnissen und die Komplikationen der Intensivtherapie stellten des medizinische Personal vor hohe Herausforderungen. Die lange Zeit fehlende Möglichkeit für eine taktile Kontaktaufnahme und das gewöhnungsbedürftige Erscheinungsbild der Patientin durch Hautläsionen und Verbände stellten für die Eltern eine besondere Belastung dar. Eine enge Elternbegleitung war über das Maß der Betreuung von Eltern FG hinaus notwendig. Aufgrund der Komb. aus FG und Ichthyose sowie Unklarheit über deren Form war eine Prognoseabschätzung nicht möglich. Unterschiedliche Positionen im Behandlungsteam und bei den Eltern über Therapieziele, -regime, -aussichten machten regelmäßige Fallbesprechungen notwendig.
Hintergrund
Tachykardien stellen mögliche unerwünschte Ereignisse (UE) im kardiovaskulären Bereich auf einer pädiatrischen Intensivstation (ITS) dar und können zu Komplikationen führen. Anhand der Routine-Dokumentation kann eine strukturierte Auswertung von Ursachen solcher Ereignisse erfolgen.
Fragestellung
Ziel der Studie war es, sowohl patienten- als auch arzneimitteltherapiebezogene Einflussfaktoren für das Auftreten von Tachykardien bei pädiatrischen ITS-Patienten zu untersuchen.
Methoden
Retrospektiv erfolgte über einen Zeitraum von sechs Monaten die Auswertung der elektronischen Patientendokumentation aller pädiatrischen ITS-Patienten eines Universitätsklinikums mit einem stationären Aufenthalt von mindestens 2 Tagen. Dabei wurde die pflegerische und ärztliche Verlaufsdokumentation auf UE, wie beispielsweise das Auftreten von Tachykardien, untersucht. Für die dokumentierten Tachykardien erfolgte im Anschluss eine patienten- und arzneimittelbezogene Risikofaktorenanalyse.
Ergebnisse
Bei 152 von 154 (98,7%) analysierten Patienten traten während des stationären Aufenthaltes 4.162 UE an 1.824 Patiententagen auf. Es wurden 65 verschiedene UE (z.B. Tachykardie, Krampfanfall, Ödeme) identifiziert. Tachykardien wurden bei 45,5% (n=70) der Patienten beobachtet, wobei bei jedem betroffenen Patienten durchschnittlich 4,3 Tachykardien während seines stationären Aufenthaltes auftraten. Insgesamt wurden 296 Tachykardien identifiziert. Patienten, die im Rahmen einer externen Verlegung auf die ITS aufgenommen wurden (OR=3,86; 95%-CI=1,693-8,805; p < 0,001) sowie Patienten, die einen längeren ITS-Aufenthalt hatten (OR=1,164; 95%-CI=1,086-1,247; p < 0,001) und besonders junge Patienten (OR=0,889; 95%-CI=0,828-0,955; p < 0,001) wiesen ein signifikant höheres Risiko für Tachykardien auf. Von 231 applizierten Wirkstoffen wurden 117 (50,6%) als möglicherweise Tachykardie auslösende Wirkstoffe eingestuft. 62/117 (53,0%) dieser Wirkstoffe wurden in einen zeitlichen Zusammenhang mit einer Tachykardie gebracht und innerhalb eines Zeitintervalls von 24 Stunden vor einer der 296 dokumentierten Tachykardien appliziert. Bei 252/296 (85,8%) der aufgetretenen Tachykardien sind mindestens 2 möglicherweise auslösende Wirkstoffe appliziert worden.
Schlussfolgerung
Tachykardien stellen ein häufiges UE auf einer pädiatrischen Intensivstation dar. Neben den identifizierten patientenbezogenen Risikofaktoren ist auch die stationäre Arzneimitteltherapie ein möglicher Risikofaktor dafür. Da die meisten Tachykardien im Rahmen der Kombination mehrerer relevanter Wirkstoffe auftraten, sollte dieser Faktor bei der Arzneimitteltherapie berücksichtigt werden. Bei Patienten mit den aufgezeigten Risikofaktoren sollte die Kombination mehrerer solcher Wirkstoffe mit besonderer Aufmerksamkeit erfolgen.
Hintergrund: Bei der von Willebrand Erkrankung Typ 2B (VWE2B) kommt es infolge einer aktivierenden Mutation im von Willebrand Faktor (VWF) Gen zu spontaner Plättchenaggregation mit variabel ausgeprägter Thrombozytopenie und Blutungsneigung. Die Therapie besteht aus Substitution von VWF. Im Falle von anhaltender Blutungssymptomatik bei ausgeprägter Thrombozytopenie kann die Substitution von Thrombozytenkonzentraten (TK) erfolgen. Zum Management der VWE2B in der Neonatalperiode liegen kaum Erfahrungen vor.
Fall: Wir berichten von einem weiblichen, eutrophen Frühgeborenen mit 34+6 SSW mit Hämatomen und einer Thrombozytopenie (11.000/µl) am 3. Lebenstag. Bekannte VWE2B des Vaters. In der initialen Diagnostik deutlich erniedrigte VWF-Aktivität bei normwertigem VWF-Antigen und somit erniedrigte VWF-Aktivität/ VWF-Antigen-Ratio (0,39). Bei hochgradigem Verdacht auf das Vorliegen einer VWE2B Einleitung einer Substitutionstherapie mit einem VWF-haltigen Plasmapräparat sowie bedarfsgerechte Gabe von TK. In der Multimerenstrukturanalyse Nachweis eines Verlusts der hochmolekularen VWF-Multimere. Die Thrombozytenagglutination nach Stimulation mit halber Ristocetinkonzentration war pathologisch erhöht (typisch für VWE2B). Diagnosesicherung durch den Nachweis einer pathogenen Mutation (V1316M) im VWF-Gen, die bekanntermaßen mit ausgeprägter Thrombozytopenie und Blutungsneigung assoziiert ist, die insbesondere in Stresssituationen (z.B. Geburt, Infektionen, Operationen) verstärkt sein können. Fortführung der Substitutionstherapie mit VWF und TK bis zum Alter von 2 Monaten unter engmaschiger klinischer, laborchemischer und sonografischer Kontrolle. Unter diesem Regime keine neuen Blutungszeichen. Soweit möglich Durchführung kapillärer Blutbildkontrollen und Verzicht auf stressreichere venöse Blutentnahmen. Darunter im Verlauf Rückgang der Thrombozytopenie. Entlassung aus dem Krankenhaus im Alter von 2 Monaten in sehr gutem Allgemeinzustand, ohne Blutungszeichen und ohne Substitutionstherapie. Ein VWF-Substitutionsregime im Falle von Traumata und/oder Blutungsereignissen wurde festgelegt. Bislang altersgemäße Entwicklung ohne Blutungsereignisse und ohne erneute VWF-Substitution.
Fazit: Als seltene Ursache der neonatalen Thrombozytopenie sollte eine VWE2B bedacht werden, insbesondere bei positiver Familienanamnese. Diagnostisch wegweisend ist die verstärkte Thrombozytenagglutination bei halber Ristocetinkonzentration. Gesichert wird die Diagnose genetisch. Stresssituationen können Thrombozytopenie und Blutungsneigung verstärken. Die Mutation unserer Patientin ist mit einem schweren Verlauf bei Stress assoziiert. Im vorliegenden Fall konnten Blutungskomplikationen durch umgehende Therapieeinleitung und engmaschige Kontrollen verhindert werden. Blutbildkontrollen sollten bei dieser Mutation so selten wie möglich und kapillär erfolgen, um den mit einer venösen Blutentnahme verbundenen Stress zu reduzieren. Die Therapie besteht primär in der Substitution von VWF.
Thrombozytopenien sind ein häufiges Symptom in der neonatalen Periode, die Ursachen sind multipel (1) und zum Teil in ihren Mechanismen noch nicht endgültig geklärt (2). Hypophosphatämie ist bei Frühgeborenen und small for gestational age -Neugeborenen (SGA) kein seltenes Symptom (3). Die pathophysiologische Assoziation zwischen Hypophosphatämie und Thrombozytopenie ist lange bekannt (4,5). Berichte über den Zusammenhang dieser Symptome im Neugeborenenalter finden sich nicht.
Wir berichten von einem hypotrophen weiblichen Neugeborenen (37+0 Schwangerschaftswochen, Geburtsgewicht 1995g (1. Perzentile)) mit intrauteriner Wachstumsretardierung, am ehesten aufgrund einer schweren Plazentainsuffizienz. Die Geburt erfolge per Sectio bei akuter fetaler Verschlechterung mit pathologischen Befunden der Dopplersonographie der Aa. uterinae, Pleuraergüssen und dilatierten Vorhöfen (Nableschnur-pH 7,02, APGAR 7/8/9). In den ersten Lebenstagen (LT) bestand eine persistierende pulmonale Hypertonie, passagere Leber- und Niereninsuffizienz sowie ein hoher Glukosebedarf (max. 24,6 g/kg/d). In den ersten 14 Tagen Normalisierung dieser Befunde. Pleuraergüsse, diskreter Aszites und dilatierte Vorhöfe bestätigten sich in der postnatalen Sonographie und waren im Verlauf rückläufig. In der Labordiagnostik fand sich eine Thrombozytopenie (minimal 28.000/µl), Neutropenie (minimal 5750/µl), sowie eine Hypophopspahtämie (minimal < Nachweisgrenze am 7. LT). Bei V.a. konnatale Infektion erfolgte eine antibiotische Therapie. Bei fehlendem CrP-Anstieg und negativer Blutkultur konnte diese beendet werden. Blutungszeichen bestanden zu keiner Zeit. Unter forcierter Calcium- und Phopshatzufuhr (max. 4,65 mmol/kg/d) normalisierten sich diese Parameter, sowie die Thrombozyten (seit 12.LT > 150.000/µl). Eine Transfusion war zu keiner Zeit erforderlich. Am 21. LT konnte das Mädchen entlassen werden.
Bei Neugeborenen mit intrauteriner Wachstumsretardierung tritt eine Thrombozytopenie in ca. 30% der Fälle auf (6). Ein Thrombozytopenie in den ersten Lebenstagen ist meist Folge einer Bildungsstörung im Rahmen einer asphyktischen Knochenmarksdepression (7).
Die schwere Hypophosphatämie sehen wir als Folge depletierter Phosphatreserven (8) und Folge eines Refeeding-Syndroms, bei dem es durch hohe Insulinausschüttungsraten zu einem Phosphatshift in den intrazellulären Raum, sowie zu Phosphatverbrauch im Rahmen von Glykogenese, Proteinsynthese und Fettsäurebiosynthese kommt (9,10). Bei schwerer Hypophosphatämie kommt es zu einem Mangel an wichtigen Energiestoffwechselmetaboliten (v.a. Adenosintriphosphat), der zu Thrombozytopenie und Thrombozytenfunktionsstörung führen kann (4,5), wie sie auch bei Organazidurien oder dem Reye-Syndrom anzutreffen sind.
Aufgrund der pathophysiologischen Zusammenhänge spekulieren wir, dass die Normalisierung der Phosphatwerte Voraussetzung zur Normalisierung der Thombozytenzahl war, sowie eine Transfusion durch die Phosphatsubstitution vermieden werden konnte.
Hintergrund: Thromboembolische Ereignisse sind eine schwerwiegende Komplikation bei Erwachsenen nach Polytrauma. Die Häufigkeit im Kindesalter ist deutlich geringer und u.a. abhängig vom Schweregrad des Polytraumas und einer konsequent eingesetzten Antikoagulation.
Fragestellung: Analyse von Inzidenz und Outcome thromboembolischer Ereignissen bei schwerst-polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen?
Material und Methoden: Es erfolgte eine Untersuchung der Häufigkeit thromboembolischer Ereignisse aller ins Traumaregister der DGU aufgenommen, polytraumatisierten Kindern und Jugendlichen (< 18 Jahre) mit einem ISS > 16. Verglichen wurden verschieden Charakteristika von Kindern mit (Gruppe 1) und ohne (Gruppe 2) thromboembolisches Ereignis.
Ergebnisse: Bei 22 (0,77%) von 2843 Patienten kam es während des Aufenthaltes zu einem thromboembolischen Ereignis. Die Mortalität bei betroffenen Kindern betrug 22,7% und nur 8,7% bei nicht betroffenen Kindern. Die Altersverteilung war in beiden Gruppen ähnlich (12.8 vs. 12.0 Jahre). Kinder in Gruppe 1 hatten einen höheren Traumaschweregrad (ISS 33.2 vs. 22.7), eine niedrigere GCS prähospital (8.2 vs. 10.8) und bei Eintreffen im Krankenhaus (5.3 vs. 8.4), eine längere Intubationsdauer (10.2 vs. 3.7 Tage), eine längere Aufenthaltsdauer (28.3 vs. 17.8 Tage) und häufiger eine Sepsis (19 vs. 4.5%) und ein Multiorganversagen (52.4% vs. 19.7%). Eine Thromboseprophylaxe bestand bei 63,3% der Kinder in Gruppe 1. Eine Entlassung nach Hause konnte bei 31.8% in Gruppe 1 und 55,6% in Gruppe 2 erfolgen. Die Mortalität bei erwachsenen Patienten (Alter 18-54) mit thromboembolischen Ereignissen betrug 13.9%
Schlussfolgerung: Thromboembolische Ereignisse nach schwerem Polytrauma sind bei Kindern selten, aber mit einem schlechten Outcome assoziiert. Neuer Studien zeigen jedoch eine höhere Inzidenz insbesondere ZVK-assoziierter Thromben mit routinemäßigem Screening. Auffällig ist die vergleichsweise niedrige Häufigkeit von Thromboseprophylaxe und die höhere Mortalität im Vergleich zur Altersgruppe 18-54 Jahre. Die Ergebnisse stützen die Diskussion bezüglich der optimalen Versorgung von Kindern und Jugendlichen nach schwerem Polytrauma in Deutschland.
Hintergrund
Antikörper gegen Kohlenhydrate spielen eine wichtige Rolle. Die Bekanntesten sind jene des AB0 Blutgruppensystems. Natürliche Antikörper gegen Kohlenhydrate können in nicht- immunisierten Menschen vorkommen. Durch die Kolonisierung des Darmtrakts mit Mikroben, welche Oberflächenglykane und Polysacchararide exprimieren, können natürliche Antikörper gegen solche Oberflächenantigene entstehen.
Fragestellung
Dieses Projekt soll klären, ob Antikörper gegen Kohlenhydrate von Darmbakterien bereits über die Plazenta transferiert werden und wenn ja in welchem Ausmass und in wiefern das Gestationsalter der Kinder eine Rolle spielt
Methoden
Immunglobulin Level (IgM, IgG) wurden in Nabelschnurblut (n=37) und wenn möglich in Kombination mit dem Blut der zugehörigen Mütter untersucht (n=26 Paare). Hierfür wurden die humanen ELISA Kits (IgG: Abnova KA3817 und IgM Abnova KA1855, beide Taipeh, China) verwendet. Zusätzlich wurden mit Hilfe von Glykan-Mikroarrays spezifische Antikörper gegen Antigene von Darmbakterien bestimmt.
Resultate
Es fällt auf, dass der Gehalt an Immunglobulinen in der Nabelschnur zunimmt, je reifer die Neugeborenen sind (2mg/ml total IgG bei 26 SSW, 15mg/ml bei 40 SSW). Der Gehalt an antimikrobiellen Antikörpern war im Nabelschnurblut jedoch zu allen Zeitpunkten nur knapp an der Nachweisgrenze.
Schlussfolgerung
Entsprechend der aktuellen Ergebnisse scheinen antimikrobielle Antikörper zum grössten Teil erst postnatal mit der mikrobiellen Besiedelung einher zu gehen. In einem nächsten Schritt werden die IgG Subklassen genauer quantifiziert werden. Weitere Analysen auch im Kindesalter und im Zusammenhang mit der jeweiligen Ernährung sind nötig, um die Entstehung der antimikrobiellen Antikörper besser zu charakterisieren.
Hintergrund: Es gibt zunehmende Evidenz für den Einsatz von kontinuierlichem EEG-Monitoring (cEEG) in der pädiatrischen Intensivmedizin, allerdings besteht nicht flächendeckend die Möglichkeit, ein cEEG abzuleiten. Amplituden-integrierte EEG-(aEEG)Monitore sind durch ihren Einsatz in der Neonatologie weit verbreitet und können auch bei Kindern angelegt werden.
Ziel: Das Ziel unserer Umfrage war es, die Nutzung des aEEGs auf deutschen und schweizerischen Kinder-Intensivstationen (PICU) zu untersuchen.
Design: 165 deutsche und schweizer PICUs wurden über die Homepage der DGKJ und der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin identifiziert und per Email ein Link zu einer Online-Umfrage auf www.surveymonkey.com gesendet. Der Fragebogen bestand aus 18 Multiple-Choice-Fragen zu Größe und Spezialisierung der PICU, Indikationen für aEEG-Ableitungen, von aEEG-Ableitungen erwartete Vorteile und Datenspeicherung.
Ergebnisse: Wir erhielten Antworten von 43 (26 %) der kontaktierten PICUs, davon 20 (47%) Universitätskliniken. 67% aller befragten PICUs nutzen das aEEG jenseits der Neonatalperiode. Nur in 51% der befragten Kliniken besteht rund um die Uhr die Möglichkeit, ein konventionelles EEG abzuleiten. Die Hauptindikationen sind neurologische Erkrankungen oder Komplikationen bei Säuglingen (67%) und Kindern (48%) sowie Bewusstseinsveränderungen bei Säuglingen/Kindern (64%). Am häufigsten ausgewertet werden Krampfanfälle (72%) und Seitendifferenz (60%), seltener die Höhe der Amplitude (40%) und das Hintergrundmuster (33%). Ebenfalls eine wichtige Rolle spielt die Beurteilung des Roh-EEGs (68%). 88% der Befragten halten das aEEG bei Säuglingen/Kindern für nützlich zur Erkennung von intermittierender Krampfaktivität, 83% für das Erkennen eines non-konvulsiven Status epilepticus. Für die Beurteilung der Hirnaktivität beim leblosen Kind würden 63% das aEEG einsetzen. Vorteile gegenüber dem konventionellen EEG werden vor allem darin gesehen, dass das Intensivteam das aEEG selbst anlegen und interpretieren kann (98%). Weitere empfundene Vorteile sind die lange Aufzeichnungsdauer (74%), die Möglichkeit des einfachen Pausierens und Wiederaufnehmens der Aufzeichnung nach Interventionen (71%) und die kontinuierliche Überwachung therapeutischer Maßnahmen (64%). 100% der Befragten befürworten die Etablierung von Normwerten für Säuglinge und Kinder.
Zusammenfassung: Das aEEG wird von einem großen Teil der teilnehmenden PICUs genutzt, mit der Einschränkung, dass die geringe Rücklaufquote ein gewisses Bias-Risiko beinhaltet. Die einfache Anwendbarkeit wird von den Umfrageteilnehmern hochgeschätzt und wahrscheinlich zu einer weiteren Verbreitung des aEEGs bei Säuglingen und Kindern führen. Insbesondere bei der Erkennung von (non-konvulsiven) Krampfanfällen, wenn kein EEG verfügbar ist, sind die Vorteile des aEEGs nicht von der Hand zu weisen. Vor diesem Hintergrund erscheint eine weitere wissenschaftliche Evaluation dieser Methode bei Säuglingen und Kindern geboten.
Hintergrund: Im August 2015 änderte die ständige Impfkommission (STIKO) das Schema der Pneumokokken-Konjugatimpfung (PCV) für alle reifgeborenen Kinder (RG) von einem 3+1 Schema (Impfung im Alter von 2, 3, 4 und 11-14 Lebensmonaten (LM)) auf ein 2+1 Schema (Impfung im Alter von 2, 4 und 11-14 LM). Frühgeborene (FG) ( < 37 Schwangerschaftswochen) sollen weiterhin nach dem 3+1 Schema geimpft werden. Für die hexavalente Impfung (HEXA) mit Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b, und Hepatitis B wird unverändert das 3+1 Schema für RG und FG empfohlen. In Deutschland kommen ca. 9 % aller Kinder als FG zur Welt (1).
Fragestellung: Ziel der Studie ist es, die Impfraten und die Einhaltung der empfohlenen Impf-Zeitfenster für RG und FG der Geburtskohorte 2016 zu ermitteln und mit einer Referenzimpfung (HEXA) zu vergleichen.
Methoden: Retrospektive Analyse von Abrechnungsdaten einer für Deutschland bezüglich Alter und Geschlecht repräsentativen Stichprobe der InGef Forschungsdatenbank mit mehr als 4 Millionen gesetzlich Krankenversicherten. Studienpopulation waren alle FG, die zwischen 1.1.2016-31.12.2016 geboren und im Beobachtungszeitraum (individuell 24 LM) durchgängig versichert waren. FG wurden anhand der ICD-10-GM Codes P07.2 und P07.3 identifiziert. Kinder mit mindestens einer PCV-Impfung (Impfziffer 89118 oder 89120) bzw. mindestens einer HEXA-Impfung (Impfziffer 89600) galten als geimpft. Studienendpunkte waren die Impfrate (Anteil der pro Dosis geimpften Kinder) sowie die Einhaltung der empfohlenen Impfzeiträume.
Ergebnisse: Bis zum Alter von 24 LM erhielten 94,6 % der FG mindestens eine HEXA Impfung und 94,1 % mindestens eine PCV Impfung. Ebenfalls in diesem Zeitraum bekamen 68,3 % der FG die vier empfohlenen HEXA Impfungen, aber nur 40,5 % die vier empfohlenen PCV Impfungen. Von den Geimpften mit einer entsprechenden PCV-Dosis, erhielten 44,8 % der FG die 1. Dosis gemäß STIKO im Alter von 2 LM. Die 2., 3. bzw. 4. Dosis im empfohlenen Alter von 3, 4 bzw. 11-14 LM wurden 25,6 %, 19,1 % bzw. 47,6 % der FG zeitgerecht verabreicht.
Schlussfolgerungen: Obwohl die STIKO weiterhin ein 3+1 Schema für die PCV Impfung für FG empfiehlt, erhielten lediglich 40,5 % der Kinder bis zum Alter von 24 LM die 4 empfohlenen Impfungen. Die Impfungen erfolgten zum Großteil zeitverzögert und mehr als 5 % der Kinder blieben bis zum Alter von 24 LM ungeimpft.
Hintergrund:
Das Kabuki-Syndrom ist gekennzeichnet durch Loss-of-function-Mutationen von KMT2D oder KDM6A (1). KMT2D als Histon-Methyltransferase ist Teil des ASCOM-Komplexes. Dieser Komplex entfernt repressive epigenetische Marker und führt über die Aktivierung des RNA-Polymerase II-Komplex zu einem aktivierten Chromatin-Status (2). Die Inzidenz für das Syndrom beträgt 1:32.000 (3), Erbgang autosomal-dominant. Gentherapeutische Ansätze werden untersucht(4).
Im Jahr 2019 wurden internationale Diagnose-Kriterien definiert (5). Klinisch führend sind pathognomonische faziale Auffälligkeiten sowie eine Vielzahl assoziierter Fehlbildungen (bspw. Herz-, Nieren- und Leberfehlbildungen, mentale Retardierung, Wachstumsverzögerung, sowie skelettale, endokrinologische und immunologische Auffälligkeiten).
Fallbeschreibung:
Wir berichten über ein eutrophes männliches Frühgeborenes, bei dem in der pränatalen US-Untersuchung eine vergrößerte Nackenfalte, eine singuläre Nabelschnurarterie und eine bds. Nierendysplasie, sowie ein Pleuraerguss rechts und transient ein Aszites auffällig waren. Chorionzotten-Biopsie: Unauffälliger männlicher Chromosomensatz. Geburt per Sectio caesarea wegen Beckenendlage mit 35+5/7 SSW, GG 2965 g (P 60), Apgarwerte: 4/6/7; Nabelarterie: pH 7,27.
Weitere Auffälligkeiten: Pierre-Robin-Sequenz mit V-förmiger Gaumenspalte sowie Mikrozephalie (P 8), dysplastische Ohren, angedeutete persistierende fetale Fingerpolster, milde muskuläre Hypotonie. Rechtsseitiger konnataler Pleuraerguss , im Rahmen der Erstversorgung drainiert. In der Labordiagnostik konnatale primäre Hypothyreose .
Aufgrund eines konnatalen chronischen Nierenversagens erfolgte wegen steigender Retentionsparameter ab dem 11. Lebenstag eine Nierenersatztherapie mittels Peritonealdialyse, die auch bei Entlassung nach 3 Monaten fortbestand.
Genetischer Befund:
Zytogenetik: 46, XY. Array-CGH: unauffällig. Exomsequenzierung: Sicher pathogene, heterozygote, de novo-KMT2D Stopp-Mutation, bisher nicht beschriebener Mutationslokus.
Diskussion:
Man geht von ca. 25% urogenitaler Fehlbildungen im Rahmen eines Kabuki-Syndroms aus (6, 7), jedoch ist unser Fall der erste mit einem terminalen Nierenversagen, welches bereits in den ersten Lebenstagen zur Dialysepflichtigkeit führte. In einem Fall ist eine unilaterale renale Agenesie und kontralaterale Dysplasie beschrieben, welche im Alter von 6 Monaten ein Nierenersatzverfahren nötig machte (8). In einem weiteren Bericht von chronischem Nierenversagen im Rahmen eines Kabuki-Syndroms aufgrund beidseits dysplastischer Nieren wurde der Patient im Alter von 6 Jahren auffällig (9).
Schlussfolgerung :
Das weite Spektrum der möglichen gravierenden Fehlbildungen im Rahmen dieses Syndroms sowie eine Frühgeburtlichkeit erschweren die Diagnosefindung und stellen eine besondere Herausforderung dar.
Background:
Early postnatal development is related to long-term health outcomes. Therefore, achieving ideal growth and body composition in preterm-born infants is desirable. The American Academy of Pediatrics recommends that preterm-born infants should develop like a healthy fetus in-utero and also achieve similar functional outcomes.
To create optimal growth in preterm infants, comparative reference studies of parameters impacting postnatal growth in healthy term-born infants are required. Furthermore, a comprehensive understanding of the interplay between nutrition, hormonal and metabolic responses and resulting growth trajectories in these infants is essential.
Objective: The aim of this study is to analyze this interplay and bioenergetic homeostasis, in late-preterm and term-born infants to create a model for appropriate growth.
Design/Methods:
This observational study collected data from healthy infants born at 34-42 weeks of gestation at three time points: t = 0-5 days of life (DOL), t = 55-65 DOL, t = 115-125 DOL. Anthropometric data (weight, length, body mass index, head-circumference, skinfold-thickness), body composition (fat mass, lean mass, fat mass index (FMI), fat free mass index (FFMI), % body-fat), hormonal levels (IGF-1, IGF-2, IGFBP-2, IGFBP-3, insulin, leptin), biomarkers of metabolism (protein, albumin, triglyceride, cholesterol) and the energy expenditure were measured.
Results:
In 94 infants (gestational age: 39.6±1.3weeks, birth weight 3330±570g) and 18 preterm infants (35.0±1.0 weeks, 2520±660g) positive associations were found between their postmenstrual age and hormonal levels (IGF-1, IGF-2). Furthermore, a positive relationship between body composition data, such as fat and lean mass and these growth promoting hormones was established. Both, fat mass and lean mass are positively associated with IGF-1, however the association between IGF-1 and lean mass is stronger. Body composition indices (% body fat, fat mass and lean body mass) were found to be lower in the preterm-born group when compared to term-born infants. A positive relationship between lean mass and energy expenditure was observed. When infants were grouped by type of nutrition, formula-fed infants demonstrated higher levels of IGF compared with infants that were fed breast milk.
Conclusion:
The established interactions of multiple parameters indicating certain growth trajectories may allow for a possibility to fine-tune postnatal growth. At this point, the observed interactions need further studies, especially including preterm-born infants at different postmenstrual ages and levels of maturity.
Hintergrund:
Myeloide Suppressorzellen (MDSC) sind myeloide Zellen mit hemmender Funktion auf andere Immunzellen, insbesondere auf T-Zellen. Unsere Arbeitsgruppe konnte in den letzten Jahren zeigen, dass MDSC physiologischerweise während der Schwangerschaft sowohl im mütterlichen als auch im fetalen Organismus akkumulieren. Nach der Geburt bleiben erhöhte MDSC-Zahlen bei Neugeborenen während der Neonatalperiode bestehen. Außerdem finden sich MDSC in relevanten Zahlen auch in der Muttermilch. Während der Schwangerschaft scheinen MDSC wichtig für die Aufrechterhaltung der materno-fetalen Toleranz und für einen komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf zu sein.
Exosomen sind kleinste Vesikel, die von Zellen an ihre Umgebung abgegeben werden. Sie enthalten unterschiedliche Bestandteile wie Proteine oder RNA und können so funktionell auf andere Zellen einwirken. Es konnte bereits gezeigt werden, dass murine, tumor-induzierte MDSC Exosomen produzieren und dass diese in einem Tiermodell der chemisch induzierten Colitis die Entzündungsreaktion hemmen können.
Hypothese:
Exosomen von humanen MDSC besitzen wie ihre Mutterzellen T-Zell-suppressive Aktivität und können so Immunantworten modulieren.
Methoden:
CD66b-positive MDSC wurden aus peripherem Blut gesunder Erwachsener (PBMC) und Schwangerer (S-PBMC), aus Nabelschnurblut (CBMC) sowie aus der Muttermilch mittels MACS (Magnetic-activated cell sorting) angereichert und für 24 Stunden kultiviert. Anschließend erfolgte die Exosomen-Isolation durch Polymer-Präzipitation des Überstands. Die angereicherten Exosomen wurden zu frisch isolierten CFSE-gefärbten und mit OKT3 und Interleukin-2 stimulierten PBMC gegeben. Nach 96h wurde die Proliferationsrate von CD4+ und CD8+ T-Zellen gemessen. Als Kontrolle dienten Exosomen von reifen Granulozyten.
Ergebnisse:
Exosomen von MDSC aus CBMC und PBMC hemmten die T-Zell-Proliferation um etwa 50%, Exosomen von MDSC aus S-PBMC um etwa 40%. Die stärkste suppressive Wirkung zeigten Exosomen von MDSC aus Muttermilch, welche die T-Zell-Proliferation um ca. 75% hemmten. Zudem hemmten die Exosomen konzentrationsabhängig. Auch nach Einfrieren blieb die T-Zell-suppressive Wirkung der MDSC-Exosomen erhalten. Exosomen von reifen Granulozyten hatten keinen Effekt auf die T-Zell-Proliferation.
Schlussfolgerung:
Es lassen sich Exosomen von MDSC aus Schwangeren-Blut, Nabelschnurblut und Muttermilch isolieren. Die isolierten MDSC-Exosomen zeigen eine T-zell-suppressive Wirkung, die auch nach Einfrieren erhalten bleibt. Exosomen könnten in therapeutischem Ansatz zur Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen oder zur Immunmodulation bei Neugeborenen eingesetzt werden. Weitere Untersuchungen zum Mechanismus der suppressiven Wirkung durch MDSC-Exosomen und zur Gewinnung von MDSC-Exosomen in größeren Mengen sind notwendig.
ABSTRACT
Background:
The high susceptibility to infection and sepsis in preterm infants is a major problem in neonatology leading to high morbidity and mortality. The basic amino acid arginine is known to modulate immunologic processes in inflammatory disease. It has been shown that arginine exhibits cytoprotective and anti-inflammatory effects in innate immunity, however the effect on the neutrophil recruitment cascade has not been described in detail.
Methods:
Neutrophils of peripheral blood from preterm, term newborns and healthy adult volunteers were isolated and incubated with or without arginine. We quantified the recruitment capacity in dynamic flow chamber experiments or transmigration assays. In addition we also measured the expression of iNOS and Arginase-1 on neutrophils by flow cytometry.
Results:
The transmigration and adhesive function of fetal leukocytes significantly increased with gestational age. In all age groups, leukocyte adhesion and transmigration were significantly decreased by arginine, reaching similar levels across all age groups. In line, the expression of iNOs and Arginase 1 in fetal leukocytes were not ontogenetically regulated.
Conclusion:
Arginine exhibits powerful anti-inflammatory effects on peripheral neutrophils. This might contribute to develop new immunomodulatory approaches for preterm and term infants.
HINTERGRUND
Versterben Früh- oder Neugeborene auf der Intensivstation, dann meist infolge einer Therapiezieländerung1. Die Vorstellung davon, wer medizinische Entscheidungen treffen soll, hat sich im Laufe der Zeit gewandelt2. Während früher eine paternalistische Arzt-Patienten-Beziehung vorherrschte2, empfehlen heute neonatologische Fachgesellschaften bei Therapiezieländerung eine „gemeinsame Entscheidungsfindung“3,4. In der Leitlinie der AWMF wird diese definiert als „Dialog zwischen Ärzten und Eltern […] [, der das] Kernstück einer gemeinsam erarbeiteten und getragenen Entscheidung [bildet.] […] Dabei ist zu prüfen, in welchem Umfang die Eltern Entscheidungsverantwortung übernehmen möchten“5. Wie Eltern selbst ihre Beteiligung wahrnehmen oder wünschen, ist jedoch kaum bekannt.
FRAGESTELLUNG
Wie erleben und beurteilen Eltern ihre Beteiligung an der Entscheidungsfindung bezüglich einer Therapiezieländerung in der Neonatologie? Welche Rolle bevorzugen sie und werden sie danach gefragt?
MATERIAL UND METHODEN
Um diese Fragen zu beantworten, wurde eine systematische Literaturrecherche in PubMED, PsycINFO und CINAHL durchgeführt. Die Suche wurde beschränkt auf englisch- oder deutschsprachige qualitative Studien der Jahre 2009-2019, die aus Sicht der Eltern deren Rolle bei Entscheidungen über Therapiezieländerungen in der Neonatologie thematisieren. Die eingeschlossenen Studien wurden hinsichtlich ihrer Qualität mithilfe des Critical Appraisal Skills Programme6 von drei Forschern (M. B., E. S., K. K.) beurteilt und einer inhaltlich strukturierenden qualitativen Analyse unterzogen.
ERGEBNISSE
Die qualitative Datenanalyse zeigte, dass wenige der 11 eingeschlossenen Studien7-17 darüber berichten, welche Beteiligung Eltern an Entscheidungen wünschten und ob sie nach ihrer bevorzugten Rolle gefragt wurden. Die Konzepte der Entscheidungsrollen innerhalb der Studien sind inhomogen, wobei ein uneinheitliches Verständnis einer „gemeinsamen Entscheidungsfindung“ deutlich wird. Neben einer gemeinsamen
Entscheidungsfindung erlebten Eltern eine verschiedenartige Beteiligung an der Entscheidung und bewerteten diese unterschiedlich. Zudem bevorzugten sie eine unterschiedliche Beteiligung an der Entscheidung, wurden jedoch in der Regel nicht nach ihrer gewünschten Rolle gefragt.
DISKUSSION
Während medizinische Fachgesellschaften eine „gemeinsame Entscheidungsfindung“ bei Therapiezieländerung in der Neonatologie empfehlen, zeigen die vorliegenden Arbeiten einen heterogenen Umgang mit der Empfehlung. Wenn Eltern eine andere Form der Beteiligung wünschen, wirft das Modell der gemeinsamen Entscheidungsfindung Fragen auf. Ein alternativer Ansatz wäre eine „personalisierte Entscheidungsfindung“9, wobei Handlungsempfehlungen, Ausbildung und Qualitätssicherung fehlen.
Hintergrund: Die Palliativ-Versorgung Neugeborener mit lebenslimitierenden Erkrankungen und Fehlbildungen erfolgte bis vor wenigen Jahren in den meisten Zentren weitgehend ohne feste Strukturen. Im Perinatalzentrum der Uniklinik Freiburg etablierten wir 2017 eine strukturierte Vorgehensweise für die perinatale Palliativ-Betreuung von Neugeborenen bzw. deren Eltern. Hierbei spielt die Beratung der Eltern durch das Palliative-Care-Team der Kinderklinik eine wichtige Rolle. Als Alternative zum Schwangerschaftsabbruch wegen schwerwiegender Fehlbildungen des Feten wird den werdenden Eltern ein Austragen der Schwangerschaft mit anschließender palliativer Betreuung ihres Kindes angeboten. Seit 2019 werden die betreuten Fälle systematisch erfasst und einheitlich dokumentiert.
Ergebnisse: Im Jahr 2019 wurden 7 Neugeborene durch das Palliative-Care-Team mit-versorgt. Bei einem Neugeborenen wurde erst postnatal die Diagnose einer Trisomie 18 gestellt. Bei den anderen 6 Neugeborenen waren pränatal schwere Fehlbildungen diagnostiziert worden (hypoplastisches Linksherzsyndrom; Trisomie 18; semilobare Holosprosencephalie; Kloakenfehlbildung und Spina bifida; Omphalocele und komplexes Vitium cordis; hypoplastisches Linksherzsyndrom und semilobare Holosprosencephalie; beidseitige Nierenagenesie). Es fanden ein bis zwei pränatale Beratungsgespräche statt, mit einem medianen Zeitaufwand von 78 min pro Fall. Von den pränatal bekannten Fällen kamen 4 lebend zur Welt, 2 konnten mit Unterstützung des Palliative-Care-Teams nach Hause entlassen werden. In 4 Fällen wurde die Unterstützung eines pädiatrischen Palliativmediziners im Kreißsaal angefordert. In keinem Fall war eine spezifische Behandlung möglicher leidvoller Symptome im Kreißsaal notwendig. Die Eltern beschrieben die erlebte Zeit mit ihren Kindern als wertvoll. Als wesentlich beschrieben Eltern die Sicherheit, dass für den Fall leidvoller Symptome bei ihrem Kind jederzeit eine kompetente medizinische Betreuung gewährleistet war. Die Entlassung zweier Neugeborener nach Hause war nur mit intensiver Betreuung durch das Palliative-Care-Team möglich, hier erfolgten 5 postnatale Kontakte bzw. Hausbesuche in 3 Tagen bzw. 44 Kontakte in 99 Tagen.
Diskussion: Nur ein kleiner Teil aller Schwangeren, bei deren Kind eine schwerwiegende Fehlbildung diagnostiziert wurde, nahm eine Beratung durch das Palliative-Care-Team und die Möglichkeit einer Fortführung der Schwangerschaft mit anschließender palliativer Betreuung des Neugeborenen in Anspruch. Dies deckt sich mit Erfahrungen aus anderen Zentren. Die Rolle des Palliative-Care-Teams war hier vor allem beratender Natur – spezifische medizinische Interventionen waren im Kreißsaal nicht nötig. Die Entlassung nach Hause in ein palliatives Setting war nur durch eine intensive medizinisch-pflegerische Unterstützung möglich.
Hintergrund: In Deutschland sind nach Information des statistischen Bundesamtes im Jahr 2018 41% der unter 18-Jährigen in der Neonatalperiode verstorben. Ursachen für die hohe Sterberate sind die extreme Frühgeburtlichkeit sowie akute und chronische Erkrankungen der Neugeborenen. Die erhöhte Überlebenswahrscheinlichkeit steigern Morbidität und Mortalität. Dies erfordert zunehmend die Integration einer Palliativversorgung in die Neonatologie (1-3). Eine Literaturrecherche zeigt vor allem Übersichtsarbeiten, sowie inhomogene Konzepte, die sich an internen Handlungsempfehlungen orientieren (4-6). Zurzeit gibt es keine Leitlinien und keine Veröffentlichungen zum Status quo der neonatologischen Palliativversorgung in Deutschland.
Fragestellung: Wie ist die aktuelle Palliativversorgung an einem Level I Perinatalzentrum charakterisiert? Können dahingehend Hindernisse und qualitative Versorgungslücken identifiziert werden? Erfolgte innerhalb der letzten 10 Jahre bereits ein Umbruch in der Versorgung? Wo steht unsere Palliativversorgung im internationalen Vergleich?
Material und Methoden: Es wurde eine retrospektive Datenanalyse aller Lebendgeborenen mit einem Gestationsalter ≥ 22+0 Wochen, die im Untersuchungszeitraum (01.01.2008-03.04.2018) im Perinatalzentrum Level I Rostock verstorben sind, durchgeführt (Ethikkommission Universitätsmedizin Rostock, Aktenzeichen A 2018-0046). Die aus den Patientenakten erhobenen quantitativen und qualitativen Daten wurden mit dem Programm IBM SPSS Statics© deskriptiv ausgewertet.
Ergebnisse: Im Kreißsaal sind 21% (13/62) der Kinder verstorben. Von diesen Fällen hatten 62% (8/13) einen primären Palliativplan, welcher antenatal in 88% (7/8) und postnatal in 13% (1/8) der Fälle festgelegt wurde. Insgesamt sind alle primär palliativ versorgten Kinder (8/62) im Kreißsaal verstorben. Auf der Neonatologie sind 77% (48/62) der Kinder verstorben, welche alle einen primär kurativen Therapieplan hatten. Bei 58% (28/48) erfolgte eine Therapiezieländerung hinsichtlich einer sekundär palliativen Versorgung. Von den 36/92 Fällen mit festgelegtem Palliativplan (58%) wurden bei 11% (4/36) ein (qualitatives) Schmerz-Assessment durchgeführt. Analgetika haben 64% (23/36) erhalten. 83% (30/36) sind im Beisein der Eltern verstorben; Bonding fand bei 64% (23/36) statt. Ein psychologisches Konsil haben 14% (5/36) der Eltern wahrgenommen. Trotz palliativer Therapie haben die Kinder folgende diagnostische Maßnahmen erhalten: 11% (4/36) Sonografie, 6% (2/36) Röntgen, 14% (5/36) Blutentnahmen. Weitere Ergebnisse stehen derzeit aus.
Schlussfolgerung: Da die neonatologische Palliativmedizin noch in den Anfängen ihrer Implementierung steckt, ist eine vorausgehende Analyse des aktuellen Ist-Zustandes dieser Versorgung längst überfällig gewesen. Die vorliegende Studie ermöglicht deutschlandweit erstmals eine Charakterisierung der Qualität der Palliativversorgung an einem Level I Perinatalzentrum.
Hintergrund: Pränatalgespräche an der Grenze der Lebensfähigkeit stellen eine Herausforderung für alle Beteiligten dar. Dabei sind die Werte und Erwartungen der werdenden Eltern neben der fachlichen Kompetenz und den empathischen Fähigkeiten seitens des Betreuungsteams von zentraler Bedeutung. Untersuchungen haben gezeigt, dass das Informationsbedürfnis der werdenden Eltern oft nicht befriedigt wird. Neben den Zahlen zu Morbidität und Mortalität wünscht sich ein Grossteil der Eltern, auch darüber informiert zu werden was die verschiedenen Outcomes für das Leben ihres Kindes und die Familie bedeuten. Insbesondere die spätere Fähigkeit zur Kommunikation und Teilhabe im familiären und sozialen Umfeld hat für viele Eltern einen zentralen Stellenwert. In nationalen und internationalen Richtlinien wird die Verwendung von visuellen Entscheidungshilfen im Rahmen der Gespräche empfohlen. Diese sollen die Morbiditäts- und Mortalitätszahlen basierend auf den lokalen Outcome-Daten visualisieren. Bislang sind uns keine existierenden Versionen im deutschsprachigen Raum bekannt.
Zielsetzung: Für die Beratungsgespräche an der Grenze der Lebensfähigkeit sollten visuelle Entscheidungshilfen basierend auf lokalen Outcome-Daten erstellt werden um die werdenden Eltern in diesen komplexen Entscheidungsfindungssituationen besser unterstützen zu können.
Entwicklung: Es wurde eine interprofessionelle Arbeitsgruppe gegründet. Als Grundlage dienten die Entscheidungshilfen von Guillen et al. Darauf basierend wurde eine Literaturrecherche zu diesem Thema durchgeführt. Als Outcome-Daten haben wir die Zürcher Daten aus dem SwissNeoNet von 2014 – 2019 verwendet.
Die fertigen Entscheidungshilfen werden auf der Tagung dargestellt (aktuell noch in Arbeit).
Implementation: Die Einführung in den klinischen Alltag ist für den Sommer 2020 geplant. Um die Akzeptanz unter den Eltern und aufklärenden Personen zu testen, planen wir entsprechende Befragungen im Rahmen der weiteren Betreuung. Dies soll auch eine Anpassung an die Bedürfnisse der beteiligten Disziplinen im Verlauf ermöglichen. Die Outcome-Zahlen sollen in 2-3-jährlichen Abständen auf ihre Aktualität überprüft und ggf. angepasst werden. In einem weiteren Schritt möchten wir eine Broschüre mit zusätzlichen Informationen zu verschiedenen Morbiditäten und den Abläufen auf einer Neonatologie erarbeiten.
Schlussfolgerung: Wir erhoffen uns, die Qualität der Pränatalgespräche in dieser sensiblen Situation mit Hilfe der visuellen Entscheidungshilfen zu verbessern und dabei insbesondere den Bedürfnissen der Eltern in einem strukturierten Ansatz besser gerecht werden zu können.
Einleitung
Der zunehmende Anteil sowie die verbesserte Erfassung von Risikoschwangerschaften führen dazu, dass Pränataldiagnostik flächendeckender erfolgt. Dementsprechend werden häufiger normabweichende Befunde und schlimmstenfalls lebenslimitierende Erkrankungen detektiert. Dieses führt bei den schwangeren Frauen in vielen Fällen zu einer Konfliktsituation, verbunden mit der Frage, ob die Schwangerschaft fortgesetzt oder abgebrochen werden sollte.
Zielsetzung
Ein multiprofessionelles Behandlungskonzept aus interdisziplinärer Pränatalberatung, individualisierter Geburtsplanung und neonatologischer Palliativversorgung soll betroffenen Paaren alternativ zur medizinisch indizierten Schwangerschaftsbeendigung die Möglichkeit bieten, bei lebenslimitierender fetaler Erkrankung die Schwangerschaft fortzusetzen und wertvolle Familienzeit zu erleben.
Wie erfüllend diese, wenn auch zeitlich stark begrenzte Zeit sein kann, wird exemplarisch anhand einer Kasuistik eines Kindes mit Trisomie 18 und Myelomeningozele und dessen Eltern gezeigt.
Diskussion
Um betroffenen Paaren nach der pränatalen Diagnose einer unheilbaren Erkrankung ihres Kindes gerecht zu werden, ist eine multiprofessionelle, nicht direktive Beratung und Betreuung notwendig. Hierbei steht der Respekt vor den elterlichen Wertevorstellungen im Vordergrund. Bei elterlichem Wunsch nach einer Fortführung der Schwangerschaft bedarf es einer strukturierten, interprofessionellen Vernetzung zwischen Pränataldiagnostikern, Schwangerschaftsberatungsstellen, Familienhebammen, Psychologen, Geburtshelfern und Neonatologen.
Hintergrund: Bei pränataler Diagnose einer lebenslimitierenden Erkrankung ist eine offene, verständliche und empathische Kommunikation mit den Eltern zur Klärung von Therapiezielen und zur Geburts- bzw. Behandlungsplanung erforderlich. Die medizinischen Informationen inklusive Prognose und Behandlungsmöglichkeiten müssen anschaulich und nachvollziehbar vermittelt werden. Eltern haben das Recht, aktiv an den Entscheidungen für ihr Kind mitzuwirken, und benötigen die Art von Begleitung, die sie darin unterstützt, Entscheidungen zu treffen, die für sie zeitlebens begründbar bleiben. Eine pränatale molekulargenetische Diagnostik kann die Prognoseunsicherheit minimieren.
Fallbericht: Männliches Neugeborenes 39+1 SSW. Gewicht 1650g (-4,3 SDS), Länge 44cm (-3,5 SDS), Kopfumfang 27cm (-6,4 SDS). Eltern konsanguin. Bei schwerer IUGR, Thoraxhypoplasie bei Anhydramnion, Nierendysplasie, dilatierten Darmschlingen, verkürzten, verbogenen Röhrenknochen und Septumagenesie hatten sich die Eltern nach ausführlicher pränataler Aufklärung für eine Palliativversorgung entschieden. Postnatal zeigte das Kind Atemanstrengungen und Spontanmotorik. Nach erneutem Einverständnis der Eltern wurden Morphin und Dormicum p.o. verabreicht. In der 10. Lebensminute erbaten die Eltern bei anhaltender Atmung und Spontanmotorik des Kindes nach erneuter Erläuterung der Therapieoptionen eine Maximalversorgung. Daraufhin wurden die verabreichten Medikamente via Magensonde abgezogen und bei Tachydyspnoe CPAP begonnen.
Verlauf: Nach 6 Tagen CPAP war das Kind spontanatmend stabil. Die zunächst eingeschränkte Diurese war ab dem 3. Tag adäquat, die initial erhöhten Retentionsparameter rückläufig. Bei rezidivierendem Erbrechen und Verdacht auf eine hypertrophe Pylorusstenose erfolgte an Tag 21 eine Laparotomie mit Resektion einer Membran im Pylorus. Der Nahrungsaufbau gelang problemlos. Bei Trinkschwäche war eine Magensonde erforderlich. Bei prä- und postnatal verzögertem Wachstum, Mikrozephalie, Lissenzephalie, Kolpozephalie, dysplastischen Knochen, weißgrauen Haaren und fazialen Auffälligkeiten bestand der Verdacht auf MOPD Typ 1. Die konfirmierende genetische Diagnostik wurde veranlasst.
Diskussion: MOPD Typ 1 wird autosomal-rezessiv vererbt. Das ursächliche Gen wurde durch Homozygotie-Kartierung in die Region 2q14.2-q14.3 kartiert, ist aber noch nicht identifiziert. Histologische Untersuchungen lassen vermuten, dass ein Defekt der Zellproliferation und der Gewebsdifferenzierung zugrunde liegt. Die Diagnose stützt sich auf den klinischen und radiologischen Phänotyp. Es gibt keine kausale Therapie. Die Lebenserwartung ist eingeschränkt, die meisten Patienten versterben im 1. Lebensjahr.
Zusammenfassung: Eltern können bereits getroffene Therapieentscheidungen im Verlauf, insbesondere nach der Geburt ihres Kindes möglicherweise in Frage stellen. Deshalb sind engmaschige Gespräche mit den Eltern notwendig.
Hintergrund:
Intrauterine Wachstumsrestriktion (FWR) und Präeklampsie sind bekannte Schwangerschaftskomplikationen mit teilweise schwerwiegenden Auswirkungen auf Mutter und Kind. Neben einer intensiven medizinischen Behandlung ist auch die psychosoziale Unterstützung betroffener Frauen für einen möglichst guten mütterlichen und kindlichen Outcome indiziert.
Eine Schwangerschaftskomplikation kann die Anbahnung mütterlichen Bindungsaufbaus, die Phantasien der Mutter über ihr Kind sowie über sich selbst als Mutter beeinflussen und empfindlich stören. Somit kann sie in der Folge auch ein Risiko für die Entwicklung von Störungen in der Mutter-Kind-Beziehung und der Entwicklung spezifischer Symptomatiken bei Mutter und Kind darstellen. Die Implementierung präventiver Unterstützungsangebote sowie eine möglichst frühzeitige Detektion ungünstiger psychischer Verläufe bei Mutter und/oder Kind sowie die Organisation zeitnaher Interventionen ist deshalb von besonderer Bedeutung.
Methoden:
Im vom Innovationsfonds geförderten Projekt „Feto-Neonataler Gesundheitspfad“ arbeiten verschiedene Professionen an der optimalen Versorgung von betroffenen Schwangeren, Neugeborenen und Säuglingen bis zum 1. Lebensjahr. Die psychologische Unterstützung der betroffenen Frauen beginnt bereits unmittelbar nach der Risikofeststellung in der Frühschwangerschaft und setzt sich bei entsprechender Indikation bis zum Ende des 1. Lebensjahres des Kindes fort. Während dieses Zeitraumes sind fünf psychologische Gespräche vorgesehen, die die betroffenen Frauen unterstützen sollen. Alle Gespräche werden evaluiert.
Ergebnisse:
Berichtet werden erste klinische Erfahrungen aus den ersten beiden Gesprächen. Folgende Fragen sind dabei von besonderem Interesse:
Wird die psychosoziale Unterstützung von den betroffenen Frauen angenommen und als hilfreich eingeschätzt? Welche Veränderungen lassen sich bezüglich Schwangerschaftserleben, Beziehung zum sich entwickelnden Kind sowie Schuld-, Angst- und Hilflosigkeitsgefühlen feststellen? Zeigen sich im Zusammenhang mit der medizinischen Diagnose typische psychische Hauptbelastungsfaktoren? Welche Entlastungsmöglichkeiten werden von den Schwangeren als hilfreich eingeschätzt? Wie gelingt es, Schwangere bei Bedarf für die Inanspruchnahme indizierter weiterführender Hilfen zu motivieren?
Schlussfolgerungen: Die prä,- peri- und postpartale psychosoziale Begleitung im multiprofessionellen Team kann ein wichtiger Beitrag sein, um mögliche Folgen einer FWR oder Präeklampsie abzumildern und gesundes Aufwachsen der Kinder zu fördern. Dies betrifft insbesondere die Entwicklung der Mutter-Kind-Beziehung, die psychische Gesundheit von Mutter und Kind, die Etablierung eines Unterstützungssystems und reicht damit bis hin zu Aspekten des aktiven Kinderschutzes.
Hintergrund: Bei Früh- bzw. kranken Neugeborenen und Säuglingen sind Anzahl und Volumen diagnostischer Blutentnahmen so gering wie möglich zu halten, da der hierdurch verursachte Blutverlust die häufigste Ursache für eine Erythrozyten-Transfusion in diesem Alter ist.
Material und Methoden, Fragestellung: Im Rahmen eines Diskussionsforums mit 53 an verschiedenen Orten in Deutschland in der Neonatologie Tätigen (7 Pflegende / 46 Ärztinnen und Ärzte) wurde das Thema „Routineblutabnahmen bei VLBW Frühgeborenen“ moderiert diskutiert. Zusätzlich wurde ein schriftlicher Fragebogen zur lokalen Praxis und zur Meinung der Teilnehmer erhoben.
Ergebnisse: Berufsgruppenübergreifend und konsensuell war das Bestreben, in der Routinediagnostik Blutmengen und Blutabnahmen bei VLBW Frühgeborenen zu reduzieren. Diskutierte und in den einzelnen Zentren unterschiedlich gut realisierte Ansätze hierzu waren: Nutzung von Plazentablut für Aufnahmelaborwerte, Zurückstellung von mütterlichem Blut zur Bestellung/Kreuzung von Blutprodukten, Minimierung der notwendigen Blutmengen im Labor, Einstellung von Point of Care Geräten auf minimale Blutmengen, Nutzung nicht-invasiver Monitoringmethoden, Vermeidung von „Routine“-Blutabnahmen, strenge Indikationsstellung und Supervision dieser durch Erfahrene, kumulative Dokumentation des iatrogenen Blutverlustes. Medicolegale Aspekte müssen ggf. beachtet werden (ggf. Eintrag in Akte über „aktiven Verzicht“ auf Blutabnahme bei stabilem Kind).
Zur Umfrage: Rücklauf 27/53 (51%): Jeweils Frage (F) und Antwort (A) in [%].
F: Haben Sie ein Routineschema zu Blutabnahmen? A: ja 56 / nein 22 / teilweise 22 / keine Angabe (k. A.) 0.
F: Wird das Schema eingehalten? A: ja 48 / nein 0 / teilweise 37 / k. A. 15.
F: Halten Sie eine Aufnahmeblutabnahme für notwendig? A: ja 85 / nein 4 / teilweise 4* / k. A. 7.
F: Halten Sie eine Entlassungsblutabnahme für notwendig? A: ja 26 / nein 33 / teilweise 33** / k. A. 7.
*bei Sepsis **bei Indikationen.
Diskussion und Schlussfolgerung: Die Teilnehmer an der Diskussion und Umfrage stellten einen geographischen Querschnitt der deutschen Neonatologie dar, meist war je Zentrum nur ein Teilnehmer anwesend. Die regionale Praxis unterscheidet sich. Es besteht konsensuell der Wunsch, Routineblutabnahmen bei VLBW Kindern auf das notwendige Minimum zu beschränken. Das Risiko einer Anämisierung des Kindes und einer dadurch resultierenden Transfusion muss gegen eine mögliche Unkenntnis über Laborwerte (die eventuell ohne therapeutische Konsequenz sind) abgewogen werden. Ähnlich zur im historischen Verlauf in der Neonatologie eingetretenen bzw. angestrebten Reduktion und strengeren Indikationsstellung von z. B. invasiver Beatmung, Antibiotikatherapie, Liegedauer invasiver Zugänge, ist auch die Indikation von Routineblutabnahmen zu diskutieren. Anzustreben wäre eine konsentierte Empfehlung, welche die Evidenz für Einsparmöglichkeiten und die klare Indikationsstellung von Laborkontrollen zusammenfasst.
Hintergrund
Der Aufenthalt auf der NICU und die damit einhergehende Trennung von Eltern und Kindern stellen eine Herausforderung dar, welche weitreichende psychologische Belastungen mit sich bringen kann. Eine mögliche Intervention zur Überwindung dieser räumlichen Distanz zwischen Eltern und Kindern ist der Einsatz von Webcams auf der NICU. Diese ermöglichen es den Eltern, ihr Neugeborenes zu sehen, wenn sie nicht bei ihm sein können.
Ziel der Neo-CamCare-Studie ist es, diesen Einsatz von Webcams in deutschen NICUs erstmalig zu evaluieren. Im Rahmen der Studie soll auch die elterliche Perspektive in den Fokus genommen werden, um mögliche Hürden und Bedenken sowie Bedarfe im Hinblick auf die Kameras zu erfassen.
Fragestellung
Wie beurteilen Eltern von Frühgeborenen den Einsatz von Webcams auf der neonatologischen Intensivstation?
Methoden
Um die Ansichten der Eltern von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 Gramm zu untersuchen und ein tiefergehendes Verständnis im Hinblick auf den möglichen Nutzen von Webcams zu erhalten, werden halbstrukturierte Interviews durchgeführt, welche an einem zuvor generierten Leitfaden gestützt sind. Der Leitfaden wurde, abhängig davon, ob Eltern bereits Erfahrung mit einem Kamerasystem gemacht haben oder nicht, angepasst.
Die Auswertung der Interviews erfolgt mittels einer qualitativen Inhaltsanalyse nach Kuckartz und Schreier. Dabei werden Kategorien in einem kombinierten deduktiv-induktiven Verfahren mittels Subsumtion generiert. Im Mittelpunkt der Arbeit steht die deduktiv generierte Kategorie, die die Einstellung von Eltern zur Kameranutzung thematisiert. Die kategorienbasierte Auswertung besteht aus einem mehrstufigen Prozess der Kategoriengenerierung und der Codierung von Textsegmenten.
Ergebnisse
Bisher wurden elf Mütter und drei Väter interviewt, um ihre Einstellung zur Kameranutzung und ihre Erfahrungen auf der NICU zu beschreiben. Sechs Interviewte haben bereits Erfahrungen mit dem Kamerasystem gemacht. Der Befragungsprozess wird fortgesetzt, bis eine theoretische Sättigung erreicht ist.Die bisherigen Interviews deuten darauf hin, dass vor allem Eltern, die die Möglichkeit hatten, ein Kamerasystem zu nutzen, dieses auch befürworteten. Hier wird bspw. ein Gefühl der Gewissheit über das Kindeswohl genannt. Hingegen scheint der Kameraeinsatz bei Eltern, die sich auf NICUs ohne Webcam-Technologie befanden, eher mit Bedenken einherzugehen. Die Kameranutzung wurde z.B. mit einem Gefühl der Angespanntheit assoziiert oder ging mit der Angst einher, das Vertrauen in pflegerisches Personal zu verlieren.
Diskussion
Die bisherigen Interviews deuteten darauf hin, dass die Kameras eine Möglichkeit bieten können, den negativen Folgen einer Trennung in der frühen postnatalen Phase entgegenzuwirken. Angesichts dessen, dass zu diesem Thema auch international bisher nur wenig wissenschaftliche Literatur existiert, kann die vorliegende Arbeit einen Beitrag schaffen, um die bestehende Forschungslücke zu schließen.
Einleitung Akzidentelle Ösophagusperforationen treten selten auf, die vorhandenen Beschreibungen betreffen hauptsächlich intrauterin wachstumsretardierte Neu- oder Frühgeborene. Klinisch auffällig wurden die Patienten durch Apnoen, Sauerstoffbedarf und Pleuraerguss. Die meisten Fälle konnten konservativ mit Nahrungskarenz und antibiotischer Therapie behandelt werden.
Kasuistik Wir berichten über ein IUGR Frühgeborenes der 30 0/7 SSW der 30 0/7 SSW mit 980g Geburtsgewicht, das sich am zweiten Lebenstag am CPAP mit ansteigendem FiO2 auf 0,7 mit einem rechtsseitigen Pneumothorax präsentierte. Zudem zeigte das Frühgeborene einen stetigen Anstieg des CrP unter antibiotischer Therapie mit Vancomycin und Piperacillin/Tazobactam bei negativen Blutkulturen und klinisch nicht septischem Krankheitsbild. Auch nach Anlage einer Pigtaildrainage war der Pneumothorax nicht adäquat zu drainieren, so dass am fünften Lebenstag eine zweite Drainage angelegt wurde. Bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz wurde das Frühgeborene intubiert. Im Anschluss entleerte sich milchiges Sekret über die Pleuradrainage. Bei V.a. Ösophagusperforation verabreichten wir 1:10 verdünntes Methylenblau enteral via Magensonde und konnten dieses prompt über die Pleuradrainage abziehen. Radiologisch zeigte sich nach oraler Kontrastmittelgabe eine Ösophagusperforation mit Fistelung in den rechten Pleuraspalt. Wir gingen von einer akzidentellen Ösophagusperforation durch die Anlage einer Magensonde aus, auch wenn diese auf den Röntgenaufnahmen des Thorax mit korrekter Lage im Magen dargestellt war. In der ersten Operation konnte keine Undichtigkeit des Ösophagus festgestellt werden. Sieben Tage postoperativ zeigte sich jedoch in der Durchleuchtung ein Leck mit Kontrastmittelaustritt in den Pleuraspalt. Es erfolgte eine Übernähung mit Anlage einer Drainage, jedoch kam es zu einer Nahtperforation, so dass wir eine Endo-VAC-Therapie über fünf Wochen durchführten. Der Patient wurde in dieser Zeit milde invasiv beatmet und über eine J-Sonde enteral ernährt. Im Anschluss bestätigte sich endoskopisch sowie in der Durchleuchtung die Dichtigkeit des Ösophagus, so dass der orale Kostaufbau problemlos durchgeführt werden konnte. Der Patient nimmt aktuell regelrecht an Gewicht zu, in der letzten Kontrolluntersuchung zwei Monate postinterventionell zeigte sich weiterhin eine gestörte Peristaltik des Ösophagus ohne Enge.
Diskussion Bei unerklärtem Pneumothorax bzw. Pleuraerguss sollte an eine Ösophagusperforation gedacht werden. Wie sich die gestörte Peristaltik des Ösophagus auf die Nahrungsaufnahme nach Umstellung von Flüssignahrung auf feste Nahrung auswirken wird, bleibt abzuwarten. Geplant ist, im Alter von einem Jahr eine erneute Durchleuchtung und eine Ösophagoskopie durchzuführen, um zu evaluieren ob eine Bougierung notwendig sein wird.
Hintergrund: Muttermilch (MM) ist die beste Ernährung für alle Früh- und Neugeborenen. Die frische, nicht eingefrorene Milch ist von besonderem Vorteil für die Kinder. Unsere Klinik verfügt über eine große, sehr gut funktionierende Frauenmilchbank (FMB). In der Vergangenheit wurde großzügig aufgetaute Spenderinnenmilch (FM) aus der Milchküche bestellt, um die enterale Ernährung der Frühgeborenen sicherzustellen. Brachten die Eltern frisch abgepumpte MM, sah sich das Team vor der Herausforderung, die frische MM einzufrieren oder aufgetaute FM zu verwerfen. Insbesondere die roh verwendete, gespendete FM mit der Frühgeborene < 1500g ernährt werden, war oft nur in geringen Mengen verfügbar. Ziel der Intervention war es, den Anteil der mit frischer MM ernährten Frühgeborenen zu erhöhen und den sparsameren Einsatz von FM zu ermöglichen.
Methoden: Anfang des Jahres 2019 wurde eine interdisziplinäre Projektgruppe, bestehend aus Mitarbeitern der Bereiche der Neonatologie, Frauenmilchbank und Stillberatung, gegründet. Zielführende Veränderungen waren u.a. die vereinfachte Nahrungsbestellung in Milchküche/FMB durch die Stationen, die Ausstattung der Abteilungen mit geeigneten Kühlgeräten, die Erfassung und Dokumentation der gewonnenen MM Mengen, kürzere Lagerzeiten, zeitnahe Verabreichung der frischen MM und die frühzeitige Unterstützung der Frauen mit Problemen der Laktation durch das Stillberaterteam. Alle Projektgruppenmitglieder trugen als Multiplikatoren die Änderungen zu den Mitarbeitern (MA) auf die betreffenden Stationen und evaluierten die Umsetzbarkeit.
Ergebnisse: Die Verabreichung von möglichst frischer MM an die Kinder gelingt deutlich besser, seitdem die Eltern die gewonnene MM auf den jeweiligen Stationen direkt beim Kind abgeben, und die individuelle Portionierung durch das Krankenpflegepersonal (KPP) erfolgt. Dies gewährt sowohl eine qualitative Verbesserung als auch die quantitative Erfassung der MM. Auf jeder Station gibt es Vorrat an angemessen kleinen Portionen eingefrorener FM roh/pasteurisiert für den Bedarfsfall. FM kommt damit sparsamer zum Einsatz, und die Zahl der Frühgeborenen, die mit frischer MM, ersatzweise mit FM, ernährt werden, wurde gesteigert.
Diskussion: Die Änderung der etablierten Abläufe im MM/FM-Management einer Universitätsklinik bedarf der interdisziplinären Zusammenarbeit und des Engagements der MA in allen Abteilungen. Der Arbeitsaufwand auf den Stationen erhöht sich vorübergehend. Die Koordinierung des Einsatzes frischer MM versus MM/FM aus der FMB ist gewöhnungsbedürftig für das KPP und führt immer wieder zu Irritationen. Spürbare Einsparungen von FM und die Verbesserung der Versorgung mit frischer MM ist Motivation für die MA, die Änderungen beizubehalten. Der Arbeitsaufwand in FMB und Milchküche verändert sich subtil. Das Akquirieren von FM-Spenderinnen oblag bisher den Milchküchenmitarbeitern und wird sich als neue Aufgabe des KPP etablieren.
Wir berichten über eine Patientin mit homozygoter DGAT1-Mutation als seltene Ursache für eine schwere Gedeihstörung. Das DGAT1-Gen kodiert für das Enzym Diacylglycerol-O-acyltransferase 1, welches für die Synthese und Absorption von Triacylglyceriden aus dem Darm verantwortlich ist. Homozygote Mutationen im DGAT1-Gen sind bei Patienten mit kongenitaler chronischer Diarrhoe mit Protein-Verlust-Enteropathie und Gedeihstörung nachgewiesen worden. Unsere Patientin, ein reifes eutrophes Neugeborenes, wurde im Alter von 3 Wochen zur Abklärung einer Gedeihstörung aufgrund von rezidivierendem Erbrechen vorgestellt. Im Rahmen einer clinical-exome-Untersuchung wurde bei ihr die Veränderung c.458delG, p.Arg153ProfsTer7 (rs781956916) homozygot im DGAT1-Gen nachgewiesen. Diese Mutation ist eine bisher noch nicht beschriebene Veränderung, die zu einer Leserasterverschiebung und einem frühzeitigen Abbruch der Proteinsynthese des DGAT1-Gens führt. In weiteren Untersuchungen ließ sich bei unserer Patientin eine uniparentale Disomie nachweisen, bei der beide Chromosomen(anteile) von einem Elternteil stammen. Bei unserer Patientin gingen wässrige Diarrhoen mit enteralem Eiweißverlust und konsekutivem Immunglobulinmangel sowie Hypalbuminämie einher. Durch fettfreie Spezialnahrung unter Zusatz von mittelkettigen Triacylglyceriden sistierten die Diarrhoen und das Erbrechen und es konnte eine adäquate Gewichtszunahme erreicht werden.
Hintergrund
Die Guidelines der European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), European Society of Paediatric Research (ESPR) und Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition (CSPEN) liefern aktuelle, evidenzbasierte Informationen zu parenteraler Ernährung von Kindern und Jugendlichen [1]. 2013 zeigten jedoch Lapillonne et al, dass die Guidelines in Westeuropa nur teilweise im klinischen Alltag angewendet werden und daher die Implementierung von Guidelines verbessert und die Umsetzung in die klinische Praxis erleichtert werden sollte [2].
Fragestellung
Ziel unserer Studie ist, die derzeitige Umsetzung der Guidelines in Deutschland abzubilden und Barrieren, welche die Umsetzung der Guidelines verhindern, sowie Gründe, die gegen eine Einhaltung der Guidelines sprechen, zu identifizieren. Die Studie wird federführend durch die European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI) und die Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) zwischen Februar und März 2020 durchgeführt und analysiert.
Material und Methoden
Mittels eines Fragebogens werden in deutschen Perinatalzentren die Umsetzung der Guidelines anhand einer Abfrage der Zufuhr von Kalorien, Flüssigkeit, Kohlenhydraten, Aminosäuren und Lipiden während der ersten fünf Lebenstage abgefragt. Außerdem werden mögliche Barrieren, die eine Umsetzung verhindern, anhand verschiedener Parameter (z.B. Art des Katheters, Art des Antiseptikums, Kontrolle der Applikation der parenteralen Ernährung und Bezug der Nahrung) sowie die Gründe, die gegen eine Umsetzung sprechen, eruiert. Der Fragebogen richtet sich an Neonatolog*innen, Pfleger*innen auf neonatologischen Stationen und Krankenhausapotheker*innen. Die Ergebnisse werden qualitativ und quantitativ ausgewertet.
Ergebnisse
Durch die Umfrage erhoffen wir uns Aufschluss über patientenbedingte, personelle, edukative und organisatorische Einflüsse, die die Umsetzung der Guidelines erschweren. Zusätzlich werden die Ergebnisse mit vorhandener Literatur verglichen. Die Analyse der Umfrage wird im März 2020 vorliegen.
Diskussion oder Schlussfolgerung
Ende 2020 werden in einem Expertengremium die identifizierten Barrieren diskutiert und die Gründe, die eine Implementierung der Guidelines verhindern, evaluiert. Dadurch können konkrete Schwachstellen in der Versorgung, aber auch sinnvolle Abweichungen von den Guidelines erkannt und entsprechende Strategien zur Verbesserung der Situation in Deutschland entwickelt werden. Die Gesamtanalyse der Barrieren und Gründe sowie die passenden Lösungsstrategien werden voraussichtlich 2021 als praktisches Handbuch erscheinen.
Background: Despite achieving recommended nutritional intake, preterm-born infant’s fat-mass is higher while lean-mass and length are lower at term age compared to term-borns. Furthermore, preterm infants that reach comparable lean mass and body length at term age, show significantly higher levels of fat mass. We hypothesize that the acute hormonal withdrawal caused by the premature disruption of the materno-placental unit affects these alterations of body composition. Promising interventional studies with IGF seem to compensate preterm-born hormonal deficiencies and reduce morbidity.
Objective: The aim of this review is to establish how hormonal deficiencies associated with premature birth and the acute loss of maternal/placental hormonal supply impacts the postnatal body composition and metabolism of preterm-born infants.
Design/Methods: This review synthesizes evidence covering three areas: A) fetal growth and the impact of maternal and placental hormones on fetal development (fetal), B) postnatal hormones, nutrition and their impact on growth in preterm and term-born infants (postnatal), and C) hormonal interventional studies in preterm infants. The databases Web of Science, Medline, PubMed and Google scholar were searched for the years 1975 to 2019.
Results: This review identified 37 publications reporting data for the fetal period, 43 publications for the postnatal period, and 9 interventional studies. The premature withdrawal from the materno-placental unit in preterm-borns is accompanied by lower levels of the growth promoting hormone insulin-like growth factor (IGF), when compared to term-borns. Additionally, it leads to a lack of growth stimulating hormones derived from the mother such as placental IGF-2, hPL (stimulates fetal IGF-1) and maternal estrogen. Neonatal morbidities and perinatal-stress further impair the IGF production in the preterm-born, promoting hormonal deficiency and the development of higher fat mass and lower lean mass. Postnatally, nutrition regulates growth through insulin mediated IGF-1 release until the GH-axis takes over the regulation by 6 to 9 months. We consider the mismatch between relatively low IGF-1 levels and increased energy-dense nutritional supply during the first months of life to result in increased fat-mass accretion and low lean-mass in all newborns. However, low IGF-1 and hence the resulting mismatch are particularly pronounced in preterm-born infants. Clinical studies, supplementing IGF-1, showed a trend towards improvement of neonatal morbidities (ROP, BPD) and growth.
Conclusion: The premature separation of the fetus from the materno-placental unit leads to hormonal withdrawal, and hormonal deficiencies that limit growth in preterm infants. These metabolic-endocrine disruptions alter the body composition. To test the efficiency of hormonal supplementation, randomized-clinical-trials with longitudinal body composition measurements are needed.
Hintergrund: Ein gesunder Fetus schluckt und resorbiert in 24 Stunden ca. 80% seines Fruchtwassers (FW). Postnatal wird bei Neugeborenen am ersten Lebenstag mit dem oralen Kostaufbau begonnen. Feten mit Zwerchfellhernie können aufgrund ihrer Fehlbildung nicht die entsprechende Menge FW schlucken und resorbieren. Insbesondere bei linksseitigen Zwerchfellhernien ist ein präoperative Nahrungskarenz und die voll parenterale Ernährung bis zur Korrekturoperation nach Tagen oder Wochen in vielen Zentren üblich. Hinzu kommen Komplikationen wie schwere Ateminsuffizienz, Phasen von Hypoxie bis hin zu Asphyxie sowie hochdosierte Therapie mit Vasopressoren, die zu Ischämie der intraabdominellen Organen mit histologischen Veränderungen wie Zottenatrophie und Funktionseinschränkung wie Resorptionsstörung und dem Verlust der Barrierefunktion einhergehen können.
Ziel: Das Primärziel dieser Studie war es, die Effekte der perinatalen und perioperativen intestinalen Schädigung auf den enteralen Nahrungsaufbau des NG mit Zwerchfellhernie zu evaluieren.
Methoden und Patienten/Materialien: Die IFABP (intestinal-fatty acid binding protein)-Konzentration (IFABPc) im Urin wurde als Biomarker der strukturellen Schädigung des Darmepithels analysiert. Für die IFABPc-Bestimmung wurden postnatal und perioperativ spontane Urinproben von 59 Neugeborenen (19 FG und 40 reife NG) mit CDH gesammelt. Die IFABPc wurde als pg/nmol Kreatinin (Kr) berechnet. Die Werte wurden als Median (IQR) dargestellt.
Ergebnisse: Das mediane (Range) Gestationsalter war 37.9 SSW (28.3-40.6). 29 Patienten (49%) benötigten eine ECMO Therapie. Die IFABPc in den ersten 2 LT war 2.80 pg/nmol Kr (0.56-6.45) und 2.70 pg/nmol Kr (0.70-8.40). Im Vergleich mit der maximalen IFABPc in den ersten 2 Lebenstagen war die IFABP-Ausscheidung ab dem 3. LT und präoperativ signifikant weniger (3.8 pg/nmol Kr (1.90-10.60) vs. 1.6 pg/nmol Kr (0.60-3.80 und 1.00 6 pg/nmol Kr (0.50-3.40); p < 0.001). Postoperativ stieg die IFABPc wieder signifikant an (3.00 pg/nmol Kr (0.80-6.20; p < 0.001), was sich aber in 24 Stunden normalisierte (0.70 pg/nmol Kr (0.25-2.70)). Der Nahrungsaufbau wurde am 10. (6.-15.) Lebenstag (Postoperativ 3. Tag (2.-6.) bei linksseitiger CDH) gestartet. Postoperativ 16. Tag (11.-21.) ist die enterale Nahrungsmenge >100 ml/kg/d erreicht. Das multiple lineare Regressionsmodell ergab, dass die ECMO-Therapie (beta=-0.390, p=0.022), die Notwendigkeit einer Duodenalsonde (beta=0.555, p < 0.001) und IFABPc in den ersten 24. Lebensstunden (beta=0.483, p=0.002) einen signifikanten Einfluss auf den enteralen Nahrungsaufbau aufweisen.
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse zeigen, dass nicht nur die Notwendigkeit einer ECMO-Therapie und einer Duodenalsonde, sondern auch die strukturelle Schädigung des Darmepithels am ersten Lebenstag einen Einfluss auf den Nahrungsaufbau bei den Neugeborenen mit CDH hat.
Hintergrund:
Die Infektion Frühgeborener (FG) mit dem humanen Cytomegalievirus (CMV) birgt das Risiko eines lebensbedrohlichen, sepsisartigen Verlaufes. Im Rahmen einer Schwangerschaft, kann es zu einer Reaktivierung einer latenten CMV-Infektion und zur Ausscheidung von Viren in die Muttermilch kommen. Muttermilch ist die beste Ernährung für Neugeborene. Sie fördert die Immunabwehr, sowie die neurologische und gastrointestinale Entwicklung. Aufgrund des möglichen Übertritts von CMV in die Muttermilch, wird in Deutschland empfohlen FG unter 32 Schwangerschaftswochen (SSW) keine oder durch Erhitzen oder Einfrieren virusinaktivierte/-reduzierte Muttermilch zu füttern. Diese Verfahren reduzieren das Risiko nicht vollständig und vermindern die Qualität der Muttermilch. Die CMV-Sekretion in die Muttermilch unterliegt einer zeitlichen Dynamik und erfolgt nicht sofort in relevanten Mengen. Die Gabe von Muttermilch latent infizierter Mütter scheint in den ersten Lebenstagen ohne erhöhtes Risiko einer Infizierung des FG möglich. Es fehlen Daten zu der Dauer einer möglichen risikofreien Verabreichung.
Fragestellung:
Ziel dieser prospektiven Studie war die Charakterisierung der Dynamik der CMV-Sekretion in die Muttermilch latent infizierter, seropositiver Mütter. Weiterhin untersuchten wir die Infektionsrate FG, welche die erste Lebenswoche mit dieser Muttermilch gefüttert wurden.
Material und Methoden:
Bestimmung der Viruslast mittels Polymerase Chain Reaction (PCR) in Muttermilch latent infizierter, CMV-seropositiver Mütter (IgG positiv und IgM negativ) FG kleiner der 32. SSW und im Urin der Kinder zum Ausschluss einer intrauterinen Infektion. Untersucht wurde ein Zeitraum von vier Wochen ab Geburt.
Ergebnisse: Die Auswertung der Proben ist aktuell ausstehend.
Diskussion oder Schlussfolgerung: Die Auswertung der Proben ist aktuell ausstehend.
Hintergrund
Ein adäquates Wachstum ist für die optimale Entwicklung von Frühgeborenen von besonderer Bedeutung. Klinische Studien legen nahe, dass die langfristige neurologische Entwicklung durch das Gehirnwachstum bestimmt wird. Daher wird der Kopfumfang (KU) als Surrogatparameter für das Hirnwachstum überwacht. Ziel ist es, einen Abfall des individuellen KU Z-Wertes zu verhindern. Um ein adäquates Wachstum zu gewährleisten, erstellte die American Academy of Pediatrics (AAP) Empfehlungen für eine optimale Nährstoffzufuhr von Frühgeborenen. Jedoch liegen unzureichende Daten vor, ob eine Abweichung von diesen Empfehlungen einen Einfluss auf das Wachstum des neonatalen Gehirns und die langfristige neurologische Entwicklung hat.
Fragestellung
Untersucht wurde, ob die kumulativen Abweichungen von der empfohlenen Makronährstoffzufuhr bei extrem unreifen Frühgeborenen einen Einfluss auf den KU und die Ergebnisse des Bayley Scales of Infant Development II Mental Development Index (MDI) haben.
Material/Methoden
Eingeschlossen wurden 100 Neugeborene, die zwischen 1. März 2011 und 30. April 2014 in einem Perinatalzentrum mit GG≤1500g und GA≤32 SSW geboren wurden. Die kumulativen Abweichungen von den AAP-Empfehlungen wurden für die Protein-, Glukose- und Kalorienzufuhr bis 36 Wochen postmenstruellen Alters (PMA) berechnet. Der KU wurde bestimmt und in Z-Werte umgewandelt. Die neurologische Entwicklung wurde mittels MDI mit korrigiert 18 bis 28 Monaten bei 72 dieser Kinder untersucht. Die Analyse der Daten erfolgte mit dem Kruskal-Wallis-Test. Eine statistische Signifikanz wurde für p < 0,05 angenommen.
Ergebnisse
Das Mittlere GA der untersuchten Neugeborenen betrug 28+4 SSW und das GG 1078g. Während des Krankenhausaufenthaltes wiesen 89% der Frühgeborenen ein kumulatives Proteindefizit, 98% einen Glukoseüberschuss und 82% einen Kalorienüberschuss auf. Frühgeborene mit einem geringeren KU Z-Wert mit 36 Wochen PMA im Vergleich zur Geburt hatten ein tendenziell größeres kumulatives Eiweißdefizit (p=0,11). Ferner war ein geringerer KU Z-Wert mit einem kumulativen Glukose- und Kalorienexzess (p < 0,001, p=0,01) assoziiert. Mit korrigiert 2 Jahren zeigten die Kinder mit einem niedrigeren MDI die geringsten Abweichungen der Nährstoffzufuhr von den AAP-Empfehlungen. Eine Zunahme des MDI ging mit einem tendenziell größeren kumulativen Proteindefizit (p=0,19) und einem höheren Exzess an Glukose (p=0,06) und Kalorien (p=0,13) einher.
Diskussion
Die Ergebnisse legen nahe, dass geringe Abweichungen von der Zufuhr der AAP-Empfehlungen mit einem besseren kurzfristigen Kopfwachstum verbunden sind. Interessanterweise schnitten Kinder, die eine adäquate Zufuhr von Makronährstoffen erhielten, im Alter von 2 Jahren tendenziell schlechter bei der neurologischen Testung ab. Prospektive klinische Studien sind erforderlich, um die Auswirkungen der Einhaltung der AAP-Empfehlungen auf das kurzfristige Hirnwachstum und die langfristige neurologische Entwicklung zu untersuchen.
Hintergrund: Eltern frühgeborener Kinder sind vielfältigen Stressfaktoren ausgesetzt: Schuldgefühle, Versagensängste und ein vermindertes Selbstwirksamkeits-Empfinden werden häufig beobachtet. Elterliche Ressourcen zu aktivieren, sie in der Verarbeitung der Frühgeburt zu unterstützen und aktiv in der elterliche Fürsorge des frühgeborenen Kindes zu bestärken sind wichtige Aufgaben der Neonatologie. Die elterliche Gesundheitskompetenz, d.h. der kompetente Umgang mit gesundheitsrelevanten Informationen, kann durch die Verwendung neuer Medien im peripartalen Umfeld gefördert werden.
Fragestellung: Ressourcen im Bereich der neuen Medien aufzeigen, die elterliche Gesundheitskompetenz in der Neonatologie unterstützen können.
Methoden: Exemplarische Zusammenstellung von neuen Medien, die am Perinatalzentrum des Uniklinikums Dresden genutzt werden.
Ergebnisse: Video-gestütztes Feedback wird den Eltern zu Versorgungssituationen gegeben, die durch das psychosoziale Team begleitet werden. Kurze Videofilme der Deutschen Stiftung Kranke Neugeborene (DSKN) ermöglichen Eltern, selbstbestimmt Informationen zu ausgewählten Krankheitsbildern und Situationen nach Geburt eines kranken Früh- oder Neugeborenen abzurufen (www.dskn.org/elterninformationen/filme) . Die persönlichen Eindrücke während und nach Geburt sowie Meilensteine der Entwicklung ihres Kindes können Eltern in einem Tagebuch, auch online als neoApp, aufzeichnen.
Diskussion: Neue Medien eröffnen vielfältige Möglichkeiten, Eltern in ihrer Gesundheitskompetenz zu stärken. Das Angebot sollte Eltern niederschwellig zur Verfügung stehen. Eine prospektive wissenschaftliche Evaluation der verschiedenen Medienangebote ist notwendig.
Hintergrund
Bisher gibt es wenig Informationen zur akustischen Umgebung von frühgeborenen Kindern auf der Intensivstation und im Inkubator, obwohl Lärm als Risikofaktor für ein schlechteres neurologisches Outcome genannt wird. Ziel dieses Projektes war die Charakterisierung der akustischen Umgebung von Frühgeborenen im Inkubator und auf der Neugeborenenintensivstation. Zusätzlich sollten Lärm- und Geräuschquellen besser identifiziert werden.
Fragestellung
Ziel war es, die akustische Umgebung Frühgeborener in einem geschlossenen Inkubator zu charakterisieren. Auf diese Weise möchten wir Geräusche und Lärmquellen identifizieren, denen Neugeborene auf einer Intensivstation ausgesetzt sind.
Methoden
Die Lautstärke und Frequenzmodifikation in einem eingeschalteten Inkubator «GE Girafffe, Omnibed» wurde in einem anechogenen Raum analysiert. Danach wurden Lautstärke und Frequenzen innerhalb und ausserhalb eines leeren, eingeschalteten Inkubators, der auf einem regulären Platz der Intensivstation stand, über einen repräsentativen Zeitraum von 16 Stunden gemessen.
Resultate
Der Inkubator selbst produziert einen Geräuschpegel von 40.4dB(A) SPL mit einem Frequenzspektrum von 1300-1500Hz, was durch die Lüftung bedingt ist. Tiefe Frequenzen unter 500Hz sind im Inkubator besser hörbar und auch stärker vertreten sind als die höheren > 500Hz, sie werden um etwa 20 dB verstärkt. Zwischen 500Hz und 4kHz ist der äussere Lärm um etwa 15dB gedämpft.
Die mittlere Lautstärke während der Evaluation war 51.2dB mit maximalen Peaks von 75.2dB. Während einer kontinuierlichen Messung zwischen 10 und 17 Uhr fanden wir 162 Lärmspitzen über 65dB, die meistens kurz (weniger als 0.4s) waren. Dies entspricht einem lärmenden Ereignis alle 2-3 Minuten. Messwiederholungen an anderen Tagen und Tagezeitpunkten waren mit dieser Messung vergleichbar. Zum Teil konnten die Ursachen der Lärmspitzen gefunden werden, so zum Beispiel das Öffnen und Schliessen von zentralen Schränken auf der Intensivstation.
Schlussfolgerung
Neugeborene sind zahlreichen, diffusen basalen akustischen Stimuli ausgesetzt. Der geschlossene Inkubator verzerrt die Aussenakustik und verändert insbesondere im Sprachbereich die Frequenzen durch die Eigenresonanzfrequenz. So reduziert oder blockiert der geschlossene Inkubator deutlich akustische Reize wie z.B. Kommunikation, verhindert aber nicht plötzliche Lärmeinwirkungen. Dieses Projekt hat uns zahlreiche mögliche Wege zur Verbesserung der akustischen Umgebung von Neugeborenen eröffnet.
Hintergrund
Die Zahl der frühgeborenen Kinder ist hoch und betrifft 5-10% aller Schwangerschaften. Es ist allerdings noch unklar wie die Frühgeburtlichkeit eines Kindes die elterliche Lebensqualität und Selbstwirksamkeit beeinflusst.
Fragestellung
Das Ziel dieses Projekt ist es die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Selbstwirksamkeit von Eltern termingeborener Kindern mit denen frühgeborener Kinder zu vergleichen. Auch wollten wir den zeitlichen Verlauf dieser Faktoren in den ersten 3 Monaten nach Geburt des Kindes untersuchen. Damit sollen potentiell protektive und auch Risikofaktoren, welche die Familien beeinflussen, detektiert werden.
Material und Methoden
Mütter und Väter beantworten dazu einen standardisierten Fragebogen in der ersten Woche nach Geburt des Kindes, nach 6 Wochen beziehungsweise bei frühgeborenen Kindern am errechneten Geburtstermin und nach 3 Monaten. Der Fragebogen besteht aus 47 Fragen welche die gesundheitsbezogene Lebensqualität (short form 12), Angst und Depressionssymptome (Edinburgh postnatal Depression Scale), die Beziehungszufriedenheit (Couple satisfaction index) und elterliche Selbstwirksamkeit (TOPSE, Tool to measure Parental Self-efficacy) messen. Ausgehend von normalverteilten Gruppen haben wir die Auswertung mit einem ungepaarten t-test durchgeführt und für multiples Testen mittels Bonferroni korrigiert.
Ergebnisse
Seit 2018 wurden 174 Eltern (119 Mütter, 55 Väter) von 121 Termingeborenen und 16 frühgeborenen Kindern, die alle auf dem Wochenbett behandelt wurden, eingeschlossen. Die Frühgeborenen waren leichter als die Termingeborenen (2.2 kg ± 700 g versus 3.3 kg ± 400g). Späte Frühgeborene auf dem Wochenbett waren im Schnitt 2-3 Tage länger hospitalisiert als die Termingeborenen auf dem Wochenbett (6.6 ± 2.8 versus 4.2 ± 1.3 Tage). Eltern frühgeborener Kinder empfinden weniger Selbstwirksamkeit, was sich im TOPSE Score zeigte (219 ± 28 versus 241 ± 28, p < 0.001). Alle anderen Charakteristika waren zum Zeitpunkt der Zwischenanalyse am 28.1.20 vergleichbar.
Schlussfolgerung
Die Zwischenanalyse zeigt, dass Eltern von späten Frühgeborenen sich im Vergleich zu Eltern Termingeborener weniger sicher im Umgang mit ihren Kindern fühlen. Dies scheint nicht primär durch eine grössere Angst im Umgang mit dem Kind begründet zu sein. Auch die Lebens- und Beziehungsqualität der Familien scheint vergleichbar zu sein. In einem nächsten Ansatz könnte überprüft werden, ob gezielte Massnahmen bei Familien später Frühgeborener diese Selbstwirksamkeit verbessern können.
Das Bonner entwicklungsfördernde Pflege Programm ist ein klinikinternes Konzept, welches Früh- und kranke Neugeborene in ihrer Entwicklung unterstützen soll. Aufgrund der noch nicht abgeschlossenen Hirnreifung und der Empfindlichkeit des Gehirns muss aber ebenfalls ein entwicklungsfördernder Umgang mit dem Kind sichergestellt sein. Jeder Störfaktor kann die Entwicklung des Gehirns nachhaltig beeinträchtigen. Mit dem Bewusstsein, dass Personen die in Kontakt mit dem Neugeborenen treten und somit Einfluss auf dessen Hirnreifung haben, sollte dies professionell, sorgsam und unter besten Bedingungen für das Kind geschehen.
Wir durften unser Konzept bereits auf der GNPI 2019 vorstellen und wollen dieses Jahr drei Aspekte der Umsetzung besonders hervorheben. Diese lauten wie folgt:
Schmerzmanagement:
• Einführung und Implementierung des NPASS zur besseren Einschätzung von Sedierungstiefe und Schmerz
• Schulung über die nicht- medikamentösen Schmerzmaßnahmen
• Aktualisierung des hausinternen Standards zur medikamentösen Schmerztherapie
Haut- und Körperpflege:
• Einführung des SNSS
• Standardisierte Körperpflege mit Sonnenblumenöl
• TipperTub Badewanne
Elternintegration:
• Es wurde eine neue Elternbroschüre erstellt
• An jedem Bettplatz gibt es eine Checkliste „Was meine Eltern schon können“
• Eltern- Anleitungs- Tage
Das Einführen eines neuen Konzepts in das Team ist immer der schwierigste Teil, was uns von Anfang an bewusst war. Deswegen wurde zu Beginn viel Wert auf Assessementinstrumente und neue Standards gelegt um jeden Einzelnen die Möglichkeit zu geben sich daran zu orientieren.
Die weitere Implementierung im Team bedarf ausgiebiger Schulungen, weswegen ab Anfang 2020 alle Mitarbeiter an einer vom BePP- Team organisierten Fortbildung teilnehmen sollen. Diese wird so gestaltet, dass vormittags vier Stunden NLS geschult wird, und nachmittags Workshops zur Entwicklungsfördernden Pflege stattfinden. Dafür werden die Termine im Vorfeld im Dienstplan berücksichtigt, sodass an jedem Termin mindestens sechs Mitarbeiter, sowohl pflegerisch als auch ärztlicherseits, fest in die interne Fortbildung eingeplant werden.
Das BePP- Team erhofft sich hiervon, ein ausgiebiges Feedback und einen regen Informationsaustausch untereinander. Schlussendlich ist es ein gemeinsames Ziel, dass die Kinder und deren Eltern optimal bei uns betreut werden und die Gehirnentwicklung durch unser Konzept nachhaltig positiv beeinflusst wird.
Hintergrund
Im Rahmen des videogestützten Signal-Trainings („SIGNAL-Train“) erwerben Eltern während des stationären Aufenthaltes ihrer frühgeborenen Kinder Wissen zu deren Entwicklungssignalen. Die Evidenz für Zuwachs an Wissen und Kompetenzüberzeugung der Eltern wurde nachgewiesen. Das bislang personalintensive Face-to-face-Training soll durch ein digitales, feedbackgesteuertes Lehr-Lern-Programm ersetzt werden, damit es möglichst vielen Eltern unabhängig von den örtlich verfügbaren personellen Ressourcen zur Verfügung gestellt werden kann.
Fragestellung
Kann ein Face-to-face-Elterntraining, welches bisher im stationären Setting während des Klinikaufenthaltes des Kindes stattfindet, in ein personal- und zeitunabhängiges digitales Lernprogramm – mit gleicher Evidenz – transferiert werden?
Material und Methoden
Das Programm „SIGNAL-Train“ wurde an die Bedingungen für die Verwendung als digitales Lernprogramm adaptiert. Die Auswahl relevanter Entwicklungssignale des Frühgeborenen erfolgte via bundesweitem Expertenrating. Das Lerndesign – vorrangig intrinsische Motivation – wurde mit der Professur für die Psychologie des Lehrens und Lernens der TU Dresden gestaltet. Lernaufgaben zum Testen des erworbenen Wissens und Feedbackschleifen wurden entwickelt, die sich vor allem auf die Befähigung der Eltern richten, adäquat auf die kindlichen Signale zu reagieren und sie in ihren elterlichen Kompetenzen zu bestärken. Gemeinsam mit der Hochschule Mittweida entstanden Videoaufnahmen des Kontakt- und Beziehungsaufbaus zwischen Eltern und Kind, die für die Gestaltung der Lernvideos sowie der Lernaufgaben herangezogen wurden. In einem Warte-Kontrollgruppen-Design (∆ = 14d) erfolgt die Überprüfung der Wirksamkeit des Programms, das über eine Online-Lernplattform allen Eltern frühgeborener Kinder am Universitätsklinikum Dresden zur Verfügung steht.
Ergebnisse
Eine erste Expertenabschätzung der Usability des Programms zeigte, dass das Programm anwender- und nutzerfreundlich ist; es ist leicht in seinem Aufbau zu verstehen und gut zu bearbeiten. Derzeit läuft die Evaluation des Programms. Erste Ergebnisse dazu sind zum Zeitpunkt der GNPI zu erwarten.
Diskussion und Schlussfolgerungen
Die digitale Umsetzung eines bestehenden videogestützten Feinfühligkeitstrainings ist möglich. Dass mit dieser multimedialen Umsetzung die gleichen Ergebnisse in Bezug auf Wissenserwerb zu kindlichen Entwicklungssignalen sowie der Steigerung der elterlichen Selbstwirksamkeit erreicht werden können, wird erwartet, ist aber erst noch zeigen. Sollte dies gelingen, kann das Programm „SIGNAL-Train“ allen Eltern frühgeborener Kinder bundesweit als multimediale Lernumgebung – ggf. auch als App – zur Verfügung gestellt werden.
Ausgangslage
Die neonatologische Intensivstation als eine hochspezialisierte und hochtechnisierte Einheit ist aus dem Alltagsbetrieb eines großen Klinikums heute nicht mehr wegzudenken. Dem Fortschritt in der Intensivmedizin ist es zu verdanken, dass immer mehr Patienten solch lebensbedrohliche und gesundheitliche Krisen überstehen können. Dies zeigt sich insbesondere in der Neonatologie.
Wenn ein Kind auf der Intensivstation liegt, ändert das sofort das Leben der gesamten, oft jungen Familie. In der Neonatologie ist die Verbindung zwischen dem kranken Neu- oder Frühgeborenen und deren Familie als eine enge, nicht zu trennende Einheit zu verstehen. Eltern, Geschwister, Freunde und weitere Familienangehörige sind in dieser Situation sehr belastet und stehen vor großen Herausforderungen. Hoffnungen, Sorgen, Wünschen, neu zu erlernende Kompetenzen -nicht nur das kranke Kind, sondern auch die Familie selbst bedürfen einer besonderen Aufmerksamkeit, Sorge und Befähigung.
Familienbezogene Aktivitäten nehmen auf Intensivstationen generell eine untergeordnete Rolle ein, nach wie vor erhalten Angehörige auf Intensivstationen wenig Aufmerksamkeit wie sich beispielsweise an eingeschränkten Besuchszeiten und schwierigen Aufenthaltssituationen für Angehörige auf Intensivstationen zeigt.
Zielsetzung
Umsetzung einer familienfreundlichen Gesamtstrategie auf der neonatologischen Intensivstation.
Umsetzung
Im Rahmen eines Pilotprojektes wurde in einem ersten Schritt familienfreundliche Angebote wie unterstützende Beratungs- und Gesprächsangebote, Informationsbroschüren, Verpflegungs- und Übernachtungsmöglichkeiten, offene Besuchszeitenregelungen sowie Schulungsangebote und Supervision für das Behandlungsteam umgesetzt. In einem zweiten Schritt wurde die offene Besuchszeitenregelung auch auf die Teilnahme der Eltern an der ärztlichen Visite und der pflegerischen Übergabe erweitert.
Erfahrungen und Ausblick
Das Konzept wird von den Eltern sehr gut angenommen und erfährt auch im Behandlungsteam breiten Zuspruch. Der Vortrag stellt das Konzept, die etablierten Angebote sowie Herausforderungen und Chancen der Umsetzung vor. Insbesondere in den Blick genommen werden hierbei die nötige Akzeptanz bei allen Beschäftigten, Angebote zur Befähigung des Behandlungsteams und häufig angeführte Vorbehalte wie die des Datenschutzes.
Wir berichten über einen 7 Wochen alten männlichen Säugling mit bekannter Trisomie 21 und partiellem atrioventrikulärem Septumdefekt. Vorstellungsgrund waren Erbrechen, Diarrhoe und rezidivierende Akrozyanosen. Klinisch zeigte sich eine Rhinitis und das Kind dehydriert mit blassem Hautkolorit. Die Sauerstoffsättigung der Pulsoxymetrie (SpO2) war >90%. Bei bekanntem Vitium Cords bestand in der kardiologischen Diagnostik kein Grund für Zyanose oder Anhalt für kardiale Dekompensation. Im Sekret des Nasenrachenraums ließ sich mittels PCR-Diagnostik Parainfluenza Typ 4 und im Stuhl Enteroviren nachweisen. Laborchemisch keine Anämie (Hb 20,1g/dl), jedoch Zeichen einer viralen Infektion (CrP 12mg/l, Leukozyten 7,16/nl), in der venösen Blutgasanalyse metabolische Azidose (pH 7,33, pCO2 37mmHg, BE -6,9mmol/l), sowie Methämoglobin (Met-Hb) von 15%. Der Säugling erhielt bei zunehmender Azidose (pH 7,14; BE -19,4mmol/l) und steigendem Met-Hb (max. 20,3%) zweimal Methylenblau (1,5mg absolut, entspricht 0,375mg/kgKG) als Kurzinfusion. Glucose-6-Phosphatdehydrogenase (G6PD) (zum Ausschluss G6PD-Mangel) und Met-Hb-Reduktaseaktivität waren unauffällig. Postnatal war der Säugling mit Muttermilch ernährt worden, die Umstellung auf Formula Nahrung war im Alter von zwei Wochen erfolgt. Unter beiden Ernährungsformen bestanden Durchfälle. Wir konnten eine Sensibilisierung auf Alpha- und Beta-Laktalbumin nachweisen. Bei Verdacht auf KMPA initiierten wir die Umstellung der Nahrung, worunter die Diarrhoen sistierten und es zu keinem erneuten Anstieg des Met-Hb kam.
Met-Hb entsteht durch die Oxidation von zweiwertigem zu dreiwertigem Eisen, welches keinen Sauerstoff binden kann. Zur MH kommt es, wenn die Oxidationsrate die enzymatische Kapazität der Reduktion überschreitet. Kongenitale Formen der MH beruhen auf einer Störung im Abbauprozess (Met-Hb-Reduktase-Mangel Typ I und II, oder G6PD-Mangel) oder einer Hämoglobinopathie (Hämoglobin M) [1]. Erworbene Formen entstehen durch eine vermehrte Oxidation. Die häufigste Ursache bei Kindern und Säuglingen > 6 Monaten ist der Kontakt (Ingestion, Inhalation oder Hautkontakt) mit Oxidationsstoffen, z.B. Medikamenten (u.a. Lidocaine, Dapson) oder nitrathaltigem Wasser. Säuglinge < 6 Monaten können jedoch auch bei ausgeprägter Azidose eine MH entwickeln. Diese ist nicht selten durch Durchfälle, wie zum Beispiel bei KMPA, bedingt [2, 3]. In dieser Altersklasse prädisponiert eine dem alter entsprechend noch reduzierte Enzymaktivität, hoher Hämoglobin F Anteil, höherer intestinaler pH sowie einer verminderten Enzymaktivität bei Azidose [1, 4].
Herausfordernd bei der Diagnosestellung dieser Komplikation der KMPA waren die fehlende Zyanose und normale SpO2 bei Vorstellung.
Bei Vorliegen einer ausgeprägten metabolischen Azidose im jungen Säuglingsalter sollte eine Bestimmung des Methämoglobins erfolgen. Dieses kann auch bei unauffälliger SpO2 und ohne sichtbare Zyanose erhöht sein.
Hintergrund: Der Lückenschädel (Craniolacunia) ist eine seltene Ossifikationsstörung mit großflächigen und wabenartigen Knochendefekten des Neurokraniums. Diese anlagebedingte Hemmungsfehlbildung tritt häufig in Verbindung mit Neuralrohrdefekten oder Formen der Arnold-Chiari-Malformation auf. Der postnatale Palpationsbefund des Lückenschädels kann wie eine ausgeprägte Kraniotabes oder eine großflächige perinatale Kalottenfraktur imponieren.
Kasuistik: Wir berichten von einem reifen Neugeborenen, welches nach unauffälliger Schwangerschaft mittels Vakuumextraktion (VE) geboren wurde. Nach guter postnataler Anpassung fiel in der klinischen Erstuntersuchung neben einer ausgeprägten VE-Marke eine hoch instabil zu palpierende, weiche Schädelkalotte mit klaffenden Suturen auf. Unter dem dringenden Verdacht auf eine geburtstraumatische Kalottenfraktur erfolgten zunächst eine Schädelsonographie und anschließend eine Computertomographie. Beide Untersuchungen zeigten keine intrakraniellen Auffälligkeiten und keine Hinweise auf eine Fraktur der Kalotte, jedoch ausgeprägte und großflächige Knochendefekte des gesamten Hirnschädels. Das computertomographische Bild und der Palpationsbefund sind mit der Diagnose Lückenschädel vereinbar.
In der weiteren körperlichen Untersuchung fielen zusätzlich ein Sichelfuß rechts und ein Klumpfuß links auf. Laborchemisch fanden sich für alle Parameter des Knochen- und Vitaminstoffwechsels beim Kind und der Kindsmutter normwertige Befunde. In der klinisch-neurologischen Untersuchung präsentierte sich der Säugling vollständig unauffällig und altersgemäß entwickelt. In der weiteren Diagnostik ergaben sich keine Hinweise auf Neuralrohrdefekte oder andere organische Fehlbildungen, welche häufig mit einem Lückenschädel assoziiert sind.
Die weitere Betreuung und klinische Verlaufskontrolle des Kindes erfolgten in der kinderchirurgischen Sprechstunde für Schädeldeformitäten. In den folgenden Monaten konnte ein sich spontan zunehmend stabilisierender Tastbefund bei weiterhin völlig unbeeinträchtigter körperlicher und neurologischer Entwicklung des Kindes beobachtet werden.
Diskussion: Bei Neugeborenen mit Lückenschädel, kann der postnatale Palpationsbefund irreführend sein. Aufgrund der Seltenheit des Lückenschädels erfolgt die Diagnosestellung häufig erst verzögert nach ausführlicher radiologischer Diagnostik. Da fast regelhaft begleitend Neuralrohrdefekte bzw. eine Arnold-Chiari-Malformation vorliegen, ist eine entsprechende Umgebungsdiagnostik erforderlich. Der klinische Verlauf und die Prognose der Patienten werden entscheidend von den begleitenden Fehlbildungen bestimmt. Im Kleinkindalter kommt es meist zu einem spontanen und vollständigen Nachreifen des Schädelknochens. Über eine Persistenz des Lückenschädels bis in das Erwachsenenalter hinein wurde in der Literatur bisher nicht berichtet.
Hintergrund
Rhabdomyolyse ist ein potenziell lebensbedrohliches Syndrom und eine seltene Komplikation viraler Infektionen. In der Literatur existieren vereinzelte Fallberichte zu Kindern mit Influenza-assoziierter Rhabdomyolyse. Die Pathogenese ist unklar.
Fallbericht
Ein bisher gesunder 4jähriger Junge stellte sich mit seit 6 Tagen bestehendem Unwohlsein, respiratorischem Infekt und Fieber bis vor 3 Tagen und nun akuter Schläfrigkeit in unserer Notfallambulanz vor. Bei Aufnahme war er vigilanzgestört (GCS 10), hypotherm, mit Zeichen eines schweren Volumenmangelschocks (Kapillarfüllungszeit 4 sec., HF 100 bpm, RR 80/45 mmHg). Nach Gabe von 3 Volumenboli innerhalb einer Stunde wacher Patient mit stabilen Vitalparametern. In der POCT-Analyse pH 7,25, BE -10,5 mmol/l, Lac 5,7 mmol/l, Kalium 7,8 mmol/l. Ca. 3 Stunden nach Aufnahme Auftreten einer ventrikulären Tachykardie, die mit Calciumgluconat durchbrochen wurde. Im Labor bestätigte sich ein Kalium von 8 mmol/l, es fiel zudem eine erhöhte CK sowie leicht erhöhte Nierenwerte auf (CK > 100.000 U/l, Kreatinin 0,65 mg/dl, HST 77 mg/dl). Trotz intensiver medikamentöser Maßnahmen keine Besserung der Hyperkaliämie, so dass eine Hämodialyse initiiert wurde. Der Patient zeigte unter fortgesetzter Volumentherapie eine progrediente arterielle Hypotension, daher Kreislaufunterstützung mittels Epinephrin, Dopamin und Norepinephrin. Bei klinischen und radiologischen Zeichen eines ARDS erfolgte die Intubation und druckkontrollierte Beatmung mit NO. Ab dem 2. Behandlungstag Anurie bei akutem Nierenversagen im Rahmen der massiven Rhabdomyolyse (max. Serum-CK 734.098 U/l, Myoglobin 178.524 µg/l). Unter o.g. Therapie langsame kardiopulmonale Stabilisierung und sukzessive Normalisierung der Nierenfunktion. Eine endgültige Beendigung der Dialyse war am 21. BT möglich. Neurologisch persistierte eine deutliche Muskelschwäche infolge der Rhabdomyolyse, andere neurologische Defizite waren nicht nachweisbar. Im Rachensekret konnte Influenza A nachgewiesen werden, die wir als Ursache der massiven Rhabdomyolyse werteten. Es fand sich kein Hinweis auf eine metabolische Myopathie.
Diskussion
Im Rahmen viraler Erkrankungen kann es in seltenen Fällen zu einer Rhabdomyolyse kommen. Die Diagnose der Rhabdomyolyse dieses Patienten verzögerte sich aufgrund der ausgeprägten Schocksymptomatik und der auf die Akutsituation fokussierten Erstanamnese. Eine vorbestehende Muskelschwäche und Oligurie wurden erst im Verlauf anamnestisch gesichert.
Schlussfolgerung
Auf eine sorgfältige Anamnese sollte auch bei lebensbedrohlichen Notfällen geachtet werden. In unserem Fall hätte dies ggf. zur früheren Initiierung einer Dialyse geführt und das Auftreten einer ventrikulären Tachykardie verhindern können. Auch bei banalen Virusinfekten muss bei Zeichen der Myositis an die seltene Komplikation Rhabdomyolyse gedacht werden. Eine Hyperkaliämie als erster Hinweis eines erhöhten Zellumsatzes kann unkompliziert in POCT-Analysen festgestellt werden.
Einleitung:
Weltweit treten in 5-10% aller Schwangerschaften hypertensiven Schwangerschaftserkrankung auf. Diese schwerwiegende Erkrankung ist weiterhin mit einer hohen mütterlichen und kindlichen Morbidität und Mortalität assoziiert. Eine Plazentainsuffizienz ist eine häufige Komplikation die zu einer fetalen Wachstumsretadierung (IUGR) des Feten führen kann. Diese Kinder haben ebenfalls ein hohes Risiko eine postnatale Wachstumsverzögerung zu entwickeln, die mit einem schlechteren neurologischen Outcome assoziiert ist. Aus diesem Grund ist eine optimale Ernährungstherapie bei diesen Kindern von besonderer Bedeutung. Anhand dieser retrospektiven Datenanalyse möchten wir das Wachstum (Gewicht, Länge und Kopfumfang) sowie das neurologische Outcome (Bayley Scale) bei Frühgeborenen von Mütter mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen mit sowie ohne einer Wachstumsretardierung (IUGR) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe evaluieren.
Methoden:
Frühgeborenen (< 28 SSW) von Müttern mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankung im Vergleich zu Frühgeborenen (< 28 SSW) von Müttern ohne hypertensiver Schwangerschafterkrankung, die im Zeitraum von Jänner 2015 bis Dezember 2018 geboren wurden, werden in die Analyse eingeschlossen. Eine Subgruppenanalyse von Frühgeborenen mit und ohne IUGR im Vergleich zur Kontrollgruppe wird durchgeführt. Anthropometrische Daten (Gewicht, Länge, Kopfumfang) werden von Geburt bis zum Zeitpunkt der Entlassung evaluiert. Das neurologische Outcome wird anhand des Bayley Scales im Alter von einem Jahr korrigiert evaluiert. Short-term Outcome-Parameter sowie die Ernährungstherapie wird ebenfalls analysiert.
Zielsetzung:
Anhand dieser retrospektiven Datenanalyse soll das Wachstum sowie das neurologische Outcome bei Frühgeborenen von Müttern mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen mit und ohne IUGR im Vergleich zu Frühgeborenen von Müttern ohne hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (Kontrollgruppe) evaluiert werden.
Die Datenanalyse ist noch nicht vollständig fertiggestellt. Es konnten bis zum jetzigen Zeitpunkt 378 Frühgeborene in die Datenanalyse eingeschlossen werden: 323 Kontrollen (85.5%) und 55 Präeklampsien (14.5%). Weitere Daten stehen derzeit noch nicht zu Verfügung und können erst am Kongress vorgestellt werden.
Introduction: Medical errors have been reported to cause significant morbidity and mortality in neonatal intensive care unit (NICU) patients. This study aimed at identifying safety incidents in our NICU.
Methods: A six-month prospective clinical audit was performed from May to October 2019 in a 10-bed level III NICU. A voluntary, anonymous reporting system was introduced, and neonatal team members were asked to complete paper-based questionnaires following each particular safety incident. Safety incidents were defined as safety-related adverse events that were considered by the reporting team member as a “threat to the patient's well-being” and which “should ideally not occur again”.
Results: During the study period, there were 179 hospitalized patients in the NICU, and 204 safety incidents reported. Six reports were excluded due to duplicate reports (n=2) and reports not related to medical errors (n=4). 198 safety incidents (incident/patient ratio: 1,11) were analyzed, of which medication errors (n=98, 50%) and equipment problems (n=50, 25%) were most commonly reported. Diagnostic errors (n=19, 10%), communication problems (n=12, 6%), errors in documentation (n=9, 4%) and hygiene errors (n=10, 5%) were less frequent. Most incidents were noticed after 4 to 12 (n=51, 26%) and 12 to 24 hours (n=48, 24%), respectively. Patients were considered to be harmed in 86 cases (43%). No life-threatening events or serious harm were reported. Of all safety incidents, 180 (91%) were considered as preventable or likely preventable. Suggestions for improvement were made in 130 cases (66%). Most often, implementation of computer-assisted tools and processes were proposed.
Conclusion: Safety incidents were frequently reported in our NICU. Quality improvement strategies should focus on medication errors, equipment functionality and processing of diagnostic results.
Hintergrund: Bereits 2015, 1 Jahr nach Gründung des deutschlandweit ersten interdisziplinären Kinderanalgosedierungsteams (KAST), berichteten wir über die hohe Effektivität und Sicherheit dieses Verfahrens. In der Zwischenzeit hat sich insbesondere nach Eröffnung der neuen Kinderklinik am UKE im Jahr 2017 die Zahl prozeduraler Sedierungen vervielfacht. Vor allem bei sedierungspflichtigen MRT-Untersuchungen im Kindesalter stieg die Nachfrage erheblich an. Ziel dieser Untersuchung war es, die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen über den fünfjährigen Zeitraum mit Veränderungen in der ärztlichen Besetzung des KAST zu erfassen.
Methodik: Von August 2014 bis August 2019 erfolgte eine retrospektive Analyse aller durch das KAST durchgeführten Sedierungen. Dabei wurden Alter, ASA-Klassifikation und Komplikationen in einer Excel-Datenbank erfasst. Herz-Kreislauf-Stillstand, Aspiration, Atemwegskomplikationen mit erforderlicher Sicherung des Atemwegs und ungeplante Aufnahmen auf die Intensivstation wurden als schwerwiegende Komplikationen gewertet.
Ergebnis: Innerhalb von 5 Jahren wurden 5144 Analgosedierungen durchgeführt. Insgesamt handelt es sich um ein anspruchsvolles Patientenkollektiv mit 51,1% der Patienten mit ASA-Klassifikation 3 oder 4 und 10,4% Säuglingen. Die Inzidenz von schwerwiegenden Komplikationen lag im Mittel bei 1,4% pro Jahr. Es traten keine Herz-Kreislauf-Stillstände oder Aspirationen auf. In 53 Fällen (1%) kam es zu einer Atemwegskomplikation, die eine zusätzliche Sicherung der Atemwege mittels Larynxmaske notwendig machte. Im Verlauf des Fünf-Jahres-Zeitraums erweiterte sich das ärztliche Team, welches am KAST beteiligt war, von 6 auf 16 Mitarbeiter. Die Anzahl schwerwiegender Komplikationen blieb dabei nahezu stabil.
Schlussfolgerung: Die Gründung eines hochspezialisierten interdisziplinären Teams zur Durchführung von Kinderanalgosedierungen mit Etablierung institutioneller Guidelines hat ein größtmögliches Maß an Sicherheit und Effektivität ermöglicht. Unsere Zahlen stehen im Einklang mit den großen internationalen Risikostatistiken. Dem kontinuierlich zunehmenden Bedarf an prozeduralen Sedierungen wurde durch eine deutliche Vergrößerung des Teams bei gleichbleibend niedriger Komplikationsrate Rechnung getragen.
Hintergrund: Seit 2011 werden alle Termingeborenen mit hypoxisch ischämischer Enzephalopathie (HIE) schweizweit in einem nationalen Register erfasst und die therapeutische Hypothermie gemäss einem nationalen Behandlungsprotokoll durchgeführt. Die zentrale Erfassung ermöglicht den Klinikvergleich zur Qualitätsanalyse und -verbesserung.
Fragestellung: Klinikspezifischer Vergleich der Kurzzeit Outcome Qualitätsindikatoren arterielle Hypotonie, Krampfanfälle, Infektionen und Mortalität bei Termingeborenen mit HIE, welche im Zeitraum 2011 bis 2018 im Schweizerischen Nationalen Asphyxie- und Kühlungsregister erfasst wurden.
Material und Methoden: Retrospektive Analyse prospektiv erhobener Registerdaten zwischen 01.01.2011 und 31.12.2018. Schwangerschafts-, geburtsbezogene, mütterliche und neonatale Daten wurden zwischen den Kühlungszentren verglichen. Vier Kurzzeit Outcome Qualitätsindikatoren wurden gemäss Donabedian definiert: Arterielle Hypotonie, Krampfanfälle, Infektionen, Mortalität. Deskriptive Analysen wurden anonymisiert durchgeführt. Die Qualitätsindikatoren wurden risikoadjustiert (männliches Geschlecht, Untergewicht für Gestationsalter, Schweregrad der Enzephalopathie, schwerwiegende Schwangerschafts-/Geburtskomplikationen) und mittels indirekt standardisierten Abweichungen (Standardized Morbidity/Mortality Ratio) zwischen den Kliniken verglichen.
Ergebnisse: 570 gekühlte Termingeborene aus zehn Kühlungszentren wurden analysiert. Arterielle Hypotonie trat in 30% bis 90% der Fälle auf, mediane Inzidenz 62%. Klinische oder subklinische Krampfanfälle wurden in 17% bis 49% beschrieben, mediane Inzidenz 32%. Die Infektionsraten variierten von 0% bis 31%, Median 10%. Ein Kühlungszentrum berichtete keine Mortalität im Untersuchungszeitraum, die maximale Mortalität lag bei 25%, die mediane Mortalität betrug 14%.
Diskussion: Die Kurzzeit Outcome Qualitätsindikatoren arterielle Hypotonie, Krampfanfälle, Infektionen und Mortalität zeigten trotz Risikoadjustierung deutliche Unterschiede zwischen den Kühlungszentren auf. Die Begriffsdefinition der arteriellen Hypotonie wurde uneinheitlich angewandt und als Konsequenz dieser Studie im Registerprotokoll spezifiziert. Die Analgosedationsprotokolle der Kliniken werden hinsichtlich ihres Einflusses auf arterielle Hypotonie und Auftreten von Krampfanfällen analysiert. Das zentrumspezifische Vorgehen bezüglich Infektdiagnostik und –therapie wird weitergehend untersucht. Die Unterschiede in der Mortalität sind durch Differenzen im Krankheitsschweregrad sowie subjektiven Kriterien für den Therapieabbruch erklärt. Die mediane Inzidenz der genannten Qualitätsindikatoren hält dem europäischen Vergleich stand.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse dieser Studie ermöglichen uns, nationale Qualitätsstandards zu etablieren. Durch zentrumsübergreifende Diskussion der Daten können spezifische Qualitätsverbesserungen erzielt und die beeinflussbaren Kurzzeit Outcomes von Termingeborenen mit HIE nachhaltig verbessert werden.
Hintergrund: Der Umzug der Kinderintensivstation an einen neuen Ort, mit einem doppelt so hohen Leistungsvermögen, stellt eine Herausforderung für die MitarbeiterInnen dar. In situ Simulationen ermöglichen es, Probleme zu erfassen, Verbesserungsmöglichkeiten zu erkennen und die MitarbeiterInnen erhalten die Möglichkeit, sich mit der neuen Umgebung vertraut zu machen.
Fragestellung: Durch eine simulationsbasierte Evaluation der neuen Räumlichkeiten werden Optimierungsoptionen eruiert. Die TeilnehmerInnen sind durch das Training besser vorbereitet und fühlen sich sicherer.
Methode: In der prospektiven Beobachtungstudie, genehmigt von der Ethikkommission, wurden vier Szenarien durchgeführt und mit Video aufgezeichnet: Notfallmäßige Versorgung eines Neugeborenen vom Kreißsaal bis auf die Station. Frühgeborenenversorgung mit Übernahme aus dem Sectio OP. Drei Monate alter Säugling mit Apnoe/Zyanose bei RSV Bronchiolitis in der Ambulanz bis auf die Intensivstation. 12 - jähriger Junge mit septischem Schock von der Normalstation auf die Intensivstation. Die freiwillig Teilnehmenden (8 ÄrztInnen, 8 Pflegende) waren schriftlich einverstanden, hatten > 12 Monate Erfahrung und eine standardisierte Orientierung/Einführung. Ein Fragebogen (5-Punkte-Likert Skalen und Freitext) wurde vor und nach dem Szenario und nach 8 Wochen ausgefüllt. Das Debriefing dauerte > 60 Minuten, die Erkenntnisse daraus wurden gegliedert und in der Wichtigkeit gereiht. Die Datenerhebung erfolgte indirekt personenbezogen, die Auswertung durch deskriptive Verfahren (Häufigkeiten, Median -, Mittelwerte, Standardabweichungen) und Korrelationskoeffizienten. Signifikant war ein p- Wert von < .05.
Ergebnisse: Durch die vier Simulationen wurden Probleme und Herausforderungen in vier Bereichen erhoben: Infrastruktur mit Raum- und Platzaufteilung, Positionierung der Geräte und Arbeitsmaterialien und Arbeitswege; Equipment und Materialien kategorisiert in Zugänglichkeit, Erreichbarkeit, Übersichtlichkeit, Fehlend und Bedienung; Bauliches und Administratives, kategorisiert in logistische Abläufe, Zuständigkeiten, Dokumentation und Richtlinien. Im Vordergrund standen die Raumaufteilung im Erstversorgungsraum und am Patientenplatz und die richtige Platzierung von Materialien. Die Fragebögen ergaben Unsicherheiten, die sich durch die Simulation signifikant verbesserten. 6 von 16 Personen gaben an, sich nach der Simulation gut vorbereitet zu fühlen. 4 der TeilnehmerInnen hatten eine neutrale Einstellung. 6 ProbandInnen fühlten sich auch nach dem Simulationstraining noch unsicher hinsichtlich der Arbeit auf der neuen Kinderintensivstation.
Schlussfolgerung: Simulationsverfahren geben wertvolle Informationen zur Verbesserung der Qualität medizinischer Versorgung. Simulieren von realen Szenarien in einer neuen Arbeitsumgebung ist für alle MitarbeiterInnen wertvoll, da sie dadurch ihre Handlungskompetenzen in den neuen Räumlichkeiten vorab testen und optimieren können.
Hintergrund:
Gewichtsabhängige patientenindividuelle Medikamentenkonzentrationen bei Spritzenpumpenmedikamenten sind in der Neonatologie und pädiatrischen Intensivmedizin weit verbreitet, weil sie eine feste Dosisraten-Laufraten-Beziehung ermöglichen. Allerdings bergen sie ein erhöhtes Risiko fehlerhafter Zubereitung und Verwechslung bei Herstellung oder Applikation. Die Verwendung standardisierter Medikamentenkonzentrationen vereinfacht den Verordnungs- und Herstellungsprozess und trägt dadurch zur Patientensicherheit bei.
Bei stark variablem Körpergewicht der Patienten in Neonatologie und pädiatrischer Intensivmedizin ist die Einführung standardisierter Spritzenpumpenkonzentrationen eine besondere Herausforderung, da gewichtsabhängige Laufraten und, je nach Anzahl der Standardzubereitungen, eine geringere Flexibilität beim Volumenmanagement in Kauf genommen werden müssen.
Fragestellung:
Wir berichten über die Erfahrung bei der praktischen Implementierung standardisierter Medikationszubereitungen für Spritzenpumpenmedikamente gestützt durch eine QR-Code-basierte automatische Dosisratenkalkulation.
Material und Methoden:
Vor eineinhalb Jahren haben wir auf den neonatologischen und pädiatrischen Intensivstationen sowie in der Kinderanästhesie des Universitätsklinikums Bonn verbindliche Standardzubereitungen für Spritzenpumpenmedikamente eingeführt. Gleichzeitig wurde ein Workflow etabliert, bei dem die Therapiedaten und das Gewicht des Patienten aus dem Patientendatenmanagementsystem (PDMS) per Medikamentenetikett und Scannen eines QR-Codes an die Spritzenpumpen übermittelt werden. Dies ermöglicht die automatische Kalkulation und Anzeige einer gewichtsbezogenen Dosisrate auf dem Spritzenpumpendisplay und somit einen raschen Überblick über die laufende Therapie.
Ergebnisse:
Unseren ersten Erfahrungen nach führt der beschriebene Prozess zu einer deutlich einfacheren und sichereren Verordnung und Herstellung von Spritzenpumpenmedikamenten, gerade auch in kritischen klinischen Situationen und unter Zeitdruck. Durch automatisierten Abgleich der Patienten-ID am Bettplatz und auf dem Medikamentenetikett wird die Patientensicherheit zusätzlich erhöht.
Schlussfolgerung:
Mithilfe QR-Code-basierter Informationsübermittlung vom PDMS an die Spritzenpumpen können dort gewichtsbezogene Dosisraten angezeigt werden. Dies vereinbart den durch Standardisierung der Medikamentenzubereitungen erzielten Sicherheitsgewinn mit einer komfortablen und übersichtlichen Therapiesteuerung am Patientenbett.
Hintergrund und Fragestellung: Wir beobachteten einen Anstieg der Anzahl an Pneumothoraces bei den in unserem Perinatalzentrum behandelten Neugeborenen. In dieser retrospektiven Analyse soll das Patientenkollektiv mit Pneumothorax beschrieben und mögliche Risiken analysiert werden.
Methoden: Patienten mit der Diagnose Pneumothorax wurde aus den Datensätzen für die Neonatalerhebung im Patientendatenmanagementprogramm von 2010 bis 2019 identifiziert. Sie wurden nach Gestationsalter in Gruppe 1 (22-26 Wochen), Gruppe 2 (27-31 Wochen), Gruppe 3 (32-36 Wochen) und Gruppe 4 ( > 36 Wochen) eingeteilt. Die Zeiträume 2010-2014 (Z1) und 2015-2019 (Z2) wurden verglichen unter Bezug auf das Gesamtkollektiv der in Z1 und Z2 im Perinatalzentrum behandelten Patienten der entsprechenden Gestationsaltergruppe.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 72 Patienten (Z1 n=23, Z2 n=49; p < 0,05) mit Pneumothorax identifiziert, davon 17 Patienten in Gruppe 1 (Z1 n=6, Z2 n=11; ns), 20 Patienten in Gruppe 2 (Z1 n=4, Z2 n=16; p=0,01), 11 Patienten in Gruppe 3 (Z1 n=6, Z2 n=5; ns) und 24 Patienten in Gruppe 4 (Z1 n=7, Z2 n=17; ns), entsprechend 5,8% (Gruppe 1), 3% (Gruppe 2), 0,4% (Gruppe 3), 0,4% (Gruppe 4) des Gesamtkollektivs behandelter Patienten. Von der Zunahme an Pneumothoraces waren demnach vor allem Frühgeborene mit einem Gestationsalter von 27-31 Wochen betroffen.
Die Art der Atemunterstützung zum Zeitpunkt des Auftretens des Pneumothorax unterschied sich zwischen Z1 und Z2: 5 Patienten vs 8 unter Spontanatmung, 8 vs 7 unter CPAP, 3 vs 13 unter nIPPV, 7 vs 21 unter invasiver Beatmung. Dies Muster war insbesondere bei Patienten der Gruppe 2 (Gestationsalter 27-31 Wochen) zu erkennen: 1 P vs 0 unter Spontanatmung, 1 vs 1 unter CPAP, 2 vs 8 unter nIPPV, 0 vs 7 unter invasiver Beatmung.
Surfactant vor Auftreten des Pneumothorax hatten in Gruppe 1 6/6 in Z1 und 10/11 in Z2 erhalten, in Gruppe 2 1/4 in Z1 und 9/16 in Z2. Es bestand weiterhin kein signifikanter Unterschied zwischen Z1 und Z2 für Amnioninfektionssyndrom, Blasensprung und Dauer des Blasensprungs vor der Geburt.
Schlussfolgerung: Es zeigte sich eine signifikante Zunahme von Pneumothoraces in 2015-2019 im Vergleich zu 2010-2014, die überwiegend auf einer Zunahme Pneumothoraces unter nIPPV und invasiver Beatmung in der Gruppe der Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 27 bis 31 Wochen beruhte. Es bedarf weiterer Analysen, ob diese Zunahme mit Änderungen in der Gerätetechnik, veränderten Ventilatoreinstellungen oder anderen Faktoren assoziiert ist.
Einleitung: Die Mekoniumperitonitis ist eine sterile Peritonitis infolge einer intrauterinen Darmperforation. Durch Austritt von Darminhalt bildet sich eine zystische Höhle (Mekoniumpseudozyste; MPZ). Meist ist die Darmkontinuität an der Perforationsstelle im Sinne einer Dünndarmatresie unterbrochen.
Fallbericht: Wir berichten über einen 3,41 kg schweren Jungen der 36. SSW mit bereits pränatal bekannten dilatierten Darmschlingen und Polyhydramnion. Nach Spontangeburt aus grünem Fruchtwasser und mittelgradiger Depression (Apgar 7/9/9) fand sich eine derbe Resistenz im Unterbauch bei ansonsten unbeeinträchtigten Kind. Sonografisch stellte sich eine zystische Raumforderung von 5,5 x 4,5 x 3 cm mit echoreichem Randsaum dar. In der Röntgen-Abdomen-Leeraufnahme zeigten sich typische randständige Verkalkungen (sog. „eggshell calcifications“). Bei zusätzlicher Dünndarmatresie erfolgte am 3. Lebenstag die explorative Laparotomie. Hierbei bestätigte sich die MPZ, die entzündlich mit der Ileumatresie sowie weiteren Darmschlingen und dem umliegenden Peritoneum verwachsen war. Nach Tapering der proximalen Jejunalschlinge erfolgte eine primäre „end-to-back“ Anastomose mit dem aboralen, kleinkalibrigen Ileum. Der orale Kostaufbau wurde am 7. postoperativen Tag begonnen und die orale Zielmenge am 23. postoperativen Tag erreicht.
Schlussfolgerung: Die charakteristischen radiologischen Zeichen einer MPZ sollten jedem Kinderchirurgen und Neonatologen bekannt sein. Nach elektiver chirurgische Entfernung der Zyste und Korrektur der assoziierten Dünndarmatresie ist die Prognose exzellent.
Einleitung: Über den Effekt einer Nusinersen Therapie (Antisense-Oligonukleotid) auf den klinischen Verlauf und die entwicklungsneurologische Prognose bei Neugeborenen mit spinaler Muskelatrophie Typ 1 (SMA Typ 1) und Nachweis einer homozygoten Deletion der Exons 7 und 8 des SMN1-Gens und beatmungspflichtigem Verlauf in den ersten Lebensmonaten gibt es wenig Kenntnis.
Patienten/Methode: Wir berichten über Zwillinge (diamniot, dichorial) der 35 2/7 Schwangerschaftswoche. Postpartal zeigte sich beim männlichen Zwilling das klinische Bild eines Floppy Infant Syndrome, wohingegen sich das weibliche Frühgeborene altersentsprechend unauffällig präsentierte. Molekulargenetisch gelang bei dem Index Patienten der Nachweis einer homozygoten Deletion der Exons 7 und 8 des SMN1-Gens 6 Wochen nach Geburt. Im Anschluss erfolgte eine intrathekale Therapie mit Nusinersen gemäß den aktuellen Empfehlungen. Im Alter von 5 Monaten entwickelten beide Kinder das klinische Bild einer akuten schweren RSV-Bronchiolitis. Bei dem Patienten mit SMN1- Genmutation wurde eine stationäre Aufnahme und eine mehrwöchige invasive Beatmung notwendig. Seitdem erfolgt bei ihm eine intermittierende nächtliche CPAP Beatmung. Mittels vergleichender Videoanalysen und entwicklungsneurologischer Diagnostik (Bobath, Bayley 3 Scales) wird die motorische und kognitive Entwicklung beider Zwillinge in den ersten 1 ½ Lebensjahren fortlaufend dokumentiert.
Ergebnis: Im korrigierten Alter von 17 Monaten besteht bei dem erkrankten Zwilling eine motorische Entwicklungsverzögerung sowohl in Feinmotorik als auch Grobmotorik auf einen Entwicklungsstand von 6-7 Lebensmonaten. Die Sprachentwicklung und neurokognitive Entwicklung sind bei beiden Zwillingen altersentsprechend.
Zusammenfassung: Seit 2017 besteht eine Therapieoption für SMA Typ 1 Patienten mittels intrathekaler Gaben von Nusinersen [1]. Bis dahin war die Diagnose im Neugeborenenalter gleichbedeutend mit einer ca. 24 monatigen Lebenserwartung. Traten lebensbedrohliche Ereignisse, auf, waren diese meist lebenslimitierend [2]. Unsere Kasuistik beschreibt im direkten Zwillingsvergleich ein solches Ereignis. Wir vermuten, dass die Nusinersen Therapie den klinischen Verlauf, als auch die Entwicklungsprognose positiv beeinflusst hat.
Hintergrund
Das unreife Immunsystem von Frühgeborenen ist durch ein erhöhtes Infektionsrisiko mit höherer Mortalität und Morbidität assoziiert. In den ersten Lebensmonaten ist Muttermilch einer der wirksamsten immunologischen Schutzmechanismen, der auch über Zellbestandteile vermittelt wird. In der Muttermilch sind Innate Lymphoid Cells (ILCs) nachweisbar. Die drei ILC-Klassen besitzen pro- und/oder antiinflammatorische Eigenschaften. Die ILC1 bilden die größte Gruppe und zeichnen sich durch die Sekretion von Interferon γ als schwach zytotoxisch aus. Da sich das relative Verhältnis der ILCs zueinander während der Laktation in Reifgeborenen ändert, könnte eine differenzierte Regulation mit überwiegend proinflammatorischen ILC1 die Schutzbarriere des Darms bei Frühgeborenen stören.
Hypothesen
Frühgeburtlichkeit ist mit einer Reduktion proinflammatorisch wirksamer ILC1 in der Muttermilch verbunden
Material und Methoden
Prospektive Studie mit 10 Müttern von Frühgeborenen (MW ± SD: 32+5 ± 4+1 SSW) und 19 Müttern von Reifgeborenen (MW ± SD: 39+6 ± 1+2 SSW). Analyse von Muttermilchproben am 3. Tag, 8. und 13. Tag (jeweils ± 1 Tag) post partum (p.p.). Bestimmung der ILC1, ILC2 und ILC3 mittels Durchflusszytometrie (CD3, CD11b, CD11c, CD19, CD45, CD56, CD117, CD127, CD294, CD336). Berechnung absoluter Zellzahlen pro ml Muttermilch mittels Trucount Beads.
Ergebnisse
Im Folgenden wird der Median M mit Minimum und Maximum angegeben (M; Min/Max).
Im tageweisen Vergleich der ILC-Subgruppen waren nur an Tag 3 p.p. die absoluten Zahlen von ILC1 in der Milch von Müttern Reifgeborener (1331; 77,3/11086) signifikant höher als in der Frühgeborener (221; 16,9/492,6).
Die absolute Anzahl von allen ILC-Subgruppen pro ml Muttermilch zeigte teilweise einen Abfall zwischen Tag 3 und 13. Es zeigte sich eine signifikanter Abfall der ILC1, 2 von Tag 3 (ILC1: 1331; 77,3/11086 - ILC2: 51,4; 0,4/440,6) auf 8 (ILC1: 105,9; 0,6/2323 - ILC2: 2,1; 0/100,4) ¬und Tag 3 auf 13 (ILC1: 92,7; 4,33/1053 - ILC2:6,4; 1,0/35,9) bei Reifgeborenen, sowie ein Abfall von Tag 3 (71; 2,1/323,6) auf 13 (10,4; 1,3/82,8) für ILC3. In der Muttermilch Frühgeborener war dieser im Verlauf für ILC3 zwischen Tag 3 (53,1; 6,9/219) und 13 (5,3; 1,8/41,8) signifikant, allerdings nicht für ILC1 und 2.
Fazit
Die Menge von ILCs in der Muttermilch nimmt p.p. ab. In der Muttermilch Frühgeborener zeigte sich initial ein geringerer Anteil proinflammatorischer ILC1. Weitere Untersuchungen müssen klären, ob dies mit einer protektiven Funktion im unreifen Darm assoziiert ist.
Hintergrund:
Eine Heterotaxie beschreibt eine Verlagerung der Organe im Brustkorb oder Bauchraum von der rechten auf die linke Seite oder umgekehrt. Solche Fehlbildungen werden auch Lateralisationsdefekte genannt.
Der Begriff Heterotaxie wird für Patienten mit isoliertem Situs inversus verschiedenster Ausprägung verwendet, wobei hier oft auch Herzfehler und andere Organfehlbildungen beobachtet werden. Der Begriff leitet sich aus dem Griechischen ab und bezeichnet eine Rechts-Links-Transposition der Organe im Thorax und/oder Abdomen: "heteros" = verschieden und "taxis" = Anordnung. Dabei gibt es verschiedene Varianten eines Rechts-Links-Austausches:
a) komplett: Situs inversus (totalis) - d.h. alle sonst rechtsseitigen Organe liegen links und umgekehrt
b) partial: unvollständiger Situs inversus - d.h. nur ein Teil der Organe ist auf die Gegenseite verlagert
c) Situs inversus ambiguus - d.h. normal lateral liegende Organe sind in die Mitte verlagert
Die Häufigkeit aller Lateralisations-Defekte zusammen beträgt etwa 1/15 000 - 1/20 000.
Der vollständige Situs inversus bereitet als solcher keine Probleme. Dagegen kann der partielle Situs inversus u.a. mit Herzfehlern und Fehlbildungen der Nieren und Gallenwege sowie mit Mittelliniendefekten einhergehen. Asplenie und Polysplenie sind häufig.
Fallbericht:
Wir berichten den Fall eines reifen weiblichen Neugeborenen, 38+4/7 SSW, GG 3220g, APGAR 9/10/10 mit pränatal gestelltem Verdacht auf Heterotaxie-Syndrom bzw. Lateralisationsdefekt. Es erfolgte die stationäre Aufnahme des klinisch unauffälligen Kindes zur weiteren Abklärung: In der durchgeführten Sonographie konnte ein Situs inversus abdominalis mit einer rechtsseitigen Milz und mehreren kleinen Nebenmilzen (sogenannte linke Isomerie), sowie eine Azygosdrainage der unteren Körperhälfte bestätigt werden. In der Echokardiographie zeigte sich ein altersentsprechender Befund mit noch offenen fetalen Shuntverbindungen. Nahrungsaufbau und Gedeihen des Kindes gestaltete sich problemlos. Der Lateralisationsdefekt bedarf keiner spezifischen Therapie
Diskussion:
Die meisten Todesfälle bei Kindern mit Heterotaxie-Syndromen sind auf schwerwiegende Herzfehler zurückzuführen (z.B. double outlet ventricle). Bei einem Teil der Feten wird das postnatale Outcome auch durch die extrakardialen Fehlbildungen signifikant beeinflusst, dies entzieht sich jedoch häufig der pränatalen Diagnostik. Die Neonaten sollten deshalb auf Darmobstruktionen oder -fehlrotationen (Volvolus), Gallengangsatresien und Immundefizite überprüft werden, um so eine zeitnahe multidisziplinäre Therapie einleiten zu können.
Im späteren Leben kann es häufig auch zu Störungen des Reizleitungssystems (Arrhythmien) mit Notwendigkeit zur Schrittmacherimplantation kommen. Bei Asplenie besteht eine erhöhte Sepsiswahrscheinlichkeit (u.a. Pneumokokkenimpfung!).
Hintergrund:
Das Risiko für feinmotorische Entwicklungsverzögerungen ist bei sehr frühgeborenen Kindern (Gestationsalter (GA) < 32 Wochen (Wo)) erhöht (Prävalenz 40-60%, Bos et al. 2013). Eine Diagnosestellung erfolgt meist nach anamnestisch beschriebenen Schwierigkeiten im Alltag bspw. im Manipulieren von Objekten (Besteck, Kleidung) und anhand standardisierter Testung mit der Movement Assessment Battery for Children 2 (M-ABC-2). Es ist bisher nicht explizit untersucht worden, welche spezifischen Aspekte der Bewegung (Schnelligkeit, Koordination, Manipulation) die feinmotorische Leistung bei sehr früh- und reifgeborenen Kindern beeinflussen.
Fragestellung:
Gibt es Unterschiede zwischen sehr früh- und reifgeborenen Kindern im Vorschulalter? Lässt sich die feinmotorische Leistung durch spezifische Aspekte der Bewegung erklären?
Material und Methoden:
Es wurden bei sehr frühgeborenen (n=60, Mittelwert (M) GA=28,6 [23+6; 31+6] Wo, M Alter=5,9 (0,3) Jahre (J) , 50% Mädchen) und reifgeborenen Kindern (n=60, M GA=39,5 [38+0; 42+0] Wo, M Alter=5,9 (0,3) J, 50% Mädchen) im Alter von 5 bzw. 6 J folgende standardisierte Tests durchgeführt: M-ABC-2 (Subtest: Handgeschicklichkeit zur Erhebung der Feinmotorik), Motorische Leistungsserie (MLS, Subtests: Tapping zur Schnelligkeit; Stifte einstecken zur Manipulation) sowie klinische Ataxie-Skala (ICARS - International Co-operative Ataxia Rating Scale zur Koordinationsfähigkeit, hier ausschließlich die obere Extremität betreffend). Eine Analyse der Daten erfolgte mittels t-Test und multipler linearer Regression (SPSS).
Ergebnisse:
Sehr frühgeborene Kinder zeigten im Vergleich zu den reifgeborenen signifikant niedrigere Leistungen im M-ABC-2 (M=7,1 [95% CI 6,5-7,8]; M=9,4 [8,9-9,9]), Tapping (M=116,9 [113,0-120,9]; M=127,5 [124,3-130,7]), ICARS (M=10,4 [9,5-11,2]; M=7,0 [6,2-7,8]) und Stifte einstecken (M=70,2 [67,3-73,1]; M=66,0 [64,1-67,8]). Variationen in der Feinmotorikleistung im M-ABC-2 wurden statistisch signifikant erklärt durch die Variablen Gestationsalter (β=,318, p < .001) und Stifte einstecken/Manipulation (β=-,381, p < .001) sowie tendenziell durch ICARS/Koordination (β=-,161, p=.063). Es konnte kein signifikanter Effekt des Tapping (β=0,005, p=0,952) auf die feinmotorischen Fähigkeiten gezeigt werden. Das untersuchte Modell war signifikant (p < .001) und erklärte 43,4% der Varianz in der Feinmotorik.
Diskussion:
Sehr frühgeborene Kinder erzielen im Vergleich zu reifgeborenen geringere Leistungen in der Feinmotorik. Die Ergebnisse zeigen, dass die Geschwindigkeit einfacher Bewegungen bei Frühgeborenen reduziert ist, dies jedoch keinen signifikanten Effekt auf die feinmotorische Leistung ausübt. Die Aspekte Koordination und Manipulation erklären hingegen bedeutsame Unterschiede in der Feinmotorik, neben dem Gestationsalter. Diese Ergebnisse geben Hinweise darauf, dass zur Förderung der Feinmotorik eher komplexe Fertigkeiten trainiert werden sollten und weniger die Schnelligkeit der Bewegung.
Hintergrund:
Im Vergleich zu reifgeborenen Kindern haben moderate und späte Frühgeborene (FG) ein erhöhtes Risiko für eine nicht altersentsprechende Entwicklung mit der Notwendigkeit für Therapie- und Fördermaßnahmen in den ersten Lebensjahren (Woythaler, 2019; Vohr, 2013).
Fragestellung:
Wie häufig wird bei moderaten und späten FG die Indikation für Therapie- und Fördermaßnahmen zum Nachsorgezeitpunkt mit 6 und 12 Monaten (Mo) gestellt? Hat das Gestationsalter (GA) und die stationäre Aufenthaltsdauer (Tage von Geburt bis Entlassung) Einfluss auf die Indikationsstellung von frühen Therapie- und Fördermaßnahmen? Welche Maßnahmen werden empfohlen?
Material und Methoden:
Retrospektive Analyse aller Vorstellungen zur entwicklungsneurologischen Nachsorge von moderaten und späten FG (32+0 - 35+0 SSW) im korrigierten Alter von 6 und 12 Mo der Geburtsjahrgänge 2017/18 an einem Level I Zentrum. Ausgeschlossen wurden FG mit angeborenen Fehlbildungen oder Erkrankungen. Die Datenanalyse erfolgte mittels SPSS Statistics 26 (deskriptive Analyse und logistische Regression).
Ergebnisse (Stand Januar 2020):
154 (60,4%) Kinder von 255 überlebenden moderaten und späten FG stellten sich in der entwicklungsneurologischen Sprechstunde vor, davon 111 (72,1%) Kinder an beiden Nachsorgezeitpunkten (medianes GA: 33+6 SSW). Bei einem Drittel der vorgestellten FG (32,5%, N = 154) wurde im ersten Lebensjahr die Indikation für Therapie- und Fördermaßnahmen gestellt.
Die logistische Regressionsanalyse zeigt, dass sich die Indikation von Therapie- und Fördermaßnahmen nicht durch das Gestationsalter (b = -0.50, p = .832, OR = .95, 95% KI [0.58 - 1.55]) und die stationäre Aufenthaltsdauer (b = 0.03, p = .106, OR = 1.03, 95% KI [0.99 - 1.07]) vorhersagen lässt.
Im Alter von 6 und 12 Mo war Physiotherapie die häufigste empfohlene Therapieform (6 Mo: n = 40; 12 Mo: n = 16), gefolgt von Frühförderung mit 12 Mo (n = 15). Ergotherapie und Logopädie hingegen, zeigten sich im ersten Lebensjahr sehr wenig indiziert (n = 5). Bei 15,3% der Kinder wurde zu beiden Nachsorgezeitpunkten die Indikation zu Therapie- und Fördermaßnahmen gestellt, bei 12,6% nur mit 6 Mo und bei 7,2% nur mit 12 Mo.
Diskussion/Schlussfolgerung:
Die Indikationsstellung für Therapie- und Fördermaßnahmen ist auch bei moderaten und späten FG an diesem Zentrum mit 32,5% hoch. Die Notwendigkeit dafür lässt sich nicht aus dem Gestationsalter und der Aufenthaltsdauer prognostizieren.
Die Evaluation der Entwicklungsverläufe und der Therapieindikationen dieser FG bis ins Schulalter wird angestrebt.
Hintergrund: Frühgeborene zeigen eine langsamere Zunahme des Gewichts und der Körperlänge und erreichen auch im Erwachsenenalter eine geringere Größe als Reifgeborene. Allerdings gibt es keine Perzentilen für die Einordnung des Wachstums von sehr unreifen und extrem unreifen Frühgeborenen.
Fragestellung: Wie verläuft und unterscheidet sich die Gewichtsentwicklung von extrem unreifen (Geburt < 28. Schwangerschaftswoche) und sehr unreifen (Geburt 28.-31. Schwangerschaftswoche) Frühgeborenen in den ersten sechs Lebensjahren?
Material und Methoden: Im Rahmen des 5-Jahres-Follow-Up des German Neonatal Network wurden 2546 von 8237 in die Studie eingeschlossenen Kindern nachuntersucht. Dabei wurden die Wachstumsdaten aus den kinderärztlichen U-Untersuchungen aufgenommen. Von den 2546 Frühgeborenen waren 1007 der Gruppe der extrem unreifen und 963 der Gruppe der sehr unreifen Frühgeborenen zuzuordnen. Über die U-Hefte wurden auch die Wachstumsdaten von 160 Reifgeborenen aufgenommen, die als Kontrollgruppe dienen.
Mithilfe des Programms RefCurv wurden Perzentilen für die jeweiligen Gruppen erstellt.
Ergebnisse: Für die Auswertung ausgeschlossen wurden Kinder mit wachstumseinschränkenden Erkrankungen (z. B. chromosomale Erkrankungen, Cerebralparese) oder wachstumsbeeinflussender Medikamenteneinnahme (z. B. Wachstumshormone, Chemotherapie). In der Gruppe der extrem unreifen Frühgeborenen wurden 85 Kinder ausgeschlossen, bei den sehr unreifen Frühgeborenen 49 Kinder.
Am errechneten Geburtstermin unterschied sich das Gewicht (Median (P10-90)) der beiden Gruppen leicht. Die extrem unreifen Frühgeborenen wogen 3100 (2300-3800) Gramm, die sehr unreifen Frühgeborenen 3100 (2300-4000) Gramm. Die Kinder der Kontrollgruppe wogen bei der Geburt 3500 (3000-4100) Gramm.
Im korrigierten Alter von drei Monaten waren die extrem unreifen Frühgeborenen mit 5300 (4000-6500) Gramm leichter als die sehr unreifen Frühgeborenen mit 5500 (4400-6800) Gramm. Die Kontrollgruppe wog im Alter von drei Monaten 6250 (5300-7600) Gramm.
Im Alter von fünf Jahren war der Gewichtsunterschied von 17000 (14200-20500) Gramm bei den extrem unreifen zu 17200 (14400-20500) Gramm bei den sehr unreifen Frühgeborenen zwar geringer, aber nicht vollständig aufgeholt. Ein Aufholwachstum zur Kontrollgruppe gelang dabei nicht, die Reifgeborenen erreichten mit fünf Jahren ein Gewicht von 19400 (17000-22700) Gramm.
Schlussfolgerung: Die erstellten Perzentilen zeigen, dass sich die Gewichtsentwicklung sehr unreifer und extrem unreifer Frühgeborener unterscheidet. Vor allem die extrem unreifen Frühgeborenen nehmen langsamer zu und haben im korrigierten Alter von fünf Jahren im Median noch 200 Gramm Gewichtsdifferenz zu den sehr unreifen Frühgeborenen und 2,4 Kilogramm zu den Reifgeborenen. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass der Zeitpunkt der Geburt die Gewichtsentwicklung beeinflusst. Die spezifischen Perzentilen ermöglichen eine adäquate Beurteilung dieser Entwicklung.
Hintergrund: Intrauterine Wachstumsrestriktion (FWR) und Präeklampsie sind bekannte Schwangerschaftskomplikationen mit teilweise schwerwiegenden Auswirkungen auf Mutter und Kind. Etwa jede 100. Frau hat ein anamnestisches Risiko für die Entwicklung einer FWR oder Präeklampsie. Bei 82% bestätigt sich dieses durch eine kombinierte Risikoabschätzung. Neben einer intensiven medizinischen Überwachung und Behandlung ist auch die psychosoziale Unterstützung betroffener Frauen und Familien für einen möglichst guten mütterlichen und kindlichen Outcome indiziert. Im vom Innovationsfonds des G-BA geförderten Projekt „Feto-Neonataler Gesundheitspfad“ werden Risikoschwangere zu fest definierten Zeitpunkten von Gynäkologen, Pränatalmedizinern und Psychologen interdisziplinär und transsektoral versorgt. Die Geburtsplanung erfolgt in enger Abstimmung mit den Neonatologen, die bei Bedarf die Weiterversorgung der Neugeborenen übernehmen. Im Verlauf werden zudem niedergelassene Pädiater in den Versorgungspfad eingebunden.
Frage: Wie können Risikoschwangere im „Feto-Neonatalen Gesundheitspfad“ optimal psychologisch begleitet werden?
Methoden: In interdisziplinären, transsektoralen Diskussionsrunden wurden die Inhalte und Zeitpunkte für eine passgenaue psychologische Unterstützung während der Schwangerschaft und unmittelbar nach der Geburt basierend auf der aktuellen Datenlage diskutiert. Im Ergebnis sollen die modulbezogen standardisiert protokollierten Inhalte der psychologischen Begleitung u.a. der Durchführung von interdisziplinären Boardmeetings dienen.
Ergebnisse: Insgesamt fünf Module der psychologischen Begleitung wurden definiert. Sie beginnt bereits unmittelbar nach Diagnoseeröffnung in der Frühschwangerschaft (M1) und dient der Klärung des mütterlichen Hilfebedarfs; sie setzt sich zu einem späteren Zeitpunkt (M2) mit dem Ziel der Unterstützung bei der Bewältigung der Risikoschwangerschaft und der Organisation ggf. erforderlicher weiterführender psychosozialer Versorgung fort. Zur Entbindung und bei Frühgeburtlichkeit werden bindungsorientierte Angebote unterbreitet und die familiäre Adaptation gefördert (M3). Auch nach Entlassung werden die Familien weiter begleitet, um eventuelle psychische Auffälligkeiten der Mutter oder Regulationsschwierigkeiten des Kindes zeitnah (M4) und nach Jahresfrist (M5) zu detektieren und gegebenenfalls fachspezifisch zu versorgen.
Schlussfolgerungen: Die psychosoziale Begleitung im multiprofessionellen Team kann ein wichtiger Beitrag sein, um mögliche Folgen einer FWR oder Präeklampsie abzumildern und ein gesundes Aufwachsen der Kinder zu fördern. Der psychologische Beitrag im Projekt „Feto-Neonataler Gesundheitspfad“ wird diskutiert, hinsichtlich seiner Bedeutung gewichtet und ggf. vor dem Hintergrund der pfadgetreuen Versorgung der Risikoschwangeren neu justiert.
Background:
Neonatal sepsis is one of the most important causes of death in neonates. Compared to adults, neonates are much more susceptible to infections, what has been attributed to the “neonatal” state of the immune system. Mechanisms regulating the adaptation of the immune system from the neonatal to the adult state are only incompletely understood. During pregnancy, the fetus develops in a chronically hypoxic environment. For adult immune cells, hypoxia is an activation factor leading to increased phagocytosis, secretion of cytokines, adhesion, migration and survival. Until now, little is known about the impact of hypoxia on neonatal immune cells.
Hypothesis:
Compared to adult neutrophils, neonatal neutrophils show a decreased pro-inflammatory response to hypoxia.
Methods:
Polymorphonuclear neutrophils were isolated from peripheral blood of healthy adults (adult PMN) and from cord blood (CB-PMN). Cells were either cultured under normoxic conditions (21% O2, 5% CO2) or under anoxic/hypoxic conditions (Rushkinn InVivo2 400) for four hours. Surface receptors (CD11b, CD18), apoptosis (propidium iodide) and phagocytosis rates were analyzed by flow cytometry. Cells cultured during normoxia and anoxia were stimulated with GFP-expressing Escherichia coli for 1h, lysed for protein extraction and expression of the transcription factor hypoxia-inducible factor 1-alpha analyzed by western blot. Formation of neutrophil extracellular traps (NETs) were analyzed by immune fluorescence.
Results:
Preliminary results show that adult PMN upregulated expression of CD11b upon hypoxia, while CD-PMN did not. Expression of CD18 was unchanged in adult PMN and CB-PMN upon hypoxia. Further results are expected until the GNPI 2020 meeting.
Conclusion:
Chronic intrauterine hypoxia may lead to inactivation of pro-inflammatory pathways in neonatal neutrophils, thereby contributing to decreased host defense and increased susceptibility of infections.
Hintergrund: Die Ösophagusatresie ist mit einer Prävalenz von 1:2500-4500 Lebendgeburten eine seltene angeborene Fehlbildung des oberen Gastrointestinaltraktes. In über 90% der Fälle geht sie mit einer tracheoösophagealen Fistel einher. Zudem ist über die Hälfte der Ösophagusatresien mit anderen kongenitalen Fehlbildungen assoziiert. Primäres Therapieziel ist die zügige spannungsfreie Rekonstruktion des Ösophagus und der rasche orale Nahrungsaufbau. Bei Frühgeborenen stellt dies aufgrund der Unreife, der Größe und Enge der räumlichen Strukturen eine besondere Herausforderung dar.
Fragestellung: In dieser Kasuistik soll der Spontanverlauf nach primär nicht anastomosierbarer Ösophagusatresie eines Frühgeborene der 33. SSW dargestellt werden.
Kasuistik: Bei einem Frühgeborenen der 32+2. SSW mit einem Geburtsgewicht von 1490 g zeigte sich eine pränatal nicht diagnostizierte Ösophagusatresie Typ IIIb nach Vogt sowie eine knöcherne Choanalatresie beidseits. Es erfolgte zunächst am 2. Lebenstag das thorakostomische Clipping der distalen ösophagotrachealen Fistel und Anlage eines Gastrostomas. Bei dem Versuch der primären Anastomosierung der Ösophagusenden am 47. Lebenstag (38+6 SSW, Gewicht 3150 g) zeigte sich eine relativ hohe Spannung auf dem Gewebe. Die Ösophagushinterwand konnte adaptiert werden, eine vollständige Anastomose war jedoch wegen der Vulnerabilität des Gewebes nicht möglich, die Ösophagusenden wurden erneut mit Einzelknopfnähten verschlossen. Am 16. postoperativen Tag erbrach das Kind plötzlich milchige Nahrung. Radiologisch bestätigte sich eine suffiziente Kanalisierung des Ösophagus. Der orale Kostaufbau wurde begonnen, das Kind zeigt allerdings bisher kein adäquates Trink- und Schluckverhalten.
Diskussion: Der dargestellte Fall veranschaulicht eine spontane Ösophaguskanalisierung nach frustraner Anastomosierung bei einem Frühgeborenen mit Ösophagusatresie. Aufgrund der altersentsprechend kleinen und zarten Strukturen war eine chirurgische Rekonstruktion des Ösophagus primär nicht möglich. Intraoperativ wurde nur die Ösophagushinterwand adaptiert und zur Schienung belassen. In der Literatur wird eine spontane Nahtfistelung bei nicht anastomosierbarer langstreckiger Ösophagusatresie als ein selten angewandtes einzeitiges operatives Vorgehen beschrieben. Die Möglichkeit des Zuwartens nach partieller Adaptation kann daher im Einzelfall als Therapieoption einer Ösophagusatresie in Betracht gezogen werden.
Fazit: Wie der dargestellte Fall veranschaulicht, stellen seltene angeborene Fehlbildungen besonderes im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit des Patienten eine große Herausforderung in der interdisziplinären Betreuung der Patienten dar. Die eigene Dynamik des klinischen Spontanverlaufs birgt zudem eine unkalkulierbare Variable, die im Sinne einer Selbstheilung überraschen kann. Um diese Spontanheilung als Therapieoption zu etablieren, sollten weitere Studien an diesem definierten Patientengut geplant werden.
Hintergrund: NT-proBNP ist ein vor allem von den Kardiomyozyten sezerniertes Peptid, welches mit Frühgeburtlichkeit-assoziierten Erkrankungen, z. B. der BPB, korrelieren soll. NT-proBNP wird in unserer neonatologischen Einheit routinemäßig zu bestimmten Zeitpunkten (erste Lebenswoche, Lebenswoche 4 bis 6 und um die 36. SSW) bei allen Kindern mit einem Gestationsalter (GA) unter 32 Wochen bestimmt.
Fragestellung: Da Normalwerte für sehr unreife Frühgeborene nicht existieren und von der Bestimmungsmethode abhängen, war es das Ziel dieser retrospektiven Datenauswertung, orientierende Referenzwerte für die einzelnen Zeitpunkte für unsere Population und Methode zu definieren.
Methodik: Es wurden die Werte von 118 Frühgeborenen (FG) mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen ausgewertet. Die NT-proBNP Bestimmung erfolgte aus dem Serum mittels Cobas E801 (Roche Diagnostics) Analyser und dem Essay Elecsys proBNP II (Roche Diagnostics).Epidemiologische Daten wurden der Krankenakte entnommen.
Ergebnisse: das mediane Alter der FG betrug 26,5 SSW (IQR24,5; 29,2), 31% waren männlich. Die medianen NT-proBNP-Werte für den Zeitpunkt 1 Lebenstag 2-11 betrugen 3415 ng/l (1575; 8223), für den Zeitpunkt 2 Lebenstag 18-36 724 ng/l (438;1260) und für den Zeitpunkt 3 des korrigierten GA 34,3 - 40,3 Wochen 776 ng/l (491; 1036). Es wurden teilweise extreme Werte gemessen; um unphysiologische Einflussgrößen auszuschließen, wurden in einem zweiten Schritt nur die Werte der FG ausgewertet, die keine Infektion, keinen hämodyn. bedeutsamen Ductus, keine BPD, keine ROP > 2°, keine pulmonale Hypertonie sowie keine intestinale Komplikation im postnatalen Verlauf aufwiesen (= keine Komplikationen; n=33). Da zu beobachten war, dass das Gestationsalter einen Einfluss auf die Höhe des NT-proBNP Wertes in der ersten Lebenswoche hat, wurde für diesen Zeitpunkt 1 in < 28.SSW und > = 28 SSW unterschieden. Es wurden für den Zeitpunkt 1 für FG > 28 SSW mediane Werte von 1528 ng/l (range 350-7918), für FG < = 28 SSW von 6355 ng/l (range 1523-35000), sowie für den Zeitpunkt 2 für alle Kinder ohne Komplikationen 463 ng/l (range 199-1101) und für den Zeitpunkt 3 von 824 ng/l (148-2531) gemessen.
Schlussfolgerung: NT-proBNP Werte sind in den ersten postnatalen Tagen abhängig vom Gestationsalter und steigen mit zunehmender Unreife, danach sinken sie auf ein deutlich niedrigeres Niveau ab, welches zum errechneten Termin hin konstant bleibt bzw. leicht ansteigt. Es ist ein sehr breiter Range zu beobachten. Die von uns erhobenen Daten helfen uns bei der Einordnung gemessener NT-proBNP Werte, beispielsweise zur Bewertung einer pulmonalen Hypertonie bei BPD.
Hintergrund: NT-proBNP ist ein v. a. von Kardiomyozyten sezerniertes Peptid, das mit Frühgeburtlichkeits-assoziierten Erkrankungen wie der ROP, BPD, pulmonaler Hypertension oder hämodynamisch relevanten Ductus arteriosus korrelieren soll (1,2,3). NT-proBNP wird in unserer neonatologischen Einheit routinemäßig zu bestimmten Zeitpunkten (erste Lebenswoche, Lebenswoche 4 bis 6 und um die 36. SSW) bei allen Kindern mit einem Gestationsalter (GA) < 32 Wochen bestimmt.
Fragestellung: Ziel der retrospektiven Analyse war die Korrelation der NT-proBNP-Werte zu den einzelnen Messzeitenpunkten mit den Frühgeburtlichkeits-assoziierten Erkrankungen: frühe und späte Infektion, früher und später pulmonaler Hypertonus (PH), hämodynamisch relevanter Ductus arteriosus (hsPDA), ROP > 2°, BPD.
Methodik: Es wurden die Werte von 118 Frühgeborenen (FG) mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen ausgewertet. Die NT-proBNP Bestimmung erfolgte aus dem Serum mittels Cobas E801 (Roche Diagnostics) Analyser und dem Essay Elecsys proBNP II (Roche Diagnostics). Epidemiologische Daten wurden der Krankenakte entnommen.
Ergebnisse: das mediane Alter der FG betrug 26,5 SSW (IQR 24,5; 29,2), 31% waren männlich. In der univariaten Analyse zeigten sich signifikante Korrelationen eines erhöhten NT-proBNP-Werts zum Zeitpunkt 1 mit einer frühen Infektion in Lebensstunde 1-72 (median 9654 ng/l (IQR 2356; 33531) vs. (median 2981 ng/l (IQR 1545; 7388; p = 0,045) sowie einem hsPDA (median 7842 ng/l (IQR 2915; 14116) vs. (median 2670 ng/l (IQR 1515; 7612; p = 0,046). In der multivariaten Analyse zeigte sich ein signifikanter Einfluss des GAs und der frühen Infektion auf den NT-proBNP-Wert. Zum Zeitpunkt 2 korrelierte der NT-proBNP-Wert in der univariaten Analyse mit dem Vorhandensein einer BPD (median 1282 ng/l (IQR 815; 2665) vs. (median 504 ng/l (IQR 393; 724; p < 0,001) sowie einer ROP > 2° (median 3095 ng/l (IQR 1227; 4343) vs. (median 704 ng/l (IQR 419; 1101; p = 0,014). In der multivariaten Analyse zeigte sich ein signifikanter Einfluss der BPD auf den NT-proBNP-Wert. Zum Zeitpunkt 3 korrelierte der NT-proBNP-Wert in der univariaten Analyse mit dem Vorhandensein einer BPD, allerdings hatten hier die Kinder mit BPD niedrigere NT-proBNP-Werte (median 645 ng/l (IQR 408; 879) vs. (median 799 ng/l (IQR 665; 1211; p=0,042). In der multivariaten Analyse zeigte sich ein signifikanter Einfluss des GAs auf den NT-proBNP-Wert, allerdings hatten zu diesem Zeitpunkt die reifer geborenen Kinder höhere NT-proBNP-Level.
Sowohl bei der BDP und der ROP zeigten sich Korrelationen des NT-proBNP-Werts mit dem Grad der Erkrankung.
Diskussion und Schlussfolgerung: NT-proBNP Werte bei FG unterliegen zahlreichen Einflüssen und werden außer durch das GA vor allem durch eine frühe Infektion, einen hsPDA, eine BPD und ROP beeinflusst, korrelieren jedoch nicht mit BPD und PH zum Zeitpunkt 3. In unserem Kollektiv waren Werte < 400 ng/l zum Zeitpunkt 2 prädiktiv für das Nicht-Eintreten einer ROP und BPD.
Anhand eines weiblichen Neugeborenen soll das seltene Krankheitsbild der konnatalen Nasenagenesie vorgestellt werden.
In der Schwangerschaft fiel eine intrauterine Wachstumsrestriktion mit Polyhydramnion auf, sonographisch ergab sich der Verdacht auf eine Mittelgesichtshypoplasie. Das primäre Atemwegsmanagement nach primärer Sectio in der 38+4 SSW gelang mittels Schienung durch einen Güdeltubus bzw. im Verlauf mit einem Rachentubus ohne wesentliche Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz (APGAR 7/9/10, NapH 7.22, BE -11.6). Es bestanden zusätzlich eine Hypotrophie (GG 1810 g, < 1. P; KL 43 cm, < 1. P) und eine Mikrozephalie (KU 31 cm, < 1.). Neben der vollständigen Nasenagenesie fielen ein Hypertelorismus und ein gotischer Gaumen ohne Spalte auf. Ohren und Mundöffnung waren unauffällig. In der augenärztlichen Untersuchung zeigten sich ein beidseitiger Mikrophthalmus und ein beidseitiges Iriskolobom. In der Schädelsonographie und im MRT stellten sich unauffällige zerebrale Strukturen dar, es konnten jedoch weder Nasenhaupt- noch Nasennebenhöhlenanlagen nachgewiesen werden. Die Nahrungsaufnahme wurde zunächst mit einer orogastralen Sonde sichergestellt, durch Trinktraining und einen speziellen Schnuller konnten im Verlauf eine zunehmend bessere Koordination und Trinkleistung erzielt werden. Im Alter von 3 Monaten konnte das Mädchen mit Magensonde zur Teilsondierung und unter Heimmonitoring nach Hause entlassen werden.
Der sich bei assoziierten Fehlbildungen ergebende Verdacht auf ein Bosma-Arhinie-Mikrophthalmie-Syndrom (BAMS) wurde humangenetisch durch den Nachweis einer heterozygoten de novo Neu-Mutation im SMCHD1-Gen bestätigt (c1043A > G; pHis348Arg).
Diskussion:
Die angeborene Nasenagenesie ist mit bislang circa 50 beschriebenen Fällen extrem selten. Aus neonatologischer Sicht ist oftmals die initiale Kreißsaal-Versorgung eine Herausforderung. Neugeborene sind obligate Nasenatmer, so dass das Fehlen der Nase ein rasches respiratorisches Versagen mit akutem Interventionsbedarf zur Folge haben kann. Patienten mit Nasenagenesie werden häufig unmittelbar postpartal intubiert und elektiv tracheotomiert. Bei fehlender respiratorischer Problematik und Nahrungsaufnahme mit perzentilengerechtem Wachstum besteht jedoch keine dringliche Indikation zur frühzeitigen plastisch-chirurgischen Versorgung, insbesondere da diese mit Gefahren wie Sepsis und Wachstumsstörungen im Mittelgesicht behaftet ist. Zur Überbrückung bis zur Nasenrekonstruktion nach Wachstumsabschluss kann eine Versorgung mittels Epithese im Vorschulalter für die psychosoziale Entwicklung vorteilhaft sein.
Die Nasenagenesie ist häufig mit fazialen Stigmata im Rahmen des BAMS vergesellschaftet. Die diesem Syndrom zugrundeliegende Mutation befindet sich im SMCHD1-Gen, welches eine Schlüsselfunktion in der Embryogenese der menschlichen Nase spielt. Auf Proteinebene führt diese Mutation zum Austausch einer Aminosäure und führt zu einer gesteigerten Funktion des SMCHD1-Proteins.
Hintergrund:
Die „Thorax-Larynx-Becken-Dysplasie“ - auch Barnes-Syndrom genannt - ist charakterisiert durch das gemeinsame Auftreten einer Thoraxdystrophie, einer Larynxstenose und einer Beckenhypoplasie und wird autosomal dominant mit variabler Penetranz vererbt. Die Patienten leiden unmittelbar postnatal an einer schweren respiratorischen Insuffizienz, die eine Intubation und bei Langzeitbeatmung im Verlauf eine Tracheotomie erforderlich macht. Die Prävalenz ist unklar; in der Literatur sind bisher weniger als 10 Fälle beschrieben.
Fallbericht:
Wir berichten von einem reifen männlichen NG (39+6 SSW, 3125 g, Apgar: 1‘ 1, 5‘ 4, 10‘ 5) mit postnataler Ateminsuffizienz. Unauffällige Familienanamnese bis auf chronische Hepatitis B der Mutter, Eltern nicht konsanguin. Regelrechter Schwangerschaftsverlauf bis auf Polyhydramnion. Entbindung per eiliger Sectio bei pathologischem CTG. Morphologisch kleiner Thorax und ausladendes Abdomen. Im Rahmen der Erstversorgung nur insuffiziente Thoraxexkursionen und Oxygenierung (SpO2 75%) trotz hoher Beatmungsdrücke (PIP 45 mmHg, PEEP 6 mmHg, FiO2 1,0) bei nichtinvasiver Beatmung mittels nasopharyngealem Tubus. Die Intubation gelang bei subglottischem Widerstand erst mit Führungsstab (Tubus 25 mm Innendurchmesser) in LM 60, kurz vor der Entscheidung zur Notfalltracheotomie. Aufgrund des kleinen Thorax sowie persistierender fetaler Zirkulation protrahiert schwierige Beatmungssituation mit hohem Druck- und Sauerstoffbedarf sowie Notwendigkeit der Therapie mit iNO, Sildenafil, Iloprost und Bosentan. An LT 34 wurde ein Tracheostoma angelegt. Anschließend war eine Reduktion der Beatmungsparameter mit NAVA-Beatmung möglich. Im Alter von 6 Monaten konnte der Junge mit Heimbeatmung in eine Anschlussheilbehandlung entlassen werden. Dort gelang die Entwöhnung von der Heimbeatmung.
Zusammenfassung:
Aufgrund des deutlich verkleinerten, glockenförmigen Thorax, einer Larnyxstenose und eines sehr schmalen Beckens besteht bei unserem Patienten klinisch der dringende Verdacht auf ein Barnes-Syndrom. Ein isolierter Gendefekt dieser Erkrankung ist bisher nicht bekannt, sodass die Diagnose klinisch zu erfolgen hat. In der Literatur sind sehr wenige Fälle beschrieben. Bei einigen Kindern kam es bereits im Säuglingsalter zu einem letalen Verlauf, andere Kinder erlangten im Verlauf nach operativer Korrektur mit laryngotrachealer Rekonstruktion und Rückverlagerung des Tracheostomas eine gute Lebensqualität. Eine Langzeitprognose für unseren Patienten ist daher schwierig. Bei familiärer Belastung, sollte bei weiteren Schwangerschaften ein Exit-Procedure als Geburtsmodus in Betracht gezogen werden.
Hintergrund: Eine thyreotoxische Krise ist eine lebensbedrohliche Differentialdiagnose einer fetalen Tachykardie. Bei inadäquater Behandlung kann die weitere Entwicklung erheblich beeinträchtigt sein.
Kasuistik: Bei einem wegen fetaler Tachykardie bis 230/min in der 25+1. Schwangerschaftswoche geborenen hypotrophen Frühgeborenen (Geburtsgewicht 475 Gramm) wurde im Alter von 30 Stunden die Diagnose einer Thyreotoxikose durch maternale TSH-Rezeptorantikörper gestellt (Mutter erkrankt an multipler Sklerose und Morbus Basedow, Z.n. Thyroidektomie, euthyreote Stoffwechsellage unter Substitution). Pränatal erfolgte unter der Verdachtsdiagnose einer fetalen Anämie eine intrauterine Transfusion. Eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol wurde für insgesamt 45 Tage durchgeführt. Unter zusätzlicher L-Thyroxinsubstitution konnte ein euthyreote Stoffwechsellage, normofrequente Herzfrequenz und eine gute Gewichts- und Kopfumfangsentwicklung erreicht werden. Die Patientin konnte am 80. Lebenstag im Gestationsalter von 36+4. Schwangerschaftswochen entlassen werden und entwickelt sich seit dem sehr gut.
Schlussfolgerung: Auch bei extrem hypotrophen und unreifen Frühgeborenen kann durch eine thyreostatische Therapie einer tyreotoxischen Krise eine gute Entwicklung gewährleistet werden. Diese erfordert eine rasche Diagnosestellung, auf der Basis einer fundierten Anamnese.
Hintergrund: Gestational alloimmune liver disease (GALD) ist eine häufige Ursache des neonatalen Leberversagens. Pathophysiologisch kommt es zu einer bereits im Feten auftretenden Schädigung von Hepatozyten durch mütterliche Antikörper. Typischerweise liegt ein schweres Krankheitsbild mit ausgeprägter Koagulopathie, Zeichen portaler Hypertension und extrahepatischer Eisenüberladung (neonatale Hämochromatose) vor. Die Therapie stützt sich auf intravenös verabreichte Immunglobuline (IVIG) sowie Blutaustauschtransfusionen.
Fall: Wir berichten von einem eutrophen Neugeborenen einer G2P2 mit 38 + 6 Schwangerschaftswochen, unauffällige Schwangerschaftsanamnese, Geburt per Resectio caesarea, komplikationslose Primäradaptation. Am 1. Lebenstag manifestiertes neonatales Leberversagen mit Koagulopathie (INR maximal 2,55, trotz Vitamin K i.v.), Hypoglykämien, Laktatazidose und Hypothermie. Klinische Stabilisierung unter symptomatischer Intensivtherapie (Transfusion von FFP und EK, Substitution von Vitamin K, HFNC, kurzzeitig antibiotische Therapie bis zum Ausschluss einer Neugeboreneninfektion). Im Rahmen der ätiologischen Abklärung kein Hinweis auf eine infektiologische (HSV, Parecho-, Entero-, Adenovirus, HHV 6, Parvovirus, Hepatitis A/B negativ), metabolische (kein H. a. Tyrosinämie Typ 1, Galaktosämie, einen Harnstoffzyklusdefekt oder eine Fettsäureoxidationsstörung, normwertiges Alpha-1 Antitrypsin, unauffällige genetische Abklärung hinsichtlich eines mitochondrialen DNA-Depletionssyndroms), ischämische oder septische Genese des neonatalen Leberversagens. Zusätzlich kein H. a. Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) oder Leukämie. Bei V. a. GALD (AFP 158120 ng/ml, Ferritin 6851 ng/ml, offener Ductus venosus Arantii) zweimalige Gabe von IVIG. Der Nachweis einer hepatischen und pankreatischen Eisenüberladung in der MRT sowie einer für eine GALD typischen intraazinären Siderose in Speicheldrüsenparenchym der Unterlippe sicherten die Diagnose. Anschließend erneute Gabe von IVIG. Bei gutem klinischem und laborchemischem Ansprechen Verzicht auf eine Blutaustauschtransfusion. In der ambulanten Nachsorge zeigte sich ein sich regelrecht entwickelnder Säugling ohne klinische oder laborchemische Hinweise auf eine erneute hepatische Störung. Der Mutter wurde im Falle einer weiteren Schwangerschaft die prophylaktische Gabe von IVIG empfohlen.
Diskussion: Die differentialdiagnostische Abklärung bei neonatalem Leberversagen ist umfangreich, muss aber rasch und umfassend erfolgen, da kausale Therapieansätze je nach Ursache (v. a. HSV-Infektion, Tyrosinämie, Galaktosämie, HLH, Leukämie) verfügbar sind. Schon bei Verdacht auf das Vorliegen einer GALD sollte eine Behandlung mit IVIG eingeleitet werden. Bei sehr gutem Ansprechen auf IVIG verzichteten wir auf eine unter Umständen nebenwirkungsreiche Blutaustauschtransfusion. Dies ist durchaus diskussionswürdig, da die Blutaustauschtransfusion (bei gesicherter GALD) in der Literatur als Standardtherapie empfohlen ist.
In preterm infants different mechanisms injuring the immature lung lead to Bronchopulmonary Dysplasia (BPD), characterized by failed development of the gas exchange area including the lung vascular bed. 1 in 4 preterm infants with moderate/severe BPD develop pulmonary hypertension (PH), associated with high morbidity and mortality. Despite clinical significance, diagnosis mainly relies on echocardiography with limited sensitivity in these patients. Early markers and imaging alternatives for routine diagnostics are missing, making individualized therapy and follow-up care impossible.
In order to improve clinical decision making, we aim to find a routinely applicable diagnostic tool for sensitive detection of early stages of lung vascular disease. 89 prospectively included preterm infants < 32 weeks gestational age (GA) of the AIRR study cohort (195-07) were subjected to advanced lung 3T MRI (Magnetom Skyra Siemens) at the time of BPD diagnosis (36 weeks GA).
Pulmonary arterial (PA)Flow was quantified (Argus-Flow, SiemensHealthcare) blinded to clinical data in a phase contrast sequence (30 images per lung). To judge the individual degree of BPD as indicated by lung MRI, we assessed structural disease characteristics in a newly developed score on a 5-point Likert scale next to comprehensively monitoring the clinical course. Based on the annotated areas of both pulmonary arteries vascular area, velocity, blood flow over range/per minute, (net)forward/reverse volume (normalized to body surface area) were calculated as flow parameters.
Echocardiographic findings at different time points in a subgroup of the infants next to right heart volumetry gained by MRI were compared to PA-Flow for validation.
Aiming to identify potential biomarkers for the early detection of BPD, proteomic data from plasma (SomaLogic), urine and tracheal aspirate specimen (label-free LC-MS/MS-based comparative proteomics) were obtained in the infants´ first week of life.
First analyses show a decreased PA-Flow in BPD-infants and reduced flow correlated with the days of oxygen supplementation and mechanical ventilation. Echocardiography reveals a negative correlation of right ventricle prominence and PA-Flow. Considering the MRI lung score, the wide range of PA-Flow data in groups with similar interstitial and emphysematous changes points towards a potential ‘vascular BPD phenotype‘ underlying the process of lung remodeling. When compared with plasma proteome results, reduced PA- flow is associated with a significant increase in markers of angiogenesis, vascular injury, matrix remodeling and inflammation, e.g. PTHrP, PKCA, Siglec14, IL17F.
In summary, PA-Flow measurements in preterm infants are feasible and correlate with the presence of BPD. More detailed analyses indicate subgroups of infants with more severe reduction in PA-Flow independant of lung remodeling. Using differences in lung perfusion, promising biomarkers were identified as potential indicators of vascular disease.
Background: The randomized controlled ELVIS trial [1] aims to answer the question whether earlier or later neurosurgical interventions for preterm infants with posthaemorrhagic ventricular dilation (PHVD) are better.
Patients/Methods: Multicentre randomized clinical trial performed from 2006-2016. Random sample of n=126 preterm infants ≤ 34 weeks gestational age (GA). Study infants with progressive PHVD were randomized in two groups: i) intervention at a smaller ventricle size cut off (ventricular index (VI) >97th centile and anterior horn width (AHW) >6 mm), or ii) larger ventricular size (VI>97th centile + 4 mm and AHW >10 mm). Intervention was performed starting with up to 3 LPs followed by insertion of a ventriculostomy access and CSF tapping aiming for VI ≤ 97th centile. Neurodevelopmental follow up was performed at 24 month corrected age (Bayley scales of Infant and Toddler development).
Primary outcome: Death and /or cerebral palsy and/or Bayley Scales cognitive/motor score < -2 SD.
Results: Bayley assessment was performed in n=113 infants at 25 month corrected age (mean). The adverse composite outcome was seen in 21/58 (36%) infants in the low-threshold group, and 28/55 (51%) in high-threshold. Infants in the low-threshold group had a decreased risk of composite outcome after correcting for GA and haemorrhage severity (adjusted odds ratio: 0.33, 95% confidence interval [CI], 0.13 to 0.87, p=0.026). Infants in the low-threshold group who required a ventriculo-peritoneal shunt, had cognitive and motor scores similar to those without, while in the higher-threshold group those with ventriculo-peritoneal shunt had lower cognitive and motor scores than those without (crude mean difference: 21, 95% CI [7 to 36] and 20 [7 to 34], respectively).
Conclusion: The study suggests that earlier intervention may reduce death and severe neurodevelopmental disability in preterm infants with progressive PHVD.
Frühgeburtlichkeit ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für psychointellektuelle und kognitive Entwicklungsstörungen assoziiert. In vorigen in vivo Versuchen zeigten, dass neonatale Hyperoxie bei juvenilen Mäusen zu einer reduzierten Dendritogenese von Pyramidenzellen im sensomotorischen Kortex führt. Die Applikation von Erythropoetin (EPO) verhinderte diese schädigenden Einflüsse von Hyperoxie auf dendritisches Wachstum. In der vorliegenden Arbeit wird nun untersucht, ob die Hyperoxie-induzierte neuronale Veränderungen kortikaler Pyramidenzellen das spätere Verhalten bei jungen Mäusen beeinflussen können und ob EPO das Lernverhalten und die kognitiven motorischen Lesitungen verbessern kann.
Fünf Tage alte gesunde C57BL/6-Mäuse werden zusammen mit einem Muttertier in eine Kammer (OxyCyclerBioSpherix, Lacona, NY, USA) über einen Zeitraum von 48 Stunden einer hohen Sauerstoffkonzentration von 80 % in der Atemluft ausgesetzt. Die erste Gruppe wurde unbehandelt der Hypoxie unterzogen (n = 17). Die zweite Gruppe (n = 15) erhielt gleich zu Beginn nach 24 h und nach 48 h parallel zur Hyperoxie-Exposition gesamt drei gaben EPO muit jeweils 5000 I.E./kg KG s.c. Die dritte Gruppe diente als unbehandelte Kontrollgruppe an Raumluft (n = 18). Ab einem jungen Erwachsenenalter von 45 Tagen wurden die Verhaltenstests bei den Mäusen durchgeführt. Mittels „Beam Walking“ Test wurden Motorik und Koordination der Mäuse untersucht. Der „Barnes Maze“ Test wurde zur Analyse von Gedächtnisses und Lernverhalten durchgeführt. Der „Social Proximity“ Test diente zur Beurteilung des Sozialverhaltens der Mäuse.
Der Beam Walking Test zeigte eine signifikant erhöhte Anzahl (p < 0.05) von Schrittfehlern (Abrutschens einer Hinterpfote bei der Überquerung des Holzstabs) im Vergleich zu den Kontrolltieren. Die Applikation von rEPO konnte die motorische Defizite bei den Mäusen nach neonataler Hyperoxie komplett verhindern (p < 0.05 versus Hyperoxie ohne EPO). Bei der Auswertung des Barnes Maze Tests benötigten die Tiere nach der Hyperoxie-Exposition signifikant mehr Zeit bis zum Finden des Ziellochs bei den Trainingstagen (Lernfähigkeit) und an beiden Testtagen (Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis). Im Gegensatz dazu führt EPO-Behandlung zur signifikanten Verbesserung der Lernkurve und Gedächtnisleistung. Im Social Proximity Test ergab sich eine Tendenz zu verminderten direkten Kontakten von Hyperoxie-Mäusen zu fremden Mäusen und eine Prävalenz zu stressähnlichem Verhaltensmuster in der Hyperoxie-Gruppe. Die Therapie mit rEPO wies keinen relevanten Effekt auf das natürlichen Sozialverhalten der Tiere nach.
Neonatale Hyperoxie führt bei jungen erwachsenen Mäusen zur motorischen Koordinationsstörungen, Lerndefiziten und Gedächtnisstörungen. Derartige Veränderungen waren durch Behandlung mit EPO vollständig zu verhindern. Durch die vorliegende Studie wird eine neuroprotektive Wirkung von EPO auf die Hirnentwicklung untermauert.
Hintergrund: Es ist bekannt, dass Licht vielfältig wirkt–visuell, emotional und biologisch. Das hormonelle System des Menschen und die innere Uhr werden durch Licht mit der Außenwelt synchronisiert. Obwohl die Beleuchtungsstärke (BS) zwischen 10.000 (bewölkt) und 100.000 lx (sonnig) liegt, erreicht die BS nur 200 bis 300 lx in geschlossenen Räumen ohne künstliche Beleuchtung. Unphysiologische Beleuchtung kann durch Störung des circadianen Rhythmus Einfluss auf das Outcome der kritisch Kranken nehmen.
Fragestellung: Den Status der Beleuchtung auf neonatologischen und pädiatrischen Intensivstationen unter Tageslicht und unter künstlicher Beleuchtung zu evaluieren.
Material und Methoden: Wir haben 7 Stationen in 4 Zentren in NRW in diese Studie eingeschlossen. Die BS auf Augenebene der Patienten und der Pflegepersonen wurden mit Hilfe eines Luxmeters an 82 Bettplätzen zu 3 Tageszeiten gemessen: Vormittag (V), Nachmittag (N) und Abend (A). Außerdem wurden die BS der Untersuchungsleuchte auf Augenebene der Patienten in einem 70 cm Abstand erhoben.
Ergebnisse: Es wurden insgesamt 1022 Messungen dokumentiert. Unter Tageslicht (V und N) waren die mediane BS (IQR) sowohl für die Patienten als auch Pflegepersonal unter dem empfohlenen EU-Normwert 100lx (V:46lx (18-75) und N:35lx(18-78); V:47lx (25-87) und N:47lx (29-79)). Die exponierte BS der Patienten und des Pflegepersonals zeigte keine circadiane Änderung zwischen V und N (p=0.656 und 0.994). Obwohl die exponierte BS des Patienten und Pflegepersonals abhängig vom Wetter war (sonnig vs. bewölkt, p=0.048 und p < 0.001), hatten 82.3% der Patienten und 81.8% des Pflegepersonals eine BS unter 100lx an einem sonnigen Tag. Es bestand eine signifikante negative Korrelation zwischen der exponierten BS und dem Abstand vom Fenster des Bettplatzes oder des Pflegepersonals (Korr: -0.344 und -0.282, p < 0.001).
Wir haben auf den Intensivstationen 7 unterschiedliche Untersuchungslampen identifiziert. Bei 3 Modellen konnte man die Lichtfarbe (blau, weiß oder gelb) und die Lichtstärke einstellen: Min. BS variierte zwischen 720 und 6093lx und max. BS zwischen 3747 und 25720lx je nach Lichtfarbe. Bei 4 Modellen gab es nur 2 Einstellungsmöglichkeiten für die Beleuchtungsstärke. Ihre BS variierte zwischen 50 und 904 lx (median 145lx, 395lx, 625lx und 945lx).
Diskussion: Die Ergebnisse unserer Studie zeigten, dass die Lichtexposition der Patienten und des Pflegepersonals auf neonatologischen und pädiatrischen Intensivstationen nicht nur deutlich unter der natürlichen Tageslichtstärke, sondern auch unter dem empfohlenen EU-Normwert von 100lx liegt. Die BS der Untersuchungsleuchten auf den Intensivstationen variiert sehr stark und manche Modelle zeigen eine unphysiologische hohe BS für die Abend- und Nachtzeit.
Schlussfolgerung: Die erhobenen Daten sollen als Grundlage dienen die Lichtbedingungen auf Kinder-Intensivstationen den physiologischen Erfordernissen anzupassen und damit das Outcome der Patienten zu verbessern.
Hintergrund: Die Melatoninsynthese in der Epiphyse wird unter physiologischen Bedingungen durch den Licht-Dunkel-Wechsel beeinflusst. In welchem Maß Licht nicht-visuell wirksam ist, hängt von der Bestrahlungsstärke (BS), der Farbtemperatur, der Tageszeit und der Bestrahlungsdauer ab. Die zirkadiane Fluktuation von Melatonin (MT) ist essenziell für die Synchronisation des biologischen Tagesrhythmus. Es ist bekannt, dass MT als lipophile Substanz die Plazenta passiert und so der zirkadiane Rhythmus der Mutter auf den Fetus übertragen wird. Bisher liegen keine wissenschaftlich belegten Daten über die Beleuchtungsbedingungen und ihren Effekt auf den Rhythmus von MT bei Früh- (FG) und reifen Neugeborenen (NG) während ihres Aufenthaltes auf der neonatologischen Intensivstation (NICU) vor.
Ziel: Die Lichtexposition und den zirkadianen Rhythmus von MT der FG/NG auf einer NICU zu evaluieren.
Methoden und Patienten/Materialien: Wir haben 12 FG und 25 NG in diese Studie eingeschlossen. Das mediane (Range) Gestationsalter betrug 35.9 SSW (25.1-41.3). Die exponierte BS (Lux, lx) und die Farbtemperatur (FT) des Lichtes wurden durch ein Lichtdosimeter (Hochschule Luzern, Schweiz), auf Augenebene der Patienten gemessen und gespeichert. Eine BS > 300 lx wurde als eine adäquate BS am Vormittag (V) und Nachmittag (N), eine BS >100 lx oder eine FT über 3500 Kelvin (K) als eine unphysiologische BS am Spätabend (ab 21.30) und in der Nacht (bis 7.00 Uhr) definiert. Sammelurinproben für die Bestimmung des MT-Rhythmus wurde nur bei Patienten mit einem Harnblasenkatheter (n=26) gesammelt.
Ergebnisse: Wir haben an 314 Patiententagen den BS von 36 Patienten dokumentiert. Am V (11lx (3-28) und N (14lx (5-32) lagen die mediane BS (IQR) deutlich unter dem empfohlenen EU-Normwert von 100 lx. Nur an 8.3% der Patiententagen wurden am V und an 3.4% der Patiententagen am N über 30 Minuten eine BS >300 lx erreicht. In der Nacht wurde bei 24.4% der Patiententagen mehr als 10 Minuten eine BS > 100lx beobachtet. Obwohl die FT der exponierten Beleuchtung in der Nacht (3987 K (3324-4680)) signifikant geringer als die FT der Beleuchtung am V und N (4362 K (3920-4738) und 4299 K (3902-4662), p < 0.001) war, erreichte die Patienten in der Nacht meist ein neutralweiß (4000 K) FT, der ab der Abendzeit unphysiologisch ist.
Die Mediane (IQR) MT-Ausscheidung unterscheiden sich nicht zwischen dem Nachmittag (1200-1600), Abend (2000-0000) und der Nacht (0400-0800) (65.8 (25.6-129.2), 77.2 (33.4-141.6) und 64.9 ng/4h (28.9-145.0); p > 0.05). Die MT-Ausscheidung war nicht signifikant unterschiedlich zwischen FG und reifen NG.
Diskussion: Die Lichtexposition der Neugeborenen auf der NICU liegt nicht nur deutlich unter der Tageslichtstärke, sondern auch unter dem empfohlenen EU-Normwert von 100 lx. Die FT der Untersuchungsleuchte am Bettplatz variieren sehr stark voneinander und haben unphysiologische BS und FT für die Abend- und Nachtzeit. Sowohl FG als NG zeigen keinen zirkadianen MT-Rhythmus.
Hintergrund:
Trotz enormer Fortschritte in der Neonatologie, kommt es immer noch zu einer beträchtlichen Anzahl von Sterbefällen.1 Ein Teil der Kinder stirbt, nachdem zuvor eine Entscheidung über eine Therapiezieländerung getroffen wurde. In der AWMF-Leitlinie „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit“ wird das Modell der Shared-Decision Making (SDM) favorisiert.2
Fragestellung:
Im Gegensatz zur Kinder-Intensivmedizin gibt es in der Neonatologie bisher keine Untersuchungen, inwieweit SDM in der Neonatologie vor der Entscheidung zur Therapiezieländerung umgesetzt wird.
Methodik:
In einer prospektiven Studie wurden Arzt-Eltern-Gespräche aufgezeichnet, transkribiert, und mit Hilfe einer qualitativen Inhaltsanalyse analysiert. Bei der Analyse wurde der Kodierleitfaden von de Vos et al. verwendet und durch weitere Kodes ergänzt.3
Ergebnisse:
Es wurden 9 Fälle und 11 Gespräche mit 6 verschiedenen Ärzten aufgezeichnet. Bei den Gesprächen waren beide Eltern und manchmal die zuständige Pflegekraft, eine Psychologin oder Seelsorgerin anwesend. Die betroffenen Kinder waren 6 extrem Frühgeborene ( < 30+0 SSW) und 3 Reifgeborene. In 3/11 Gespräche wurden alle Stadien der Entscheidungsfindung durchlaufen. Ein Informationsaustausch fand in allen Gesprächen statt, die Abwägung von Gründen für unterschiedliche Behandlungsoptionen in 5 der Fälle und in 3 Fälle wurde eine Entscheidung getroffen. In 5 Fälle wurde über mögliche Situationen gesprochen, in denen eine Entscheidung notwendig werden würde, gleichzeitig aber betont, dass dies jetzt noch nicht der Fall sei. In 8 Gespräche fand keine explizite Kommunikation bezügliche eine Entscheidung statt. In 4 Fälle wurde die Entscheidung ‚vertagt‘, mit der Begründung, dass das Kind den weiteren Weg zeigen soll. Ärzte hatten den größten Gesprächsanteil (70-93% der Zeit), Eltern wurden oft lediglich am Anfang des Gesprächs um ihre Einschätzung gebeten und fragten, unterstützt durch eine explizite Aufforderung zu Fragen, im Laufe des Gespräches vorwiegend medizinische Einzelheiten nach.
Diskussion:
Gemessen am SDM-Modell von de Vos fand in den bisher untersuchten Gesprächen keine SDM statt. Stattdessen bestanden die Gespräche vorwiegend aus einem Austausch über medizinische Informationen und Prognose. Eine Zurückhaltung bezüglich einer gemeinsamen Entscheidungsfindung kann darin begründet sein, dass Neonatologen es als ihre Aufgabe sehen, Eltern als Mitbetroffene vor einer Verantwortungsübernahme als Mit-Entscheidungsträger zu behüten. In einigen Fällen wurde sowohl ausgehend von Eltern als von Ärzten das Kind als ‚Mitentscheider‘ angeführt.
Schlussfolgerung:
In den bisher erfassten Gesprächen mit Eltern von schwerstkranken Früh- und Neugeborenen betreiben Neonatologen keine gemeinsame Entscheidungsfindung. Wir brauchen eine Diskussion darüber, ob das SDM-Modell nach de Vos et al. geeignet ist, in Gesprächen zur Entscheidungsfindung über Therapiezieländerung auch in der Neonatologie Orientierung zu geben
Hintergrund und Fragestellung: Die Grauzone, in der sowohl ein aktives Vorgehen als auch eine palliative Behandlung für die Frühgeborenen nach gemeinsamer Entscheidungsfindung mit den Eltern vertretbar ist, wird in der aktuellen AMWF Leitlinie 024-019 (2014) „Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit“ mit 22+0 bis 23+6 Schwangerschaftswochen definiert. Das Geburtsgewicht hat eine ähnliche Vorhersagekraft für das Überleben wie das Gestationsalter. In dieser retrospektiven Analyse wird das 1-Jahres Überleben aktiv behandelter Frühgeborener mit einem Gestationsalter (GA) von 22 und 23 Wochen oder einem Geburtsgewicht unter 400g dargestellt.
Methoden: Alle Frühgeborenen mit einem GA von 22+0 bis 23+6 Wochen sowie alle mit einem Geburtsgewicht unter 400g der Jahrgänge 2006-2019 wurden aus den Datensätzen des Patientendatenmanagementprogramms identifiziert. Die Anzahl der palliativ behandelten Kinder, der während des ersten Aufenthaltes sowie der im ersten Lebensjahr verstorbenen wurden erfasst. Die 1-Jahres Überlebensraten der aktiv behandelten Kinder wurden in Abhängigkeit von Gestationsalter und Geburtsgewicht analysiert.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 95 Frühgeborene lebend geboren. Primär palliativ versorgt wurden 13/26 mit einem GA von 22 Wochen (50%), 9/56 mit einem GA von 23 Wochen (16%) und 3/19 mit einem Geburtsgewicht unter 400g (16%). Von den aktiv behandelten Frühgeborenen in der Grauzone überlebten mit 22 Wochen 8 (62%) und mit 23 Wochen 35 (74%). Von den aktiv behandelten Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 400g überlebten 9 (56%). Nur 6 lebend Geborene mit 22 und 23 Wochen hatten ein Geburtsgewicht unter 400g, 4 wurden aktiv behandelt, nur 1 Kind überlebte (25%). Dagegen überlebten 75% der Frühgeborenen mit 22 und 23 Wochen und einem Geburtsgewicht von 400g oder mehr. Die Überlebensrate für aktiv behandelte Frühgeborene mit einem GA >= 24 Wochen (Range 24-28 Wochen) und einem Geburtsgewicht unter 400g betrug 67% (8/12).
Diskussion und Schlussfolgerung: Das Geburtsgewicht ist neben dem Gestationsalter ein wesentlicher Faktor für die Überlebenschancen sehr kleiner Frühgeborener. Bei einem Geburtsgewicht unter 400g ist die Überlebensrate aktiv behandelter Frühgeborener mit einem GA >= 24 Wochen vergleichbar mit der Überlebensrate von Frühgeborenen mit einem GA von 22 und 23 Wochen, aber einem Geburtsgewicht von 400g oder mehr. Diese Tatsache sollte bei der Entscheidungsfindung an der Grenze der Lebensfähigkeit berücksichtigt werden. Die hier vorgestellten Ergebnisse bedürfen einer weitergehenden Überprüfung in einem größeren Kollektiv.
Objective: To assess the effects of SGA on mortality and major morbidities in 750 grams (g) neo-nates.
Design: Retrospective (01/2005 - 12/2017), single center study.
Setting: Tertiary NICU, University Children’s Hospital.
Results: 183 extremely small infants were enrolled. 103 (56.3 %) were non-SGA infants (mean gestational age 25+1 weeks ± 9.9 days, mean birth weight 662.6 ± 75.2 g), and 80 (43.7 %) SGA infants (26+6 weeks ± 14.0 days, mean birth weight 543.9 ± 114.7 g). Mortality was 44/183 (24.1%) (non-SGA: 30/103 (29.1%), SGA: 14/80 (17.5%-); p = 0.08).
Univariable logistic regression analysis revealed a significant protective effect of SGA status on pneumothoraces (OR 0.28, 95 %-CI [0.11 - 0.69]), IVH (≥3) (OR 0.38; 95 %-CI [0.15-0.67]), and seizures (OR 0.09, 95 %-CI [0.01 - 0.76]), but NEC (≥2a) occurred more frequently in SGA neonates (p = 0.024). Multiple logistic regression analysis found SGA status to negatively influence ROP (≥3) (OR 2.87, 95 %-CI [1.14 - 7.23]) and need for home monitoring (OR 2.38, 95 %-CI [1.05 - 5.41]). Other major morbidities (IVH, PVL, RDS, BPD, NEC, FIP, sepsis, hearing impairment) and mortality rates were not statistically significantly affected by SGA status, but distinct, non-significant organ-specific patterns were seen.
Conclusion: SGA had negative effects on the rate of severe ROP and the need for home monitoring, but other major morbidities as well as mortality rates were not statistically significantly affected. In the future, it will be important to delineate underlying pathophysiological mechanisms that contribute to this pattern.
Background
Providing optimal pain relief is a challenging task when caring for premature infants and often includes the use of opiates. International guidelines promote systematic assessment and management of pain and sedation. In our institution, the implementation of a score, the Neonatal Pain, Agitation and Sedation Score (N-PASS), and the associated Vienna Protocol for Neonatal Pain and Sedation (V-PNPS) resulted in an improvement of pain and sedation management, but also in an increased cumulative opiate exposure. However, concerns regarding the safety of opiates have been raised.
Objective
This study compared neurodevelopmental and behavioral outcomes in extremely preterm infants before and after implementation of the V-PNPS at the age of five to six years (preschool age). Particularly, the aim of the study was to examine whether the increased cumulative neonatal opiate exposure had an impact on cognitive, motor, and behavioral outcomes in extremely preterm infants at preschool age.
Materials and Methods
In this observational study we analyzed 100 extremely preterm infants (53 patients recruited before the implementation of the Vienna Protocol for Neonatal Pain and Sedation (V-PNPS), control group; 47 patients recruited after the implementation process, intervention group). Infants were invited for neurodevelopmental and behavioral examination at preschool age. Cognitive outcomes were evaluated using the Kaufman Assessment Battery for Children (KABC), neuromotor examination was based on Amiel-Tison assessment tool, and behavioral outcomes were assessed using the parent reported Child Behavior Checklist (CBCL).
Results
There were no significant differences between the control group and the intervention group regarding population characteristics and in-hospital outcomes. Cumulative opiate exposure was significantly higher in the intervention group (84.9 ± 243.0 mg/kg; p=0.04; patients treated with the V-PNPS) when compared with the control group (11.1 ± 32.8 mg/kg; p=0.04; patients treated without the V-PNPS). No significant differences in cognitive and motor outcomes were found at preschool age. However, every increase in the cumulative opiate exposure for each 100 mg/kg was significantly associated with a higher risk for autism spectrum features (adjusted odds ratio (aOR)=1.822, 95% confidence interval (CI) [1.231-2.697]; P=.03) and withdrawn behavior (aOR=1.822, 95% CI [1.231-2.697]; P=.03) at preschool age.
Conclusion
Implementation of a protocol for the management of pain and sedation in preterm infants resulted in increased cumulative opiate exposure, without influencing cognitive and motor outcomes at preschool age. However, increased cumulative opiate exposure may represent a risk factor for autism spectrum and withdrawn behavior at preschool age.
Einleitung
Mit den zunehmenden Optionen in den letzten Jahrzehnten für diagnostische und interventionelle Prozeduren im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin, die überwiegend selbst Früh- und Neugeborenen zur Verfügung stehen, ist auch die Zahl an Analgosedierungen (AS) deutlich gestiegen. Dieser wachsende Bedarf führte auf der Basis von zahlreichen Publikationen zur Entwicklung nationaler und internationaler Leitlinien und Empfehlungen. Mittels einer Umfrage an allen deutschen Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin (KKuJM) wollten wir zum ersten Mal den Status quo bei der Durchführung von AS pädiatrischer Patienten erheben.
Material und Methoden
Für die Datenerhebung entwickelten wir unter Berücksichtigung der bestehenden Leitlinien einen Fragebogen, der sowohl das prä-, als auch das intra- und postsedative Management abbilden sollte. Von Herbst 2014 bis Frühjahr 2015 verschickten wir den Fragebogen an alle KKuJM in Deutschland. Zum einen wurden die organisatorischen Strukturen abgefragt, zum anderen richteten wir den Fokus auf Standardmedikationen und personelle Gegebenheiten bei der Durchführung von AS für insgesamt 18 unterschiedliche diagnostische und interventionelle Verfahren.
Ergebnisse
Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug von allen angeschriebenen 305 KKuJM 45,2 %. Vielerorts sind adäquate Strukturen und Personalstandards etabliert worden. Dennoch ließen sich auch Defizite ausmachen, die vor allem die Ausstattung des Sedierungsarbeitsplatzes (inadäquate Ausstattung des Sedierungarbeitsplatzes in bis zu 26,8 % der Kliniken in Bezug auf die essentiellen Ausstattungsmerkmale) und die unzureichende Personalisierung (Arbeiten ohne Assistenzkraft in bis zu 16 %, Funktionsdoppelungen – Arzt, der die Untersuchung durchführt, ist auch für die Analgosedierung verantwortlich – in bis zu 44,2 % der Kliniken) betreffen. Mit Ausnahme der PEG-Sonden-Anlage werden bei allen Verfahren die Sedierungen überwiegend von Pädiatern vorgenommen. In ca. der Hälfte der KKuJM existiert eine risikoadaptierte Regelung, so dass bei steigendem Risiko die AS dann von erfahreneren Ärzten durchgeführt werden. Die am häufigsten verwendeten Wirkstoffe sind Midazolam (97,8 %), Ketamin/Ketamin S (86,2 %) und Propofol (84,8 %).
Schlussfolgerungen
Die Zunahme an AS für diagnostische und interventionelle Prozeduren in der Pädiatrie stellt eine große Herausforderung dar. Die Etablierung adäquater Strukturen und Personalstandards ist zwingend notwendig, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Die Ergebnisse unserer Umfrage belegen zum einen, dass vielerorts bereits entsprechende Vorkehrungen getroffen worden sind. Zum anderen lassen sich aber auch Defizite aufzeigen, die entsprechender Anstrengungen bedürfen, damit sie suffizient behoben werden können. Hausinterne Standards, adäquate Ausstattung des Sedierungsarbeitsplatzes, ausreichendes und qualifiziertes Personal sowie regelmäßige Schulungen sind die Säulen eines funktionsfähigen Bereiches Analgosedierung.
Hintergrund: Als schützender Faktor für das Outcome Frühgeborener, hat sich die entwicklungsfördernde Pflege implementiert. Ein Pfeiler in der entwicklungsfördernden Betreuung ist die psychosoziale Betreuung der Eltern. Das Angebot einer psychosozialen Betreuung wird von der aktuellen Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen, vom Gemeinsamen Bundesausschuss, verpflichtend in den Perinatalzentren gefordert. Damit sollen die betroffenen Familien gestärkt und ein elterliches Trauma vermieden werden.
Fragestellung: In der QFR-RL wird die Betreuung durch „ärztliche oder psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Diplompsychologinnen und Diplompsychologen, Psychiaterinnen und Psychiater und darüber hinaus Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen bzw. Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter“ (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2018. Anlage 2, S. 6) gefordert. In wie weit wird in den aktuellen Umsetzungskonzepten die Pflege als Teil des Beratungsangebots betrachtet? Welchen Einfluss hat die pflegerische Elternberatung auf das Erleben der Eltern?
Methodik: Nach systematischer Literaturstudie wurden vier beispielhafte strukturelle Umsetzungen identifiziert. Am Universitätsklinikum Würzburg wird zusätzliche zur vom GBA geforderten psychosozialen Betreuung eine pflegerische Elternberatung angeboten. Diese wurde nach 2-jähriger Laufzeit durch eine Standardisierte Befragung mittels Fragebogen evaluiert.
Ergebnisse: Das elterliche Erleben und die daraus resultierenden Bedürfnisse verlaufen in verschiedenen Phasen. Die Elternberatung sollte sich an die Phasen des elterlichen Bedürfnisses und Erlebens orientieren. Es gibt deutschlandweit keine einheitliche Umsetzungsstrategie. Aktuelle Konzepte unterscheiden sich in ihrem Schwerpunkt und in der Art der Leistungserbringung. Die Evaluation des pflegerischen Angebots am Universitätsklinikum Würzburg hat positiven Benefit gezeigt. Die Eltern empfanden das angebotene Gesprächs- und Informationsangebot durchwegs als hilfreich für die Verarbeitung der Frühgeburtlichkeit. Das Angebot der pflegerischen Präpartalvisite half ihnen die Ängste vor der Frühgeburtlichkeit zu Reduzieren. Im Hinblick auf die Entlassung konnten gaben die Eltern an, dass ihnen das Programm Sicherheit im Übergang nach zu Hause geboten hat.
Diskussion: Es gibt derzeit wenige Kliniken, die ihr Konzept detailliert offenlegen. In den aktuell veröffentlichten Konzepten wird der Pflege verschiedene Aufgaben zugeteilt. Eine Voraussetzung für die Beratungstätigkeit ist spezifisches Wissen in der Neonatologie und Expertise in Beratungsmethoden.
Hintergrund: Seit 2013 wird durch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) in Deutschland auf neonatologischen Intensivstationen die Durchführung eines wöchentlichen mikrobiellen Screenings empfohlen, welches von erweiterten Hygienemaßnahmen bei mit multiresistenten Erregern besiedelten Kindern begleitet wird. Bisher gibt es kaum wissenschaftliche Evidenz für dieses Vorgehen.
Fragestellung: Ziel dieser Untersuchung war es, die Sepsisinzidenz sowie die pathogenspezifische Letalität vor und nach Publikation der genannten Richtlinie in einer großen Kohorte von Frühgeborenen zu untersuchen.
Material und Methoden: Die Studie wurde im Rahmen des Deutschen Frühgeborenennetzwerkes durchgeführt und es wurden insgesamt 12.823 zwischen 2011 und 2018 frühgeborene Kinder (Gestationsalter 22+0 bis 28+6 SSW) eingeschlossen. Dabei wurden Kinder, die vor und nach der Publikation der Richtlinie entlassen worden waren, hinsichtlich des primären Endpunktes, Sepsismortalität, miteinander verglichen (2011-2013 vs. 2014-2018).
Ergebnisse: Die Mortalität von diesen extrem kleinen Frühgeborenen lag bei 12,9%. 277 der nicht überlebenden Kinder (16.7%) wurden als sepsisbezogene Todesfälle klassifiziert. Kinder, die zwischen 2014 und 2018 entlassen wurden (n=8903) hatten eine niedrigere Mortalität (12.5% vs. 13.8%, p=0.036) sowie ein niedrigeres Risiko für die Entwicklung einer klinischen (31.4 vs. 42.8%, p < 0.001) und blutkulturpositiver Sepsis (14.4% vs. 16.5%, p=0.003) im Vergleich zu den Kindern, die 2011-2013 (n=3920) entlassen wurden. Neun Keime waren mit einer signifikant erhöhten sepsisbezogenen Sterblichkeit assoziiert: Bei Pseudomonas aeruginosa fand sich die höchste Letalität [8/16, 50%, OR 47 (17-126), p < 0.001)] gefolgt von Candida albicans [13/55, 24%, OR 15 (7.8-28), p < 0.001], E. coli [19/181, 10-5%, OR 5.6 (3.5-9.2), p < 0.001)], Extended spectrum ß-lactamase (ESBL) E. coli [4/37, 11%, OR 5.6 (2.0-16), p=0.01] Klebsiella spp. [9/83, 11%, OR 5.4 (2.6-11.2), p < 0.0001], Streptococcus agalactiae [8/88, 9.1%, OR 4.7 (2.2-9.7), p=0.001] Enterococci, Enterobacter und Staphylococcus haemolyticus.
Entlassung nach Publikation der Richtlinien hatte keinen Effekt auf die pathogenspezifische Letalität. Zudem blieben die gesamte sepsisbezogene Mortalität (2.1% vs. 2.3%, p=0.54) sowie die Rate blutkulturpositiver Septitiden durch screeningrelevante Keime, unverändert. Während die Rate der Kinder, die im untersuchten Zeitraum Cefotaxim-exponiert wurden, zurückging (31.1 vs. 40.1%, p < 0.001), stieg die Rate Meropenem-exponierter Kinder signifikant an (31.6 vs. 26.3%, p < 0.001).
Schlußfolgerung: Die neonatale Sepsis trägt weiterhin deutlich zur Mortalität extrem kleiner Frühgeborener bei. Wöchentliche Kolonisationsscreenings sind mit reduzierten Sepsisraten assoziiert, haben jedoch keinen Effekt auf die sepsisbezogene Mortalität sowie die Sepsis durch screeningrelevante Keime.
Hintergrund: Eine Frühgeburt mit vorzeitigem Blasensprung ist einer der Risikofaktoren für eine frühe Neugeboreneninfektion (EOS). Die Entscheidung für den Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie bei diesen Kindern beruht üblicherweise auf kindlichen und mütterlichen Risikofaktoren sowie dem klinischen Zustand des Kindes nach Geburt. Für den Beginn der antibiotischen Therapie ist der Einsatz von Biomarkern umstritten, wohingegen diese regelhaft zur Steuerung der Therapiedauer genutzt werden.
Im Bestreben, eine unnötige Antibiotika-Exposition Frühgeborener zu vermeiden, wurde für den Start der kalkulierten antibiotischen Therapie ein Algorithmus eingeführt, welcher neben den Risikofaktoren und dem klinischen Zustand des Kindes auch Laborparameter (Differentialblutbild, IL-6, CRP) berücksichtigt.
Fragestellung: Evaluation dieses restriktiven Antibiotika-Therapieregimes in der Hochrisiko-Population Frühgeborener mit vorzeitigem Blasensprung.
Methoden: Retrospektive Auswertung von Patientendaten eines Level 1 Perinatalzentrums aller Neugeborenen < 37 SSW mit vorzeitigem Blasensprung mindestens 1 Stunde vor Geburt zwischen Januar 2015 und März 2019. Als Sepsis wurde eine antibiotische Therapie über mindestens 5 Tage gewertet und in Abhängigkeit vom Ergebnis der Blutkultur unterteilt in klinische Sepsis (KS - sterile Blutkultur) oder Blutkultur-positive Sepsis (BKS - Erregernachweis in einer Blutkultur mit Ausnahme Koagulase-negativer Staphylokokken).
Ergebnisse: 456 Frühgeborene mit vorzeitigem Blasensprung wurden identifiziert. Lediglich 120 (26%) erhielten eine empirische antibiotische Therapie. Von diesen 120 Frühgeborenen hatten 13 (11%) eine BKS, 46 (38%) eine KS und bei 61 (51%) wurde die antibiotische Therapie nach 36-72h nach Ausschluss einer Infektion beendet. Alle Patienten mit einer BKS wurden innerhalb der ersten 24 Lebensstunden identifiziert und antibiotisch therapiert. Keiner der 336 Patienten ohne kalkulierte antibiotische Therapie musste sekundär innerhalb der ersten fünf Lebenstage behandelt werden. Es traten keine Todesfälle oder schwerwiegende neonatologische Komplikationen in der Gruppe der primär nicht antibiotisch behandelten Kinder mit vorzeitigem Blasensprung auf. Für eine BKS wurden 9 Kinder empirisch antibiotisch therapiert.
Schlussfolgerung: Auch in einer Hochrisiko-Population für EOS können Biomarker sicher eingesetzt werden, um unnötige antibiotische Therapien einzusparen. Infolge dessen wurden nur ein Viertel der Kinder antibiotisch behandelt, davon mehr als Hälfte für weniger als fünf Tage.
Hintergrund
Eltern benötigen in der Neonatologie eine intensive Begleitung. Sie finden sich zum Teil nach einer zuvor problemlosen Schwangerschaft innerhalb von Stunden auf einer Intensivstation wieder, auf der ihr Kind in einem geschlossenen Bett, angeschlossen an verschiedene Geräte unendlich weit von ihnen entfernt und fremd zu sein scheint. Es entstehen Gefühle der Überforderung, der Belastung, zum Teil begleitet von großen Zukunftsängsten, der notwenige Bindungsaufbau gestaltet sich schwieriger. Zusätzlich zu der allgemeinen Herausforderung und den vielen Fragen und Unsicherheiten die mit der Geburt eines neuen Kindes verbunden sind, gilt es gerade hier Ängste abzubauen und das nötige Wissen und die geforderten Kompetenzen für diese besondere Situation aufzubauen.
Zielsetzung
Ergänzend zur individuellen Patienten- und Angehörigenedukation von Pflegenden, Ärzten im Stationsalltag der Neonatologie, soll ein strukturiertes, offenes Kursprogram eingeführt werden, welches Eltern entlastet, Ängste abbaut und nötige Wissen und Kompetenzen fördert. Hierzu sollen u. A. in den Blick genommen werden:
• die eigenständigen Versorgung des Kindes
• Bindungsaufbau und Bindungsförderung
• Fragen und Herausforderungen der medizinisch/pflegerischen Versorgung
• Unterstützung der Eltern-Kind-Interaktion durch Kennenlernen und Verstehen von Entwicklungssignalen
Umsetzung
Auf Initiative des Pflegedienstes wurde eine interdisziplinäre Expertengruppe mit gesondert qualifizierten Kolleginnen aus verschiedenen Fachabteilungen und Disziplinen (Fachkinderkrankenschwestern, Hebammen, Neonatalbegleiterin, Ärzten, Psychologinnen, Still- und Laktationsberaterinnen, Physiotherapeutinnen, Case Managerin) zusammengesetzt und ein offenes Kursprogram entwickelt. Die Kurse werden einmal die Woche von den 14 Fachdozentinnen und Dozenten für jeweils eine Stunde mit 12 wechselnden Themen angeboten. Eine Teilnahme ist ohne vorherige Anmeldung auch noch nach der Entlassung des Kindes aus der Klinik für Schwangere, Eltern von kranker Neu- und Frühgeborener, Großeltern, Mitarbeiter und Auszubildende möglich. Eine Kurseinheit setzt sich zusammen aus einem Vortrag (20-30 Minuten) ergänzt durch Videos, praktische Übungen, Informationsmaterialien und Raum für individuelle Fragen. Die restliche Zeit wird für einen intensiven Austausch zwischen den Teilnehmenden genutzt.
Ergebnisse und Ausblick
Das Kursangebot erfährt ein hohes und kontinuierliches Interesse. Seit 2016 haben über 1.000 Eltern an den Kursen am UKB teilgenommen. In der Regel besuchen fünf Eltern die Kurse. Die Evaluationsergebnisse bestätigen den anvisierten Wissenszuwachs sowie die Entlastung der Eltern und bietet Beschäftigten eine Möglichkeit ihr umfangreiches Wissen einzubringen.
Hintergrund: Kongenitale primäre Chylothoraces (CHT) gehören mit einer Geburtenprävalenz von 1/10.000 Schwangerschaften zu den seltenen fetalen Anomalien. Ihr Verlauf variiert von kleinen Pleuraergüssen mit spontaner Remission bis hin zur Ausbildung eines Hydrops fetalis. Primäre CHT können u.a. durch Fehlbildungen des thorakalen Lymphsystems verursacht sein, sekundäre CHT können primär kardiale oder inflammatorische Ursachen haben. Bekannte monogen bedingte Erkrankungen des Lymphsystems betreffen die Gene PTPN11, KIF11, VEGFC, FLT4, GCJ2, SOX18, GATA2, CCBE1, PTPN14, FOXC2, VEGFR3, ITGA9. Allerdings sind die meisten dieser Gene mit Syndromen assoziiert, die neben genspezifischen Symptomen vor allem extrapulmonale Lymphödeme, insbesondere der Extremitäten, hervorrufen.
Fragestellung: Identifikation genetischer Ursachen primärer Chylothoraces.
Material und Methoden: Zur Identifikation möglicher krankheitsverusachender Kandidatengene haben wir bei fünf Familien Exom-Analysen durchgeführt. Keine der Familien zeigte Varianten in einem der für CHT vorbeschriebenen Gene. Die Suche nach neuen Kandidatengenen umfasste zunächst Standardkriterien. Entsprechend der Geburtenprävalenz von CHT wurde nach Varianten mit einer Allel-Frequenz < 0,01 gefiltert. Anhand von „in silico prediction tools“ wurden die Varianten weiter charakterisiert. Die Varianten beherbergenden Gene wurden hinsichtlich bekannter Gen-Phänotyp-Beziehungen, Knock-Out Tiermodelle, Expressionsmuster in lymphatischem Gewebe, funktionellen Domänen des Proteins und Interaktion mit anderen Proteinen beurteilt. Die in den potentiellen Kandidatengenen gefundenen Varianten wurden durch Re-Sequenzierung validiert und segregiert.
Ergebnisse: Durch das Filtern der Exom-Daten wurden zwei novel de novo Varianten und zwei compound heterozygote Varianten in drei Kandidatengenen identifiziert: WDR33, CTNNA2, PKD1L1. Alle Varianten wurden validiert. In Zusammenschau der genetischen Eigenschaften der Varianten und zusätzlichen funktionellen Daten haben wir PKD1L1 als Kandidatengen priorisiert. In Familie C3 liegen zwei missense Varianten vor, in Familie P146 eine missense und eine frameshift Variante. Funktionell ist PKD1L1 als krankheitsverursachendes Gen für viszerale Heterotaxie vorbeschrieben. Mausdaten zeigen Lateralisierungsdefekte, Ödeme, sowie erhöhte fetale und postnatale Letalität.
Diskussion: Unsere vorläufigen Analysen priorisieren PKD1L1 als mögliches rezessives Kandidatengen für angeborene Chylothoraces. Das Vorliegen seltener Varianten in PKD1L1 in zwei nicht verwandten Familien mit dem gleichen Phänotyp, sowie die Beobachtung schwerwiegender Ödeme im Mausmodell weisen auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Varianten in PKD1L1 und der Entstehung angeborener Chylothoraces hin. Diese Hypothese wird derzeit durch die Re-Sequenzierung in einer Kohorte von 30 sporadischen Fällen mit CHT und funktionellen Studien an Zebrafischen überprüft.
Ziliopathien können sich durch eine Vielzahl an klinischen Merkmalen präsentieren (u.a. ZNS-Fehlbildungen (1), Retinopathien, Knochendefekte, Nierenerkrankungen) und stellen eine genetisch heterogene Erkrankungsgruppe dar (2). Sie sind durch einen strukturellen und/oder funktionelle Störung der Zilien charakterisiert, die u.a. zu schweren Entwicklungs-Störungen führen können. Aufgrund ihrer teilweise überschneidenden klinischen Merkmale ist eine eindeutige klinische Zuordnung lange oftmals nicht möglich gewesen.
Wir beschreiben ein komplexes Fehlbildungssyndrom bei einem eutrophen, weiblichen Neugeborenen (41+1 SSW, GG 3300g (25.P.), KL 51 cm (37. P.), KU 34 cm (17.P.)). Bereits im pränatalen MRT wurde das Fehlen des okzipito-parietalen Großhirns, eine Balkenhypoplasie und eine ausgeprägte Retrognathie beschrieben. Postnatal zeigten sich weitere faziale Dysmorphien mit einer breiten Nasenwurzel, einer Lippenkerbe und Oberkieferspalte, eine kurze gespaltene Zunge mit Anhängsel, tief ansetzende, dysplastische Ohren und ein tiefer Haaransatz mit breiter Nackenfalte. Es fielen außerdem eine präaxiale Hexadaktylie beidseits, eine muskuläre Hypotonie und ein ventralisierter Anus auf. Das Hörscreening beidseits war auffällig. In der augenärztlichen Untersuchung imponierten ein Iriskolobom links und ein Retina-Choroideakolobom beidseits. In der ZNS-Sonographie wurde zusätzlich eine Septum pellucidum-Agenesie, eine Kleinhirnhypoplasie und ein schmaler Hirnstamm gesehen. Eine anhaltende Atemstörung mit Apnoen und anhaltendem Sauerstoffbedarf war auffällig.
Mit Hilfe einer NGS-Analyse bekannter Ziliopathie-Gene konnten die als pathogen einzustufende Nonsense/Stopp-Variante c.5929C>T (p.(Arg1977*)) und die als wahrscheinlich pathogen einzustufende Nonsense-Variante c.5998C>T (p.(Arg2000*)) im C2CD3-Gen auf Chromosom 11 im compound-heterozygoten Zustand nachgewiesen werden. Je eine der Mutationen wurde auch bei beiden Elternteilen nachgewiesen.
Das Mädchen wurde nach ausführlicher Beratung und Diskussion der klinischen Befunde in gemeinsamer Entscheidung mit den Eltern palliativ betreut und verstarb im Altern von 5 ½ Wochen im häuslichen Umfeld unter Begleitung eines Kinderpalliativ-Teams.
NGS hat wesentlich zur Identifikation von neuen Ziliopathie-assoziierten Mutationen beigetragen. Die Mutationen c.5929C>T wurde in trans mit einer weiteren pathogenen Variante auf der zweiten C2CD3-Genkopie bei Patienten mit Oro-Fazio-Digitalem-Syndrom Typ 14 beschrieben. C.5998C>T wurde bisher noch nicht beschrieben. Beide Mutationen führen zur Entstehung eines vorzeitigen Stopp-Codons mit einem vorzeitigen Abbau der mRNA oder Trunkierung des resultierenden Proteins. Das C2CD3-Gen kodiert einen positiven Regulator der Zentriolen-Elongation.
Biallelische pathogene Varianten des C2CD3-Gens sind bisher ursächlich für das OFD-Syndrom Typ 14, das Joubert-Syndrom (3-5) und variable, jedoch schwer ausgeprägte und mitunter letale Ziliopathien (6) beschrieben worden.
Hintergrund
Respiratorische Infektionen sind einer der häufigsten Gründe, die die Betreuung eines Patienten auf einer pädiatrischen Intensivstation notwendig machen. Bei akuter respiratorischer Insuffizienz ist neben adäquater Ventilation und Oxygenierung eine suffiziente antibiotische Therapie möglichst schnell zu initiieren. Hierbei können jedoch Risikofaktoren, wie mechanische Ventilation > 48h, Besiedlung mit resistenten Keimen oder vorbestehende Erkrankungen, die Wahl eines passenden Antibiotikums erschweren.
Neue multiplex-PCR basierte Point-of-Care-Testing Systeme (POCT) erlauben eine zeitnahe molekularbiologische Diagnostik, die unmittelbare Auswirkung auf die Akuttherapie des Patienten haben kann.
Fragestellung
Hat der Einsatz einer POCT-mPCR zur Detektion von bakteriellen und viralen Erregern der unteren Atemwege Einfluss auf die Therapie intensivpflichtiger Patienten mit Atemwegsinfektion?
Material und Methoden
Retrospektive Analyse von 31 Patienten, bei denen im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung eine POCT-mPCR mit Proben der unteren Atemwege durchgeführt wurde.
Die verwendete POCT-mPCR erfasst 18 Bakterien semiquantitativ, 9 Viren und 7 antimikrobielle Resistenzgene innerhalb einer Stunde.
Ergebnisse
48,4% der Patienten waren zum Zeitpunkt der Testung intubiert und beatmet, 25,8% bereits länger als 48 Stunden. 29% erhielten eine nicht-invasive Atemunterstützung. Bei 48,4% musste die Beatmung/Atemunterstützung eskaliert werden; 80,6 % zeigten Fieber oder einen Anstieg der Infektionszeichen.
In 96,8% der Fälle konnte ein Erreger per POCT-mPCR identifiziert werden und in 45,2% erfolgte anschließend der Beginn bzw. die Umstellung der antimikrobiellen Therapie. In 29% konnten dabei Erreger wie M. pneumoniae, P. aeruginosa oder andere gram-negative Erreger identifiziert werden. Diese wurden durch die mikrobiologische Kultur bestätigt.
In 12,9% (N=4) konnten antimikrobielle Resistenzgene, wie mecA bei MRSA, detektiert werden.
Bei 11 Patienten (35,5%) konnten relevante respiratorische Viren wie RSV, hMPV oder Parainfluenzaviren nachgewiesen werden.
In 9,7% (N=3) ergab die mikrobiologische Diagnostik, neben einem Resistogramm, Keimnachweise, die die PCR nicht erbrachte.
Diskussion
Bei gezieltem Einsatz erscheint dieses diagnostische Tool als sinnvolle Ergänzung zur konventionellen Diagnostik bei Verdacht auf Atemwegsinfektion bzw. Pneumonie. Bei fast der Hälfte der Patienten hatte die POCT-mPCR Einfluss auf die antimikrobielle Therapie, wobei die zeitnahe, valide und semiquantitative Diagnostik auch bei einem mit Risikofaktoren behafteten Patientengut eine gezielte Therapie ermöglicht. Der zeitliche Abstand zwischen dem Ergebnis der mPCR und der mikrobiologischen Kultur lag bei ca. 2 Tagen.
Mit wachsender Erfahrung des durchführenden Arztes erscheint vorallem die Detektion von antimikrobiellen Resistenzgenen als ein nützliches Tool zur Verbesserung der Wirksamkeit initialen antimikrobiellen Therapie.
Hintergrund:
Die neonatale Sepsis ist eine der wichtigsten Todesursachen von Früh- und Reifgeborenen. Neugeborene erkranken ca. achtmal häufiger an einer Sepsis als Erwachsene. Außerdem kommt es bei Frühgeborenen häufig zu postinflammatorischen Folgeerkrankungen wie der bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) oder der periventrikulären Leukomalazie (PVL). Die erhöhte Infektanfälligkeit Neugeborener, sowie die verlängerte Entzündungsreaktion wird auf eine veränderte Reaktion neonataler Immunzellen im Vergleich zu Immunzellen des Erwachsenen zurückgeführt. Gruppe-B-Streptokokken (GBS), die bei immunkompetenten Erwachsenen nur sehr selten zu systemischen Infektionen führen, sind einer der wichtigsten Erreger der Neugeboren-Sepsis.
Fragestellung:
Es sollte die Reaktion mononukleärer Zellen aus dem Nabelschnurblut (CBMC) im Vergleich zu mononukleären Zellen aus dem Erwachsenenblut (PBMC) auf Stimulation mit GBS untersucht werden.
Methoden:
PBMC und CBMC wurden aus peripherem Blut Erwachsener und aus Nabelschnurblut aufgereinigt und mit dem Farbstoff CFSE angefärbt. Die Zellen wurden für 24 Stunden mit hitzeinaktivierten GBS stimuliert und dann für weitere 72 h mit OKT3 stimuliert. Es wurde dann die T-Zell-Proliferation durchflusszytometrisch ermittelt. Monozyten und T-Zellen wurden mittels magnetic activated cell sorting (MACS) aus PBMC und CBMC angereichert, für 24h mit GBS inkubiert und dann zu frisch isolierten T-Zellen, Monozyten oder PBMC eines weiteren adulten Spenders gegeben. Wieder wurde die T-Zell-Proliferation nach Stimulation mit OKT3 durchflusszytometrisch ermittelt. PBMC und CBMC wurden für 24h mit GBS stimuliert und mittels FACS phänotypisch charakterisiert.
Ergebnisse:
Nach Stimulation mit GBS war die T-Zellproliferation von PBMC im Vergleich zu nicht mit GBS stimulierten Zellen deutlich vermindert. Die T-Zellproliferation in CBMC blieb dagegen nach Stimulation mit GBS unverändert. Durch alleinige Stimulation von Monozyten bzw. T-Zellen mit GBS konnte gezeigt werden, dass die verminderte T-Zell-Proliferation von PBMC sowohl auf veränderte Monozyten- als auch auf veränderte T-Zell-Funktionen zurückzuführen ist. GBS-stimulierte Monozyten aus PBMC konnten die T-Zell-Proliferation sogar hemmen. Dies ging mit einer erhöhten Expresison von PD-L1 auf adulten Monozyten einher und war bei GBS-stimulierten neonatalen Monozyten nicht zu beobachten.
Schlussfolgerung:
Zusammenfassend konnten wir zeigen, dass eine vermehrte PD-L1-Expression auf adulten Monozyten nach Stimulation mit GBS mit einer verminderten T-Zell-Proliferation und mit dem Erlangen suppressiver Eigenschaften adulter Monozyten einhergeht. Dies konnte bei neonatalen Monozyten nicht beobachtet werden. Diese Effekte könnten eine Ursache für die prolongierte Entzündungsreaktion und die Entwicklung postinflammatorischer Folgeerkrankungen bei Neugeborenen sein.
Hintergrund
Die neonatale Sepsis ist eine der wichtigsten Todesursachen von Früh- und Reifgeborenen. Beide Patientengruppen sind wesentlich anfälliger für Infektionen als Erwachsene; Frühgeborene entwickeln zudem häufig post-inflammatorische Folgeerkrankungen wie bronchopulmonale Dysplasie oder periventrikuläre Leukomalazie. Die erhöhte Infektanfälligkeit wird zurückgeführt auf eine veränderte Reaktion neonataler Immunzellen im Vergleich zu Immunzellen Erwachsener.
Immun-Checkpoint-Moleküle (ICM) sind inhibitorische Rezeptoren, die von Immunzellen exprimiert werden und immunsuppressive Signalwege im Rahmen der T-Zell-Aktivierung vermitteln. Ein Fehlen von ICM oder eine Blockade führt zu einer deutlichen Reduktion der Mortalität nach Sepsis-Induktion im Mausmodell. Über die Expression von ICM auf Immunzellen Neugeborener ist bisher wenig bekannt.
Hypothese:
Die Expression der ICM PD-1, PD-L1 und PD-L2 ist auf Immunzellen Neugeborener im Vergleich zu denen Erwachsener erhöht.
Methoden:
Aufreinigung von mononukleären Zellen und Granulozyten aus dem Nabelschnurblut (NSB) und dem peripheren Blut gesunder Erwachsener (PB). Stimulation mit bakteriellen Endotoxinen (Lipopolysaccharid (LPS), Flagellin, Staphylokokkus enterotoxin B (SEB), Lipoteichonsäure (LTA)) für 24h. Durchflusszytometrische Messung der Expression von ICM (PD-L1, PD-L2, PD-1) auf CD3+ T-Zellen, CD19+ B-Zellen, CD14+ Monozyten und CD66b+ Granulozyten.
Ergebnisse:
Im unstimulierten Zustand exprimierten alle untersuchten Zellpopulationen keine ICM. Nach Stimulation mit LPS, Flagellin, SEB oder LTA exprimierten 20-60% der T-Zellen aus PB PD-1, PD-L1 und PD-L2. Die Expression auf T-Zellen des NSB dagegen lag mit ca. 10-30% deutlich niedriger (p < 0.05 für fast alle Stimulationen und Rezeptoren). B-Zellen aus PB exprimierten PD-1, PD-L1 und PD-L2 zu ca. 40-60%, B-Zellen aus NSB zu ca. 30-50% (p < 0.05 für PD-1 und PD-L2). Monozyten aus PB exprimierten nach Stimulation kein PD-1 aber zu 100% PD-L1 und PD-L2, diejenigen aus NSB jedoch deutlich weniger (MFI 50-100 vs. 100-600 für PD-L1 und MFI 20-50 vs. 40-120 für PD-L2). Granulozyten exprimierten unter Stimulation lediglich PD-L2. Hier war die Expression auf Granulozyten des NSB höher als auf Granulozyten des PB (MFI 20-40 für NSB und 10-20 für PB).
Schlussfolgerung:
Entgegen unserer Hypothese zeigte sich eine verminderte Expression von PD-1, PD-L1 und PD-L2 auf T-Zellen, B-Zellen und Monozyten aus NSB im Vergleich zum PB. Möglicherweise kommt es im Rahmen einer Aktivierung von Immunzellen beim Neugeborenen nicht zur gleichzeitigen Heraufregulation von ICM und somit einer unkontrollierten und verlängerten Inflammationsreaktion. Lediglich bei Granulozyten zeigte sich unserer Hypothese entsprechend eine etwas höhere Expression von PD-L2 auf Zellen des NSB. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um die funktionelle Bedeutung unserer Beobachtungen zu analysieren.
Hintergrund: Die Pathogenese der neonatalen Sepsis basiert auf einer erhöhten Suszeptibilität und gleichzeitig einer pathologischen, z.B. hyperinflammatorischen Immunantwort, welche im Energie-stoffwechsel einer Zelle, die u.a. über Signalkaskaden des mTOR (Target of Rapamycin)-Pathways, zusammenlaufen. Für die rasche Induktion einer Immunantwort ist vor allem die anaerobe Glykoly-se notwendig.
Fragestellung: Der Energiestoffwechsel bei neonatalen Makrophagen (CBMΦ) ist reduziert und aktiviert den mTOR Signalweg geringer als bei Makrophagen von Erwachsenen. Dies führt zu einer nicht angepassten Immunantwort bei bakterieller Infektion.
Material und Methoden: Differenzierung und Polarisierung von Makrophagen aus Blut von Er-wachsenen (PBMΦ) oder aus Nabelschnurblut mittels MCSF und kombinierter MCSF/IFN-y und IL-10 Gabe. Metabolismus Analyse durch SeahorseTM Assay. Cytokin Messung durch ELISA. Immuno-charakterisierung und Nachweis der Protein Aktivierung durch FACS gestützte Antikörper Färbung.
Ergebnisse: Im Vergleich zu PBMΦ zeigten infizierte CBMΦ eine reduzierte Expression von Pha-gozytose-vermittelnden Rezeptoren. Die Phagozytoserate war bei E.coli-Infektion nicht unter-schiedlich. Fettsäure-, Steroid-, Aminosäuren- und vor allem der Glukose-Stoffwechsel durch Gly-kolyse waren bei CBMΦ reduziert und führte zu geringerem Energiegewinn: Inflammatorische (IFN-γ aktivierte) und anti-inflammatorische (IL-10-aktivierte) CBMΦ zeigten keine induzierbare Glykolyse. Der die Glykolyse regulierende mTOR Signalweg zeigte ebenfalls eine reduzierte Akti-vierbarkeit. Wurden PBMΦ mit Serum aus Nabelschnurblut inkubiert, wurde der mTOR Signalweg nur gedrosselt aktiviert. Gleiches wurde bei der Gabe von Alarminen (S100A8/A9), die im Serum Neugeborener in hohen Konzentrationen vorliegen, beobachtet. Alarmine setzten auch bei PBMΦ die Induktion der Glykolyse herab und verhinderten die Expression des typischen Phänotyps. Blo-ckierung des mTOR Signalweges durch den Inhibitor Rapamycin führt zu einer Verminderung der Ausschüttung von IL-6, IL-10, TNF und IL-1ß in CBMΦ und PBMΦ.
Diskussion: Die Aktivierung des mTOR Signalweges ist beim Erwachsenen verknüpft mit einer er-höhten Wahrscheinlichkeit Septididen zu überleben. Die reduzierte mTOR Aktivierung in CBMΦ zeigt zum einen eine geringere Induktion der Glykolyse, zum anderen eine Abhängigkeit von Alar-minen. Die Beeinflussung des Alarmin Spiegels ist ein mögliches Target zur Induzierbarkeit der Glykolyse. Ein weiteres Target kann der TLR4 Pathway sein, der die Wirkung der Alarmine hinsichtlich der Induzierbarkeit der Glykolyse aufhebt.
Hintergrund
Infektionen sind eine der Hauptursachen für perinatale Morbidität und Mortalität. Die erhöhte Infektanfälligkeit von Neugeborenen und das Risiko bei einer einfachen bakteriellen Infektion eine fulminante Sepsis mit fatalen Folgen zu entwickeln, stellt eine der großen Herausforderungen der Neonatologie dar.
Myeloide Suppressorzellen (MDSC) sind myeloide Zellen mit suppressiver Aktivität auf andere Immunzellen, die während der Neonatalperiode beim Menschen in erhöhter Zahl vorkommen und bei einer Neugeborenen-Sepsis nochmals ansteigen. Zuletzt konnten wir zeigen, dass es auch bei neugeborenen Mäusen zu einer Akkumulation von MDSC kommt. Einerseits könnten MDSC im Rahmen einer Sepsis den initialen Zytokinsturm eindämmen und die damit verbundene Organschädigung limitieren, andererseits könnten MDSC durch Hervorrufen einer langfristigen Immunsuppression schädlich sein.
Hypothese
Eine Depletion von MDSC im Mausmodell der neonatalen Sepsis wirkt sich negativ auf den klinischen Verlauf aus.
Methoden
Neugeborene Mäuse erhielten am ersten Lebenstag (P1) entweder eine intraperitoneale Injektion eines Anti-Ly6G-Antikörpers zur Depletion der MDSC oder einer Isotypkontrolle. An Tag 8 (P8) erfolgte die Induktion einer Sepsis mittels subkutaner Injektion von E.coli (1x10^5 CFU/Maus). Als Kontrolle diente die subkutane Injektion von PBS. Es erfolgte eine engmaschige klinische Überwachung der Tiere mit Gewichtskontrolle. Nach 48 Stunden wurden die Tiere getötet und es wurden Blut, Milz, Leber, Lunge und Darm zur weiteren Analyse entnommen. Es erfolgte die Quantifizierung der Bakterienlast der Organe mittels Bestimmung der colony forming units (CFU) und die durchflusszytometrische Analyse der verschiedenen Immunzell-Populationen der Organe.
Ergebnisse
Die in unserem Modell verwendete Bakteriendosis stellte sich als subletale Dosis heraus. Keines der behandelten Tiere verstarb innerhalb des Versuchszeitraumes. Eine Depletion von MDSC zeigte keinen Einfluss auf die Mortalität. Allerdings zeigten Mäuse nach MDSC-Depletion eine langsamere Gewichtszunahme (0,72g vs 1,13g in 48h) sowie eine erhöhte Bakterienlast (in CFU/g) in Milz (1,4x10^4 vs 0,9x10^2), Leber (1,3x10^4 vs 1,2x10^2), Peritonealflüssigkeit (1,5x10^4 vs 0) und Lunge (2,4x10^4 vs 1,6x10^2). Durchflusszytometrisch zeigte sich nach Depletion von MDSC eine erhöhte Anzahl von T-Zellen in allen Organen (Bsp. Blut: 23,4% vs 13,8% der CD45+ Zellen). Die Expression des Toll-like Rezeptors TLR4 auf myeloiden Zellen war nach MDSC-Depletion ebenfalls erhöht (Bsp. Milz: 42,8% vs 28,2% der CD45+, CD11b+ Zellen).
Schlussfolgerung
Die ersten Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Depletion von MDSC im Rahmen einer neonatalen Sepsis mit E. coli zu einer erhöhten Inflammationsreaktion führt. Außerdem scheint durch MDSC-Depletion die Effektivität der Erregerelimination reduziert zu werden. MDSC scheinen damit eine wichtige Rolle in der Regulation der Immunantwort im Rahmen einer Infektion zu spielen.
Hintergrund: Nasaler kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (NCPAP) kann über binasale Prongs oder Masken appliziert werden; bei beiden Verfahren kann es zu Leckagen mit Druckverlust und erhöhtem Risiko für intermittierende Hypoxämie komme. Methodik: Wir werteten Aufzeichnungen von inspiratorischem O2-Anteil (FiO2), Pulsrate, Atemfrequenz, pulsoximetrischer O2-Sättigung (SpO2), positivem end-exspiratorischem Druck (PEEP) und Video (zur Dokumentation von Interventionen durch das Pflegepersonal) aus einer früheren Studie zum Effekt einer automatisierten vs. Manuellen O2-Kontrolle (ACTRN12616000300471) bei Frühgeborenen am Bubble-CPAP aus. Alle 4 Stunden wurde zwischen Maske und Prongs gewechselt. Die beiden ersten Abschnitte dieser Aufzeichnungen, die während manueller Sauerstoffkontrolle je mindestens 3h Artefakt-freier Aufzeichnungszeit mit Maske und Prongs enthielten, wurden zur Auswertung bzgl. aller Episoden mit Hypoxämie (SpO2 < 80% für ≥ 10 s) und Bradykardie (Pulsrate < 80/Min für ≥ 4s) und bzgl. aller Phasen mit Druckverlust an der Nase ausgewertet. Wir schätzten, dass 14 Aufzeichnungen mit Prongs und Maske ausreichen würden, um einen Unterschied in der Größe von 1 Standardabweichung zwischen Maske und Prong mit 90% Power nachweisen bzw. ausschließen zu können. Die Daten wurden mittels Wilcoxon matched pairs Test verglichen. Ergebnisse: Von 35 ursprünglich eingeschlossenen Frühgeborenen lagen für 20 Kinder Aufzeichnungen von o.g. Dauer vor. Das mittlere Gestationsalter bei Geburt betrug 26 Wochen (Interquartilenbereich 25-27), das postnatale Alter 17 Tage (14-24). Bei vergleichbarem mittlerem Atemwegsdruck (6,8 vs. 6,4 cmH2O) und FiO2 (28 vs. 27%) war die mittlere SpO2 ebenfalls vergleichbar (92,7 vs. 92,2%, p=0,78). Für ca. 1% der Aufzeichnungszeit traten Lecks an der nasalen Interface auf (0,9% der Zeit am Prong, 1,1% an der Maske). 3 Kinder zeigten für > 10% der Zeit Leckagen am Prong, 5 an der Maske. Es fand sich kein Unterschied im Zeitanteil mit Hypoxie (0,2 (0-1,2) vs. 0,1% (0-0,8), p=0,74) oder in der Häufigkeit von hypoxämischen Ereignissen (1 (0-2,8) vs. 0,5 (0-3), p=0,95) oder Bradykardien. Schlußfolgerung: Mit beiden nasalen Ansatzstücken ließ sich vergleichbar konstant ein positiver Atemwegsdruck applizieren; es zeigte sich auch kein Unterschied bzgl. des Auftretens intermittierender Hypoxämie. Maske und Prong schienen damit vergleichbar bezüglich der gewünschten Stabilisierung der Sauerstoffwerte bei den hier untersuchten Frühgeborenen zu sein.
Hintergrund:
Einen notfallmäßigen Zugang zum Gefäßsystem beim Neugeborenen innerhalb kürzester Zeit herzustellen, ist auch für Fachpersonal eine große Herausforderung. Das Platzieren eines Nabelvenenkatheters bedarf regelmäßiger Übung, der intraossäre Zugang ist aktuell in den Leitlinien nicht empfohlen. Unklar ist, inwieweit der Gefäßzugang durch alternative Instrumente oder über eine seitliche Inzision der Nabelvene auch für ungeübtes Personal schneller und sicherer gelingt.
Fragestellung:
Vergleich der Dauer bis zum korrekten Positionieren einer Nabelnotfallkanüle (K-NNK) oder eines Nabelvenenkatheters (K-NVK) konventionell über die Schnittfläche oder über seitliche Inzision (SI-NNK).
Material/Methoden:
Prospektive, einfach verblindete Single-Center Cross-Overstudie an einem lebensechten Übungsmodell mit frischen Nabelschnüren. Videobasiertes Teaching von Medizinstudenten unmittelbar vor der Erhebung. Durchführung jeder Technik durch jeden Probanden nach verblindetem Zuteilen zu einem von 3 Zyklen mit je unterschiedlich beginnender Starttechnik. Verwendung einer einzigen Nabelschnur in 3 Teilen für jeden Probanden. Maximale Versuchsdauer je Technik (time out) von 300sec.
Ergebnisse:
In der Vermessung der Nabelschnüre beobachteten wir eine mediane maximale Dicke von 16 mm (min.9/max. 20) sowie eine mediane minimale Dicke von 10,5 mm (min.7/max.15) bei im Median 2 Gefäß-Umdrehungen/10 cm Nabelschnur (min. 0/max. 4,5 ).
Auswertung von bisher 30 Probanden, davon n=17/30 weiblich.
Mediane Dauer für die Etablierung der SI-NNK 72,5sec. (min 40sec/max 209sec), der K-NNK 69,5sec. (min 33sec/max 300sec) und des K-NVK 89,5 (min 59sec/max 300sec).
Beide Zugangsarten via Notfallkanüle sind signifikant schneller zu etablieren als der klassische NVK (SI-NKK vs. K-NVK p < 0,01 / K-NKK vs. K-NVK p < 0,01), wobei der Vergleich beider Zugangsarten via NKK sich nicht signifikant unterscheidet (p=0,97).
Allerdings gab es bei der SI-NKK-Anlage keinen einzigen Fehl- oder time-out-Versuch, während es bei den beiden anderen Versuchen 3 (K-NVK) bzw. 1 (K-NKK) Fehlversuche gab.
Schlussfolgerung:
Der notfallmäßige Gefäßzugang bei der Erstversorgung von Neugeborenen bleibt für Ungeübte, z.B. in geburtshilflichen Kliniken ohne Neonatologie eine große Herausforderung. Nabelschnurreste sind ein gutes Studienobjekt zum Erlernen und regelmäßigen Trainieren der Zugangstechnik.
Der Zugang mittels einer Notfallkanüle ist schneller als der über die Anlage eines Nabelvenenkatheters. Als Zugangsweg ist die seitliche Inzision eine probate Alternative.
Hintergrund: Lungenultraschall ist schnell durchführbar, günstig, leicht verfügbar, wird sehr gut toleriert [1-3], ist leicht zu erlernen [4] und kann effektiv in der raschen Erkennung von Diagnosen wie Pneumothorax, Respiratory Distress Syndrome und Transitorische Tachypnoe des Neugeborenen sowie Atelektasen bei Neugeborenen eingesetzt werden [1-3]. Seit Februar 2018 wird an unserer Abteilung routinemäßig Lungenultraschall als Point of Care Ultraschall durchgeführt.
Fragestellung: Eignet sich Lungenultraschall für den klinischen Routineeinsatz?
Methoden: Im Rahmen eines Review-Prozesses wurde die Literatur zu Lungenultraschall bei Neugeborenen auf ihre Qualität und klinische Relevanz gescreent, diskutiert und gemeinsam mit der klinischen Umsetzbarkeit und Erfahrung zu einem "Neonatologischen Lungenultraschall Standard" zusammengetragen und unter regelmäßigen Einsatz stetig optimiert. Routinemäßig wird mit einem Linearschallkopf in Rückenlage der Thorax des Kindes bei Verdacht auf Respiratory Distress Syndrome, pränataler Verdacht auf Lungenfehlbildung, kardiorespiratorische Verschlechterung, Verlaufskontrolle bei Beatmung, nach kardiorespiratorischer Verschlechterung oder nach Pneumothorax untersucht.
Ergebnisse: Lungenultraschall ist ein Hilfsmittel zur Beurteilung von Lungenerkrankungen und Erkrankungen mit Lungenbeteiligung. Es handelt sich um eine einfache Untersuchungstechnik die unter richtiger Anwendung und Kenntnis ihrer Grenzen rasche Antworten auf konkrete Fragen liefern kann. So ermöglicht der Lungenultraschall zum Beispiel rasch und ohne Strahlenbelastung: die Differenzierung zwischen Respiratory Distress Syndrome und Transitorischer Tachypnoe des Neugeborenen, die Diagnose und Verlaufskontrolle eines Pneumothorax, einer Atelektase, eines Ergusses, eines Lungenödems und einer Bronchopulmonalen Dysplasie.
Anhand von klinischen Beispielen werden unter Zuhilfenahme des "Neonatologischen Lungenultraschall Standards" die einzelnen Diagnosen und ihre Kriterien im Lungenultraschall mit Bildern und Videos erarbeitet.
Schlussfolgerung: Lungenultraschall ist ein sehr nützliches Werkzeug in der Betreuung von kritisch kranken Neugeborenen.
Background
Intraventricular hemorrhage (IVH) still remains a major complication of premature birth. Posthemorrhagic ventricular dilatation (PHVD) may result from obstructed cerebrospinal fluid flow and local inflammatory processes. One third of infants developing PHVD will require intervention to decrease raised intracranial pressure in order to optimize neurodevelopmental outcome. Cross-sectional reference values of the lateral ventricular size are available for both term and preterm infants. Nevertheless, reference values for the most vulnerable patients at risk for IVH and consecutive PHVD are scarce and based on small numbers in most studies.
Aim
The aim of this study was to create percentile charts based on a modern premature cohort born between 23 and 26 weeks gestational age.
Material and Methods
This retrospective study consists of preterm neonates born between September 2011 and April 2019. Patients were either treated at the Medical University of Vienna or Medical University of Innsbruck, Austria.
All cerebral ultrasound scans were performed at the bedside as part of routine clinical care. Standard views in the coronal and sagittal plane were acquired according to the Austrian and German Society for Ultrasound in Medicine using the anterior fontanel as an acoustic window. Scans were retrospectively analysed. Specifically, ventricular measurements including Ventricular Index (VI), Anterior Horn Width (AHW), and Thalamo-occipital Distance (TOD) were performed. All measurements were finally pooled together to yield the final percentiles. Special attention was given to the 97th percentile as well as 97th percentile +2 and +4 mm as those cut off values are internationally used for treatment decisions in the presence of PHVD.
Results
The study cohort consisted of 244 preterm neonates. Median GA was 25+3 (IQR 24+4 - 26+0) and median birth weight was 735 grams (644 - 849). A total of 994 measurements of VI, AHW and TOD were performed and used to create new percentile charts.
Discussion and Conclusion
We present percentile charts based on a modern premature cohort suited for the most vulnerable patients at risk for intraventricular hemorrhage. Special attention was given to gender differences as well as differences based on hemisphere side.
Hintergrund:
Dank der Fortschritte der Neonatologie erreichen gegenwärtig immer mehr Menschen, die als sehr kleine Frühgeborene geboren wurden, ein mittleres bis höheres Lebensalter. Die Frühgeburtlichkeit ist mit gesundheitlichen Langzeitrisiken assoziiert, welche verschiedene Organsysteme betreffen können. Über den Versorgungs- bzw. Präventionsbedarf von Erwachsenen mit Frühgeburts-Anamnese ist bisher sehr wenig bekannt.
Material und Methoden:
In einem qualitativen Forschungsansatz wurden individuelle, teilstrukturierte Leitfadeninterviews mit 20 ehemalig frühgeborenen Erwachsenen durchgeführt. Die Rekrutierung erfolgte als Selbstrekrutierung, mehrheitlich aus Selbsthilfegruppen, die Studienteilnehmer waren zuvor nicht in spezifischen Nachsorgeprogrammen oder Longitudinalstudien betreut. Eingeschlossen wurden Erwachsene im Alter von 20-54 Jahren mit einem Gestationsalter < 32 SSW und einem Geburtsgewicht < 1500 g. Die Auswertung der narrativen Daten erfolgte Software-unterstützt (MXQDA) als qualitative Inhaltsanalyse mit dem Ziel zu erfassen, wie sich ehemalig frühgeborene Erwachsene im aktuellen Gesundheitssystem abgebildet fühlen und welchen Bedarf sie im Hinblick auf ihre ehemalige Frühgeburtlichkeit versorgungsmedizinisch formulieren.
Ergebnisse:
Für die Mehrheit der Studienteilnehmer (85%) spielt ihre ehemalige Frühgeburtlichkeit als Erwachsene noch eine wichtige Rolle. Die Prävalenz selbstberichteter physischer (65%) und psycho-sozialer (45%) Langzeitfolgen der Frühgeburtlichkeit ist hoch. Die Mehrheit der Studienteilnehmer (80%) fühlt sich bezüglich der Langzeitrisiken ihrer Frühgeburtlichkeit innerhalb der Erwachsenenmedizin unzureichend beraten und betreut. Je älter Patienten mit Frühgeburtsanamnese sind, desto stärker leiden sie unter gesundheitlichen Einschränkungen und desto weniger wird ihre ehemalige Frühgeburtlichkeit innerhalb der aktuellen Gesundheitsversorgung berücksichtigt. Da viele Einschränkungen, die als Langzeitfolgen der Frühgeburtlichkeit wahrgenommen werden, subtil und nicht auf den ersten Blickersichtlich sind, fühlen sich ehemalig frühgeborene Erwachsene als Patienten von ihrem Arzt bzw. Versorger häufig nicht adäquat wahrgenommen.
Diskussion / Schlussfolgerung:
Erwachsene mit Frühgeburts-Anamnese sehen sich in der aktuellen Gesundheitsversorgung unzureichend abgebildet und formulieren den Wunsch nach einem spezialisierten Präventions- und Versorgungsangebot. Angesichts ihres erhöhten Risikoprofils erscheint die Etablierung eines solchen gerechtfertigt und wünschenswert. Die Wahrnehmung einer inadäquaten gesundheitlichen Versorgung ist für bestimmte Untergruppen von Erwachsenen mit Frühgeburts-Anamnese besonders relevant.
Hintergrund: Pädiatrische Reanimationen sind selten, weshalb ärztliche und pflegerische Mitarbeiter*innen kaum Routine erreichen können. Durch Simulationstrainings können solch seltene Ereignisse wiederholt in geschütztem Umfeld trainiert werden. Das Land Hessen finanzierte 2017 ein Simulationstraining für pädiatrische Notfälle an allen hessischen Kinderkliniken. Es konnte eine signifikante Verbesserung der Leitlinienadhärenz unmittelbar nach Durchführung dieser Trainings nachgewiesen werden. Frage der vorliegenden Studie war, welche Effekte sich nach 6 bzw. 12 Monate noch nachweisen lassen.
Methoden: An 11 Kinderkliniken fanden von April 2017 bis Januar 2018 standardisierte Pediatric Life Support Simulationstrainings für insgesamt 188 Pflegekräfte und Ärzt*innen statt, davon nahmen 179 (95,2%) an der Studie teil. In 8 dieser Kliniken wurde 5 – 7 Monate (t1) und in 9 Kliniken 11-13 Monate (t2) nach initialer Schulung eine Re-Evaluation durchgeführt. Die Studienszenarien beinhalteten die Reanimation eines 5jährigen Kindes mit defibrillierbarem Rhythmus. Alle Szenarien wurden per Audio-Video-System aufgezeichnet und durch geschulte, verblindete Beobachterinnen anhand validierter Performance Evaluation Checklisten bewertet.
Ergebnisse: Von initial 179 geschulten Kolleg*innen nahmen zum Zeitpunkt t1 87 Personen (49%) in 24 Teams an der Studie teil. Zum Zeitpunkt t2 waren es 80 Personen (45%) in 23 Teams, wovon 15 Teams bereits an der ersten Re-Evaluation zum Zeitpunkt t1 teilgenommen hatten. Diese interprofessionellen Teams zeigten ein halbes Jahr nach dem initialen Simulationstraining einen Abfall in ihrer Leitlinienadhärenz von im Schnitt 117,8 (von max. 284 Punkten, SD 28,5) auf nun 103,5 Punkte (SD 29,1, n.s.). Zum Zeitpunkt t2 erreichten die Mittelwerte (x̅) mit 119,3 Punkten (SD 35,2, n.s.) wieder das Ausgangsniveau. Die Initialisierung der lebenserhaltenen Maßnahmen zeigten einen ähnlichen Verlauf. Die Herzdruckmassage (HDM) wurde zum Zeitpunkt t1 signifikant seltener (86 % der Teams) und mit im Mittel 110 (SD 111) Sekunden (sec) signifikant später begonnen als direkt nach dem Simulationstraining (100% der Teams, x̅ 76 sec, SD 85). Eine Defibrillation fand ebenfalls tendenziell seltener (71% vs. 80% der Teams) und später (x̅ 292 sec, SD 124 vs. x̅ 201 sec, SD 102) statt. Zum Zeitpunkt t2 wurden sowohl die HDM (x̅ 81 sec, SD 87) als auch Defibrillation (x̅ 230 sec, SD 81 ) wieder ähnlich schnell initialisiert wie zum Zeitpunkt t0.
Diskussion: Erwartungsgemäß verschlechterte sich die Leitlinienadhärenz ein halbes Jahr nach stattgehabten pädiatrischen Simulationstraining. Insbesondere lebenserhaltene Maßnahmen wie die Herzdruckmassage und die Defibrillation wurden seltener und später initiiert. Interessanterweise stiegen die Parameter nach weiteren 6 Monaten wieder an. Eine Evaluation der Teilnehmer*innen scheint demnach einen ähnlichen Effekt zu haben wie ein erneutes Reanimationstraining.
Aim: To provide data on the inadequate use of emergency medical transports services (EMTS) in children and underlying contributing factors. Methods: This was a prospective single-center cohort study (01/2017-12/2017) performed at the Saarland University Children's Hospital, Homburg, Germany. Patients ≤20 years of age transported by EMTS for suspected acute illness/trauma were included and proportion of inadequate/adequate EMTS use, underlying contributing factors, and additional costs were analyzed. Results: Three hundred seventy-nine patients (mean age: 9.0 ± 6.3 years; 55.7% male, 44.3% female) were included in this study. The three most common reasons for EMTS use were: central nervous system (30.6%), respiratory system affection (14.0%), and traumas (13.2%). ETMS use was categorized as inadequate depending on physician's experience: senior physician (58.8%), pediatrician (54.9%), resident (52.7%). All three physicians considered 127 (33.5%) cases to be medically indicated for transportation by EMTS, and 177 (46.7%) to be medically not indicated. The following parameters were significantly associated with inadequate EMTS use: non-acute onset of symptoms (OR 2.5), parental perception as non-life-threatening (OR 1.7), and subsequent out-patient treatment (OR 4.0). Conversely, transport by an emergency physician (OR 3.5) and first time parental EMTS call (OR 1.7) were associated with adequate use of EMTS. Moreover, a significant relation existed between maternal, respectively, paternal educational status and inadequate EMTS use (each p = 0.01). Using multiple logistic regression analysis, non-acute onset of symptoms (OR 2.2) was associated with inadequate use of EMTS while first time parental EMTS call (OR 1.8), transport by an emergency physician (OR 3.3), and need for in-patient treatment (OR 4.0) were associated with adequate use of EMTS. Conclusion: A substantial number of pediatric EMTS is medically not indicated. Possibly, specific measures including multifaceted educational efforts may be helpful in reducing unnecessary EMTS use.
Hintergrund: Die Frühgeborenenretinopathie (ROP) ist mit einer schlechteren neurologischen und kognitiven Langzeitentwicklung assoziiert und der häufigste potenziell vermeidbare Grund für Blindheit oder schwere visuelle Beeinträchtigungen im Kindesalter. Bekannte Risikofaktoren sind ein niedriges Gestationsalter, Untergewicht in Relation zum Gestationsalter, Gabe von Sauerstoff und Sepsis. Studien zeigen, dass ein sehr hoher Prozentsatz an Frühgeborenen mit einem tiefen Gestationsalter und tiefen Geburtsgewicht Erythrozytentransfusionen erhalten. Bekannte Nebenwirkungen von Transfusionen sind allergische oder hämolytische Reaktionen. Zudem werden pro-inflammatorische und immunomodulatorische Mediatoren wie Zytokine oder VEGF freigesetzt.
Ziel dieser Studie war daher die Untersuchung einer möglichen Assoziation zwischen Erythrozyten (Ec)- und Thrombozyten (Tc)-Transfusionen und der Entwicklung einer ROP.
Methoden: Retrospektive, multizentrischen Fall-Kontroll-Studie mit Einschluss aller Schweizer Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 28 Schwangerschaftswochen, welche zwischen 2013 und 2018 in der Schweiz lebend geboren wurden und mindestens eine ROP ≥ Grad 2 entwickelten (n=178). Für jedes dieser Kinder wurde ein Kind mit demselben Geschlecht, gleichem Gestationsalter (gleiche Woche) und gleichem Geburtsgewicht (gleiche Quantile) gematcht, welches im gleichen Perinatalzentrum behandelt wurde und keine ROP entwickelte (n=178). Univariate Vergleiche mittels Rangsummentests sowie eine logistische Regression mit Korrektur für Gestationsalter, Geburtsgewicht z-score, Sepsis, schwerwiegende Hirnläsionen sowie Anzahl Tage Sauerstoffbedarf wurden durchgeführt.
Resultate: Im Vergleich zur Kontrollgruppe waren in der Fallgruppe die Anzahl Ec-Transfusionen pro Kind (4 vs. 3; p < 0.001) und das Ec-Transfusionsvolumen (57.3ml vs. 40.3ml; p < 0.001) signifikant höher, ausserdem wurden die Kinder der Fallgruppe früher transfundiert (3. vs. 5. Lebenstag; p < 0.001). In der Fallgruppe gab es signifikant mehr Kinder mit einer Tc-Transfusion als in der Kontrollgruppe (39% vs. 18%, p < 0.001); die Anzahl Tc-Transfusionen sowie das Tc-Transfusionsvolumen pro Kind waren vergleichbar zwischen Fall- und Kontrollpatienten. In der logistischen Regression zeigten nach Korrektur für potentielle Confounder einerseits die Anzahl Ec-Transfusionen (Odds Ratio (OR) 1.081, 95% Konfidenzintervall (CI) 1.020-1.146) und andererseits das Vorhandensein einer Tc-Transfusion (OR 2.502, 95% CI 1.566-3.998) eine signifikante Assoziation mit der Entwicklung einer ROP ≥ Grad 2.
Konklusion: Eine höhere Anzahl Ec-Transfusionen pro Patienten sowie eine höhere Proportion von Tc-Transfusionen in der Fallgruppe zeigten eine Assoziation mit der Entwicklung einer ROP. Prospektive Studien sind notwendig, um den Zusammenhang zwischen obengenannten Parametern genauer zu untersuchen.
Hintergrund: Im ersten Jahrzehnt dieses Jahrtausends wurde die therapeutische Hypothermie (TH) zur empfohlenen Behandlung bei Neugeborenen mit moderater bis schwerer hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE). In 2011 einigten sich die behandelnden neonatologischen und intensiv-pädiatrischen Kliniken und Abteilungen der Schweiz auf ein Standard-Behandlungsprotokoll und die Erstellung eines medizinischen Patientenregisters aller mittels TH behandelten Neugeborenen.
Ziel dieser Studie war die Auswertung der Variabilität der Standardprozesse unter den Kliniken und die Überprüfung einer möglichen Assoziation zwischen Protokollabweichungen und Mortalität anhand der im Register erfassten Daten.
Methoden: Prospektive gesamtschweizerische Erfassung aller mittels TH behandelten Neugeborenen mit moderater bis schwerer HIE, geboren zwischen 2011 bis 2018. Neugeborene einer Klinik mit unvollständiger Datenerfassung (n = 8) wurden ausgeschlossen. Wir verglichen indirekt standardisierte Abweichungen (SMR) vom Standardprotokoll zwischen den Kliniken als Qualitätsindikatoren (QI). Q1: Fehlende Indikation zur TH (d.h. Sarnat score = 1, Gestationsalter < 36 Wochen, klinische Voraussetzungen bez. Apgar / pH, Basendefizit, etc. nicht erfüllt, oder Lebensalter > 6 Stunden beim Start der Kühlung), Q2: Temperaturschwankungen während TH (mind. 3 konsekutive Stunden ausserhalb der Zieltemperatur von 33.0-34.0 °C), Q3: zu schnelle Erwärmung ( > 0.5 °C / Stunde). Mittels logistischer Regression berechneten wir die Stärke der Assoziation zwischen Qualitätsindikatoren und Mortalität. Die Regression wurde adjustiert für Geschlecht, Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile, Sarnat-Score (Grad der HIE), sowie schwerwiegende Schwangerschafts- und / oder Geburtskomplikationen.
Resultate: 570 Neugeborene mit TH aus 10 Kliniken wurden untersucht. Eine Klinik (K1) kühlte signifikant mehr Kinder mit fehlender Indikation (Q1: SMR 1.61, 95% Konfidenzintervall (KI) 1.25 – 1.99). Dieselbe Klinik (K1) hatte signifikant weniger Temperaturschwankungen während der Kühlung (Q2: SMR 0.59, 95% KI 0.36 – 0.85). K1 und K8 führten bei signifikant mehr Kindern die Erwärmung zu schnell durch (Q3: SMR 1.80, KI 1.03 – 2.70 und SMR 3.32, 95% KI 1.42 – 5.23). Für die restlichen Kliniken entsprachen die beobachteten Werte den erwarteten Werten, d.h. den Durchschnittswerten der Gesamtschweiz. Für keine der Qualitätsindikatoren konnte eine Assoziation mit Mortalität nachgewiesen werden, wobei der Indikator "Temperaturschwankungen" den stärksten Einfluss zu haben schien (OR 1.71, 95% KI 1.00 – 2.93).
Konklusion: In allen drei untersuchten Prozessen des Schweizer Standardprotokolls von 2011 konnten signifikante Abweichungen einzelner Kliniken nachgewiesen werden. Allerdings schienen diese Abweichungen keinen Einfluss auf die Mortalität zu haben. Der Einfluss von Abweichungen dieser QI auf die neurologische Entwicklung wird weiter untersucht.
Hintergrund:
Paediatric Emergency care applied research network (PECARN) Kriterien zur klinischen Beurteilung von Kindern mit mildem Schädel-Hirn- Trauma (SHT) sollen unnötige Cranielen-Computer-Tomographien(CCT) reduzieren. Die CCT stellt den Goldstandard in der Untersuchung dar. Konventionelle Schädel Röntgen werden zur Abklärung nicht empfohlen, in der klinischen Abklärung aber weiterhin durchgeführt.
Fragestellung:
Reduziert die Einführung eines Algorithmus auf Basis der PECARN Kriterien die Zahl der Schädel Röntgen Untersuchungen?
Material und Methoden:
Von 2012 bis 2016 wurden Patienten an der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde mit der Diagnose eines SHT retrospektiv untersucht. Der Algorithmus wurde am 1.6.2014 eingeführt und die Patienten eine Prä- und Post-Implementations Gruppe eingeteilt. Radiologische Untersuchungen und Befunde wurden dokumentiert. Ein Chi2 Test wurde angewendet.
Ergebnisse:
729 Patienten wurden inkludiert. In der Prä-Implementationsperiode wurden 380 Patienten gesehen, wovon 58,7% ein Schädel-Röntgen erhielten. In der Post- Implementationsperiode (349 Patienten) sank die Rate auf 41,8%. Die Sensitivität für die Diagnose einer intrakraniellen Verletzung lag bei 66% (p < 0,001). Der Negative Prädiktive Wert lag bei 99% und der Positive Prädiktive Wert bei 22%.
Diskussion oder Schlussfolgerung:
Bei milden SHT werden Schädel Röntgen weiterhin durchgeführt. Da die Sensitivität und der Negative Prädiktive Wert der PECARN Kriterien bei 100% liegen, bringen Schädel Röntgen Untersuchungen mit niedrigeren Werten keine zusätzliche Information. Da der Algorithmus keine Empfehlung für Schädel Röntgen beinhaltet konnte eine Reduktion von Schädel Röntgen Untersuchungen erreicht werden. Die Zahl der CCT Untersuchungen blieb stabil, die Anzahl der Aufnahmen wurde reduziert. Somit hilft der PECARN Algorithmus unnötige radiologische Untersuchungen in der klinischen Abklärung an pädiatrischen Notfallambulanzen zu reduzieren.
Hintergrund: Deleted in Malignant Brain Tumors 1 (DMBT1) ist ein Protein der angeborenen Immunabwehr, das in den Lungenepithelzellen exprimiert wird. Auch Frühgeborene exprimieren dieses Protein in Abhängigkeit des Gestationsalters. Die höchsten Expressionslevel werden jedoch bei Infektionen sowie bei Hypoxie beobachtet. DMBT1 ist zudem in den hyalinen Membranen beim Atemnotsyndrom nachweisbar. In vitro Experimente zeigen eine Inaktivierung der Surfactant-Präparate Curosurf® und Alveofact® durch Zugabe von humanem rekombinantem DMBT1 (hrDMBT1).
Fragestellung: Ziel dieser Studie war es, einen möglichen Effekt von Acetylcystein auf den DMBT1-Nachweis im Zellkulturmedium von humanen Lungenepithelzellen zu untersuchen. Zudem wurde untersucht, ob DMBT1 einen Einfluss auf die Zilienmotalität humaner Flimmerepithelzellen hat.
Material und Methoden: Es wurden transfizierte humane Lungenepithelzellen A549 verwendet, wobei bei den DMBT1-exprimierenden Zellen (DZ) das Plasmid das Gen DMBT1 enthielt, während die Kontrollzellen (KZ) mit dem „leeren“ Plasmid transfiziert wurden. In das Zellkulturmedium der DZ und KZ wurde 15 mM Acetylcystein für 2 Stunden gegeben und direkt danach sowie 24 Stunden später die DMBT1-Konzentration im Zellkulturmedium mittels ELISA gemessen. Zusätzlich wurde von 10 gesunden erwachsenen Probanden (4 weiblich/6 männlich) zwei Untersuchungen des respiratorischem Flimmerepithels zur Zilienmotilität mittels Phasenkontrastmikroskopie durchgeführt (ohne und mit hrDMBT1; finale hrDMBT1-Konzentration in der RPMI-Lösung: 0,5 µg/ml).
Ergebnisse: Direkt nach der Inkubation mit Acetylcystein kam sowohl bei den DZ als auch bei den KZ zu einem signifikanten Abfall der DMBT1-Konzentration im Zellkulturmedium (jeweils p=0,0001). Der Effekt war auch 24 Stunden nach der Hinzugabe von Acetylcystein weiter signifikant (DZ: p=0,0001 und KZ: p=0,0077), wobei der Effekt nach 24h bei den KZ größer als bei den DZ war (p=0,0270). In der Phasenkontrastmikroskopie zeigte sich bei allen 10 Probanden in der Kontrolluntersuchung (ohne hrDMBT1) ein unauffälliges Schlagmuster der Zilien. Dagegen war bei den mit DMBT1 versetzten Proben jeweils eine auffällige Zilienmotilität zu beobachten.
Schlussfolgerung: Die Daten zeigen, dass nach Behandlung der Lungenepithelzellen mit Acetylcystein in vitro eine geringere DMBT1-Konzentration im Zellkulturmedium zu finden ist. Zudem ist eine Hemmung der Zilienfunktion durch hrDMBT1 zu beobachten. Da insbesondere die kleinen Frühgeborenen sehr englumige Atemwege aufweisen, könnte sich bei ihnen ganz besonders eine durch DMBT1 verminderte Zilienmotilität bemerkbar machen. Ein möglicher Therapieansatz könnte daher die Anwendung von Acetylcystein sein. Allerdings müssen diese Daten noch in vivo reproduziert werden.
Hintergrund: Das Fruchtwasser besteht aus fetalem Urin, dem Transsudat des mütterlichen Plasmas und aus Flüssigkeiten, die dem fetalen respiratorischen und gastrointestinalen Trakt entstammen. Fruchtwasser enthält Nährstoffe und auch immunmodulatorische Proteine; die Komponenten des Fruchtwassers ändern sich im Verlauf der Schwangerschaft. DMBT1 (Deleted in Malignant Brain Tumors 1) ist ein Protein, das bei der angeborenen Immunabwehr, der epithelialen Differenzierung und der Angiogenese Funktionen ausübt. DMBT1 wird vom Epithel des Darms sowie vom respiratorischen Epithel exprimiert und auch die fetalen Nieren zeigen eine DMBT1-Expression.
Fragestellung: Ziel dieser Studie war es, den DMBT1-Gehalt im Fruchtwasser in unterschiedlichen Schwangerschaftswochen zu bestimmen und zu untersuchen, ob die DMBT1-Konzentration im Fruchtwasser mit verschiedenen klinischen Faktoren korreliert.
Material und Methoden: Die DMBT1-Konzentration in den Fruchtwasserproben wurde mittels ELISA gemessen. Die Fruchtwasserproben wurden im Rahmen von fetaler Chirurgie (n=18) und im Rahmen des Kaiserschnitts (n=132) bei Müttern von Früh- und reifen Neugeborenen gewonnen, wobei das Gestationsalter zum Zeitpunkt der Probenentnahme zwischen 14,3 und 41,1 Schwangerschaftswochen (SSW) lag.
Ergebnisse: Die mediane DMBT1-Konzentration in den 150 untersuchten Fruchtwasserproben betrug 54,4 ng/ml (Interquartileabstand (IQR): 27,1 – 106,8). In den vor der 28,0 SSW gewonnenen Fruchtwasserproben war der DMBT1-Gehalt signifikant niedriger im Vergleich zu den Proben, die nach der 28,0 SSW entnommen wurden. Es zeigte sich eine positive Korrelation zwischen der DMBT1-Konzentration und dem Gestationsalter (Pearson Korrelationsquotient, r=0,182, p=0,026). Der DMBT1-Gehalt im Fruchtwasser von Einlingen (Median: 57,6 ng/ml; IQR: 28,7 – 113,4 ng/ml) und Mehrlingen (Median: 43,7 ng/ml; IQR: 15,7 – 59,4 ng/ml) war signifikant verschieden (multiple Regressionsanalyse, r=0,218, p=0,007). Dagegen war keine signifikante Assoziation zwischen dem mütterlichen Alter und der DMBT1-Konzentration im Fruchtwasser zu beobachten (p=0,364).
Schlussfolgerung: Die Daten zeigen, dass DMBT1 im Fruchtwasser in den unterschiedlichen Schwangerschaftswochen nachweisbar ist. Zudem ist der DMBT1-Gehalt abhängig von der Schwangerschaftswoche. Damit scheint DMBT1 ein Teil der immunmodulatorischen Proteine im Fruchtwasser zu sein, die im Falle einer aufsteigenden Infektion bei einem vorzeitigen Blasensprung zur Bakterienbindung beitragen können.
Hintergrund: Eine perinatale hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) kann durch therapeutische Hypothermie (tHT) verbessert werden. Zusätzliche pharmakologische Behandlungsansätze zur Neuroprotektion befinden sich in Erprobung. Die BANON Studie dient der Validierung von Metaboliten als Biomarker für die frühe Diagnose einer HIE, die in der Asphyxia Associated Metabolite Biomarker Investigation (AAMBI) Studie identifiziert wurden.
Fragestellung: Beschreibung der BANON Kohorte
Methoden: BANON ist eine prospektive Beobachtungsstudie, in die -nach schriftlicher Einwilligung der Eltern- 553 Neugeborene (NG) mit moderater oder schwerer perinataler Azidose (pH ≤ 7.10 oder BE ≤ -12 mmol/l < 30min nach Geburt) oder mit 5‘-Apgar ≤ 5 eingeschlossen wurden. Zerebrale MRT (cMRT) und amplituden-integrierte EEGs wurden aufgezeichnet, wenn diese klinisch indiziert oder durch zusätzliche Einwilligung der Eltern genehmigt waren. Basierend auf neurologischem Status, cMRT und aEEG erfolgte die klinische Zuordnung zu 5 Ergebniskategorien: 1) normal, 2) verdächtig (milde Auffälligkeiten, die keine Indikation für eine tHT darstellten, aber doch HIE-bedingt sein könnten – z.B. im Sinne einer milden HIE), 3) abnormal (nur aufgrund tHT-indizierender Befunde), 4) abnormal bei nachgewiesener HIE (basierend auf cMRI, aEEG oder HIE-bedingtem Tod), und 5) abnormal, aber nicht HIE-bedingt. Die zentralen Auswertungen von cMRT und aEEG sind noch nicht abgeschlossen, die Nachuntersuchung im Alter von 2 Jahren hat begonnen. Beide werden zur Überprüfung und ggf. Korrektur der initialen Ergebnisklassifizierung herangezogen werden.
Ergebnisse: Die neonatalen Daten von allen 553 NG wurden ausgewertet. Für die Gesamtkohorte waren (MW±SD) der niedrigste pH 7.04±0.09, der niedrigste BE -12.4±4.7 mmol/l, das höchste Laktat 9.5±3.3 mmol/l. 188 NG erhielten ein aEEG und 94 NG ein cMRT. Die klinische Zuordnung ergab: normal: n=399 (72%), verdächtig n=79 (14%), abnormal-tHT: n=22 (4%), abnormal-HIE: n=45 (8%), und abnormal nicht-HIE: n=8 (1%).
Bei NG mit moderater oder schwerer HIE (Ergebniskategorien 3) abnormal-tHT oder 4) abnormal-HIE) betrug (MW±SD) der niedrigste pH 6.96±0.14, der niedrigste BE -16.1±6.5 mmol/l, das höchste Laktat betrug 12.4±4.4 mmol/l.
Ein pH < 7.00 identifizierte NG mit moderater oder schwerer HIE mit 60% Sensitivität (SE) und 87% Spezifität (SP). Ein 5‘-Apgar-Score < 5 identifizierte NG mit HIE mit SE=34% und SP=95%.
Schlussfolgerungen: Bei NG mit moderater oder schwerer perinataler Azidose ist eine HIE im Sinne der Ergebniskategorien 3) abnormal-tHT und 4) abnormal-HIE häufig. Die Ergebnisse bestätigen, dass weder pH noch 5‘-APGAR betroffene NG ausreichend präzise identifizieren. Die Etablierung von Biomarkern, die NG, die von einer neuroprotektiven Behandlung profitieren könnten, frühzeitig mit hoher SE und SP identifizieren, ist dringend notwendig.
Finanziert über Life Science Inkubator Bonn durch eine Förderung des Landes Nordrhein-Westfalen (005-1505-0002).
Hintergrund
Die Neonatale Sepsis ist Hauptursache neonataler Morbidität und Mortalität. Neugeborene sind ca. acht mal anfälliger für Infektionen als Erwachsene. Als zugrundeliegende Ursache wird eine „Unreife“ des neonatalen Immunsystems angenommen. Myeloide Suppressorzellen sind myeloide Zellen mit hemmender Wirkung auf andere Immunzellen, die im Nabelschnurblut in deutlich erhöhter Zahl vorkommen und die Immunantwort des Neugeborenen modulieren. Die wichtigsten Effektormechanismen von MDSC sind die Expression der Enzyme Arginase 1, induzierbare NO-Synthase (iNOS) und Indolamin-2,3-dioxygenase (IDO) und die daraus resultierende Depletion von Arginin und Tryptophan. Adenosin ist ein immunmodulatorisch wirkendes Molekül, das im Blutplasma als Metabolit des Adenosintriphosphat (ATP)-Stoffwechsels vorkommt. Extrazelluläres ATP wird durch zwei membran-gebundene Enzyme (CD39 und CD73) zu Adenosin abgebaut und bindet an die Adenosinrezeptoren A1 - A3.
Hypothesen
Erhöhte Adenosin-Spiegel im Blut Neugeborener modulieren die Funktion myeloider Suppressorzellen
Methoden
Mononukleäre Zellen wurden aus peripherem Blut Erwachsener (PBMC) und aus Nabelschnurblut (CBMC) mittels Gradientenzentrifugation isoliert. Die Expression von CD39 und CD73, sowie die der Adenosin-Rezeptoren A2A und A3 wurde durchflusszytometrisch ermittelt. CBMC wurden mit Adenosin stimuliert und die Expression von MDSC-Effektorenzymen durchflusszytometrisch bestimmt. Außerdem wurde die Wirkung von Adenosin auf die T-Zell-Proliferation untersucht. PBMC wurden mit oder ohne Zugabe von Adenosin kultiviert. Nach 7 Tagen wurden der Anteil an induzierten MDSC und deren T-Zell-suppressive Wirkung durchflusszytometrisch ermittelt.
Ergebnisse
MDSC aus dem Nabelschnurblut exprimierten die Ektonukleotidase CD39, nicht aber CD73. Durch Stimulation mit verschiedenen pathogen associated molecular patterns (PAMPs) ließ sich die CD73 Expression nicht induzieren. MDSC exprimierten auch die Adenosin-Rezeptoren A2A und A3. Pam3Cys verstärkte deren Expression. Eine Stimulation mit Adenosin bewirkte eine T-Zell-Proliferationshemmung in CBMC (82±5% vs. 100% OKT3/IL-2-stimulierter Zellen). Außerdem führte eine Stimulation mit Adenosin zu einer vermehrten Expression der IDO (MFI=76 vs. MFI=53) in CB-MDSC, während die Expression von Arginase 1 und iNOS unverändert blieb. Die Zugabe von Adenosin zu PBMC bewirkte eine Induktion von MDSC (14,3±5% (Adenosin) vs. 14,66±4% (GM-CSF)).
Schlussfolgerung
MDSC aus Nabelschnurblut exprimieren CD39 und die Adenosinrezeptoren A2A und A3. Unter Stimulation mit Adenosin kommt es zu einer vermehrten Expression von IDO in MDSC und zu einer Proliferationshemmung in CBMC. Adenosin führte zu einer Induktion von MDSC aus PBMC. Erhöhte Adenosinkonzentrationen im Nabelschnurblut könnten zur Induktion und funktionellen Aktivierung von MDSC beitragen.
Background: Bronchopulmonary dysplasia (BPD) results from impaired alveolar and vascular development in the lung, as well as severe remodeling of the extracellular matrix (ECM) together with pronounced inflammatory changes. Although BPD is known as an independent risk factor for adverse neurologic outcome, it is largely unknown, whether and how mechanical ventilation (MV) and oxygen supplementation, main risk factors for BPD development, contribute to impaired development of the immature brain.
Objective: Aim of the project was to characterize associated changes in the brain of newborn mice in a model of BPD using MV and /or oxygen to induce characteristic changes in the lung.
Methods: Newborn mouse ventilation and oxygen supplementation was performed in a pre-clinical model, using clinically relevant tidal volumes (5ul/g body weight) and oxygen concentrations (fiO2=0.4) for 2 and 8 hours. Whole genome expression analysis of brain and lung was performed (n=3 mice per group). Analysis using Limma (FDR cut-off q-val < = 0.05) identified differentially expressed genes as well as shared pathways by intersection analysis.
Results: Transcriptome analysis of the brain reveals differentially expressed pathways including neurogenesis and nervous system development, regulation of cell communication, signal transduction, protein ubiquitination, cytoskeleton organization, olfactory transduction and myelination. Intersection analysis indicates shared pathways between lung and brain that include neurogenesis, axon and dendrite development, regulation of Wnt-signaling pathway, glial cell differentiation, apoptotic process and immune system development. Time dependency could be shown for the genes Nlgn1 and Nrxn1 that were differentially expressed after 8 hours but could not be observed after 2 hours. With respect to characteristic findings associated with the different modes of injury, mice that underwent MV showed regulation of myelination and glial cell differentiation in their brain tissue, whereas oxygen treated mice showed changes in olfactory transduction. Both conditions shared regulation of neurogenesis and cytoskeleton organization.
Conclusion: Knowledge about time and injury specific regulation of central pathways in the developing brain in a newborn organism that undergoes ventilation or oxygen treatment can provide useful targets for preventive or treatment measures.
Hintergrund: Cholin ist essentieller Nährstoff für das Wachstum in Form der Membranphospholipide (v.a. Phosphatidylcholin (PC)) mit relativ einheitlicher Gewebekonzentration (ca. 25µmol/g=2,5mg/g). Es dient zudem der Synthese von Betain als Methyl-Gruppen-Donor für Nukleinsäuresynthese und epigenetische Kontrolle.
Cholin wird von Organen schnell aufgenommen, metabolisiert und von der Leber als PC der very low density lipoproteins (VLDL, 20%PC) und von anderen Organen vorwiegend als PC der high density lipoproteins (HDL, 45% PC) sezerniert. Sein Metabolismus und Austausch zwischen den in der Neonatalzeit kritischen Organen sind bei Neu- und Frühgeborenen nicht untersucht. Bei Frühgeborenen sinkt der Plasmaspiegel postnatal rasch von fetal ca. 40 auf 20µmol/L.
Fragestellung: Mit welcher Kinetik wird Cholin in Leber, Gehirn und Lunge des unreifen Organismus metabolisiert?
Material und Methoden: 14 Tage alten gesäugten (also ausreichend mit Cholin versorgten) Ratten (N=29; 28,2±0,4g) wurde 50mg/kg D9-Cholinchlorid i.p. injiziert und D9-Cholin sowie seine Metabolite (D9-Betain, D9-PC etc) nach 1,5h, 6h und 24h in Plasma, Leber, Lunge, Großhirn und Kleinhirn mittels Massenspektrometrie bestimmt und als MW±SEM angegeben.
Ergebnisse: Der Pool von nativem Cholin und seinen wasserlöslichen Metaboliten betrug 3,24±0,25µmol (Leber:1,85±0,20; Plasma:0,22±0,02; Lunge:0,2±0,02; Großhirn:0,76±0,05; Kleinhirn:0,61±0,07µmol), der von PC 53±4µmol (Leber:20±1; Plasma:32,9±0,1; Lunge:5,5±0,3; Großhirn:19±2; Kleinhirn:5,4±0.6µmol). Betain war wasserlösliche Hauptkomponente in Leber (1,40±0,16µmol) und Plasma (0,15±0,01µmol).
1,5h, 6h und 24h nach D9-Cholin-Gabe lagen 9,6±1,2%, 1,8±0,3% & 0,8±0,1% als wasserlösliche Metabolite vor, überwiegend als D9-Betain in der Leber (8,7±1,0%, 1,5±0,3% bzw. 0,5±0,1%). Die D9-Anreicherung der PC-Synthesevorstufe Phosphocholin sank von 1,5 bis 6h in allen Organen auf etwa 1/10 ab (Leber:32±4→3,9±0,8%; Lunge:19±4→0,6±0,4; Großhirn:7,8±1,3→0,9±0,1%; Kleinhirn:7,2±1,4→1,1±0,1%), sodass D9-PC nach 6h nur aus initialer Synthese stammte.
D9-PC betrug für die Summe der Organe nach 1,5h 14,2±1,2% des applizierten D9-Cholin. Es blieb von 6-24h konstant (9,0±1,0 & 9,3±1,1%). In der Leber nahm D9-PC kontinuierlich ab (1142±98→645±58→289±21nmol). Im Plasma stieg es bis 6h an und sank dann wieder ab (61±5→103±14→43±3nmol/Gesamtplasma). In den anderen Organen nahm es von 1,5-6h um 1/3 ab, stieg dann aber bis 24h wieder an (Lunge:57±9→203±26nmol; Großhirn:24±5→171±28nmol, Kleinhirn:8±2nmol→73±15nmol).
Schlussfolgerungen: 1. Cholin wird zu einem erheblichen Teil zu dem Methyl-/C1-Donor Betain oxidiert. 2. Die Leber sezerniert kontinuierlich PC ins Plasma zur peripheren Organversorgung. 3. Lunge und Gehirn sezernieren neusynthetisiertes PC ebenfalls ins Plasma, nehmen aber (bei ausreichender Cholinversorgung) „netto“ PC der Leber via Plasma auf. 4. Ein Cholinmangel beeinträchtigt wahrscheinlich nicht nur die Leber, sondern auch Gehirn und Lunge.
Background
Preterm infants are subjected to numerous painful procedures during their stay in the neonatal intensive care unit (NICU). Consequently, pain management in the NICU often includes morphine therapy. However, concerns regarding the safety of opiates, which are first line medication for the management of pain and discomfort in preterm infants, have also been raised.
Understanding the impact of pain, opiate administration prior to painful events, and opiate administration alone on neuronal apoptosis, behavior, and motor outcome in newborn rodents, is essential in order to identify knowledge gaps that could be further investigated and then applied to clinical research. To date, no meta-analysis or systematic review has brought together existing evidence on this area of research.
Objective
To investigate the association of neonatal exposure to pain, opiate administration, as well as opiate administration prior to a painful procedure on neuronal apoptosis, behavior, and motor outcome in term and preterm born rodents.
Methods
Studies investigating the effect of pain, opiate administration, as well as opiate administration prior to a painful event in preterm and term born rodents on neuronal apoptosis, behavior, and motor outcome were included in the present meta-analysis. CENTRAL, CINAHL, EMBASE, MEDLINE, and PsycINFO were searched from database inception through October 2019.
Primary outcomes were 1) neuronal apoptosis 2) behavior outcomes, and 3) motor outcomes. Every outcome was considered separately for statistical analysis.
Results
A total of 65 studies were included in the meta-analysis. Neonatal pain exposure was significantly associated with increased neuronal apoptosis (g=1.35, 95%CI 0.98-1.71, p < 0.001), pain threshold (g=0.42, 95%CI 0.16-0.67, p=0.001), time of immobility in the forced swim test (g=0.32, 95%CI 0.11-0-52, P=0.002), and delayed motor responses (g=0.32, 95%CI 0.11-0.52, p=0.002) in rodents. For rodents exposed to opiates prior to a painful stimulus, as well as rodents exposed to opiates only in the neonatal period, we did not find a significant association with increased neuronal apoptosis, motor impairment, or behavior alterations. However, in the presence of pain, concurrent administration of opiates was significantly associated with decreased pain threshold (g=-1.79, 95%CI -2.71- -0.86, p=0.001).
Conclusion
Evidence of our meta-analysis suggests that neonatal pain exposure is significantly associated with increased neuronal apoptosis, motor impairment, and behavior alterations in rodents. In addition, opiate administration prior to a painful procedure seems to have a protective effect on alterations in pain threshold. These data highlight the importance of adequate pain management and should encourage neonatologists to reconsider the necessity and frequency of skin-breaking procedures performed in the NICU with the ultimate goal to reduce unnecessary painful procedures.
Hintergrund: Frühgeborene (FG) können nach der 1. Grundimmunisierung (GI) eine vermehrte oder wieder auftretende Apnoe-Bradykardie-Hypoxämie-Symptomatik (ABHS) zeigen. Die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin und die Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin empfehlen für diese Kinder bei der 2. GI eine stationäre Überwachung für 48 bis 72 Stunden (Std).
Fragestellung: Ist bei unauffälliger Überwachung in den ersten 24 Std nach der 2. GI eine Überwachung für weitere 24 Std notwendig?
Methoden: FG mit vermehrter ABHS nach der 1. GI wurden im Rahmen der 2. GI stationär überwacht. Für 6 Std vor und 48 Std nach Impfung wurden Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz mittels Getemed® Monitor aufgezeichnet und mit VitaWin Software analysiert. Ausgewertet wurden Hypoxämien < 80%, Apnoen mit einer Dauer > 10 Sekunden, Bradykardien < 80/min und stimulationspflichtige Ereignisse (sE).
Ergebnisse: Zwischen Oktober 2009 und April 2013 wurden 71 FG mit einem medianen Gestationsalter (GA) von 26,4 Wochen (Wo) (Bereich 22,7 – 30,9) und einem medianen Geburtsgewicht von 820 g (Bereich 480 – 1460) in die Studie eingeschlossen. Medianes postnatales Alter bzw. GA bei der 2. GI waren 94 Tage (Bereich 85 – 121) bzw. 40,0 Wo (Bereich 36,3 – 44,7). Nach der 2. GI zeigte sich ein signifikanter Anstieg von Hypoxämien (2,8 vs. 1,6 pro Std; p = 0,01), Apnoen (0,2 vs. 0,1 pro Std; p = 0,008) und sE (0,02 vs. 0,005 pro Std; p = 0,01) im Vergleich zu vorher. Insgesamt entwickelten 22 FG (31%) nach Impfung sE, 18 hiervon während der ersten 24 Std. Nach zuvor unauffälliger Überwachung (53 FG) traten bei 4 FG (7,5%) die sE erstmals in den zweiten 24 Std nach Impfung auf, mit jeweils 1 (3 FG) bzw. 2 sE (1 FG). Insgesamt hatten die FG mit sE sowohl bei Geburt als auch bei der 2. GI ein signifikant niedrigeres GA und Gewicht (Geburt: Median 24,8 vs. 27 Wo; p = 0,002 / 710 vs. 901 g; p = 0 0,001; 2. GI: Median 38,2 vs. 40,7 Wo; p = 0,0004 / 2678 vs. 3060 g; p = 0,001). Sie erhielten signifikant häufiger Koffein oder eine Atemhilfe zum Zeitpunkt der 1. GI (91% vs. 59%; p = 0,007 / 91% vs. 56%; p = 0,028) und hatten signifikant häufiger noch zusätzlichen Sauerstoff oder eine Atemhilfe zum Zeitpunkt der 2. GI (59% vs. 24%; p = 0,004). Eine Regressionsanalyse ergab, dass ab einem GA von 43,7 Wo keine sE mehr zu erwarten sind.
Schlussfolgerung: 31% der FG zeigten nach der 2. GI sE, bei 7,5% der FG traten diese erst nach mehr als 24 Std nach Impfung bei zuvor stabiler Atemregulation auf. Ein Überwachungszeitraum von mindestens 48 Std nach der 2. GI erscheint daher empfehlenswert. Eine Risikoabschätzung für sE im Rahmen der 2. GI kann anhand des GA, des Gewichts, der Notwendigkeit einer Koffeintherapie und Atemhilfe bzw. des Sauerstoffbedarfs zum Zeitpunkt der 1. und 2. GI erfolgen. Ab einem GA von 43,7 Wo ist nicht mehr mit sE bei der 2. GI zu rechnen.
Background: The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, 3rd ed. (Bayley-III) are widely used to assess the development of children born preterm and to compare outcomes of different NICUs for QI projects and research. Fuiko R et. al. (2019), showed in preterm infants (gestational age: < 32 weeks) that German and US Bayley scores were consistently different when applied for the same infant.
Objective: To analyze Bayley scores when assessed with US or German norms and to develop conversion factors.
Methods: This simulation study included data of cognitive (n=4,416), language (n=240,000), and motor (n=314,000) skills. Bayley scores of US and German for all age groups and achievable tasks were employed. Cognitive scale: For achieved tasks 0 to 91 corresponding composite scores (CS) were analyzed for US and German norm. The non-linear connection between receptive to expressive language and gross to fine motor skills was simulated by random element. Language: For receptive tasks 0 to 49 corresponding expressive tasks (±10 receptive points) with 100 iterations per step were used to randomly create CS. Motor: Fine motor tasks 0 to 66 and corresponding gross motor tasks (±10 +fine motor +15) with 100 iterations per step were randomly chosen to create CS. Analysis was performed with R statistics.
Results: German and US Bayley scores are linearly related (R2 > 0.98) in all categories. The German norms reach the minimal CS consistently earlier. US norms reach maximal CS consistently earlier for all age groups. For Cognitive, Language and Motor CS the average GER-US differences were -10, -5, and -8, respectively (16 to 26 months) and for lower CS the differences were greater than for higher CS. For example, the average differences were -17.2 for US Cognitive CS 80 and -10.4 for US Cognitive CS 100, -9 for US Language CS 80 and -3.6 for US Language CS 100, -10.4 for US Motor CS 80 and -5.7 for US Motor CS 100 (16 to 22 months). Due to similarity of regression lines we summarized some age groups. Conversion equations reach R² of 0.98. The conversion equation for the corrected age of 16 months + 16 d to 22 months + 15 d are: Cognitive CS: GER = 1.34 x US score + -44.4; Language CS: GER = 1.28 x US score + -31.6; Motor CS: GER = 1.07 x US score + -12.7.
Conclusion: This study revealed that completing the same number of Bayley tasks results in higher scores when analyzed with US norms. A review of the Bayley reference cohorts showed that infants with reduced developmental outcomes were included in the US norm. Therefore, neonatal outcomes and study results analyzed with different Bayley norms are not directly comparable. This is highly relevant for studies including children tested in the US and in Germany. However, an acceptable conversion can be attained by our equations. Future Bayley versions should be standardized internationally.
Hintergrund: Eine valide entwicklungsneurologische Diagnostik von Frühgeborenen (FG) ist wichtig, um Kinder mit kognitiven, sprachlichen oder motorischen Auffälligkeiten zu identifizieren und ihnen eine spezifische Therapie empfehlen zu können. Die verwendeten Verfahren sollten standardisiert sein, um verschiedene Kohorten auf wissenschaftlicher Basis vergleichen zu können. Im Vergleich zu den Bayley Scales of Infant Development-II (BSID-II) kam es nach der Neufassung (BSID-III) in den USA zu einem Rückgang entwicklungsauffälliger Kinder. Neu ist eine populationsbasierte Normierung der BSID-III für den deutschen Sprachraum. Diese Normen der BSID-III wurden bisher nicht mit den BSID-II verglichen.
Fragestellung: Ziel der Studie war es, den Unterschied im 2-Jahres-Outcome einer Kohorte FG, die mittels BSID-II getestet wurde, und einer Kohorte FG, die mittels deutscher Normen der BSID-III untersucht wurde, zu erheben.
Material und Methoden: FG < 32 Schwangerschaftswochen (SSW), die von November 2007 bis Juli 2017 geboren wurden, wurden in die Studie eingeschlossen. Die BSID-II wurden für FG verwendet, die bis Dezember 2013 geboren wurden. Dabei wurde der kognitive (MDI) und der psychomotorische Index (PDI) erhoben. FG, die ab Januar 2014 geboren wurden, wurden mit den deutschen Normen der BSID-III untersucht. Durch die BSID-III wird eine kognitive, sprachliche und motorische Skala erhoben. Da der MDI auch sprachliche Items beinhaltet, wurde der MDI nicht nur mit der kognitiven Skala verglichen, sondern auch mit dem Mittelwert aus kognitiver und sprachlicher Skala. Der PDI wurde mit der motorischen Skala verglichen. Eine Entwicklungsverzögerung bestand bei einem Wert < 85, eine entwicklungsneurologische Einschränkung bei einem Wert von < 70.
Ergebnisse: 529 Kinder mit einem medianen Gestationsalter von 29,86 SSW (28,14; 31,14) und einem medianen Geburtsgewicht von 1250 g (980; 1540) wurden in die Studie eingeschlossen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen MDI und kognitiver Skala bzw. dem Mittelwert aus kognitiver und sprachlicher Skala. In der BSID-II-Gruppe zeigte sich ein signifikant schlechteres motorisches Outcome als in der BSID-III-Gruppe (100 (88; 107) vs. 106 (96; 116), p < 0,001). Bezogen auf die Anzahl von entwicklungverzögerten Kindern zeigte sich in keinem Bereich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Kohorten. Durch Verwendung des Mittelwerts aus kognitiver und sprachlicher Skala wiesen, verglichen mit dem MDI, mehr Kinder eine Einschränkung auf.
Schlussfolgerung: Eine Überschätzung kognitiver und sprachlicher Fähigkeiten ist durch Nutzung der deutschen Normen der BSID-III im Vergleich zu den BSID-II nicht zu erwarten. Es zeigte sich, wie bei den US-Normen, ein besseres motorisches Outcome. Dies ist bei einem Vergleich von Kohorten limitierend. Die Anzahl an Kindern mit Entwicklungsauffälligkeiten war im Vergleich zu den BSID-II in keinem Bereich reduziert, sodass diese nicht unterdiagnostiziert werden.
Hintergrund:
In den ersten Lebenstagen kommt es bei allen Neugeborenen zu einem Anstieg des Gesamtserumbilirubins (GSB). Dies kann zu irreversiblen Schäden des zentralen Nervensystems führen. Frühgeborene mit einem niedrigen Geburtsgewicht < 1500 g (VLBW) gelten als besonders gefährdet, schwere neurologische Folgeschäden zu entwickeln. Die Anstiegsgeschwindigkeit des GSB und assoziierte Risikofaktoren wurden bei VLBW Frühgeborenen bisher nicht untersucht.
Ziel der Studie ist es, die Anstiegsgeschwindigkeit des GSB für VLBW Frühgeborene zu berechnen, Risikofaktoren für einen steilen Anstieg des GSB > 90. Perzentile zu identifizieren, die Anstiegsgeschwindigkeit des GSB als Indikator für die Behandlung mit einer Fototherapie zu evaluieren, sowie die altersbezogenen GSB-Konzentrationen und den Anstieg des GSB zwischen der 12.–48. Lebensstunde mit publizierten Daten reifer Neugeborener aus der Literatur zu vergleichen.
Methodik:
In einer retrospektiven Studie wurden 2430 postnatale GSB-Messungen vor dem Beginn der Fototherapie bei 483 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g aus drei Jahren analysiert. Die Messungen erfolgten bei Routineuntersuchungen im Kapillarblut mittels ABL Flex 800. Für die statistische Auswertung wurden die mittlere Anstiegsgeschwindigkeit mittels linearer Regression berechnet, Spearmans Rangkorrelationen sowie Gruppenvergleiche mittels Mann-Whitney U Test und dem Exakten Fisher Test durchgeführt.
Ergebnisse:
Die Anstiegsgeschwindigkeit des GSB bei VLBW Frühgeborenen beträgt vor dem Beginn der Fototherapie 0,15 (0,11–0,19) mg/dl/h. Die Anstiegsgeschwindigkeit korreliert mit dem Alter bei Beginn (Rs= –0,687; p < 0,001) und mit der Dauer der Fototherapie (Rs = 0,444; p < 0,001). Ein steiler Anstieg des GSB > 90. Perzentile (> 0,25 mg/dl/h) ist mit einem niedrigen Gestationsalter [27,2 (25,4–29,3) vs. 28,4 (26,4–30,4) SSW], einem niedrigen Geburtsgewicht [978 (665–1120) vs. 1045 (814–1300) g] und einem niedrigen 5-min Apgar Score [7 (7–8) vs. 8 (7–9)] assoziiert. Die 50. Perzentile des GSB von VLBW Frühgeborenen verläuft zwischen der 12.–48. Lebensstunde unterhalb der 40. Perzentile publizierter GSB-Konzentrationen reifer Neugeborener aus der Literatur.
Schlussfolgerung:
Die Anstiegsgeschwindigkeit des GSB ist ein Indikator für einen frühzeitigen Beginn und eine lange Behandlungsdauer der Fototherapie. Ein niedriges Gestationsalter, ein niedriges Geburtsgewicht sowie ein niedriger 5-min Apgar Score sind mit einem steilen Anstieg des GSB > 90. Perzentile assoziiert. Zwischen der 12.–48. Lebensstunde weisen VLBW Frühgeborene im Vergleich zu reifen Neugeborenen sowohl eine niedrigere absolute GSB-Konzentration als auch einen niedrigeren Anstieg des GSB auf.
Background: One out of four preterms with moderate or severe Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) develops Pulmonary Hypertension (PH) with significant consequences for mortality and morbidity. However, clinical care for these at-risk infants lacks standardization.
Aim: We, herein, assessed the current clinical practice in infants with BPD-PH by means of a survey study in Germany, which included larger perinatal centers, pediatric cardiology department as well as the respective outpatient units.
Methods: The questionnaire (conducted from 06/18-10/19) assessed BPD-PH case numbers, diagnostic methods and treatment strategies in each center from 40 tertiary perinatal centers.
Results: About two-thirds of the larger perinatal centers (preterm VLBW infants > 70/year) including their respective pediatric cardiology departments completed the survey (47 completed questionnaires). Each center treated a mean of 102 VLBW infants/year and a mean of 20 BPD cases/year. Echocardiography was the major diagnostic modality used to assess right heart function and presence of PH in BPD infants. The reported echocardiographic parameters to guide treatment decisions were diverse and included right atrial and ventricular size, tricuspid regurgitation (and velocity), PAAT, right-left shunts and optic assessments of right ventricular function, among others. 33 out of 47 centers performed echocardiography in infants if PH was clinically suspected during respiratory weaning, while only 18 centers carried out routine echocardiographic examinations before discharge in infants born < 32 weeks of GA. In preterm infants without higher degree BPD, oxygen saturation targets were reported to be 85-92% (all centers), whereas oxygen saturation targets between 90%-95% were used in children with BPD and suspected PH (75% of the centers used 92% as the lower limit). Sildenafil is the first-line drug of choice in 94% of the centers, with 55% of the centers performing initial intravenous therapy. A very small proportion of infants with BPD-PH received dual PH-targeted pharmacotherapy. At follow-up care, all centers recommended or performed echocardiograms (89% of the participating centers recommended consultation by pediatric cardiologist).
Conclusion: The survey reveals a vast heterogeneity in diagnostic protocols for BPD-PH screening in Germany in terms of timing and echocardiographic parameters used. Echocardiography before discharge appears to be underused in infants with BPD at risk for PH. Sildenafil was consistently used as the first-line drug of choice and oxygen saturation targets in BPD-PH were reported to be similar among most centers.
Hintergrund: Eine Hypothermiebehandlung (tHT) kann Folgeschäden einer perinatalen hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) reduzieren. Pharmakologische Behandlungsansätze zur Neuroprotektion befinden sich in Erprobung. Die frühe Identifikation von Kindern, die von einer neuroprotektiven Behandlung profitieren, basierend auf klinischen Zeichen, pH und APGAR-Score ist nicht ausreichend zuverlässig. Die AAMBI Studie dient der Identifikation von Metaboliten als Biomarker für die HIE, um diese diagnostische Lücke zu schließen.
Fragestellung: Beschreibung des klinischen Verlaufs der AAMBI Kohorte bis zur Entlassung.
Methoden: Nach Einwilligung ihrer Eltern wurden 3 Gruppen reifer Neugeborener (NG) in diese prospektive Beobachtungsstudie eingeschlossen: (1) 49 NG, die die lokalen Kriterien für eine tHT erfüllten; (2) 32 NG mit Verdacht auf zumindest milde HIE basierend auf moderater oder schwerer perinataler Azidose (pH ≤ 7,10 oder Base Excess (BE) ≤ -12mmol/l < 30min nach Geburt) oder kardiopulmonale Reanimation, die nicht mit tHT behandelt wurden; und (3) 35 NG mit pH > 7,25 und postnataler Anpassungsstörung, die nach Geburt nur überwacht werden mussten. Thompson Scores wurden im Alter von 2 ± 0,5h und 6 ± 1h und bei Entlassung erhoben. Zerebrale MRT und amplituden-integrierte EEGs wurden aufgezeichnet, wenn diese klinisch indiziert oder durch zusätzliche Einwilligung der Eltern genehmigt waren. Basierend auf klinischem Verlauf, cMRT und aEEG erfolgte die Zuordnung zu 3 Ergebniskategorien: normal, abnormal wegen HIE, oder potentiell abnormal (=nicht-klassifizierbar). Die zentralen Auswertungen von cMRT und aEEG sind noch nicht abgeschlossen, die standardisierte Nachsorgeuntersuchung im Alter von 2 Jahren hat begonnen. Diese Untersuchungen werden zur Überprüfung und ggf. Korrektur der lokalen Klassifizierung herangezogen werden.
Ergebnisse: Die niedrigsten pH- und BE-Werte in den ersten 30 min nach Geburt betrugen (Median(Min/Max)): Gruppe 1: 6,90(6,50/7,10) und -19(-31/-12)mmol/l; Gruppe 2: 7,20(6,91/7,18) und -7(-20/+3)mmol/l; Gruppe 3: 7,31(7,26/7,42) und -3(-8/±0)mmol/l.
Thompson Scores im Alter von 2h und 6h betrugen im Mittel 16 und 15 (Gruppe 1), 6 und 6 (Gruppe 2) und 1 und 1 (Gruppe 3). 27, 3, und 0 NG erhielten ein aEEG und 41, 4, und 0 ein cMRT. Die klinische Bewertung lautete: in Gruppe 1: 49 (100%) abnormal, in Gruppe 2: 26 (81%) potentiell abnormal und 6 (19%) abnormal, und in Gruppe 3: 32 (91%) normal und 3 (9%) potentiell abnormal.
Schlussfolgerung: Thompson Scores und neonataler Verlauf zeigen, dass ein erheblicher Anteil der eingeschlossenen NG ein hohes Risiko für langfristige HIE-bedingte Entwicklungsstörungen hat, auch wenn diese NG nicht die üblichen Kriterien für eine tHT aufweisen. Die AAMBI Kohorte ist demnach geeignet, metabolomische Biomarker zur frühen Diagnose von HIE zu identifizieren.
Finanziert über Life Science Inkubator Bonn durch eine Förderung des Landes Nordrhein-Westfalen (005-1505-0002)
Hintergrund: Die nasale Applikation von Muttermilch an Frühgeborene mit schwerer intraventrikulärer Hämorrhagie könnte neuroprotektive Effekte haben und mit einer reduzierten Entwicklung porenzephaler Defekte einhergehen (Keller et al. 2018). Klinische Studien belegen die Effektivität der nasalen Route für Wachstumsfaktoren wie Insulin oder Oxytocin ins menschliche Gehirn (Lochhead and Thorne 2012). Muttermilch enthält Neurotrophine sowie Stammzellen (Ballard and Morrow 2013; Hassiotou et al. 2012), der Naso-Oropharynx wird jedoch bei der Ernährung Frühgeborener über eine Magensonde in der Regel umgangen. Die Bedeutung der nasalen Route für Muttermilchinhaltsstoffe in der Neonatalphase ist bisher nicht gut untersucht.
Fragestellung: Welche Bedeutung hat die nasale Route für Muttermilch bei Frühgeborenen zur Erreichung neuromodulatorischer Effekte im Gehirn?
Methode: Als Pilotversuch wurden sechs Liquorproben eines Frühgeborenen mit posthämorrhagischem Hydrozephalus und täglicher Liquordrainage per Rickham-Reservoir mit mütterlichem Einverständnis bei -20°C asserviert und die Lactoferrin Konzentration mittels ELISA analysiert. An alternierenden Tagen erfolgte die letzte nasale Muttermilchgabe entweder mindestens 6 Stunden (Kontrollen) oder 30 minuten (NaMu) vor der Liquorgewinnung. Die Ernährung erfolgte durchgehend mit Muttermilch per Magensonde.
Ergebnis: Die Lactoferrinkonzentration im Liquor lag zwischen 260 und 590ng/ml und war in den Kontrollen mit 542 ± 65 ng/ml deutlich höher als in den NaMu-Proben mit 390 ±134 ng/ml.
Diskussion: Ließe sich dieser Effekt in einer Studie bestätigen, so wäre dies ein erster Beleg für die Modulation der Liquorzusammensetzung durch nasale Muttermilch und für die Effektivität der nasalen Route in der Neonatalperiode. Da Lactoferrin-Spiegel im Liquor bei Inflammation ansteigen (Seo et al. 2005), spräche unsere Beobachtung für einen antiinflammatorischen Effekt. Die Analyse des gesamten Liquorproteoms beim posthämorrhagischen Hydrozephalus Frühgeborener in Abhängigkeit vom zeitlichen Abstand zur nasalen Muttermilchgabe würde das Verständnis neuromodulatorischer Effekte von Muttermilch deutlich erweitern. Eine entsprechende Studie startet in der Neonatologie der Uniklinik Köln (NAMU Studie, Clinicaltrials.gov NCT04229693).
Hintergrund: In der Neonatologie sind Ösophagus- und Magenperforationen selten, aber mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Die Datenlage diesbezüglich ist aber unbefriedigend. Gerade bei den sehr unreifen Frühgeborenen werden Perforationen des Ösophagus und des Magens beobachtet.
Fragestellung: Deshalb soll die Inzidenz der Ösophagus- und Magenperforationen, mögliche Risikofaktoren sowie die damit einhergehende Diagnostik und Therapie untersucht werden.
Patienten und Methoden: Zur Bestimmung der Inzidenz einer Ösophagus-/ Magenperforation bei Frühgeborenen in Deutschland wurde eine ESPED-Erhebung ab dem 01.01.2018 begonnen. Im Rahmen der ESPED-Erhebung melden alle Krankenhäuser in Deutschland monatlich die aufgetretenen Fälle einer Ösophagus- bzw. Magenperforation.
Ergebnisse: Bis Anfang Januar 2020 waren 13 Kinder mit Ösophagusperforation gemeldet worden (Geburtsgewicht (GG): 250 – 590 g; Gestationsalter (GA) bei Geburt: 22+4 SSW – 27+2 SSW). Die Perforation wurde am Lebenstag 2 – 14 diagnostiziert. Bei Perforation lag das Gewicht bei 250 – 620 g und das korrigierte GA bei 23+2 SSW – 27+4 SSW. 6 verschiedene Magensonden-Firmen kamen zum Einsatz. Kein Kind wurde operiert; es wurde nur konservativ mit Karenz (2 - 14 Tage) und Antibiose therapiert. Vor Nahrungsbeginn wurde bei 8 der 13 Kinder (61,5%) eine Kontrastmittel-Darstellung durchgeführt.
27 Kinder mit Magenperforation (GG: 350 – 2690 g, GA bei Geburt: 22+4 SSW – 35+0 SSW) wurden bis Anfang Januar 2020 an die ESPED-Studienzentrale gemeldet. Die Diagnose der Magenperforation erfolgte jeweils am Lebenstag 1 – 32. Zu dem Zeitpunkt der Perforation lag das Gewicht bei 350 – 2700 g und das korrigierte GA bei 22+4 SSW – 35+3 SSW. Bei den 27 betroffenen Kindern wurden 9 verschiedene Magensonden sowie eine PEG verwendet. Eine Therapie mit Hydrocortison hatten 6 Kinder (22,2%), mit Indometacin kein Kind und mit Ibuprofen nur 1 Kind. 22 von 27 Kindern (81,5%) wurden primär operiert. Eine konservative Therapie mit Karenz und Antibiose erfolgte bei 5 Kindern, aber 2 dieser 5 Kinder mussten dann doch noch operiert werden. Die Karenz betrug 1,5 - 23 Tage bei den Kindern mit Perforation bei liegender Magensonde; bei einem Kind mit Perforation bei PEG betrug die Karenz >3 Monate. Im Anschluss wurde bei mindestens 4 der 27 Kinder vor Nahrungsbeginn eine Darstellung mit Kontrastmittel durchgeführt (bei 4 Kindern fehlende Angaben dazu).
Schlussfolgerung: Die vorläufigen Daten zeigen, dass eine Ösophagusperforation insbesondere bei den sehr kleinen Frühgeborenen vorkommt. Eine Magenperforation wurde deutlich häufiger als eine Ösophagusperforation beobachtet und kann bei sehr kleinen/unreifen sowie auch reiferen Frühgeborenen auftreten. Die ESPED-Studie wurde auf 3 Jahre verlängert und schließt ab 01.01.2020 auch Neugeborene bis zum 28. Lebenstag ein.
Hintergrund: Die Diskussion über den Einfluss von kongenitalen Herzfehlern bei Patienten mit Nekrotisierender Enterokolitis (NEC) lässt aktuell postulieren, dass eine unterschiedliche Pathogenese im Vergleich zur NEC beim Frühgeborenen (FG) zugrunde liegt. Parallel wird in der Forschung die Bedeutung neuer Biomarker und Einzelfaktoren im klinischen Verlauf der NEC analysiert.
Fragestellung: Da der persistierende Ductus arteriosus (PDA) beim FG durch das Steal-Phänomen zu einer reduzierten Perfusion des Darms führt, wurde untersucht, ob sich die NEC-FG ohne PDA, die NEC-FG mit PDA und die NEC-Kinder mit Herzfehler hinsichtlich des NEC-Verlaufs voneinander unterscheiden.
Patienten und Methoden: An unsrem Zentrum mit Kinderkardiologie wurden 107 Patienten mit der Diagnose einer NEC zwischen den Jahren 2008 und 2019 behandelt. In diese retrospektive Studie wurden von den 107 Kindern schließlich 36 Kinder eingeschlossen, bei denen aufgrund des höhergradigen Bell-Stadium eine Operation durchgeführt und die Diagnose NEC histologisch gesichert worden war. Kinder mit NEC und Begleitfehlbildungen (Gastroschisis, Volvulus) wurden ausgeschlossen. Die 3 verschiedenen NEC-Gruppen wurden mittels univariater und multivariater Analyse verglichen und dabei insbesondere der NEC-Verlauf untersucht.
Ergebnisse: Wir analysierten die klinischen Parameter von 12 frühgeborenen NEC-Patienten ohne PDA (PT-NEC), 7 frühgeborenen NEC-Patienten mit PDA (PDA-NEC) und 17 NEC-Patienten mit angeborenem Herzvitium. Positive Bakterienkulturen (p=0.0199; odds ratio: 21.9) in den intraoperativen Abstrichen sowie makroskopische intestinale Nekrosen (p=0.0033; odds ratio: 43.5) konnten in der multivariaten Analyse signifikant mit den Kindern assoziiert werden, deren Darmversorgung durch die kardiologische Situation beeinträchtigt ist (PDA-NEC, CDH-NEC). Die Lokalisation der NEC konnte signifikant mit einem fulminanten Verlauf korreliert werden (p=0.0243): im Vergleich zur NEC im Colon erhöht sich bei exklusiver Lokalisation der NEC im Dünndarm das Risiko um das 5,8-fache. Sind Dünndarm und Colon betroffen, zeigt sich ein 42-faches Risiko für einen fulminanten Verlauf.
Schlussfolgerung: Bei NEC-Patienten mit reduziertem intestinalem Blutfluss und/oder Hypoxämie durch PDA oder Herzfehler zeigen sich intraoperativ signifikant häufiger ausgeprägtere NEC. Die Lokalisation der NEC ist signifikant mit dem NEC-Verlauf assoziiert. Deshalb ist bei Kindern, deren kardiologischer Status eine schlechtere Versorgung des Darms verursacht, eine frühzeitige Diagnose der NEC und eine rechtzeitige operative Intervention zu erwägen, um einem fulminanten Verlauf zu begegnen, der häufig mit einem Kurzdarm-Syndrom einhergeht.
Hintergrund: Seitdem die Rückenlage zum Schlafen empfohlen wird, werden zunehmend lagebedingte Schädeldeformitäten beobachtet. Bei plagiocephalen Kopfformen kann es zusätzlich zur einseitigen Abflachung des Hinterhaupts zur Verschiebung von Ohr, Stirn und Gesicht kommen, bei brachycephalen Formen flacht der Hinterkopf symmetrisch ab. Auch Mischformen sind möglich. Ziel der Arbeit war die Ermittlung von Häufigkeit und Verlauf im 1. Lebensjahr. Außerdem wurden Einflussfaktoren und die neurologische Entwicklung untersucht.
Methoden: 203 ehemalige Früh- und Risikoneugeborene wurden mit 3, 7 und 12 Monaten untersucht. Bei Schädeldeformität wurde diese klinisch nach Argenta und zusätzlich mittels anthropometrischer Messung beurteilt. Kognitive und motorische Entwicklung, Muskeltonus, Sozialverhalten und subjektiver Gesamteindruck des Untersuchers wurden in einem Score zusammengefasst und Betroffene mit den übrigen Patienten verglichen.
Ergebnisse: Im Alter von 3 Monaten zeigten 60,1% eine Schädeldeformität, mit 7 Monaten 46,2% und mit 12 Monaten 37,9%. Nach anthropometrischer Messung waren 30-60% der klinisch Betroffenen nicht mehr plagio- oder brachycephal, weshalb im Folgenden alle Säuglinge mit einem Plagio- oder Brachycephalus ab Typ II nach Argenta mit den restlichen Patienten verglichen wurden. Diese moderate bis schwere Schädeldeformität lag mit 3 Monaten bei 28,9 % vor, mit 7 Monaten bei 22,1% und mit 12 Monaten bei 19,7%. Die Eltern wurden bezüglich einer Lagerungstherapie aufgeklärt, bei 95,7% erfolgte zusätzlich eine Physiotherapie und 4,3% erhielten eine Kopforthese. Die plagiocephalen Formen entwickelten sich nahezu alle innerhalb der ersten 3 Lebensmonate und besserten sich besonders in der 1. Hälfte des 1. Lebensjahres. Die brachycephalen Anteile entstanden teilweise bis zum Alter von 7 Monaten und besserten sich im weiteren Verlauf.
Als Risikofaktoren wurden Nikotinabusus in der Schwangerschaft, ein mütterliches Alter zur Geburt unter 28 Jahren, die Ernährung mittels Flasche und eine bevorzugte Kopfneigung mit 3 Monaten ermittelt. Nach Adjustierung der Ergebnisse trat bei Kindern mit Flaschenernährung eine Schädeldeformität 2,6fach häufiger auf, bei bevorzugter Kopfneigung 6,9fach häufiger.
Die neurologische Entwicklung war zu allen Untersuchungszeitpunkten bei den Betroffenen schlechter als in der Vergleichsgruppe. Es zeigten sich insbesondere eine verzögerte motorische Entwicklung und Störungen des Muskeltonus. Weiterhin war mit zunehmendem Alter der subjektive Gesamteindruck des Untersuchers bei den Säuglingen mit Schädeldeformität schlechter.
Schlussfolgerung: Es konnte dargestellt werden, dass lagebedingte Schädeldeformitäten sehr häufig und bei frühem Therapiebeginn gut behandelbar sind. In der Betreuung junger Säuglinge sollte besonders bei den genannten Risikokonstellationen frühzeitig mit einer Therapie begonnen werden. Dringender Forschungsbedarf besteht in der Vereinheitlichung von Messmethoden und Schweregradeinteilung.
Hintergrund: Fehlerhafte Einstellungen von Beatmungsgeräten können potentiell zu einer Lungenschädigung bei beatmeten Kindern führen. Das Behandlungsteam einer Intensivstation muss auf Änderungen des Gasaustausches und der Lungencompliance adäquat reagieren, um Überbeatmung und beatmungsassoziierte Lungenschäden zu vermeiden, was theoretisches Basiswissen, technisches Verständnis und praktische Fertigkeiten voraussetzt.
Fragestellung: Wie gut beherrschen Ärzte und Pflegekräfte auf einer Kinderintensivstation Theorie und Praxis der mechanischen Beatmung bei Kindern?
Material und Methoden: Die Teilnehmer legten eine Multiple-Choice Prüfung mit 15 Fragen ab. Die praktischen Fähigkeiten der Teilnehmer wurden mit Hilfe eines Parcours aus vier aufeinander folgenden „Objective Structured Clinical Examinations“ (OSCE) Prüfungen getestet. Diese Prüfungen simulierten Szenarien die folgenden Szenarien: Aufbau und Inbetriebnahme des Beatmungsgerätes Leoni (Heinen und Löwenstein) auf Zeit, Beatmungseinstellung für einen lungengesunden postoperativen Patienten von 3 kg Körpergewicht, respiratorische Azidose, Verbesserung der Lungencompliance mit starkem Anstieg des Tidalvolumens. Die OSCE Prüfungen wurden anhand einer definierten Checkliste bewertet und Zielbereiche für die erwarteten Beatmungsparameter definiert (Spitzendruck: 12-16 cmH2O, Gasfluss: 8-12 L/Min., Inspirationszeit: 0,33-0,45 s, Atemfrequenz 35-45/Min., Atemminutenvolumen 150-300ml/kg KG, Tidalvolumen 4-7 mL/kg KG).
Ergebnisse: Insgesamt nahmen 12 Ärzte und 37 Pflegekräfte an der theoretischen und praktischen Prüfung teil. Bei der theoretischen Prüfung erreichten die Ärzte im Mittel(SD) 87(6) %, die Pflegekräfte 77(13) % der maximalen Punktzahl. Bei der praktischen Prüfung erreichten die Ärzte durchschnittlich (SD) 67(12) %, die Pflegekräfte 71(7) % der maximalen Punktzahl. Die Ärzte benötigten durchschnittlich (SD) 8,5(4,4) Min., die Pflegekräfte 4,2(1,1) Min. für den Aufbau und die Inbetriebnahme des Beatmungsgerätes. Die Einstellung der Beatmungsparameter lag jeweils im Zielbereich: Spitzendruck (67 % bzw. 66 %), Gasfluss (67 % bzw. 40%), Inspirationszeit (69 % bzw. 27 %), Atemfrequenz (62 % bzw. 65%), Alarmgrenzen für das Atemminutenvolumen (17 % vs. 10 %), Alarmgrenzen Tidalvolumen (8 % bzw. 3%) bei Einstellung durch Ärzte bzw. Pflege. Die Ärzte bzw. Pflegekräfte reagierten in 78 % bzw. 76 % der Fälle korrekt auf eine respiratorische Azidose und in 76 % bzw. 68% der Fälle korrekt auf einen starken Anstieg des Tidalvolumens.
Diskussion und Schlussfolgerung: Das Behandlungsteam hatte im Mittel gute Kenntnisse bezüglich mechanischer Beatmung von Kindern, wobei die Ärzte im Theorieteil etwas besser, im praktischen aber schlechter als die Pflegekräfte abschnitten. Die Beatmungsparameter wurden häufig so gewählt, dass sie nicht im definierten Zielkorridor im Sinne einer lungenprotektiven Beatmung lagen.
Hintergrund: Dem unreifen Verdauungssystem mit reduzierter Motilität und niedriger Resorptionsfähigkeit steht ein im Vergleich hoher Bedarf an Flüssigkeit, Nährstoffen und Energie gegenüber. Ein frühzeitiger enteraler Nahrungsaufbau selbst bei sehr unreifen Frühgeborenen ist anzustreben, um Komplikationen wie Katheterinfektionen zu vermeiden und eine adäquate Entwicklung zu gewährleisten. Die Etablierung einer frühzeitigen und rasch aufgebauten vollständig enteralen Ernährung stellt in der klinischen Routine jedoch eine Herausforderung dar.
Hypothese: Bei sehr unreifen Frühgeborenen (VLBW) mit einem Gestationsalter (GA) unter 32 SSW und einem Geburtsgewicht (GG) < 1500g kann durch Einführung eines strukturierten Nahrungsprotokolls der komplette Aufbau der enteralen Nahrungsmenge innerhalb von 10 Tagen gelingen.
Material/Methoden: Es wurde ein strukturiertes Protokoll mit gewichtsadaptierten Angaben zum enteralen Nahrungsaufbau während der ersten Lebenstage entwickelt und im April 2015 in die klinische Routine überführt. Ziel war der vollständige enterale Nahrungsaufbau mit Mutter- bzw. Frauenmilch innerhalb von 10 Tagen sowie die Anreicherung innerhalb von 14 Tagen. Es erfolgte eine retrospektive Analyse der Daten aller im Haus geborenen VLBW, die von 01/2012 -12/2018 auf der Intensivstation betreut wurden. Dabei wurden die Daten vor (Kontrolle: 370 Patienten) und nach (Intervention: 386 Patienten) Einführung des Nahrungsprotokolls miteinander verglichen.
Ergebnisse: Während sich GA (Median 28 SSW) und GG (Kontrolle Median 997 g, Intervention Median 1024 g) zwischen beiden Gruppen nicht unterschieden, zeigte sich in der Interventionsgruppe ein signifikant schneller Nahrungsaufbau (15,9 d (Kontrollgruppe) zu 11,5 d (Interventionsgruppe)), eine Reduktion der NEC-Rate (von 25 Patienten vor Einführung des Ernährungsprotokolls auf 12 Patienten nach Einführung), eine reduzierte ZVK-Liegedauer (14 Tage versus 4 Tage) und ein besserer Kopfumfang zur Entlassung (32,12 cm in der Interventionsgruppe versus 31,37 cm in der Kontrollgruppe) sowie ein tendenziell besseres Ergebnis der neurologischen Testung mit 2 Jahren (Kontrolle MDI: 89,7 PDI: 87 – Intervention MDI: 93,6, PDI 91).
Diskussion: Ein kompletter enteraler Nahrungsaufbau ist auch bei VLBW-Frühgeborenen > 27 SSW mit Hilfe eines standardisierten Ernährungsschemas innerhalb von 10 Tagen möglich, die Frühgeborenen < 27 SSW benötigten längere Zeit (16,5 Tage). Der schnelle Nahrungsaufbau scheint auch langfristig von Vorteil zu sein.
Background and aims
In term infants it is recommended to introduce solids between the 17th and 26th week of life, whereas data for preterm infants are missing. Aim of the study was to investigate the impact of timepoint for introduction of solid foods on growth of VLBW (very low birth weight)-infants.
Methods
In a prospective, two arm intervention study we investigated longitudinal growth of VLBW-infants after early (10-12th) or late (16-18th week of life) introduction of standardized complementary food. Primary objective was length at one year of age, secondary objectives were other parameters of growth such as weight, head-circumference, BMI, and z-scores.
Results
Among 177 infants who underwent randomization primary outcome could be assessed in 79 (89%) assigned to the early and 76 (86%) to the late group. Median birthweight was 941g (95% CI: 883-999g) in the early and 939g (95% CI: 881-996g) in the late group, median gestational age was 27+3 weeks (95% CI: 26+6-27+6 weeks) and 27+1 weeks (95% CI: 26+5-27+5 weeks), respectively.
At one year of age corrected for prematurity length was 75cm (=median; CI 95%: 74-76cm) in the early and 74cm (=median; CI 95%: 73,8-75cm; n.s.) in the late group. There were no differences in other anthropometric parameters between the study groups.
Conclusions
There was no significant difference in anthropometric parameters at one year of age in VLBW-infants with a strategy of early introduction of standardized solids between 10-12 weeks compared to late introduction between 16-18 weeks. Starting solids should be rather related to neurological ability of the infant than to considerations of nutritional intake and growth.
Background: Breast milk (BM) needs to be fortified for very low birth weight (VLBW) infants. Over 50% of VLBW infants fed BM with standard fortifier (SF) are growth restricted and risk metabolic and cardiovascular diseases. Using SF, nutritional deficits result from high variations of BM macronutrients (MN). TFO prevents nutritional deficits and led to higher growth rates compared to SF. TFO adds to SF BM based on native BM analysis the lacking amounts of fat, protein or carbohydrate to meet recommendations. However, overfortified MNs by SF cannot be corrected by TFO. Commercial SF differ highly in MN composition affecting intake and growth.
Aims:
1) to test MN levels of 7 commercial fortifiers and a human milk based fortifier (HMBF) with SF or TFO.
2) To model new SF for different settings.
3) To test the reduction of MN variation by batching according to BM analysis.
Methods: RCT of TFO (n=103 preterm infants less than 30 wks) provided 3,349 daily native BM samples. Validated BM analysis was daily for fat, protein, carbohydrates (Fusch G. ClinNutr. 2015). BM’s composition to reach with 150 mL/kg/d ESPGHAN recommendations was for protein, carbohydrates and fat (3.0, 8.8, and 4.4 g/100mL). SF and TFO using 5 different schedules were tested. BM’s intra-individual MN variation was presented as quantile distance (90th–10th%ile). Growth rate estimation was (Kashyap S. et al. 1994, 2001) standardized for intake of 130 kcal/kg/d of SF or TFO BM.
Results: MNs showed high variation in native BM. The content of fat ranged from 1.5 to 7 g/100 mL, the protein from 0.3 to 2.5 g/100 mL and the lactose from 4 to 9 g/100 mL. SF did not meet ESPGHAN targets. Protein targets were not reached in most SFs. SFs rich in carbohydrates or fat led exceeded fat or carbohydrates targets. HMBF led to fat content above ESPGHAN at recommended protein intake. The MN variation of SF was reduced by liquid fortifier and TFO. BM analysis 2x/wk reached mean recommended intake for all MNs, however, did not decreased the variation, measurements 3x/wk or more reduce significantly MN variation, highest precision 7/wk. Different SF composition is needed whether used for SF alone or in combination with TFO. Estimated growth rates achieved with 130 kcal/kg/d were highest with TFO 7/wk. Batching of BM based on MN reduced the variation. Batching BM with high MN levels did not reach ESPGHAN targets for VLBW.
Conclusion: Commercial SFs provide different composition and need TFO to reach recommended intake. When TFO is performed, the SF composition is crucial. TFO can only correct lacking MN content and is not effective when SF exceeds targets. Bioavailability of MN need to be considered. Fat contents of HMBF provide fat globules (e.g. phospholipids) which cannot be considered equally with non-human fat of fortifier.
Abstract
Hintergrund: Welchen Einfluss die Ernährung (eigene Muttermilch, Spenderfrauenmilch, Ersatznahrung) auf die Wirkung von Probiotika von Frühgeborenen < 29 SSW hat, ist bislang nicht hinreichend untersucht.
Material und Methoden: In unserer GNN-Beobachtungsstudie der Entlassungsjahrgänge 2013-2018 wurde der Einfluss der prophylaktischen Gabe von Lactobacillus acidophilus/Bifidobacterium infantis bei 7516 Frühgeborenen anhand von drei Subgruppen untersucht: (I) Exklusiv Mutter/Spenderfrauenmilch (EBM, n = 1568), (II) EBM und Ersatznahrung (Mix, n = 5221) und (III) Exklusiv Ersatznahrung (Formula, n = 727). Der Effekt der Probiotika auf primäre Outcomeparameter und Wachstum wurde in univariaten Modellen getestet sowie in Regressionsmodellen validiert.
Ergebnisse: 5954 (76.5%) Frühgeborene erhielten Lactobacillus acidophilus/Bifidobacterium infantis. Frühgeborene der Formula Gruppe zeigten einen Wachstumsvorteil gegenüber Frauenmilch-ernährten Kindern. Die Probiotikagabe war assoziiert mit verbesserten Wachstumsparametern in der EBM Gruppe (z.B. tägliche Gewichtszunahme in g/d: effect size B = 0.224; 95% CI: 2.82 - 4.35; p < 0.001) nicht aber in der Formula Gruppe. Die EBM Gruppe zeigte das niedrigste Risiko für klinische Sepsis (34.0%) verglichen mit der Mix Gruppe (35.5%) und der Formula Gruppe (40.0%, p = 0.004). Nur in der Mix Gruppe zeigte die Probiotikagabe einen zusätzlichen protektiven Effekt auf das klinische Sepsisrisiko (OR 0.69; 95% CI: 0.59-0.79; p < 0.001).
Schlussfolgerung:
Unsere Beobachtungsdaten legen nahe, dass Probiotika bei Frauenmilch-ernährten Kindern einen Wachstumsnachteil teilweise kompensieren können. Für den Sepsis-präventiven Effekt von Lactobacillus acidophilus/Bifidobacterium infantis Probiotika scheint die komplexe Zusammensetzung der Frauenmilch eine wesentliche Voraussetzung zu sein.
Background: In nutritional studies, growth is currently assessed using weight, weight gain, growth rate, percentiles, or z-scores, which may not accurately reflect individual growth potential. Misinterpretation of growth may lead to growth deficits and delayed interventions. The individualized growth trajectory calculator (GTC) is a novel growth curve concept for preterm infants obtained on the basis of normal physiology. The GTC incorporates the postnatal weight loss, the median growth rate from the Fenton charts adjusted for postnatal environment and merge with the WHO growth standard after term infants have completed postnatal weight loss and have achieved stable growth.
Objective: To compare methods of growth assessment in relation to macronutrient intake, and metabolic markers using data from our recent randomized controlled trial (RCT) of target fortification (TFO) of breast milk (BM) in stably growing preterm infants with known daily macronutrient intake.
Methods: Single-center RCT of preterm infants (GA < 30 weeks) fed BM or donor milk receiving either standard fortification (SF) or SF+TFO. The BM macronutrient content was analyzed daily. The GTC was based on GA, birth weight and sex using www.growthcalculator.org. The deviation (delta W) between the GTC weight and the actual weight, weight, percentiles and z-scores at outcome time points, as well as weight gain rate, change in percentiles, z-score and delta W between study start and outcome time points were calculated and correlated with intake of fat, protein, carbohydrate and energy, as well as blood urea nitrogen and triglycerides. Regression analysis was performed for time points: study day 14 and 21, 36 weeks PMA and discharge, using R statistics.
Results: The RCT included n=103 with a birth weight: 980±240g, GA: 27.2±1.5 weeks, and mean start of intervention at day of life 24±7. The mean intake of protein, carbohydrates, fat, and energy was 4.1±0.5, 12.2±1.6, 7.3±0.9 g/kg/d, 131±14 kcal/kg/d, respectively. Regression between macronutrient intake (protein, carbohydrates, energy) and methods of growth assessment at study day 14 and 21 showed significantly higher R2 for delta W compared to weight, weight gain rate, percentile, or z-score. At 36 weeks PMA and discharge, intake of protein, carbohydrate and energy was associated with most methods of growth assessment, however, R2 was highest with the GTC method.
Conclusion: GTC considers the physiological growth potential based on day of life, GA, birth weight and sex. The GTC approach allows early detection of inappropriate growth and effects of nutritional interventions on growth in clinical routine. GTC provides a precise and stronger relation to nutrition compared to classical methods of growth assessment. Earlier detection of and intervention on inappropriate growth may improve long-term outcomes of preterm infants.
Hintergrund:
Muttermilch (MM) ist die beste Nahrung für Frühgeborene (FG) [1], wird aber deren hohem Nährstoffbedarf nicht gerecht. Der Proteingehalt der MM nimmt im Verlauf der Laktation ab, während die Wachstumsrate der FG zunächst noch steigt. Außerdem unterliegt der Proteingehalt inter- und intra-individuellen Schwankungen. Daher führt eine standardisierte Protein-Supplementierung zumindest teilweise zu einer inadäquaten Zufuhr [2].
Fragestellung:
Welche von 5 verschiedenen Protein-Supplementierungsstrategien, die auf eine Messung des MM-Proteingehaltes verzichten, erzielt die meisten Messtage mit Protein-Supplementierung im Zielbereich von 2,7g-3,3g/100ml (4,0-5,0g/kg/d bei 150ml/kg/d).
Material und Methoden:
Sekundäre Analyse einer randomisierten Studie zum Einfluss unterschiedlich hoher Proteinsupplementierung auf das Wachstum von 60 sehr unreifen FG ( < 1500g und < 32 Schwangerschaftswochen) von 52 Müttern [3]. Der tatsächliche Proteingehalt der MM wurde 2x/Woche infrarotspektroskopisch gemessen. Aufteilung der Kohorte in eine Explorations- (457 Messungen bei 41 Müttern) und eine Validierungskohorte (140 Messungen bei 10 Müttern). Nach nichtparametrischer Glättung wurde in der Explorationskohorte ein Regressionspolynom generiert, das den Proteingehalt der MM abhängig von der Laktationsdauer angibt. Die Zahl der Messtage mit Proteinzufuhr im Zielbereich wurde für jede der folgenden 5 Protein-Supplementierungsstrategien in der Validierungskohorte errechnet.
Standardisierte Supplementierung mit 1g Protein/100ml (S1) oder 1,42g Protein/100ml (S2); angepasste Supplementierung mit Ziel 3,0g Protein/100ml gemäß geschätztem Proteingehalt der MM nach Fenton et al. (2014) [4] (A1), bzw. MM-Protein-Polynom (A2) bzw. MM-Protein-Polynom mit zusätzlicher Anpassung an den Proteinmesswert von Tag 12 und 26 mittels Parallelverschiebung der Polynomkurve (A3).
Ergebnisse:
MM-Protein-Polynom: Proteingehalt [g/100ml] = 6,755 / Tag nach Geburt + 0,852.
In der Validierungskohorte betrug die Zahl der Messtage mit Proteinsupplementierung im Zielbereich für Strategie S1: 7 (5%); S2: 34 (24%); A1: 124 (89%); A2: 134 (96%); A3: 133 (95%).
Bei MM-Supplementierung nach den Proteinvorhersagewerten von Fenton et al. (2014) [4] lag die Proteinzufuhr an fast 90% der Messtage im Zielbereich. Noch präzisere Ergebnisse wurden erreicht, wenn die Abschätzung der MM-Proteinkonzentration anhand des in dieser Arbeit erstellten MM-Protein-Polynoms erfolgte (96% im Zielbereich). Eine Adjustierung des MM-Protein-Polynoms anhand des tatsächlichen MM-Proteingehalts an Tag 12 und 26 zeigte keinen weiteren Benefit.
Schlussfolgerung:
Eine angepasste Proteinsupplementierung, die den MM-Proteingehalt anhand der Vorhersagewerte nach Fenton [4] oder anhand des MM-Protein-Polynoms berücksichtigt, erscheint geeignet und ausreichend, um die Proteinzufuhr bei FG zu optimieren. Die Messung des MM-Proteingehaltes ist für eine angepasste Supplementierung wahrscheinlich nicht erforderlich.
Background: Individualized growth trajectory (GTC) is a concept which provides neonatologist an individual growth curve for a preterm infant from birth through the first years of life (Landau-Crangle et. al. 2018, www.growthcalculator.org). The curve is individually adjusted for birth weight, gestational age (GA) and sex. It is based on normal physiology including postnatal weight loss, intrauterine growth rate adjusted for postnatal physiology and merges with World Health Organization growth standards at term age.
Objective: To evaluate growth of preterm infants under consideration of neonatal morbidities in a population-based cohort.
Design/Methods: Multicohort study using data from the CPQCC which includes 144 California NICUs during the years 2008-2018. Inclusion criteria were GA: 23 to 36+6/7 weeks. Exclusion criteria were death or major malformation. For each infant, GTC weight at discharge, the deviation (delta W) between GTC and actual discharge weight, and weight gain from birth to discharge were calculated. Infants were stratified by GA, by postmenstrual age (PMA) at discharge, and by birth weight quintile groups for each week. Regression analysis adjusted for birth weight, GA, PMA at discharge and sex were performed to study the association of neonatal morbidities to delta W using R and SPSS.
Results: This study included n=77,369 preterm infants. More immature infants and those who were discharged at later PMA showed higher delta W. Infants with higher birth weights for the same GA had higher delta W compared to infants at lower quintiles. A similar finding was shown for weight gain data. Breast milk fed infants deviated on average by 22g from GTC. Disease-free infants had significantly smaller delta W ("p < 0.001"). Neonatal morbidities were significantly related to a higher mean difference between target weight and actual weight (delta W, "p < 0.001"): necrotizing enterocolitis surgery by 391g, retinopathy of prematurity by 148g, late onset sepsis by 126g, patent ductus arteriosus by 78g, and chronic lung disease by 21g.
Conclusion(s): A considerable number of preterm infants with "GA < 28" weeks have a delta W greater than 200g, indicating further need for optimizing growth. In particularly, infants born within the higher birth weight quintiles may need more catch-up than current approaches to meet desired GTC targets. It could be hypothesized that current growth charts lead infants with higher birth weight to a lower postnatal trajectory compared to GTC.
Background: Perinatal white matter injury is the predominant form of brain injury in premature infants, often leading to adverse outcomes. Hypoxic-ischemic events as well as intrauterine and neonatal infection and inflammation have been identified as major risk factors of neonatal brain injury. The fragile gut microbiome of premature infants seems to play an important role in health and disease as distortions of the microbiome occur before sepsis and necrotizing enterocolitis. It is therefore likely that an underdeveloped or distorted gut microbiome affects host immune response and may be a risk factor for neurodevelopmental disabilities in extremely premature infants. Therefore, the overarching aim of the study is to elucidate the role of the gut-immune-brain axis on neonatal brain injury.
Methods: 60 extremely premature infants were included into the study. Flow cytometry and multiplex protein quantification were used to assess phenotype and function of regulatory, helper, and γδ T cells in peripheral blood. 16S rRNA sequencing was utilized to assess microbial species in the premature gut. Furthermore, amplitude-integrated electroencephalography, cerebral near-infrared spectroscopy, and visual evoked potentials were used to characterize neurophysiological development during hospitalization. Brain pathologies were assessed with cranial MRI before discharge.
Results: Our results suggest that the dynamics in microbial colonization exert major influences on the abundance and function of different lymphocytes. Diseased infants exhibit a pro-inflammatory profile accompanied by a delay in neurophysiological development as well as a suppressed production of neuroprotective factors. Inflammation and IVH exert diverging influences on the abundance and function of different T cell populations in premature infants. The chemokine receptor CCR6 is highly expressed in T regulatory cells of diseased infants, assumingly propagating increased migration of lymphocytes. Furthermore, γδ T cells shift in abundance and Vd1+ Vd2+ receptor balance, whereat more γδ T are recruited in neurologically challenged patients.
Discussion: Based on the identification of lymphocytes affected by inflammation and IVH throughout hospitalization, we enhance our effort to investigate underlying mechanisms to deepen our understanding of co-developing immunology, neurophysiology, and microbiology in premature infants. We assume that γδ T cells, due to their innate-immune-system-like properties are important drivers of neuro-inflammation with their ability to migrate from the gut to the brain, capable of reacting on microbial dysbiosis without a delay. We hope that in the future we might find therapeutic options to alleviate premature infants from states of chronic inflammatory burden by targeting the pro-inflammatory potential of γδ T cells
Hintergrund: Eine frühzeitige kardiopulmonale Stabilisierung ist für die Prognose von Patienten mit angeborener Zwerchfellhernie (CDH) von entscheidender Bedeutung. Mögliche Nebenwirkungen der Katecholamintherapie sind Mikrozirkulationsstörungen der intraabdominalen Organe wie der Leber, der Niere und des Darmes. Eine intestinale Mikrozirkulationsstörung kann die Apoptose von intestinalen Epithelzellen bedingen, was zu einem Verlust der Barrierefunktion der Darmschleimhaut und konsekutiv zu einer systemischen Entzündungsreaktion führt.
Ziel: Die Effekte der Kathecholamintherapie auf die intestinale Mikrozirkulation des Neugeborenen mit CDH zu evaluieren.
Material und Methoden: Die IFABP-Konzentration (IFABPc) im Urin wurde als ein Biomarker der Mikrozirkulationsstörung analysiert. Für die IFABPc-Bestimmung wurden 3 spontane Urinproben von 50 Neugeborenen (16 FG und 34 reife NG) mit CDH in den ersten 24 Lebensstunden (LS) (IFABPc-1), zwischen der 25. und 48. Lebensstunde (IFABPc-2), und zwischen dem 3.-7. Lebenstag (median 5. LT) (IFABPc-3) gesammelt. Die IFABPc wurden als pg/nmol Kreatinin (Kr) dargestellt. Der „Maximum Vasoactive Inotropic Score“ (maxVIS) wurde für den Tag 1 (maxVIS24, in ersten 24. LS) und 2 (maxVIS48, zwischen der 25.-48. LS) anhand der maximalen Katecholamine-Dosis berechnet: maxVIS= Dobutamin + [100xNorepinephrin] + [10.000xVasopressin] + [10xMilrinon].
Ergebnisse: Das mediane (Range) Gestationsalter betrug 38.0 SSW (28.3-40.6). 16 (32%) Patienten waren Frühgeborene und 24 Patienten (48%) benötigten eine ECMO Therapie. Die mediane (IQR) IFABPc in den ersten 2 LT waren 2.25 pg/nmol Kr (0.6-6.60) und 2.75 pg/nmol Kr (0.70-7.05). Im Vergleich mit der maximalen IFABPc in den ersten 2 Lebenstagen war die IFABP-Ausscheidung ab dem 3. LT signifikant geringer (3.9 pg/nmol Kr (0.2-10.60) vs. 1.6 pg/nmol Kr (0.60-3.60); p < 0.001).
Im Vergleich mit dem 1.LT war maxVIS an Tag 2 signifikant niedriger (77 (0-189) vs. 87 (0-207), p < 0.001). Sowohl maxVIS24 als auch maxVIS48 zeigten eine signifikant positive Korrelation zu IFABPc-2, aber nicht mit IFABPc-1 (Spearman Korrelationskoeffizient (S-Kk) =0.331, p=0.021 und S-Kk=0.307, p=0.034). Es wurde mehrere multiple lineare Regressionsmodelle mit IFABPc-1 und IFABPc-2 als abhängige Variablen getestet. Das multiple lineare Regressionsmodell ergab, dass weder maxVIS24 noch maxVIS48 einen signifikanten Einfluss auf IFABPc-1 oder IFABPc-2 aufweisen. Von allen untersuchten Variablen, wiesen lediglich die min. postduktale Sättigung (beta=-0,477, p=0.018) und die max. pCO2 (beta=0,418, p=0.008) Sättigung in den ersten 24 LS einen signifikanten Einfluss auf IFABPc-2 auf.
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse zeigen, dass die hochdosierte Katecholamintherapie keinen negativen Einfluss auf die intestinale Mikrozirkulation bei Neugeborenen mit CDH hat.
Hintergrund: Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist eine wichtige Therapieoption beim schwerem respiratorischem Versagen des Neugeborenen. Mit niedrigerem Gestationsalter sinkt die Überlebensrate der behandelten Patienten. Neben der anspruchsvollen technischen Realisierbarkeit bei Neonaten mit einem Gewicht < 2kg, besteht eine erhöhtes Blutungsrisiko bei Frühgeborenen. Daher kann der Einsatz der ECMO bei Frühgeborenen kritisch diskutiert werden.
Fragestellung: Welche Überlebensrate kann bei Frühgeborenen die eine ECMO-Therapie erhalten, erreicht werden?
Material und Methoden: Analyse aller, im Zeitraum Juli 2012 bis Dezember 2019 im Uniklinikum Bonn mit ECMO behandelter FG, mit einem Gestationsalter (GA) < 37+0 SSW. Das Kollektiv wurde unterteilt in Gruppe A (GA < 35 SSW) und Gruppe B (GA 35+0 bis 36+6 SSW). Behandlungsdaten und Outcome in beiden Gruppen wurde verglichen.
Ergebnisse: Im definierten Zeitraum wurden in unserer Klinik 27 Frühgeborene (23 veno-venös, 4 veno-arteriell) mittels ECMO behandelt. Gestationsalter und Geburtsgewicht variierten zwischen 31+6 und 36+6 SSW, bzw. 1,8 und 3,4 kg. Bei 85% der Kinder erfolgte die ECMO aufgrund einer angeborenen Zwerchfellhernie. Eine HFO-Beatmung wurde prä-ECMO temporär bei 63% der Patienten angewandt. Ein Weaning von der ECMO war bei 67% der Neonaten möglich. 48 % wurden Gruppe A zugeteilt, 52% Gruppe B. Die Gesamt-Überlebensrate betrug 48%. Alter bei ECMO-Anlage (13,8 vs. 15,2 Stunden; p=0.402), ECMO-Dauer (11,8 vs. 14,7 d; p=0.650) und Mortalität (46% vs. 50%; p=0.867) unterschieden sich nicht in Gruppe A und Gruppe B. Bei 15% der Neonaten zeigten sich sonographisch auffällige Hirnbefunde (IVH/ICB/PVL).
Diskussion oder Schlussfolgerung: Eine ECMO-Therapie kann auch bei Frühgeborenen mit schwerem respiratorischen Versagen angewandt werden. Die Überlebensrate von ca. 50% ist schlechter als bei Reifgeborenen, rechtfertigt aber ein Therapieversuch. Auffällig ist der vergleichsweise hohe Prozentsatz (33%) an Kindern, bei denen ein Weaning von der ECMO nicht möglich war. Zerebrale Komplikationen traten seltener auf, als in bislang publizierten Studien berichtet, was an der Technik der ECMO-Pumpe liegen könnte.
Hintergrund: Sowohl Hypo- als auch Hyperthermie erhöhen Mortalität und Morbidität bei Neugeborenen. Das Temperaturmanagement von Neugeborenen ist jedoch eine medizinische Herausforderung, insbesondere während der Erstversorgung nach der Geburt.
Fragestellung: Das Ziel der Studie war es, die Körpertemperatur von Früh- und Reifgeborenen 15 Minuten nach der Geburt zu analysieren und zu untersuchen, ob während der postnatalen Adaptation ein Zusammenhang zwischen Körpertemperatur und regionaler Gewebeoxygenierung besteht.
Methoden: Sekundäre Outcome-Parameter von sechs prospektiven monozentrischen Beobachtungsstudien wurden analysiert. Es wurden Früh- und Reifgeborene inkludiert, bei welchen in den ersten 15 Minuten nach der Geburt eine kontinuierliche Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) - Messung sowie eine rektale Temperaturmessung durchgeführt wurden. Die NIRS-Sensoren wurden an der rechten Stirn für die Messung der zerebralen Gewebeoxygenierung (crSO2) und am rechten Unterarm für die periphere Gewebeoxygenierung (prSO2) angebracht. Normothermie wurde als 36,5–37,5°Celsius (°C), Hypothermie als weniger als 36,5°C und Hyperthermie als mehr als 37,5°C Körpertemperatur definiert. Wir verglichen die Körpertemperatur von reifen Neugeborenen mit jener von Frühgeborenen und untersuchten den potentiellen Zusammenhang von crSO2 und prSO2 mit der Körpertemperatur.
Ergebnisse: Bei insgesamt 586 Neugeborenen (417 Reif- und 169 Frühgeborene) wurde gleichzeitig die rektale Körpertemperatur bestimmt und eine kontinuierliche NIRS-Messung durchgeführt. Die Körpertemperatur war bei Frühgeborenen signifikant niedriger als bei Reifgeborenen (36,7±0,5 vs. 36,8±0,4°C; p=0,001). Von den reifen Neugeborenen waren 12% hypotherm, 83% normotherm und 5% hypertherm. 29% der Frühgeborenen waren hypotherm, 68% waren normotherm und 3% waren hypertherm. Sowohl bei den reifen Neugeborenen als auch bei den Frühgeborenen konnte keine signifikante Korrelation zwischen crSO2 und Körpertemperatur gefunden werden. Es gab keine signifikante Korrelation zwischen prSO2 und der Körpertemperatur bei reifen Neugeborenen, aber eine schwache negative Korrelation zwischen prSO2 und der Körpertemperatur von Frühgeborenen (ρ=-0,285, p=0,020).
Schlussfolgerung: Frühgeborene hatten während der Erstversorgung eine signifikant niedrigere Körpertemperatur als reife Neugeborene, der Unterschied war jedoch gering und wahrscheinlich klinisch nicht relevant. Bei Frühgeborenen scheint die Körpertemperatur einen Einfluss auf die periphere Gewebeoxygenierung zu haben.
Hintergrund: Nah-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) in Kombination mit venöser Okklusion ermöglicht die Beurteilung der peripher-muskulären Gewebsoxygenierung und Gewebsperfusion. Ziel der Studie war es, mögliche Veränderungen der peripher-muskulären Gewebsoxygenierung und -perfusion bei kardiozirkulatorisch stabilen Frühgeborenen am ersten Lebenstag, gemessen mit Nah-Infrarot-Spektroskopie, zu analysieren.
Methodik: Sekundäre Outcome-Parameter von prospektiven Beobachtungsstudien wurden analysiert. Inkludiert wurden Frühgeborene, bei denen eine Messung der peripher-muskulären Gewebsoxygenierung und -perfusion mit NIRS (NIRO 200, Hamamatsu Photonics) in Kombination mit venöser Okklusion innerhalb der ersten 24 Stunden nach Geburt durchgeführt wurde. Kardiozirkulatorisch stabile Frühgeborene ohne Zeichen einer Infektion/Inflammation wurden inkludiert. Die inkludierten Frühgeborenen wurden in eine von vier Gruppen entsprechend des Messzeitpunktes nach Geburt (1-6 Stunden, 7-12 Stunden, 13-18 Stunden, 19-24 Stunden) zugeteilt. Die Frühgeborenen der ersten Zeitperiode (1-6 Stunden) wurden 2:1 mit den Frühgeborenen der drei folgenden Gruppen, entsprechend ihres Gestationsalters (± 1 Woche), gematcht. Für jede Gruppe wurden Gesamthämoglobin (HbT), „oxygen delivery“ (DO2), „oxygen consumption“ (VO2), Sauerstoff-Extraktion (FOE), regionale Sauerstoffsättigung (TOI) und venöse Sättigung (SvO2) berechnet. Die Parameter der peripher-muskulären Gewebsoxygenierung und Gewebsperfusion von Frühgeborenen der ersten „6-Stunden-Periode“ wurden mit Parametern von Frühgeborenen der folgenden drei Zeitperioden verglichen.
Ergebnisse: 40 Frühgeborene (Gestationsalter (GA) Median(IQR): 33,5(32,5-34,1)) der ersten Zeitperiode wurden zu je 20 Frühgeborenen der drei folgenden Zeitperioden gematcht (Zeitperiode 2 GA: 33,7(33,1-34,3); Zeitperiode 3 GA: 34,1(33,2-34,6); Zeitperiode 4 GA: 33,8(32,6-34,6)). HbT zeigte einen signifikanten Anstieg von der ersten zu der zweiten (p=0,038) und zur dritten Periode (p=0,005). DO2 stieg ebenfalls signifikant von der ersten zur zweiten (p=0,049) und zur dritten Periode (p=0,007) an. VO2 zeigte keine signifikante Veränderung. FOE wies eine signifikante Abnahme von der ersten zur zweiten (p=0,004), zur dritten (p < 0,001) und zur vierten Zeitperiode (p=0,032) auf. TOI zeigte einen nicht signifikanten Trend in Richtung Anstieg zwischen Zeitperiode 1 und Periode 3 (p=0,100). SvO2 stieg signifikant von der ersten zur zweiten (p=0,009) und zur dritten (p < 0,001) Zeitperiode an.
Schlussfolgerung: Die peripher-muskuläre Gewebsoxygenierung und -perfusion bei stabilen Frühgeborenen ohne Infektion/Inflammation verändert sich am ersten Lebenstag signifikant. Die Veränderungen verhalten sich in den ersten 24 Lebensstunden im Vergleich zu Veränderungen, die nach dem ersten Lebenstag beschrieben wurden, unterschiedlich.
HINTERGRUND
Physiological based cord clamping (PBCC) ist ein Konzept des verzögerten Abnabelns beim Neugeborenen, bei welchem das Abnabeln erst nach Einsetzen einer regelmäßigen, suffizienten Spontanatmung (bzw. nach Etablieren einer suffizienten Ventilation) erfolgt. Im Tierversuch konnte eine Steigerung des Cardiac Output und eine Reduktion von Bradykardieepisoden gezeigt werden. Die Verbesserung der kardiovaskulären Funktion könnte auch eine Verbesserung der zerebralen Oxygenierung und Perfusion zur Folge haben.
FRAGESTELLUNG
Ziel der Studie ist es zu untersuchen, ob in Abhängigkeit von der Abnabelungszeit Unterschiede bei der Herzfrequenz (HF) und der präduktalen arteriellen Sauerstoffsättigung (SpO2) (gemessen mittels Pulsoxymetrie) darstellbar sind, und ob darüber hinaus Unterschiede in der zerebralen Gewebsoxygenierung (cTOI) und beim zerebralen Blutvolumen (CBV) (gemessen mittels Nah-Infrarot Spektroskopie [NIRS]) sichtbar sind.
MATERIAL UND METHODEN
Registrierte randomisiert kontrollierte Studie (NCT02763436). Inkludiert wurden vaginal geborene reife Neugeborene, die Fallzahlberechnung ergab 78 Neugeborene. HF und SpO2 wurden in der unmittelbar postnatalen Adaptationsphase über 15 Minuten mittels Pulsoxymetrie aufgezeichnet (IntelliVue MP30/X2, Philips; Niederlande). Für die NIRS-Messungen wurde ein ‘NIRO-200-NX’ (Hamamatsu; Japan) verwendet. Der NIRS-Sensor wurde rechts frontal mit elastischer Binde fixiert und der Verlauf von cTOI und CBV berechnet. Hinsichtlich der Abnabelungszeit wurden 2 Gruppen gebildet: die ECC (early cord clamping) und PBCC Gruppe. Bei der PBCC Gruppe erfolgte das Abklemmen erst, wenn die Spontanatmung als regelmäßig und suffizient eingeschätzt wurde. In der ECC Gruppe erfolgte das Abklemmen innerhalb der ersten 60 s.
ERGEBNISSE
71 Reifgeborene (36/35 in der ECC/PBCC Gruppe) mit einem mittleren Gestationsalter von 40+0 SSW (±7 Tage) und Geburtsgewicht von 3479 g (±424) wurden analysiert. Die demographischen Daten zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Abnabelungszeit betrug 65 s (±38) vs. 311 s (±184) in der EEC vs. PBCC Gruppe (p < .001).
Sowohl im Verlauf von HF (p = .878), SpO2 (p = .322), als auch cTOI (p = .319) zeigten sich in den ersten 15 Lebensminuten keine signifikanten Unterschiede zwischen der ECC und PBCC Gruppe. Die Ergebnisse für CBV liegen zum Zeitpunkt der Abstract submission deadline noch nicht vor.
SCHLUSSFOLGERUNG
Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen HF, SpO2 und cTOI in den ersten 15 Lebensminuten in Abhängigkeit von der Abnabelungszeit (early cord clamping vs. physiological based cord clamping). Eine Verzögerung des Abnabelns >1 Minute ab Geburt bis zum Einsetzen einer regelmäßigen, suffizienten Spontanatmung scheint beim Reifgeborenen keine Vorteile in Bezug auf HF, SpO2 und cTOI zu bringen.
Hintergrund: Die Gewebsoxygenierung, welche mit der Nahinfrarotspektroskopie gemessen werden kann, hängt einerseits von der Sauerstoffzufuhr und andererseits vom Sauerstoffverbrauch ab. Die Sauerstoffzufuhr wird beeinflusst von dem Hämoglobingehalt des Blutes, der Sättigung des Hämoglobins mit Sauerstoff als auch dem Herz-Zeit-Volumen. Mit Hilfe der Echokardiografie können, auch bei Neugeborenen, wesentliche, die Herzfunktion, und damit das Herz-Zeit-Volumen beeinflussende Parameter, nicht-invasiv beurteilt werden.
Ziel: Ziel dieser Studie war es mögliche Zusammenhänge zwischen echokardiografisch gemessenen Parametern der Herzfunktion (linksventrikuläre Auswurfleistung, tricuspid annular plane systolic excursion, Blutfluss in der Vena cava superior) und der regionalen zerebralen und peripheren Gewebssättigung in stabilen Neugeborenen am ersten Lebenstag zu untersuchen.
Methoden: Bei dieser Studie wurden sekundäre Outcome-Parameter, einer von September 2011 bis Juni 2013 durchgeführten prospektiven Beobachtungsstudie an der Medizinischen Universität Graz, analysiert. Inkludiert wurden Früh- und Reifgeborene, welche an der neonatologischen Intensivstation aufgenommen wurden und bei welchen innerhalb der ersten 30 Lebensstunden eine zerebrale sowie periphere NIRS-Messung und eine Echokardiografie durchgeführt wurden. Die Parameter der Echokardiografie wurden sowohl zur regionalen zerebralen und peripheren Gewebssättigung als auch zur zerebralen und peripheren fractional tissue oxygen extraction, gemessen zum selben Zeitpunkt wie die Echokardiografie, korreliert.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 60 Neugeborene, 47 Frühgeborenen und 13 Reifgeborene, analysiert. Das mediane Gestationsalter betrug 34; IQR 33-35 SSW, das mittlere Geburtsgewicht lag bei 2276+/- 774g. Die Echokardiografie wurde im Median 4 Stunden (IQR 4-6h) nach der Geburt durchgeführt. Keiner der echokardiografisch gemessenen Parameter zeigte eine statistisch signifikante Korrelationen zu der regionalen zerebralen oder der peripheren Gewebssättigung. Auch nach Korrektur für Gestationsalter und Zeitpunkt der Messung zeigte sich keine signifikante Korrelation.
Schlussfolgerung: Im Rahmen dieser Studie konnte kein Zusammenhang zwischen echokardiografisch gemessenen Parametern der Herzfunktion und der regionalen zerebralen und peripheren Gewebssättigung in hämodynamisch stabilen Neugeborenen beobachtet werden.
Hintergrund: Die neonatale Sepsis ist eine der wichtigsten Todesursachen von Früh- und Reifgeborenen. Insbesondere Frühgeborene sind sehr anfällig für Infektionen, was dazu führt, dass bis zu 80% dieser Kinder während ihres Aufenthaltes auf der neonatologischen Intensivstation mit Antibiotika behandelt werden. Zudem werden die meisten Frühgeborenen aufgrund einer Apnoe-Bradykardie Symptomatik mit Koffein-Base behandelt. In mehreren Studien wurde an Erwachsenenblut gezeigt, dass verschiedene Antibiotika, aber auch Koffein-Base, neben ihrer antibakteriellen bzw. atemanaleptischen Wirkung einen immunmodulatorischen Effekt aufweisen. Studien hierzu an Immunzellen von Neugeborenen wurden bislang nicht publiziert.
Hypothese: Ampicillin, Tobramycin und Clarithromycin, sowie Koffein-Base modulieren den Phänotyp von neonatalen Monozyten.
Methoden: Mononukleäre Zellen aus dem peripheren Blut gesunder Erwachsener (PBMCs) und aus dem Nabelschnurblut (CBMCs) wurden mittels Dichtegradientenzentrifugation aufgereinigt. Die Zellen wurden 20 Std unter Standartbedingungen inkubiert. Anschließend wurden sie mit verschiedenen Konzentrationen von Ampicillin (50 und 500 µg/ml), Tobramycin (5 und 50 µg/ml), Clarithromycin (5 und 50 µg/ml) und Koffein-Base (2, 20 und 200 µg/ml) für 24 Stunden stimuliert. Es wurde dann die Expression verschiedener Oberflächenmoleküle (TLR 2, TLR-4, HLA-DR, CD11b, CD16, CD80, CD86 und PDL-1) auf CD14+ Monozyten durchflusszytometrisch bestimmt.
Ergebnisse: Für Ampicillin und Tobramycin konnten keine Effekte auf die Expression der untersuchten Oberflächenmoleküle auf Monozyten aus PBMCs und CMBCs festgestellt werden. Clarithromycin führte konzentrationsabhängig bei PBMCs und CBMCs zu einer verringerten Expression des Fc-Rezeptors CD16 und des Toll-like Rezeptors TLR2 und zu einer vermehrten Expression des co-stimulatiorischen Moleküls CD86. In CBMCs, nicht aber in PBMCs, bewirkte Clarithromycin eine verstärkte Expression von HLA-DR. Dagegen kam es in PBMCs, nicht aber in CBMCs, unter Stimulation mit Clarithromycin zu einer Heraufregulation des co-inhibitorischen Moleküls PD-L1. Unter Stimulation mit Koffein-Base kam es sowohl bei Monozyten aus PBMC als auch aus CBMC konzentrationsabhängig zu einer Herabregulation von CD11b, CD16, TLR4, TLR2 und HLA-DR. Die Expression von CD80 und CD86 blieb in PBMC unter Koffein unverändert, während sie in CBMC abnahm.
Schlussfolgerung: Clarithromycin könnte in Monozyten des Neugeborenen zu einer beschleunigten Ausreifung führen, was sich durch Steigerung der Expression von HLA-DR und CD86 zeigt. In Monozyten Erwachsener, nicht aber in Monozyten Neugeborener, scheint Clarithromycin die inhibitorischen Effekte zu verstärken. Koffein könnte durch Reduktion der Expression von CD80 und CD86 die co-stimulatorische Aktivität neonataler Monozyten vermindern. Weitere funktionelle Untersuchungen sind noch ausstehend.
Hintergrund: Störungen der peripheren (Mikro-)zirkulation und Sauerstoffversorgung können insbesondere bei Neugeborenen erste klinische Zeichen einer Infektion/Entzündung sein.
Fragestellung: Ziel der vorliegenden Studie war es, die fraktionierte Sauerstoffextraktion von peripherem Muskelgewebe (pFTOE) am ersten Lebenstag nach Geburt zu analysieren, um Veränderungen bei Neugeborenen mit Inflammation/Infektion. zu untersuchen.
Material und Methoden: In dieser Beobachtungsstudie wurden sekundäre Outcome-Parameter von prospektiven Beobachtungsstudien analysiert. Frühgeborene < 37 Schwangerschaftswochen, bei denen beginnend innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt die Sauerstoffversorgung der peripheren Muskeln mittels Nahinfrarotspektroskopie während 24 Stunden gemessen wurde, wurden eingeschlossen. Zusätzlich wurde bei allen Neugeborenen mit Pulsoximetrie die arterielle Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz gemessen. Neugeborene mit erhöhten Entzündungsparametern (CRP > 10 und / oder Leukozyten > 34.000/µl) und / oder positiver Blutkultur am ersten oder zweiten Lebenstag nach Geburt wurden hinsichtlich Geburtsgewicht und Gestationsalter mit Neugeborenen ohne Zeichen einer Inflammation/Infektion im Verhältnis 1:3 gematcht. Für die Analysen wurde pFTOE aus der arteriellen und peripher-muskulären Sauerstoffsättigung berechnet. Um eventuelle Veränderung am ersten Lebenstag zu analysieren, wurde der 24-Stunden-Messzeitraum in 3 Stundenintervalle geteilt, für jedes 3-Stunden-Intervall pFTOE berechnet und zwischen den beiden Gruppen verglichen.
Ergebnisse: 10 Frühgeborene mit Inflammation / Infektion (Gestationsalter: 32,3 ± 2,2 Wochen) wurden mit 30 Frühgeborenen ohne Inflammation / Infektion (Gestationsalter: 32,3 ± 1,9 Wochen) verglichen. pFTOE war bei Frühgeborenen mit Inflammation / Infektion in jedem 3-Stunden-Intervall während des 24-Stunden-Messzeitraums am ersten Tag nach der Geburt signifikant höher als bei Frühgeborenen ohne Inflammation/Infektion.
Diskussion und Schlussfolgerung: Die peripher-muskuläre Sauerstoffextraktion ist am ersten Tag nach der Geburt bei Frühgeborenen mit Inflammation/Infektion erhöht. Die am ersten Tag nach der Geburt gemessene pFTOE könnte bei Frühgeborenen in Zukunft helfen eine Inflammation / Infektion zu erkennen.
Hintergrund:
Fetale Inflammationsreaktion (FIRS) beschreibt einen Zustand, der charakterisiert ist durch eine systemische Aktivierung des fetalen Immunsystems. Es ist definiert als eine Erhöhung von Interleukin 6 (IL-6) im Nabelschnurblut auf >11pg/ml. Das Vorhandensein von FIRS bei Neugeborenen ist mit einer erhöhten neonatalen Mortalität und Morbidität assoziiert. Das Ziel der Studie war die Evaluierung des Einflusses von FIRS auf die zerebrale Sättigung (crSO2) innerhalb der ersten Lebensminuten nach Geburt.
Methodik:
Sekundäre Outcome-Parameter von prospektiven Beobachtungsstudien wurden analysiert. Inkludiert wurden Frühgeborene, bei denen eine Messung der crSO2 mit Nah-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) innerhalb der ersten 15 Minuten nach Geburt durchgeführt wurde. Frühgeborene mit FIRS (FIRS-Gruppe: IL-6 im Nabelschnurblut >11pg/ml) wurden gemäß ihres Gestationsalters (± 1 Woche) mit Frühgeborenen ohne FIRS (no-FIRS-Gruppe) gematcht. crSO2, zerebrale Gewebs-Sauerstoff-Extraktion (cFTOE), arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) und Herzfrequenz (HF) der beiden Gruppen wurden zu jeder Minute, beginnend ab Lebensminute 2, miteinander verglichen. Ebenso wurden das Outcome der Frühgeborenen zum Zeitpunkt der Entlassung erhoben.
Ergebnisse:
23 Frühgeborene mit FIRS (Gestationsalter Median(IQR): 32,1(30,3-32,9)) wurden mit 23 Frühgeborenen ohne FIRS (Gestationsalter Median(IQR): 32,0(30,6-32,9)) gematcht. Mediane (IQR) IL-6 Werte in der FIRS-Gruppe waren 19,70pg/ml (12,70pg/ml-35,95pg/ml) und 5,40pg/ml (3,30pg/ml-6,70pg/ml) in der no-FIRS-Gruppe. crSO2 und cFTOE zeigten ein unterschiedliches Verhalten in den beiden Gruppen. Von Lebensminute 2 bis 5 war crSO2 in der FIRS Gruppe signifikant höher, verglichen mit der no-FIRS-Gruppe und cFTOE war signifikant niedriger. SpO2 und HF wiesen keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen auf.
Schlussfolgerung:
Frühgeborene mit FIRS zeigten höhere crSO2 und niedrigere cFTOE Werte in den ersten fünf Lebensminuten verglichen mit Frühgeborenen ohne FIRS.