Die medizinische Rehabilitation stellt eine wichtige Säule für die Behandlung von Menschen mit Schmerzerkrankungen dar. Im Gegensatz zu einer medizinisch fokussierten Akut-Behandlung besteht das sozialrechtlich verankerte Ziel der medizinischen Rehabilitation darin, Selbstbestimmung und gesellschaftliche (insb. berufliche) Teilhabe zu fördern. Allein im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung erhalten ca. 400.000 PatientInnen pro Jahr mit einer Erstdiagnose aus dem Bereich der muskuloskelettale Erkrankungen eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Allerdings spielen schmerztherapeutische Interventionen auch in anderen Indikationsbereichen der Rehabilitation eine Rolle, z.B. in der Onkologie und Psychosomatik. Viele Rehabilitationseinrichtungen haben Konzepte zur Versorgung von Menschen mit Schmerzerkrankungen bzw. Schmerzsymptomen entwickelt. Allerdings gibt es gute Hinweise dafür, dass die schmerztherapeutische Versorgung in der medizinischen Rehabilitation großen Variationen in Form und Umfang zwischen den Rehabilitationseinrichtungen unterliegt.
Mit diesem Symposium wollen wir einen Einblick in Konzepte und Realität der schmerztherapeutischen Versorgung in der medizinischen Rehabilitation in Deutschland geben. Es wird organisiert von der AG Reha und Schmerz der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und Forschung (DGPSF). In einem ersten Beitrag wird ein Überblick über schmerztherapeutische Konzepte in der medizinischen Rehabilitation gegeben. In einem zweiten Beitrag werden Ergebnisse einer aktuellen Online-Befragung vorgestellt, die den Stand der Schmerztherapie in der medizinischen Rehabilitation in Deutschland und ihre Variation darstellen. Abgeschlossen wird die Sitzung mit einem Beitrag aus der klinischen Praxis zweier Einrichtungen, in dem die Umsetzung von Schmerztherapie in der verhaltensmedizinisch orientierten Rehabilitation dargestellt wird. Dabei wird sowohl die ärztlich-interdisziplinäre wie auch die psychologische Perspektive fokussiert. Das Ziel des Symposiums besteht darin, die Grundlagen und die Versorgungspraxis in einem zentralen Versorgungsbereich von SchmerzpatientInnen darzustellen und damit eine Grundlage für ihre Einordnung in den weiteren Versorgungskontext zu schaffen.
Die periorbitale Region ist aufgrund ihrer anatomischen Gegebenheiten prädisponiert für Schmerzsyndrome mit spezifischen Charakteristika. Die Orbita selbst, die angrenzenden Schädelbasisstrukturen und die intrakraniellen Strukturen mit der A. carotis, dem Sinus cavernosus und der Hypophyse bestimmen maßgeblich die klinischen Besonderheiten. In der Region herrscht eine dichte trigeminale Innervation gekoppelt mit parasympathischen Ganglien und parasympathischen sowie sympathischen Nervenfasern, was die in der Regel ungewöhnlich hohe Schmerzintensität periorbitaler Schmerzsyndrome und deren Kopplung mit einer parasympathischen und/oder sympathischen autonomen Funktionsstörungen erklärt. Hinter periorbitalen Schmerzsyndromen können sich sowohl primäre Kopfschmerzerkrankungen, in erster Linie die trigemino-autonomen Syndrome (TACs) verbergen wie Erkrankungen aus dem augenärztlichen Fachbereich, intrakranielle Raumforderungen, entzündliche ZNS-Erkrankungen und sowohl arterielle wie venöse Gefäßerkrankungen.
Die Zeit bis zur korrekten Diagnose einer trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankung ist nach wie vor intolerabel lang. Für Patienten bedeutet dies ein langer Leidensweg durch viele belastende und doch erfolglose Therapieversuche verbunden mit ganz erheblichen psychosozialen Belastungen. Die einzelnen trigemino-autonome Kopfschmerzsyndrome unterscheiden sich im Wesentlichen nur durch Unterschiede im tageszeitlichen Verlauf, die Dauer der Attacken und das Ansprechen auf die Medikation. Sie imponieren auf den ersten Blick gleich und sind doch verschieden. Dies gilt auch für die stets differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehenden primär ophthalmologischen Erkrankungen wie beispielsweise den Pseudotumor orbitae und die sekundären Kopfschmerzsyndrome aus dem neurologischen Fachgebiet.
Der Workshop zeigt anhand von Fallbeispielen die klinischen Tücken auf, die sich durch die Gemeinsamkeiten primärer und sekundärer Kopfschmerzsyndrome ergeben und arbeitet die bestehenden Unterschiede anhand der zu Grunde liegenden Pathophysiologie heraus. Die Referenten geben Tipps zur Diagnostik, von der klinischen Untersuchung bis hin zur Planung von apparativen Zusatzuntersuchungen.
Zielgruppe: Ärzte mit Schwerpunkt in der Versorgung von Kopfschmerzpatienten.
Lerninhalte: periorbitale Schmerzsyndrome, Untersuchung des Auges und der Okulomotorik für „Nicht-Augenärzte“, Differentialdiagnostik anhand von Anamnese und Befunden.
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Zentrale Sensibilisierung (ZS), erstmals von Woolf 1983 1 als eine aktivitätsabhängige Form der Plastizität im dorsalen Horn des Rückenmarks beschrieben, spiegelt heute ein breites Konzept der zentral vermittelten Schmerzverstärkung wieder, die als wichtiger beitragender Faktor der Schmerzchronifizierung gilt 2. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind vielfältig und umfassen u. a. Steigerung und Inhibition der neuralen Erregung durch molekulare phänotypische Veränderungen, veränderte Expression und Funktion von Ionenkanälen und Transmitterrezeptoren, Kollateralbildung, Änderungen der Transmitterfreisetzung oder Verlust von Interneuronen 2. Auch wenn davon ausgegangen wird, dass zur Aufrechterhaltung von ZS ein peripherer Input wie Entzündung oder Nervenverletzung erforderlich ist, gibt es eine Untergruppe von Patienten, bei denen eine anhaltende Schmerzverstärkung auch bei Fehlen eines solchen peripheren Inputs auftritt, wie etwa bei Migräne, Fibromyalgie oder chronischen unspezifischen Rückenschmerzen 2.
Viele Patient_innen mit muskuloskelettalen Schmerzen zeigen Zeichen und Symptome einer ZS 3, und es ist aus verschiedenen Gründen wichtig, ZS bei diesen Patient_innen zu identifizieren 4. Erstens bietet ZS eine plausible physiologische Erklärung des Schmerzproblems und der daraus resultierenden Einschränkungen, auch in Abwesenheit spezifischer pathologischer Befunde. Zweitens sollte das Vorhandensein von ZS praktische Auswirkungen haben auf die Gestaltung medizinischer und therapeutischer Interventionen 5.
Trotzdem wird die klinische Bedeutung der ZS kontrovers diskutiert, insbesondere in Hinblick auf die valide Identifikation der ZS in Klinik und Forschung sowie deren Translation in wirksame mechanismenbasierte Therapie. Im Rahmen des Symposiums wird ein Update aus der Pathophysiologie vorgestellt, mit Fokus auf einem möglichen kausalen Zusammenhang zwischen klinischen Zeichen und Symptomen, QST 6 und ZS (Prof. Rolf Treede). Im zweiten Teil wird die Bedeutung des Konzepts der ZS für die Physiotherapie diskutiert, insbesondere unter Berücksichtigung der Möglichkeiten der Erfassung von ZS mittels klinischen Zeichen und Fragebögen wie dem CSI 7 sowie den sich daraus ergebenden Konsequenzen für die physiotherapeutische Intervention, wie etwa abgestufte Aktivitätsexposition und kognitive funktionelle Therapie, die eine maßgeschneiderte und stufenweise Aktivierung und Desensibilisierung ermöglichen (Prof. Axel Schäfer). Am Ende steht eine kritische Diskussion der Bedeutung der ZS in der Schmerzmedizin, der Relevanz des Konzeptes für die Schmerztherapie und der mögliche Nutzen für Patient_innen mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen (Prof. Frank Petzke).
Die praktische Schmerzmedizin ist durch Parallelwelten charakterisiert. Auf der einen Seite steht die traditionelle Schulmedizin, deren Disziplinen regelmäßig auf den Kongressen der Deutschen Schmerzgesellschaft vertreten sind. Auf der anderen Seite stehen zahlreiche Therapeuten, die in der schulmedizinisch orientierten Schmerzmedizin eher wenig oder gar nicht repräsentiert sind, die aber dennoch einen signifikanten Teil der Patienten mit Schmerzen behandeln und wie die traditionelle Schulmedizin Erfolge und Misserfolge aufweisen können. Zur letzten Gruppe zählen Fachrichtungen wie Neuraltherapie und Osteopathie, und die Akupunktur als eine Methode der Komplementärmedizin. Diese Methoden nehmen für sich in Anspruch, ihre therapeutischen Wirkungen auf neuronale Mechanismen zurückführen zu können und ebenso wissenschaftlich begründbar zu sein bzw. zu werden wie die sogenannte Schulmedizin. Da diese verschiedenen Fachrichtungen wissenschaftlich kaum miteinander kommunizieren und auch ihre eigenen Publikationsorgane haben, möchte ich der Programmkommission ein Symposium vorschlagen, in dem die Verfahren Akupunktur und Neuraltherapie thematisiert werden. Es sollen die wesentlichen Konzepte dieser Methoden angesprochen werden und es soll dargestellt werden, bei welchen Schmerzzuständen Erfolge erzielt werden können. Ferner soll thematisiert werden, wo die wesentlichen Lücken bei diesen Methoden zu konstatieren sind, sowohl in der Erfassung der Erfolgsrate dieser Therapien als auch ihrer wissenschaftlichen Grundlagen. Es wurde meiner Erinnerung nach in der Programmkommission des letzten Schmerzkongresses bemerkt, dass auch Disziplinen ausserhalb der Schulmedizin einmal thematisiert werden sollten.
Im ersten einführenden Vortrag von mir soll die möglichen neuronalen Angriffspunkte dieser Therapien aus neurophysiologischer Seite dargestellt werden. Im zweiten Vortrag von Dominik Irnich soll der Stand des Wissens über die Wirkung und die Wirkmechanismen der Akupunktur thematisiert werden. Die therapeutische Effektivität der Akupunktur ist bei verschiedenen Indikationen gut belegt. Hierzu soll das Symposium einen Überblick geben, und es soll dargestellt werden, welche Wirkmechanismen derzeit als besonders relevant angesehen werden.
Im dritten Vortrag von Lorenz Fischer sollen die Eingriffsmöglichkeiten der Neuraltherapie besprochen werden. Wissenschaftlich orientierte Vertreter der Neuraltherapie wie Lorenz Fischer berichten sowohl in Studien als auch in Kasuistiken über therapeutische Erfolge. Sie gehen davon aus, dass durch wiederholte Procainapplikationen vorhandene neuroplastische Störungen wenigstens teilweise umgekehrt werden können und dass dadurch auch bei viele chronischen Schmerzen Besserungen möglich sind. Dieses Konzept soll dargestellt und zur Diskussion gestellt werden.
Der Nutzen der Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden steht weltweit derzeit auf dem Prüfstand. Überschaubare Evidenz und die Erfahrung mit der Opioid-Epidemie vor allem in Nordamerika prägen die Diskussion in der Medizin, aber in der Gesellschaft. Die Kombination einer steigenden Verordnung von Opioiden, assoziiert mit einem Anstieg der missbräuchlichen/süchtigen Verwendung sowie notfallmäßiger Krankenhausaufnahmen und Todesfällen mit verordneten Opioiden verdeutlichen die Notwendigkeit einer kritischen Einordnung unter Berücksichtigung der aktuellsten Erkenntnisse zur Wirksamkeit, aber auch der Einordnung dieser Risiken im Kontext der Versorgung in Deutschland. In 2020 werden zwei S3-Leitlinienprojekte zu dieser Thematik aktualisiert, LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen, Federführung Deutsche Schmerzgesellschaft) und Medikamentenbezogene Störungen (Federführung DGPPN und DG-Sucht). Beide LL wurden in enger Zusammenarbeit der federführenden Fachgesellschaften durchgeführt, und letztlich konsistente Empfehlungen abgestimmt.
Im ersten Vortrag wird Winfried Häuser die aktuellen Daten aus Deutschland und Europa im Kontext der nordamerikanischen Opioide-Epidemie darstellen. Dabei geht es um die Häufigkeit der Verordnung von Opioiden (z.B. kurzfristig versus langfristig), Erkenntnisse aus Daten der gesetzlichen Krankenversicherung und den deutschen Suchtsurvey zur Häufigkeit und zu assoziierten Risiken für einen schädlichem/abhängigen Gebrauch, Hinweise für eine Fehlversorgung. Letztlich ist die Schlussfolgerung, dass es für Deutschland keine Hinweise auf eine Opioidepidemie gibt, aber eine kritische Anwendung unter individueller Abwägung von Nutzen und Risiken sinnvoll und notwendig ist.
Im zweiten Vortrag wird Frank Petzke auf die Veränderungen in der Überarbeitung von LONTS eingehen. Diesen liegen einerseits neue Meta-Analysen zur Wirksamkeit zu Grunde, die für einige Indikationen zu Veränderungen der Bewertung führten, andererseits wurden Anregungen zu Fragestellungen aus der Befragung der Mitgliede der Schmerzgesellschaft und der Konsensusgruppe zu Beginn der Überarbeitung aufgegriffen. Erweitert wurden auch Empfehlungen zu Nebenwirkungen/Risiken einer Behandlung mit Opioiden.
Im dritten Vortrag wird ein Vertreter der S3-Leitlinie medikamentenbezogene Störungen die Überlegungen und Empfehlungen zur Diagnostik eines schädlichen/abhängigen Gebrauchs medizinisch indizierter Opioide im Kontext von ICD 10 vorstellen und die Abgrenzung zwischen einer schmerzmedizinischen Behandlung mit Dosisreduktion/Entzug und den Angeboten der suchtmedizinischen Versorgung.
Beschreibung:
Die bestehenden Nationalen Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege wurden durch das Deutsche Netzwerk zur Qualitätsentwicklung in der Pflege aktualisiert. Die überarbeiteten Strukturen und Inhalte, sowie die Möglichkeiten der Umsetzung in die Praxis werden im Workshop präsentiert und mit den Teilnehmenden diskutiert.
Ziele:
'- Präsentation der aktualisierten Strukturen und Inhalte des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege
'- Präsentation der Operationalisierungen der einzelnen Standardaussagen sowie deren Bedeutung für die praktische Umsetzung
'- Diskussion der notwendigen Adaptionen in der Pflegepraxis für ein aktualisiertes Schmerzmanagement
Zielgruppe:
Pflegende sowie korrespondierende Berufsgruppen