Im Bereich der außerklinischen Geburtshilfe gibt es immer Situationen, die vom physiologischen Verlauf abweichen. In solchen Situationen ist bedachtes Handeln wichtig. Leider geht hierbei nicht immer alles gut und es kann durch fehlerhaftes Verhalten oder durch organisatorische Fehler es zu einem unerwünschten Ereignis kommen. Für uns als Hebammen ist es umso wichtiger, hier genau hinzuschauen und aus diesen Ereignissen zu lernen. Bei der Betrachtung von solchen Fällen geht es nicht darum Schuldzuweisungen zu finden, sondern darum Verbesserungspotenziale zu generieren, um die eigene Arbeit und von anderen Kolleginnen besser und sicherer zu machen.
Im Risikomanagement kann man von zwei Seiten in die Analyse gehen. Zum einen, indem man schon vor Aufnahme seiner Tätigkeit oder Einführung neuer Tätigkeiten sich überlegt, mit welchen Risiken man konfrontiert werden kann. Hierbei malt man sich Szenarien aus und es wird immer von dem schlimmsten Fall ausgegangen. Dabei analysiert man die einzelnen Risiken und versucht schon im Vorfeld Sicherheitswarnsysteme einzubauen oder Änderungen einzuführen, sodass der Ablauf sicherer wird.
Zum anderen geht es aber auch darum, im Falle eines unerwünschten Ereignisses den Vorfall aufzuarbeiten und Maßnahmen zu ergreifen, um einen weiteren oder erneuten Vorfall zu verhindern. Hierzu ist eine gute Analyse des Vorkommnisses wichtig, um die genauen Ursachen zu erkennen, um diese dementsprechend zu verbessern.
In diesem Seminar beschäftigen wir uns mit unerwünschten Ereignissen und versuchen anhand von Fragestellungen, Zuordnungen und Maßnahmen die Fälle aufzuarbeiten. Hierfür werden einzelne Fälle vorgestellt und analysiert. Wichtig ist hier immer der Bezug zur Praxis, so dass auch darüber hinaus mit dieser Art der Fallanalyse gearbeitet werden kann.
Das Ziel ist es, dass wir Lernen, dass Fehler passieren und wir darüber reden. Nur so können wir selber und anhand der gemeinsamen Fälle lernen.
Inhalt des Seminares:
• Einführung in das Thema Risikomanagement
• Vorstellung von Fällen aus der außerklinischen Geburtshilfe
• Gemeinsame Aufarbeitung der Fälle
• Zusammenfassung